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ARTICLE IN PRESS
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2015) xxx–xxx
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ScienceDirect
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90e réunion annuelle de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique
Résumés des communications particulières
Mardi 10 novembre 2015 de 08 h 00 à 10 h 00,
amphithéâtre Bordeaux
Communications particulières genou – Modérateurs :
Frédéric Chatain (Grenoble), Jean-Yves Jenny
(Illkirch-Graffenstaden)
23
Analyse morphométrique du fémur
distal – la pièce fémorale des PTG
devrait être plus trapézoïdale
Michel Bonnin ∗ , Mohamed Saffarini , Axel Schmidt
Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon,
France
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Bonnin)
Introduction
Depuis Hitt en 2003 (JBJS Am), la morphologie
du fémur distal a été étudiée à travers son « aspect-ratio » (AR)
(large–étroit) avec en conséquence l’introduction sur le marché de
fémurs étroits ou « gender-knee ». En 2010, Mahfouz (CORR) introduit la notion de « trapezoïdicity-ratio » (TR) montrant que certains
fémurs sont « rectangulaires » et d’autres « trapézoïdaux », c.-à-d.,
larges en arrière et étroits en avant.
But de l’étude
Étudier le TR des fémurs arthrosiques et des pièces
fémorales des PTG et l’influence du TR sur le risque de surdimensionnement prothétique.
Matériel
1 – Série consécutive de 114 PTG (64 femmes,
50 hommes, 80 AFTI, 16 AFTE, 8 arthroses globales, 6 AFP,
4 nécroses). Âge : 72A7 ans, poids : 81A kg et taille : 168 cmA10.
Prothèse postéro-stabilisée HLS-Noetos (Tornier) avec plateau
fixe et symétrique. 2 – Mesures sur le scanner préopératoire au
niveau de la coupe axiale correspondant à la coupe fémorale
distale-diamètre fémoral médiolatéral postérieur (MLP) et antérieur (MLA) et antéropostérieur (AP). Calcul du TR = MLP MLA et du
AR = ML AP. Mesure de l’angle de rétrécissement fémoral médial
(ARM) et latéral (ARL) (entre bords du fémur distal et la perpendiculaire à la ligne bicondylienne postérieure). Étude des débords
prothétiques en zone MLA. 3 – Comparaison des groupes avec (SDF)
ou sans débords fémoraux (DF). 4 – Numérisation 3D et mesures
sur explants : Nexgen-Zimmer, LCS-Depuy, Scorpio-Stryker,
Vanguard-Biomet et Noetos-Tornier.
Résultats La variabilité de « trapézoïdicité fémorale » est importante dans la population : TR = 1,21A0,08 (1,06 à 1,45) ARM = 9,9◦ A5
(0◦ à 24◦ ), ARL = 5,5◦ A7 (−15◦ à 22◦ ). Soixante-sept pour cent des
patients présentaient un débord en zone MLA, en moyenne de
2,2 mmA4. Les patients avec débord avaient des fémurs plus étroits
(AR = 1,15A0,07 et 1,19A0,06 dans les groupes SDF et DF + p < 0,001)
et plus trapézoïdaux (TR = 1,23A0,08 et 1,19A0,09 dans les groupes
SDF et DF + p < 0,001). Dans l’étude multivariée, les facteurs de
risques de DF étaient – fémurs étroits (p = 0,001), trapézoïdaux
(p = 0,002) et valgus (p = 0,032). Plus de débords étaient observés
chez les femmes mais après ajustement cette variable n’était pas
significative (p = 0,137). Les implants étudiés étaient souvent insuffisamment trapézoïdaux pour s’adapter au fémur osseux. TR pour
Nexgen = 1,24, LCS = 1,05, Scorpio = 1,12, Vanguard = 1,18 et HLSNoetos = 1,11. L’ARM était respectivement : 4,2◦ , 0◦ , 0◦ , 3,3◦ et 0,6◦ .
L’ARL était respectivement : 8,1◦ , 0◦ C, 0◦ , 3◦ , et 1◦ .
Conclusion
Cette étude montre que les variations de morphologie
fémorale ne se limitent pas à large–étroit et que la trapézoïdicité rectangulaire–trapézoïdal ne peut être ignorée. Les débords
fémoraux s’observent pour les fémurs trapézoïdaux. La plupart des
implants actuels sont adaptés aux fémurs rectangulaires.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent avoir des conflits
d’intérêts en relation avec cet article (bénéfice d’un des auteurs
directement par une firme), (versement par une firme à une association) (bénéfice pour les auteurs).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.09.003
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Analyse de la fiabilité et la
reproductibilité de la mesure de la
rotation fémorale distale par IRM
contre gold standard
tomodensitométrique
Matthieu Ollivier ∗ , Stelzlen Camille , Philippe Boisrenoult ,
Nicolas Pujol , Philippe Beaufils
IML, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier)
Introduction Des publications récentes concernant les systèmes
d’instrumentation sur mesure dans les PTG font état d’une grande
variabilité dans le positionnement en torsion des guides de coupes
et implants fémoraux. Notre hypothèse dans cette étude était que
l’IRM ne permettait pas une définition fiable et reproductible de la
torsion fémorale distale comparée au gold standard tomodensitométrique.
