Notion de fragilité – Dépendance du sujet âgé
Transcription
Notion de fragilité – Dépendance du sujet âgé
Vieillissement Evaluation gérontologique DES MPR 21 mars 2013 D E A T H S Leading causes of death - 2030 (baseline scenario) Income Group Rank Disease/injury % total deaths World 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease HIV/AIDS COPD Lower respiratory infections Trachea, bronchus, lung cancers Diabetes mellitus Road traffic accidents Perinatal conditions Stomach cancer 13.4 10.6 8.9 7.8 3.5 3.1 3.0 2.9 2.2 1.9 High-income countries 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Trachea, bronchus, lung cancers Diabetes mellitus COPD Lower respiratory infections Alzheimer and other dementias Colon and rectum cancer Stomach cancer Prostate cancer 15.8 9.0 5.1 4.8 4.1 3.6 3.6 3.3 1.9 1.8 Tobacco-attributable deaths 2015 causes Deaths millions % of total deaths Malignant neoplasms Trachea,bronchus,lung Mouth and oropharynx Oesophagus Stomach Liver Other malignant neoplasm 2.12 1.18 0.18 0.17 0.12 0.10 0.34 33 18 3 3 2 2 5 Diabetes mellitus 0.13 2 Cardiovascular diseases Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Other cv 1.86 0.93 0.52 0.24 29 14 8 4 Respiratory diseases COPD 1.87 1.76 29 27 Digestive diseases 0.20 3 Tuberculosis Lower respiratory infections All causes 0.09 0.15 6.43 1 2 100 The burden of morbidity Disability-Adjusted Life Years DALY • DALY quantifies the equivalent years of full health lost due to disease and injury Murray CJL, Lopez AD. 1996.The global burden of disease: a comprehensive assessment ofmortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990 and projected in 2020. Cambridge (Massachussets)Harvard University Press 990p. Leading causes of DALYs - 2030 Income group Rank Disease/injury % total DALYs World 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Unipolar depressive disorder Ischaemic heart disease Road traffic accident Perinatal conditions Cerebrovascular disease COPD Lower respiratory infections Hearing loss, adult onset Cataracts 12.1 5.7 4.7 4.2 4.0 3.9 3.1 3.0 2.5 2.5 High-income countries 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Unipolar depressive disorder Ischaemic heart disease Alzheimer and other dementias Alcool use disorders Diabetes mellitus Cerebrovascular disease Hearing loss, adult onset Trachea, bronchus, lung cancers Osteoarthritis COPD 9.8 5.9 5.8 4.7 4.5 4.5 4.1 3.0 2.9 2.5 Life expectancy Ageing Frailty Death How to define « normal aging » ? How do we define abnormality in aging ? Aging is caracterised by an increased variability of all biological and clinical parameters • Statistical definition ? • 90% of people > 55 ans has presbyopia • 60% of women > 80 yrs have cognitive impairment • Is it normal or not ? • Need a beneficial treatment ? • Example : systolic hypertension • Illness definition varies with age • Osteoporosis • Arthrosis • Impaired renal function or chronic renal failure ? Life expectancy Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 Colin D. Mathers, Dejean Loncar, 2006 Evidence and information for Policy Cluster, World Health Organisation, Geneva, Switzerland www.plosmedicine.org Age is chronological age • Functionnal age or physiological age refers to a « normal aging », about which we know very few in human, or to a « young condition » • Quality of the aging process depends on • Intrinsic factors linked to genetic • Extrinsic factors • Way of living, incomes • Exposition to noise, sun, smoking,alcool, stress.. • Diseases • In social life, we belong to our range of age The illness trajectory of elderly cancer patients across cultures – SIOG position paper A.Surbone More than a duality young/old, there is a continuum between youth and old age as it is between health and disease Chronic diseases in elderly • • • • • • • • Heart diseases Alzheimer and other dementias Diabetes Cancers Chronic lung diseases Musculo-squeletal conditions Strokes Psychiatric problems Geriatric conditions Cigolle T. Ann Intern Med 2007;147:156-164 • • • • • • • Falls resulting in injury Incontinence requiring pads Low BMI < 18.5 kg/m2 Dizziness Vision impairment Hearing impairment Cognitive impairment Frailty • Multifactorial syndrome that represents a reduction in physiological reserve and in the ability to resist environmental stressors • Age-associated • Common in older adults • Related to adverse health outcomes • And to death Bergman H, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2007 Abellan Van Kan G, J Nutr Health Aging; 2008 Walston J, J Am Geriatr Soc; 2006 Fried LP, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2001 