PLAN - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

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L’hémorragie de la délivrance à propos de 170 cas
PLAN :
I)- Introduction ................................................................................................ 11
II)- les objectifs ................................................................................................ 14
III)- Généralités ................................................................................................. 15
1) Le rappel historique .............................................................................. 15
2) Le rappel de la physiologie de la délivrance ........................................... 15
2-1) La délivrance normale ..................................................................... 15
2-2) La délivrance dirigée ...................................................................... 23
3) Le rappel anatomique de la vascularisation de l’utérus ........................... 25
MATERIELS ET METHODES ............................................................................. 36
I)- Le type et la durée d’étude ........................................................................... 36
II)- Le lieu d’étude ............................................................................................ 36
III)- La sélection des patientes ........................................................................... 36
1) Les critères d’inclusion .......................................................................... 36
2) Les critères d’exclusion ......................................................................... 36
3) Les variables analysées .......................................................................... 37
4) Les documents utilisés .......................................................................... 38
III)- La collecte des données .............................................................................. 38
RESULTATS ................................................................................................. 41
I)- La fréquence ................................................................................................ 41
II)- La répartition des patientes selon : ............................................................... 41
1) L’âge .................................................................................................... 41
2) La parité ................................................................................................ 42
3) Le niveau socio-économique ................................................................. 43
4) l’âge gestationnel ................................................................................... 44
5) Le suivi de la grossesse et le lieu de suivi................................................ 44
6) La référence .......................................................................................... 45
6-1 : Le lieu de référence........................................................................ 46
6-2 : Le transport .................................................................................. 46
6-3 : Le délai d’arrivée ........................................................................... 47
7) Les antécédents ..................................................................................... 49
8) Les facteurs de risque ............................................................................ 50
9) Le déroulement du travail ....................................................................... 51
1
III)- Le diagnostic positif ............................................................................. 55
1) La quantité du sang de l’hémorragie de la délivrance .............................. 55
2) L’état hémodynamique à l’admission ...................................................... 56
IV)- La prise en charge ....................................................................................... 57
1) Les gestes pratiqués .............................................................................. 57
2) Les mesures de réanimation .................................................................. 58
3) Le traitement médical ............................................................................ 59
4) Le traitement chirurgical ........................................................................ 60
V)- Le diagnostic étiologique ............................................................................ 61
VI))- L’évolution et les complications ................................................................. 62
VII)- L’état du nouveau né ................................................................................. 71
DISCUSSION ................................................................................................ 74
I)- La prévalence ............................................................................................... 74
II)- Les circonstances de survenue de l’hémorragie de la délivrance ................... 76
1) L’âge .................................................................................................... 76
2) La parité ................................................................................................ 76
3) Le niveau socio-économique .................................................................. 77
4) L’âge gestationnel ................................................................................. 77
5) Le suivi de la grossesse et le lieu de suivi ............................................... 78
6) La référence
........................................................................................ 78
7) Les antécédents ..................................................................................... 79
8) Les facteurs de risque ............................................................................ 80
9) Le déroulement du travail ...................................................................... 82
III)-Les étiologies de l’hémorragie de la délivrance ............................................ 88
1) L’inertie utérine ..................................................................................... 88
2) La rétention placentaire ......................................................................... 90
3) La rupture utérine ................................................................................. 92
4) L’inversion utérine ................................................................................. 93
5) Les lésions cervico-vaginales et vulvo-périnéales ................................... 95
6) Les troubles de la crase ......................................................................... 96
IV)-Les moyens diagnostiques .......................................................................... 97
1) Les signes cliniques ............................................................................... 97
2) Les signes biologiques ......................................................................... 100
3) Le diagnostic étiologique ..................................................................... 101
2
V)- Les mesures préventives ........................................................................... 101
VI)- Les moyens thérapeutiques de l’HDD ........................................................ 103
1) Les buts ................................................................................................ 104
2) Les moyens ........................................................................................... 105
2-1) Les mesures de réanimation .......................................................... 105
2-2) Les gestes pratiqués ...................................................................... 109
2-3) Le traitement médical .................................................................... 116
2-4) Le traitement chirurgical .............................................................. 122
2-5) L’embolisation artérielle ................................................................ 136
3) Les indications ..................................................................................... 139
VII)-Le pronostic maternel ............................................................................... 143
1) La morbidité maternelle ........................................................................ 143
2) La mortalité maternelle ......................................................................... 143
Les recommandations ................................................................................. 146
Conclusion ................................................................................................ 155
Résumé ................................................................................................... 158
Bibliographie .............................................................................................. 162
3
Liste des figures :
Figure1
: les terminaisons de l’artère hypogastrique.
Figure2
: distribution de l’artère iliaque interne.
Figure3
: Artère hypogastrique : branches et distribution.
Figure4
: Artère du pelvis et principales anastomoses de suppléance.
Figure5
: vascularisation vaginale (d’après DESCOMPS)
Figure6
: graphique de la répartition des cas selon l’âge des patientes.
Figure7
: répartition des patientes en fonction de la parité.
Figure8
: nombre de femmes ayant présenté une HDD en fonction de leurs AG
Figure9
: répartition des patientes admises à la maternité du CHU.
figure10
: représentation des cas selon leurs antécédents.
figure11
: représentation des parturientes selon la durée du travail.
figure12
: répartition des cas selon le lieu d’accouchement.
figure13
: répartition des voies d’accouchement en pourcentage.
figure14
: répartition des parturientes selon les manœuvres utilisées lors de
l’accouchement.
figure15
: répartition des patientes selon la nature de délivrance.
figure16
: répartition des patientes ayant présenté une hémorragie de délivrance
en fonction du sang quantifié lors de l’hémorragie et le retentissement
sur l’état maternel.
Figure17
: répartition des cas selon l’état hémodynamique à l’admission.
Figure18
: répartition des cas en fonction de l’étiologie de l’HDD.
Figure19
: répartition des cas selon l’évolution.
Figure20
: répartition des nouveaux- nés selon l’état à la naissance.
figure21
: répartition des nouveaux-nés en fonction du poids de naissance.
figure22
: répartition de la mortalité maternelle par hémorragie de la délivrance
sur le plan mondial.
Figure23
: les buts de la prise en charge de l’hémorragie.
figure24
: les mesures de réanimation.
figure25
: la délivrance artificielle.
Figure26
: traction sur le col.
Figure27
: Exposition : l’utérus est extériorisé et tracté vers le pubis.
Figure28
: Passage du dissecteur après dissection de l’artère hypogastrique.
4
Figure29
: ligature de l’artère utérine.
Figure30
: Triple ligature de Tsirulnikov : ligature des ligaments ronds.
Figure31
: Ligature étagée ou stepwise : ligature unilatérale puis bilatérale.
Figure32
: Ligature étagée du pédicule utérin du côté droit.
Figure33
: Compression myométriale en bretelles selon B-Lynch.
Figure34
: Technique du capitonnage.
Figure35
: Hystérectomie d’hémostase après césarienne
Figure36
: Les indications du traitement.
Figure37
: Les causes de mortalité maternelle dans le monde
Figure38
: le sac de recueil de sang.
Figure39
: les conditions de transport.
Figure40
: le Kit hémorragie de la délivrance.
5
Liste des tableaux :
Tableau1
: le pourcentage des tranches d’âge des cas observés.
Tableau2
: le pourcentage des femmes selon le nombre de leurs parités.
Tableau3
: le pourcentage des femmes en fonction du niveau socio-économique.
Tableau4
: le pourcentage de femmes ayant présenté une HDD en fonction de l’AG.
Tableau5
: la répartition des cas selon le suivi et le lieu de suivi de la grossesse.
Tableau6
: les lieux de référence des femmes admises à la Mat. du CHU hassanII.
Tableau7
: les moyens de transport des patientes référées.
tableau8
: la répartition des cas selon la référence.
Tableau9
: la répartition des cas selon leurs antécédents.
Tableau10 : la répartition des cas selon les facteurs de risque de l’HDD.
Tableau11 : la répartition des cas selon la durée du travail.
Tableau12 : la répartition des cas en fonction de la voie d’accouchement.
Tableau 13 : la répartition des patientes selon l’état hémodynamique à l’admission.
Tableau14 : les gestes obstétricaux pratiqués.
Tableau15 : les mesures de réanimation pratiquées.
Tableau16 : la répartition des patientes qui ont été transfusées.
Tableau 17 : le traitement médical instauré.
Tableau18 : le traitement chirurgical.
Tableau19 : la répartition des cas selon l’étiologie de l’hémorragie.
Tableau20 : l’état du nouveau-né à la naissance selon l’ APGAR.
Tableau21 : la fréquence de la parité chez les patientes ayant présenté une HDD.
Tableau22 : la fréquence des antécédents gynéco-obstétricaux selon les auteurs.
tableau23
: les critères de consommation.
Tableau24 : la comparaison de la fréquence de l’hystérectomie d’hémostase selon
les auteurs.
Tableau25 : les indications de l’hystérectomie selon les auteurs.
6
Liste des abréviations :
AG
: âge gestationnel.
AMM
: autorisation de mise sur le marché.
AVK
: anti-vitamine K.
BCF
: bruits cardiaques foetaux.
CG
: culots globulaires.
CHU
: centre hospitalier universitaire.
CIVD
: coagulation intra-vasculaire disséminée.
Cp
: comprimé.
CU
: contraction utérine.
DA
: délivrance artificielle.
DDR
: date des dernières règles.
Elt
: élément.
FC
: fréquence cardiaque.
G
: gestité.
Hb
: hémoglobine.
HDD
: hémorragie de la délivrance.
HND
: hémorragie non diagnostiquée.
HPPI
: hémorragie du post partum immédiat.
HU
: hauteur utérine.
IM
: intra-musculaire.
INR
: international normalized ratio.
IVD
: intra-veineuse directe.
LAC
: liquide amniotique clair.
MFIU
: mort fœtale in-utéro.
NFS
: formule numération sanguine.
NFS
: formule numération sanguine.
OMS
: organisation mondiale de la santé.
P
: parité.
PCM
: présentation céphalique mobile.
PDE
: poche des eaux.
Perf
: perfusion.
7
PFC
: plasma frais congelé.
PLQ
: plaquettes.
PN
: poids de naissance.
RP
: rétention placentaire.
RPC
: rétention placentaire complète.
RPM
: rupture prématurée des membranes.
RPP
: rétention placentaire partielle.
SA
: semaines d’aménorrhée.
TA
: tension artérielle.
TCA
: temps de céphaline activée.
TP
: taux de prothrombine.
VVP
: voie veineuse périphérique.
8
INTRODUCTION
9
« La force qui est en chacun de nous est notre plus
grand médecin ».
Hippocrate
10
I- Introduction
Malgré les progrès marqués en matière de prise en charge de l’hémorragie de
la délivrance, celle-ci demeure un facteur important de morbidité et de mortalité
maternelle, aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays
développés avec des hôpitaux à la fine pointe de la technologie médicale ; sa
survenue reste encore un problème fréquent et grave surtout dans les pays en voie
de développement, où elle constitue la première cause de mortalité maternelle.
L'hémorragie de la délivrance ou hémorragie du post partum immédiat se
définit par l’OMS comme étant un saignement provenant du tractus génital, anormal
par son abondance supérieur à 500ml, survenant dans les 24 heures qui suivent
l'expulsion foetale par les voies naturelles ou par césarienne [1]. La définition
classique de l’ OMS a été remplacée, par certains auteurs, par les valeurs suivantes :
500 mL pour un accouchement voie basse, et 1 L pour une césarienne. Pour d'autres,
c'est plutôt une diminution de l'hématocrite de 10 points suite à l'accouchement, et
pour d'autres encore, c'est toute hémorragie mal tolérée par la mère ou nécessitant
une transfusion sanguine[2] .Elle peut être brutale, imprévisible et de grand débit.
Elle regroupe tous les saignements provenant de la zone d'insertion placentaire, et
de la filière génitale et concerne 5% des accouchements. La constatation d’une
hémorragie anormale exige une prise en charge immédiate, et associant des gestes
obstétricaux, des mesures médicales et une surveillance constante multidisciplinaire
à la fois médicale, obstétricale, anesthésiste et voire même chirurgicale. Cette prise
en charge optimale a permis de faire reculer de façon considérable la mortalité des
parturientes.
L’OMS estime à 150 000 le nombre de décès annuel dans le tiers monde par
Hémorragie de la délivrance [1]. En France, elle représente 30 % des causes de morts
obstétricales directes [3, 4]. Dans 80 % des cas, le décès est jugé évitable et peut
11
être rapporté à un retard diagnostique, à une sous-estimation de la gravité de
l'hémorragie ou à une inadéquation de la prise en charge médicochirurgicale [4, 5].
Sur le plan national, l’hémorragie de la délivrance représente la première cause de
mortalité maternelle qui est estimée à de 227 décès pour 100000 naissances [1].
L’HDD est responsable de 18 à 20 % des admissions péri-partum en réanimation[6] .
Une fois le diagnostic posé, le challenge est de perdre le moins de temps possible,
d’agir dans un ordre logique afin de ne pas se laisser déborder par les troubles de la
coagulation. C'est la coopération rapide et coordonnée, entre l'accoucheur,
l'anesthésiste et l'infirmière, qui apportera la réponse adaptée et optimale à chaque
cas évitant la survenue des complications gravissimes.
C’est dans ce sens que ce travail se propose afin d’analyser les causes et de
dégager les axes prioritaires de prévention, et de prise en charge en matière
d’hémorragie de la délivrance.
12
OBJECTIFS
13
II- les objectifs :
Objectif principal:
-Identifier les principes de la prise en charge en urgence d’une hémorragie de
la délivrance.
Objectifs spécifiques :
1)-Passer en revue les aspects cliniques de l’hémorragie de la délivrance.
2)-Savoir identifier les principaux facteurs de risque d’hémorragie de la
délivrance.
3)-Etablir un Diagnostic positif et étiologique de l’hémorragie de la délivrance.
4)-fournir des indications pratiques susceptibles d’aider les cliniciens à
prévenir et à traiter l’hémorragie du post-partum immédiat.
5)-Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en
charge de l’hémorragie de la délivrance.
14
III- Généralités :
1) Le rappel historique :
La délivrance, troisième temps de l’accouchement, est connue depuis la plus
haute antiquité. Au commencement de la genèse, Adam délivra Eve lors de la
naissance de Cain ; A ce moment, il fut confronté au problème de l’arrière-faix ; Les
difficultés de la délivrance et la nécessité de la ligature du cordon ombilical ont été
connues des plus anciens auteurs Romains et Grecs. Si la physiologie de la
délivrance est appréhendée très tôt, les observations complètes sur son mécanisme
sont dues aux travaux de BAUDELOCQUE (1787) Le XVIIème siècle et le XVIIIème
siècle virent s’opposer deux conduites à tenir dans l’extraction de l’arrière-faix. Les
accidents sont si bien connus que pour les prévenir, DEVENTER proposa la
délivrance artificielle manuelle systématique. La plupart dosée sur le cordon. Mais,
des inversions utérines commencèrent à être connues. Et BAUDELOCQUE prôna
l’abstention de toute manœuvre laissant place à la délivrance spontanée, ou si le
temps n’est pas trop long, on peut procéder à la délivrance artificielle, avant que
l’orifice de la matrice ne se referme [7].
2) Le rappel de la physiologie de la délivrance :
La délivrance (« troisième stade du travail » des auteurs anglo-saxons)
comporte trois étapes successives :
-
décollement du placenta et hémostase ;
-
migration du placenta dans le segment inférieur puis dans le vagin ;
-
expulsion du placenta et des membranes hors de la vulve.
15
On distingue :
-
la délivrance normale où le décollement et la migration se font sous
l'influence de la rétraction et des contractions utérines spontanées. Elle est
dite spontanée si l'expulsion du placenta se fait également sous le simple
effet de la gravité, des contractions musculaires réflexes du périnée et des
efforts maternels, et naturelles si l'expulsion est aidée par une tierce
personne ;
-
la délivrance dirigée où l'on renforce artificiellement la rétraction et les
contractions utérines au moyen de médications utérotoniques administrées
dès le dégagement de l’épaule antérieure du nouveau né.
-
la délivrance artificielle : Cette technique consiste à aller chercher le
placenta à l'intérieur de la cavité utérine. Cela demande des conditions à
respecter: vessie vide, asepsie soigneuse de la parturiente et de l'opérateur.
L'acte, proprement dit, consiste à réduire le plus possible le volume de la
main intra-vaginale qui suit le cordon pour pénétrer à l'intérieur de la
cavité utérine. L'autre main abdominale appuie sur le fond utérin pour
maintenir l'utérus dans le pelvis et éviter qu'il remonte ; la main intrautérine décolle le placenta de sa zone d'insertion puis le retire.
2-1) Délivrance normale
*Mécanismes physiologiques
A) Activité-contractile-utérine
Rétraction élastique et repos physiologique : après le dégagement, l'utérus
subit une rétraction élastique passive, respectant la zone d'insertion
placentaire, dont les conséquences sont :
16
- l'enchatonnement et le tassement physiologique du placenta et une
diminution de la hauteur utérine (le fond utérin descend au dessous de
l'ombilic).
Dans le même temps l'intensité des contractions utérines diminue, c'est la
période de repos physiologique.
Contractions utérines : après 10 à 15 minutes, des contractions plus intenses
réapparaissent, cliniquement perceptibles à la main et parfois ressenties par la
patiente. Ce renforcement de l'activité contractile est précédé de quelques
minutes par l'augmentation des concentrations plasmatiques d'ocytocine dont
la sécrétion post-hypophysaire est stimulée par la distension vaginale lors de
l'accouchement (réflexe de Ferguson). Cette augmentation de la sécrétion
d'ocytocine n'affecte toutefois que la moitié des parturientes chez lesquelles
les concentrations plasmatiques sont multipliées en moyenne par quatre [8],
intervention
d'autres
facteurs
(innervation
utérine
et
prostaglandines
notamment) est probable mais ce phénomène n'a pas fait l'objet d'une étude
spécifique.
B) Décollement placentaire
-
Plan du décollement : il siège dans l'épaisseur de l'endomètre remanié en
caduque entre les couches compactes et spongieuses. La couche compacte,
élément constitutif de la plaque basale, est éliminée avec le placenta ; de la
couche profonde régénèrera l'endomètre.
-
Mécanisme : la cause du décollement est la contraction utérine. Sous son effet
se produit une rétraction utérine avec réduction dans toutes les directions de
la surface d'insertion placentaire. Le placenta tassé voit ses villosités
crampons mises en tension ; solidaires de la caduque compacte, elles
séparent celle-ci de la caduque spongieuse. Le clivage ouvre des sinus
17
veineux et détermine une hémorragie formant un hématome inter-utéroplacentaire
qui
parachève
le
décollement
(hématome
rétro-placentaire
physiologique).
-
Ce décollement libère la zone d'insertion placentaire et permet au myomètre
situé en regard de parachever sa rétraction élastique passive.
C) Hémostase
-
Une hémostase temporaire est assurée immédiatement par la rétraction de
l'utérus qui obture dans ses mailles les vaisseaux utérins (« ligatures vivantes
» dePinard).
-
L'hémostase définitive est assurée dans un second temps par les mécanismes
habituels de la coagulation. Deux phénomènes préparent cette hémostase
définitive et la rendent rapide et efficace :
-
les modifications de l'hémostase associées à la grossesse : augmentation de
la plupart des facteurs de la coagulation, diminution des inhibiteurs de la
coagulation comme l'antithrombine III ;
-
la richesse du placenta en thromboplastines procoagulantes libérées lors du
décollement.
D) Migration placentaire
Elle se fait sous l'influence des contractions selon deux modalités
distinctes : le mode de Baudelocque (mode de Schultze pour les Anglo-Saxons) et le
mode de Duncan. La première modalité est de loin la plus fréquente.
-
Dans le mode de Baudelocque : le placenta décollé, mais retenu à sa
périphérie par les membranes encore adhérentes, se retourne en doigt de
gant et se trouve propulsé en direction du segment inférieur face foetale
première ; Il entraîne avec lui les membranes qui se décollent progressivement
18
de haut en bas réalisant une inversion du sac ovulaire. Le placenta, le sac
membraneux et l'hématome contenu dans celui-ci, pénètrent dans le segment
inférieur qui se déplisse et se distend pour recueillir la masse placentaire. Le
corps utérin se trouve donc soulevé par cette masse et le fond utérin remonte
au-dessus de l'ombilic. Une dernière contraction utérine et le placenta quitte
le segment inférieur propulsé vers le vagin. Le fond utérin redescend : il forme
au-dessus de la symphyse pubienne une masse arrondie et ferme, le globe de
sécurité.
-
Dans le mode de Duncan : habituellement révélateur d'une insertion
placentaire
basse,
la
migration
s'effectue
sans retournement
par un
mécanisme de glissement. Le bord placentaire le plus bas situé descend le
premier, face maternelle première. Les membranes, soumises à des tractions
asymétriques, sont plus exposées au déchirement.
E) Expulsion hors du vagin
Elle peut se faire spontanément, sans l'aide d'une tierce personne.
Dans les populations accouchant en position accroupie l'expulsion est aidée
par la gravité sans solliciter exagérément les efforts maternels ; Ailleurs, la présence
du placenta dans le vagin peut solliciter le plancher périnéal et déterminer sa
contraction réflexe renforcée par les efforts expulsifs maternels, mais ce phénomène
est tardif.
Dans les sociétés occidentales où l'accouchement se fait en décubitus dorsal
c'est traditionnellement une tierce personne (sage-femme ou médecin) qui dirige
l’expulsion.
19
F) Etude clinique et conduite à tenir
A) Surveillance
La période de la délivrance est celle où le risque maternel est le plus élevé. Elle
nécessite une surveillance avant, pendant et après l'expulsion du délivre qui se
poursuivra pendant 2 heures en salle de travail. Cette surveillance porte sur :
- l'état général : pouls, tension, conscience, couleur ;
- la vulve pour dépister un écoulement sanglant ;
- l'utérus par la palpation et l'inspection.
Elle permet de suivre les différents temps de la délivrance, de reconnaître le
moment où le placenta décollé, peut être extrait par différentes manoeuvres, et de
déceler précocement les événements pathologiques.
B) Critères du décollement
Six éléments d'inégale valeur permettent de reconnaître le décollement.
*Position du fond utérin
Après la naissance, l'utérus est rétracté et globuleux, de consistance ferme,
d'une hauteur moyenne de 20 cm et d'une largeur de 12 cm [9]. Le segment
inférieur est replié sur lui-même et le fond utérin est à hauteur de l'ombilic. Après le
décollement et la migration, le placenta occupe le segment inférieur et le déplisse,
refoulant vers le haut le corps utérin. Celui-ci est de consistance plus ferme, ses
dimensions transversales sont plus réduites puisqu'il n'est plus habité par le
placenta, mais son fond est ascensionné au-dessus de l'ombilic et, assez souvent,
latéro-dévié.
*Hémorragie physiologique
Le décollement s'accompagne d'une hémorragie physiologique, de faible
abondance, noirâtre, qui peut s'extérioriser à la vulve avant le placenta. Ce signe est
très inconstant et ne garantit pas que le décollement est complet.
20
*Glissement du cordon
Le glissement du cordon hors de la vulve est facile à reconnaître si on a pris
soin de placer une pince de Kocher sur le cordon.
*Manoeuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut
Une main déprime la région sus-pubienne, empaume la partie basse de
l'utérus et remonte celui-ci vers l'ombilic :
-
si le placenta n'est pas décollé le cordon pendant à la vulve remonte avec
l'utérus ;
-
lorsque le placenta est dans le vagin la mobilisation utérine n'entraîne pas le
cordon ;
-
la réponse d'un placenta décollé et occupant le segment inférieur est plus
variable. En principe le refoulement de l'utérus déplisse le segment inférieur
sans mobiliser le placenta. En pratique cette manoeuvre serait faussement
négative dans 18 % des cas [8]. Cette manoeuvre très courante dans les pays
latins ne paraît guère prise par les auteurs anglo-saxons qui lui reprochent un
risque théorique d'introduction de germes vaginaux dans l'utérus [10].
*Toucher vaginal :
Il n'est que rarement pratiqué pendant la délivrance physiologique. Lorsque le
décollement est achevé, il révèle facilement la présence du placenta dans la vagin ou,
à bout de doigt, dans le segment inférieur.
*Ecoulement du sang veineux ombilical :
Certains auteurs ont proposé des signes de décollement placentaire basés sur
l'observation de l'écoulement sanglant dans la veine ombilicale.
-
Lorsque le cordon est clampé et le placenta non décollé le sang veineux
ombilical, s'il est refoulé vers le placenta par le pouce et l'index pinçant le
cordon, a tendance à refluer vers le bas dès que la pression digitale est
relâchée. Ce reflux s'affaiblit ou disparaît après le décollement [11].
21
-
Si le cordon n'est pas clampé après la naissance, le sang retenu dans le
placenta s'écoule librement. Ce saignement s'interrompt lorsque le placenta
est décollé [12].
C) Extraction du placenta et des membranes
Deux manoeuvres sont décrites dans la littérature.
-
La traction contrôlée sur le cordon a la faveur des Anglo-Saxons. Une main est
placée au-dessus de la symphyse, déprime la paroi abdominale, accroche
l'utérus et le déplace en haut et en arrière pour déplisser le segment inférieur
tandis que l'autre main exerce sur le cordon une traction permanente et
régulière, douce et ferme, sans aucun à-coup.
-
La pression fondique est la plus courante en France et dans les pays latins.
Une main empaume le fond utérin, le place dans l'axe du vagin et abaisse
progressivement et fermement le fond tandis que l'autre main saisit le cordon
et lui imprime une légère tension dans le but d'orienter la sortie du placenta.
Dans cette manoeuvre l'utérus est utilisé comme un piston pour propulser le
placenta.
Le choix entre ces deux manoeuvres est affaire d'école. La pression sur le fond
utérin peut solliciter exagérément les moyens de suspension de l'utérus. La traction
contrôlée sur le cordon expose à la rupture de ce dernier. Mais quelle que soit la
manoeuvre utilisée elle suppose au préalable un décollement complet du placenta.