Méthodes
Les dossiers de 50 patients ayant bénéficiés d’une évaluation IRM et TDM de leur(s) genou(x) ont été analysés par
deux évaluateurs indépendants, à deux dates distinctes, avec procédure d’aveugle. Les critères d’inclusion étaient : patients âgés
1877-0517/$ – see front matter
RCOT-1448;
No. of Pages 121
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de 18 à 85 ans, ayant bénéficié d’une double évaluation IRM et
TDM de leur(s) genou(x) sans matériel ou atteinte arthrosique
compromettant l’analyse des images. Les paramètres mesurés
correspondaient à deux définitions de l’angle condylien fémoral
postérieur – chirurgical et anatomique.
Résultats L’angle de torsion anatomique moyen TDM était de
6,1A1,6◦ (1,9 8722 + 9,1◦ ) et l’angle anatomique moyen IRM de
6A1,9◦ (1,7 8722 + 11,4◦ ), p = 0.5. L’angle chirurgical moyen TDM
était de 3A1,6◦ (0,4 8722 + 6,6◦ ) contre 2,8A1.6◦ (–1,5 8722 + 6,2◦ ),
p = 0,7. Analyse de la fiabilité : la différence moyenne intraobservateur en analyse IRM et scanner était de 1,4A1,2◦ , soit
28 ± 29 % d’écart entre les analyses pour l’axe anatomique et
1,2A0,9◦ , soit 60,2A79,6 % d’écart entre les analyses pour l’angle
chirurgical. Analyse de la reproductibilité : la différence moyenne
inter-observateur en analyse IRM 1,6A1,2◦ , soit 32A30 % d’écart
entre les analyses pour l’angle anatomique et 1,5A1,1◦ , soit 68A67 %
d’écart entre les analyses pour l’angle chirurgical. La différence
moyenne inter-observateur en analyse scanner était 1,1A0,9◦ , soit
19A18 % d’écart entre les analyses pour l’angle anatomique et
1,6A1◦ , soit 39A25 % d’écart entre les analyses pour l’angle chirurgical. La différence moyenne intra-observateur entre les deux dates
d’analyses étaient pour l’IRM de 0,8◦ A1,3◦ , soit 16A40 % d’écart pour
l’angle anatomique et 0,38A1◦ , soit 18A33 % d’écart pour l’angle chirurgical. Cette différence pour l’analyse scanner était de 0,4◦ A0,6◦ ,
soit 6A10 % pour l’angle anatomique et 0,0A1,9◦ , soit 14A14 % pour
l’angle chirurgical.
Conclusion Au final, notre étude démontre que l’analyse IRM de la
torsion fémorale distale sous-entend des écarts importants comparés à l’analyse scanner considérée comme gold standard. L’analyse
de la torsion du fémur distal basée sur cette technique est plus
fiable et reproductible en utilisant l’angle anatomique que l’angle
chirurgical.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
25
Prothèse totale du genou assistée par
ordinateur après ostéotomie tibiale
d’ouverture médiale – résultats à
moyen terme d’une étude cas-témoin
de 90 cas
Dominique Saragaglia ∗ , Julie Massfelder , Brice Rubens-duval ,
Roch Mader , René Christopher Rouchy , Régis Pailhé ,
Stéphane Plaweski
Hôpital Sud, CHU de Grenoble, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Saragaglia)
Introduction
Les résultats des prothèses totales du genou (PTG)
après ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) sont diversement
appréciés dans la littérature. Certaines études font état de résultats
identiques aux prothèses de première intention et d’autres de résultats inférieurs. Par ailleurs, la revue de la littérature ne retrouve pas
de séries de reprises d’OTV assistées par ordinateur. L’objectif de
ce travail était de comparer les résultats à moyen terme des prothèses totales de genou (PTG) post-ostéotomie tibiale de valgisation
d’ouverture médiale (post-OTOM) à ceux des PTG de première
intention (PTG1). L’hypothèse était que les PTG post-OTOM avaient
des résultats identiques aux PTG1.
Patients et méthode
La série 1 était composée de 45 PTG postOTOM, 30 hommes et 10 femmes, âgés en moyenne de 69 A 7 ans
(54–82). Celle-ci a été comparée à une série 2 composée de 45 PTG1,
30 hommes et 10 femmes, âgés en moyenne de 69 A 7 ans (55–78).
Le score IKS moyen était respectivement de 91 A 22,5 points
(42–129) et de 86 A 18 points (38–116). L’angle HKA moyen préopératoire était respectivement de 179◦ A 5◦ (169–193◦ ) et de 173◦
A 7,5◦ (161–193◦ ) et l’angle mécanique tibial (AMT) de 90,5◦ A 4◦
(dont 24 genoux avec un AMT en valgus) et de 85,5◦ A 3,5◦ (79–93◦ ).
