Déclaration, engagements et autorisations

Déclaration, engagements et autorisations
Ce formulaire doit être signé pour compléter une demande de Certificat d'acceptation du Québec (CAQ) pour études en ligne.
zannou, dotou
Numéro de la demande de CAQ:
248290
Je, soussigné, déclare que les renseignements transmis dans ma demande de CAQ pour études faite en ligne sont complets et
exacts.
Je comprends que le Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion peut :
vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l'exactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministère, à
l'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais dû savoir être faux ou trompeur relativement à une
demande de CAQ, je commets une infraction à la loi et je suis passible d'une amende;
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser d'examiner une demande de certificat de la part d'une personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une
information ou un document faux ou trompeur relativement à une demande en vertu de la Loi sur l'immigration au Québec;
annuler un certificat lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a été
délivré par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa délivrance cessent d'exister.
Je m'engage à recevoir un enseignement pour le programme ou pour le niveau d'études indiqué dans la présente demande.
Je m'engage à faire de l'étude ma principale activité (études à temps plein) (1).
Je m'engage également à maintenir, pendant la durée de mon séjour d'études au Québec, une assurance maladie et
hospitalisation (2) pour moi-même et chacun des membres de ma famille qui m'accompagnent, le cas échéant.
J'autorise le Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion à transmettre à l'établissement d'enseignement où je
poursuivrai mes études les renseignements suivants relatifs à mon CAQ pour études : le numéro du CAQ, sa période de validité
et le programme ou le niveau d'études visé.
J'autorise le Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion à communiquer tout renseignement relatif au traitement
de ma demande de CAQ pour études à :
Zannou, Dagbelossou
Tél (01) 518-421-0519
11 Woodlake Road Apt 8, Albany (New York), 12203, États-Unis
le
Signé à
Ville
Pays
Année / Mois / Jour
Signature du demandeur:
Signature du parent ou du tuteur:
(également requise si l'étudiant a moins de 18 ans au moment de la demande)
(1)
Les travailleurs temporaires et les membres de leur famille, les demandeurs d'asile et les membres de leur famille ainsi que les membres
de la famille des étudiants étrangers sont exemptés de cette condition.
(2)
L'étudiant et sa famille qui bénificient d'une assurance maladie et hospitalisation au Québec en vertu d'une entente de sécurité sociale
conclue avec leur pays sont considérés respecter cet engagement.
Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion
Déclaration de soutien financier
Cette déclaration doit être remplie et signée par la personne qui assumera les coûts relatifs à votre séjour d'études au Québec
Étudiant ou
enfant mineur:
Je, sousigné(e)
zannou, dotou
1993-07-27
Nom et prénom de l'enfant mineur
Date de naissance
Zannou, Marcellin
Nom et prénom de la personne qui prend en charge l'étudiant ou l'enfant mineur
domicilié(e) au
N°
Ville
qui suis:
App.
Rue
Code postal
Pays
résident permanent au Canada
citoyen canadien
autre:
(Précisez)
m'engage, par la présente, à assurer tous les coûts relatifs au séjour d'études au Québec de l'étudiant ou de l'enfant mineur
identifié ci-dessus, soit plus particulièrement:
ses frais de logement, de nourriture, de vêtements et de nécessités personnelles, ou à l'héberger gratuitement chez moi et à
lui fournir la nourriture, les vêtements et les nécessités personnelles;
ses droits de scolarité et autres frais relatifs aux études exigés par l'établissement d'enseignement fréquenté au Québec y
compris, s'il y a lieu, les droits de scolarité additionnels applicables aux étudiants étrangers;
ses frais de transport au Québec et du Québec vers son pays d'origine ou vers une autre destination à la fin de son séjour au
Québec;
à souscrire à son nom une assurance maladie et hospitalisation privée au Québec afin de couvrir ses frais médicaux et à
maintenir celle-ci en vigeur pendant la durée de son séjour au Québec.
Cet engagement est valable pour la durée de validité du certificat d'acceptation du Québec (CAQ) pour études demandé.
Je comprends que le Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion peut:
vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l'exactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministère, à
l'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais dû savoir être trompeur relativement à une demande de
CAQ, je commets une infraction à la loi et je suis passible d'une amende.