Toute manoeuvre prématurée contrarie la physiologie et risque de créer une
complication.
Après l'extraction du placenta, celle des membranes ne soulève guère de
difficultés. On peut aider leur sortie en déplissant le segment inférieur. Les
membranes doivent sortir « en bavant ». On peut éviter leur déchirure en les vrillant
sur elles-mêmes par un mouvement de torsion du placenta.
22
D) Examen du délivre
L'accoucheur doit sans délai vérifier ce qui vient d'être expulsé pour s'assurer
que la délivrance est complète.
-
La face fœtale : On notera le mode d'insertion du cordon, habituellement
central, parfois excentré, rarement insertion vélamenteuse, et la composition
du cordon qui doit contenir deux artères et une veine.
-
La face maternelle : Elle est reconnaissable par ses cotylédons rouge vif,
brillants, lisses, réguliers. Il faut vérifier qu'il n'y ait pas de zone dépolie ou
déprimée pouvant signer un placenta incomplet.
-
Le sac ovulaire : Il est examiné par transparence en introduisant la main pour
le déplier, à la recherche d'une zone dépolie ou d'une arborisation vasculaire
s'arrêtant brusquement, signes d'un cotylédon aberrant arraché et resté intrautérin, d'un petit côté des membranes inférieur à 10 cm témoignant
rétrospectivement d'un placenta bas inséré, de membranes incomplètes.
-
Chaque fois qu'il existe un doute sur l'intégrité du placenta et des membranes
un geste s'impose : la révision utérine. Au terme de cet examen :
- il faut vérifier la bonne rétraction de l'utérus qui forme un globe de sécurité
au-dessus de la symphyse pubienne ;
- il est également de règle aujourd'hui d'administrer des ocytociques après la
délivrance pour soutenir et renforcer cette rétraction utérine ;
- enfin la parturiente doit être surveillée encore 2 heures en salle de travail
dans la crainte d'une possible hémorragie secondaire.
2-2) Délivrance dirigée
Principe
La qualité et l'intensité de la contraction utérine étant les agents essentiels du
décollement placentaire, de la migration et surtout de l'hémostase, on propose
23
volontiers de la renforcer par une médication utérotonique dès l'accouchement :
c'est le principe de la délivrance dirigée. Cette proposition paraît d'autant plus
logique que l'augmentation de la sécrétion d'ocytocine après la naissance est
variable d'une femme à l'autre et reste médiocre environ une fois sur deux[13].
Modalités
Elles sont variables selon les écoles :
-
injection intramusculaire d'ocytocine (2 à 5 unités) ;
-
mise en route ou accélération d'une perfusion intraveineuse d'ocytocine ;
-
injection d'ocytocine (10 à 20 unités) dans la veine ombilicale ;
-
certains ont également utilisé avec succès l'ergométrine [14] et les
prostaglandines de synthèse [15].
L’injection se fait au moment du dégagement de l’épaule antérieur du
nouveau-né.
Résultats
La délivrance dirigée a mis du temps pour s'imposer, beaucoup d'auteurs
craignant qu'en accentuant la rétraction utérine elle n'augmente l'incidence de la
rétention placentaire. En 1988 la méta-analyse de plusieurs essais contrôlés a bien
montré son efficacité dans la prévention des hémorragies de la délivrance [16].
L'incidence des complications hémorragiques était diminuée de 40 % ce qui
permettait à une parturiente sur 22 d'éviter une hémorragie de la délivrance. En
revanche les données étaient insuffisantes pour évaluer l'influence des ocytociques
sur l'incidence de la rétention placentaire.
24
3) Rappel anatomique de la vascularisation de l’utérus [17,18, 19] :
3-1) La vascularisation utérine :
ü L’artère hypogastrique ou iliaque interne :
La vascularisation pelvienne dépend essentiellement de l’artère hypogastrique
(Branche de l’artère iliaque commune venant de l’aorte) et de ses branches
collatérales et terminales, de façon plus limitée par les artères ovariennes (Branches
de l’aorte) et rectales supérieurs (branches l’artère mésentérique inférieure). L’artère
hypogastrique vascularise les régions, pelvienne, périnéale lutéale et obturatrice et
constitue une voie de suppléance importante pour le membre inférieur. Elle naît
classiquement au niveau du disque lombo-sacré, plus haut à droite qu’à gauche.
Elle descend verticalement dans le petit bassin le long de sa paroi latérale, peu en
avant de l’articulation sacro-iliaque. Après un court trajet, 4cm environ, elle se
divise, dans 60 % des cas, en 2 troncs, à la hauteur de la grande incisure ischiatique :
-
Un tronc antérieur (glutéo-honteux) donnant les branches viscérales et
quelques branches pariétales avant de se terminer en artère glutéale
inférieure et honteuse interne.
-
Un tronc postérieur (glutéale) donnant des branches pariétales avant de se
continuer en artère glutéale supérieure.
25
Figure 1 [20] : les terminaisons de
l’artère hypogastrique :
-GS : art. glutéale supérieure.
-GI : art. glutéale inférieure.
-HI : art. honteuse interne.
A : Type I (65% des cas)
B : type II selon Farabeuf (32%)
C : Type III classique (13%)
26
.
Figure 2 [20]: La distribution de l’artère iliaque interne.
27
Les rapports de l artère hypogastrique :
Chez la femme, l’uretère droit croise en avant l’origine de l’artère iliaque externe
droite, puis côtoie l’artère iliaque interne droite médialement. L’uretère gauche
croise la bifurcation iliaque gauche ou l’artère iliaque commune gauche puis côtoie
médialement l’artère iliaque interne gauche.
Les variations pathologiques du trajet de l’uretère imposent son repérage sous le
péritoine grâce à son péristaltisme. A droite l’artère hypogastrique se trouve au
dessus de la veine iliaque interne par contre a gauche elle se trouve en avant et en
dehors de la veine iliaque interne.
Les branches et les collatérales de l’artère hypogastrique se divisent en 3 groupes
voir (figure 3) :
-les branches viscérales.
-les branches pariétales intra pelviennes.
-les branches pariétales extra pelviennes.
28
Figure3 [21]: Artère hypogastrique : branches et distribution (d’après Kamina ).
1. Artère iliaque commune ; 2. artère iliaque interne ; 3. artère sacrale médiane ;
4. artère glutéale supérieure ; 5. artère sacrale latérale ; 6. artère glutéale inférieure ;
7. artère rectale moyenne ; 8. artère pudendale moyenne ; 9. glomus coccygien ;
10. artère iliolombaire ; 11. artère iliaque externe ; 12. artère épigastrique inférieure ;
13. artère ombilicale ; 14.nerf obturateur ; 15. artère obturatrice ; 16. artère utérine ;
17. artère vaginale ; 18. artère présymphysaire ; 19. artère rétrosymphysaire ;
20. artère dorsale du clitoris ; 21. artère graisseuse ; 22. artère vésicale antérieure ;
23. artère profonde du clitoris ; 24. artère bulbo-urétrale ; 25. artère périnéale ;
26. artère rectale inférieure.
Les anastomoses sont nombreuses et forment 4 systèmes :
- le système anastomotique entre les collatérales de l’artère hypogastrique.
_ le système anastomotique entre l’hypogastrique et l’aorte.
_ le système anastomotique entre les artères iliaques interne et externe.
_ Le systèmes anastomotique entre l’hypogastrique et la fémorale.
29
Ces anastomoses forment une voie de suppléance importante en cas de
ligature bilatérale des artères hypogastriques dans les hémorragies graves de la
délivrance. Elles évitent la nécrose du pelvis et des membres inférieurs.
Ces anastomoses sont donc suffisantes pour vasculariser le pelvis mais
insuffisantes pour maintenir le débit de l’hémorragie des collatérales de l’artère
hypogastrique.
Figure4 [21]: Artère du pelvis et principales anastomoses de suppléance (d’après
Kamina)
1. Artère ovarique ; 2. artère lombaire ; 3. rameau iliaque ; 4. artère iliolombaire ;
5. artère épigastrique inférieure ; 6. artère obturatrice ; 7. artère ombilicale ; 8. artère
utérine ; 9. artère pudendale interne ; 10. artère profonde de la cuisse ; 11. artère
rectale supérieure ; 12. artère sacrale médiane ; 13. artère sacrale latérale ; 14. artère
glutéale supérieure ; 15. artère rectale moyenne ; 16. rameau de l’artère glutéale
inférieure.
30
ü L’artère utérine
Définition : C’est la branche viscérale la plus volumineuse de l’artère
hypogastrique. Elle constitue la voie d’apport essentiel du sang à l’utérus, et
participe à la vascularisation des annexes et plus accessoirement le vagin et la
vessie. Son origine varie en fonction du mode de division de l’artère hypogastrique :
(figure 1).
-
Quand l’artère hypogastrique se termine en un faisceau de branches,
l’utérine forme l’une des branches moyennes.
-
Quand l’artère hypogastrique se divise en deux troncs, l’utérine naît le plus
souvent du tronc antérieur, entre l’ombilicale, en haut, et l’obturatrice et la
vaginale, en bas.
-
Très souvent elle représente un tronc commun avec l’artère ombilicale. Son
trajet et sa direction :
-
Portion pariétale : elle chemine verticalement contre la paroi pelvienne en
bas, en avant et en dedans, jusqu’au niveau de l’épine ischiatique (6cm).
-
Portion viscérale : Après avoir croisé l’uretère, l’artère utérine se redresse
et remonte en serpentant le long du bord latéral de l’utérus, puis passe
derrière le ligament rond et se divise en trois branches.
Ses collatérales :
•
Portion sous ligamentaire => rameaux pour le ligament large, pour
l’uretère, l’espace vésico-vaginale et l’artère cervico-vaginale.
•
Portion viscérale => rameaux pour le ligament large, le corps utérin et le
ligament rond.
L’artère utérine échange des anastomoses avec :
§
L’artère ovarienne par ses branches annexielles.
§
L’artère vaginale par ses rameaux cervicaux.
§
L’artère épigastrique par celle du ligament rond.
31
C’est par l’intermédiaire de ces rameaux que la vascularisation de l’utérus est
possible après ligature de l’artère hypogastrique.
Modification gravidique de l’artère utérine :
Après la délivrance l’artère utérine subit une rétraction qui entraîne une
augmentation de son calibre, ainsi qu’un étirement du segment inférieur qui tend à
rapprocher la crosse de la pince hémostatique de l’opérateur et à l’éloigner de
l’uretère et du vagin. Une pince placée au ras de l’utérus, là où l’artère va cesser
d’être libre pour s’accoler à l’utérus, se trouve être en amont des branches cervicovaginales, alors que sur l’utérus non puerpéral, elle serait placée en aval de
l’émergence des cervico-vaginales.
ü L’artère ovarienne :
Elle naît souvent de la face antérieure de l’aorte, entre l’artère rénale en haut
et l’artère mésentérique inférieure en bas, face au disque intervertébrale des 2eme
et 3eme vertèbres lombaires. Elle se termine par deux branches annexielles : tubaire
et ovarienne qui s’anastomosent avec les branches homonymes de l’utérine pour
former les arcades.
Pendant la grossesse elle augmente son calibre pour atteindre celui de l’artère
utérine avec laquelle elle s’anastomose à plein canal ; et double voire triple son
calibre.
ü L artère du ligament rond :
C’est une branche de l’épigastrique inférieure. Elle parcourt le ligament rond
et s’anastomose au niveau de la corne utérine avec une branche de l’artère utérine.
3-2) La vascularisation vaginale
Elle dépend de haut en bas de l’artère utérine de l’artère vaginale et de l’artère
hémorroïdale moyenne.
32
ü L’artère utérine
Elle donne au niveau de sa crosse :
Des rameaux cervico-vaginaux, en dedans de l’uretère
Des rameaux vésico-vaginaux, en dehors de l’uretère
ü L’artère vaginale
Elle naît souvent directement de l’artère hypogastrique, parfois d’un tronc
commun avec l’utérine ou la rectale moyenne.
Elle descend en arrière et en dedans de l’uretère et croise ce dernier en
formant avec l’utérine une pince vasculaire.
ü L’artère rectale moyenne
Elle donne quelques rameaux au segment inférieur de la paroi postérieure.
Figure 5 [21] : vascularisation vaginale (d’après DESCOMPS)
1 utérus -2 artère utérine -3 artère vaginale -4 vagin -5 artère rectale moyenne.
3-3) la modification gravidique des veines utérines.
Elle subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable
que celle des artères. Il n’y a pas, dans le corps utérin gravide, de zone de
33
vascularisation veineuse minima. Dans la paroi du segment inférieur et dans celle du
col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celles du corps.
3-4) Le débit utérin
L’augmentation du débit pendant la grossesse est favorisée par l’absence des
spires artérielles et l’augmentation de la perméabilité capillaire et veineuse. Ainsi, le
débit passe d’environ 100 mL/min à 800 mL/min (troisième trimestre).
Cette augmentation du débit utérin explique l’importance du contrôle des
pédicules artério-veineux, dont l’hémostase approximative entraîne très rapidement
une déperdition sanguine majeure.
On ne doit cependant pas se laisser impressionner par ces énormes dilatations
vasculaires qui se développent dans tous les mésos.
34
MATERIEL&METHODES
35
MATERIEL ET METHODES :
I- Le Type et la durée d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective durant une période de deux années du
01/01/2006
au
31/12/2007,
basée
sur
le
recueil
systématique
des
cas
d’hémorragie de la délivrance survenue chez les parturientes pendant notre durée
d’étude.
II- Le lieu d’étude :
Notre étude a été effectuée au sein du service de gynéco obstétrique du centre
hospitalier universitaire Hassan II de FES dont la capacité litière est de 44 lits.
III- La sélection des patientes :
1) Les critères d’inclusion :
Les patientes inclues durant cette étude :
-
les patientes admises en travail à la maternité du centre hospitalier
universitaire Hassan II pour accouchement ayant présenté dans les 24H du
post-partum une hémorragie de la délivrance.
-
les patientes référées à la maternité du centre hospitalier universitaire
Hassan II pour prise en charge d’une hémorragie de la délivrance.
2) Les critères d’exclusion :
Les patientes exclues durant cette étude :
- les patientes ayant présenté une hémorragie de la délivrance, mais dont les
dossiers sont inexploitables : vu l’insuffisance des informations.
36
- les patientes admises en travail
universitaire
Hassan
à la maternité du centre hospitalier
II pour accouchement
avec
suites de
couche
sans
particularités.
- les patientes admises en dehors du travail au service de gynéco obstétrique
pour la prise en charge d’une complication de leurs grossesses.
3) Les variables analysées :
A fin d’exploiter au maximum les données, les informations suivantes ont
été relevées pour chaque dossier:
L’âge de la patiente qui a été réparti en tranche d’âge : [15, 20[,
[20, 30[, [30, 40[, [40, 50[.
La parité.
L’âge gestationnel de la grossesse.
Le suivi et le lieu de grossesse.
Le lieu de référence et moyens de transport.
Les antécédents (médicaux, gynéco obstétricaux, chirurgicaux).
L’état de la patiente et l’examen à l’admission.
Le déroulement du travail : la durée du travail ; les manœuvres utilisés ; le
mode d’accouchement ; le mode de délivrance ; le traitement reçu.
La quantité du sang de l’hémorragie de la délivrance.
Le retentissement sur l’état général maternel.
Les moyens de diagnostic positif.
Les circonstances étiologiques.
Le traitement instauré.
L’état du nouveau né : poids du N.né , Apgar, macrosomie, gémellité.
L’évolution.
37
4) Les documents utilisés :
4-1) Un registre médical :
Il regroupe les données administratives de la
patiente (âge, diagnostic,
évolution, durée d’hospitalisation), il est rempli au fur et à mesure des admissions.
4-2) Un partogramme :
Il contient tous les renseignements sur la parturiente sujet d’hémorragie de
la délivrance : démographiques, antécédents, détails de la grossesse actuelle,
examen à l’admission, évolution du travail, mode d’accouchement, état du
nouveau né à la naissance.
4-3) Une Observation médicale :
Elle
contient
l’hémorragie
de
les renseignements sur la
la
délivrance :
l’identité,
le
parturiente
motif
ayant
présenté
d’hospitalisation,
les
antécédents, l’histoire de la maladie, l’examen clinique, le bilan paraclinique, le
diagnostic étiologique, la prise en charge thérapeutique, l’évolution et le suivi.
4-4) Une fiche d’exploitation : (voir annexes)
III- La collecte des données :
Une autorisation préalable du chef de service d’obstétrique du centre
hospitalier universitaire Hassan II de FES a été obtenue pour permettre de mener
notre étude au sein de son service. Le bureau des archives du service a était visité
quotidiennement afin de consulter les dossiers et de remplir la fiche d’exploitation.
38
1) Le calcul de la prévalence:
Le calcul de la prévalence a été basé sur la formule suivante : le nombre de
patients ayant présenté une hémorragie de la délivrance durant la période de
l’étude rapportée au nombre total des patientes hospitalisées durant cette période
au service.
2) L’étude des cas d’hémorragie de la délivrance recueillis :
§
Etude descriptive :
Les cas d’hémorragie de la délivrance classés par groupe ont été répartis en
fonction de l’âge ; de la parité ; de l’âge gestationnel; du niveau socio-économique ;
le suivi de la grossesse et le lieu du suivi ; les antécédents de la patiente ; le lieu de
référence ; l’état de la patiente et l’examen à l’admission ; le déroulement du travail ;
la quantité du sang ; le retentissement sur l’état général maternel ; les moyens de
diagnostics positif et étiologique ; le traitement instauré ; l’état du nouveau-né ; et
de l’évolution maternelle.
39
Résultats
40
Résultats de l’étude :
I- La fréquence :
Durant la période de notre étude qui était du 1er janvier 2006 au 31 décembre
2007 , on a compté 190 cas d’hémorragie de la délivrance dont 20 dossiers
inexploitables et 170 dossiers exploitables, sur un nombre totale d’accouchement
de 11745 , soit une fréquence de 1.62% .
II- La Répartition des patientes selon :
1) L’âge :
Tranche d'âge
Nombre de femmes
Pourcentage (N=170)
[15; 20[
8
4.7% (n=8)
[20; 30[
80
47% (n=80)
[30; 40[
72
42.3% (n=72)
[40; 50[
10
6% (n=10)
Tableau1 : pourcentage des tranches d’âge des cas d’hémorragies de
délivrance observés.
Répartition des patientes par tranche d'âge
80
72
80
70
60
50
40
30
20
10
8
10
0
Figure6 : graphique de la répartition des cas d’hémorragie de la délivrance
selon l’âge des patientes.
41
La moyenne d’âge des patientes est de 28,44± 6,46 ans, la tranche d’âge la
plus représentée est située entre [20 ; 30[et [30 ; 40[, et ceci est représenté dans le
graphique et le tableau précédents.
2) La parité :
Nombre de parités
nombre de femmes
Pourcentage (N=170)
0
14
8.26 (n=14)
1
42
24.7 (n=42)
2
30
17.64 (n=30)
3
27
15.88 (n=27)
4
18
10.59 (n=18)
5
14
8.23 (n=14)
6
10
5.26 (n=10)
7
3
1.76 (n=3)
8
3
1.76 (n=3)
9
0
0 (n=0)
10
3
1.76 (n= 3)
11
2
1.18 (n=2)
12
2
1.18 (n=2)
13
2
1.18 (n=2)
Tableau2 : Le pourcentage des femmes ayant présenté une HDD selon le
nombre de leurs parités.
Répartition des cas selon la parité
(n=16); 9%
(n=9); 5%
(n=14); 8%
(n=42); 25%
(n=89); 53%
primipare
paucipare
multipare(II à V)
Très grande multipare(IX et plus)
grande multipare(VI à VIII)
Figure7: La répartition des patientes en fonction de la parité.
42
On constate que les multipares sont les plus touchées par l’hémorragie de
la délivrance avec un nombre de 89 et une fréquence qui de 53%.
3) Le niveau socio-économique :
Niveau socio-économique
Nombre de femmes
Pourcentage (N=170)
Aisé
0
Bas
168
98.02% (n=168)
2
1.18% (n=2)
Moyen
0
Tableau3 : pourcentage des femmes ayant présenté une HDD en fonction
du niveau socio-économique.
On constate que le plus grand nombre de femme ayant présenté une
hémorragie de la délivrance est de niveau socio-économique bas.
4) L’âge gestationnel :
Age gestationnel
Nombre de femme
Pourcentage (N=170)
31SA+5j
1
0.58% (n=1)
31SA
1
0.58% (n=1)
34SA
3
1.76% (n=3)
35SA
1
0.58% (n=1)
36SA
3
1.76% (n=3)
37SA
1
0.58% (n=1)
38SA
2
1.18% (n=2)
41SA+2J
1
0.58% (n=1)
156
91.82% (n=156)
1
0.58% (n=1)
se dit à terme
dépassement de terme=43SA
Tableau4 : pourcentage de femme ayant présenté une HDD en fonction de
leurs âges gestationnels.
43
180
31SA+5j
156
160
31SA
34SA
140
35SA
36SA
120
100
37SA
38SA
80
60
41SA+2J
se dit à terme
40
dépassement de terme=43SA
20
1
1
3
1
3
2
1
1
1
0
nombre de femme
Figure8 : nombre de femme ayant présenté une HDD en fonction de l’âge
gestationnel.
On remarque que la majorité des parturientes, ayant présenté une
hémorragie de la délivrance, se disaient à terme avec une DDR=imprécise.
5) Le suivi de la grossesse et le lieu de suivi
Suivi de grossesse
Grossesse suivie
Grossesse non suivie
Nombre de femmes
Centre de santé
privé
36
3
131
Pourcentage (N=170)
S. publique
privé
21.2% (n=36) 1.8% (n=3)
77 %
Tableau5 : répartition des cas selon le suivi et le lieu de suivi de la
grossesse.
Donc d’après les données du tableau on peut conclure que les femmes
ayant présenté une hémorragie de la délivrance ont eu dans la majorité des cas des
grossesses non suivies.
44
6) La référence :
Répartition des cas selon le mode d'admission
150
100
réfrérée
non référée
50
0
nombre de femme
réfrérée
non référée
125
45
Figure9: répartition des patientes admises à la maternité du CHU.
Les
patientes
référées
sont
plus
directement à la maternité du CHU hassan II.
45
nombreuses
que
celles
admises
6-1) Le lieu de référence.
Lieu de référence
Nombre de femmes
Pourcentage (N=125)
Mat.tissa
39
31.2% (n=39)
Mat.taounate
23
18.4% (n=23)
Mat.sefrou
8
6.4% (n=8)
Mat.sidi boujida FES
9
7.2% (n=9)
Mat.ain nokbi
FES
2
1.6% (n=2)
Mat.almassira
FES
3
2.4% (n=3)
4
3.2% (n=4)
Mat.karia bamohamed FES
6
4.8% (n=6)
Mat. Wlad teyab FES
1
0.8% (n=1)
Mat.ain chguag
3
2.4%(n=3)
Mat.boulmane
2
1.6% (n=2)
Mat.missour
2
1.6% (n=2)
Mat.hocima
1
0.8% (n=1)
Mat.Skhinate
3
2.4% (n=3)
Mat.My yaacoub
2
1.6% (n=2)
Mat.bab boujate
3
2.4% (n=3)
Mat.Hopital ibn al khateb
3
2.4% (n=3)
Mat.sahb elouard
1
0.8% (n=1)
Mat.benrouss
2
1.6% (n=2)
Polyclinique fes
1
0.8% (n=1)
Gyneco-obstétricien privé
1
0.8% (n=1)
Mat.hopital de ghafssai
2
1.6% (n=2)
Mat.Immouzzar
4
3.2% (n=4)
Mat.tajmouati
FES
Tableau6 : lieux de référence des femmes admises à la Mat. du CHU hassan II.
46
On remarque que nos patientes étaient référées surtout de la Maternité de
l’hôpital de Tissa, suivie par la Maternité de l’hôpital de Taounate.
6-2) Le transport :
Moyen de Transport
Ambulance
Nombre de cas
Pourcentage
(N=125)
96
76.8% (n=96)
Voiture personnelle
3
2.4% (n=3)
Taxi
6
4.8% (n=6)
20
16% (n=20)
Non précisé
Tableau7 : Le moyen de transport des patientes référées.
Le transport dans la majorité des cas était assuré par l’ambulance de la
maternité concernée.
6-3) Le délai d’arrivée : (voir tableau8 : répartition selon le lieu la référence)
On remarque que le délai d’arrivée dans certains cas était trop lent, ainsi que
certaines destinations sont lointaines ; ce qui influençait la prise en charge de ces
patientes ; ceci est expliqué dans le tableau ci-dessous.
MAAN
: maternité al massira.
MAAN
: maternité ain nokbi.
MASB
: maternité sidi boujida.
TAJ
: maternité tajmouati.
47
Tableau8 : répartition selon le lieu la référence
Skh
Mi
unate
ssour
3h40
-
MASB
sefrou
1/2h
1/2h
3/4h
1h
6h30
1/2h
1h30
1/2h
1h10
1h50
1h20
1h30
1h20
2h15
3h
1h10
2h
1h30
2h35
2h
1/2h
3h15
1h20
1h
1h10
1h30
3h18
1h
2h
1h30
2h30
1h
1h40
-
Boulm
tissa
-inate
délai d'arrivée
Tao
TAJ
Karia
MAAN
MAAM
5h
1/2h
2h30
1/2h
1h
5h
1h
1h45
-ane
Ibn
bab
alkhateb
boujate
1/2h
1/2h
1/2h
Imm
Boua
ouzar
rouss
1h35
1h30
1/2h
-
-
Wlad
Teyab
15h
2h
1h05
3h18
1h09
1h
2h30
2h
1h30
1h39
1h15
2h05
1h45
2h
2h30
2h30
1h45
Le délai moyen
La distance (en Kms)
1/2 h
1h43
1h02
1h10
2h30
3h40
4h
3 /4h
2h07
1/2h
3/4h
1/2h
1/2h
5h15
1h30
1/2h
16
50
13
30
70
220
100
10
50
10
7
10
11
40
14
15
48
7) Les antécédents
Répartition des parturientes selon les antécédents
nombre de
femmes;
(n=56); 33%
nombre de
femmes;
(n=114); 67%
avec antécédents
sans antécédents
Figure10 : Représentation des cas selon leurs antécédents.
