Sujet-age-dependance-et-alcool-StBrieuc-Dr

Sujet âgé, motivation sociale
et addiction à l‟alcool :
éviter la cassure de la relation du
patient avec son environnement
Dr Cyril Hazif-Thomas
Intersecteur de Psychiatrie
de la Personne Agée
CH BOHARS, CHRU BREST
Une image d‟abord rassurante
 A priori les sujets âgés sont regardés comme relativement
protégés par certaines addictions dont celle à l‟alcool, ainsi
individualise-t-on aisément d‟abord une sousconsommation puisque 40 % des sujets âgés contre 10 %
des français ne consomment pas d‟alcool.
 On parle même d‟un effet lénifiant dû à l‟âge (Vigne C.
Addiction. In: Med-Line, ed. Traité de Psychogériatrie. Paris;
2005:309-18.), effet portant également sur les quantités
ingérées qui sont moindres.
 La sortie d‟une dépendance avec l‟âge (ageing out,
maturing out) concerne avant tout la quatrième et la
cinquième décennie de la vie.
Mais des biais évidents et un
constat basique incontournable
 Néanmoins, il se peut comme le souligne
Montfort, que cette diminution ne soit en réalité
qu‟une pseudo-diminution,
– soit qu‟elle reflète une surmortalité des malades
alcooliques avec l‟avancée en âge,
– soit que les malades ou les familles ne soient pas
portées à dire la réalité des habitudes de prise d‟alcool,
par honte ou banalisation.
 Même chez les personnes âgées la dépendance
la + importante est celle due à l’alcool.
Fréquence et présentation
 Entre 5 et 10% des personnes âgées hospitalisées et
environ 15% de celles admises aux Urgences ont des
signes témoignant d'un excès de boisson ; aux urgences, les
taux d'admission liés à l'alcool ou aux atteintes cardiaques
sont les mêmes chez les personnes âgées.
 La fréquence des problèmes d'alcool dans les Maisons de
Repos est mal connue mais plusieurs indices concordants
suggèrent qu‟elle serait élevée.
 L'abus d'alcool peut conduire à une intrication de
symptômes médicaux ou psychiatriques.
– Les pathologies associées sont le plus svt des
états dépressifs, des insomnies, une
malnutrition, une I.Card et des chutes fréqt.
La notion de dépendance
 Craving, diminution des
capacités de contrôle,
symptômes physiques de
privation,…, négligence
progressive des autres
plaisirs et intérêts, les
critères de l‟ICD 10 sont
connus.
– TWEAK: questionnaire
alternatif /au Q « CAGE »
– Tolérance /Worry about
drinkink/petit verre pris au
réveil (Eye opener)/amnésie
(Amnesia) et réduction de la
boisson (K: Cut down on
drinking)
ET SON DENI IL Y A qqs
ANNEES !
Quelques points communs
avec les plus jeunes?
 Le déni, les croyances sur l‟alcoolisme considéré
comme une défaillance morale et un tb du
caractère.
 L‟Alexithymie ?
– L‟EFEA
– L’incapacité de réfléchir sur des événements
mobilisateurs d’émotion
– L‟incapacité de distinguer un affect d‟un autre
 La sensation de vide (liens avec la dépression) ??
 Le régression à un état transitoire de plaisir passif
narcissique de l‟enfance ???
The TWEAK Questionnaire
Tolerance: (a) How many drinks can you hold, or (b) How
many drinks does it take before you begin to feel the first
effects of the alcohol?
Worried: Have close friends or relatives worried or
complained about your drinking in the past year?
Eye openers: Do you sometimes take a drink in the morning
when you first get up?
Amnesia: Has a friend or family member ever told you about
things you said or did while you were drinking that you could
not remember?
Kut down: Do you sometimes feel the need to cut down on
your drinking?
The TWEAK questionnaire
It was originally developed to screen for risk drinking during pregnancy
(Russell et al. 1991).
It can also be used to screen for harmful drinking in the general population
(Chan et al. 1993).
Scoring:
♦ a 7-point scale is used to score the test. The Tolerance question
scores 2 points if (a) the patient reports he or she can hold more than five
drinks without falling asleep or passing out, or (b) if it is reported that
three or more drinks are needed to feel high.
♦ a positive response to the Worry question scores 2 points.
♦ a positive response to the last three questions scores 1 point each.
♦ a total score of 3 or 4 usually indicates harmful drinking.
