demande de permis de modéliste 2014

DEMANDE DE PERMIS DE MODÉLISTE 2014
Les Modélistes Aéronautiques Associés du Canada
5100 South Service Rd., Unit #9, Burlington ON L7L 6A5
www.maac.ca
Information personnelle
MAAC # ___________ NOUVEAU MEMBRE?
Date de naissance:
/
/
mois jour année
[email protected]
Tel: (905) 632-9808
Fax: (905) 632-3304
Numéro sans frais 1-855-FLY-MAAC or 1-855-359-6222
☐ Oui ☐ Non Langue ☐ A ☐ F
Emploi La demande de cette information est pour fins démographiques puisque notre Association. est gérée par des bénévoles et nous pouvons à
l’occasion nous référer à l’information fournie par nos membres, pour demander de l’aide.
SI vous ne désirez pas être contacter, ne remplissez pas la section “Emploi”
Date de naissance requise pour vérification, renseignements confidentiels
Nom : Prenom Initiale Nom
Addresse : Rue, chemin, etc. . Unit / app #
Ville: Province: TEL: résidentiel FAX: courriel: TEL: travail FAX: courriel: ☐ Veuillez cocher ici si vous
Code Postal: ne voulez pas recevoir des
messages du MAAC par
courriel
Hormis ce qui est contenu dans notre politique de confidentialité, nous ne divulguerons aucune information personnelle identifiable sans votre permission, sauf si nous sommes légalement autorisés ou requis de le faire ou
si nous croyons qu’une telle action est nécessaire par rapport à une réclamation vous impliquant et faite en vertu de notre politique d’assurance. La divulgation de votre adresse de courriel ou d’emploi est volontaire. Si vous
divulguez ainsi ces renseignements, vous consentez à ce que le MAAC communique avec vous à des fins (voir le manuel de politique “Confidentialité”) ayant trait à l’organisation, si le MAAC juge approprié de le faire, y compris
afin de demander votre aide en tant que bénévole dans les domaines où vous pourriez avoir une expertise particulière
Je suis un résident du: ☐ Canada
☐ Etats-Unis (avec preuve d’adhésion AMA pour 2014) ☐ Autre
CLUB AFFILIÉ à MAAC: Comment avez-vous connu MAAC??
☐ Ami
☐ Famille ☐ Club ☐ Radio/TV ☐ Web
☐ Salon de hobby ☐ Magasin de Hobby Catégorie d’intérêt (cochez la case appropriée)
☐ Sport (juste pour le plaisir) ☐ R/C Maquette
☐ SAM (Société des anciens modélistes) ☐ R/C Combat de copies volantes
☐ Hydravion à flotteurs
☐ R/C Combat libre ☐ R/C Bateau ☐ Acrobatie de précision de vol circulaire ☐ Acrobatie de précision
☐ Vol circulaire
☐ R/C Hélicoptère
☐ Vol libre extérieur
☐ Acrobatie à l’échelle
☐ Maquettes électriques
☐ R/C Pylône ☐ R/C Planeur
☐ Vol libre intérieur ☐ R/C Avion à réaction ☐ Turbine
☐ R/C Maquette de planeur
☐ R/C Auto
☐ Vol intérieur télécommandé ☐ Fusée
☐ R/C L’échelle géante
☐ FPV
☐ Multi-Rotor
Intérêt Principal: Participez-vous à des compétitions dans une catégories ci-haut mentionnées? ☐ Oui ☐ Non
Quel événement? ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale ☐ Internationale (Utilisez l’identification FAI)
Déclaration: Je déclarerai au MAAC tout incident sans délai. Je reconnais qu’en tant que membre, je suis responsible pour le paiement de 500,00 $ pour le déductible d’assurance lorsque j’ai causé un
incident. (Si l’incident survient à mon club, ce dernier est responsable de la moitié du déductible et je suis responsable pour l’autre moitié du 500,00$. La portion membre/club du déductible est payable au
MAAC au moment de la déclaration de l’incident)..