*répartition selon les antécédents :
Antécédents
Nombre de cas
Pourcentage (N=28)
Utérus cicatriciel (césarienne)
6
21,3% (n=6)
Hémorragie de la délivrance
2
7,1% (n=6)
Toxémie
2
7,1% (n=6)
Mort-nés
9
32,2% (n=9)
Anémie
2
7,1% (n=6)
Transfusion
4
14,2% (n=4)
HTA
2
7,1%(n=6)
Thrombophlébite (sous ttt AVK)
1
3.9% (n=1)
Tableau9 : répartition des patientes selon leurs antécédents.
49
8) Les facteurs de risque :
Facteur de risque
Nombre de cas
Pourcentage (N=150)
Préeclampsie
2
1,5% (n=2)
Episiotomie
3
2% (n=3)
ATCD HDD
2
1,5% (n=2)
Travail prolongé
3
2% (n=3)
Travail rapide
5
3% (n=2)
lésion col, vagin, périnée
29
19% (n=29)
Extraction instrumentale
2
1% (n=2)
89
61% (n=89)
2
1% (n=2)
13
9% (n=9)
- Grossesse gémellaire
4
3% (n=4)
- Macrosomie
9
6% (n=9)
Multiparité
Chorioamniotite
surdistension utérine
Tableau10 : Répartition des cas selon les facteurs de risque de l’HDD.
D’après le tableau on peut considérer que les facteurs de risque les plus
incriminés sont la multiparité avec un taux de 61%, les lésions du col et vagin avec
19%, ainsi que la surdistension utérine avec 13%.
50
9) Le déroulement du travail
9-1) La durée du travail :
La durée du travail
Nombre de parturientes
Normal
4
Prolongé
3
Rapide
5
circonstances non connues
158
Tableau11 : Répartition des cas selon la durée du travail.
Répartition des parturientes ayant présenté une HDD
selon la durée du travail
3% 2% 3%
normal
prolongé
rapide
92%
circonstances non
conues
Figure11 : représentation des cas selon la durée du travail.
On remarque que dans la majorité des cas les circonstances du déroulement
du travail reste inconnues. D’où la durée du travail reste imprécise.
9-2) Le traitement reçu au cours du travail:
Dans 5% (10patientes) ont bénéficié d’une activation du travail par utilisation
d’ocytocique en perfusion lente.
51
9-3) Le lieu d’accouchement :
Répartition des cas selon le lieu d'accouchement
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
77
à domicile
67
au CHU
21
5
à domicile
au CHU
en
maternité
en route
vers le
CHU
en maternité
en route vers le
CHU
Figure12 : répartition des cas selon le lieu d’accouchement.
On constate que les patientes ayant accouché à domicile ou en maternité
puis référées au CHU représentent la majorité des cas.
9-4) Le mode d’accouchement
Mode d'accouchement
Nombre de femmes
Pourcentage
(N=170)
151
88.8% (n=151)
2
1.2% (n=2)
- spontanée
149
87.6% (n=149)
Césarienne
19
11.2% (n=19)
voie naturelle
-Instrumentale
Tableau12 : répartition des cas en fonction de la voie d’accouchement.
52
Pourcentage selon la voie d'accouchement
césarienne;
(n=19); 11%
voie naturelle
césarienne
voie naturelle
(n=151); 89%
Figure13: répartition des cas selon la voie d’accouchement en pourcentage.
On constate que seulement 11% des femmes ayant présenté une HDD ont
accouché par césarienne. Et 89% par voie basse dont 1,2% ont bénéficié d’une
extraction instrumentale.
9-5) Les manœuvres utilisées :
Répartition des parturientes ayant présenté une HDD
en fonction des manoeuvres utilisées lors de
l'accouchements.
(n=10); 6%
(n=2); 1%
épisiotomie
ventouse
(n=158); 93%
aucune manœuvre
Figure14 : répartition des parturientes des cas en fonction des manœuvres
utilisées lors de l’accouchement.
On remarque que 7% de nos patientes ont eu une épisiotomie et
patientes ont bénéficié d’une ventouse.
53
deux
On note aussi trois notions d’expression utérine avouée.
9-6) Le mode de délivrance :
Répartition des parturientes selon le mode de délivrance.
90
84
80
70
60
50
délivrance naturelle
40
délivrance dirigée
délivrance artificielle
33
30
20
7
10
0
délivrance naturelle
délivrance dirigée
délivrance artificielle
Figure15 : répartition des patientes ayant présenté une HDD selon la nature de
délivrance.
La délivrance dans la majorité des cas était naturelle sans intervention, chez les 124
patientes qui étaient délivrées (dont 21 patientes ont accouché à la maternité au
CHU).
54
III- Le diagnostic positif :
1) La quantité du sang et le retentissement sur l’état maternel.
Répartition selon la quantité du sang et le retentissement sur l'état
maternel
100
80
60
simples
40
graves
compliquées
20
0
nombre de femme
simples
graves
compliquées
67
98
5
Figure16 : répartition des patientes ayant présenté une hémorragie de délivrance en
fonction du sang quantifié lors de l’hémorragie et le retentissement sur l’état
maternel.
L’évaluation du retentissement sur l’état général a été basée surtout sur la
clinique : pouls, diurèse, TA, chaleur des extrémités, pâleur, soif, trouble de
conscience. Et sur la biologie : l’hémoglobine et l’hématocrite.
La quantité du sang n’était pas objectivement quantifiée ; de ce fait on a
classé cliniquement les hémorragies en simples, graves et compliquées [2].
•
simples : le saignement est soit abondant, accompagné ou non de caillots,
soit distillant mais persistant avec présence de caillots à l’expression d’un
utérus augmenté de volume sans signes généraux.
•
graves : le caractère de gravité peut découler soit de l’évolution négligée
de la forme précédente, soit apparaître d’emblée lors d’une hémorragie
majeure.
55
L’état de choc domine le tableau avec pâleur, voire cyanose des extrémités,
pouls rapides et filant, TA basse et pincée, polypnée.
•
compliquées : le saignement devient diffus, conséquences plus souvent du
retard mis à appliquer un traitement adapté aux autres formes. L’atteinte
poly-viscérale est la règle notamment : insuffisance rénale aigue, avec
oligurie, atteinte de la fonction hépatique, pulmonaire et neurologique
avec état confusionnel.
2) L’état hémodynamique à l’admission :
Etat maternel à l'admission
Nombre de femmes
Etat hémodynamique stable
100
Etat hémodynamique instable
69
Décès
Tableau 13 :
1
répartition
des
patientes
selon
l’état
hémodynamique
à
l’admission.
Répartition des femmes selon l'état hémodynamique à l'admission.
1%
41%
état hémodynamique
instable
état hémodynamique
stable
58%
décès
Figure 17 : répartition des patientes selon l’état hémodynamique à l’admission.
On constate que 41% de nos patientes étaient instables à l’admission ; et une
patiente est arrivée décédée.
56
IV-La prise en charge :
1) Les gestes pratiqués :
Gestes pratiqués
nombre de cas
Révision utérine
Pourcentage
153
débris placentaires
42
caillots de sang
10
n'a rien ramené
111
Ex.sous valves
82
plaie cervico-vaginale
35
Pas de lésion
47
DA+RU
36
90% (n=153)
48% (n=82)
21% (n=36)
Tableau14 : Les gestes obstétricaux pratiqués.
Dans un but diagnostique, étiologique et thérapeutique, on a eu recours à
certains gestes obstétricaux présentés dans le tableau précédent.
Une fois le diagnostic est fait certains gestes associés au mesures de
réanimation ont été instauré :
-
Massage utérin avec expression contre la symphyse pubienne: 12cas (7.06%).
Sac de sable : 10cas (5.88%).
-
Tamponnement vaginal : 15 cas (8.8%).
-
Sutures des lésions cervico-vaginales : 31cas (18,2%).
-
Réduction d’une inversion utérine : 1cas (0.6%).
-
Traction sur le col et compression bimanuelle : 1cas (0.6%).
57
2) Les mesures de réanimation :
Mesures de réanimation
Nombre de cas
Pourcentage
169
99.4%
Voie centrale
3
1.8%
Remplissage
169
99.4%
Transfusion
65
30.6%
106
62.5%
45
26.5%
position de tredelemenberg
150
88.3%
Oxygénothérapie
162
95.4%
2VVP
Sondage urinaire
Monitorrage
Tableau15 : les mesures de réanimation pratiquées.
Presque la totalité de nos patientes a bénéficié d’un remplissage et 30.6% ont
bénéficié d’une transfusion.
On note qu’une patiente est arrivée décédée.
Transfusion
Nombre de cas
Pourcentage
(N=65)
culots plaquettaires
10
15% (n=10)
culots globulaires
65
100% (n=65)
Plasma frais congelé
19
29% (n=19)
Tableau16 : répartition des patientes qui ont été transfusées.
58
3) Le traitement médical :
Traitement médical
Nombre de cas
Ocytocique
165
IVD
111
Perfusion
135
IM
Pourcentage (N=170)
97% (n=165)
3
Intramural
12
Méthylergométrine en IM
Prostaglandine (misoprostol
en intra-rectal)
8
4.7% (n=8)
1
0.59% (n=1)
Tableau 17 : le traitement médical instauré.
Le traitement médical était essentiellement à base d’ocytociques dans 165 cas
soit un taux de 97% ; les doses variaient entre 15UI et 80UI :
-
(15UI, 20UI, 25UI) : 121 patientes.
-
(30UI, 40UI, 50UI) : 26 patientes.
-
(60UI, 70UI) : 10 patientes.
-
80UI : 8 patientes.
On note que l’association d’ocytocine et de méthylergotamine était dans huit
cas (4.7%).
59
4) Le traitement chirurgical :
Traitement chirurgical
Etiologie
nombre de cas
Laparotomie+suture utérine
rupture utérine
3
Triple ligature
inertie utérine
11
Hystérectomie
inertie utérine
3
Capitonnage utérin
inertie utérine
5
Ligature des artères hypogastriques
Inertie utérine
2
Tableau18 : traitement chirurgical.
On a eu recours au traitement chirurgical dans 16 cas, soit un taux de 9,41%
des HDD prises en charge ; avec 3cas d’hystérectomie d’hémostase : une totale et
deux subtotales.
On note aussi 32cas de sutures chirurgicales des lésions cervico-vaginales.
NB : Une technique chirurgicale fut utilisée, et en cas de son échec une autre fut
pratiquée.
60
VI-Le diagnostic étiologique :
Etiologie
Pourcentage
Nombre de femmes
(N=170)
Inertie utérine
60
34% (n=60)
RPC
32
18% (n=32)
RPP
40
23 % (n=40)
rupture utérine
3
2% (n=3)
tr.coagulation
1
1% (n=1)
inversion utérine
1
1% (n=1)
lésion du col
18
11% (n=18)
Lésion du vagin
10
6% (n=10)
hématome périnéal
1
1% (n=1)
Episiotomie non suturée
3
2% (n=3)
lésion du périnée
1
1% (n=1)
Tableau19 : répartition des cas selon l’étiologie de l’hémorragie.
Répartition selon l'étiologie de l'HDD
60
50
nombre de
femme
40
30
20
10
0
nombre de femme
inerti
e RPC RPP
utéri
60
32
40
tr.co inver lésio lésio hém épisi lésio
RU agula sion n du
n atom otomi n
tion utéri col vagin e
e périn
3
1
1
18
10
1
3
1
Figure18 : répartition des cas en fonction de l’étiologie de l’HDD.
Dans notre série la rétention placentaire représente un taux de 41%, suivie par
l’inertie utérine avec un taux de 34%.
61
VII- L’évolution et les complications:
Ré pa r titi on de s cas se l on l'é vol uti on .
2%
4%
cas compliqués
décès
94%
favorable
Figure19 : répartition des cas selon l’évolution.
*favorable :
On a réussi à juguler les cas d’HDD dans 163 cas, cependant dont dans 12cas au
prix d’un traitement chirurgical.
* complication :
Quatre de nos patientes, ont séjourné en réanimation avec une bonne évolution
clinque :
-
une patiente : ayant bénéficié d’un traitement chirurgical, a séjourné pendant
3jours et mise sous traitement médical (anti-coagulant + antibiotiques +
antalgique).
-
deux patientes : ayant bénéficié d’un traitement chirurgical, ont séjourné
pendant 2jours et mises sous traitement médical (anticoagulant + antibiotiques
+ antalgique).
-
une patiente : éclamptique, ayant bénéficié d’un traitement médical pour son
hémorragie de délivrance, mise sous traitement médical (anti-hypertenseurs +
antibiotique + antalgiques), et a séjourné pendant 4jours en réanimation.
62
* décès :
On déplore 7décès par HDD durant les deux années de notre étude :
* observation N°1 :
-
il s’agit de Mme M.N âgée de 42ans, originaire et habitant Taounate, de bas
niveau socio-économique femme au foyer, G11P12 (6enfants vivants+4mortsnés+2décédés).
-
Référée de l’hôpital de Taounate pour prise en charge de métrorragie de 3ème
trimestre,survenue lors d’une grossesse non suivie, d’évolution normale, estimée
à 7mois (DDR imprécise), anamnèse infectieuse négative.
-
A l’admission l’examen a noté : une patiente en état de choc : TA : 10/6,
tachycardie à 120b/min, conjonctives légèrement décolorées.
-
A l’examen obstétrical : HU=28cm, BCF = non perçus au pinard, CU=positives,
contracture utérine, PDE Rompues (LAC+saignement fluide), PCM, col dilaté à
8cm.
-
Le travail a été rapide puis accouchement par voie basse d’un N.né prématuré
vivant de sexe masculin PN=700gr+ délivrance dirigée ; examen du délivre a
objectivé une cupule d’HRP ¾.
-
Le bilan biologique fait : saignement aux points de ponction ; résultat non
retrouvé dans le dossier de la patiente.
-
Puis ½ heure après l’accouchement, la patiente a présenté une hémorragie de la
délivrance, suite à laquelle elle a bénéficié de :
•
2VVP+remplissage aux cristalloïdes
•
la position de tredelembourg+ O2 thérapie+ sondage urinaire : hématurie
totale.
•
un monitorage de la : TA, FC, et la diurèse.
63
•
une révision utérine a été faite qui est restée négative ; à l’examen sous
valves : une éraillure de la lèvre postérieur du col suturée.
-
mise en place d’un sac de sable et administration de 80UI d’ocytocine (45UI en
perf +15 en intramural+ 20UI en IVD).
-
transfusion de 5CG+ 8PFC.
-
Devant la persistance de l’inertie utérine et du saignement, une laparotomie fut
pratiquée avec une triple ligature sans amélioration suivie d’une hystérectomie
subtotale ; l’hémorragie a été jugulée.
-
la patiente fut transférée en réanimation, 2h plutard elle est décédée suite à une
défaillance multiviscérale dans un contexte de CIVD.
* Observation N°2 :
-
Il s’agit de Mme S.R âgée de 37ans, originaire et habitant FES, femme au foyer de
bas niveau socio-économique, G3P3 (3enfants vivants), sans ATCD notables.
-
Référée de la maison d’accouchement Bab boujate pour une hémorragie de la
délivrance après un accouchement par voie basse sans intervention (durée de
travail et poids du N-né non mentionnés dans la fiche de liaison), la grossesse
était non suivie, d’évolution normale, estimée à terme (une DDR imprécise).
-
La patiente fut admise en état de choc : TA à 9/6 ; tachycardie à 110b/min ;
conjonctives décolorées, pâleur cutanéo-muqueuse et palpitation, globe de
sécurité présent.
-
le
bilan
biologique :
anémie
(Hb=10,2g/dl),
thrombopénie
elts/mm3).
-
la patiente a été mise sous :
•
2VVP+remplissage+ position de tredelembourg.
•
O2 thérapie+ sondage urinaire.
•
monitorage de la TA, FC et la diurèse.
64
(PLQ=128000
-
elle a bénéficié d’une révision utérine qui était négative. Vue que le bloc était
occupé l’examen sous valves fut réalisé 10min plutard, au cours de son
acheminement au bloc la patiente a présenté une baisse de sa TA à 8 cmhg la
maximale et un pouls filant, avec administration d’une ampoule d’adrénaline.
-
l’examen sous valves a objectivé une lésion vulvaire qui fut suturée, une 2ème
révision utérine s’est révélée négative avec un bon globe, cependant le
saignement est resté fluide,
-
la patiente a reçu : * 50UI d’ocytocine (20UI en IVL+ 15UI en IVD+15UI IM)
•
4cp de cytotec en intra-rectal.
•
1ampoule d’adrénaline.
-
Le saignement était minime mais le sang est resté incoagulable.
-
Transfusion
de
6Culots
Globulaires+
8Plasma
Frais
Congelés+4Culots
Plaquettaires.
-
malgré ces mesures de réanimation, la patiente est restée instable et le décès est
survenu brutalement, avant que la laparotomie ne puisse être pratiquée, par
arrêt cardio-respiratoire suite un trouble du rythme.
Observation N°3:
-
Il s’agit de Mme T.R âgée de 22ans, originaire et habitant Sefrou, femme au foyer,
de bas niveau socio-économique, G1P1, sans ATCD notables, grossesse non
suivie, estimée à terme selon DDR imprécise.
-
Référée de l’Hôpital de Sefrou, avec un délai d’arrivée de 1h en ambulance après
un accouchement par césarienne (indication non précisée), pour complément de
prise en charge d’une HDD.
-
Patiente est arrivée décédée.
65
Observation N°4 :
-
Il s’agit de Mme B.R âgée de 46ans, originaire et habitant FES, femme au foyer,
de bas niveau socio-économique, G11P11, dans les ATCD : une césarienne, à sa
première grossesse (G1 : il y a 18ans), pour épaule négligée.
-
Une grossesse non suivie d’évolution normale, estimée à 34SA (selon une DDR
précise), l’anamnèse infectieuse négative.
-
Référée de la Maternité Sidi boujida, avec un délai d’arrivée d’une heure, pour la
prise en charge d’un utérus cicatriciel associé à une hauteur utérine
excessive(37cm).
-
L’examen à l’admission a trouvé une patiente stable sur le plan hémodynamique,
conjonctives normocolorées, apyrétique à 37°C.
-
L’examen obstétrical a montré une hauteur utérine excessive à 40cm, BCF positif
à 135b/min, Contractions utérines 4C/10min, poche des eaux rompue (2h30
avant l’admission), une présentation céphalique mobile, le col dilaté à 2cm et en
voie d’effacement.
-
Le bilan biologique fait ; résultat non mentionné dans le dossier.
-
L’échographie obstétricale a posé le diagnostic de grossesse gémellaire, une
césarienne fut pratiquée, pour une hauteur utérine excessive associée à un
utérus cicatriciel avec extraction de 2 N.nés de sexe féminin PN=1900gr et
2400gr en bon état ; la délivrance était dirigée, au cours de la césarienne la
patiente a présenté un trouble du rythme jugulé par l’administration de lidocaine.
-
Après la sortie du bloc opératoire et durant la surveillance la patiente a présenté :
une hémorragie de la délivrance suite à une inertie utérine : une baisse de la TA
chiffrée à 6 de maxima et une tachycardie à 120b/min et l’absence du globe de
sécurité.
-
la patiente a été mise sous :
•
2VVP+ une voie centrale+ un remplissage
66
•
O2thérapie +un sondage urinaire et un monitorage de la TA, la FC et la
diurèse.
-
Une transfusion de : 6Culots globulaires, 10Plasmas frais congelés et 6Culots
Plaquettaires.
-
Une administration de 60UI d’ocytocine.
-
Devant l’échec du traitement médical, la décision d’une reprise de la patiente au
bloc opératoire fut posée, ainsi la patiente a bénéficié d’une triple ligature, mais
un saignement en nappe a persisté d’où l’indication d’une hystérectomie totale
d’hémostase puis mise en place d’un packing.
-
2h après son transfert en réanimation, la patiente est décédée par défaillance
multiviscérale dans un contexte de CIVD.
Observation N°5 :
-
Il s’agit de Mme M.F âgée de 24ans, originaire et habitant Taounate, femme au
foyer, de bas niveau socio-économique, G4P4, sans ATCD notables.
-
Référée de l’hôpital de Tissa pour la prise en charge d’une hémorragie de la
délivrance.
-
La grossesse non suivie, d’évolution normale, estimée à terme selon la patiente
(une DDR imprécise).
-
L’accouchement fut par voie basse à domicile, puis la patiente a présenté une
hémorragie en post partum immédiat, ce qui l’a motivé à consulter à l’hôpital de
Tissa puis adressée au CHU pour sa prise en charge.
-
L’examen à l’admission a noté : une patiente hypotendue à 9/5 ; tachycarde à
100b/min, une pâleur cutanéo-muqueuse, et un saignement abondant.
-
La patiente a bénéficié de :
•
2VVP + un remplissage.
67
•
Une O2thérapie +un sondage urinaire+un monitorage de la TA, la FC et la
diurèse.
-
Le bilan biologique a montré : une anémie avec Hb=6.2g/dl. D’où transfusion
de : 2Culots Globulaires.
-
L’échographie obstétricale a montré : une image de rétention placentaire
complète.
-
La patiente a bénéficié d’une délivrance artificielle, puis d’une révision utérine ;
l’examen sous valves a montré une déchirure cervicale qui fut suturée avec arrêt
du saignement.
-
Durant la surveillance la patiente a présenté un nouveau saignement d’où une
2ème révision utérine fut pratiquée qui a ramené des membranes et des débris
placentaires, la patiente a reçu 40UI d’ocytocine (20UI en IVD+20UI en perfusion)
et une antibiothérapie (2g de totapen en IV)
, la NFS de contrôle a noté une
Hb=3g/dl d’où une seconde transfusion de 6Culots globulaires et de 10 plasmas
frais congelés.
-
Devant la persistance du saignement la patiente a été acheminée au bloc, en
peropératoire une rupture utérine postérieure segmentaire a été diagnostiquée
qui fut suturée mais sans arrêt du saignement d’où la décision de pratiquer une
hystérectomie d’hémostase subtotale.
-
La patiente a été transférée en réanimation, puis un jour plus tard elle a présenté
une chute de la TA puis un arrêt cardio-réspiratoire non corrigé, elle est
décédée dans un contexte de CIVD.
Observation N°6 :
-
Il s’agit de Mme Z. H âgée de 22ans, originaire et habitant FES, femme au foyer,
de bas niveau socio-économique, G1P1.
68
-
Admise à la maternité du CHU pour la prise en charge d’une hémorragie du post
partum immédiat, après un accouchement laborieux à domicile d’un mort-né,
puis la patiente a saigné pendant 3h et n’a été ramenée par sa famille qu’après
sa perte de connaissance.
-
A l’admission : la patiente était obnibulée, ictérique, conjonctives décolorées, en
état de choc : TA à 9cmhg de maximale ; tachycardie à 128b/min, saignement
génital de très grande abondance.
-
La patiente a bénéficié en urgence de :
•
2VVP+un remplissage au Sérum salé.
•
Une Intubation- ventilation, un sondage urinaire et un monitorage de la TA, la
FC et la diurèse.
-
Le bilan biologique : une anémie avec une Hb=9g/dl ; une thrombopénie à
61000 elts/mm3.
-
Une transfusion de : 3Culots Globulaires, 6Plasmas Frais Congelés et 4 Culots
Plaquettaires.
-
Une révision utérine faite a ramené quelques débris placentaires et des
membranes ; suivie d’un examen sous valves qui a objectivé une déchirure du
vagin qui fut suturée.
-
40UI (20UI en perf+20UI IVD) d’ocytocique ont été administrées à la patiente
avec succès et arrêt de l’hémorragie.
-
La patiente est restée intubée, ventilée au service de réanimation ; au cours de
son hospitalisation, elle a présenté des signes de CIVD qu’on a rattaché à une
stéatose hépatique. Puis la patiente est décédée dans un contexte de défaillance
multiviscérale.
69
Observation N°7 :
-
Il s’agit de Mme Z. J âgée de 24ans, originaire et habitant FES, femme au foyer,
de bas niveau socio-économique, G2P1.
-
Référée de la maternité sidi boujida, le délai d’arrivée était de 3h, pour la prise
en charge d’une grossesse non suivie, d’évolution normale estimée à terme
selon la patiente qui avant de consulter elle a présenté une RPM associée à des
métrorragies.
-
A l’admission : la patiente était consciente stable sur le plan hémodynamique.
-
L’examen obstétrical a noté : une hauteur utérine à 30cm, les BCF non perçus,
des contractions utérines présentes, la poche des eaux rompues, au toucher
vaginal : une présentation céphalique mobile et un col dilaté à 7cm avec un
saignement minime.
-
L’accouchement était par voie basse à l’aide d’une ventouse d’un mort-né de
sexe masculin PN= 3300gr ; suivi d’une délivrance dirigée.
-
Au cours de la surveillance la patiente a présenté des troubles de la conscience,
une chute de la TA qui est devenue imprenable, un pouls filant, et un
saignement vaginal abondant.
-
La patiente a bénéficié de :
•
2VVP+ une voie centrale+ un remplissage au sérum salé.
•
Une O2thérapie + un monitorage de la TA, la FC et la diurèse.
• Une transfusion de 10Culots Globulaires et 7Plasmas Frais Congelés.
-
Une révision utérine faite a objectivé une solution de continuité utérine latérale
gauche, en faveur d’une rupture utérine, d’où l’acheminement de la patiente en
urgence au bloc opératoire, où il y a eu suture de la lésion utérine et
administration de 25UI d’ocytociques (10UI IVD+10UI Perf+5UI en intramural),
l’hémorragie fut jugulée au bloc opératoire et la patiente fut transférée en
réanimation.
70
-
La patiente est restée sous : antibiothérapie+ anticoagulants+ antalgique et
adrénaline ; 4h plutard elle est décédée après un arrêt cardio-respiratoire.
