departement du jura

Département du JURA
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DU
LIBERTE
EGALITE
FRATERNITE
TERRITOIRE POUR UN MINEUR
MAIRIE d’ARLAY
39140
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………....................
Né(e) le ……………………………………….. à…………………………………………...….......
Demeurant à …………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………..............
Agissant en qualité : de Père
Mère
Tuteur
Parent investi du droit de garde
Autorise l’établissement d’une autorisation de sortie du territoire français en faveur du /de la
mineur(e) ci-dessous :
Nom : ……………………………………………………………………………………………….…
Prénom(s) :……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………. à……………………………………………………
A destination de : ……………………………………………………………………………………..
Validité demandée : 1 mois
2 mois
1 an
5 ans
Adresse du mineur (si différente du demandeur) : ………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Identité de l’autre parent :
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………….
Adresse : (si différente du demandeur) ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Je déclare sur l’honneur :
 Ne pas être divorcé(e)
 Etre divorcé(e)
 Ne pas être séparé(e) de corps
 Etre séparé(e) de corps
 Ne pas être en instance de séparation de corps ou de divorce
 Etre en instance de corps ou de divorce


Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur*.
L’exactitude des déclarations ci-dessus et avoir pris connaissance de l’avertissement
relatif au traitement automatisé d’informations nominatives et aux fausses
déclarations.
A ARLAY, le ………………………..
Signature du demandeur :
MAIRIE D’ARLAY – 1, Rue Honoré Chapuis 39140 ARLAY
Tel. : 03.84.85.01.37 - E.mail : [email protected]
Liste des pièces à fournir
 Carte nationale d’identité du mineur
 Pièce d’identité du représentant légal (père, mère, tuteur,…)
 Document d’état-civil (Acte de naissance du mineur ou Livret de famille : pages relative
aux parents et à la naissance de l’enfant)
 Jugement de divorce ou ordonnance de non-conciliation
 Autre jugement s’il y a lieu
 Justificatif de domicile du mineur
*NOTA :
En application du Titre IV, chapitre 1er du Code Pénal relatif aux atteintes à la confiance publique (article
441-1 et suivants), seront punis de peines d’emprisonnement et d’amende quiconque se sera fait délivrer
indûment, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en
fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, un permis, certificat, livret, carte, bulletin,
récépissé, passeport, laissez-passer ou autres documents délivrés par les administrations publiques en vue
de constater un droit, une identité ou une qualité ou d’accorder une autorisation.
AVERTISSEMENT :
Les informations que vous allez inscrire sur la présente demande feront l’objet d’un traitement automatisé
en vue de l’établissement du document demandé. En cas de refus de votre part, l’administration sera dans
l’impossibilité matérielle de vous l’établir. Vous aurez à vérifier que les indications figurant sur le document
qui vous sera remis sont bien conformes à la demande et à votre état-civil. En cas d’erreur, un autre
document vous sera immédiatement confectionné.
LE cas échéant, un droit à l’accès au fichier et de rectification vous sera accordé en application des
dispositions de l’article 27 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978.
MAIRIE D’ARLAY – 1, Rue Honoré Chapuis 39140 ARLAY
Tel. : 03.84.85.01.37 - E.mail : [email protected]