Frailty : the unhappy privilege of age A market in Mexico City Jeanne Calment 1875-1997 Different approaches of frailty • The frail phenotype • • • • • Weight loss Weakness Decreased physical activity Exhaustion Slow gait speed Fried, Cardiovascular Health Survey Independant of disease or disability • The deficit accumulation approach • Evaluation of the cumulative effects of multiple deficits • Definition of a frailty Index Rockwood, National Population and Health Survey Frail phenotype • Prevalence : 3.8% to 16.3% • depending on the population studied, sex composition and ethnicity • • • • • More frequent in old age (>85 or 90 yrs) More frequent in women Associated to chronic diseases Associated to poor self-reported health status Predictive of incident disability in • Activities of Daily Living (ADL) • Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Criteria used to be frail Male Weight loss 15-Foot Walk Time Grip strength Physical activity Exhaustion Female Weight loss in Height < 173 Height >173 BMI < 24 BMI 24-26 BMI 26-28 BMI > 28 < 383 kcal/wk Last year >7 s > 6s < 29 < 30 < 30 < 32 > 5% Height < 159 Height > 159 BMI < 23 BMI 23-26 BMI 26-29 BMI > 29 < 270 kcal/wk Score 2 or 3 on either Question on >7 s > 6s < 17 < 17.3 < 18 < 21 CES-D Prevalence of the Frail phenotype Author Cohort Number 65+ Prevalence Association Rockwood K, 2004 Canadian Study of Health & aging (5 years) 9008 12% all 44% > 85 yr Institutionalization (RR: 8.6) Death (RR:7.3) Poor subjective health Comorbidity Social isolation Boyd CM, 2005 Women’s Health 4137 &Aging Study-1 (78+/7.9) (3years) 784 indepen dant 25% all 13% 6574y 3yr-Incident dependance ADL Dose response relationship 7% 4 yr- incident disability Avila-Funes JA, 2006 3-C study 9500 79 yrs Other criteria of frailty • • • • • • Low lymphocyte count Leptin/ghrelin Impaired renal function (GFR) Cognitive impairment Social isolation Low incomes Prevalence of GFR ranges NHANES III (1988-1994) GFR 20-39 40-59 60-69 >70 ml/mn/1.73 m2 years years years years > 90 86 % 55,7 % 38,5 % 25,5 % 60-89 13,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 % 1,8 % 7,1 % 24,6 % 30-59 15-29 Estimation of GFR byMDRD - N :15000 1,3 % Consequences of decreased GFR : when ? OR / GFR>60ml/mn <30 ml/mn 30-44 ml/mn Anemia M Anemia W 8.3 5.69 3 1.51 1.2 1.10 ADL > 2 ADL > 2 2.2 3.13 1.6 1.41 1 1.04 2.2 2.84 1.78 1.38 1.10 1 M W No physical M activity W Roderick J, Age Ageing, 2008 45-59 ml/mn Consequences : frailty GFR < 45ml/mn • • • • • • • Limitation in ADL Poor physical activity Falls (women) Depression (women) Anemia Increased cardio-vascular risk Poor quality of life (self-reported health) Frail phenotype • Activities of Daily Living (6) • Bathing, dressing, transfering, eating, toileting, continence • Instrumental ADL (14) • • • • Taking medications Driving or using public transports Phoning Money Frail phenotype • Not always predictive of current outcomes, hospitalization or death • Women are frailer than men • but women mortality is less important than men mortality for all ranks of age Cumulative deficits approach Index of frailty Variables assessing health status (30-70) • • • • Medical conditions Health attitudes Symptoms Functional impairments Self reported health status or measured health status Characteristics of the variables • • • • Biologically sensible Accumulate with age Does not saturate too early in life (presbyopia) Binary cotation: 1 presence of the problem / 0 absence Frailty Index = number of deficits / number of variables Mitnitski & Rockwood Individual deficits • Has long term disability or handicaps • Restriction of activities • Needs help • Has arthritis or rheumatism • Has high blood pressure • Has chronic bronchitis or emphysema • Has diabetes mellitus • Has heart disease • Has cancer • Has stomach or intestinal ulcer • Suffers from the effect of stroke • Suffers from urinary incontinence • Has migraine headache • Has cataracts • Has glaucoma • Has other medical conditions • Has no regular physical exercice • Has vision problem • Has hearing problem • Feeling hopeless • Has dexterity problem • Has emotional problem • Has memory problem • Has bodily pain • Has speech problem • Has limited kind or amount of activity • Feels tired all the time • Weight loss Suong X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc; 2010 Index of frailty • Frailty Index cut point 0.25 • Frail : 22.7% • 25.3% in women • 18.6% in men • Mean frailty index higher in people who died (0.195+/-0.135) than in those who survived (0.119+/0.102 • Highest prevalence by age 