A la lumière des observations des décès suite à une HDD au CHU Hassan II,
durant les années 2006-2007, on remarque que le taux de mortalité maternelle
demeure encore élevé au Maroc.
VII- L’état du nouveau né :
L’état du nouveau-né n’a pu être évalué que chez les parturientes qui ont
accouché à la maternité de notre CHU et celles qui étaient référées et qui ont ramené
leurs nouveaux-nés qui étaient au nombre de 43.
*mortalité :
Répartition des N.nés selon l'état à la naissance
30
25
mort-né
20
jumeaux
15
vivant en bon état
10
5
0
nombre
43
mort-né
jumeaux
vivant en bon
état
10
4
29
Figure20 : répartition des nouveaux- nés selon l’état à la naissance.
On a noté 10 cas de mort-nés, avec un taux de 5.88% des naissances étudiées chez
les patientes ayant présenté une HDD :
- Deux morts-nés issus de GG : AVB à domicile, la patiente référée de Sefrou.
- Un mort-né issu d’un AVB en route vers le CHU (voiture), PN=1400gr.
- un mort-né issu d’un AVB à la maternité tissa.
- Trois morts-nés issus d’ AVH au CHU pour HRP.
71
- deux AVB à domicile.
* morbidité :
Pour les nouveaux-nés vivants, leurs états ont été évalués grâce au score d’Apgar.
(Score d’Apgar)
Nombre de cas
Pourcentage (N=39)
>7
20
51% (n=20)
3-7
8
21% (n=8)
<3
1
3% (n=1)
Mort-nés
10
27% (n=10)
Tableau20 : état du nouveau-né à la naissance selon l’ APGAR.
* macrosomie et hypotrophie:
Répartition des N.nés selon le poids de naissance.
26
30
25
20
9
15
macrosome
5
10
hypotrophe
5
0
macrosome
hypotrophe
normal
9
5
26
nombre
normal
Figure21 : répartition des nouveaux-nés en fonction du poids de naissance.
- macrosomie : dans notre série, on note neuf cas de macrosomie soit un taux de
22.5% des naissances étudiées.
- hypotrophie : on a eu 5cas d’hypotrophie, dont le poids inférieur était de 700gr :
•
deux cas d’HRP.
•
deux cas issus d’une GG.
•
un prématuré de 35SA et un prématuré de 31SA .
•
un cas issu d’une MFIU.
72
Discussion
73
L’hémorragie de la délivrance est un problème de santé majeur; pour évaluer
son impact et mettre en place des stratégies de prévention et de prise en charge
dans les maternités. On a mené une étude rétrospective de 2années à la maternité
du centre hospitalier universitaire de Fès. Pour discuter les résultats obtenus en vue
de les analyser et de les interpréter, on procédera selon de multiples thèmes à
savoir:
I- La prévalence :
Au cours
de notre étude nous avons colligé 190 cas d’hémorragie de la
délivrance, sur 15513 patientes admises pour accouchement et celles référées à la
maternité du CHU HASSAN II, soit une prévalence de 1.22% [IC 95% (1.05à 1.39%)]
sur le nombre total des femmes admises à la maternité et une prévalence de 0.5%
[IC 95% (0.28à 0.77%)] sur le nombre total des patientes référées qui est de 3768 cas.
Les données de la littérature révèlent que la prévalence de l’HDD au service de
gynécologie obstétrique « C » du centre de maternité et néonatologie de Tunis est
de 1.19% [24]. Ainsi nous remarquons
que notre taux de prévalence est en
concordance avec la littérature. Une comparaison de nos résultats avec ceux publiés
sur le plan national semble plus judicieuse ; à cet effet, l’étude de prévalence du
CHU IBN ROCH (Casablanca) d’une étude menée en 2001, a révélé un taux de
prévalence de 1.35% [25] qui est proche de celui de notre étude; par ailleurs au
centre hospitalier de COCHIN en France, la fréquence de l'hémorragie de la
délivrance rapportée est 4.9% [26] ; ceci signifie que notre taux est inférieur, car
nous estimons qu’il ne reflète pas la réalité, vu que certaines hémorragies de faible
abondance passent inaperçues, et parfois ne sont pas toutes signalées dans les
dossiers médicaux des patientes, ainsi 20 cas dans notre étude avaient des dossiers
inexploitables; qu’on interprète par le manque de temps des médecins
74
qui
travaillent dans une ambiance de stress à cause du flux quotidien important des
parturientes. Ajoutons aussi l’insuffisance de l’information des patientes référées,
parfois inconscientes et non accompagnées d’où l’impossibilité de remplir
correctement leurs dossiers.
Media file: Postpartum hemorrhage. Maternal morbidity by subregion, 1995
Figure22 [23] : répartition de la mortalité maternelle par hémorragie de la délivrance
sur le plan mondial.
75
II- Les circonstances de survenue de l’hémorragie de la
délivrance selon:
1- L’âge :
Il est classiquement admis que l’âge constitue un facteur de risque de
survenue de l’hémorragie de délivrance. L’âge moyen des patientes étudiées est de
28.44± 6.46 ans (moyenne± écart-type); qui est concordant avec les résultats de
l’étude faite à la maternité de TUNIS dont l’âge moyen est de 31ans [24] et inférieur
à celui enregistré lors d’une étude faite en France dont l'âge moyen des patientes
était de 32,3 ± 4,9 ans (moyenne ± écart-type) [27]; ceci peut être expliqué par le
fait que l’âge de procréation en France est plus avancé.
Les résultats de notre étude, ainsi que ceux des autres études, montrent que
toute femme en période d’activité génitale peut être touchée par l’hémorragie de la
délivrance, ce qui nous permet d’insister sur l’importance d’une surveillance
rigoureuse de toute accouchée, pendant les 24h qui suivent l’accouchement, dans le
but de prévenir la survenue de l’hémorragie et de la traiter dans de bonnes
conditions.
2) La parité :
La multiparité constitue un facteur déterminant dans l’épuisement du muscle
utérin et donc un élément favorable de la genèse de l’HDD. En effet dans notre
étude les multipares sont les plus touchées avec une fréquence
de 53% qui
concorde avec le résultat de l’étude faite au CHU IBN ROCHD où le taux est 44%; par
ailleurs les études de DERBAL [28] et de l’hôpital lariboisière [26] note une
prédominance chez les primipares.
76
Auteurs
Pays
Année
France
Parité
Primipare
Multipare
1997
51%
49%
CHU CASA
2001
24.63%
44.21%
Derbal [28]
Tunisie
1988
38.6%
8.2%
Notre série
CHU FES
2006-2007
8%
52%
Hôpital lariboisière
Paris [26]
Y.Aouina [25]
Tableau21 : la fréquence de l’HDD selon la parité.
3) Le niveau socio-économique:
Dans notre série, 98% de nos patientes sont de bas niveau socio-économique,
notre taux est supérieur à celui d’une étude faite au Pakistan en 2006 où le taux
était de 55% [29] ; et ceci peut être expliqué par le fait que les patientes que reçoit le
CHU de FES et la santé publique en général au MAROC sont dans la majorité des cas
de bas niveau social, elles n’ont pas de couverture médicale et sont presque toutes
des femmes au foyer avec des revenus financiers limités ; ce qui explique que la
plupart de ces patientes ne font pas de consultation prénatale, ainsi leurs
grossesses ne sont pas suivies.
4) L’âge gestationnel :
Nos résultats dans 91,8% des cas, l’accouchement était pour une grossesse
estimée à terme selon les parturientes, et ceci peut évoquer que l’âge gestationnel
semble n’a pas d’impact sur la survenue de l’hémorragie de la délivrance.
77
5) Le suivi de la grossesse et le lieu de suivi :
77% de nos patientes n’ont eu aucune consultation prénatale. Y.Aouina
rapporte dans son étude que 39.54% des grossesses n’étaient pas suivies [25]. Ceci
peut être expliqué par le fait que dans notre contexte, la grossesse et
l’accouchement sont encore considérés comme étant des phénomènes banals, ne
nécessitant aucune mesure particulière ni intervention médicale ; Ainsi que dans la
plupart des cas, nos patientes étaient référées de zones rurales. Toutefois il semble
que le manque de suivi de la grossesse est étroitement lié aux HDD du fait que les
grossesses à risque ne sont pas dépistées.
6) La référence :
6-1) Le lieu de référence :
Dans 73.5% des cas nos patientes étaient référées des maternités de la région
de FES : des villes et villages des environs vers le CHU HASSAN II qui est une
formation spécialisée et plus apte pour les prendre en charge. Avec des distances
qui ont atteint jusqu’à 220kms.
6-2) : Le transport :
Les patientes référées étaient transportées dans 76.8% des cas en ambulance
sans assistance ni équipement médical ; ce qui aggrave le pronostic maternel ainsi
on déplore le décès d’une patiente en ambulance lors de son transfert de l’hôpital
de Sefrou vers notre CHU.
6-3) Le délai d’arrivée
Dans la majorité des cas le délai d’arrivée était long, arrivant à 5h50min d’une
patiente qui a été adressée de la maternité de Boulmane, ce qui a retardé la prise en
charge de la patiente dans certains cas.
78
7) Les antécédents :
Certains antécédents gynéco-obstétricaux pourraient intervenir dans le
déterminisme de l’hémorragie de la délivrance [29, 30].
Fréquence
Société
Antécédents
tunisienne des
CHU
Bretonneau GARDEIL
[32]
Bibi S
Y.AOUINA
Pakistan
CHU CASA
[29]
[25]
Notre
sciences
France
série
médicales [24]
[31]
_
9.5%
35.2%
-
7.24%
16.7%
-
3%
-
8.9%
14.49%
5%
Toxémie
35.4%
-
-
-
-
5%
Mort-nés
-
-
-
-
-
25%
-
-
-
1.5%
-
5%
-
5%
Utérus
cicatriciel
(césarienne)
Hémorragie
de
la
délivrance
Grossesse
gémellaire
Anémie
24.6%
-
-
-
Tableau24 : la fréquence des antécédents gynéco-obstétricaux selon les auteurs.
* La cicatrice utérine :
Pour GARDEIL [34], le facteur le plus important conduisant à une HDD, est la
présence d’une cicatrice de césarienne, et ceci dans 35.2% des cas [28].
Alors que dans notre série, la fréquence était de 16.7% des cas qui avaient un utérus
cicatriciel.
* Les antécédents d’hémorragie de la délivrance :
Pour COOMBS [35], l’ATCD d’HDD est considéré comme un facteur de risque
pour une nouvelle récidive. Ce fait a été retrouvé chez 5% de nos patientes
79
contrairement à l’étude du CHU Casa où elle a été retrouvé chez 14.49% des
patientes.
* L’antécédent de toxémie :
5% de nos patientes, ayant comme antécédent une toxémie, ont présenté une
hémorragie de la délivrance mais notre fréquence reste inférieure à celle d’une
étude faite en Tunisie, puisque leur taux était de 35.4% [24] ; la toxémie est parmi
les facteurs de risque prouvés dans la survenue de l’hémorragie de la délivrance et
ceci a été expliqué par le fait qu’elle constitue un état pré-thrombotique (HRP, CIVD).
* Les antécédents de mort-nés :
L'examen du placenta montre toujours des anomalies de type thrombose et
infarctus. Les thromboplastines du foetus mort ou du placenta, seraient le facteur
déclenchant
d'un
processus
de
coagulation.
L'évolution
du
syndrome
de
défibrination est lente et sa mise en évidence relativement tardive [36].
Dans notre série 25% de nos patientes ayant des antécédents et qui ont
présenté une hémorragie de la délivrance ont eu un ou plusieurs antécédents de
mort-nés mais notre résultat n’a pu être comparé aux données de la littérature.
Au terme de cette discussion on peut dire que la cicatrice utérine constitue le
principal facteur de risque retrouvé dans notre étude et qu’on a pu comparé à la
littérature.
8) Les facteurs de risque :
Certaines étiologies des hémorragies de la délivrance sont prévisibles, en
particulier :
•
les lésions de la muqueuse utérine entraînant des adhérences anormales du
placenta (antécédent du curetage, endométrite, malformations utérines,
80
fibrome, cicatrices, antécédents de délivrance artificielle ou de révision
utérine) ;
•
les insertions anormales du placenta (notion d’insertion basse) ;
•
la diminution de la capacité contractile de l’utérus pouvant entraîner une
atonie (utérus distendu dans les grossesses gémellaires ou les hydramnios,
utérus des grandes multipares ou un travail long dyscinéctique).
D’autres facteurs d’ordre
iatrogène
sont
susceptibles d’entraîner une
hémorragie de la délivrance, en particulier : une expression utérine maladroite, une
application de forceps, une traction prématurée du cordon, un sevrage brutal
d’ocytociques, un abus de substances dépressives ou anesthésique [37,38].
De notre étude, nous avons pu dégager un certain nombre de facteurs
influençant la survenue de l’hémorragie de la délivrance :
•
Facteurs propres à la mère :
- la multiparité responsable d’une distension utérine et par la suite d’une
anomalie de la contractilité utérine est retrouvée en première place avec une
fréquence de 53% qui est proche du résultat d’une étude faite en Uruguay
en 1997 [32] avec un taux de 53.6% de multiparité, et supérieur à celui d’une
étude de DERBAL en Tunisie où la multiparité retrouvée n’était que de 8.2%
[28], qui est dû à une baisse spectaculaire de la fécondité en Tunisie qui fut
le premier des pays maghrébins
à avoir entamé le programme de
planification familial et depuis la fécondité n’était plus que de 2,2 enfants par
femme en 1998, soit pratiquement au seuil de remplacement. Alors qu’au
Maroc en 1996 et en Algérie en 1997, elle était de 3,1[39].
•
facteurs propres au nouveau-né :
Le poids de naissance : (PN) supérieur à 4 000 g est décrit classiquement
comme un facteur de risque d’HDD ; Biensûr ce critère peut être suspecté avant
l’entrée en travail, mais il ne devient certain qu’à la naissance, et à ce titre il doit
81
être pris en compte dans les facteurs de risque qui apparaissent en cours du travail.
Dans la littérature, l’analyse de l’influence du poids de naissance apparaît parfois
sous la forme de l’étude de la macrosomie, ce qui ne recouvre pas exactement les
mêmes nouveaux-nés [56].
Dans notre série, le poids du nouveau-né ne semble pas favoriser
l’hémorragie de la délivrance, ce qui rejoint les résultats de LENG (6,5%) [57] ; mais
diffère du résultat de Y. ISMAIL (15,47%) [58], dans sa thèse, de même que
DESCARGUE et COMBS [58] qui montrent le rôle du poids dans la genèse de l’HDD,
par le biais de l’inertie utérine.
Dans notre série, le taux des nouveaux- nés de plus de 4kg ne dépasse pas
5,29%, mais ceci peut être expliqué par le fait que la majorité de nos patientes
étaient référées et n’ont pas pu ramener leurs nouveaux-nés, donc notre résultat ne
peut représenter la réalité.
Cependant,
les
effectifs
de
nos
patientes,
présentant
un
antécédent
pathologique générateur de l’hémorragie de la délivrance, sont si faibles que nous
ne pouvons pas retenir ce paramètre comme statistiquement significatif.
9) Le déroulement du travail :
Les études traitant des facteurs de risques sont peu nombreuses. Elles portent
en général sur un ensemble de facteurs de risque et non spécifiquement au cours du
travail. Nous en avons extrait les éléments de risque apparaissant au cours du travail.
Les facteurs de risque sont de deux ordres : d’une part les caractéristiques
propres du travail ; d’autre part les traitements ou actes réalisés au cours de celui-ci.
82
9-1) La durée du travail :
Les critères concernant la durée du travail retenus dans les différentes études
ne sont pas homogènes, d’autant que les définitions des périodes sont différentes
entre la littérature anglo-saxonne et la littérature francophone. Globalement, la
durée prolongée du travail ajustée à la parité est associée à une augmentation du
risque hémorragique primaire. Mais l’analyse plus fine des résultats permet de
préciser les critères devant lesquels cette augmentation est significative.
- Ainsi, Combs observe une phase active prolongée chez les femmes ayant accouché
par césarienne et ayant présenté une chute de l’hématocrite entre leur admission et
le post-partum (PP), mais ne retrouve pas de significativité à l’analyse multivariée de
l’arrêt de la dilatation chez les femmes accouchées par voie vaginale. Dans les deux
groupes, l’arrêt de la descente du mobile fœtal est associé à l’hémorragie du postpartum (accouchement par césarienne : 30,1 % [IC 95 % (1,23-2,94)] ; accouchement
par voie basse : 25,7 %, [IC 95 % (1,59-5,32)] [38, 39].
- Saunders, en étudiant la morbidité maternelle et néonatale en relation avec la
durée de la deuxième phase du travail (définie entre la dilatation complète et la
naissance), constate une augmentation du nombre d’hémorragies du post-partum
immédiat avec la durée de la 2e période. Il note également que cet effet est moindre
si l’accouchement se termine spontanément (la différence n’est significative qu’audelà de 4 h) [40].
Stones observe, lui aussi, presque deux fois plus de cas présentant un travail
de plus de 12 h malheureusement les résultats ne sont pas très détaillés [41].
Malheureusement dans notre étude dans 92% des cas les circonstances de
déroulement
du
travail
des
parturientes
étaient
méconnues
du
fait
que
l’accouchement fut à domicile pour certaines et la non précision du déroulement du
travail pour d’autres dans les fiches de liaisons. De ce fait on ne peut pas juger de
83
l’impact de la durée du travail dans la survenue de l’hémorragie de la délivrance
chez nos patientes.
9-2) Le traitement reçu :
Deux études s’intéressent à l’administration d’ocytocine pendant le travail
comme traitement de choix en cas de dystocie dynamique. Dans l’étude de Combs
sur les accouchements par voie basse, l’administration d’ocytocine reste, après
analyse
multivariée,
associée
à
une
augmentation
significative
du
risque
hémorragique (administration d’ocytocine dans 27,8 %). L’auteur avance l’hypothèse
qu’un utérus qui requiert une stimulation du travail est également à risque
d’hémorragie par atonie. Ce facteur de risque est également identifié par l’équipe du
CHU de Rouen dans l’étude sur les hémorragies non diagnostiquées (HND). Les HND
ont reçu significativement plus d’ocytocine que les hémorragies diagnostiquées au
moment de l’accouchement (HDD) [42].
Rappelons enfin qu’en France, plus de la moitié des parturientes reçoivent de
l’ocytocine au cours des 1re et 2e phases du travail, et que le poids des ocytociques
dans le risque hémorragique est sûrement multifactoriel, dépendant de son
indication, de la dose totale utilisée au cours du travail, mais aussi de sa durée et de
son débit d’utilisation. Des recommandations ont été publiées sur ce thème par le
CNGOF [43].
Ceci ne peut rejoindre les résultats de notre étude puisque l’utilisation
d’ocytocine au cours du travail n’était que dans 5% des patientes ayant présenté une
hémorragie de la délivrance, ce qui signifie que nos résultats ne représentent pas la
réalité car la plupart de nos patientes ont accouché soit à domicile soit aux
maternités d’où elles étaient référées sans que les circonstances du travail et de
l’accouchement ne sont pas détaillées.
84
9-3) Le lieu d’accouchement :
Parmi les 170 cas d’hémorragie de la délivrance retrouvés dans notre étude,
67 cas ont accouché à domicile, soit un taux de 39.41%. Ce qui montre que
l’accouchement à domicile reste de pratique quotidienne, hors de tout contrôle
médical ou assistance qualifiée.
Ces résultats rejoignent l’étude faite au CHU de Casablanca par Y. AOUINA
dans sa thèse avec un taux de 38.46% représentant les patientes qui ont accouché à
domicile et ont présenté une hémorragie de la délivrance [25].
En France, l’accouchement à domicile [44, 45] est le plus souvent accidentel
sauf pour des rares cas dans des milieux très défavorisés.
Par contre, en Hollande, l’accouchement à domicile est de pratique
quotidienne, mais avec des conditions très strictes, et des possibilités de transfert
de la parturiente à tout moment en milieu hospitalier grâce à un système très
développé [25].
Quant à l’accouchement dans les hôpitaux ou en maternité de zone, on a
enregistré 77cas, soit un taux de 45.29% ce qui est en concordance avec le résultat
de l’étude de Y. AOUINA [25] qui rapporte un taux de 35.46%. Ce qui impose
d’équiper les hôpitaux et les maternités par des groupes compétents avec un
matériel adéquat, afin de permettre une meilleure prise en charge de toute
parturiente dès la survenue de l’hémorragie dans l’enceinte hospitalière.
Au CHU Hassan II, le taux d’HDD ne présente que 15.88% des HDD prises en
charge.
9-4) Le mode d’accouchement :
Le risque d’hémorragie de la délivrance est plus élevé lors d’une césarienne
que lors d’un accouchement par voie basse. Les HDD repérées par une chute d’au
moins 10 points de l’hématocrite sont présentes dans 5,9 % de l’ensemble des
85
césariennes et 2,8 % des accouchements par voie basse dans les deux études de
Combs [38, 39].
Ce facteur de risque est reconnu par plusieurs études :
-
Saunders, en étudiant la morbidité en relation avec une prolongation de la
deuxième période, trouve presque trois fois plus d’hémorragies en cas de
césarienne (taux de césariennes : 10,6 %) après ajustement des variables (taux
d’HPP en cas de césarienne 16 % versus 4 % en cas d’accouchement voie basse)
[40];
-
Waterstone qui a étudié les facteurs prédictifs de morbidité sévère, a le même
ordre d’estimation concernant les césariennes en urgence [46] ;
-
Y. AOUINA [25] rapporte un taux de 13.05% de césarienne, qui est proche de
celui trouvé dans notre série qui est de 11%.
-
Ainsi on peut dire que la césarienne favorise la survenue de HDD par le
caractère pathologique des grossesses indiquant le plus souvent une
extraction par voie haute [25].
9-5) Les manœuvres utilisées :
Un taux élevé de manœuvres obstétricales et extraction instrumentale a été
retrouvé par la majorité des auteurs :
COOMBS [33] retrouve un taux d’extraction instrumentale de 43%.
Y. Aouina [25] rapporte un taux de manœuvres obstétricales de 23.91%.
Dans notre série, seulement 7% des patientes ont nécessité une intervention
dont 1% instrumentale. Notre faible taux ne rejoint pas les données de la littérature
et ceci est peut être dû au fait que la majorité, de nos patientes, a accouché à
domicile et dans les maternités des environs. A noter que les renseignements
concernant les accouchements faits dans les maternités ne sont pas toujours bien
notés sur les fiches de liaison.
86
9-6) Le mode de délivrance
La délivrance normale requiert le décollement placentaire complet et son
expulsion sous l’influence de contractions utérines. La phase de rétraction utérine
permet une hémostase mécanique du lit placentaire en obturant la vascularisation
terminale utérine (ligatures vivantes de Pinard). L’hémostase définitive est assurée
par une coagulation intravasculaire locale initiée par le facteur tissulaire de
l’endomètre [46, 47].
Le bon déroulement de la délivrance nécessite une dynamique utérine correcte, une
vacuité utérine complète, un placenta normalement inséré et une coagulation
normale. Toute anomalie portant sur l’un de ces facteurs peut être à l’origine d’une
hémorragie [48].
Dans notre série, 84 patientes (un taux de 49%), ont eu une délivrance
naturelle, et 33 autres (19.4%) ont bénéficié d’une délivrance dirigée. Ceci est en
concordance avec une étude fait CHU de Saint Etienne en France [49] où le taux de
délivrance dirigée était de 22%.
Six études randomisées au CHU de Poitiers en France de bon niveau de preuve
comparent une direction de la délivrance par ocytociques versus l’abstention de
toute intervention jusqu’à la délivrance [50, 51, 52, 53, 54, 55]. Il s’agit de
comparaisons « direction de la délivrance » versus « délivrance physiologique » qui
utilisent des définitions du bras « physiologique » très puristes et susceptibles de
favoriser les HDD. Par exemple, le délai avant intervention est de 1 h dans le bras
physiologique de l’étude de Rogers [50].
Dans le bras « délivrance dirigée », l’administration d’ocytocique, d’ergométrine ou
l’association des deux, a lieu soit par voie intraveineuse directe, soit en perfusion ou
encore en IM, au dégagement de l’épaule antérieure ou dans les 3 premières
minutes après la naissance ,et elle est toujours accompagnée d’une traction
87
« douce » du cordon. L’administration d’ocytociques après l’accouchement est
poursuivie quand l’administration a eu lieu en perfusion.
Le bras « délivrance physiologique » consiste en général en l’abstention de toute
intervention pendant 30 à 60 minutes. La traction du cordon n’est pas pratiquée.
L’ocytocine n’est administrée (en perfusion ou en IM) qu’en cas de besoin.
Cinq de ces études trouvent un avantage à l’injection au moment du dégagement de
l’épaule antérieure pour diminuer les pertes sanguines de plus de 500 ml, mais pas
toujours pour les hémorragies sévères, pour raccourcir le délai de la délivrance et
les besoins en utérotoniques après la délivrance [50, 51, 52, 54, 55]. La pratique
unilatérale de la traction du cordon jette une ombre sur ces résultats pourtant très
en faveur de la délivrance dirigée.
A la lumière de ces études et de nos résultats on peut considérer que la
délivrance naturelle sans intervention peut contribuer à la survenue de l’hémorragie
de la délivrance.
III- Les étiologies de l’hémorragie de la délivrance :
1) l’inertie utérine :
Elle représente la cause la plus fréquente des hémorragies de la délivrance.
Dans la littérature l'inertie complique environ 2 à 5 % des accouchements par voie
basse.
Les facteurs favorisant sont multiples :
•
l'épuisement musculaire, conséquence d'un travail prolongé ;
•
la surdistension du muscle utérin rencontrée dans :
o
les grossesses multiples.
o
les hydramnios ;
o
les macrosomies foetales ;
88
•
la parité élevée ;
•
un accouchement trop rapide ;
•
les anomalies utérines modifiant les propriétés et les capacités contractiles du
myomètre (fibrome ou malformation) ;
•
les manoeuvres obstétricales (version...) ;
•
les dystocies dynamiques (administration d'ocytocine) ;
•
les chorioamniotites ;
•
les hémorragies du per-partum ;
•
les antécédents d'hémorragie du post-partum ;
•
les interférences médicamenteuses :
o
anesthésie à l'halothane ;
o
utilisation des β-mimétiques ;
o
arrêt des ocytociques après la naissance de l'enfant ;
o
sulfate de magnésium...
