Infection à VIH de l`enfant

VIH / SIDA chez les enfants
(WHO 2006)
Infection à VIH de l’enfant
IFMT-MS-VIH-Enfant-mars.2007
1
Des chiffres …..
IFMT-MS-VIH-Enfant-mars.2007
2
Des chiffres (2)
• 1.500 enfants infectés, et 800 décès chaque jour !
• 75-90% des transmission sont verticales: mère-enfant (TME)
• 5 millions d’enfants infectés, 90% sont en Afrique
• Pourtant, on peut aujourd’hui réduire cette TME à 1-2%
• Au sud de l’Afrique, zone du monde la + touchée par le VIH,
1/3 des décès d’enfants < 5 ans sont liés au VIH
• Orphelins du SIDA:15 millions dans le monde à ce jour (<15ans)
• L’infection à VIH de l’enfant est celle QU’ON PEUT PRÉVENIR
le + facilement et le + efficacement
• Grâce aux programmes de prévention de TME
ou PTME (angl. PMCT)
• En théorie, l’infection à VIH de l’enfant pourrait donc quasiment
disparaître : c’est ce qui s’est déjà passé en Europe/USA
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L’Afrique,
de loin la
plus touchée
Nombre d’enfants 0-4 ans infectés
par le VIH dans le monde (2005)
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1
La transmission du VIH à l’ enfant
Impact : le VIH double la mortalité avant 5 ans
La TME peut avoir lieu à différents moments
¾
i.
ii.
iii.
10% des infections ne sont pas dues à TME :
¾
i.
ii.
mortalité des < 5 ans 2002–2005 dans
quelques pays d’Afrique subsaharienne
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¾
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1.
-
2.
- 25-30% des enfants infectés / leur mère meurent avant 1 an
le double (50-60%) avant 2 ans
80% avant 5 ans
ces cas sont symptomatiques dès les 1ers mois de vie
ils correspondent à l’infection fœtale précoce
3.
PCP = est la 1ère cause de décès des enf. SIDA
Prévenir la TME par programme PTME, partout…
Traiter rapidement les enfants dès l’infection confirmée par:
¾
bactrim en prophylaxie n°1 des infect opportunistes
¾
ARV
2 problèmes rencontrés:
¾
Æ prévention précoce et systématique / Bactrim est la règle
¾
difficile de confirmer le diagnostic avant 18 mois, dans les PED
qui ne disposent pas de PCR-VIH
les ARV disponibles pour les adultes (génériques à prix acceptable),
mais pas encore (ou pas adaptés) pour les enfants
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Méthodes de diagnostic chez l’enfant
Diagnostic et
classification
chez l’enfant
Méthodes
Recommandation pour le diagnostic
Virologie PCR
- de l’enfant avant 18 mois
- non recom-mandé avant 6 semaines
Virologie antigène
(Agp24)
Sérologie
- limites de la sérologie,
- limites de l’antigène p24,
- limites de disponibilité de la PCR
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Agir sur l’infection à VIH de l’enfant
S’il n’y a pas de traitement :
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transfusions, injections, circoncision
violences sexuelles
7
Survie des enfants infectés
¾
précoce, c’est à dire fœtale, in utero Æ inf à VIH précoce et grave
au moment de l’accouchement
tardive, par allaitement dans les premiers mois de la vie
11
idem
- de la mère
- de l’enfant pour exclure le diagnostic
- de l’enfant > 18 mois, symptomatique et
suspect de SIDA (tt présomptif)
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Sensibilité
+++
+
+++
+++
+
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2
Quand il n’y a pas de CD4 :
comptage des lymphocytes totaux
VIH et CD4 chez l’enfant
Note : CD4 counts in child < 5 are much different from adult
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Classification
Classification de l’OMS
Clinical stage 1
•
•
Asymptomatic
Persistent generalized lymphadenopathy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unexplained persistent hepatosplenomegaly
Papular pruritic eruptions
Extensive wart virus infection or molluscum contagiosum
Recurrent oral ulcerations
Unexplained persistent parotid enlargement
Lineal gingival erythema
Herpes zoster
Recurrent or chronic upper respir tract infections (otitis media, otorrhoea,sinusitis, tonsillitis )
Fungal nail infections
Clinical stage 2
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Classification (suite)
Clinical stage 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malnutrition, unexplained, moderate not
responding to adequate therapy
diarrhoea unexplained persistent >14-day
fever unexplained persistent, > 37.5 ºC, for
longer than one month
oral persist. candidiasis (after age 6 wks)
oral hairy leukoplakia
gingivitis/periodontitis acute ulcerative
TB lung or ymph node
pneumonia, bacterial, severe, recurrent
lung disease Chronic HIV-associated
– lymphoid interstitial pneumonitis symptom
– bronchiectasis
haematological changes
– anaemia unexplained (<8.0 g/dl)
– neutropenia (<0.5 x 109/L3)
– low platelets chronic (<50 x 109/ L)
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Clinical stage 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malnutrition severe, severe, unexplained not
responding tostandard therapy
Pneumocystis pneumonia
bacterial infections, severe, recurrent (e.g.