95yrs Suong X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc; 2010 The frailty cycle Walston J, JAGS 2006 Aging Decreased taste Poor dentition Dementia & depression Chronic illness Multiple hospitalisation Chronic malnutrition Sarcopenia Decreased appetite Decreased metabolic rate and activity Chronic illness Hospitalisation & acute illness Medications Successful life events Falls Aging Weight loss Chronic inflammation & illness Osteopenia Decreased strength Decreased Insulin Sensitivity Immobility & dependency Impaired balance & &falls 4-year mortality index for older adults Lee SJ. JAMA 2006 Age 1 2 3 4 Risk of death 5 Score 0-5 : <4% 6 Score 6-9 : 15% 2 Score 10-13 :42% 1 Score > 14 : 64% 1 2 2 2 2 2 2 2 1 25 Maximum Score 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Male < 25 Sex BMI Diabetes Cancer Chronic lung disease limiting activity Congestive heart failure Current smoking Difficulty in bathing (showering) Difficulty in managing money Difficulty in walking several blocks Difficulty in pushing or pulling large objects Treatment • Prevention of sarcopenia • Muscle strengthening exercices • 30-60 min X 3 / week (Gill, N Engl J Med 2002) 3-6 months • Nutrition and exercice • Testosterone & DHEA replacement : no benefit on sarcopenia (Morley, 2005) • Positive attitude (Ostir, 2004) • Prevention or optimal management of illnesses French exemple of positive attitude during retirement Evaluation gérontologique standardisée Professeur Muriel RAINFRAY CHU Bordeaux Université Bordeaux Segalen Evaluation gérontologique Principes • Compléter l'examen clinique classique • • • • • • • • • Mobilité (marche - équilibre) Autonomie physique et psychique Etat nutritionnel Etat psychologique et humeur Déficits sensoriels Données sociales : revenus, entourage, lieu de vie Dépister les sujets âgés dits "fragiles" Proposer des interventions préventives Eviter les situations de crise Evaluation gérontologique • Moyens • • • Tests validés dans la population âgée Résultats quantifiés Permettant la comparaison dans le temps • • • • • Get up and Go test / Station unipodale Activities of Daily Living (ADL et IADL) Mini mental Status (MMS) Mini Nutritionnal Assessment ( MNA) Geriatric Depression Scale (GDS) Evaluation gérontologique • Multi professionnelle • • • • IDE Kiné Travailleur social Psychologue Idéal : hôpital de jour • En milieu hospitalier • A proximité d’un plateau technique La synthèse Doit tenir compte • des avis de tous les professionnels qui sont intervenus • des examens complémentaires • des informations recueillies auprès du patient et de son entourage • Doit être une synthèse et non une juxtaposition de données • Doit déboucher sur des propositions concrètes Interventions • Consultation spécialisée • Mémoire, chutes, psychiatrique…. • Examens complémentaires : IRM, scintigraphie • Modifications thérapeutiques +++ • Nouvelle évaluation à distance • Mise en place d’un plan d’aide avec le CLIC • Mesure de protection juridique • Hospitalisation traditionnelle • Préparation d’une entrée en institution I - Marche et équilibre • Get up and go test minuté • Station unipodale I - Marche et équilibre • Get up and go test • • • • • • • Se lever d'un fauteuil avec accoudoirs Traverser la pièce (3m) Faire demi-tour Revenir s'asseoir Temps < 20 sec Score > 3 et temps > 20sec : risque de chute Station unipodale > 5sec Podsidalo J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8 Vellas Aging Clin Ex Res 1997;9:95-98 II - Autonomie physique • Activities of Daily Living • • • • • • • • ( ADL ) Se laver S'habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S'alimenter Etre continent Score de 0 : totalement dépendant à 6 : totalement autonome Index Barthel II - Autonomie physique Instrumental Activities of Daily Living ( IADL) • A - Activités courantes • « « « « « « « « Aptitude à utiliser le téléphone Les courses Préparation des aliments Entretien ménager Blanchisserie Moyens de transport Responsabilité à l'égard de son traitement Aptitude à manipuler l'argent III - Autonomie psychique • Mini Mental State de Folstein « « « • Questionnaire 30 items 5 - 10 min Score global de cognition /30 95% sujets > 65 ans ont un score >24/30 « Sensibilité : 100% « Spécificité : 86% Un score < 24 doit entraîner une démarche étiologique « « « Syndrome confusionnel Médicaments (anticholinergiques, BZD ...) Dépression Folstein, J Psychol res,1975,12:189-198 III - Autonomie psychique • 4-IADL prédictifs de démence à 1 an • • • • • Gestion des prises médicamenteuses Gestion de son budget Utilisation des moyens de transport Utilisation du téléphone