Habituellement, l'inertie utérine entraîne une hémorragie continue, indolore,
évoluant à bas bruit, qui peut atteindre plus de 2 L en quelques minutes. L'utérus
peut également se remplir de sang qui se caillote. Dans ce cas, seule la palpation
manuelle de l'abdomen permet de découvrir un utérus mou et dont la hauteur
augmente lors des examens successifs [59].
Dans notre série, l’inertie utérine représente la deuxième cause de l’HDD avec
une fréquence de 34%, ceci est en concordance avec l’étude de Y. AOUINA [25] qui
rapporte l’inertie utérine aussi comme deuxième cause avec une fréquence de
21.53% des HDD.
Les facteurs de risque de l’inertie chez nos parturientes n’ont pas pu être
déterminés que chez 15 cas dont 13 pour surdistention utérine (9 macrosomie
fœtale et 4 grossesses gémellaires), ainsi que deux cas de chorioamniotite.
89
2) La rétention placentaire :
La rétention est définie par la persistance de la totalité ou d'un fragment du
placenta dans la cavité utérine. Cette anomalie de la délivrance est la conséquence
de circonstances qui peuvent être soit isolées, soit associées :
•
troubles dynamiques à type d'inertie ou d'hypertonie utérine ;
•
adhérences anormales du placenta à la caduque et/ou au myomètre ;
•
anomalies morphologiques placentaires : cotylédon aberrant, anomalie
d'insertion ;
•
fautes techniques, causes fréquentes des rétentions placentaires par traction
prématurée sur le cordon et expression utérine.
Deux situations peuvent exister : la rétention peut être complète ou incomplète.
Dans ces deux circonstances, l'hémorragie peut devenir très abondante car elle est
continue et évolue à bas bruit. Selon les cas, l'obstétricien doit réaliser une
délivrance artificielle ou une révision utérine. Dans tous les cas, après avoir vérifié la
vacuité utérine, il est souhaitable de profiter de l'anesthésie pour explorer
systématiquement la filière génitale à la recherche de lésions cervicales, vaginales
ou vulvaires.
Anomalies morphologiques
Il s'agit essentiellement de cotylédons accessoires séparés du gâteau
placentaire principal et sur lesquels les contractions utérines ne sont pas assez
efficaces pour les décoller.
Anomalies d'insertion
Le placenta peut être inséré au niveau du segment inférieur, sur une cloison
d'un utérus malformé, ou sur une zone où la paroi est beaucoup plus mince et là
encore les contractions utérines ne sont pas assez efficaces pour décoller le
placenta.
90
Ces anomalies morphologiques et d'insertion imposent la délivrance artificielle
et la révision utérine qui assurent la vacuité parfaite de l'utérus autorisant alors une
bonne rétraction de ce dernier et l'arrêt du saignement.
Adhérences anormales
Elles sont essentiellement représentées par le placenta accréta qui est
caractérisé par l'adhérence anormale des villosités placentaires au myomètre sans
interposition de caduque basale, empêchant alors son clivage. Parfois, les villosités
peuvent pénétrer profondément dans le myomètre (placenta increta), voire le
traverser jusqu'à la séreuse et les organes voisins (placenta percreta). Le placenta
accréta peut être total ou partiel, limité à un seul cotylédon. Cette adhérence
anormale du placenta qui atteint 1 pour 2 à 4 000 naissances, voit sa fréquence
augmenter depuis quelques années parallèlement à l'augmentation du nombre de
césariennes. Le placenta praevia et l'utérus cicatriciel sont les deux facteurs
favorisants principaux du placenta accreta. En effet, un antécédent de placenta
praevia est retrouvé dans 30 à 50 % des cas d'accreta.
Il a été démontré que le risque d'accreta atteignait 24 % lors de l'association d'un
antécédent de césarienne et d'une localisation praevia du placenta [60]. Ce risque
augmente avec le nombre de césariennes antérieures pour atteindre près de 50 %
dès la deuxième césarienne.
Les autres facteurs prédisposants sont les malformations utérines, les antécédents
de curetage et d'endométrite, l'hypoplasie de l'endomètre et l'adénomyose.
Le diagnostic est facilement évoqué lorsque la délivrance artificielle rencontre une
adhérence placentaire inhabituelle et qu'elle s'accompagne d'une hémorragie de
grande abondance. Cependant le diagnostic doit être suspecté avant l’accouchement
afin de prendre les mesures de précautions nécessaires. Les tentatives répétées de
décollement placentaire sont très dangereuses car elles augmentent non seulement
91
le saignement mais elles peuvent se compliquer de rupture et d'inversion utérine.
L'hystérectomie dite d'hémostase s'impose dans la plupart des cas.
Dans notre série, la rétention placentaire totale ou partielle représente 41% des
HDD, et occupe ainsi la 1ère cause responsable des HDD. Ce qui rejoint les résultats
cités
dans les thèses de Y. AOUINA [25] et
de ISMAIL [58] qui ont rapporté
respectivement 41% et 53%. Cependant la rétention placentaire représente la 2ème
cause après l’inertie utérine dans les séries françaises d’après DERBAL et MARIAH
[25].
Dans notre étude aucune cause de la rétention placentaire n’a pu être mise en
évidence.
3) La rupture utérine :
C'est une complication rare dont la fréquence est d'environ 1 pour 1 500
accouchements.
Il est possible d'en distinguer trois types :
•
les ruptures par altération de la paroi utérine qui surviennent sur un utérus
cicatriciel (césarienne, myomectomie...) ou fragilisé (multiparité, curetages à
répétition, hydramnios, grossesse multiple...) ;
•
les ruptures par disproportion foeto-pelvienne ou travail prolongé ;
•
les ruptures iatrogènes qui relèvent de trois grandes causes : manoeuvres
obstétricales, extraction instrumentale, administration d'ocytociques ou de
prostaglandines (PG).
Les ruptures sur utérus cicatriciel se manifestent uniquement par une déhiscence de
la cicatrice, les deux berges de la cicatrice se séparent, mais le péritoine et les
membranes ovulaires restent intacts. La rupture est localisée dans 60 à 80 % des cas
au niveau du segment antérieur. Ces déhiscences sont en règle très peu
92
hémorragiques. Au contraire, les ruptures survenant sur un utérus préalablement
intact sont habituellement très hémorragiques.
Le diagnostic est quelquefois porté pendant le travail devant des modifications
cardio-tocographiques, au décours d'une césarienne ou après un accouchement par
voie vaginale lors de la révision utérine. Le diagnostic d'une rupture au cours d'une
révision utérine impose la laparotomie, et le traitement, en fonction du siège et de
l'importance des lésions, soit par une suture simple ou par une hystérectomie.
Dans notre série, on a noté 3 cas de ruptures utérines les trois patientes
étaient référées :
•
1 cas de RU sur notion d’expression utérine (référée de l’hôpital de tissa).
•
1 cas de RU sur une MFIU (référée de l’hôpital de tissa après AVB d’un mortné).
•
1 cas de RU (référée de la maternité sidi boujida après AVB avec ventouse).
Deux cas ont bénéficié de sutures simples et dans un cas une hystérectomie fut
pratiquée.
4) L’inversion utérine :
Il s'agit d'une complication grave mais rare de la délivrance. Sa fréquence de
survenue varie selon les auteurs avec un taux moyen de 1 pour 20 000
accouchements. L'inversion totale se définit comme le retournement en " doigt de
gant " de l'utérus à la vulve. L'inversion partielle amène le fond utérin dans le
segment inférieur. Elle peut être spontanée en cas de distension utérine après un
accouchement rapide, ou être favorisée par la présence d'un myome sous muqueux.
Elle peut être aussi d'origine iatrogène, provoquée par une traction intempestive et
excessive sur le cordon ombilical ou par une expression utérine violente déprimant
93
le fond utérin. Quatre degrés ont été décrits en fonction de l'importance de
l'inversion :
•
1er degré : le fond utérin est simplement déprimé en cupule.
•
2ème degré : l’utérus retourné franchit le col.
•
3ème degré : Il descend dans le vagin et s’extériorise.
•
4ème degré : les parois vaginales participent au retournement.
La symptomatologie associe classiquement une douleur brutale, mais celle-ci
peut être masquée par l'analgésie péridurale, une hypotension artérielle, voire un
collapsus cardiovasculaire, et une hémorragie d'abondance variable. Quelquefois le
décès de la parturiente peut survenir par embolie gazeuse due à l'effet aspiratif des
vaisseaux dilatés de la paroi utérine.
La réduction de l'inversion est d'autant plus facile qu'elle est réalisée
immédiatement par un obstétricien expérimenté. À l'inverse, si le traitement est
retardé, la contraction en anneau du col peut empêcher la réintégration du corps
utérin. Après réduction, l'utérus demeure très souvent atone, imposant un
traitement par les ocytociques afin d'éviter la récidive.
Dans tous les cas, la prise en charge anesthésique impose le traitement
symptomatique du choc et surtout l'obtention d'un relâchement musculaire
d'excellente qualité. Classiquement l'usage, des myorelaxants utérins tels que les
anesthésiques halogénés, est conseillé [59].
Dans notre étude on a eu 1 cas d’inversion utérine responsable d’HDD. La
parturiente était une multipare qui a accouché en trajet vers notre CHU et qui a
présenté une inversion utérine de 2ème degré avec une hémorragie responsable d’un
état de choc. Le traitement a consisté en une mise en condition suivie d’une
réduction de l’inversion par taxis et une Bi-antibiothérapie ainsi qu’une transfusion
de 3CG + 4PFC. Notre résultat est similaire à l’étude de Y. AOUNI [25] qui a aussi
rapporté 1cas d’inversion utérine.
94
5) Les lésions cervico-vaginales et vulvo-périnéales:
Elles sont de deux types :
•
les déchirures des parois et du dôme vaginal ; elles sont faciles à
diagnostiquer lorsqu'elles prolongent une déchirure périnéale ; très souvent, il
est nécessaire de les rechercher par une exploration soigneuse à l'aide de
valves ; les atteintes du dôme vaginal sont fréquemment associées à une
déchirure du col utérin ; elles peuvent être favorisées par une fragilité de la
muqueuse vaginale comme on en rencontre lors de malformations, de
cicatrices et d'infection ; en outre, elles sont très souvent provoquées par un
accouchement dystocique ou lors de manoeuvres instrumentales ;
•
le thrombus vulvo-vaginal ; il a une fréquence de 1 pour 1 000
accouchements environ et est la résultante d'une rupture vasculaire qui se
constitue dans l'épaisseur du vagin, après laminage de la paroi ; il réalise
habituellement un hématome de la région vulvo-vaginale ; dans la plupart des
cas, cet hématome est modéré, mais il peut se rompre
•
au cours d'une déchirure ou d'une cicatrice d'épisiotomie rendant celle-ci
particulièrement hémorragique, ou augmenter de volume et s'étendre dans
l'espace pelvi-rectal supérieur et la région péri-utérine. L'hémostase de ces
thrombi extensifs est généralement très difficile à réaliser.
Le diagnostic est évoqué devant la persistance de l'hémorragie malgré une
bonne rétraction de l'utérus. Les lésions périnéales sont accessibles habituellement
par voie basse, mais la rupture vaginale impose assez souvent une laparotomie.
Ces plaies de la filière génitale doivent être systématiquement évoquées
devant toute hémorragie du post-partum immédiat par un examen gynécologique
soigneux, le plus souvent sous anesthésie générale [25].
95
Dans notre série, elle représente la 3ème cause des HDD avec une fréquence
de 21%. Ceci est particulièrement retrouvé dans la série de Y. AOUINA [25] avec un
taux de 16.92%. Par contre dans une étude faite à la maternité de Bardelocque-PortRoyal de Paris où le taux de lésions cervico-vaginal était plus faible à 9.5%.
6) Les troubles de la crase :
C'est une cause absolument rarissime dont le diagnostic est un diagnostic
d'exclusion.
6-1) Les coagulopathies constitutionnelles :
La coagulopathie est le plus souvent connue avant l’accouchement, elle peut
aussi se révéler à son décours. Elle peut concerner l’hémostase primaire ou la
coagulation, les plus fréquentes sont la maladie de WILLEBRAND et le purpura
thrompopénique idiopathique [61].
6-2) Les coagulopathies acquises :
Ces coagulopathies s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’une pathologie
vasculo-rénale de type pré-éclampsie, un hématome rétro-placentaire où un Hellp
syndrome
(hémolyse,
cytolyse
et
thrombopénie).
Elles
peuvent
aussi
être
secondaires à une infection materno-fœtale ou à une MFIU ancienne, ou encore à
une embolie amniotique [61].
Dans notre série on a eu un cas de trouble de la coagulation secondaire à une
prise des AVK pour une thrombophlébite au cours de la grossesse et non arrêté
avant l’accouchement sans suivi médical (INR à l’admission était à 6).
96
IV) Les moyens diagnostiques :
Le diagnostic des hémorragies de la délivrance est surtout un diagnostic
clinique qui repose sur :
* La surveillance de l'accouchée
En l'absence de toute pathologie, la surveillance est maintenue pendant au
moins 2 heures en salle de travail. Elle peut être prolongée dans certaines conditions
pathologiques comme la césarienne, les antécédents hémorragiques, les délivrances
artificielles.
Cette
surveillance
est
assurée
par
la
sage-femme
qui
doit
obligatoirement vérifier le pouls, la pression artérielle, la coloration de la parturiente,
les saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml, et la rétraction
utérine. Le recueil de ces différents paramètres est effectué tous les quarts d'heure
et noté sur la feuille d'observation. Un accouchement normal est responsable d'une
hémorragie d'environ 500 ml, et 500 à 1 000 ml sont perdus en cas de césarienne.
1) Les signes cliniques :
1-1) La quantification du saignement :
II s'agit d'une hémorragie externe brutale et abondante survenant
immédiatement après l'accouchement. Elle est recueillie grâce à l’utilisation d’un sac
en plastique mis en place dès l'expulsion du fœtus qui est ensuite pesé, et comme
la densité du sang est voisine de 1, on obtient directement la quantité du sang
perdu. Le sac de recueil sous fessier est un moyen rapide, sûr et peu coûteux de
diagnostiquer avec précision l’hémorragie de la délivrance en salle d'accouchement.
Il permet une estimation visuelle quantitative non suggestive des pertes à
l'accouchement.
Le sac de recueil n’est pas disponible dans notre formation, de ce fait notre
appréciation de la quantité du sang de l’hémorragie n’était que subjective. Ainsi 58%
97
de nos patientes ont présenté une hémorragie grave et 3% une hémorragie
compliquée, ceci est en accord avec l’étude de Y. AOUINA [25] où l’hémorragie était
grave dans 55% et compliquée dans 4%.
Nos résultats peuvent être expliqués, par le fait que la majorité de nos
patientes étaient référées et transférées dans des conditions non adéquates en plus
du délai d’arrivée qui était long, ce qui a pu dégrader l’état initial de la patiente.
1-2) Les signes généraux
Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et dépendent de
l'état hémodynamique préalable ainsi que de l'importance de l'hémorragie.
On observe toute une gamme de signes cliniques depuis l'intolérance maternelle
simple jusqu'au choc hémorragique.
La rapidité de constitution de l'hémorragie est parfois impressionnante. Les
altérations hémodynamiques peuvent conduire jusqu'à un choc hypovolémique où la
pression artérielle est effondrée, le pouls très accéléré, la pâleur cutanée très
importante associée à des sueurs, une sensation de soif intense et une angoisse.
Dans notre série on a pu constater l’HDD grâce aux signes généraux dans
83% des cas.
1-3) L’examen clinique.
Sa réalisation renvoie logiquement aux mécanismes mêmes de la délivrance.
• Origine placentaire
A - Avant l'expulsion du placenta
II existe une rétention totale du placenta avec un utérus mou, dépourvu de
toute activité contractile et perçu très largement au-dessus de l'ombilic. La
remontée du corps utérin provoque une ascension du cordon ombilical, ce qui signe
l'absence de clivage placentaire.
98
B - Après l'expulsion du placenta
II s'agit du tableau d'inertie utérine. Il faut vérifier la vacuité de l'utérus pour
affirmer que ce dernier est l'unique responsable de la survenue de cette hémorragie.
A l'examen, l'utérus est mou, peu contractile, avec un fond utérin nettement audessus de l'ombilic. Lors de l'expression utérine, de nombreux caillots sont expulsés
et, à l'arrêt de cette dernière, le globe utérin de sécurité n'existe pas alors qu'il est le
témoin habituel d'une rétraction utérine satisfaisante.
Une vérification du placenta doit être faite parallèlement pour affirmer que ce
dernier est strictement complet.
• Eliminer un traumatisme de la voie génitale (+++)
Des lésions de la voie génitale basse peuvent être associées à un
accouchement normal mais surtout au cours de manoeuvres facilitant l'expulsion
(ventouse ou forceps). Il faut en faire le diagnostic (+++). Il s'agit d'hémorragies
contemporaines de la délivrance. Afin d'éliminer cette étiologie, il faut explorer sous
anesthésie, très soigneusement tout le tractus génital :
-
Révision utérine,
-
Examen sous valves de la filière génitale pour vérifier l'absence de déchirure
du col utérin et du vagin, ou noter la présence d'un hématome pelvi-génital.
1-4) En cas de Complications
. Un Choc hypovolémique.
. Un Syndrome de défibrination : II s'agit d'une coagulation intra-vasculaire
disséminée secondaire à la perte des facteurs de coagulation lors de l'hémorragie et
principalement le fibrinogène. La CIVD peut être favorisée par l'état de choc et
survient d'autant plus aisément qu'il existe un retard au remplissage vasculaire.
• Une atteinte rénale : Elle est d'abord fonctionnelle et marquée par une oligoanurie en rapport avec la chute de la filtration glomérulaire. L'atteinte rénale
99
secondaire peut devenir organique par néphropathie tubulo-interstitielle aigue ou
par nécrose corticale, surtout si l'état de choc se prolonge ou s'il existe des troubles
de l'hémostase.
2) Les signes biologiques :
ANDREW et EDWAD [61, 62] de l’université de Californie aux USA, proposent
l’utilisation de l’hématocrite pour calculer les pertes sanguines et définissent l’HDD
par une baisse de l’hématocrite de 10% entre les chiffres d’avant l’accouchement et
du post-partum.
Cette méthode a :
•
trois avantages :
-
objective et relativement précise.
-
l’hématocrite avant et après accouchement est facilement praticable.
-
L’hématocrite élément variable sur sa valeur, permet de décider de transfuser
ou pas en cas d’hémorragie aigue.
•
trois inconvénients :
-
l’hématocrite varie à cause de l’hémorragie au cours du travail.
-
L’hématocrite ne peut être fiable si la personne a été transfusée.
-
L’hématocrite change du fait de l’hémodilution du post-partum.
SARFATI, du CHU de POITIERS [63], définit aussi l’HDD par une diminution de 10% de
l’hématocrite entre le bilan d’anesthésie fait avant l’accouchement et le bilan fait au
3ème jour du post-partum, et a trouvé que parmi les accouchées par voie basse,
l’hémorragie n’a été diagnostiquée cliniquement que dans 2cas sur 11(11%), qui
correspondaient aux critères biologiques, parmi les patientes césarisées.
100
Dans notre série le diagnostic d’HDD a été confirmé biologiquement dans 56
cas (32.9%) dans le groupe des accouchées par voie basse et 19cas (20%) dans celui
des césariennes.
En effet, dans notre contexte le diagnostic de l’HDD a été souvent basé sur la
clinique, et la recherche des causes de l’HDD fut rapidement entamée [64].
3) Le diagnostic étiologique :
Le diagnostic de l’hémorragie de la délivrance étant posé, il faut préciser l’étiologie
de celle-ci pour pouvoir entreprendre une thérapeutique adéquate. Pour cela, il faut
être méthodique [25] :
•
Délivrance non faite : il faut recourir à la délivrance artificielle.
•
Délivrance faite :
-
Examen du délivre.
Examen sous valve pour rechercher et voir si la source de saignement est
utérine ou extra-utérine.
-
Révision utérine pour permettre
le diagnostic, soit de RP partiel, rupture
utérine, inertie utérine ou placenta accrêta.
•
si le bilan reste négatif, il faut chercher s’il n’ y a pas de trouble d’hémostase.
V- Les mesures préventives :
L’hémorragie de la délivrance est la 1ère cause de la mortalité maternelle Dans
le monde et surtout dans les pays en voie de développement. Elle peut être évitable
dans la majorité des cas [65, 66]. Ceci peut être prévenu tout d’abord par la lutte
contre les
accouchements à domicile grâce à l’éducation des populations et
facilité des accès hospitaliers.
101
la
Par ailleurs dans le milieu hospitalier, on doit respecter certaines règles [25],
ainsi les accouchements doivent se passer dans les meilleures conditions :
-
Respectant la physiologie de l’accouchement ainsi que celle de la délivrance :
l’attente
peut
durer
30minutes
pendant
lesquelles
toute
manœuvre
d’expression utérine ou traction sur le cordon est interdite jusqu’à
décollement placentaire, c’est après cet intervalle qu’on peut recourir à la
délivrance artificielle, sauf en cas d’hémorragie importante
-
La délivrance dirigée [67] : dont le principe c’est la qualité et l’intensité de la
contraction utérine étant les agents essentiels du décollement placentaire, de
la migration et surtout de l’hémostase, on propose de la renforcer par une
médication utérotonique dès l’accouchement.
-
L’examen du placenta après son expulsion pour s’assurer de son intégrité.
-
La surveillance de la parturiente, en observant la teinte du visage et des
téguments, en prenant souvent le pouls et la tension artérielle, et
en
quantifiant le sang à l’aide d’un sac de recueil.
-
La vérification de l’état de l’utérus après la délivrance (globe de sécurité).
Les modalités de la délivrance dirigée sont variables d’une école à l’autre :
-
Injection en intramusculaire d’ocytocines (2 à 5UI) lors du dégagement des
épaules.
-
Mise en route ou accélération d’une perfusion d’ocytocine déjà instaurée.
-
Injection d’ocytocine (10 à 20UI) dans la veine ombilicale.
-
Injection intraveineuse : une ampoule de 5 UI d’ocytocine injectée en
intraveineux direct lors du dégagement de l’épaule fœtale antérieure.
Dans une étude faite par PRENDVILLE [68] sur l’utilisation des ocytociques lors
de l’accouchement par voie basse, les résultats ont démontré que les ocytociques
administrés à but prophylactique (au moment de la délivrance) permettaient une
réduction de 50% du taux de l’HDD.
102
Dans notre série on a eu recours à la délivrance dirigée chez 33 patientes, avec un
taux de 19.4%, dont 21 patientes ont accouché au CHU (où la délivrance dirigée se
fait systématiquement).
VI)
Les
moyens
thérapeutiques
de
l’hémorragie
de
la
délivrance :
Le diagnostic établi, la communication entre les acteurs doit être immédiate,
le premier intervenant sur le terrain, est le plus souvent la sage-femme, doit
impérativement s’assurer de la présence la plus rapide possible à ses côtés de
l’obstétricien et de l’équipe d’anesthésie. Une information aussi rapide que claire
doit être apportée à la patiente et/ou à son conjoint selon la situation clinique.
L’évaluation de l’état clinique de la patiente (pouls, pression artérielle) doit être faite
en parallèle à la mise en route des premières mesures de réanimation. Dès le début
de la prise en charge, il est fondamental de noter l’horaire du diagnostic de
l’hémorragie car les actions entreprises sont chronophages et les délais de réponses
aux différents traitements peuvent influencer les stratégies thérapeutiques. Une
feuille de surveillance simple comportant les différentes phases de la prise en
charge et le recueil des constantes sera débutée et complétée ultérieurement. La
phase initiale de la prise en charge de l’hémorragie ne devrait pas dépasser
30 minutes à partir du moment de la survenue de celle-ci [69].
103
1) Les buts :
Figure 23 : les buts de la prise en charge de l’hémorragie.
104
2) Les moyens :
2-1) : Les mesures de réanimation :
Figure24 : les mesures de réanimation.
Elles sont indispensables, car il est impératif d'empêcher l'installation d'un
choc, générateur de troubles de l'hémostase qui peuvent devenir irréversibles.
* correction de l’hypovolémie :
Deux voies veineuses de bon calibre sont posées (au moins 16 Gauge). La
patiente bénéficie d'un monitorage cardiaque et tensionnel, d'un oxymètre de pouls,
d'une sonde vésicale à demeure, d'un réchauffement et d'une oxygénothérapie par
105
voie nasale. Le retour veineux peut être amélioré par la position de Trendelenbourg
et/ou la surélévation des membres inférieurs sur les étriers.
L'expansion volémique est assurée par des cristalloïdes type Ringer®, puis par
des colloïdes type gélatine fluide modifiée. Cette stratégie est applicable tant que la
spoliation sanguine ne dépasse pas 25% de la volémie. Au-delà, on a recours aux
hydroxy-éthyl-amidons de bas poids moléculaire, intéressants pour leur pouvoir
d'expansion volémique [70].
Dans notre série toutes nos patientes ont bénéficié de deux voies d’abord
vasculaires périphériques avec remplissage au sérum salé, on a eu recours à
l’utilisation d’une voie centrale dans trois cas (1.8%).
La surveillance de la diurèse horaire permet de suivre l’évolution de l’état
hémodynamique. En cas de choc hémorragique, on a une oligurie voire une anurie.
La reprise secondaire d’une diurèse est un bon critère de traitement adéquat. On a
eu recours au sondage urinaire dans 62% des cas (106cas).
La surveillance de la température est importante. La lutte contre l’hypothermie
(couverture
chauffante,
réchauffeur
de
perfusion)
contribuera
à
l’efficacité
hémodynamique et à la prévention des complications infectieuses [71].
