sinus et angines dcem 2

Rhinologie et
pathologie nasosinusienne
Les Douleurs Faciales
Pathologie ORL inflammatoire et infectieuse
de l’enfant et de l’adulte
DCEM 2
Rhinologie et
pathologie nasosinusienne
• Examen des fosses nasales
• Les sinusites
• Les douleurs faciales
Rappel anatomique des fosses nasales et des sinus
1) Les fosses nasales
PAROI EXTERNE DES FOSSES NASALES
2) Les sinus:
Maxillaires
Ethmoïdaux
Frontaux
Sphénoïdaux
Muqueuse de type respiratoire: tapis
mucociliaire
2) L’examen des fosses nasales
• Rhinoscopie antérieure au spéculum de nez (Vacher)
• examen des cornets et des méats : méat moyen
++
• rhinoendoscopique : rhinoscopie postérieure
et cavoscopie, sinusoscopie
Optiques de 4mm
MEAT MOYEN DROIT
Promenade dans les fosses nasales
3- IMAGERIE des SINUS : RADIOGRAPHIES DES SINUS
NEZ MENTON (Blondeau)
PROFIL
NEZ FRONT
PANORAMIQUE
Kyste sinusien sous muqueux non pathologique
IMAGERIE :SCANNER +++++ , c’est l’examen clé
COUPES FRONTALES
SCANNER ,COUPES FRONTALES
SCANNER ,COUPES HORIZONTALES
SCANNER ,COUPES HORIZONTALES
4- Les sinusites aiguës: formes cliniques
4-1 Sinusite aiguë maxillaire: après rhinite ou bain
en piscine, douleurs sous orbitaires
• Rhinoscopie : pus au méat moyen
• forme hyperalgique : sinusite maxillaire bloquée
• Sinusite maxillaire d’origine dentaire
Peu douloureuse , écoulement nasal nauséabond avec
Cacosmie objective. Dent responsable 1er ou 2ème
prémolaire. Risque de fistule bucco sinusienne.
Extraction de la dent en cause et antibiothérapie
Bactériologie des sinusites maxillaires
Sinusites aigües: Hémophilus influenzae
Pneumocoque
Staphylocoque
Bra catarrhalis
Sinusites chroniques : Staphylocoque
Anaérobies
Traitement de la sinusite maxillaire aigüe:
3 objectifs
•Lutter contre l’infection sinusienne
Amoxicilline + a. clavulanique , Quinolones
•Reperméabiliser les méats sinusiens: mouchage,
inhalations, vasoconstricteurs
•Lutter contre la douleur: paracétamol
4-2 Les ethmoïdites:
ETHMOIDITE DE L ENFANT
Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneux
Scanner , hospitalisation
Bactériologie des ethmoïdites de l’enfant
Hémophilus influenzae ++
Staphylocoque aureus
Traitement
Hospitalisation
Antibiothérapie IV:
augmentin + C3
4-3: Les sphénoïdites
Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneux
Traitement : antibiothérapie adaptée si échec
chirurgie
4-4: Les sinusites frontales aiguës
Sinusites rares: réanimation , staphylocoque , traitement difficile
Risque méningé par thrombophlébite du sinus caverneux
5-Les sinusites chroniques: formes cliniques
5-1- Les sinusites maxillaires chroniques:
Origine dentaire
Aspergillose sinusienne
Traitement chirurgical par microchirurgie endonasale:
méatotomie moyenne chirurgicale, +- soins dentaires
5-2 L’ethmoïdite chronique: pathologie médicochirurgicale qui
retentit sur les autres sinus
Douleurs chroniques à la racine du nez, +- tr visuels,
(pathologie de confinement ), + polypes
Imagerie : opacité ethmoïdale
Traitement : antibiothérapie , +- Chirurgie endonasale
5-3 Sinusite frontale chronique
Svt iatrogène : après chirurgie ancienne ,
traumatisme, ostéome.
Traitement difficile: antibiothérapie, chirurgie,
calibrage
Sinusite frontale sur ostéome
Conduite à tenir devant une sinusite chronique
BILAN
Interrogatoire ,
Endoscopie ,scanner
Traitement médical
Antibiothérapie: quinolones,
Pristinamycine + antianaerobie+
prélèvement
Nouveau bilan: endoscopie,
Scanner++
SUCCES
ECHEC
Bilan local
-Dentaire
-Indication
-chirurgicale
MOYEN
Surveillance
Pb rhinite ?
Pb migraine ?
