PAGO MEDIANTE TARJETA DE CRÈDITO

Paiement par carte de crédit
N° de dossier :
N° de référence individuel :
S’il y a lieu
S’il y a lieu
POUR LES DEMANDES DÉPOSÉES AU BUREAU DU QUÉBEC À PARIS
CARTE DE CRÉDIT (seules les cartes Visa, MasterCard et American Express sont acceptées)
Visa
MasterCard
American Express
Numéro :
Date d’expiration :
Mois
Montant payé :
Année
$CAN
DÉTENTEUR DE LA CARTE
nom
Prénom
Signature :
Date:
Année
Mois
Jour
RAISON DE LA DEMANDE
Certificat d’acceptation
du Québec (CAQ) :
Études
Travail temporaire
Traitement médical
Certificat de sélection du Québec (CSQ) :
Offre d’emploi :
Regroupement familial
Travailleur
Travailleur autonome
Entrepreneur
Investisseur
Offre d’emploi
temporaire
Offre d’emploi
permanente
COORDONNÉES DU REQUÉRANT PRINCIPAL ET DU CONJOINT s’il y a lieu (personnes qui font la demande du
document d’immigration)
Si le détenteur de la carte de crédit est différent du demandeur, fournir le nom et la date de naissance
de la ou des personnes au nom de qui la demande est déposée au ministère.
Date de naissance
Nom
Prénom
Année
Mois
Jour
Date de naissance
Nom
Prénom
Année
Mois
Jour
Date de naissance
Nom
Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles
Prénom
Année
Mois
Jour
A-0591-FP (DPOC-2007-03)