* Maintien d’une oxygénation efficace
Il est important d’optimiser l’oxygénation des patientes présentant une
hémorragie aiguë (lunettes nasales d’O2, voire masque à haute concentration avec
réservoir). En présence de troubles de la conscience et en présence d’un état
hémodynamique instable, l’intubation oro-trachéale avec ventilation mécanique est
nécessaire pour optimiser la FiO2 et assurer la protection des voies aériennes.
Dans notre étude presque la totalité de nos patientes ont eu une oxygénation
au masque et trois patientes ont été intubées et ventilées.
106
* Traitement de l’anémie :
En cas d’hémorragie abondante, il faut prévenir le centre transfusionnel afin
qu’il puisse gérer l’approvisionnement des divers produits sanguins (état des stocks
au niveau local, faire appel à d’autres structures transfusionnelles en cas de réserve
insuffisante sur le plan local).
Le maintien d’un taux d’hémoglobine entre 7 et 10 g/dl, tant que
l’hémorragie est active, justifie la transfusion de culots globulaires idéalement isogroupes, iso-Rhésus, déleucocytés et phénotypés [72, 73]. Pour l’urgence vitale, la
disponibilité rapide de ce type de produit n’est pas toujours possible et l’on pourra
faire appel aux unités disponibles [73]. Chez l’adulte, on considère que le nombre
d’unités de globules rouges nécessaires est en première approximation d’une unité
de concentré globulaire pour élever l’hémoglobine de 1 g/100 ml.
Les indications du plasma frais congelé (PFC) sont larges dans les hémorragies
massives du per- et post-partum, souvent même avant d'avoir pris connaissance
des résultats des examens de l'hémostase. Dans tous les cas, il s'agit de plasma
viro-atténué ou sécurisé.
Quant aux plaquettes, il est impératif d'utiliser des concentrés CMV négatifs
chaque fois que possible. La déleucocytation est impérative lorsque la thrombopénie
est liée à une maladie immunologique faisant de la patiente une potentielle
polytransfusée. Dans un contexte aigu, la déleucocytation s'impose moins.
Dans
certaines
situations
(isolement
géographique,
difficulté
d’approvisionnement en produits sanguins labiles ou patientes possédant un groupe
sanguin rare…), l’utilisation de récupérateur de sang peut être discutée. Cependant
dans cette situation elle reste très controversée [70].
Dans des cas d’extrême urgence, une transfusion hétérogroupe est de
nécessité suivie d’une administration d’immunoglobulines.
107
Dans notre série on a transfusé 65 patientes (30.6%) : (65 patientes ont reçu
des culots globulaires, 19 des plasmas frais congelés et 10 ont reçu des culots
plaquettaires).
* Traitement des troubles de la coagulation :
La survenue de troubles de la coagulation est fréquente lors de l’HDD. Ces
coagulopathies sont rarement à l’origine de l’hémorragie (CIVD sur mort fœtale in
utero ou embolie amniotique), mais sont plutôt la conséquence de l’hémorragie qui
persiste et/ou d’une dilution importante.
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome acquis
secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation [45]. Elle se
définit par l’association de perturbations biologiques, avec ou sans manifestations
cliniques témoins de la consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la
coagulation (syndrome hémorragique), et de la formation exagérée de thrombine et
de fibrine (syndrome thrombotique). Le syndrome hémorragique prédomine
largement dans les CIVD obstétricales.
Le diagnostic de CIVD biologique est théoriquement retenu si les D-dimères
sont augmentés (témoin indirect de la formation excessive de thrombine mais peu
spécifique au cours de la grossesse) et s’il existe un critère majeur ou deux critères
mineurs de consommation ( tableau ci-dessous).
tableau23 [45]: critères de consommation
108
Le diagnostic clinique de CIVD dans le cadre de l’HDD repose essentiellement
sur
la
présence
de
signes
hémorragiques
(saignements
diffus
en
nappe,
saignements au niveau des muqueuses et/ou des points de ponction).
Dans cette situation, le traitement de la cause de la CIVD est fondamental.
Parmi les autres moyens thérapeutiques de nature « substitutive » ou « spécifique »,
seuls les traitements substitutifs sont recommandés en obstétrique.
En présence de troubles cliniques de la coagulation et/ou biologiques,
l’utilisation de plasma frais congelé (PFC) est indispensable pour maintenir un TP
supérieur à 40 %. Il existe 2 types de PFC : le plasma sécurisé et le plasma viroatténué (PVA). L’efficacité de ces 2 produits est identique et le choix se fait sur la
disponibilité. L’obtention de plasma doit être anticipée car la procédure de
décongélation des poches prend environ 20-30 minutes, ce qui allonge le délai de
mise à disposition de ce type de produits. L’administration de PFC (10 à 15 ml/kg)
peut être utilisée en première intention dans le traitement de la coagulopathie en
obstétrique associée à une hémorragie active. L’intérêt d’un apport supplémentaire
de fibrinogène dans le traitement de la CIVD est controversé. L’utilisation de
concentré de complexe prothrombinique est contre-indiquée [45].
Une transfusion de concentrés plaquettaires sera débutée en cas de
thrombopénie inférieure à 30 000 et d’hémorragie persistante [80].
Dans notre série on a eu quatre cas d’hémorragie de la délivrance compliquée
de CIVD, ce qui a causé le décès de ces patientes.
2-2) Les gestes pratiqués :
Parallèlement à la mise en condition de la patiente en cas d’hémorragie, la
recherche d'une cause locale de l'hémorragie doit être obstinée, car elle n'est
souvent reconnue qu'après plusieurs vérifications de l'utérus et des voies
109
génitales [74]. La présence de troubles évidents de l'hémostase ne doit jamais
dispenser de la recherche de lésions associées, chirurgicalement curables.
La délivrance artificielle suivie d'une révision utérine suffit le plus souvent à
interrompre l'hémorragie. Si elle persiste, malgré la certitude de la vacuité et de
l'intégrité utérine, il faut pratiquer une exploration des voies génitales sous
anesthésie générale de préférence à une anesthésie locorégionale [76].
2-2-1) Les mesures immédiates :
Avant d’agir sur l’utérus, il faut éliminer une cause évidente de saignement :
l’épisiotomie, parfois négligée et responsable de pertes importantes après
l’accouchement. L’hémorragie est d’autant plus fréquente lorsqu’elle a été réalisée
sur un périnée non amplié. La mise en place d’une pince sur un vaisseau à fort débit
permet d’enrayer l’hémorragie et de constater que le saignement ne provient pas de
la filière génitale. Dans cette situation, une suture de l’épisiotomie permet d’arrêter
les saignements. L’observation de sang fluide non cailloté (absence de caillots)
évoque un trouble sévère de la coagulation mais la présence de caillots n’exclut pas
cette pathologie.
* Le Respect de la physiologie de la délivrance :
Avant la délivrance, toute stimulation du fond utérin expose à des risques de
complications iatrogènes de la délivrance. En dehors du simple repérage visuel du
fond utérin qui permet, chez les patientes sans excès pondéral et/ou panicule
adipeux, de le voir ascensionner au moment où le placenta décollé débute sa
migration dans la filière génitale, atteignant la zone cervico-isthmique, la manœuvre
qui favorise le plus le raccourcissement de la délivrance et le repérage d’un
décollement placentaire certain, est la manœuvre de refoulement utérin (du pubis
vers l’ombilic en contrôlant l’absence de mobilité du cordon à la vulve) [77].
110
* Lorsque la délivrance n’a pas eu lieu
Une délivrance artificielle doit être réalisée le plus rapidement possible. Parfois
il n’existe aucun plan de clivage et le diagnostic de placenta accreta doit être
évoqué : Il est inutile « d’arracher » le placenta au risque d’aggraver l’hémorragie ou
de provoquer une rupture utérine. La prise en charge de cette situation rare mais
grave fait appel aux diverses techniques modernes de radiologie interventionnelle
ou de chirurgie [69].
La délivrance sera faite selon les règles de l’art avec une parfaite asepsie et
après une vidange vésicale. L’opérateur doit en avoir l’expérience. Le plus souvent,
le geste est effectué par l’obstétricien averti dès le diagnostic de l’hémorragie par la
sage-femme. Toutefois, cette dernière est en droit d’effectuer ce geste dans une
situation d’urgence. En effet, la non pratique d’une délivrance ou d’une révision en
cas d’urgence vitale pourrait être interprétée comme une non assistance à personne
en danger. Ce geste se fait habituellement sous anesthésie locorégionale si la
patiente avait déjà bénéficié de ce mode d’analgésie au cours du travail ou sous
anesthésie générale dans le cas contraire [69].
* Si l’hémorragie survient alors que la délivrance a déjà eu lieu
Une révision utérine doit toujours être effectuée. Si ce geste endo-utérin, de
réalisation simple et rapide pour un opérateur entraîné, doit toujours être effectué
pour faciliter la contraction utérine, sa répétition éventuelle ne doit aucunement
retarder la prise en charge adaptée à la gravité de la situation. Le plus souvent, une
seule révision utérine doit suffire à s’assurer de la vacuité utérine. Dans le même
temps, un massage intense et constant du fond utérin doit être effectué par la main
abdominale de l’opérateur. Il ne doit en aucun cas être interrompu trop précocement,
de façon concomitante, une injection d’utérotoniques (habituellement ocytocine)
doit être effectuée, permettant de sentir l’utérus se contracter sur la main endoutérine. Dans certains cas, une compression bimanuelle peut être efficace. Une main
111
vaginale refoule le corps utérin contre la seconde main « abdominale » qui empaume
le fond utérin, permettant de plaquer une paroi utérine contre l’autre [69].
2-2-2) L’antibioprophylaxie :
Dans ces situations d’hémorragie aiguë, le risque d’une infection préexistante
ou secondaire est très important. Ceci justifie une couverture antibiotique à large
spectre, au moins pendant les 24/48 heures initiales, et des prélèvements
bactériologiques au moindre doute d’une infection préexistante.
Une antibioprophylaxie à large spectre couvrant les entérocoques, les
streptocoques et les anaérobies est administrée [78].
Dans notre série 77% de nos patientes ont reçu une antibioprophylaxie dans le
post-partum immédiat.
2-2-3) La délivrance artificielle :
Cette technique consiste à aller chercher le placenta à l'intérieur de la cavité
utérine. Cela demande des conditions à respecter: vessie vide, asepsie soigneuse de
la parturiente et de l'opérateur. L'acte, proprement dit, consiste à réduire le plus
possible le volume de la main intra-vaginale qui suit le cordon pour pénétrer à
l'intérieur de la cavité utérine. L'autre main abdominale appuie sur le fond utérin
pour maintenir l'utérus dans le pelvis et éviter qu'il remonte. La main intra-utérine
décolle le placenta de sa zone d'insertion puis le retire.
Son objectif est d’obtenir la vacuité de l’utérus, condition préalable
à la
rétraction du myomètre. Si les conditions le permettent, la délivrance artificielle sera
naturellement réalisée sous anesthésie. En revanche, si l’urgence l’impose, elle doit
être réalisée sans anesthésie. Dans les conditions habituelles ; le plan de clivage
utéro-placentaire est net. Lorsque le placenta est bas inséré, la DA ne suffit pas
toujours à obtenir l’hémostase mais elle reste facile à réaliser [79, 80].
112
Si les doigts intra-utérins ne parviennent pas à identifier le plan de clivage et
que les tentatives de décollement du placenta se soldent par une aggravation
cataclysmique de l’hémorragie, il s’agit alors vraisemblablement d’un placenta
acreta qui impose une laparotomie immédiate.
Figure25 [81]: la délivrance artificielle.
Dans notre série 32 de nos patientes, un taux de 18% ont bénéficié d’une
délivrance artificielle suite à une rétention complète du placenta,
notre résultat
rejoint celui de l’étude de Y. Aouni [25] où 29% de ses patientes ont bénéficié d’une
DA.
2-2-4) la révision utérine :
Elle a pour but de vérifier que la cavité utérine est intacte et vide de tout
élément placentaire, de membrane ou de caillots sanguins. Elle s'effectue dans les
mêmes conditions que la délivrance artificielle. La technique est la même sauf qu'il
n'y a pas le guide du cordon pour pénétrer à l'intérieur de la cavité utérine [82].
Dans notre série 153 patientes (90%) ont eu une révision utérine.
113
2-2-5) La vérification de l’intégrité du col, du vagin, et du périnée :
Il s’agit d’un temps essentiel devant une hémorragie qui résiste aux moyens
habituels et quand la révision n’a pas montré d’effraction du segment inférieur [83].
Elle nécessite une bonne vision et exposition de tout le tractus génital, du cul de sac
vaginal et col utérin à la vulve, ainsi que la présence de deux aides associés à
l'opérateur et reprend les conditions précédentes à respecter : asepsie soigneuse,
vessie vide, éclairage [82].
L’examen sous valve de la vulve, du vagin et du col permet de repérer les
brèches vaginales ignorées (en particulier les brèches du dôme vaginal et déchirures
du col), et enfin les délabrements vaginaux. La mise en évidence de ces lésions sera
suivie de réparation immédiate par des points séparés ou en surjet [25].
Dans notre série, cet examen a permis de diagnostiquer et de suturer 35
lésions cervico-vaginales (20.58%).
2-2-6) Les gestes obstétricaux associés :
* le massage utérin :
Le massage utérin se pratique, lui, après la délivrance complète, vessie vide. Il
a pour objectif de stimuler l’utérus pour qu’il se contracte.
Les recommandations écossaises le décrivent comme d’une durée d’au moins
15 secondes. Il doit être répété fréquemment juste dans le post-partum immédiat
sans qu’aucune étude ne permette d’émettre une recommandation précise sur la
fréquence de sa réalisation. Il est particulièrement recommandé en cas d’atonie
utérine et représente le complément indispensable des traitements médicamenteux
préventifs de l’hémorragie du post-partum d’origine utérine (accord professionnel)
[56].
On a eu recours au massage utérin avec compression de l’utérus contre la
symphyse pubienne dans 7% des cas (12 patientes).
114
* le sac de sable :
Il a été utilisé chez 10 de nos patientes.
* le tamponnement intra-utérin :
La technique du tamponnement utérin a été décrite pour la première fois au
XIX e siècle. Elle a été employée depuis par de nombreux obstétriciens [84]. Dans les
années 50, cette technique a été abandonnée craignant qu’elle ne masque des
traumatismes et des saignements continus et qu’elle provoque des infections.
Dans notre étude cette méthode n’a pas été utilisée.
* la traction sur le col et la compression utérine bimanuelle :
On a proposé de placer sur les lèvres antérieure et postérieure du col utérin
deux pinces pour pouvoir tordre le col utérin par rapport au corps utérin dans le but
de réduire le flux sanguin au niveau des artères utérines.
On a également proposé la compression bi-manuelle de l’utérus, qui peut être
réalisée dans un 1er temps, après la révision utérine ou la délivrance artificielle, en
attendant l’effet des diverses thérapeutiques. Elle consiste à introduire un poing
dans le vagin de façon à comprimer la paroi antérieure de l’utérus alors que l’autre
main va à travers la paroi abdominale empoigner le fond utérin. En même temps, on
massera l’utérus de façon plus ou moins continue [84].
Figure 26 [85]: la traction sur le col.
115
Ces deux méthodes n’ont pas fait l’objet d’évaluation.
Dans notre série 1patiente a bénéficié d’une traction sur le col avec succès et
arrêt de l’hémorragie.
* La réduction d’une inversion utérine :
La réduction de l'inversion est d'autant plus facile qu'elle est réalisée
immédiatement par un obstétricien expérimenté. À l'inverse, si le traitement est
retardé, la contraction en anneau du col peut empêcher la réintégration du corps
utérin. Après réduction, l'utérus demeure très souvent atone, imposant un
traitement par les ocytociques afin d'éviter la récidive.
La réduction d’inversion a été effectuée dans 1 seul cas soit un taux de 0.6%
avec succès et arrêt de l’hémorragie. Ceci rejoint les données de la littérature :
FATHAOUI [84] qui a noté 2cas d’inversion utérine dans une série de 515cas , soit
un taux de 0,3%, ainsi que l’étude de Y. Aouina [25] où il a eu un cas dans une série
de 138 cas soit un taux de 0,5%.
2-3) Le traitement médical :
Ce sont les utérotoniques : ocytociques, dérivés de l’ergot de seigle et les
prostaglandines. Leur objectif est de favoriser la rétraction d’un utérus vide en
complément ou en relais du massage utérin.
2-3-1) L’ocytocine :
L'ocytocique utilisé, en France et dans notre pays dans cette indication, est le
Syntocinon®, analogue synthétique de l'ocytocine post-hypophysaire. Il existe un
ocytocique de puissance équivalente, mais de durée d'action prolongée: la
carbétocine
(Pabal®).
La
voie
d'administration
peut
être
intraveineuse,
intramusculaire ou intramyométriale. Le Syntocinon® par voie intraveineuse a un
116
délai d'action quasi immédiat et une durée d'action de 45 à 60 minutes. Une dose de
charge de 5 UI est préconisée suivie d'une perfusion de 1 UI/min à concurrence de
30 UI dans une solution cristalloïde normotonique. L'administration de bolus
successifs ou d'une dose cumulée de plus de 80UI n'est pas recommandée, car
souvent elles sont inefficaces du fait de la saturation des récepteurs de cette
hormone, en plus du risque d'hypotension artérielle et l'intoxication par l'eau (effet
ADH like de l'ocytocine) [86, 87] L'inefficacité de 30 UI d'ocytocine en 30 minutes sur
l'atonie conduit à changer de thérapeutique et proposer les prostaglandines. Ce
délai est modulé en fonction de l'abondance de l'hémorragie, de son retentissement
hémodynamique et des moyens thérapeutiques mis en oeuvre pour maintenir l'état
hémodynamique [88].
On a utilisé l’ocytocine (syntocinon) chez presque toutes nos patientes 97%
dont 111 en IVD, 135 en perfusion, 12 en intramural et 3 en intra-musculaire ; avec
des doses variant de 15UI à 80UI. Notre résultat est beaucoup plus élevé par rapport
à l’étude de Y. AOUINA [25] qui rapporte 60.87 % des patientes ont reçu l’ocytocine.
2-3-2) Les dérivés de l’ergot de seigle :
La méthylergométrine (Méthergin®) était le seul dérivé de l'ergot de seigle
préconisé dans cette indication. Seule la voie intramusculaire était autorisée en
obstétrique à la posologie de 0,2 mg. Le délai d'action était de deux à cinq minutes
et la durée de quatre à six heures. Le Méthergin® est contre-indiqué en cas
d'hypertension
artérielle
sévère,
de
pré-éclampsie,
d'affections
vasculaires
oblitérantes, de cardiopathie ou en association avec les antibiotiques de la famille
des macrolides. Le Méthergin® ne doit pas être utilisé en routine en raison de ses
effets secondaires graves: poussée d'hypertension artérielle, nécrose myocardique,
oedème aigu pulmonaire, troubles du rythme [89].
Dans notre série 8 de nos patientes (4.7%) ont bénéficié d’un traitement à
base de mérthylergométrine ( méthergin) en Intra-musculaire.
117
* l’association ocytocine et méthylergométrine :
Mc DONALD [90] montre dans une étude faite en Australie que l’association
méthylergotamine-syntocinon est plus efficace que le syntocinon seul dans le
traitement de l’HDD ;
Dans notre étude huit de nos patientes (4.7%) ont reçu l’association de
méthylergotamine et ocytocine avec une bonne réponse au traitement. Notre taux
reste faible comparé à l’étude de Y.AOUINA [25] qui a rapporté l’association des
deux produits dans 20.28% des cas sans aucun échec.
2-3-3) Les prostaglandines :
Elles ont physiologiquement une action directe, puissante et précoce sur le
myomètre utérin. Deux molécules de prostaglandines de synthèse sont disponibles:
la PGF2 alpha (Prostine F2-α) et la PGE2 ou sulprostone (Nalador®) [91, 92, 62]. Le
misoprostol (Cytotek®) intrarectal n'est pas utilisé en France dans cette indication,
mais il est d'un grand recours dans les pays en voie de développement où les
conditions de conservation et d'administration des médicaments sont précaires [93].
La PGE2 (Nalador®) est la plus utilisée en France en raison d'effets secondaires
moindres. La voie d'administration est la voie intraveineuse en seringue autopulsée.
Les voies : intramusculaire, intramyométriale, ou intraveineuse directe sont à
proscrire, des accidents maternels graves ayant été décrits [62,93].
La posologie habituelle est d'une ampoule de 500 μg sur cinq heures, mais en
cas d'atonie utérine sévère, il est possible de réaliser une dose de charge par
l'administration d'une ampoule de 500 μg sur une heure (250 μg sur 20 minutes
puis 250 μg sur les 40 minutes suivantes). Il est déconseillé de dépasser la
posologie de 500 μg sur une heure sous peine de voir apparaître des effets
secondaires
indésirables:
nausées,
vomissements,
bronchospasme,
ischémie
myocardique. L'hyperthermie supérieure à 39 °C non infectieuse accompagne
118
communément l'administration de Nalador®. L'efficacité globale est excellente (89%),
d'autant plus que le sulprostone est administré précocement après le début de
l'hémorragie. En effet, un délai supérieur à 30 minutes entre le début du syndrome
hémorragique et l'administration de Nalador® multiplierait par 8,3 le taux d'échec du
traitement [62].
Les contre-indications classiques du sulprostone doivent être respectées:
pathologies cardiaques, antécédents d'asthme, troubles graves de la fonction
hépatique, diabète décompensé et antécédents comitiaux. Le tabagisme et l'âge
supérieur à 35 ans sont des précautions d'emploi. À condition que la patiente soit
sous surveillance monitorisée (scope, tensiomètre automatique, oxymétrie de pouls),
le sulprostone peut être utilisé sur ces terrains [62].
Le misoprostol (Cytotec ®) est un analogue synthétique de la prostaglandine
E1. Initialement utilisé en gastro-entérologie dans le traitement de la maladie
ulcéreuse, il possède une activité utérotonique et permet également la maturation
du col. Depuis quelques années, il est employé dans l'interruption (précoce ou
tardive) de la grossesse en association avec la mifégine et plus récemment dans le
déclenchement du travail pour certains [94, 95]. Son emploi dans la troisième partie
du travail est également possible en prévention [96, 97, 98] et dans le traitement de
l'hémorragie de la délivrance, mais reste peu connu [99].
Le misoprostol par voie rectale semble efficace dans les hémorragies graves
de la délivrance, après échec du syntocinon. O'Brein [100] a rapporté en 1998, une
première étude sur l'efficacité du misoprostol intrarectal dans les hémorragies par
atonie utérine. 4 patientes (comprenant 3 césariennes) ont reçu 5 comprimés de
misoprostol (1000 mg) par voie rectale après échec de 60 UI de syntocinon IV
associé à 0,5 a 1 mg d'ergométrine par voie IM ou IV. Toutes ont répondu
favorablement, en l'espace de 3 minutes et n'ont pas eu besoin de la sulprostone ou
d'un traitement invasif. Abdel-Aleem [99] retrouve également des résultats
119
favorables dans 88.2 % (16/18) des cas avec une réponse rapide entre 30 secondes
et 3 minutes (moyenne 1,4 min) après l'administration de 1000 mg de misoprostol.
Les prostaglandines ont été utilisées, dans notre série chez une seule patiente :
misoprostol (3 comprimés de cytotec en Intra-rectal), avec arrêt du saignement suite
au traitement médical.
2-3-4) Les anti-fibrinolytiques :
Le traitement d'une hémorragie consécutive à une anomalie de l'hémostase
consiste d' abord à corriger celle-ci. Un traitement spécifique n'est cependant pas
toujours possible: l'hémorragie peut résulter de plusieurs anomalies de l'hémostase
et la cause n'est pas toujours identifiable. Dans ce cas, des médicaments
hémostatiques autres que par transfusion peuvent être indiqués. De nombreux
agents hémostatiques ont été étudiés mais une efficacité clinique n'a été démontrée
que pour quelques-uns d'entre eux. Les hémostatiques à usage local n’ont pas été
discutés.
Les
anti-fibrinolytiques :
tels
l'acide
aminocaproïque
et
l'acide
tranexamique, dix fois plus puissants et de plus longue demi-vie, inhibent la
fibrinolyse tissulaire et stabilisent ainsi le caillot. La place des antibrinolytiques dans
l’arsenal thérapeutique de l’hémorragie de la délivrance reste à préciser. Cependant
Dans les hémorragies associées à une thrombocytopénie, l' efficacité de l' acide
aminocaproïque sur le contrôle des saignements des muqueuses du nez, de l' utérus
et du tractus gastro-intestinal
a été observée dans deux études non contrôlées
[101].
Dans notre étude on n’a pas eu recours à ce type de traitement. De ce fait son
efficacité n’a pas été jugée dans notre série.
120
2-3-5) Le facteur VII activé [102]:
Le facteur recombinant VII activé (rFVIIa, Novoseven®), agent hémostatique, a
été développé pour traiter les épisodes hémorragiques dans l'hémophilie A et B avec
anticorps antifacteur VIII ou IX et dans certaines coagulopathies comme le déficit en
facteur VII, la maladie de Von Willebrand et quelques pathologies plaquettaires. En
physiopathologie, le facteur VII est activé lors de la formation du complexe facteur
VII–facteur tissulaire, lors de la phase d'initialisation ; ce facteur tissulaire est
localisé au niveau de la média et est exposé en cas de lésion de l'endothélium
vasculaire. Le complexe ainsi formé va activer les facteurs IX et X qui vont induire la
formation de thrombine à la surface des plaquettes activées, au cours de la phase
d'amplification, et permettre ainsi la formation du caillot stable par fibrinoformation. De plus, la production de thrombine est exponentielle, dépendante de la
concentration de facteur VII activé, aboutissant à un clou plaquettaire plus solide et
résistant à la fibrinolyse.
Ainsi, le rFVIIa a pu être proposé comme traitement adjuvant et utilisé hors
AMM dans certaines situations hémorragiques sévères en traumatologie, en
chirurgie pelvienne, digestive, cardiaque, en neurochirurgie et en obstétrique, mais
avec une efficacité qui semble variable selon les cas.