6- Les autres pathologies naso sinusiennes
L’allergie naso sinusienne et les rhinites
La polypose nasosinusienne
Le « vacuum sinus »
Les tumeurs naso sinusiennes
Les rhinorrhées
6 -1: L’allergie naso sinusienne et les rhinites
Pollinose allergique
Rhinite allergique: prurit nasal, rhinorrhée
aqueuse, muqueuse lilas
acariens
pollens
6 -2: La polypose nasosinusienne
Inflammation chronique nasosinusienne:
polypes translucides des fosses nasales, anosmie, obstruction nasale
Production des facteurs de l’inflammation: cytokines , leucotriènes
prostaglandines……rôle de l ’allergie ?
Maladie de Fernand Widal: polypes, asthme ,intolérance à
l’aspirine
POLYPOSE NASOSINUSIENNE
Association fréquente: PNS et ASTHME +++
TRAITEMENT
••CORTICOTHERAPIE
CORTICOTHERAPIE orale : cures courtes 33à4
à4 par an
0,5 à 1mg/kg 88à10
à10 jours
••CORTICOTHERAPIE
CORTICOTHERAPIE LOCALE +++: 200
à400 mg/ 24 h
200à400
••ANTIBIOTHERAPIE,
ANTIBIOTHERAPIE, ANTIHISTAMINIQUES
••CHIRURGIE:
CHIRURGIE: ETHMOIDECTOMIE endonasale
CHIRURGIE ENDONASALE
6-3 Le « vacuum sinus »
Sinusite « baro traumatique »:
fermeture d’un méat à la descente d’un avion
avec douleur ++ à l’atterrissage
6-4 Les tumeurs naso sinusiennes
Sinusite traînante , douloureuse, résistante au traitement
médical: diagnostic par biopsie, scanner et IRM
• Adénocarcinome du menuisier
• Epithélioma du sujet âgé
• Mycoses de l’immunodéprimé
• Papillomes d’origine virale
Sinusite ethmoïdale et cancer du menuisier
6-4 Les rhinorrhées
• Les rhinorrhées aqueuses:
- de LCR, fuite cérébrospinale
- allergique (voir 6-1)
•Les épistaxis
Anatomie: anastomose carotide interne et
externe
Clinique :
Formes topographiques:
Epistaxis antérieure: écoulement par les narines,
hgie au niveau de la zone de Kisselbach
Epistaxis postérieure: sphéno palatine et hgie
sur la paroi pharyngée postérieure
Formes suivant l’abondance:
•Faible abondance
•Moyenne abondance: mais parfois grave par
sa répétition
•Grande abondance: svt méconnue car déglutie
ou répétée
• Signes cliniques des formes graves :
Choc hypovolémique:pâleur,sueurs
Baisse TA, NFS , HT, HB.
Groupe ,rhésus, hospitalisation…
Diagnostic étiologique
1°) Epistaxis bénigne essentielle:
Enfant, spontanément ,après grattage, soleil:
Rupture au niveau de la tache vasculaire de
Kisselbach
2°) Epistaxis secondaire de moyenne ou
de grande abondance de cause locale
•Poussée d’HTA +++, hgie postérieure
•Perturbation de l’hémostase ++++:
prise d’’anticoagulants, d’aspirine,
Hémophilie, thrombopathies, thrombopénies
•Post chirurgicale:
chirurgie endonasale, rhinoseptoplasties
•Traumatique:
- étage antérieur de la base du crâne
avec écoulement de LCR
- massive et mortelle par rupture de la carotide
interne dans le sinus caverneux
Causes plus rares:
Fibrome naso pharyngien: tumeur du cavum
du garçon entre 8 et 18 ans
• Cancer du cavum
• Cancer de l’ethmoide
• Maladie de Rendu Osler :angiomatose
hémorragique héréditaire avec télangiectasies des
muqueuses
Traitement
Dans tous les cas faire moucher les caillots
1°) Formes bénignes:
Arrêt par compression ou petite mèche
Hémostatique + cautérisation chimique,
Calmer le malade, antibiothérapie
2°) Formes moyennes ou graves
• Hospitalisation + + + surtout si formes
postérieures
• Calmer le patient
• Compensation du choc ++
•Traitement de la cause :
anticoagulants, plaquettes ….