Sur les 24 genoux qui avaient un AMT en valgus, 13 ont eu de la rotation médiale de l’implant fémoral, en moyenne de 3,5◦ A 1◦ (2–5◦ ),
pour améliorer l’équilibre ligamentaire en flexion qui était plus laxe
en médial qu’en latéral. Cinq genoux ont eu un pie-crusting du fascia lata pour améliorer l’équilibre en extension. Tous les genoux ont
été opérés avec assistance par ordinateur (OrthopilotTM, B-BraunAesculap, Tuttlingen, Allemagne).
Résultats
Les patients ont été revus à un recul moyen de 47 A
25 mois pour la série 1 versus 57,5 A 24,5 mois (24–102). Le score
IKS moyen était de 184 A 6 points pour la série 1 (172–200) versus 185 A 8,5 (163–200) pour la série 2 (p = 0,872). Trente-sept et
38 patients étaient respectivement très satisfaits ou satisfaits de
l’intervention. L’angle HKA moyen était de 180,5◦ A 2,5◦ versus
181◦ A 2◦ (p = 0,122) et l’AMT moyen de 89◦ A 1,5◦ versus 90◦ A
1◦ (p = 0,001).
Conclusion Les PTG post-OTOM, même avec un AMT préopératoire en valgus, ont des résultats identiques aux PTG1. La navigation
est très utile pour gérer les espaces et la rotation de l’implant fémoral.
26
Analyse comparée par la chirurgie
assistée par ordinateurs des erreurs de
coupe avec l’utilisation d’un ancillaire
conventionnel et personnalisé dans
l’arthroplastie totale du genou
Bruno Tillie ∗ , François Quandalle , Régis Thomas
1, rue Sadi-Carnot, 62223 Anzin-Saint-Aubin, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Tillie)
La précision des coupes dans l’arthroplastie du genou permet un
positionnement optimal des composants prothétiques garant du
succès de cette chirurgie. L’utilisation d’un ancillaire classique ne
permet pas dans tous les cas le positionnement idéal des implants,
les erreurs étant liées soit au mauvais positionnement des guides,
soit à la déviation de la lame lors des coupes. Le but de cette étude
est d’évaluer par la navigation la supériorité de l’instrumentation
personnalisée.
Matériel et méthode
Nous avons comparé dans une étude prospective, mono-opérateur 266 chirurgies utilisant une instrumentation conventionnelle (IC) et 173 instrumentations personnalisées
(IP). Le navigateur a analysé le positionnement des guides tibiaux et
fémoraux dans le plan frontal et sagittal, puis la qualité des coupes
réalisées.
Résultats
Les erreurs liées au placement des guides fémoraux
sont en moyenne de 0,4◦ dans le plan frontal – 0,7◦ pour la série
IC et 0,2◦ dans la série IP (p = 0,003), avec 19,4 et 11,4 % d’erreurs
supérieure à 2◦ . La flexion fémorale correspond à la planification
à 0,4◦ près dans la série IP avec 19,4 % d’erreurs à plus de 2◦ . Les
erreurs de placement du guide tibial sont en moyenne de 0,5◦ dans
le plan frontal, soit 0,9◦ dans la série IC et 0,1◦ dans le groupe IP
(p < 0,001), avec respectivement 14,3 et 10,6 % d’erreurs à plus de
2◦ . La pente tibiale est respectivement inférieure de 1,7◦ à celle
planifiée dans le groupe IC et 3,7◦ dans le groupe IP (p < 0,001),
soit 48 et 71 % d’erreurs de plus de 2◦ . Les erreurs liées à la coupe
elle-même sont identiques avec les 2 instrumentations pour l’angle
alpha (0,2◦ ), bêta (0,5◦ ), flexion fémorale (1,3◦ ) et légèrement supérieures dans l’instrumentation personnalisée que dans l’ancillaire
classique (0,9◦ pour 0,2◦ ).
Discussion
L’utilisation d’une instrumentation personnalisée
améliore légèrement la qualité des coupes dans le plan frontal mais
pas dans le plan sagittal. Notre étude est comparable à la plupart des
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séries publiées. Les échecs restent importants dans la pente tibiale
et à un moindre degré dans la flexion du composant fémoral.
Conclusion
Dans l’état actuel, il ne nous paraît pas possible de
recommander l’utilisation des guides personnalisés même si cette
technique offre d’autres avantages comme la modulation de la
flexion du composant fémoral pour éviter les atteintes corticales
antérieures en respectant l’offset fémoral par l’utilisation d’une
référence postérieure.
directement par une firme), (bénéfice pour les auteurs).