Source: The National Institute on Alcohol Abuse and Addiction Web site at
http://www.niaaa.nih.gov/publications/tweak.htm
Anxiété et conduites addictives,
P. Thomas et J. Roche, 1997.
 Liptzin a constaté un sex/ratio homme/femme inverse
entre la fréq des tb anxieux (3,6% vs 6,1%) et la fréq des
tbs liés à l‟utilisation des substances psychoactives (1,8%
vs 0,3%).
 Ces chiffres refléteraient la + grande facilité à faire le
diagnostic d‟anxiété chez les femmes, qui se plaigneraient
+ facilement à leur médecin, là où les hommes se
tourneraient + volontiers vers les conduites addictives en
dh du cadre médical.
 Au cours d‟une réaction de sevrage, l‟anxiété peut
apparaître sur un mode aigu.
Trouble panique et comorbidité
Alcoolisme
Suicide :20 %
T.P.
Nosophobie
30 %
Dépression
40 %
Hypochondrie
 Une de nos projections très auto-
protectrices est de ne pouvoir imaginer
qu‟une conduite addictive pourrait
démarrer à un âge tardif…
 Et lorsqu‟on parle de dépendance chez
l‟âgé, c‟est toujours de dépendance
physique, rarement psychique ou affective
et exceptionnellement de dépendance à
une substance.
 Pourtant, les chiffres sont éloquents…
Les spécificités au moment de la « dépendance »
et de la perte d‟autonomie
 Intérêt des thérapies motivationnelles, des TCC,
des thérapies familiales et de couple.
– Le psychiatre n‟est pas seulement attentif aux défenses
individuelles (refoulement névrotique, déni et projections clivantes
ou délirantes, symptômes comportementaux) mais aux affects qui
les ébranlent.
– Confusion des affects et désorientation affective.
 Soin parfois vécu comme un dû et un dû difficile à
obtenir, dans une relation passive agressive.
– Absence d‟accalmie intérieure
– Moins bonne adaptation sociale
– Situations de vie plus tendues
Poids des représentations antérieures
 Celui qui est capable de « tenir l‟alcool »,
« gagnerait » au plan symbolique: de l‟enfant à
l‟homme…
 L‟alcool, habitude antérieure, est assimilée à un
blindage, un facteur de sauvegarde
 L‟alcool, dernier plaisir du vieil homme
 Voire l‟alcool comme dignité d‟appartenance
(Ricard! Sur toute la ligne): conséquences
politiques (ex du suicide de Mendès France)
« Le suicide de Mendès-France »
 « Nos pères qui allaient au bistrot ont su
gagner Verdun, et Mendès-France, lui, n’y était
pas! Si vous aviez une goutte de sang gaulois
dans les veines, vous n’auriez jamais osé, vous,
représentant de notre France, producteur
mondial de vin et de champagne, vous faire
servir un verre de lait dans une réception
internationale. C’est une gifle, monsieur
Mendès, que tout Français a reçue ce jour-là,
même s’il n’est pas ivrogne »
• Piere Poujade
Classification usuelle en
psychogériatrie
 Il est classique de considérer que « l‟alcoolisme du sujet
âgé » est une réalité largement préoccupante, 2/3 des
maladies alcooliques seraient des alcoolismes de l‟adulte
ayant vieilli, tandis qu‟1/3 serait des maladies alcooliques
liées à l‟âge (Atkinson RM, Int. J. of Geriatr. Psychiatry. 1994).
– C‟est aussi l‟opinion de Clément
(Clément JP et al. Alcoolisme et conduites
addictives du SA. In: Psychiatrie du sujet âgé, Paris; 1999)
d‟alcoolisme du sujet âgé.
qui distingue 2 formes
 Frémont insiste pour repérer l‟association alcool et
dépression notamment en face d‟un « alcoolisme compulsif
avec des phases aigues d‟intoxication récente » à
différencier de la labilité de l‟humeur liée à l‟AA-D (Aspects
cliniques de la dépression, Psychol NeuroPsychiatr, 2004)
 En 1er lieu, un alcoolisme ancien ayant débuté bien
avant 65 ans et qui se pérennise dans la vieillesse.
– Il s‟agirait dans ce cas de buveurs excessifs anciens ayant
augmentés leur consommation en raison de facteurs
environnementaux négatifs.
– Cette forme s‟observant dans 2/3 des cas est plutôt secondaire à
des troubles de la personnalité, faisant partie intégrante du
fonctionnement psychique du sujet.
