Laboratoire de Biochimie et Biologie Moléculaire RECHERCHE DE

CHRU de TOURS - POLE BIOLOGIE MEDICALE
Hôpital Bretonneau, 2 bld Tonnellé, 37 044 TOURS Cedex 1
Laboratoire de Biochimie et Biologie Moléculaire
Chef de service : Professeur Christian ANDRES Secrétariat : 02 47 47 37 95
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Biologiste référent MDR3 : Chantal Gendrot
[email protected]
Tél : 02 47 47 87 17
Fax : 02 47 47 86 13
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RECHERCHE DE MUTATIONS DU GENE ABCB4 (MDR3)
Fiche de renseignements clinico-biologiques
Cette fiche remplie doit être adressée au laboratoire en même temps que les échantillons sanguins
(2 tubes sur EDTA) et le consentement éclairé signé du patient et du médecin prescripteur.
PATIENT :
Etiquette Patient
- NOM /Prénom
:
- Date de naissance :
- Sexe
:
…………………/…………
……../……../………...
M
F
PATHOLOGIE (actuelle ou antérieure)
PFIC 3
Cholestase Intrahépatique Gravidique
Cholestase au cours d’une contraception orale
Lithiase biliaire intrahépatique ou syndrome LPAC
Cholestase chronique inexpliquée
TESTS HEPATIQUES :
- ASAT
:
………….…… UI/l
(N < ………..)
- ALAT
:
………………. UI/
(N < ………..)
- GGT
:
………….…… UI/l
(N < ………..)
- Phosphatases alcalines
:
………………. UI/l
(N < ………..)
- Bilirubine totale
:
……………… .µmol/l
(N < ………..)
- Bilirubine conjuguée
:
………………..µmol/l
- Sels (ou acides) biliaires*
:
………………..µmoles/l (N < ………..)
* Technique utilisée : …………………………………………………………….
S’AGIT-IL D’UN CAS FAMILIAL ?
:
OUI
NON
° Si oui, joindre si possible un arbre généalogique
Commentaires : …………………………………………..…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
Date de la demande : ……./………../20……..
Cachet et signature du prescripteur :