27
Résultats radiographiques du système
iASSIST versus navigation
conventionnelle pour les prothèses
totales de genou – étude prospective
randomisée
Antoine Desseaux ∗ , Rafael Marino , Patrice Graf
41, rue Louis-Pasteur, 29200 Brest, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Desseaux)
A novel sensing technology system for TKA, based on accelerometers and gyroscopes, has been developed recently. This system
should improve the acquisition time of reference points, avoid pins
far from joint, guide precisely the tibial and distal femoral cuts, and
validate these cuts intraoperatively. The system includes two small
electronic pods clipped on a non-specific ancillary, which communicate via a local wireless network. Our study assessed if the
iASSIST system (Zimmer Inc), was as precise as a validated optical
navigation system like Navitrack (Orthosofty). Forty patients, operated from 8th October 2013 to 4th March 2014 with primary total
knee arthroplasty were randomized. None of them was excluded.
Twenty patients were navigated by iASSIST system and 20 others by
the Navitrack system. Preoperative HKA angles were greater than
10 degrees from the neutral axis in 7 patients of iASSIST group and
in 4 of the Navitrack group. After 6 weeks postoperatively, HKA
angle of the iASSIST group was about 178.5 (175.1 to 181.3) whereas the mean of the Navitrack group was 180.5 (177 to 184.2).
After the same timeline, in iASSIST group, 100% of tibial components and 95% of femoral components were measured less than 3
degrees from the neutral axis, against just 90% of femoral and tibial
components navigated by the Navitrack system. Those results are
confirmed by the 6 months postoperative review. HKA mean angles
of the iASSIST group were 179.5 (176.2 to 182.6) and 181.1 (177.1
to 185.9) in the Navitrack group. Furthermore, 100% of tibial and
femoral components showed less than 3 degrees from the neutral mechanical axis in the iAssist group compared to 85% in the
Navitrack group. Our study shows that iASSIST system seems as
accurate and precise as a validated optical navigation system to
position implants, moreover, with an easier implementation.
28
Étude des facteurs prédictifs d’une
bonne flexion postopératoire d’une
arthroplastie totale de genou –
à propos de 187 cas
Jonathan Curado ∗ , Tony Ameline , Goulven Rochcongar ,
Jean-Jacques Parienti , Vincent Pineau , Christophe Hulet
Avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France
3
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Curado)
Nous savons que pour une fonction normale dans la vie quotidienne, un genou a besoin d’au moins 105◦ de flexion. Nous
connaissons mal les facteurs préopératoires conditionnant le résultat d’une prothèse totale de genou en termes de flexion. Plusieurs
études ont déjà démontré l’importance de la flexion préopératoire
sur le résultat postopératoire. Le but de cette étude était d’identifier
des facteurs préopératoires prédictifs du résultat d’une arthroplastie totale de genou, évalué sur sa flexion maximale postopératoire.
Cette étude était monocentrique, multi-opérateur et rétrospective. Elle réunissait 187 prothèses totales de genou de première
intention sur gonarthrose primaire et secondaire. L’implant posé
pour chaque patient est la prothèse Legiony du groupe Smith &
Nephew. Les critères évalués pour chaque patient étaient l’âge, le
sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), l’existence d’un antécédent
chirurgical sur le même genou, la flexion préopératoire, la présence
d’un flessum préopératoire, le stade radiologique d’arthrose selon
la classification d’Ahlbäck, l’épaisseur de l’insert en polyéthylène
et la réalisation d’un resurfaçage rotulien. Globalement, la flexion
maximale postopératoire était atteinte au douzième mois postopératoire en moyenne. Sa valeur moyenne est de 118,6 degrés
dans cette série. Pour ce qui est des critères étudiés, il existait
une forte corrélation entre la flexion maximale postopératoire et
les antécédents de chirurgie sur le même genou (p = 0,045), l’IMC
(p = 0,0001), la flexion préopératoire (p < 0,001) et la présence d’un
flessum préopératoire (p = 0,038). Une différence de flexion postopératoire est notée entre homme (121,9◦ ) et femme (116,9◦ ) mais
non significative d’un point de vue statistique. Tous les autres critères étudiés ne présentaient pas de corrélation statistiquement
significative. Étant donné que la flexion moyenne de notre série
est de 118,6◦ , l’impératif des 105◦ permettant des activités quotidiennes normales (sauf accroupissement) est respecté. Qui plus
est, notre étude a permit de confirmer les résultats d’autres publications, retrouvant des facteurs prédictifs de flexion communs
comme la flexion préopératoire et le flessum. L’IMC et les antécédents chirurgicaux sur le même genou sont quant à eux, des critères qui semblaient logiques mais non retrouvés dans la littérature.
