autorisation de droit a l`image

FERME PEDAGOGIQUE AU FER A CHEVAL
La Bourrelié
81250 PAULINET
Tel Fixe : 05 63 55 84 57 / 09 61 21 62 54
Tel Port : 06 42 68 95 04 / 06 83 86 11 40
Site internet : www.auferacheval.com /Mail : [email protected]
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e)
NOM : ………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
CP : ………………………………………………………………………………………….
Ville : ………………………………………………………………………………………….
Agissant en qualité de représentant légal du ou des enfants :
NOM et Prénom : ………………………………………………………………………………………….
NOM et Prénom : ………………………………………………………………………………………….
NOM et Prénom : ………………………………………………………………………………………….
Autorise (merci de cocher les cases que vous autorisez):
La prise d’une ou plusieurs photographies et de vidéo (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant.
La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) et de vidéo le (les) représentant dans le(s) cadre(s) strictement
énoncé(s) ci-après :
 La diffusion sur le site internet de la ferme pédagogique Au Fer A Cheval http://www.auferacheval.com de quelques photos
du séjour auquel l’enfant a participé.
 La diffusion de quelques photos de séjours sur les réseaux sociaux (facebook, tweeter, pinterest, google plus)
La diffusion sur un site internet à accès restreint (accès grâce à un nom d’utilisateur et mot de passe transmis uniquement aux
participants du séjour) de l’ensemble des photos et vidéos prises sur le séjour auquel l’enfant a participé. (lien picasa).
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la
présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation.
Fait à :
Le :
(Signature)1
1
Précédée de la mention lu et approuvé
Agrément Jeunesse et Sports - PMI 081-203-256
Agrément Education Nationale 81-203-0001