Demande autorisation Travail Isolé

ANNEXE I
DEMANDE D'AUTORISATION POUR TRAVAILLER EN SITUATION D'ISOLEMENT
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Qualité du demandeur :
Statutaire
Etudiant / Thésard
Autre, à préciser……………………..
Nom du responsable d'équipe :
Pour les étudiants, nom de l'encadrant :
CONDITIONS D'ISOLEMENT
Pendant les horaires ouvrables
Hors horaires d’ouverture / jours fériés
Missions
Hors site
LOCALISATION DU POSTE DE TRAVAIL
Pièce, labo n° …………..
Site ……………………..
autre (à préciser) : …………………
TRAVAIL A EFFECTUER
Date ou fréquence :
Plage horaire :
Maintenance
Entretien
Démarrage d'expérimentation
Suivi expérimentation
Autres : ………………………………………………………….
Justification (à préciser) :
IDENTIFICATION DES RISQUES ET MOYENS DE PREVENTION MIS EN OEUVRE
A préciser :
MOYENS DE COMMUNICATION EXISTANTS VERS L'EXTERIEUR
Téléphone
Oui - n° de poste : …………
Non
Autres : ………………………………………………
PERSONNE DU LABORATOIRE A CONTACTER EN CAS DE NECESSITE
Nom /Prénom :
Tél : ………………………………………………
Date de la demande :
Signature du demandeur :
ACCORD (*)
DEMANDE D’INFORMATION (*)
Accord
Date : ………….
Demande de précisions complémentaires concernant la
demande au :
DECISION
Accord sous condition
Précisez les conditions :
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REFUS (*)
Refus
Date :
Date : ……………………………...
Demandeur
Responsable d’équipe, encadrant
Assistant de prévention
Autres : ………………………………………
Date : ………………………………………………………….
Nature de l’information recherchée :
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Réponses apportées à la demande :
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Signature du Directeur d’unité et/ou du chef de service ou de son délégataire :
(*) La demande remplie par le demandeur doit faire l’objet d’une décision prise par le supérieur hiérarchique et validée par le Directeur
d’unité et/ou le chef de service. La décision peut :
- soit être accordée (cochez la case et inscrire la date)
- soit être accordée sous conditions (cochez la case, inscrire la date et précisez la ou les conditions)
- soit être refusée parce que le travail isolé n’est pas justifié (cochez la case et inscrire la date)
- soit faire l’objet de la part du supérieur hiérarchique d’une demande d’information complémentaire avant prise de décision (cochez la
case, inscrire la date et la nature du ou des informations demandées). Au vu de la ou des réponses apportées, le supérieur pourra « accorder »,
« accorder sous conditions » ou « refuser » la demande.