Traitement à domicile par électrostimulation
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Traitement à domicile par électrostimulation
PRESCRIPTION MEDICALE / ORDONNANCE Traitement à domicile par électrostimulation Données du patient Nom Prénom Adresse NP et ville Date de naissance Téléphone fixe Téléphone portable Assurance Maladie N° de sinistre : Lésion Accident Date accident : Zone à stimuler Gauche Quadriceps Cuisse Ligamentaire Agoniste / Antagoniste Musculaire Jambe / Cheville Articulaire Hanche / Fessiers Osseuse Bras / Epaule Tendineuse Avant-bras / Main Autre : Rachis / Abdomen Droite Autre : Type de stimulation Atrophie musculaire Renforcement musculaire Décontracturant Muscle dénervé Traitement de la douleur type Tens Traitement de la douleur type endorphinique Autre : Durée du traitement Médecin prescripteur semaines Hôpital Clinique Autre : Nom Prénom Adresse NP et ville Téléphone Date de livraison souhaitée Date : Timbre et signature du médecin prescripteur : CTI Médical Sàrl, Ch. des Truits 31, CP 90, 1867 Ollon – Suisse Tél: +41 (0)24.499.33.30 – Fax: +41 (0)24.499.33.31 E-mail : [email protected] – www.locationkine.ch