Traitement local:
Méchage antérieur (Mérocel) ou tamponnement
antérieur à la mèche grasse
•Si récidive mise en place de ballonet
hémostatique régulièrement dégonflé
+ antibiothérapie
• Si récidive embolisation radiologique,
ou ligatures artérielles
Les Douleurs Faciales
Motif très fréquent de consultation ++
• Douleurs sinusiennes (chapitres précédents)
• Douleurs d’origine stomatologique++
-Dent de sagesse, lésion apicale : panoramique dentaire
et clichés endobuccaux
-pathologie de l’articulation temporo mandibulaire (ATM)
(craquement ,ressaut, sifflement)
•Douleurs d’origine ophtalmologique:
Hétérophorie (troubles de la réfraction) avec céphalées
vespérales
Glaucome chronique
•La maladie de Horton: affection du sujet âgé,
céphalées temporales majeures,Vs > 100, risque de cécité.
Biopsie de l’artère temporale montre une artérite à cellules géantes.
Traitement par corticothérapie
•Les névralgies du Trijumeau:
Essentielle: tic douloureux de Trousseau, douleur
faciale unilatérale avec zone gâchette, traitement par
Tégrétol.
Symptomatiques: douleurs faciales atypiques, mal
systématisées. Recherche d’une abolition du
réflexe cornéen.
Scanner, IRM recherchent une tumeur
de la base du crâne ou
de le fosse postérieure
•Les douleurs zostériennes
Zona: V 1
Zona: V 2
•Les algies vasculaires de la face :
Equivalents migraineux dans le territoire de la carotide externe
(a.faciale, a.maxillaire interne, a.temporale superficielle)
Ancien syndrome de Sluder, de Charlin, cluster headache
Douleur pulsatile à la racine du nez, à l’angle interne de l’œil de
30 à 180 mn avec larmoiement, photophobie, écoulement nasal
•Douleurs faciales d’origine psychique:
Sujet neurotonique, douleurs mal systématisées
Pathologie ORL inflammatoire et infectieuse
de l’enfant et de l’adulte
Nous étudierons :
1- L’hypertrophie des végétations adénoïdiennes
2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites),l’ essentiel
de la pathologie chez l ’enfant
3- Les infections amygdaliennes aigües (angines)
4- Les amygdalites chroniques
5 - Complications des infections amygdaliennes
6 - L’amygdalectomie
Ces manifestations infectieuses et inflammatoires liées
à la pathologie de l’anneau
Amygdale pharyngée
(tonsille pharyngée)
Amygdales palatines
( tonsilles palatines)
Amygdale linguale
de Waldeyer
1- L’hypertrophie des végétations adénoïdes :
-Physiopathologie: l’immunisation de l’enfant
A la naissance l’enfant ne possède que les IgG maternels
pdt 6 mois.
Les Ag nécessaires à la synthèse immunitaire entrent en contact
avec les VADS provoquant une hypertrophie des organes
lymphoïdes et une acquisition progressive de l’ immunité
Hypertrophie amygdalienne
L’hypertrophie amygdalienne et des VG est donc physiologique et
correspond à la maturation immunitaire
Les rhinopharyngites représentent une adaptation
normale au monde microbien , (4 à 5 par an jusqu’ à
6-7 ans): maladie d’adaptation
Leur répétition fréquente ou leur complication sont
pathologiques
:
Clinique
de l’hypertrophie des végétations adénoïdes
L’hypertrophie des VG a des conséquences cliniques:
Obstruction nasale permanente, SAS,
Facies adénoïdien, enfant fatigué, retard scolaire
Radio du cavum: rétrécissement rhinopharyngé
Involution à partir de 5-6 ans
Traitement:
Si obstruction nasale + SAS + otite séro muqueuse
Adénoïdectomie +/- mise en place d’aerateur transtympanique
2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites):
1er pathologie infectieuse de l’enfance, atteint inflammatoire
du rhinopharynx et des fosses nasales;
Origine virale, bénigne, favorable en 7à10 jours.
