Instrument Sterilizer Quality Assurance Program

Programme de Contrôle de l’Assurance du Qualité du Stérilisateur à
Instruments
Service de Microbiologie - London Health Sciences Centre - Victoria Hospital
800 Commissioners Road East
London, Ontario, N6A 4G5
Téléphone: (519) 685-8212 Télécopieur (519) 685-8203
Site web: http//www.lhsc.on.ca/spore_program
Le Départment de Microbiologie du London Health Sciences Centre se consent à ...
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Fournir un nécessaire de vérification de base comprenant:
• Douze (12) fioles de vérification de spores bactériennes, prêtes à traiter.
• Des formulaires de demandes à remplir avec chaque flacon de vérification
soumis.
• Les directives d'utilisation des flacons de vérification et documentation
connexe.
• Un Certificat de Participation portant le nom du cabinet/deconsultation ou
de la clinique.
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La vérification en temps voulu des flacons de vérification qui ont été stérilisés
conformément aux directives.
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Les résultats de l'analyse et autocollants de mise à jour mensuels envoyés par la
poste.
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Si les résultats de l'analyse sont positifs, nous vous informerons immédiatement par
téléphone ou par télécopieur.
Le participant s’engage à ......
√
Préparer et fournir les échantillons au Programme de Contrôle de l’Assurance du
Qualité du Stérilisateur à Instruments conformément aux directives fournies dans
la trousse de vérification.
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Livrer les échantillons stérilisés au moyen des enveloppes protégées au Service de
Microbiologie de London Health Sciences Centre - Victoria Hospital.
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Maintenir un ensemble des comptes à leurs bureaux pour deux ans comme prèuve
de participation au Programme de Contrôle de l’Assurance du Qualité du
Stérilisateur à Instruments.
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Programme de Contrôle de l’Assurance du Qualité du Stérilisateur à
Instruments
Service de Microbiologie - London Health Sciences Centre - Victoria Hospital
800 Commissioners Road East
London, Ontario, N6A 4G5
Téléphone: (519) 685-8212 Télécopieur (519) 685-8203
Site web: http//www.lhsc.on.ca/spore_program
Veuillez renouveler mon inscription au Programme de Contrôle de l’Assurance du Qualité de
Stérilisateur à Instruments.
Nom du Cabinet/Deconsultation ou du
Praticien: ____________________________________________________________________
Addresse: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Téléphone:
__________________
Type d’autoclave:
□ Chimique
Télécopieur:
□ Vapeur
__________________________
□ Autre, veuilliez préciser ____________
Node Série/Modèle: __________________________________
Node Série/Modèle: __________________________________
Node Série/Modèle: __________________________________
Node Série/Modèle: __________________________________
Correspondance Préféré:
□ Anglais
□ Français
Certificat Désiré:
□ Anglais
□ Français
Je comprends et m’engage à respecter les conditions du Programme de Contrôle de l’Assurance du
Qualité du Stérilisateur à Instruments. J’ai joint un chéque de $125.00 par autoclave, à l’ordre de
"Microbiology Department, London Health Sciences Centre" pour une année de service.
Paiement accepté aussi par carte de crédit: □ VISA
□ Mastercard #: ______________________
Date d’expiration: _______________
_______________________
Signature du Participant
__________________________
Nom du Participant
_____________
Date
Veuillez garder une copie de cette formulaire et retourner l’originale par la poste à l’addresse ci-dessous. Veuillez compter deux
semaines pour la livraison du nécessaire de verification.
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