bulletin d`adhésion enfant de moins de 20 ans

Formulaire d’adhésion
Enfant de moins de 20 ans
MUTUELLE DU PERSONNEL DU GROUPE SOCIÉTÉ GÉNÉRALE
N° SIREN : 784 410 805 - Siège Social : 29 Boulevard Haussmann - 75009 PARIS
Adresse postale : Société Générale - Mutuelle du personnel - 75886 Paris CEDEX 18
Adresse interne : DRHG/GER/RSO/PRE/MUT - BOREA
Site internet : www.mutuelle-sg.com
Je soussigné(e) (NOM et PRéNOM)
Adhérent sous le numéro (indiquer ici votre numéro d’assuré social)
E-mail :
Demande l’adhésion à titre gratuit à la Mutuelle de mon (mes) enfant(s).
1er enfant
2e enfant
3e enfant
Nom
Prénom
Sexe
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Date de naissance
N° d’assuré social de rattachement(1)
Centre Assurance maladie obligatoire
de rattachement(2)
Rang (naissances multiples)
La Mutuelle Société Générale reçoit automatiquement les informations
de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. En cas de refus,
cochez la case :
Joindre à ce bulletin :
• Une photocopie de l’extrait
d’acte de naissance ou du
livret de famille
• Une photocopie de
l’attestation de droits à
l’Assurance maladie de
l’enfant ou du parent auquel
il est rattaché
L’adhésion devient effective à compter du jour de la naissance ou de
l’adoption si la demande est formulée dans les 3 mois suivant l’événement ; au-delà, l’adhésion démarre au jour de réception de la présente
demande.
Je déclare avoir pris connaissance des Statuts, du Règlement Mutualiste
de la Mutuelle SG, qui définissent notamment les engagements entre
les adhérents et la Mutuelle SG, ainsi que de la Notice d’Information du
régime à adhésion obligatoire des salariés.
Fait àle
Signature
(1) Indiquez le numéro d’assuré social de l’enfant s’il en possède un.
Sinon indiquez celui du parent auquel il est rattaché.
(2) Cette information figure sur l’attestation de droits à l’Assurance
maladie sur laquelle l’enfant figure et dont il faut joindre une copie.
Les informations recueillies sur ce bulletin d’adhésion ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la Mutuelle SG.
Elles peuvent donner lieu à un exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi N°78-17 du
6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant
en vous adressant à Mutuelle du personnel du Groupe Société Générale – 75 886 Paris cedex 18.