L'analyse de la littérature montre quelques cas d'hémorragie du post-partum
« menaçant la vie » ayant été traités avec succès par le rFVIIa après échec des
traitements classiques. La posologie en obstétrique à administrer varie selon les
auteurs, de 45 à 120 μg/kg, avec toutefois une certaine efficacité même pour des
doses inférieures à 20 μg/kg dans quelques cas. Il faut savoir que l'utilisation du
rFVIIa n'est pas sans risque du fait de son action procoagulante avec un risque de
thrombose artérielle, voire de coagulation intravasculaire disséminée.
Le facteur recombinant VII activé joue un rôle procoagulant, en générant de la
thrombine de façon exponentielle, ce qui peut en faire un agent hémostatique
121
intéressant dans la gestion de l'hémorragie de la délivrance « menaçant la vie »
réfractaire au traitement invasif. Mais, il est important de garder à l'esprit qu'il ne
doit pas être considéré comme une alternative à la chirurgie ou à l'embolisation et
que son utilisation est indissociable de l'apport de produits sanguins labiles.
Son efficacité dose dépendante nous suggère un usage prudent et limité pour
l'instant à ces impasses thérapeutiques. Il est nécessaire d'évaluer avec rigueur son
bénéfice par un registre national des cas de son utilisation dans le traitement des
formes gravissimes d'hémorragie de la délivrance [102].
Dans notre étude ce produit n’a pas été utilisé.
2-4) Le traitement chirurgical :
Le choix de la technique dépend des antécédents obstétricaux de la patiente,
de l’importance de l’hémorragie, de la stabilité hémodynamique et de l’expérience
du chirurgien.
2-4-1) Le traitement chirurgical conservateur :
a) La suture d’une brèche utérine :
Avec le progrès de la réanimation et l’évolution des traitements anti-infectieux,
la suture de la brèche
utérine a gagné ses adeptes et représente maintenant le
traitement de choix, puisqu’elle préserve la fonction menstruelle et procréatrice de
la patiente.
La suture est délaissée au profit de l’hystérectomie d’hémostase devant :
•
Un éclatement de l’utérus rendant toute suture aléatoire en raison du risque
de désunion ou de péritonite mortelle consécutive.
•
En cas d’hémostase pédiculaire incertaine ;
•
En cas d’infection utérine avancée avec rupture datant de plusieurs jours ;
•
En cas de déchirure de l’artère utérine.
122
•
Les critères de cette suture doivent être respectés, car un lâchage secondaire
peut avoir des conséquences graves [25].
Dans notre série trois patientes ont été opéré pour rupture utérine et ont
bénéficié d’une laparotomie avec suture seule de la brèche dans 2cas et dans le 3ème
cas une autre technique chirurgicale fut pratiquée.
b) Les ligatures vasculaires :
* la Ligature bilatérale des artères hypogastriques :
Son application dans l’hémorragie obstétricale remonte à plus de 40ans [104,
105]. Après avoir extériorisé l’utérus en le tractant vers l’avant et latéralement par
rapport au côté concerné, la technique consiste à aborder par voie transpéritonéale
la bifurcation iliaque repérée au doigt. À gauche, la mobilisation du sigmoïde, le
décollement colo-pariétal et du fascia de Toldt facilitent l’exposition des vaisseaux
iliaques. Les uretères sont impérativement identifiés.
La chemise vasculaire des vaisseaux iliaques est largement ouverte et l’artère
hypogastrique suffisamment disséquée pour minimiser le risque de plaie veineuse.
La ligature est effectuée 2 cm sous la bifurcation pour éviter de lier les branches
postérieures à destinée fessière [106]. La ligature des artères hypogastriques peut
être optimisée par la ligature des pédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds
[107]. Il faut éviter de Passer le dissecteur en force sans contrôle de la mobilisation
de l’artère du plan veineux sous-jacent ou pratiquer un aiguillage direct de l’artère,
ce sont deux gestes à proscrire car ils majorent le risque de plaie vasculaire.
Les indications de ce type de ligature sont au nombre de quatre [108]:
• Les lésions délabrantes obstétricales ;
• Les plaies cervico-vaginales ;
• Les thrombis vaginaux et pelviens ;
• En complément de certaines hystérectomies d’hémostase.
123
L’efficacité de cette technique dans la littérature varie entre 42% et 100%, soit
en moyenne 72% (plus souvent proche des 50% que des 70%) [20].
Dans notre série on a eu recours à cette technique chez deux patientes, avec
un succès de 50% puisque une patiente a bien répondu au traitement chirurgical par
ligature des artères hypogastriques par contre chez l’autre une autre technique
chirurgicale était nécessaire en complèment.
124
Figure27: [108]: Exposition : l’utérus est extériorisé et tracté vers le pubis, des
valves écartent la paroi.
Figure28 [108]: Passage du dissecteur après dissection de l’artère hypogastrique
(AH), l’uretère (U) est refoulé en dedans, la valve malléable protège la veine (VIE) et
l’artère iliaque externe (AIE).
125
* La ligature bilatérale des artères utérines
Elle a été décrite dès 1952 [109], par voie abdominale après décollement
du péritoine vésico-utérin et traction vers le haut de l’utérus, elle consiste à lier en
masse en s’appuyant sur le myomètre, 2 à 3 cm en dessous du niveau de
l’hystérotomie, la branche ascendante des artères utérines avec le paquet veineux
qui l’accompagne en profondeur [110]. La section, des ligaments ronds et le
décollement du péritoine vésico-utérin, n’est
pas obligatoire mais elle
facilite
grandement l’exposition des pédicules. La ligature des artères utérines par voie
vaginale a été décrite par deux auteurs [111, 112], cette ligature est possible après
incision horizontale sur la lèvre antérieure du col utérin, un centimètre en dessous
du pli cervicovaginal juste sous la vessie puis refoulement de celle ci avec un
tampon monté ou une valve vaginale.
Elle est principalement indiquée en cas d’inertie utérine.
Figure29 : ligature de l’artère utérine [20].
Cette technique n’a pas été utilisée dans notre série.
126
* La triple ligature de Tsirulnikov
Elle fut décrite pour la première fois en 1979 par son auteur ; Les
premières ligatures ont été réalisées avec succès chez guenon, puis Tsirulnikov
réalisa une étude prospective, à la maternité Port-Royal à Paris, entre 1959 et 1979,
sur 24 cas où il obtint 100% de réussite.
Sa technique consiste à ligaturer, avec un fil résorbable (Catgut no2), les trois
paires de vaisseaux qui vascularisent l’utérus : les artères utérines, les artères
utéro-ovariennes et les artères des ligaments ronds, réduisant ainsi le réseau
vasculaire collatéral.
Tsirulnikov avait remarqué que la ligature des artères utérines ou des artères
hypogastriques ne suffisait pas toujours à arrêter l’hémorragie et conduisait
malheureusement à l’hystérectomie, c’est pourquoi il a décrit cette technique de
ligature des vaisseaux afférents de l’utérus qui est une variante de la ligature
bilatérale des artères utérines. Elle y associe de principe la ligature des ligaments
ronds et des ligaments utéro-ovariens (Fig. 30).
Elle est indiquée en cas d’hémorragie du post-partum secondaire à une atonie,
à un placenta praevia ou accreta voire même en cas d’afibrinogénémie. Elle
n’entraîne pas de nécrose utérine et n’altère ni la menstruation, ni la fonction
ovarienne, et un cas de grossesse à terme, donnant naissance à un nouveau-né
vivant, a même été décrit.
127
Figure30 [113]: Triple ligature de Tsirulnikov : ligature des ligaments ronds (flèche
continue), ligature des artères utérines (flèche interrompue), ligature des ligaments
utéro-ovariens (flèche pointillée).
Dans notre série onze de nos patientes ont bénéficié d’une triple ligature
suite à une inertie utérine résistante au traitement médical. L’incidence de triple
ligature était de 68% du traitement chirurgical de l’HDD.
* La ligature étagée (« stepwise ») :
Elle fut décrite pour la première fois en 1994 par Salah et coll [114].
Il s’agit d’une dévascularisation progressive des pédicules vasculaires
afférents de l’utérus. La procédure comprend cinq étapes facultatives [115].
Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente n’assure pas dans un
délai de 10 minutes l’arrêt de l’hémorragie :
• étape 1 : ligature unilatérale de la branche ascendante d’une seule
artère utérine comme précédemment décrit ;
• étape 2 : ligature de l’artère utérine controlatérale;
128
• étape 3 : ligature basse des deux artères utérines et de leurs branches
cervicovaginales, 3 à 5 cm sous les ligatures précédentes après
décollement
• vésico-utérin obligatoire ;
• étape 4 : ligature unilatérale d’un pédicule lombo-ovarien ;
• étape 5 : ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral (Fig. 31).
L’indication principale est l’hémorragie de la délivrance par atonie utérine.
Figure31 [113]: Ligature étagée ou stepwise : ligature unilatérale puis bilatérale des
artères utérines (1 + 2), ligature basse des deux artères utérines (3), ligature
unilatérale puis bilatérale des pédicules lombo-ovariens (4 + 5).
129
Figure33 [108]: Ligature étagée du pédicule utérin du côté droit : utérus tracté en
haut et en dehors par l’aide, le ligament rond (LR) a été sectionné et la vessie
refoulée par la valve vaginale. Ouverture d’une fenêtre péritonéale (FP) puis,
aiguillage d’arrière-en-avant prenant largement le myomètre permettant de réaliser
une ligature haute (LH) puis, basse (LB) du pédicule utérin.
130
Les Risques opératoires
Le risque de créer une plaie du pédicule utérin est faible, si on l’a lié en masse
en chargeant le myomètre et son contrôle est aisé par une suture avec des points en
X. Une lésion urétérale peut survenir si la préparation latérale et le décollement
vésico-utérin ont été insuffisants, notamment en cas de ligature basse [113].
Dans notre série : Cette technique n’est pas utilisée par les opérateurs du fait
de la rapidité de prise en charge et que cette technique nécessite une attente de
10min pour en juger l’efficacité.
2-4-1-2) Les plicatures ou les compressions utérines :
A) La technique de B-Lynch
Cette technique décrite par B-Lynch [116 ; 117], elle consiste à réaliser une
suture médio-latérale en bretelle autour du corps utérin ayant pour seul but de
comprimer de façon durable l’utérus (Fig. 34), une hystérotomie est nécessaire,
Hayman a modifié la technique initiale en substituant à la suture unique deux
bretelles médio-latérales, verticales indépendantes sans recours à une hystérotomie
[118].
Figure 34 [113]: Compression myométriale en bretelles selon B-Lynch.
131
B) Le capitonnage ou le cloisonnement utérin ou sutures multipoints
Cette méthode chirurgicale conservatrice consiste à plaquer les parois
utérines l’une contre l’autre afin de comprimer l’utérus et de ne plus laisser
d’espace dans la cavité utérine. Ainsi, les saignements sont jugulés par la
compression utérine.
– Procédure : l’abord de la cavité abdominale par une incision de Pfannenstiel,
l’utérus est extériorisé puis comprimé fortement par les deux mains de l’aide
pendant quelques minutes. Puis une
compression bimanuelle
est maintenue
pendant toute la durée de la procédure avec la réalisation de quatre sutures
transfixiantes à l’aide d’un fil résorbable de Vicryl 1, puis on fait introduire une
aiguille à travers toute l’épaisseur de l’utérus depuis la séreuse de la face antérieure
jusqu’à la séreuse de la face postérieure, puis à nouveau elle est réintroduite dans
l’utérus 8 cm plus loin, de la face postérieure vers la face antérieure de celui-ci, un
double noeud plat est réalisé sur la face antérieure de l’utérus et serré aussi fort
que possible. Ce type de noeud est autobloquant et permet souvent d’éviter les
déchirures lors du serrage du noeud. Quatre sutures sont réalisées, une suture
transversale au milieu du corps utérin, une autre suture transversale en plein
segment inférieur et une suture oblique 2 ou 3 cm en dedans de chaque corne
utérine [119].
– Résultat :
Le résultat final du capitonnage est représenté dans la figure34.
132
Figure34 [119]: Technique du capitonnage utérin. 1 : point transfixiant total ; 2 :
nœud plat double.
Dans notre série cette technique a été pratiquée dans cinq cas (une fréquence de
31,25%) avec un succès de 100%.
2-4-2) Le traitement radical : hystérectomie d’hémostase.
L’hystérectomie d’hémostase représente l’intervention ultime, radicale pour
l’avenir obstétrical maternel. Elle est réservée en cas d’échec du traitement
conservateur
(chirurgical
ou
radiologique),
ou
aux
situations
où
l’état
hémodynamique de la patiente est instable ou en cas de lésions utérines définitives.
On réalise classiquement une hystérectomie interannexielle subtotale, laissant
le col en place. Les anomalies du placenta telles que le placenta prævia ou le
placenta accreta peuvent engendrer un saignement d'origine isthmique ou cervical
nécessitant alors de compléter l'hystérectomie par l'ablation du col.
On peut retenir comme indication de l'hystérectomie d'hémostase un syndrome
hémorragique cataclysmique, empêchant d'envisager le transfert de la patiente vers
133
un centre expert ou un syndrome hémorragique persistant, malgré les tentatives de
prise en charge conservatrice (embolisation artérielle, capitonnage utérin et/ou
ligatures vasculaires).
figure35 [85] : Hystérectomie d’hémostase après césarienne
134
Dans la littérature, l’incidence de l’hystérectomie d’hémostase se situe entre
0.14 et 1.6 pour mille accouchement [25].
Auteurs
NASART [120]
Pays
Année
Arabie
Incidence pour 1000
accouchements
2003
1.22
Japon
2004
0.14
Y. AOUINA [25]
CHU CASA
2001
0.68
Notre série
CHU de FES
2006-2007
1.7
Saoudite
YAMAMOTO [121]
Tableau24 : comparaison de la fréquence de l’hystérectomie d’hémostase selon les
auteurs.
Dans notre série on a réalisé trois hystérectomies d’hémostase ; soit une
fréquence de 1,76%, elle a été indiquée devant :
-
deux cas d’inertie utérine traités par une triple ligature, devant son échec une
hystérectomie subtotale d’hémostase fut pratiquée.
-
Une rupture utérine, associée à une rétention placentaire partielle, traitée par
une hystérectomie totale.
Auteurs
Rupture
Inertie utérine
Placenta acréta
utérine
NASART
30.4%
43.5%
26.1%
YAMAMOTO
35.5%
23.5%
_
AUDRA [25]
20%
30.7%
38.5%
Y. AOUINA
14.28%
57.14%
14.28%
Notre série
33%
67%
-
Tableau25 : les indications de l’hystérectomie selon les auteurs.
135
* Hystérectomie d’hémostase et l’inertie utérine :
Deux hystérectomies ont été réalisées indiquée devant une
inertie utérine,
rebelle au traitement médical, soit une fréquence de 67% des hystérectomies. Notre
résultat est proche de celui de NASART mais reste le plus élevé.
* Hystérectomie d’hémostase et rupture utérine :
Une hystérectomie fut réalisée pour une rupture utérine, en raison de la
gravité de l’hémorragie et l’étendu des lésions, soit une fréquence de 33% qui est
proche de celle de YAMAMOTO.
Dans notre série le traitement chirurgical a été réalisé chez 18 de nos
patientes soit un taux de 10,58%, les traitements conservateurs efficaces étaient :
cinq
capitonnage,
treize
ligatures
vasculaires
et
trois
cas
d’hystérectomie
d’hémostase : une totale et deux subtotales. Notre incidence reste très élevée,
comparée à une étude faite en France à l’hôpital
Beaujon (Paris7) en 2007, où
l’incidence était de 0,047% [103].
2-5) L’embolisation artérielle :
Les
principales
bases
anatomiques
et
techniques
de
réalisation
de
l’embolisation artérielle, dans des indications cliniques variées (y compris dans la
prise en charge des hémorragies du post-partum), sont détaillées dans des articles
descriptifs publiés principalement dans la littérature radiologique. Les éléments
techniques, tels que matériel d’embolisation utilisé et artères embolisées, sont
mentionnés de façon moins détaillée dans les séries des études faites en obstétrique.
2-5-1) Les rappels anatomiques :
La vascularisation de l’utérus est principalement assurée par l’artère utérine,
branche de l’artère iliaque interne (hypogastrique) [123]. Cette artère est sujette à
de nombreuses variations dans son mode de division. La disposition la plus
fréquente est la bifurcation en un tronc antérieur et un tronc postérieur [124]. Cette
136
disposition anatomique lorsqu’elle est présente peut permettre une embolisation
non sélective du tronc antérieur dans des conditions qui seront détaillées. Dans la
majorité des cas, l’artère utérine naît du tronc de division antérieur de l’artère
hypogastrique [123, 124]. Le segment inférieur est vascularisé par les branches
cervico-vaginales de l’artère utérine ou de façon séparée par une artère naissant
directement du tronc antérieur de l’artère hypogastrique. Une exploration des
artères à destinée cervicale ou vaginale devra être pratiquée en vue d’embolisation
en cas d’hémorragie cervico-utérine (placenta recouvrant), de déchirure cervicovaginale ou de thrombus vaginal [124].
Dans certaines circonstances pathologiques, l’artère du ligament rond ou
l’artère ovarienne, peut vasculariser préférentiellement l’utérus ou participer à
l’alimentation du site d’hémorragie [123, 124, 125]. Enfin, il existe un riche réseau
collatéral pelvien qui peut reprendre en charge la vascularisation de l’utérus et
expliquer certains échecs de l’embolisation [123]. Ces branches artérielles
anastomotiques devront être explorées en cas d’hémorragie persistante ou de
récidive hémorragique [126]. Ainsi, les anastomoses entre l’artère utérine droite et
l’artère utérine gauche expliquent les échecs de l’embolisation utérine unilatérale
[123]. De même, l’embolisation involontaire de l’anastomose utéro-ovarienne peut
être impliquée dans la survenue de complications en particulier ovariennes [125].
2-5-2) Les conditions de réalisation :
L’embolisation se fait dans une salle de radiologie vasculaire, qui doit être
équipée pour faire face à ces situations critiques. Cette salle doit comporter tout le
matériel nécessaire à la surveillance des patientes (scope, oxymétrie de pouls), mais
aussi à la réalisation ou à l’entretien d’une anesthésie générale (chariot d’anesthésie,
respirateur, matériel d’aspiration, pousse-seringues électriques…). Même si la
réalisation d’une embolisation ne nécessite pas d’anesthésie, la présence d’un
137
membre de l’équipe d’anesthésie-réanimation tout au long de cette procédure est
indispensable. Son rôle est de surveiller la patiente, de poursuivre la réanimation
initiale (remplissage, transfusion, oxygénation, réchauffement) et de permettre au
radiologue d’effectuer son geste dans les meilleures conditions. Il s’agit d’une
procédure potentiellement longue, nécessitant une bonne coopération de la patiente
(calme, immobilité). En fonction de son (hémodynamique, stress, agitation) et de
l’importance de l’hémorragie, l’embolisation sera réalisée sous anesthésie péridurale,
ou locale associée à une
légère sédation, et plus rarement, sous anesthésie
générale [127].
2-5-3) La technique :
Après mise en place d’un introducteur artériel de calibre 4 ou 5-French par
voie fémorale, les deux artères hypogastriques sont successivement étudiées puis
les deux artères utérines cathétérisées [125, 128]. Il peut être utile de débuter la
procédure par une exploration globale en réalisant une aortographie avec un
centrage sur le pelvis [123, 128]. Cette exploration n’a d’intérêt que si la sonde
d’angiographie utilisée (le plus souvent de type queue-de-cochon) est positionnée
en regard des artères rénales, de façon à ne pas méconnaître la participation des
artères ovariennes à l’alimentation du saignement [124]. La visualisation directe du
site de l’hémorragie en angiographie varie entre 32 et 52 % selon les séries même en
cas d’hémorragie massive extériorisée, en particulier si les artères sont spasmées
(choc hémorragique, utilisation de drogues vasoconstrictrices y compris la
sulprostone) ou le saignement intermittent [125, 126]. Le spasme artériel peut
rendre difficile ou impossible le cathétérisme sélectif des artères utérines [84]. Il est
observé dans 18 à 24 % des cas [125, 126, 127]. Il est recommandé d’arrêter
l’administration intraveineuse de sulprostone à l’arrivée en salle d’angiographie
pour permettre l’obtention d’un calibre artériel plus favorable au cathétérisme [125].
138
2-5-4) Les indication :
La prise en charge d’une hémorragie de la délivrance survenant dans les 24
premières heures après l’accouchement doit faire appel à l’embolisation artérielle
comme
alternative
au traitement
chirurgical
en
cas
d’échec
des
mesures
obstétricales initiales et du traitement utérotonique. Les saignements tardifs,
survenant au-delà de la 24e heure et jusqu’à 42 jours après l’accouchement,
peuvent parfois nécessiter le recours à l’embolisation.
2-5) Les résultats :
Les résultats publiés montrent une efficacité dans 95% des cas avec la
possibilité de renouvelée l’embolisation en cas d’échec. Elle permet de préserver la
fertilité.
Son
inconvénient
est
le
petit
nombre
des centres de
radiologie
interventionnelle disponibles dans tout le monde.
Dans notre série l’embolisation n’a pas été utilisée, du fait que dans notre
formation on a pas de centre de radiologie interventionnelle.
3) Les indications:
Le choix d'une méthode chirurgicale dépend de l'origine des saignements. Un
bilan lésionnel complet doit au préalable être effectué. La rapidité de la prise en
charge est un facteur majeur d'efficacité du traitement chirurgical, la réalisation de
multiples techniques doit être évitée [129].
139
* En cas d’atonie utérine :
Les
techniques
de
compression
utérine
peuvent
être
réalisées.
Une
compression bimanuelle doit vérifier avant le geste l'efficacité d'une telle méthode.
La technique de B-Lynch et le capitonnage semblent tous deux donner de bons
résultats. La technique de B-Lynch n'est cependant pas toujours facile à exécuter
dans l'urgence si l'opérateur ne connaît pas chaque étape de la procédure. Une autre
alternative est la réalisation d'emblée d'une ligature étagée, la ligature des artères
utérines et des ligaments ronds suffit bien souvent dans ces cas. L'hystérectomie
reste indiquée en cas d'échec de ces procédures [130].
* En cas d’anomalie placentaire :
En cas d'anomalies d'insertion placentaire, si une technique conservatrice
placentaire efficace n'a pas pu être réalisée, une ligature étagée peut être proposée
avec nécessité d'une dévascularisation utérine souvent complète (ligature des
ligaments lombo-ovariens). Une hystérectomie est réalisée en cas d'échec [130].
* En cas de placenta praevia :
En
cas
d'hémorragie
du
segment
inférieur
(placenta
prævia),
la
dévascularisation du segment inférieur est possible en réalisant une ligature étagée
avec suture basse des artères utérines et des pédicules cervico-utérins. Un
capitonnage du segment inférieur peut aussi être réalisé [130].
* En cas de cause extra-utérine :
Un délabrement cervicovaginal par traumatisme obstétrical ou thrombus
vaginal ;
les
ligatures
proximales
gardent
leur
intérêt
si
une
technique
d'embolisation n'est pas disponible. Une ligature des artères hypogastriques peut
alors être réalisée [130].
140
* En cas de trouble de coagulation :
En cas de CIVD, une ligature étagée complète est indiquée. En cas d'échec une
ligature des artères hypogastriques, voire une hystérectomie, doivent être réalisées
[130].
Dans le schéma suivant, on propose une conduite à tenir pratique devant une
hémorragie de la délivrance.
Prévenir tous les intervenants potentiels sans délai
(obstétricien, anesthésiste-réanimateur, radiologue,
banque de sang, etc), pour une prise en charge
conjointe et simultanée.
Mise en place de monitorage (pouls, PA,
Noter l’heure
Diagnostic
de l’HDD
spO2).
Bonne voie d’abord veineuse.
Remplissage (cristalloïdes) si besoin.
NFS, TP, TCA, fibrinogène, groupage.
- une révision utérine (ou une délivrance artificielle si pas encore
faite) ; Sous analgésie et une antibioprophylaxie.
- un examen sous valves.
141
Tr. coagulation
Atonie
Inversion
utérine
utérin
Rétention
utérine
Rupture
utérine
Lésion
Traitement
chirurgical
Suture
e
- administration de
Col ;
vagin
syntocinon 5 à 10UI en IV
lente.
- massage utérin.
Rétraction utérine
A garder s/s synto
Thrombus
vaginal
- Embolisation
si conditions
remplies.
Echec
Ligature hypogastrique
Echec
- transfusion
- Fact. VII activé
VH ou VB avec état
hémodynamique
instable.
VB+EHD stable+
radiologue disponible
Laparotomie
Embolisation
- Capitonnage / b-lynch.
Echec
- ligature étagée ; triple
ligature.
Réduction +
perf de synto
si échec : VH
Echec
Hystérectomie
Figure 39 : les indications du traitement.
142
Ligature
étagée
Echec
Ligature des artères
hypogastrique +/hystérectomie.
VII- Le pronostic maternel :
1) La morbidité maternelle.
L’hémorragie de délivrance s’accompagne de morbidité maternelle dont
l’incidence en France est estimée à 6,7 pour 1000 naissances (6,0 à 7,5) par : choc
hémorragique, anémie sévère, complications des transfusions massives, insuffisance
rénale, nécrose hypophysaire [131].
1-1) L’insuffisance rénale :
Dans notre série on a colligé deux cas d’insuffisance rénale fonctionnelle,
corrigée par un traitement médical.
1-2) L’anémie :
76.4%
de nos patientes sont sorties avec une anémie bien tolérée, sous
traitement martial pendant trois mois.
2) La mortalité maternelle :
L’OMS estime le taux de mortalité maternelle à 536 000 dans le monde en
2005, la part des pays en développement s’élevait à 99 % (533 000 décès) [132].
Elle rapporte 150 000 décès annuel dans le tiers monde par hémorragie du post
partum [1].
Les quatre principales causes de décès sont: les hémorragies sévères (la plupart du
temps des hémorragies post partum), les infections (septicémie surtout), les
troubles hypertensifs pendant la grossesse (en général l’éclampsie) et les dystocies
[131].