29
Évaluation de la satisfaction après
PTG – apport du nouveau score IKS
Tony Ameline ∗ , Vincent Pineau , Jean-Jacques Parienti ,
Goulven Rochcongar , Christophe Hulet
Service orthopédie-traumatologie, avenue de la Côte-de-Nacre,
14033 Caen, France
Adresse e-mail : ameline [email protected] (T. Ameline)
Il est établi dans différentes publications que le taux d’insatisfaction
après arthroplastie de genou varie entre 10 et 20 %. L’International
Knee Society (IKS) a créé un nouveau score, publié en 2012 et validé
en français en 2014, comprenant une partie avec des résultats cliniques objectifs et un questionnaire de satisfaction à remplir de
manière indépendante par les patients. L’objectif de cette étude
était d’évaluer le taux de satisfaction après arthroplastie totale
de genou à partir de ce nouveau questionnaire IKS, et d’essayer
de déterminer des facteurs prédictifs de satisfaction lors d’une
arthroplastie totale du genou. Le questionnaire postopératoire du
nouveau score IKS a été envoyé à tous les patients ayant eu une PTG
de première intention (Légiony, Smith and Nephew, États-Unis)
entre janvier 2011 et décembre 2012. L’analyse a porté sur les cinq
questions concernant la satisfaction, le questionnaire a été retenu
quand au moins quatre questions avaient une réponse. Nous avons
créé un indice de satisfaction (de 0 à 1) en fonction des réponses
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obtenues. Une corrélation avec les données épidémiologiques et cliniques a été recherchée pour déterminer des facteurs prédictifs de
satisfaction après arthroplastie de genou. Cent quatre-vingt-trois
patients pour 187 genoux correspondaient aux critères retenus.
Cent dix-huit réponses ont été obtenues et 116 questionnaires
(62 %) étaient exploitables pour l’analyse. Le taux de patients insatisfaits était de 13,4 %. L’indice de satisfaction moyen était de 0,72 A
0,22. Une corrélation a été retrouvée avec les scores IKS genou
(p = 0,001), fonction (p < 0,0001) et total (p < 0,0001). Le niveau de
douleur déclaré par les patients dans le questionnaire est corrélé à
la satisfaction (p < 0,0001). Les patients étant opérés du second côté
sont plus satisfaits que ceux du premier côté (p = 0,035), de même
que ceux n’ayant pas d’antécédent chirurgical sur le genou opéré
(p = 0,035). Le niveau d’insatisfaction est similaire à celui rencontré
dans la littérature. De même, les corrélations entre satisfaction et
douleurs postopératoires, ainsi qu’entre satisfaction et scores cliniques ont également été rapportées précédemment. En revanche,
aucune étude n’avait jusqu’alors fait état d’un lien entre satisfaction
et antécédent chirurgical, ou bien encore arthroplastie du second
côté. Cette étude a permis, à partir du questionnaire du nouveau
score IKS, de mettre en évidence deux facteurs prédictifs de satisfaction après PTG – l’absence d’antécédent chirurgical sur le genou
opéré et une arthroplastie du second côté.
30
Peut-on reprendre le sport sans risque
après PTG ?
Michel Bercovy
2A, avenue de Segur, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected]
L’objectif primaire de cette étude était de déterminer si les patients
sportifs avant la gonarthrose le restaient après la pose d’une PTG.
L’objectif secondaire était d’évaluer la survie de la PTG et les risques
de complications liées à l’activité sportive.
Patients et méthodes
Cette étude prospective compare un groupe
sportif avec un groupe non sportif, tous deux opérés et évalués
selon les mêmes méthodes. Les paramètres d’étude étaient les
scores IKS clinique et radiologique et le score d’activité UCLA sur
10 points. L’implant était une prothèse à plateau mobile rotatoire.
La série globale comportait 494 patients (584 genoux), âge moyen
70 ans, 66 % féminin, IMC 29,5 gonarthrose primitive 91,8 %, recul
moyen 10 ans (5 à 14 ans), perdus de vue 21 patients (4,2 %), décédés
69 (14 %), + 382 patients (77 %) pratiquaient une activité de niveau
UCLA ≥ 7 avant d’être limités par la gonarthrose.
Résultats Trois cent cinquante-cinq patients (93 %) ont repris
une activité sportive au même niveau ( ≥ 7/10) après leur PTG.
Seuls 27 patients (5 %) sportifs avant la maladie n’ont pas repris le
sport après la PTG (23 en raison de leur état de santé, 4 pour une
raison liée à l’intervention). Les patients sportifs étaient plus souvent de sexe masculin (55 % versus 34 % – p = 0,01) et plus jeunes
(55 ans versus 70 ans – p = 0,01 %). Le score UCLA pour l’ensemble
des patients était de 3,8/10 lors de l’intervention et 7,3/10 un an
après la PTG. Les 355 patients ayant repris leur activité sportive
avaient un score UCLA moyen de 8,1/10 et une durée moyenne
d’activité de 5,7 ans. Cent seize patients ont retrouvé un score UCLA
de 7/10, 106 patients 8/10 (golf, vélo), 103 patients 9/10 (tennis,
ski alpin, concours hippique) et 30 patients 10/10 (ski compétition,
karaté, parachutisme sportif).
