My Gift - American School of Paris
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Excellence The Please return this form to: American School of Paris Development Office 41, rue Pasteur 92210 Saint-Cloud Fund My Gift First name Last name I/We will make a pledge of per year for totaling n Euro years to The Excellence Fund at the American School of Paris n US Dollar n My/Our gift will be paid in annual installments of n This is a one-year gift beginning on / / n I/We will ask our company (name) (DD/MM/YYYY) to match this gift My Support What motivated your gift? (Check all that apply) n Academic Excellence n The Student Experience n Faculty Investment Please publicly recognize this gift in The Excellence Fund Roll of Honor as a gift from: Method of Payment n Enclosed is my Euro check made payable to the American School of Paris n Enclosed is my US Dollar check made payable to the American School of Paris Foundation n Please charge my credit card: l Master Card l Visa l American Express Account no Expires: Signature: / Date: n Please establish a direct debit with my French bank account (Complete the form below and return it with a Relevé d’Identité Bancaire RIB from your French bank account) DIRECT DEBIT ORDER (Autorisation de Prélèvement) Numéro National d’Emetteur: 001734 J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier designé ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. MY DETAILS/MES COORDONNÉES Nom (family name): MY BANK’S DETAILS/MES COORDONNÉES BANCAIRES Nom (name of bank): Prénom (first name): Adresse: Adresse: Code postal (zip code): Ville (town): Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus , dans les conditions prévues par la déliberation no 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés. Code postal (zip code): Ville (town): Code Etablissement Code Guichet Numéro de compte Clé RIB Date et signature All donations to ASP are deductible for French taxpayers. ASP is a registered French non-profit organization - Association Loi 1901. US taxpayers may choose to donate to the American School of Paris Foundation, US 501(c)(3) organization. Contributions to the Foundation are deductible for US tax purposes.