Tout score > 0, s'il n'est pas expliqué par une incapacité physique, est prédictif de démence à 1 an P. Barberger-Gateau, Age and Ageing, 1993 IV- Etat nutritionnel : Mini Nutritionnal Assessment • • • • Indices anthropométriques Evaluation globale Indices diététiques Evaluation subjective • • • • • Score total / 30 Score > 24 : état nutritionnel satisfaisant 17 < Score < 23,5 : risque de malnutrition Score < 17 : mauvais état nutritionnel Critère le plus important : perte de poids récente CIFGG 2010 47 V - Gériatric Depression Scale (GDS) Est satisfait de sa vie « « « « « « « « « A abandonné un grand nombre de centres d'intérêt A le sentiment que sa vie est vide S'ennuie souvent Est de bonne humeur la plupart du temps Craint qu'une catastrophe ne survienne Se sent heureux la plupart du temps Se sent souvent désarmé Préfère rester chez lui plutôt que de sortir Sent plus de problèmes de mémoire que les autres V - Gériatric Depression Scale (GDS) • • • • • Est heureux de vivre actuellement A l'impression de n'être plus bon à rien A la sensation d'être plein d'énergie Trouve sa situation sans espoir Pense que les autres sont mieux que lui Score < 5/15 : pas de dépression Score > 6/15 : dépression Sensibilité : 80.5 Spécificité : 78.3 Si MMS>14 Sheikh,Yesavage. Clin Gerontol 1986;5:165-73 Evaluation gérontologique en oncologie VI - Comorbidité • Index de Charlson • • Espérance de vie en fonction de comorbidité + âge Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics • 14 organes ou systèmes • Score 0 : normal à 4 : très sévère • Score de sévérité : score total/catégories • Nombre de catégories score 3 Nombre de catégories score 4 • Evaluation gérontologique en oncologie VI - Qualité de vie • Composants multiples : • • • • • • • • Autonomie physique Symptômes Psychologique : anxiété - dépression Dimension familiale et sociale Faire face Image de soi Dimension spirituelle Estimation différente d'une maladie à une autre Evaluation gérontologique en oncologie • VII - EORTC QLQ-C30 • • • • • Mobilité : 7 items (score 1 à 4) Symptômes : 12 items Humeur : 6 items Retentissement familial, social, financier : 3 items Evaluation subjective (score 1 à 7) • • Etat physique Qualité de vie Evaluation gérontologique • Données sociales • Domicile : locataire ou propriétaire • • • Famille • • • Enfants ? à proximité ? disponibles ? Petits enfants ? Voisins ? Entourage • • Aides éventuelles : ménage, IDE, auxiliaire de vie .. Financement des aides : APA ? Caisse de retraite ? Voisins - Club 3° âge Ressources financières Evaluation gérontologique • Résultats • • Diminution des hospitalisations Amélioration du niveau global de santé • • • Rubenstein et al. N Engl J Med, 1984 Ruben et al. JAGS, 1999 Chez les patients âgés ayant un cancer • • • Meilleure appréciation de l'état de santé Aide à la décision thérapeutique et à la prise en charge Amélioration de la qualité de vie Monfardini et al. Cancer, 1996 Conclusion • • • • • • Meilleure connaissance des patients à traiter Meilleure sélection possible Interprétation des résultats des traitements en fonction de l'état des patients et non plus de leur âge Prévention des complications Prise en charge des syndromes gériatriques Plan d'aide à domicile Cas clinique • Madame S, 94 ans en 2004 • Vit seule à domicile • Aide ménagère 2h/semaine • Fait ses courses seule à Auchan (15min) • Chute Anémie microcytaire AdenoK colon Dt pre occlusif • Intervention chirurgicale ? Type ? Complications post-opératoires ? Bilan pré-opératoire • Espérance de vie globale : 6 ans • Bilan cancéro : pas de métastases • Cardio – Pneumo : pas de contre-indication opératoire Evaluation gérontologique • Autonomie physique : • ADL : 5/6 Aide pour la toilette complète (baindouche) • IADL : 4/4 • MMS : 24/30 (calcul mental - Orientation) • Cet up & Go test : 40s après chute • Appui monopodal impossible • MNA : 20/30 Perte de 3 kgs en 3 mois • GDS : 4/30 • Voit bien – Entend bien Décisions thérapeutiques • Intervention chirurgicale possible et souhaitable • Accord de la patiente • Prévention d’un syndrome confusionnel aigu en post-opératoire • • • • • Reorienter dans le temps et l’espace Pas de drogues anticholinergiques Pas de contention Lever précoce Pas de protections systématiques • Retour rapide en gériatrie Evolution • Hémicolectomie droite avec rétablissement de la continuité en 1 temps • Reprise de l’appétit - Kiné • Renforcement musculaire • Equilibre et marche • Projet de la patiente : rejoindre sa sœur en maison de retraite • Nomination d’un mandataire spécial pour la gestion de ses biens : vente de la maison etc…