Complications Dans le groupe sportif on dénombre une fracture
du fémur, une fracture de rotule (non liées à l’activité sportive)
et un resurfaçage rotulien secondaire. Aucune révision. Dans le
groupe non sportif avant la PTG, on dénombre 3 révisions, et
19 réinterventions (sepsis, resurfaçages secondaires, arthrolyses).
La survie (Kaplan-Meyer) avec la révision aseptique comme critère
final était de 100 % à 14 ans dans le groupe sportif et de 98 % dans
le groupe non sportif, (log-rank test – p = 0,05).
Conclusion Cette étude montre qu’il est possible, pour des
patients sportifs de reprendre une activité de même niveau après
la pose d’une PTG, y compris avec des sports de pivot et en compétition sans compromettre la durée de l’implant.
L’auteur déclare avoir des conflits d’intérêts
en relation avec cet article (bénéfice de l’auteur directement par une
firme), (bénéfice pour l’auteur).
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Prédiction de la destination de sortie
après arthroplastie totale primaire du
genou avec le Cumulated Ambulation
Score (CAS)
Georgios Gkagkalis ∗ , Luis-Carlos Pereira , Nicole Fleury ,
Estelle Lecureux , Brigitte M. Jolles
Centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), 21, rue Bugnon,
1011 Lausanne, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (G. Gkagkalis)
Introduction Primary total knee arthroplasty (TKA) for osteoarthritis is about to be the most commonly performed joint
replacement and, according to current projections, the demand for
primary TKA is expected to rise about 673% by 2030. The Cumulated Ambulation Score has been successfully validated as a predictor
of surgical outcome for hip fracture surgery. The goal of our study
was to know if the CAS is able to do the same after primary TKA and
predict the discharge destination.
Material
After a sample size calculation and ethical approval, a
prospective cohort study was designed and 64 patients were recruited between April 2013 and May 2014. They had all been diagnosed
with primary knee osteoarthritis and were waiting for a primary
TKA. Surgery was performed to all the patients by the same surgical dedicated knee team using a posterior-stabilized mobile plate
implant.
Methods
The patients were assessed preoperatively and postoperatively at 6 weeks by the EuroQol in five-dimensions questionnaire
(EQ-5D), a visual analogue scale (VAS) pain and stiffness score, the
WOMAC score, the Knee Society Score (KSS)and the Risk Assessment and Prediction Tool (RAPT). The Cumulated Ambulation Score
(CAS) was calculated postoperatively by a specialized independent
physiotherapist.
Results
All differences found between preoperative and 6 weeks
postoperative follow-up for every test used were statistically significant (P < 0.05). The Cumulated Ambulated Score on day 3 (D3)
showed a clear cut-out value of 10. A dichotomic variable was created which was called CAS10 and with it, we examined the two
subgroups that were formed, the group of patients with a CAS score
of less than 10 (CAS D3 < 10) and those with a score equal or higher
than 10 on the third postoperative day (CAS D3 ≥ 10). The data
analysis showed a strong correlation of the CAS10 score with the
patients’ discharge destination, home versus rehabilitation center.
Discussion
The Cumulated Ambulation Score was able to reliably
predict the discharge destination after primary TKA. This makes it a
precious tool in order to plan and organize in advance the patients’
discharge destination and modalities. To our knowledge this is the
first study that proves the efficacy of the CAS as a predictor of the
discharge destination after primary TKA.
Conclusion
The use of the Cumulated Ambulation Score can help
predict the discharge destination and could therefore help shorten
the length of hospital stay for purely administrative reasons and
lower, consequently, the costs of postoperative care.
G Model
ARTICLE IN PRESS
32
Résultats des prothèses dans les
séquelles des traumatismes graves du
genou – à propos de 25 cas
Dominique Saragaglia ∗ , Charline Houillon , Waill Jabour ,
Brice Rubens-duval , Roch Mader , Régis Pailhé ,
René Christopher Rouchy , Stéphane Plaweski
Hôpital Sud, CHU de Grenoble, 38130 Échirolles, France
Introduction
L’arthroplastie est une des solutions thérapeutiques
possibles dans les séquelles des traumatismes graves du genou. Le
but de cette étude était d’analyser les résultats cliniques et radiologiques de l’arthroplastie dans les gonarthroses post-traumatiques
avancées et invalidantes.
Patients et méthode Vingt-cinq patients ont été opérés entre
1996 et 2010, 17 hommes et 8 femmes, âgés de 53,5 ± 16 ans
(28–84) au moment de la pose de la prothèse. Il s’agissait
de 18 séquelles de fracture du plateau tibial dont 4 du plateau
tibial latéral, 4 séquelles de fractures des condyles fémoraux,
2 séquelles de fracture du plateau tibial et des condyles et d’une
séquelle de luxation du genou. Quatre-vingt-huit pour cent de
ces patients avaient été opérés initialement avec 48 % de complications (2 sepsis, 2 syndromes des loges, 2 pontages vasculaires,
3 déplacements secondaires, 2 lambeaux cutanés). Dans 7 cas la
lésion était ouverte (28 %). Les prothèses implantées étaient les
suivantes – 5 prothèses unicompartimentaires (PUC), 10 PTG à
conservation du LCP, 6 PTG postéro-stabilisées et 4 PTG à haute
contrainte. Les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement par un examinateur indépendant de l’opérateur.
