autorisation de droit à l`image dans le cadre du concours vidéo « 90`

AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE DANS
LE CADRE DU CONCOURS VIDÉO « 90’’ »
CROS Rhône-Alpes
16 place J.J. Rousseau - CS
92013
38307 Bourgoin-Jallieu cedex
tél. 04 74 19 00 59
fax 04 74 93 62 21
Je, soussigné(e),
Monsieur, Madame, Melle**……………………………….,
Fonction…………………………………..
Structure ……………………………………………………….
Accepte d’être filmé et enregistré par ………………………………………………………., aux fins de
la réalisation d’une vidéo promotionnelle à destination du Comité Régional Olympique et Sportif
Rhône-Alpes.
Cette autorisation est valable jusqu'au 31 janvier 2018.
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J’autorise l’utilisation des images et des enregistrements sans réserve aucune.
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J’autorise l’utilisation des images et des enregistrements sous réserve de floutage de mon visage
au montage,
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J’autorise l’utilisation des images et des enregistrements réalisés sous réserve de floutage de mon
visage et de masquage de ma voix au montage,
Il est précisé que le Comité Régional Olympique et Sportif Rhône-Alpes s’interdit toute exploitation
et/ou diffusion à titre commercial. Les images et la bande sonore restent propriétés des auteurs ou de
leur ayant droit.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation
relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
J’accorde cette autorisation à titre gracieux.
Fait à deux exemplaires, le : ……………………………
Pour servir et valoir ce que de droit
Signature
Précédée de la mention « bon pour accord »
*Cocher la case correspondante
**Barrer les mentions inutiles
Email : [email protected] – Site : www.cros-rhonealpes.fr