 2è cas de figure, l‟alcoolisme à début tardif survenant
après 60 ans, qui peut être réactionnel à des facteurs situationnels
tel que l’isolement, le passage à la retraite, l’existence d’une
maladie invalidante et/ou douloureuse, la présence au domicile
d’un conjoint infirme ou grabataire, enfin la non intégration à la vie
institutionnelle.
– Les niveaux de consommation sont alors plus faibles et
l‟alcoolo-dépendance est minime voire absente.
La dépendance peut être consolidée par la
persistance des facteurs qui l‟ont facilité.
 Les femmes âgées appartiennent statistiquement le
plus souvent à cette deuxième forme.
– L‟alcoolisation excessive se cumule chez elles à une
surconsommation de psychotropes, souvent en lien avec
une dépression. De plus l‟alcoolo-dépendance de cette
catégorie est aggravée par la diminution de la tolérance, le
sujet âgé supportant de moins en moins des quantités
d‟alcool jusque là supportées.
 Chez le sujet âgé, comme chez les plus jeunes, on note un
recouvrement fréquent entre les symptômes de dépendance et
de dépression : l‟angoisse dès le réveil, le désespoir d‟en
sortir, la honte, la perte des émotions positives et surtout
l‟atteinte de la communication (Besançon F. Communiquer avec une
victime de l'alcool, Paris; 1999.)
Caractéristiques de l’alcoolisme à début
précoce et de l’alcoolisme à début tardif
Hist. familiale  Fréquente
d‟alcoolisme
Fonctionnement Dysfct de
longue date
psychosoial
 plus fréquente et
Conso d‟alcool
en + gde
quantité
actuelle
 + disposé à
Attitude face à
suivre un
Liberto l‟alcoolisme
traitement
&
Santé physique  + de pb de santé
Oslin,
physique
1997
Tb psy
 Tb perso fréq
Roberge Nutrition
 déficiente
(1997)
Début précoce
 Rare
 Adéquat dans le
passé
 - fréquente et en –
grande quantité
 Forte négation du
problème
 Moins de problème
de santé physique
 Rares
 Normale
Début tardif
Y pense t‟on véritablement?
 « Lorsque les mains d‟une vieille personne
tremblent ou que celle-ci souffre de pertes
de mémoire, l‟explication n‟est pas
immédiatement cherchée hors de ce que
plusieurs pensent être le processus normal
du vieillissement »
– B L Misraha, A Legault, Université du Québec à Montréal,
Montréal, in Psychologie Clinique de la personne âgée, 2000.
Alcool et négligences:une façon de faire
remarquer la/les négligences?
 Dans l'analyse des soins et des services inadéquats
offerts par notre société aux personnes âgées, nous
constatons que le champ de la violence faite à ces
derniers regroupe 3 sources:
omission d'aide par
manque de connaissances
ou par préjugés
négligence passive
l'omission volontaire
d'aide, le refus
d'assistance et
l'abandon à la
dépendance.
négligence active
les abus
contrainte délibérée de
l'autonomie, sévices, vol,
agression et infantilisation
L'aîné, face à ces soins et services
inadéquats, est très vulnérable.
 L'alcool a de multiples fonctions; le sujet âgé
consommera de l'alcool :
– pour répondre à un désir compulsif et obsessif de
consommer,
– pour passer d'agréables moments avec autrui,
– pour vérifier son degré de contrôle personnel («Vais-je
rechuter si je prends un verre?»),
– pour effacer les émotions désagréables et les conflits avec
autrui,
– pour oublier ses problèmes au travail ou son état physique
insatisfaisant, ses problèmes d'identité,
– ou enfin pour ressentir un sentiment de bien-être personnel.
Même si la consommation d'alcool tend à diminuer
avec l'âge, ce sont les personnes âgées qui ont le
pourcentage le plus élevé de consommations quot.
Autre façon de classifier les
problèmes d‟alcool chez le SA
 Le 1/3 de ces personnes aurait développé une
dépendance après 50 ans, principalement
suite à des difficultés d'adaptation à des
événements de leur vie comme la retraite, le
décès du conjoint, maladies, etc. .
 Ce buveur est dit «tardif»:
–
Il n'a pas de profil psychiatrique, il possède un bon réseau de
support, il est souvent marié. Il est susceptible de nier son
problème de consommation et il peut devenir dépendant très
rapidement.
– Souvent, on le dépiste suite à une intoxication aiguë.