Etiologies:
Virus: rhinovirus, adénovirus …..> 200 virus
immunité locale courte
Diagnostic:
Enfant de 6 à 8 mois avec syndrome infectieux brutal,
38-40°, rhinorrhée mucopurulente, otalgies,
adénopathies cervicales bilatérales
Complications :
Surinfection bactérienne nasale
(S.pneumoniae,H.influenzae)
Otites aigüe, otite séreuse,
Traitement:
Souvent non justifié car bénin
Lavages et soins de nez
Antipyrétiques, antibiotiques si complications
Si complications et répétition :
Ablation des végétations adénoïdes +/ Aérateur trans tympaniques
3-Les angines ou amygdalites aigües
3-1 Etiologie,
3-2 Diagnostic clinique et bactériologique,
3-3 Traitement
3-4 Formes cliniques
3-5 Diagnostic différentiel
3-1 Etiologie des angines :
•Enfant , adolescent > 18 mois, adulte à tout âge
•Virales pour 50 à 90% des cas
• Angine bactérienne à streptocoque β hémolytique
du groupe A ( 20% tous âges confondus)
Pic chez l’enfant entre 5 et15ans
Angine d’évolution favorable mais menace de
complications : RAA,GNA. Antibiothérapie
systématique
3-2 Diagnostic clinique
Inflammation des amygdales et du pharynx
- fièvre, odynophagie ,
- amygdales et pharynx érythémateux: angine érythémateuse
Angine virale
- si enduit purulent associé angine érythématopultacée
Angine à streptocoque β hémolytique
Signes en faveur d’une angine à streptocoque β:
-tout peut se voir : angine érythémateuse ou
érythématopultacée ++, angine unilatérale,
adénopathies cervicales douloureuses
Devant une suspicion d’angine à streptocoque
β hémolytique mise sous antibiothérapie systématique
pour éviter les complications ++ (RAA,GNA) ++
Le test de diagnostic rapide (TDR), 5mn:
Spécifique, sensible à 90% des angines à streptocoque β
(streptococcus pyogenes)
Si TDR positif: antibiothérapie
Si TDR négatif sans facteur de risque (RAA): antalgiques,
antipyrétiques
3- 3 Traitement
Devant une angine à streptocoque β hémolytique:
antibiothérapie systématique
• La pénicillinothérapie est le traitement de référence:
β lactamines pdt 10 jours
- Pénicilline V (oracilline)
- Ampicilline, céphalosporines C1(alfatil , oracéfal)
- Amoxicilline (clamoxyl)
•Si allergie macrolides (10 jours):
-erythromyine,roxithromycine,spiramycine, josamycine
•Antalgiques, antipyrétiques, pas de corticoïdes, pas AINS
•Traitement de la MNI:
-Pas d’antibiothérapie , rash avec amino-pénicilline
-Corticothérapie
3-4 Formes cliniques des angines
Selon l’aspect de l’oropharynx on distingue
A- Les angines érythémateuses(rouges)
B- Les angines érythématopultacées (blanches)
C- Les angines pseudomembraneuses
( à fausses membranes)
D- Les angines ulcéreuses
A- Les angines érythémateuses:
• Le plus svt virales mais peuvent inaugurer
une infection spécifique( oreillons ,grippe,
rougeole,varicelle)
• MNI (virus Epstein Barr)
si adénopathies,
asthénie,splénomégalie;
NFS,MNI test,
PBD font le diagnostic.
Scarlatine aspect rouge vif, catarrhe rhinopharyngé,
Rash scarlatineux aux plis ,frottis streptocoque
hémolytique du groupe A
Mais aussi streptocoque β hémolytique du groupe A++
B- Les angines érythématopultacées:
On pense en premier aux angines à streptocoque β hémolytique
du groupe A (prélèvement et test de détection rapide,
mais aussi streptocoque hémolytique non A,pneumocoque,
tularémie,toxoplasmose.
• mais aussi une MNI ++
C- Les angines pseudomembraneuses
( à fausses membranes):
Angine rouge avec des fausses membranes:
Nacrée, adhérente, extensive, reproductive,
débordant sur le voile et la luette.
• La diphtérie est évoquée en 1er avec paleur et asthénie:
Au moindre doute : prélèvement systématique qui va montrer
un corynebactérium diphtériae et sérothérapie antidiphtérie
(30 000 à 50 000 UI)
Patient non vacciné, transplanté
Complications: angine extensive avec dyspnée et
décès du patient par effet de la toxine ( tr cardiaques)
• La MNI + est la 2ème cause,
puis les staphylocoques, streptocoques, pneumocoques
Dans tout les cas sérothérapie et antibiothérapie
Au moindre doute
D- Les angines ulcéreuses
-L’angine de Vincent : angine ulcéronécrotique
Sujet jeune , à l’état général médiocre.
