Explication détaillée de la ZOAST

Explication détaillée de la ZOAST
(Zone Organisée d’Accès Aux Soins Transfrontaliers)
Annexe 1 : moteur de recherche afin de définir si le patient réside dans la zone définie
par la ZOAST Ardennes. La clé de recherche serait le code postal ?
Annexe 2 : Si une des conditions de prise en charge énoncée dans le point 1, (qui
renvoie vers le point 1) n’est pas respectée, le patient ne sera pas pris en charge par la
convention ZOAST. Il sera donc considéré comme ‘étranger’. Dans ce cas, le patient doit
présenter, lors de son admission, une CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie) en
ordre de validité : c’est à dire, dont la date de validité n’est pas dépassée. Ou un certificat
provisoire remplaçant la CEAM, ouvert à la date des soins pratiqués. Cette carte
permettra au CHD de facturer les frais du patient relatifs à l’Assurance Maladie à un
organisme assureur belge ; à sa mutualité en l’occurrence. Les tickets modérateurs
restant à charge du patient seront, quant à eux, réclamés au patient qui pourra,
éventuellement, sur base des factures acquittées préalablement par le CHD, se faire
rembourser par son assurance complémentaire.
Annexe 3 : Les travailleurs frontaliers, c'est-à-dire, les travailleurs belges par exemple,
ne peuvent bénéficier de la convention ZOAST Ardennes. En effet, du fait de leur activité
dans un autre pays, leurs droits sont transférés dans le pays qui les emploie. C’est donc à
ce pays que les frais devront être réclamés. Le patient devra donc présenter une CEAM
(Carte Européenne d’Assurance Maladie) de la sécurité sociale émanant de son pays
d’activité.
Par exemple, si un patient domicilié dans la zone définie est travailleur luxembourgeois, le
patient devra présenter une CEAM de la sécurité sociale luxembourgeoise.
Autre exemple, si le patient est domicilié dans la zone définie et est travailleur belge, il
devra alors présenter sa carte SIS (carte de mutualité belge) et sera traité comme un
belge.
Remarque importante : afin de ne pas pénaliser les travailleurs frontaliers sur la prise en
charge des Tickets Modérateurs, il est opportun que les patients possèdant une assurance
complémentaire française, communiquent les renseignements nécessaires lors de leur
admission ; ainsi, le CHD facturera directement les TM vers leur assurance
complémentaire.
Annexe 4 : Le risque Accident du Travail ou Maladie Professionnelle est régi par une
procédure particulière. En effet, ce n’est pas le formulaire E112 qui couvre ce risque mais
le formulaire E123 que le CHD doit se voir remettre.
Pour les patients répondant aux conditions de la convention ZOAST, c’est le CHD qui se
chargera d’obtenir le formulaire E123 par le même réseau. Pour cela, en plus des
documents habituels (voir point 3), il est utile que la patient renseigne le CHD sur son
employeur en lui fournissant les nom et adresse complète de celui-ci.
Pour les travailleurs frontaliers, c’est le patient qui devra entreprendre la démarche et
réclamer le formulaire E 123 à la sécurité sociale de son pays d’activité, formulaire qui
devra être transmis dans les plus brefs délais au CHD. Et, si le pays d’activité est la
Belgique, alors, le patient devra demander à son employeur les coordonnées de
l’assurance qui couvre l’accident du travail et communiquer le tout au CHD.
Annexe 5 : Un bénéficiaire est reconnu à 100% si :
o Il bénéficie d’une ALD
o Il s’agit d’une maternité
o Il bénéficie d’un régime exonérant
o En application de la nomenclature pour les actes de chirurgie d’un
montant supérieur à 91€
o Il bénéficie de la CMU
Annexe 6 : Attention, en Belgique, le séjour en chambre individuelle peut entraîner des
suppléments :
Au C.H. de Dinant, ces suppléments sont les suivants :
o
un supplément hôtelier pour chambre individuelle est de l’ordre de 26 € à
34 € par jour, suivant le confort de la chambre,
o
l’application de suppléments d'honoraires libres par les praticiens peuvent aller
de 10 à 1000 €, avec un maximum de 150 % de la valeur de la prestation. Il est
conseillé de se renseigner au plus tard lors de l’admission.
Ces suppléments ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent
être pris en charge par sa Mutuelle Complémentaire de façon forfaitaire ou intégrale. Il
est impératif de se renseigner auprès de sa complémentaire afin d’éviter toute mauvaise
surprise ! Quoi qu’il en soit, ces suppléments ne seront pas facturés en direct vers une
complémentaire mais bien vers le patient qui devra de toute façon faire l’avance des frais
et régler ceux-ci avant de se faire rembourser.
A noter qu’il existe dans certains cas, pour le patient, la possibilité de demander,
sur base de factures d’acomptes, des avances à sa Mutuelle Complémentaire ou
à son Assurance Maladie.