Je conviens que la pratique de l’aéromodélisme peut causer certains dangers. J’ai lu et je respecterai les règles et règlements qui sont présentement établis ou le seront dans le futur par les Modélistes
Aéronautiques Associés du Canada. Je comprends qu’à défaut d’observer les règles et règlements, ceci pourrait résulter en la dénégation de mon adhésion et perte de la couverture d’assurance pour
tout dommage ou réclamation
Je reconnais aussi que lorsque je ferai voler un modèle dans n’importe lequel des 50 états des Etats-Unis, je serai couvert par l’assurance de l’Association et j’obéirai au Code de Sécurité du MAAC
ainsi que celui du AMA. S’il y a conflit entre les deux Codes, le plus sévères des deux sera de rigueur et que j’utiliserai uniquement les fréquences approuvées par les 50 états des Etats-Unis pour les
modèles télécommandés.
Signature: ____________________________________________________________________ Date: ______________________________________________________
(Le parent ou tuteur de candidat âgé de moins de 18 ans doit signer et accepter d’offrir la surveillance adéquate au candidat)
Les adhésions anticipées pour l’année suivante reçues avant le 30 novembre recevront un écusson à tirage limité, disponible jusqu’à épuisement des stocks..
☐ Cochez ici si vous ne désirez pas recevoir l’écusson
Cotisations de base: membres libres 80,00 $ ou 246,00 $/3 membres cadets 10,00 $ ou 21,00 $
La cotisation ci-dessous inclut la TPS & TVH • COTISATION ANNUELLE NON REMBOURSABLE
Les publications bimestrielles sont envoyées à tous les membres à partir du renouvellement ou de l’adhèsion.
Member Type
1 An 16 mois 3 Ans
(2014) Jan 1 - Dec 31/14 (2014) Sep 1 - Dec 31/15 (2014) Jan 1 - Dec 31/16
ON, NB, NL
Membre Régulier (revue incluse) $90.40 $90.40
$244.08
Membre Cadet (sans la revue)
$11.30 $11.30 Membre Cadet (revue incluse)
$23.73 $23.73 PE
Membre Régulier (revue incluse) $91.20 $91.20 Membre Cadet (sans la revue)
$11.40 $11.40 Membre Cadet (revue incluse)
$23.94 $23.94 NS
Membre Régulier (revue incluse) $92.00 $92.00 Montant de l’option d’adhésion (18 ans et plus au 1er janvier)
(Moins de 18 ans au 1 janvier)
(18 ans et plus au 1er janvier)
(Moins de 18 ans au 1 janvier)
(18 ans et plus au 1er janvier)
Membre Cadet (sans la revue)
$11.50 $11.50 Membre Cadet (revue incluse)
$24.15 $24.15 BC, QC, MB, SK, AB, NT, YT, NU
Membre Régulier (revue incluse) $84.00 $84.00 Membre Cadet (sans la revue)
$10.50 $10.50 (Moins de 18 ans au 1 janvier)
(18 ans et plus au 1er janvier)
(Moins de 18 ans au 1 janvier)
Membre Cadet (revue incluse)$22.05
(uniquement pour résident CAN)
☐ je désire faire un Don::
N/A
Fonds de voyage pour équipe N/A
Fonds pour compétition
$246.24
(uniquement pour résident CAN)
Fonds de la Protection des Champs N/A
Relations publiques
N/A
Autre (spécifiez) Total
$248.40
(uniquement pour résident CAN)
N/A
N/A
$226.80
(uniquement pour résident CAN)
$22.05
N/A
N/A
Méthode de Paiement::
☐ VISA ☐ Mastercard ☐ Cheque
Carte # Exp.: ________ / _________
signature de paiement: Prévoir 3 à 5 semaines pour
réception du permis d’octobre à avril