Haleine fétide, ulcération unilatérale atone irrégulière
avec un enduit blanc grisâtre, friable, souple
Prélèvement association fusospirillaire ++
Point de départ buccodentaire (gingivite, carie)
Evolution en 8-10jours , traitement Pénicillinothérapie
• Le chancre syphilitique de l’amygdale:
Ulcération unilatérale de l’amygdale sur un ulcération
en « carte de géographie »
Adénopathie cervicale ++
Prélèvement :tréponema pallidum
Sérologie: VDRL, TPHA,FTA, test de Nelson
Sérologie HIV systématique
Traitement : pénicillinothérapie (extencilline , 2,4MU
à 8jrs nd’intervalle
• Les angines vésiculeuses:
Ulcération épithéliale succédant à des vésicules fugaces
au niveau des amygdales et des piliers
- angine
herpétique due au virus simplex, début brutal
39 – 40°, odynophagie
Petites vésicules hyalines + exsudat
Herpès labial ou narinaire associé
Evolution bénigne en quelques jours
L’ herpangine: aspect identique,
chez le jeune enfant due au virus coxackie du groupe A
A retenir:
Angine érythémateuse+catarrhe desVADS:angine virale
La MNI peut revêtir tous les aspects d’angines avec
adénopathies + asthénie+ splénomégalie
3-5 Diagnostic différentiel:
Le cancer de l’amygdale: terrain adulte,
ulcération unilatérale indurée, biopsie
Au cours d’une hémopathie:
Après neutropénie: agranulocytose
Leucose aigue
4- L’amygdalite chronique
4-1 L’amygdalite chronique de l’enfant:
Due à des perturbations immunologiques
locales accentuées par des antibiothérapies répétées
• Angines à répétition ,blanches,+ adénopathies
entre les angines état inflammatoire chronique,
hyperleucocytose, CPR, adénopathies +
• Retard au développement
staturopondéral, scolaire et
complications locorégionales
• Traitement : amygdalectomie
4-1 L’amygdalite chronique de l’adulte:
Réaction fibrocicatriciel des amygdales + Involution du
tissu lymphoïde: amygdalite cryptique caséeuse
• Odynophagie unilatérale intermittente, otalgie,
mauvaise haleine, caséum fétide, toux irritative
• Amygdales petites , enchatonnées, pleines de caséum
et de noyaux cicatriciels
• Complications locales :
abcès et phlegmons amygdaliens
( anaerobies)
• Complications générales:
GNA et RAA
Diagnostic différentiel :
- le cancer amygdalien +++,
- la pharyngite chronique (diabète, allergie,
RGO,mycose, lors des médicaments à effet
atropinique),
- les paresthésies pharyngées de l’oropharynx des
névrotiques,
- le globus hystéricus (pharyngolarynx),
- les glossodynies de la langue
Traitement:
- petits moyens locaux: gargarismes, cryothérapie,
radiofréquences
- si complications: amygdalectomie
5 - Complications locales des infections
amygdaliennes
Il s’agit surtout de suppurations locorégionales
5-1 Le phlegmon amygdalien ou périamygdalien :
Il survient après angine à streptocoque soit surtout sur
amygdalite chronique
Il s’agit d’une cellulite suppurée entre l’amygdale et
la paroi pharyngée
-38°, dysphagie unilatérale,malade pâle, sialorrhée ++
haleine fétide
-Trismus ++ , examen difficile avec bombement du pilier antérieur
et amygdale refoulée en dedans
Traitement :
Au stade présuppuratif d’angine phlegmoneuse:
antibiothérapie contre streptocoque et anaerobies ++
Peni G ou C3G + métronidazole
Au stade de phlegmon collecté:
Incision ,évacuation + antibiothérapie
Amygdalectomie à distance
5-2 L’adénite cervicale suppurative
( ou adénophlegmon cervical)
C’est une suppuration d’un ganglion cervical par
ensemencement bactérien local, surtout chez l’enfant
Après une angine ,apparition d’un torticolis douloureux
Avec empâtement cervical.
Traitement par antibiothérapie au stade présuppuratif ,
si abcédation incision et drainage
6- Indications de l’amygdalectomie
- En cas d’amygdalite aiguë récidivante après
traitement médical bien conduit ( 3à 4 par an, risque de RAA)
- En cas d’amygdalite chronique de l’enfant: > à 3 mois
avec retentissement scolaire et staturopondéral
- si apnée du sommeil et obstruction des VADS
- dans les suites de phlegmon de l’amygdale
Si complication générale : néphrite, RAA
Les contre indications à l’amygdalectomie:
Elles sont relatives
- troubles de la crase sanguine
- fentes vélo palatines
- un état fébrile > à 38°