Résultats Vingt-trois patients ont été revus avec un recul moyen
de 7 A 4 ans (3–16). Neuf (36 %) ont présenté une complication
– 3 (12 %) ont nécessité une réintervention chirurgicale (un sepsis
grave ayant conduit à une amputation secondaire, une instabilité
patellaire, et un changement d’implant fémoral pour rupture) + les
6 autres (24 %) n’ont pas été réopérés (3 raideurs corrigées par
mobilisation du genou sous anesthésie générale ou plâtres de
posture, 2 sepsis profonds et un superficiel résolutifs avec une
antibiothérapie adaptée). Le score IKS genou a été amélioré, passant de 39 A 17 points en préopératoire à 88 A 12 au dernier recul
(p < 0,001), ainsi que le score fonction, passant de 28 A 24 points à
85 A 13 points (p < 0,001). Le score KOOS global moyen était de 57 A
19 points. Le gain de flexion moyen était de 12◦ avec une flexion
moyenne préopératoire de 97◦ A 28◦ (30–140◦ ) et de 109◦ A 15◦
(75–135◦ ) au dernier recul.
Conclusion
Les arthroplasties dans les séquelles des traumatismes graves du genou donnent des résultats fonctionnels
inférieurs aux gonarthroses dégénératives. Le taux de complications est aussi plus élevé. Malgré tout, les patients sont satisfaits de
leur intervention d’autant plus qu’ils avaient été prévenus initialement de la difficulté, voire de l’impossibilité d’une récupération
fonctionnelle ad integrum.
33
Prothèses totales de genou sacrifiant
le LCP et design de l’insert – étude
radiologique de la laxité sagittale
Benjamin Appy Fedida ∗ , Élie Krief , Éric Havet , Philippe Massin ,
Patrice Mertl
CHU Bichat-Beaujon, 75018 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Appy Fedida)
5
Introduction Les inserts ultra-congruents sont récents et corrigeraient certaines imperfections des inserts à plot-came. Néanmoins,
certains auteurs ont rapporté des cas d’usure précoce. L’hypothèse
d’un mouvement paradoxal de translation antérieure du point de
contact fémoro-tibial en flexion a été émise. L’objectif principal de
ce travail était de comparer la laxité sagittale globale des prothèses
totales du genou à insert rotatoire selon leur mode de postérostabilisation – ultra-congruence ou plot-came.
Nous avons mis en œuvre une étude comparative et rétrospective. Trois séries consécutives de patients pris
en charge par une prothèse totale de genou pour gonarthrose primitive, sans déformation frontale sévère (varus ou valgus < 15◦ ),
ont été revues au recul minimum d’un an. Dans la première
série (série UC), 35 genoux (34 patients), implantés avec la prothèse ultra-congruente de la gamme Total Knee TriathlonTM
(Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ, États-Unis) ont été inclus.
Le recul moyen était de 2,0 ans. Dans la deuxième série (série
UC+), 36 genoux (34 patients), implantés avec la prothèse ultracongruente de la gamme BalanSysTM (Mathys Ltd., Bettlach, Suisse)
ont été inclus. Le recul moyen était de 2,5 ans. L’insert de la série
UC + présentait un bord antérieur plus relevé que l’insert de la
série UC. Dans la troisième série (série PS), 43 genoux (40 patients)
implantés avec la prothèse postéro-stabilisée par plot-came de la
gamme Total Knee TriathlonTM (Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ,
États-Unis) ont été inclus. Le recul moyen était de 1,5 ans (1,0 à
3,2). Le critère de jugement principal était la laxité sagittale globale évaluée à 90◦ de flexion avec un appareil Telos y (Metax GmbH,
Hungen, Allemagne).
Résultat
Il n’y avait pas de différence de laxité sagittale globale significative entre les séries UC (8,2 mm, de 0 à 19,5) et
UC + (8,4 mm, de 4,5 à 15,8). En revanche, ces deux séries présentaient une laxité sagittale globale significativement supérieure à
celle de la série PS (1,4 mm, 0,2 à 3,9) (p < 0,0001).
Conclusion
Le design des inserts ultra-congruents est associé à
une laxité sagittale globale des prothèses totales de genou plus
importante que celles avec un insert à plot-came. Ce mouvement
antéropostérieur augmenté pourrait favoriser l’usure du polyéthylène. La laxité sagittale idéale avec les inserts ultra-congruents n’est
pas encore définie dans la littérature.
