MAXI-VERTE : LES COLLINES D`OPALE

BULLETIN D’INSCRIPTION
VTT
MAXI-VERTE : LES COLLINES D’OPALE
DU 25 AU 2
Nielles-lès-Bléquin (62)
NOM EN MAJUSCULES
DATE DE
NAISSANCE
PRÉNOM
SEXE
M/F
8 MAI
NON LICENCIÉ
FFCT
N° DE LICENCE
FFCT 2017
NATIONALITÉ
Cochez la case
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° fédéral : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CoDep : . . . . . . . . . . . . . . . . . . CoReg : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fédération (Si vous êtes licencié dans une fédération autre que la FFCT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personne à prévenir en cas de nécessité : Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 - Droits d’inscription (forfait 4 jours)
NOMBRE
PRIX
Adulte licencié FFCT
x
40,00 €
Adulte non licencié FFCT
x
48,00 €
Moins de 18 ans FFCT
x
12,00 €
Moins de 18 ans non licencié FFCT
x
MONTANT
24,00 €
SOUS-TOTAL 1
2 - Droits d’inscription à la journée
JEUDI
25/05
VEND.
26/05
SAM.
27/05
DIM.
28/05
PRIX
Adulte licencié FFCT
+
+
+
x
12,00 €
Adulte non licencié FFCT
+
+
+
x
14,00 €
Moins de 18 ans FFCT
+
+
+
x
3,00 €
Moins de 18 ans non licencié FFCT
+
+
+
x
6,00 €
MONTANT
SOUS-TOTAL 2
3 – Restauration du soir
NOMBRE
PRIX
Jeudi 25 mai (limité à 450)
x
12,00 €
Vendredi 26 mai (limité à 450)
x
12,00 €
Samedi 27 mai - Repas spectable (limité à 1 000)
x
MONTANT
18,00 €
SOUS-TOTAL 3
HÉBERGEMENT
Se renseigner auprès des Offices de tourisme suivants :
OT Desvres-Samer : 03 21 92 09 09 / OT Pays de Lumbres : 03 21 93 45 46
TOTAL GÉNÉRAL  1 + 2 + 3 =
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€
NE POSSIBLE !
LIG
INSCRIPTION EN2017.ikinoa.com/
o-
http://mvc
À REMPLIR ET À RETOURNER AVANT LE 21 MAI 2017
MAXI-VERTE 2017
Philippe Poupé - 8 résidence Barbara - Rue Jean Jaurès 62230 Outreau
Pour être valide ce bulletin d’inscription doit impérativement être accompagné
de votre règlement par chèque à l’ordre de :
Comité départemental de cyclotourisme du PdC
 http://maxiverte2017.com/
J’ai lu le règlement de la Maxi-Verte “ Collines d’Opale ”
et m’engage à en respecter toutes les clauses.
Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Pour un mineur signature obligatoire des parents ou du
tuteur légal