empyema, pyomyositis, bone or joint
infection, meningitis, excluding pneumonia)
herpes simplex infection chronic
TB extrapulmonary
Kaposi sarcoma
Candidiasis, oesophagus, bronchi, lung
CNS toxoplasmosis
HIV encephalopathy
CMV infect, retinitis, other.. (excl. neonate)
cryptococcosis extrapulmonary / meningitis
mycosis disseminated endemic
(histoplasmosis, coccidiomycosis, penicillios)
Cryptosporid. / isosporiasis chronic+ diarrhoea
Non TB mycobacteria disseminated
lymphoma of CNS, or B cell non-Hodgkin
Progressive multifocal leukoencephalopathy
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HIV-assoc. cardiomyopathy or nephropathy
ARV
- Généralités
- Indications et leurs difficultés
- Schémas
- Toxicité
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3
ARV chez l’enfant (généralités 1)
1.
2.
3.
les ARV sont aussi efficaces chez l’enfant que chez l’adulte
mais ils sont + chers, même en gnérique
6.
ex AZT/3TC/NVP générique adulte = 148$/an ; enfant = 800$
7.
Les ARV souvent n’existent pas en forme pédiatrique
¾
4.
ARV - enfant (généralités 2)
parmi les génériques à prix acceptable, existant en combinaison fixe,
pour l’adulte, peu sont disponibles pour les enfants
les problèmes ne sont pas que de coût, mais aussi: dosage,
goût (mauvais), conservation (frigo), rapidement périmés, etc…
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8.
9.
c’est si complexe que beaucoup de PED n’utilisent pas d’ARV
chez l’enfant et préfèrent développer la PTME
en gros, on estime à 6% la couverture des besoins ARV des
enfants dans le monde
seuls Brésil &Thaïlande traitent bien les enfants / ARV
(couverture >50%)
3 fabricants de génériques pour enfant en Inde & Thaïlande
n’ont pas reçu pour leur produits d’autorisation internationale
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Enfant < 18 mois, symptomatique, PCR non disponible :
diagnostic présomptif d’infection VIH sévère
Critères pour démarrer les ARV
chez l‘enfant (OMS 2006)
et mise en route des ARV? Oui, si…
a) l’enfant a une sérologie positive + des signes cliniques
– soit de classe 4 de l’OMS
– soit 2 S parmi : candidose orale, pneumonie sévère, sepsis
b) la mère est décédée, et l’enfant a des CD4 < 20%
Æ On doit essayer de confirmer définitivement le diagnostic
dès que possible
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Indications des ARV chez l’enfant
Comme p. l’adulte on se base sur :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VIH confirmé chez la mère
et chez l’enfant
les signes cliniques
les CD4
Les lymphocytes totaux
la charge virale
ou antigène p24
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Indications des ARV chez l’enfant
Particularités des PED
Pays riches
faisable
non faisable avant 18 mois
pas de problème
peu/pas disponible, et interprétation très ≠ de l’adulte
faisable
jamais disponible
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• Faire CD4
• Faire charge virale
PED
• Pas d’accès à CD4 ni à CV
• Faire sérologie à la mère et à
l’enfant
• Traiter dès qu’il y a des
signes cliniques de classe III
• si mère et enfat sont séro+
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4
Utilisation des ARV chez l’enfant
Résumé des schémas de traitement
ARV recommandés par OMS
Non indiqués
• Monothérapie
• Bithérapie
• Inhibiteurs protéase (PI)
sauf kaletra
Indiqués
• Combinaisons
– 2 NRTI + kaletra
– 2 NRTI + 1 NNRTI
– 3NRTI : seult en alternative :
• NRTI :
–
–
–
–
AZT ou D4T
3TC
DDI (alternat)
Abacvir, TFV, FTC = non
disponibles en PED
• NNRTI : NVP ou EFV
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Quand commencer les ARV
(recommandations OMS 2006)
ARV
toxicities
in
infants
Enfants avec infection à VIH prouvée +
1. signes cliniques de classe 4, indépendamment des CD4
2. généralement classe 3 sauf si CD4 élevés
(possible en cas de TB, LIP, OHL, thrombopénie)
3. autres signes cliniques de classe 3, 2, ou 1
si les CD4 ou lymphocytes totaux sont < au seuil
seuil CD4 = 20%, seuil des lymphoc totaux = variable selon l’age: de
4.000 (< 1 an) à 2.000 (après 5 ans)
4. Si une confirmation biologique ne peut être réalisée par manque
technique, le doute doit faire poser l’indication…
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Number of orphans due to AIDS (2005)
ARV : recommandations de l’OMS
aux fabricants
« WHO strongly encourages the development of formulations for
paediatric use, particularly :
• solid formulations (e.g. crushable,dispersible, granular, scored
tablets, or capsules that can be opened)
• doses that can be used in children patients under 14 kg
• fixed dose combinations (FDC) for standard 1st-2nd line ARV
regimens »
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Alive in 2005
• South Africa
• Tanzania
• Zimbabwe
• Kenya
1,2 million
1,1
1,1
1,1
Percentage of all orphans,
• Zimbabwe 77%
• Botswana 76%
• Swaziland 66%
• Malawi
57%
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Demain
vivre avec VIH ?
Références
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 February
200; http://infection.thelancet.com
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