fièvre typhoïde : place du traitement court

FIÈVRE TYPHOÏDE :
PLACE DU TRAITEMENT COURT
S. SEFIANI, A. EL IDRISSI LAMGHARI, A. BENAISSA
RÉSUMÉ
Si la symptomatologie et les moyens diagnostiques
restent classiques au cours de la fièvre typhoïde, les
nouvelles molécules, grâce à leurs propriétés antibactériennes et pharmacocinétiques, ont permis de raccourcir la durée du traitement. En effet, ces nouvelles
thérapeutiques utilisant Fluoroquinolones et certaines
C é p h a l o s p o rines de troisième génération, ont été
contraintes par l’émergence de Salmonelles multirésistantes. Il reste à évaluer le coût du traitement et
le bénéfice socio-économique dans les pays où la fièvre
typhoïde sévit sur un mode endémique.
Mots clés : fièvre typhoide - Salmonelles multirésistantes - traitement court - Fluoroquinolones - Céphalosporines de troisième génération.
INTRODUCTION
Bien que peu fréquente dans les pays occidentaux, la fièvre
typhoïde constitue un problème d’actualité dans les pays
en voie de développement où elle sévit sur le mode endémique vu le niveau socio-économique précaire. Cette
affection pose alors un véritable problème de santé publique, notamment dans les pays du Sud-est asiatiques (Inde,
Vietnam, Chine), en Amérique Latine (Mexique, Pérou) et
en Afrique. Son incidence est en règle largement sous estim é e. Au Maroc 4570 cas de fi è v re typhoïde ont été
recensés en 1989 contre 3600 cas déclarés en 1990.
Les schémas thérapeutiques actuellement connus utilisant
phénicolés, Pénicillines du groupe A et Cotrimoxazole, ont
subi de nombreuses modifications contraintes par l’émergence de souches multirésistantes. En effet, la progression
de ces souches, l’évolution vers le stade de porteur chronique et l’apparition de nouvelles molécules ont stimulé la
re ch e rche de nouveaux protocoles thérapeutiques. Les
nouvelles quinolones (FQ) et certaines céphalosporines de
troisième génération (C3G) se sont révélées particulièrement actives contre ces Salmonelles mu l t i r é s i s t a n t e s .
Ces nouvelles molécules possèdent plus ou moins réunies
les qualités nécessaires au traitement raccourci des fièvres
typhoides, ce raccourcissement de la durée de l’antibiothérapie étant confortée par trois types de propriétés :
1) Activité antibactérienne :
Les C3g, plus particulièrement la Ceftriaxone et la Céfopérazone, et les FQ ont une bonne activité in vitro sur les
Salmonelles. Elles sont rapidement bactéricides et ont des
concentrations minimales inhibitrices (CMI) basses comparées aux antibiotiques classique (tableau 1)(1, 2).
Tableau 1 : CMI (mg/l) des antibiotiques classiques et
nouveaux actifs sur Salmonella typhi
Antibiotiques classiques
Antibiotiques nouveaux
Chloramphénicol
Thiamphénicol
Ampicilline
Amoxicilline
Cotrimoxazone
Ceftriaxone
Céfopérazone
Ofloxacine
Pefloxacine
Ciprofloxacine
2,5
2,5
1
1
2,5
0,25
0,25
0,03
0,12
0,03
2) Possèdent trois propriétés pharmacocinétiques essentielles pour traiter une fièvre typhoide :
- Diffusent dans le système lymphatique et atteignent des
concentrations lymphatiques mésentériques supérieures
à la CMI du germe. En effet, 2 heures après une injection de 2 grammes de Ceftriaxone, sa concentration
moyenne dans les ganglions mésentériques est 1000 fois
supérieure à la CMI de la Ceftriaxone pour Salmonella
typhi (3). Cette diffusion tissulaire est également excellente pour les FQ(4)
- Ont une bonne pénétration intracellulaire puisque les
Salmonelles sont succep t i bles de persister dans les
macrophages (5).
- Ont une forte élimination biliaire sous forme active (6).
Service de Médecine “E” Hôpital Ibn Sina - Rabat
Médecine du Maghreb 1996 n64
S. SEFIANI, A. EL IDRISSI LAMGHARI, A. BENAISSA
12
Le chloramphénicol répond aux deux premiers cri t è re s
mais non au troisième.
L’ampicilline et le cotrimoxazole sont éliminés sous forme
active dans la bile mais ont une pénétration intracellulaire
médiocre.
Parmi les C3G, la Ceftriaxone et la Céfopérazone diffusent
largement dans le système ly m p h at i q u e, sont éliminées
sous forme active dans la bile et ont une bonne pénétration
intracellulaire. Les nouvelles quinolones réunissent également ces trois propriétés.
3) Études cliniques :
observée chez un patient ayant reçu une dose quotidienne
de 3g/. Cette rechute a guéri avec une dose de Ceftriaxone
de 4g/j.
La durée du traitement par la CEFTRIAXONE est courte :
dans plus de 75% des cas colligés, les patients ont reçu un
traitement d’environ cinq jours (tableau 2)(11). A la dose
de 4g/j, la ceftriaxone permet de réduire le traitement de la
fièvre typhoide à 5 jours soit une durée nettement inférieure à celle des traitement classiques.
Tableau 2 : Résultats des essais cliniques utilisant
la ceftriaxone et la céfopérazone dans
le traitement des fièvres typhoides
Ce sont les résultats des essais thérapeutiques qui ont le
plus de valeur.