Et même s'il possède un des meilleurs pronostics de
rétablissement, il refuse souvent d'aller dans un
centre de traitement externe ou interne.
* Source : Guy Vermette, Intervention auprès des personnes âgées, p.23 à 27. r édaction : Jean-Yves Cloutier, intervenant en toxicomanie CENTRE L'ÉTAPE (1999)
Autre façon de classifier les
problèmes d‟alcool chez le SA
 Un autre genre de buveur est dit
«chronique».
– Souvent il vit seul, est très rigide et réfractaire à
l'hospitalisation, a des relations insatisfaisantes avec
sa famille et son entourage.
 Il a plusieurs problèmes de santé : rénaux,
cardiaques, pulmonaires, etc.
 Il est souvent orienté vers le milieu
institutionnel ou vers les ressources
alternatives d'hébergement.
* Source : Guy Vermette, Intervention auprès des personnes âgées, p.23 à 27.
Rédaction : Jean-Yves Cloutier, intervenant en toxicomanie CENTRE L'ÉTAPE (1999)
Autre façon de classifier les
problèmes d‟alcool chez le SA
 Le 3è est dit «exacerbé».
– La majorité des personnes âgées ont ce profil. Bien
qu'elles soient associées à l'alcoolique chronique,
elles se distinguent par un milieu familial préservé,
une santé moins hypothéquée et un milieu de vie
plus stable.
– Leur histoire de consommation a débuté entre 20 et
40 ans, avec une évolution vers l'alcoolisme au fil
des événements importants de leur vie.
 Ce sont les problèmes vécus durant leur
vieillesse qui viennent exacerber ce type
d'alcoolisme.
* Source : Guy Vermette, Intervention auprès des personnes âgées, p.23 à 27.
Rédaction : Jean-Yves Cloutier, intervenant en toxicomanie CENTRE L'ÉTAPE (1999)
Intérêt pour la recherche de ttes
ces classifications?
 Epidémiologique, oui
 Psychopathologique, oui et non
 La dépendance vis-à-vis d‟un objet peut-elle protéger de la
psychose?, C. Melman, 2011, La Clinique lacanienne
– Fonction sexolithique de l‟alcool
– Recherche de ce qui détache de la réalité
– Stabilisation possible de certaines structures
psychotiques via la pseudo-jouissance alcoolique
L’organisateur psychique du stade de
vieillesse : représentation de la mort différente
Ma mort
Fantasme
d’immortalité
La mort
Contenus
traumatiques
du Moi
Singularisation et
intériorisation de la mort
Jeune
Angoisse chez la
personne âgée
Contenus
idéalisés
du Moi
Bilan de vie
Senior
Mémoire, alcool et convivialité:
suite du « french paradox »
 Mise en évidence d’une
possibilité d‟un effet
protecteur (80% des cas)
d‟une consommation
modérée d‟alcool et/ou de
vin (Paquid) : Oui, mais
quid de l‟allèle ApoE4?
 La conso d’alcool dès l’âge
Si ApoE4 risque X 3 / aux non-
moyen prédéfinit une courbe porteurs: X 1,5 dès 1 à 2 verres /j, X
en U pour le DVT d’un MCI
3,4 si > 2 verres, Mukamal et al, JAMA,
chez le SA.
• Le risque de démence
s’accroît avec la conso
cumulative d’alcool
seulement chez les individus
ApoE4, Antilla et al, BMJ 2004.
2003, 289, 1405-13.
Alcoolodépendance (AA-D), dépression,
suicides et autres conséquences médicales
 Environ 20% des sujets hospitalisés ont un tb lié à l‟usage
d‟alcool et parmi eux, 7% sont dépendants.
 Coûts directs* = 2 milliards d‟euros et pertes imputables* à
l‟alcool = 17,6 milliards d‟euros; sans compter les décès
imputables à l‟alcool chaque année.
 Il est classique de distinguer l‟AA-D primaire compliqué
d‟un tb dépressif II-daire (90% des cas) d‟une AA-D
secondaire au tb dépressif, forme plus rare.
 30% des accidents de la route, 10 à 20% des accidents de
travail, et 25% des décès par suicide sont liés à l‟alcool.
* Chiffres
1996
Les conséquences médicales d„un usage
prolongé de l‟alcool sont les mêmes chez les
adultes âgés et chez les plus jeunes .
