demande d`aide financière fonds d`aide aux initiatives régionales

DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
FONDS D’AIDE AUX INITIATIVES RÉGIONALES
GASPÉSIE–ÎLES-DE-LA-MADELEINE
SECTION 1 - IDENTIFICATION DE L’ORGANISME OU DE L’ENTREPRISE
Nom de l’organisme
ou de l’entreprise
o
N d’entreprise du
Québec (NEQ)
Nom du président
Adresse
Municipalité
Code postal
MRC
Téléphone
(
)
Télécopieur
(
)
Courriel
Courriel général de l’organisme
Adresse de correspondance, si différente
Municipalité
Code postal
PRINCIPAL GESTIONNAIRE ET RESPONSABLE DU PROJET
Principal gestionnaire
Titre
Responsable du projet
Titre
TéléphoQH
(
) , poste Télécopieur (
)
Courriel
PORTRAIT DE L’ORGANISME
Domaine d’intervention
Clientèle
Type d’organisme (OBNL, coop,
municipalité, privé, etc.)
Nombre de salariés à temps plein
Nombre de salariés à temps partiel
SECTION 2 - DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET
Description sommaire du projet :
Objectifs du projet et démonstration de la capacité de l’organisme et de son personnel à mener à terme le projet :
Pertinence du projet au regard de la planification locale et régionale ainsi que de la problématique et des besoins prioritaires du milieu où il prend place,
notamment quant à ses retombées sur le territoire, et ce, dans une perspective de développement durable :
Expliquer en quoi le recours au FAIR est nécessaire pour réaliser le projet :
Nombre d’emplois créés durant le projet (semaine-homme) :
Nombre d’emplois créés ou consolidés à la suite du projet :
SECTION 3 - COÛTS ET FINANCEMENT DU PROJET
COÛTS : IDENTIFIER LES COÛTS (VENTILÉS) DU PROJET
MONTANT ($)
1
COÛT TOTAL DU PROJET
FINANCEMENT : IDENTIFIER LES PARTENAIRES FINANCIERS DU PROJET
$ 0.00
MONTANT ($)
FINANCEMENT DU PROJET
$ 0.00
SECTION 4 - DOCUMENTS À ANNEXER
Plan d’affaires détaillé avec une description claire du projet, incluant des états financiers pro forma et un budget de
caisse mensuel pour au moins un an
Montage financier du projet
Échéancier de réalisation du projet
Résolution du conseil d’administration approuvant le projet
Rapport annuel et états financiers de la dernière année
Lettres d’engagement ou d’intention des partenaires financiers
Tout autre document jugé pertinent
SECTION 5 - RÈGLES D’ADJUDICATION DES CONTRATS
AVIS IMPORTANT
Lorsque le projet vise à financer l’exécution de travaux de construction confiés à un tiers ou que l’aide financière vise à
accorder un contrat de services à un consultant ou à une firme de consultants, l’organisme admissible doit suivre les règles
suivantes relativement à l’adjudication de contrats :
•
Pour les montants inférieurs à 25 000 $ : De gré à gré;
•
Pour les contrats de 25 000 $ à 99 9999 $ : Invitation écrite auprès d’au moins deux fournisseurs ou entrepreneurs;
•
Pour les contrats de 100 000 $ et plus : Appel d’offre public.
SECTION 6 - DÉCLARATION
Je soussigné,
(Nom complet en caractères d’imprimerie) :
•
Confirme avoir lu et accepté les conditions contenues dans le Guide à l’intention des promoteurs du Fonds d’aide aux
initiatives régionales de la Gaspésie et des Îles-de-la-Madeleine;
•
Confirme que les renseignements fournis dans cette demande et les documents annexés sont complets et véridiques
et m’engage à fournir aux représentants du Ministère toute l’information nécessaire à l’analyse du projet;
•
Comprends que la présente demande d’aide financière n’entraîne pas nécessairement son acceptation.
Signature de la personne autorisée par règlement ou
par résolution du conseil d’administration
Titre
Date$$$$00--
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