ATB
Auteur
a) Classiquement la fièvre typhoide nécessite un traitement de 14 jours après l’obtention de l’apyrexie avec le
chloramphénicol, les Pénicillines du groupe A ou avec le
cotrimoxazole. Le taux des rechutes peut atteindre 10%
avec le chloramphénicol et le cotrimoxazole (8, 9) et jusqu’à 20% avec l’ampicilline (3, 10).
Ceftriaxone
Auvergnat (13)
Islam (14)
Lan (15)
Lassere (16)
Macias(17)
b) Avec les nouvelles molécules : en plus de leur action sur
les souches multirésistantes, plusieurs études ont prouvé
leur efficacité dans le traitement court de la fi è v re
typhoïde.
Deux C3G ont largement prouvé leur efficacité clinique (2,
11).
La ceftriaxone est la C3G qui a été la plus utilisée selon un
schéma court : A partir d’une revue de la littérature sur 224
cas de fi è v re typhoïde traitées pendant cinq jours, neuf
échecs seulement ont pu être relevés soit un taux de 4% (1).
Dans une étude comparative randomisée d’ISLAM(12), un
traitement par la Ceftriaxone en une perfusion quotidienne
(4g/j chez l’adulte pendant 7 jours) donnait des résultats
superposables à ceux obtenus avec un schéma classique
(chloramphénicol 2 à 3g/j pendant 15 jours).
Dans cette même étude, les hémocultures étaient devenues
négatives dès J3 chez 100% des patients traités par la ceftriaxone contre 48% chez ceux traités par le chloramphénicol.
Une posologie de 4g/j chez l’adulte semble nécessaire.
Dans l’étude d’AUVERGNAT (13), la seule rechute a été
Médecine du Maghreb 1996 n°64
Posologie
4g
3 à 4g
4g
3g
3g
Durée Guérison
5j
7j
2 à 3j
3j
5 à 12j
11/12
29/32
16/19
44/44
20/20
Guérison totale : 120/127 = 94%
ATB
Auteur
Posologie
Céfopérazone
Pape (18)
Raoult (19)
Smith (20)
100mg/kg
2 à 4g
100mg/j
Durée Guérison
14j
15 à 31j
11/12
10/10
11/11
Guérison totale : 32/33 = 97%
La céfopérazone est une autre C3G qui a également permis d’obtenir d’excellents résultats dans le traitement court
des fièvres typhoïdes (Tableau 2).
Dans l’étude comparative de PAPE(18), la céfopérazone est
nettement plus efficace que le chloramphénicol : un délai
d’apyrexie plus court (4,3j contre 6,6j) et une néga-tivation
plus rapide des hémocultures (2,2 j contre 3,7 j). Dans cette
même étude 11 des 12 patients traités par la céfopérazone
ont guéri comparé à 10 patients sur 13 dans le groupe
traités par le chloramphénicol ; aucune rechute n’a été
constatée dans les deux groupes(18).
* Les fluoroquinolones :
Plusieurs études ont montré l’intérêt évident de l’utilisation
des FQ (3, 8, 11, 13).
Une étude faite sur 121 cas de fièvres typhoides traitées la
pefloxacine, l’ofloxacine ou la ciprofloxacine n’a relevé
FIEVRE THYPHOIDE…
13
que trois échecs soit un taux de 2,5% (25, 26, 27) (tab.3).
Tableau 3 : Résultats du traitement des fièvres
typhoides par les fluoroquinolones (d’après 28)
Antibiotique
Dose (mg/j) Durée (jrs)
se sont révélées particulièrement actives dans le traitement
du port age ch ronique des Salmonelles typhiques : une
étude portant sur douze observations utilisant la ciproxine à
raison de 750mgx2/j pendant 28j a permis d’obtenir un
taux de succès dépassant les 80% des cas (33)(34).
Nb cas guéris/
Nb cas traités(réf)
Pefloxacine
400 x 2
7
24/26(2)
Ofloxacine
200 x 2
200 x 2
10
/
9/9(33)
14/14(26)
Ciprofloxacine
500 x 2
750 x 2
500 x 2
10
5
4-15
1/1(14)
2/2(12)
37/38(29)
Comme pour les C3G la durée du traitement n’excède pas
dix jours, elle varie selon les études entre cinq et quinze
jours (32).
Des différentes études, il ressort un délai moyen d’apyrexie
de soixante douze heures, une stéri l i s ation rapide des
hémocultures, l’absence de rechutes dans les cas traités par
l’ofloxacine et des coprocultures qui restent négatives à
distance du traitement (30). Enfin, les nouvelles quinolones
CONCLUSION
Ainsi, il apparaît que les nouvelles molécules constituent
un progrès certain dans le traitement des fièvres typhoides.
Très actives sur les souches même multirésistantes, elles
o ff rent l’ava n t age d’un traitement court et donc d’une
réduction de la durée d’hospitalisation.
Vu le coût de ces antibiotiques, il reste à prouver le bénéfice socio-économique notamment dans les pays en voie de
d é veloppement où la maladie sévit sur un mode endémique.
Néanmoins, au vu des résultats de ces différentes études
cliniques, il est souhaitable de fa i re bénéficier tous les
patients de haut niveau socio-économique de l’usage de ces
antibiotiques efficaces notamment en traitement de courte
durée.
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