DÉCLARATION DE MISE HORS CIRCULATION D`UN VÉHICULE

DÉCLARATION DE MISE HORS CIRCULATION D'UN VÉHICULE
(prière de bien vouloir remplir lisiblement)
VÉHICULE:
Vendu
(a)
Exporté
Détruit
Veuillez faire parvenir la présente déclaration par
envoi recommandé à la
N° plaque d'immatriculation
ou
d'identité
SOCIÉTÉ NATIONALE DE CIRCULATION
AUTOMOBILE
B.P. 23
L-5201 SANDWEILER
(a)
(a)
Mis hors circulation temporairement
Tout en y joignant le (les) document(s) du véhicule
(b)
(a) parties I et II
(b) partie I
Numéro d'identification (N° châssis):
Nouveau Propriétaire / Titulaire:
année
mois
jour
(Date naissance
Sociétés: matricule)
Nom(s) ou Raison sociale:
Prénom(s):
N° et Rue:
CP et Localité:
Déclarant:
année
mois
jour
(Date naissance
Sociétés: matricule)
Lorsque le véhicule est ou a été immatriculé
au nom d'une personne morale, le déclarant
soussigné confirme être valablement mandaté
pour agir au nom de cette personne morale.
Nom(s) ou Raison sociale:
Prénom(s):
N° et Rue:
CP et Localité:
Demande en obtention d'un certificat en vue de l'immatriculation du véhicule en dehors du Luxembourg.
Demande en obtention d'un accusé de réception.
Signature:
ancien propriétaire
nouveau propriétaire / titulaire
déclarant
envoyer à:
le
/
ESPACE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Document de non-immatriculation
Reçu via:
guichet /
courrier
Accusé de réception
Opérateur:
sans document d'immatriculation
envoyé à:
ancien propriétaire / détenteur
nouveau propriétaire / titulaire
avec certificat d'immatriculation partie I
déclarant
Date:
avec certificat d'immatriculation partie II
remis:
avec certificat d'immatriculation partie I et partie II
(ou ancienne carte d'immatriculation)
E-IMM-03 / version 1.0 / 03.06.2014
guichet
Cachet + Paraphe:
/
(a)