Alcoolodépendance, dépression et vieillesse
 Idée de Vulnérabilité alcoolique liée à l‟âge
(Ménecier, NPG, 2011)
 Les personnes âgées malades de l‟alcool sont trois fois plus
souvent dépressives que celles ne buvant pas ; 30% d'entre
elles ont des troubles psychiatriques associés.
– Chez les PA> 65 ans, le risque suicidaire est 16 fois
plus élevé chez ceux qui boivent.
 Les sujets âgés ont autant de bénéfices que les plus
jeunes à avoir un traitement de leur maladie alcoolique.
– Le devenir semble plus favorable chez les personnes qui ont une
histoire plus courte de problèmes d'alcoolisme (début tardif).
– Les traitements sont aussi efficaces chez les personnes âgées que
chez les plus jeunes.
2 du risque de Mdie d’Alzheimer
Crainte d‟être
rejetée
Eloignement
des enfants
SOLITUDE
Incapacité de
pouvoir sortir de
chez soi pour
raisons de santé
RS Wilson et al, Arch Gen
.
Psychiatry, 2007, 64 (2), 234-40
Fait de ne
pouvoir
compter sur
qqn en cas
de besoin
Faible niveau de ressources
Solitude et Maladie d’Alzheimer: la double peine
Les recommandations gériatriques en cas
d‟AAD: lignes générales
1.
Confrontation de la dénégation du patient et rationalisation du
pb d’AA-D
2.
Recours + fréquent aux structures hospitalières du fait des
comorbidités médicales, psychiatriques, ou d’un tableau d’abus
de médicaments, ou du fait de rechutes…
3.
Consultation régulière avec le psychiatre si
dépression majeure, trouble bipolaire, trouble
panique, ou schizophrénie.
4.
Si les symptômes de la dépression sont graves ou
continuent après un mois de sobriété, un traitement
antidépresseur est recommandé (ISRS)
5.
Tous les patients devraient recevoir un traitement en thiamine,
et pas seulement les patients malnutris ou souffrant de
problèmes médicaux secondaires graves.
L‟alcoolisation, moyen magique d‟annuler
les tensions et les souffrances de la réalité?
 « Les raisons du recours à l‟alcool sont soit des frustrations
externes, soit des inhibitions internes contre lesquelles le
sujet ne peut agir sans que les interdits soient levés par une
aide artificielle », Fénichel
 Les recommandations gériatriques incluent un volet
réadaptation, dont le mouvement des « Alcooliques
Anonymes » est qualifié de pierre angulaire, dans la
mesure où ce programme est identifié comme insistant sur
le développement spirituel comme « solution à
l‟alcoolisme ».
Ce qu‟a fabriqué
le corps social
 Les 3 mondes de l‟alcoolique selon Pélicier:
– Le monde des réalités, celui des autres, qui lui jettent un
regard réprobateur
– Le monde de l‟ivresse euphorique, de la toutepuissance (monde éphémère, magique, transformé)
– Le monde abyssal de l‟anéantissement, qui gomme tout.
Angoisse bouleversante..., ou pas?
 Normale, émotion adaptative
– Situation à enjeu jusque là non expérimentée :
entrée en MdR
– Deviner qu‟il ne faut pas se battre avec le
malabar voleur de votre sac à main
– Passer un test neuropsychologique
 Si excessive, devient maladaptive
– Interfère avec le fonctionnement social...
– Fuite devant l‟angoisse, évitement, repli sur
soi: “oui, c‟est cela, je suis une retranchée de la
vie”
– Causes et conséquences
• Au plan relationnel
• Mal-être et inconfort de la douleur morale
Angoisse chez la personne âgée
 Repérage de la souffrance psychique
 Respect de la règle de loyauté
 Une médecine de la subjectivité:
– « Aucune guérison n‟est possible, si une relation
par la parole ne s‟installe pas pendant les soins,
et après, entre le malade, ses proches et le
médecin » (E. Zarifian, Les jardiniers de la folie)
Une écoute centrée sur le patient
et sa famille
Conclusion
 Prévention primaire: réduire les FDR représentés
par les difficultés à faire face aux changements de
rythme de vie et la retraite: cafés géronto, dialogue
intergénération, vie associative…
 Prévention secondaire: dépistage précoce des 1ers
signes d‟imprégnation alcoolique ou de troubles
liés à une consommation abusive d‟alcool, en
impliquant la famille et les amis (notamment en
MR); information simple prônant la modération.
 Tout médecin est impliqué et le psychiatre du SA
serait dans ce réseau de soins celui qui répondra à
l‟appel à l‟aide du MT ou du gériatre.