concentration de l`ascension

BULLETIN D’INSCRIPTION
N°DOSSIER
CONCENTRATION DE L’ASCENSION
Réservé à l’organisateur
La Ferrière (85)
DU 25 AU 2
7 MAI
IDENTITÉ DES PARTICIPANTS
N° DE LICENCE
FFCT 2017
A
NOM(S) EN MAJUSCULES
PRÉNOM(S)
DATE
DE NAISSANCE
SEXE M/F
NATIONALITÉ
ROUTE
UNIQUEMENT
CORRESPONDANT RESPONSABLE DES INSCRIPTIONS
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° fédéral : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CoDep : . . . . . . . . . . . . . . . . . CoReg : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personne à prévenir en cas de nécessité :
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les accompagnateurs qui souhaitent une prestation doivent être obligatoirement inscrits !
A - Droits d’inscription pour les 3 jours
NOMBRE
PRIX
Adulte licencié FFCT
x
13,00 €
Conjoint licencié FFCT
x
09,00 €
Moins de 18 ans FFCT
x
GRATUIT
Non licencié FFCT
x
16,00 €
Conjoint non licencié FFCT
x
12,00 €
Moins de 18 ans non licencié FFCT
x
GRATUIT
Accompagnateur non pédalant ou marcheur
x
MONTANT
05,00 €
SOUS-TOTAL A
B - Droits d’inscription À LA JOURNÉE
À la journée, inscription possible sur place, sans plateau repas
NOMBRE
PRIX
MONTANT
06,00 €
Adulte licencié FFCT
x
Conjoint licencié FFCT
x
04,00 €
Moins de 18 ans FFCT
x
GRATUIT
Non licencié FFCT
x
09,00 €
Conjoint non licencié FFCT
x
06,00 €
Moins de 18 ans non licencié FFCT
x
GRATUIT
Accompagnateur non pédalant ou marcheur
x
03,00 €
SOUS-TOTAL B
C-D
ORTOIR
Maximum 4 par chambre - 40 couchages
NOMBRE
PRIX
Nuit du 24 au 25 mai 2017 par personne
x
13,00 €
Nuit du 25 au 26 mai 2017 par personne
x
13,00 €
Nuit du 26 au 27 mai 2017 par personne
x
13,00 €
Nuit du 27 au 28 mai 2017 par personne
x
13,00 €
ATTENTION : les draps, oreillers et couvertures ne sont pas fournis, un sac de couchage est conseillé.
Les vélos seront obligatoirement parqués et cadenassés dans une salle prévue à cet usage.
SOUS-TOTAL C
MONTANT
D-H
ÉBERGEMENT EN TERRAIN AMÉNAGÉ
Par personne et par nuit, pas de branchement électrique.
NOMBRE
PRIX
Nuit du 24 au 25 mai 2017 par personne emplacement de 7,50 x 7,50 m
x
07,00 €
Nuit du 25 au 26 mai 2017 par personne emplacement de 7,50 x 7,50 m
x
07,00 €
Nuit du 26 au 27 mai 2017 par personne emplacement de 7,50 x 7,50 m
x
07,00 €
Nuit du 27 au 28 mai 2017 par personne emplacement de 7,50 x 7,50 m
x
07,00 €
MONTANT
SOUS-TOTAL D
Possibilité d’hébergement en hôtels, gîtes ruraux, autres campings, location de caravanes, nous contacter.
E-R
ESTAURATION
Repas du midi sur circuits, plateau servi au point de convivialité de chaque jour de 11 h 30 à 14 h 30.
Repas sur circuit (plateau repas)
NOMBRE
PRIX
Jeudi 26 mai (point convivialité : Chantonnay)
x
11,00 €
Vendredi 27 mai (point convivialité : Beaulieu-sous-la-Roche)
x
11,00 €
Samedi 28 mai (point convivialité : Moutiers-sur-le-Lay)
x
11,00 €
MONTANT
Repas à la permanence
Mercredi 25 mai
Jeudi 26 mai
Vendredi 27 mai
Samedi 28 mai
Dîner
13,00 €
Petit Déjeuner
05,00 €
Dîner
13,00 €
Petit Déjeuner
05,00 €
Dîner
13,00 €
Petit Déjeuner
05,00 €
Repas amélioré festif (boisson incluse)
26,00 €
SOUS-TOTAL E
F-E
XCURSION EN BUS
Dans la limite des places disponibles.
NOMBRE
PRIX
Jeudi 26 mai
Le grand parc du Puy du Fou 1 jour (sans repas) + transport
x
047,00 €
Vendredi 27 mai
Visite de Saint-gilles-Croix-de-Vie, station balnéaire avec ses
port de plaisance et port de pêche (sans repas)
x
010,00 €
MONTANT
SOUS-TOTAL F
Le Comité d’organisation se réserve le droit d’annuler si un nombre minimal de participants n’est pas atteint.
Le remboursement sera effectué à la permanence.
TOTAL GÉNÉRAL  A + B + C + D + E + F =
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€
INFOS
 Un bulletin par famille dûment complété (à grouper par club si possible).
 Un bulletin = une enveloppe au retrait d’inscription.
 Conserver un double de votre inscription.
 Les désistements après le 15 mai 2017 ne seront pas remboursés sauf sur justificatif médical.
 Un chèque du montant total des inscriptions et des prestations retenues à l’ordre de :
Concentration nationale de cyclotourisme “ Au cœur de la Vendée ”
 La photocopie de la licence FFCT de 2017 de chaque participant est obligatoire.
 Joindre une enveloppe timbrée avec votre adresse pour envoi de l’accusé de réception si vous n’avez pas d’adresse Internet.
À REMPLIR ET À RETOURNER AVANT LE 15 MAI 2017
Concentration nationale de cyclotouriste
Jean Pasquier
11, rue du Stade - 85280 LA FERRIÈRE
Tél. : 06 08 99 33 25
Renseignements :
[email protected]
 www.concentrationcyclovendee2017.over-blog.com