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser d'examiner une demande de certificat de la part d'une personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une
information ou un document faux ou trompeur relativement à une demande en vertu de la Loi sur l'immigration au Québec.
annuler un CAQ lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a été
délivré par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa délivrance cessent d'exister.
le
Signé à
Ville
Pays
Signature:
Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion
Année / Mois / Jour
EXEMPLE DE LETTRE BANCAIRE
(entête de lettre de la banque)
ATTESTATION
Nous, soussignés (identification et coordonnées de la banque) certifions que notre client(e), Monsieur/Madame (identification),
titulaire d'un compte sur nos livres dont le solde actuel est de _____________________ (préciser la devise), a la capacité
financière d'assumer tous les frais relatifs aux études au Québec de ________________________________ (identification de
l'étudiant), incluant :
ses frais de transport (aller-retour depuis le pays d'origine);
(évalués à 500 $ CA).
ses frais d'installation pour la première année
et, pour toute la durée de son programme d'études au Québec, soit _______________(1):
ses frais de subsistance,
(minimum de 12 062 $ CA par année, en 2015);
ainsi que ses droits de scolarité annuels de _________________________________(2).
le
Signé à
Nom
Prénom
Titre
Signature:
(1)
Préciser la durée en mois ou en années.
(2)
Indiquer le montant en devise canadienne tel qu'il est indiquée dans la lettre d'admission de l'établissement d'enseignement.
Aide mémoire personnalisé
zannou, dotou
Numéro de la demande de CAQ: 248290
Liste des documents à transmettre avec cet aide-mémoire pour compléter votre demande de CAQ pour études
Agrafer ici
Cochez les cases afin de ne rien oublier
Original du formulaire Déclaration, engagements et autorisations daté et signé
PHOTO
OBLIGATOIRE
Original d'une photo d'identité récente format passeport (35mm x 45 mm) portant votre nom
à l'endos et agrafée dans le cadre ci-contre
Photocopie lisible des pages de votre passeport où apparaissent les renseignements
personnels et la photo (bien définie). Votre passeport doit être valide.
Format passeport
(35mm x 45 mm)
Lettre d'admission du registrariat (ou du bureau d'admission) de l'établissement d'enseignement que vous fréquenterez
Déclaration de soutien financier signée par la personne (père, mère ou tiers) qui assumera les coûts relatifs à votre séjour
d'études au Québec
Preuves récentes et suffisantes de la capacité financière de cette personne à assumer :
vos frais de subsistance (minimum de 12 062 $ CA par année, en 2015);
vos droits de scolarité et autres frais liés à vos études;
le coût d'une assurance maladie et hospitalisation (environ 700 à 1 000 $ CA/an);
vos frais de transport (voyage aller-retour);
vos frais d'installation pour la première année de séjour au Québec (évalués à 500 $ CA).
Cochez les documents que vous transmettez parmi les preuves admissibles suivantes :
Lettre d'emploi récente mentionnant le salaire de cette personne
Tout document faisant état de ses avoirs (liquidités, placements, investissements) et de ses revenus
Relevés récents de salaire
Avis de cotisation le plus récent à un régime d'imposition du revenu précisant son revenu annuel
Lettre(s) de banque indiquant son solde actuel (voir l'exemple proposé)
Relevé bancaire des trois derniers mois l'identifiant comme titulaire du compte
Autorisation de transfert de fonds de l'Office de contrôle des changes du pays d'origine ou de résidence de cette personne, s'il
y a lieu
Prenez soin de joindre tous les documents énumérés ci-dessus ainsi que votre photo afin de ne pas retarder le traitement de
votre demande.
Ces documents ne vous seront pas retournés. Assurez-vous de disposer d'autres exemplaires pour votre demande de
permis d'études.
Tout document doit être en français ou en anglais ou être accompagné d'une traduction en français ou en
anglais signée et authentifiée par un traducteur professionnel.
Faites parvenir vos documents au : Service aux étudiants
Ministère de l'Immigration, de la Diversité et de l'Inclusion
285, rue Notre-Dame Ouest, 4e étage
Montréal (Québec) H2Y 1T8
CANADA
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Traitement de votre demande
Votre demande sera traitée dans un délai maximal de quatre semaines suivant la réception de vos documents.
Pour savoir où en est rendu le traitement de votre demande, consultez votre dossier en ligne.
Si la décision est positive, vous recevrez à votre adresse de correspondance deux exemplaires de votre Certificat
d'acceptation du Québec (CAQ) pour études avec les mentions " Requérant " et " Immigration Canada ". Vous devrez joindre
ce dernier à votre demande de permis d'études aux autorités canadiennes de l'immigration.
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