143
Figure 37 [132] : les causes de mortalité maternelle dans le monde
L’hémorragie de la délivrance représente la principale cause de mortalité
maternelle, malgré les progrès de la réanimation. Elle constitue la première cause de
mortalité maternelle en France et dans le monde. La moitié des décès survient dans
les 24 heures qui suivent l’accouchement, essentiellement due à un saignement
excessif. En France, elle représente 30% des causes de morts obstétricales directes.
Dans 80% des cas, le décès est jugé évitable et peut être rapporté à un retard
diagnostique, à une sous estimation de la gravité de l'hémorragie ou à une
inadéquation de la prise en charge médicochirurgicale [131].
L’HDD est responsable de 31,5 % des décès maternels en Tunisie. Sur le plan
national, elle représente 28% de la mortalité maternelle à la maternité du CHU
durant les années 2006/2007, et constitue la première cause de mortalité
maternelle [133].
Dans notre série on déplore 7 décès avec un taux de 4.11% qui reste élevé
comparé à l’étude de Y. AOUINA [25], faite au CHU de Casablanca, qui rapporte 2.6%.
144
Recommandations
145
La sécurité et la qualité représentent les principes fondamentaux des soins.
Leur amélioration implique une approche globale portant sur toutes les étapes de la
prise en charge de la patiente. A l’instar des résultats de notre travail nous
proposons en terme des recommandations dans ce qui suit :
Les principaux messages à diffuser auprès de la population doivent
porter
sur [134]:
En plus des consultations prénatales, chaque femme enceinte sera
adressée en consultation d’anesthésie. La collaboration avec l’équipe
d’anesthésie aura pour objet de mettre en place des mesures minimales
nécessaires à la prise en charge de l’ensemble des patientes en cas de
survenue d’une HPP (accord professionnel).
Une grossesse bien suivie peut prévenir la survenue de complication
hémorragique.
Dans chaque maternité, il est préconisé de décrire les modalités de prise
en charge de l’HDD dans un protocole adapté aux conditions locales
d’exercice qui doit être régulièrement réactualisé, ainsi que de faire figurer
la liste téléphonique de tous les acteurs potentiellement impliqués [135].
Il est recommandé que chaque maternité dispose d’un praticien, dont les
compétences chirurgicales sont suffisantes, pour l’exécution des gestes
d’hémostase en cas d’HDD sévère (accord professionnel).
Envisager une surveillance régulière en salle de naissance pendant les
deux heures qui suivent l’accouchement. Celle-ci portera sur l’importance
des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et
la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées dans le
dossier de la patiente.
une prise en charge active de la délivrance comportera au minimum les
gestes cliniques au moment du décollement placentaire, la traction
146
contrôlée du cordon associée à une contre-pression sus-pubienne à l’aide
de la main abdominale. De plus, un massage de l’utérus sera effectué
après l’expulsion du placenta si l’utérus est hypotonique.
Effectuer un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. La
rétention de cotylédons ou de membranes indique une révision utérine.
Faire une injection prophylactique d’ocytocine; cette administration peut
être faite soit au moment du dégagement de l’épaule antérieure du
nouveau-né (délivrance dirigée) soit après l’expulsion du placenta. Elle
consiste
en
l’injection
par
voie
intraveineuse
directe
lente
(ou
intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine.
Envisager une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé
dans un délai de 30 minutes.
La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute
HDD. La quantification peut être facilitée par la mise en place d’un sac de
recueil placé sous la patiente dès la fin de l’expulsion foetale. Son
efficacité à réduire le risque ou la gravité des HDD reste cependant à
établir.
Figure 38 [135] : le sac de recueil de sang.
147
Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes
que dans un accouchement par voie basse et l’estimation de ces pertes est
particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance
dirigée plutôt que d’effectuer une délivrance manuelle immédiate.
Le misoprostol n’est pas recommandé en prophylaxie de l’HDD ; en effet, il
est moins efficace que l’ocytocine dans cette indication et ses effets
secondaires sont plus nombreux.
Malgré le développement des techniques médicales, obstétricales ou de
radiologie interventionnelle, les techniques chirurgicales doivent être apprises et
connues, car elles représentent parfois la solution ultime mais indispensable face à
une hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) grave, lorsque la vie de la mère est
en jeu.
Il paraît également indispensable, au vu de la multiplicité des techniques et de
l’impératif de temps, qu’une démarche logique discutée au sein d’un service fait
l’objet d’un protocole de soins écrit, clair et disponible dans l’urgence.
La communication de la notion d’hémorragie de la délivrance, doit être
immédiate à tous les intervenants potentiels (obstétriciens, sages-femmes,
anesthésistes-réanimateurs, infirmières), s’avère indispensable pour une
prise en charge optimale, multidisciplinaire et réalisée de manière
conjointe et simultanée.
Le facteur temps étant primordial, il est important de noter l’heure initiale
du diagnostic de l’hémorragie, d’évaluer quantitativement les pertes
sanguines, et de débuter un relevé chronologique des éléments de
surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique.
L’équipe obstétricale doit se reposer la question de l’étiologie obstétricale
de l’hémorragie : inspection systématique du col et du vagin, si elle n’a
148
pas déjà été réalisée et révision de la cavité utérine si nécessaire ; mais ces
deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge.
La prise en charge par l’équipe d’anesthésie-réanimation :
Le
monitorage
installé
initialement
(électrocardioscope,
mesure
régulière non invasive de la pression artérielle, oxymétrie de pouls), est
complété par un sondage vésical permettant la surveillance de la
diurèse horaire.
La mise en condition est complétée par la pose d’une deuxième voie
d’abord veineuse et d’un prélèvement sanguin pour établir un bilan
biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, groupage, fibrinogène).
Il pourra être associé une mesure immédiate du taux d’hémoglobine
par un appareil portable (type Hemocue®). Les bilans seront répétés en
fonction de l’évolution de la situation clinique.
Cette mise en condition minimale peut être complétée, en cas
d’hémorragie abondante ou qui se prolonge, par :
- un remplissage vasculaire et une transfusion idéalement réalisés grâce à un
accélérateur réchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;
- la mise en place d’un abord veineux fémoral gauche et d’un cathéter
artériel (utile pour la surveillance hémodynamique et les prélèvements
répétés).
En cas d’hémorragie abondante, il faut d’emblée prévenir le site
transfusionnel afin qu’il puisse gérer l’approvisionnement des divers
produits sanguins labiles.
*La transfusion de culots globulaires est recommandée pour maintenir un taux
d’hémoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que l’hémorragie persiste. En cas de troubles
de l’hémostase associés à une hémorragie, le plasma frais congelé (PFC) (10 à 15
ml/kg) peut être utilisé en première intention.
149
* Une transfusion de concentrés plaquettaires est recommandée en cas de
thrombopénie inférieure à 50 G/L–1 associée à une hémorragie active au cours
d’une césarienne, et pour une thrombopénie inférieure à 30 G/L –1 au cours d’un
accouchement par voie basse [136].
* En présence de troubles de la conscience et d’un état hémodynamique
instable, l’intubation orotrachéale avec ventilation mécanique est nécessaire pour
optimiser la ventilation et l’oxygénation, ainsi que pour assurer la protection des
voies aériennes de l’inhalation du contenu gastrique.
* En cas de troubles de la coagulation, le cathéter péridural est laissé en place.
Son retrait ne sera effectué qu’après normalisation du bilan biologique.
Il est recommandé d’administrer dans le délai de 15 à 30 min après le
début de l’hémorragie un traitement par sulprostone en perfusion
intraveineuse à la seringue électrique (les voies : intramusculaire et
intramyométriale sont contre-indiquées). On débute à une posologie
comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est
adaptée en fonction de la réponse au traitement jugé sur la persistance de
l’hémorragie et la tonicité utérine ; la posologie maximale de perfusion est
de 500 microgrammes par heure (accord professionnel).
Il n’est pas recommandé d’utiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette
indication.
La décision et l’organisation du transport médicalisé sont consensuelles
entre les différents praticiens : le service demandeur et le service d’accueil.
Le choix de la structure d’accueil tient compte du plateau technique, des
possibilités d’hospitalisation sur place et du facteur temps (accord
professionnel).
150
Figure 39 : conditions de transport.
Un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre
structure et conduit à une chirurgie d’hémostase sur place si les conditions
des lieux le permettent.
Pendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être
envisagées,
les
gestes
endo-utérins
ne
sont
pas
réalisables
(accord
professionnel).
Dès la décision de transfert de la patiente, et afin d’anticiper l’obtention des
produits
sanguins,
les
documents
immuno-hématologiques
et
les
informations nécessaires sont communiqués au service d’accueil. La malade
doit être transférée avec ses documents originaux ou des copies de ceux-ci
(accord professionnel).
Dans le cas particulier d’une hémorragie compliquant un accouchement
survenu hors maternité et devant l’inefficacité du traitement initial (vacuité
vésicale, massage utérin, ocytociques puis éventuellement révision utérine et
151
sulprostone), il faut privilégier le transport médicalisé rapide vers une
structure hospitalière adaptée et préalablement informée plutôt que de
s’attarder sur place.
Dans les circonstances où l’hémorragie s’aggrave ou échappe au traitement
médical, le recours à l’anesthésie générale est recommandé pour la chirurgie,
même si une analgésie péridurale était déjà en place.
Si l’accouchement a eu lieu par césarienne ou si les conditions optimales de
réalisation de l’embolisation ne sont pas réunies, les ligatures vasculaires,
associées pour certains à un capitonnage des parois utérines, constituent le
geste chirurgical le plus approprié en première intention. Ces ligatures
peuvent être celles des artères utérines éventuellement associées à celles des
ligaments ronds et des utéro-ovariens ou une ligature bilatérale des artères
hypogastriques. Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser
et ont une morbidité moindre. Il n’existe cependant pas de données
permettant de privilégier l’une de ces techniques ; le choix repose
essentiellement sur l’expérience du chirurgien (accord professionnel).
L’hystérectomie d’hémostase est en général décidée après l’échec de
l’embolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant être réalisée
d’emblée si la situation l’impose.
Elle sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus
rapide et aussi efficace que l’hystérectomie totale en dehors de situations
particulières (placenta praevia ou accreta, rupture complexe du segment
inférieur ou déchirure cervicale grave associée).
Après embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une
structure adaptée de type réanimation, soins intensifs ou salle de surveillance
post-interventionnelle est une mesure indispensable (accord professionnel).
152
Enfin après notre étude au CHU HASSAN II, nous suggérons que chaque
maternité dispose en salle de travail d’un Kit pour prise en charge d’une
hémorragie de la délivrance. Le kit doit être de composition (contenu) la plus
complète possible pouvant couvrir les premiers besoins de soins de la patiente,
et qu’il soit d’un coût le plus bas possible facilement recouvrable,
renouvelable, disponible et accessible en tout temps.
Figure 40 [81] : le Kit hémorragie de la délivrance.
153
Conclusion
154
Pour conclure, actuellement une prise de conscience du risque lié à la
survenue d’une hémorragie de la délivrance s’instaure progressivement. L'HDD est
une pathologie grave engageant rapidement le pronostic vital de ces jeunes femmes.
Elle a fait l'objet de recommandations de pratique clinique récentes. Sa prise en
charge multidisciplinaire nécessite une structure hospitalière performante. Des
protocoles de soins adéquats et chronométrés, partagés au sein des réseaux de
soins périnatals, garantiront la rapidité et l'efficacité du traitement.
La mort d'une femme jeune, le plus souvent bien portante, au moment de
donner la vie, est toujours mal acceptée et mal vécue par l’entourage, alors que
l'accent a été mis depuis longtemps sur la nécessité d'accoucher dans de bonnes
conditions de sécurité. Cette sécurité au cours et au décours de l'accouchement
sous-entend qu'une équipe obstétrico-anesthésique soit disponible en permanence
dans une maternité correctement équipée.
Promouvoir une surveillance attentive de la délivrance et du post-partum
immédiat et la tenue d’un recueil de données du suivi de cette période pour chaque
parturiente, s’avèrent indispensables pour une meilleure prise en charge de ces
femmes.
Une politique de diffusion des techniques préventives de l’hémorragie du
post-partum et des recommandations du groupe doit être développée auprès des
professionnels intervenant lors des accouchements : médecins, sages-femmes,
infirmières.
Les services de gynécologie-obstétrique sont incités à définir une politique de
prévention de l’hémorragie du post-partum adaptée aux conditions locales
d’exercice.
Toute mise en place d’une politique de prévention de l’hémorragie du postpartum doit faire l’objet d’une évaluation pour en valider l’efficacité en routine.
155
L’information des patientes sur les orientations choisies par le service en
matière de prévention de l’hémorragie du post-partum doit être réalisée en cours de
grossesse.
156
RESUME
157
Résumé
:
L'hémorragie de la délivrance est un problème de santé publique d'actualité.
Elle est la première cause de mortalité maternelle qui est estimée à 227 décès
maternels pour 100000 naissances au Maroc. Le but de ce travail est d'étudier la
fréquence de cette complication, sa gravité, ses facteurs de risque, ses étiologies et
ses méthodes de prise en charge. C'est une étude rétrospective, de 170 cas
d'hémorragie de la délivrance enregistrés à la maternité du CHU Hassan II de Fès
durant 2ans (2006-2007). La fréquence de l'hémorragie de la délivrance dans notre
série est de 1.22 %. L'âge moyen des patientes est de 28ans. La parité moyenne est
de 5,5. Les facteurs de risque ressortant de notre série sont : multiparité (52 %),
toxémie gravidique (5%), anémie pré-existente (5%), la surdistension utérine (13 %),
usage d'ocytociques au cours du travail (5%). Les étiologies dans notre série sont: la
rétention placentaire dans 39% des cas, l'atonie utérine dans 34 % des cas, la rupture
utérine (1%), les coagulopathies (1%), l’inversion utérine (1%).
La prise en charge doit être multidisciplinaire, systématisée, précoce et
dynamique, des mesures préventives sont nécessaire pour une meilleure conduite à
tenir.
158
Summary:
The hemorrhage of the delivery is a problem of public health of actuality. It is
the first cause of the maternel mortality wish estimed to 227 maternal deaths for
100000 births in Morocco. The goal of this work is to study the frequency of this
complication, its gravity, its factors of risk, its causes and its methods of hold in
charge. It is a retrospective survey, of 170 cases of hemorrhage of the delivery
recorded to the obstetric gynecology service to him FALLEN Hassan II of Fès during
2ans (2006-2007). The frequency of the hemorrhage of the delivery in our set is of
1.22%. The middle age of the patients is of 28ans. Their middle parity is of 5,5. The
factors of risk taking out again our set are: Multiparity (52%), toxaemia (5%), preexisting anemia (5%), the uterine distzention (13%), use of oxytocics during work
(5%). The causes in our set are: placental retention in 39% of the cases, the uterine
atony in 34% of the cases, uterine rupture (1%) coagulopathy (1%), uterine inversion
(1%). The hold in charge must be multidisciplinary, systematized, precocious and
dynamic, some preventive measures are of necessity for a better conduct to hold.
159
‫‪L’hémorragie de la délivrance à propos de 170 cas‬‬
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﯿﻌﺘﺑﺮ اﻟﻨﺰﯿﻒ ﺑﻌﺪ اﻟﻮﻻدة ﻤﺸﻛﻟﺔ اﻟﺻﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻤﯿﺔ ﺣﺎﻟﯿﺎ اﻟﺴﺒﺐ‬
‫اﻷول ﻟﻠﻮﻓﯿﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻘﺪر ب‪ 227‬ﺤاﻠﺔ ﻮﻔاة ﻤﻦ ﺒﯿﻦ ‪100000‬وﻻدة ﰲ‬
‫اﳌﻐﺮب‪ .‬اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ ھﻮ دراﺳﺔ وﺗﲑة ﻫﺎﺗﻪ‬
‫اﻟﻣﺿﺎﻋﻓﺔ ‪ ,‬ﺨطورﺘھﺎ وﻋواﻣل ﺨطرھا ﺍﻠﻜﺒﺭﯼ وأﺴﺒاﺒھﺎ ﺒﺎﻹﻀﺎﻔﺔ إﻠی‬
‫طرق اﻠرﻋﺎﯿﺔ‪ .‬إﻨھﺎ دراﺴﺔ رﺠﻌﯿﺔ ﻠ‪ 170‬ﺤﺍﻠﺔ ﻨﺯﻴﻑ ﺘﻡ ﺘﺴﺠﻴﻠﻫﺎ ﺒﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫ﺍﻠﻭﻻﺩ ﺓ ﺒﺎﻠﻤﺴﺘﺸﻓﯽ‬
‫ﺍﻠﺠﺎﻤﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺒﻔﺎﺱ ﻠﻤﺩﺓ ﺴﻨﺘﻴﻥ‪:‬‬
‫‪2006‬و‪ .2007‬ﻨﺴﺒﺔ ﺍﻠﻨﺯﻴﻑ ﻔﻲ ﺴﻠﺴﻠﺘﻨﺎ ﺘﺘﻤﺜل ﻔﻲ ‪ . ٪ 1.22‬ﻤﺘﻭﺴﻁ‬
‫ﻋﻤﺭ ﺍﻠﻤﺭﻴﻀﺎﺕ ﻫﻭ ‪ 28‬ﺴﻨﺔ‪ .‬ﻤﺘﻭﺴﻁ ﻭﻻﺩﺘﻫﻥ ﻫﻭ ‪ .5,5‬ﻋﻭﺍﻤل ﺍﻠﺨﻁﺭ‬
‫ﺍﻠﻜﺒﺭﻯ ﺤﺴﺏ ﺴﻠﺴﻠﺘﻨﺎ ﻫﻲ‪ :‬ﺘﻌﺩﺩ ﺍﻠﻭﻻﺩﺍﺕ ‪ , ٪ 52:‬ﺍﺭﺘﻔﺎﻉ ﺍﻠﻀﻐﻁ أﺗﻨﺎء‬
‫اﻟﺤﻤﻞ ‪ ٪5‬وﺟﻮد ﻤﺴﺒﻕ ﻠﻓﻘﺮ اﻟﺪم ‪ , ٪5 :‬ﺯﻴﺎﺩﺓ ﺤﺠﻡ ﺍﻠﺭﺤﻡ ‪:‬‬
‫‪ , ٪13‬ﺤﻘﻥ ﺩﻭﺍﺀ‪ :‬ﺃﻭﺴﻴﺘﻭﺴﻴﮎ ﺨﻻل ﺍﻠﻭﻻﺩﺓ ‪ .٪5 :‬ﺘﺘﻤﺜل ﺃﺴﺒﺎﺏ ﺍﻟﻨﺯﻴﻑ‬
‫ﺒﻌﺩ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ ﻔﻲ ﺴﻠﺴﻠﺘﻨﺎ ‪ :‬ﺒﻘﺎﺀ ﺍﻠﻤﺸﻴﻤﺔ ﻔﻲ ‪ ٪39‬ﻤﻥ ﺍﻠﺤﺎﻻﺕ‪,‬ﻋﺩﻡ‬
‫ﺍﻨﻜﻤﺎﺵاﻟﺮﺣﻢ ﰲ ‪ ٪ 34‬ﻣﻦ اﳊﺎﻻت‪ ,‬ﲤﺰق اﻟﺮﺣﻢ ﻔﻲ ‪ ٪1‬ﻤﻥ‬
‫ﺍﻠﺤﺎﻻﺕ‪ ,‬ﺧﻠﻞ ﻔﻲ ﺘﺨﺘﺭ ﺍﻠﺩﻡ ﻔﻲ‪ ٪1‬ﻤﻥ ﺍﻠﺤﺎﻻﺕ‪,‬إﻧﻘﻼب ﺍﻠﺭﺤﻡ ﻔﻲ ‪ ٪1‬ﻤﻥ‬
‫ﺍﻠﺤﺎﻻﺕ‪ .‬ﻴﺠﺏ ﺃﻥ ﺘﻜﻭﻥ ﺍﻠﺭﻋﺎﻴﺔ ﺍﻠﻁﺒﻴﺔ‬
‫ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ‪,‬ﻤﺒﻜﺭﺓ ﻭ ﺩﻴﻨﺎﻤﻴﺔ‬
‫ﻤﺘﻌﺩﺩﺓ ﺍﻹﺨﺘﺼﺎﺼﺎﺕ ﻭ‬
‫‪,‬ﺒﺎﻹﻀﺎﻔﺔ ﺇﻠﯽ ﻜﻭﻥ ﺍﻠﻭﺴﺎﺌل ﺍﻠﻭﻘﺎﺌﻴﺔ ﺃﺴﺎﺴﻴﺔ‬
‫ﻠﻠﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﺴﻠﻭﮎ ﻭ ﻨﺘﺎﺌﺞ ﺃﺤﺴﻥ‪.‬‬
‫‪160‬‬
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HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
Epidémiologie, diagnostic, prise en charge, étiologies,
Pronostic materno-foetal
- n° d’entrée : …………………….
- n° d’ordre : ………………..
- date d’entrée : ……………
- date de sortie : ………………..
I-EPIDEMIOLOGIE:
- nom et prénom :………………
- Age :……………..
- originaire et habitant: ………..
rurale
urbaine
- profession :………………..
- niveau socio-économique : ………………….
- parité :
- référée
- gestité :
- enfants vivants :
- mort-nés :
- FC :
- lieu de référence : ……………. - délai d’arrivée :…………
- motif de référence : ………………….
- délai de prise en charge : …………………..
II-ANTECEDENTS:
-médicaux:
* HTA
* diabète
* trouble de la crase : constitutionnelle
acquise
* prise médicamenteuse
-gynéco-obstétriques: * pathologie utérine : fibrome
* utérus cicatriciel : césarienne
* ATCD toxémie
1
HRP
autres : ……….
autres : ……….
* ATCD de curetage
*ATCD hémorragie de la délivrance
-ATCD chirurgicaux :
III- GROSSESSE ACTUELLE :
- grossesse :
- suivie
………….
non suivie
- échographie au cours de la grossesse
- grossesse d’évolution :
normale
compliquée (MAP)
MFIU
- diabète gestationnel
RCIU
- HTA gravidique
- prise de tocolytiques au cours de la grossesse
- anamnèse infectieuse : positive
négative
- saignement
- groupage
:…………
V- EXAMEN CLINIQUE:
À l’admission:
Examen général: - TA :
cmhg
- pouls :
-
OMI
-
Bandelettes urinaires:
/min
- température :
°C
- conjonctives : ……………..
Examen obstétrical:
- Hauteur utérine
albumine
normale
-
BCF :
positif
-
CU : ………….
-
TV: - poche des eaux : intactes
excessive
rythme : …….b/min
négatif
– contracture
2
rompues
délai :……
- présentation : ………………
- appréciation du col utérin : ……………..…..
Pendant et après l’accouchement:
-
déroulement du travail : normal
rapide
prolongé
-
anomalie de contraction utérine : hypocinésie
hypercinésie
- contracture
- anomalie d’insertion placentaire : ………………..
-
accouchement:
VB
épisiotomie
césarienne
Utilisation d’un instrument
-
délivrance :
physiologique
-
examen du placenta : complet
…………….
dirigée
incomplet
Rétention
VI- DIAGNOSTIC POSITIF
1) Signes cliniques :
- palpitation
-lipothymie
- signes de collapsus : - pâleur
trouble de la conscience
- soif
- oligurie
2) Examen physique :
- TA basse
-
Tachycardie
pouls filant
-
Saignement : - qté >500ml
- qté >1500ml
3
- qté >1000ml
3) biologie :
-
NFS : - Hb :
g/dl
- Hte :
- Taux de plq :
-
TP :
-
TCA :
-
Groupage ABO rhésus :
-
Fibrinogène :
-
Urée :
-
autres : ………………..
%
- GB :
elt /mm3
elt/mm3
%
g/l
- Créat :
VII- PRISE EN CHARGE
- double voie veineuse de gros calibre
- voie centrale
- tredelembourg
- remplissage cristalloïdes
albumines
- oxygénothérapie
- sondage urinaire
- Monitorage :
- Transfusion :
TA
CG
FC
PFC
diurèse
CP
-nombre de culots reçus :……
- produits non disponibles en urgences
4
Délivrance
Faite :
non faite :
- délivrance dirigée
- délivrance artificielle
* RU :
-
intégrité utérine
-
Cotylédons
-
Caillots
- révision utérine
- membranes
* Examen sous valves : ………………….
* Examen de périnée : …………………..
* massage utérin externe
sac de sable
traction et rotation utérine
* utérotoniques : - ocytocine
dose : ……….. -prostaglandines
dose :………
Arrêt de l’hémorragie
Non
oui
- persistance de l’hémorragie avec échec du traitement médical :
Discuter : * traitement radiologique par embolisation :
* traitement chirurgical :
5
-délai entre début de l’hgie et Xie :...
°
ligature des artères utérines
°
ligature des artères hypogastriques
°
ligature étagée
°
triple ligature
°
Capitonnage
Echec
° Hystérectomie d’hémostase : totale
VIII- ETIOLOGIES
- Inertie utérine
- rétention placentaire
- trouble de la coagulation
- hypertonie utérine
- rupture utérine
- placenta acréta
- inversion utérine
- lésions du col
- lésion du vagin
- hématome périnéal
- épisiotomie
6
subtotale
IX- EVOLUTION EN POST PARTUM
- anémie
- transfusion
- infection :
° endométrite
° Infection urinaire
° Infection de la paroi
- complications thromboemboliques
- autres
:……….
- traitement : antibiothérapie
Anticoagulants
Traitement martial
Antalgiques
Gamma globuline D
- transfert en réanimation
- nombre de jours en réanimation :………..
- évolution favorable
Décès maternel
cause :……………
- suites post partum à long terme : - synéchies
7
- sd de cheehan
- tr psychique
XI- EXAMEN DU N.NE
- état de naissance :
- sexe :
vivant
masculin
mort né
féminin
- poids de naissance :
- APGAR :
1min : ……/10
5min : ……/10
- Prématurité
- Détresse respiratoire
- Anémie
- Réanimation néonatale
- évolution favorable
-Décès
8

PLAN - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

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