AS PONTOISE-CERGY TENNIS DE TABLE

AS PONTOISE-CERGY TENNIS DE TABLE
INSCRIPTION SAISON 2016-2017
COMPETITION ADULTES
COORDONNEES
NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________
CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________
TELEPHONE DOMICILE ___/___/___/___/___/
TRAVAIL ___/___/___/___/___/
TELEPHONE PORTABLE ___/___/___/___/___/ EMAIL ___________________________________
PROFESSION _______________________
NATIONALITE _______________________________
DATE DE NAISSANCE ___/___/_____ LIEU NAISSANCE ________________________________
RENSEIGNEMENTS ADHESION
NOUVELLE ADHESION 
OU
ADHERENT DEPUIS ________________________________
N° LICENCE ________________________________ CATEGORIE _________
ATTESTATION POUR COMITE D’ENTREPRISE 
QUE SOUHAITEZ-VOUS FAIRE ?
JOUEUR CLUB COMPETITION

JOUEUR EXTERIEUR CENTRE D’ENTRAINEMENT ADULTES

* Toute adhésion à l’AS Pontoise Cergy TT est définitive, aucun remboursement ne sera effectué,
quelle qu’en soit la raison.
* Les créneaux horaires sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés selon le nombre de
joueurs. Toute joueuse ou joueur peut venir s’entraîner sur un créneau ouvert, en fonction de la
place disponible et avec l’accord de l’entraîneur présent.
Maillot du club obligatoire : 25 €
TAILLE DE MAILLOT :
XS 
LIEU D’ENTRAINEMENT :
S 
PONTOISE
M 

L 
ERAGNY
XL  - REMIS LE :

CERGY

A) PARTICIPATION AUX DIFFERENTES COMPETITIONS
A
D
U
L
T
E
S
1/ CRITERIUM FEDERAL

2/ CHAMPIONNAT PAR EQUIPES ADULTES

3/ CHAMPIONNAT DE PARIS

4/ COUPE DU VAL D’OISE

 5 / 11 – partenaire :
 5 / 14 – partenaire :
 Toutes séries – partenaire :
 Vétérans – partenaire :
 Mixtes – partenaires :

5/ CHAMPIONNAT VETERANS
Partenaire avec :
DATE
SIGNATURE
POSSIBILITE DE DON DEDUCTIBLE DES IMPÔTS
Les dons en faveur des associations d’intérêt général (dont la nôtre)
ouvrent droit à réduction fiscale :
66 % des sommes versées dans la limite de 20% du revenu imposable.
Don (chèque séparé)/grille exemple
Réduction impôt 66%
Montant don
Gain
100 €
200 €
250 €
66 €
132 €
165 €
Je règle en joignant __ chèques à l’ordre de l’ASPCTT pour ma cotisation (possibilité
d’étaler les paiements jusqu’à fin décembre), plus 1 chèque de _____ en tant que don.
____________________________________________________________________________________
PARTIE RESERVEE AU SECRETARIAT
Certificat Médical présenté : OUI/NON
Assurance signée : OUI/NON
Date :
Date :
Transmis au CD Val d’Oise le :
Cotisation Totale : ________ Chèque N° ______________
Valeur _______________
Cotisation : ______________
Maillot : _________________
Individuel : ______________
Assurance: _______________
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
Chèque N° ______________
Chèque N° ______________
Chèque N° ______________
Chèque N° ______________
Espèces reçues ____________
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