34
Comparaison radiologique du
positionnement des implants d’une
prothèse bicompartimentale moderne
du genou par rapport à une prothèse
totale du genou
Alexandre Lunebourg ∗ , Sébastien Parratte , Matthieu Ollivier ,
Louis Dagneaux , Jean-Noël Argenson
270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg)
Introduction Il a été démontré que les résultats fonctionnels à
court terme des prothèses bicompartimentales du genou (PBG)
modernes avec 2 implants indépendants étaient meilleurs que ceux
des prothèses totales de genou. La conservation des 2 ligaments
croisés peut expliquer ces résultats mais une autre hypothèse est
que le réglage indépendant de la rotation des implants trochléens
et condyliens permet d’optimiser la reconstruction du genou. Le but
de notre travail était ainsi de comparer la position frontale, sagittale et la rotation des implants trochléens des PBG à ceux des PTG
primaires.
Entre 2008 et 2014, 35 patients (37 genoux)
ont été opérés d’une PBG en utilisant une prothèse unicompartimentaire à coupe cimentée associée à une prothèse
G Model
6
ARTICLE IN PRESS
fémoro-patellaire à coupe cimentée, dans le même centre selon la
même technique chirurgicale. Ce groupe de patients a été apparié
selon âge, le sexe, l’IMC et le morphotype préopératoire à un groupe
de patients opérés d’une PTG primaire type postéro-stabilisée. L’âge
moyen des patients était de 63 A 10 ans avec un IMC moyen de 27 A
4 kg cm2 et un angle HKA préopératoire de 173 A 2. L’analyse radiologique a été effectuée sur une radiographie standard du genou
(face, profil et axiale de rotule), une télémétrie en charge des
membres inférieurs et un scanner postopératoire à un an. Dans le
plan frontal, l’angle de valgus fémoral (SKT), l’angle de valgus ou
varus tibial (AKT) et l’axe de charge (HKA) ont été mesurés. Dans le
plan sagittal, la pente tibiale ainsi que la flexion des implants fémoraux ont été mesurés. Dans le plan axial, le centrage de la rotule a
été évalué ainsi que la rotation du bouclier fémoral.
Résultats Dans le plan frontal, l’angle SKT était significativement plus important pour la PBG par rapport à la PTG (9,1◦ vs
5,0◦ , p < 0,001) ainsi l’angle AKT (3,9◦ vs 0,4◦ + p < 0,001). L’HKA
était normo-axé (180◦ A 1◦ ) pour la PTG alors qu’on a retrouvé
un varus résiduel (177◦ A 2◦ ) pour la PBG. Dans le plan sagittal,
aucune différence n’était retrouvée tant pour la pente tibiale (3,9 vs
3,7 + p > 0,05) que pour la position en flexion des implants fémoraux. Dans le plan axial, le centrage de la rotule était meilleur pour
le groupe PBG avec une rotation trochléenne supérieure dans le
groupe PBG par rapport au groupe PTG.
Conclusion
Les résultats de notre étude montrent que l’utilisation
d’une PBG permet de conserver la morphologie du patient, notamment dans le plan frontal, en conservant le varus tibial et le
valgus fémoral physiologique. De plus le réglage indépendant de
la rotation du bouclier trochléen permet d’augmenter celle-ci sans
compromettre la stabilité fémoro-tibiale médiale. Ces éléments
peuvent aussi expliquer les bons résultats fonctionnels observés
avec ces implants.
Cent deux patients asymptomatiques ont
réalisé un EOSy corps entier pour une étude prospective sur
l’équilibre sagittal rachidien, dans le cadre d’un protocole hospitalier de recherche clinique, avec avis favorable du comité d’éthique.
Les images ont été reconstruites grâce au logiciel SterEOS (version non encore commercialisée). Deux observateurs ont procédé
à deux séries de reconstructions – un chirurgien orthopédiste et
un radiologue spécialisé en imagerie ostéoarticulaire. Les mesures
tridimensionnelles réalisées étaient – antéversion et inclinaison
acétabulaires (référentiels – plan patient PP + plan pelvien antérieur PPA O) ainsi que les paramètres pelviens (incidence pelvienne
IP O, pente sacrée PS et version pelvienne VP O). Les reproductibilités intra- et inter-observateurs furent analysées par la méthode
statistique de Bland et Altman (limites d’agréments – [−3◦ + +3◦ ]).
Résultats
La reconstruction SterEOS 3D a porté sur les
102 patients, soit 204 acétabulums natifs. Le ratio homme–femme
(H/F) était de 53/49. Les paramètres de la série globale étaient
– antéversion acétabulaire PP (degrés) – moyenne ± écart-type –
17,9 ± 4,9◦ + inclinaison acétabulaire PP – 53,7 ± 3,1◦ + antéversion
acétabulaire PPA – 18,2 ± 4,6◦ + inclinaison acétabulaire PPA – 53,8
± 3,6◦ + IP – 51,2 ± 11,7◦ + PS – 39,6 ± 8,1◦ + VP – 11,7 ± 6,8◦ . La
méthode de Bland et Altman a trouvé des limites d’agrément
comprises dans l’intervalle [−3◦ + +3◦ ]. La reproductibilité de la
méthode de reconstruction 3D EOS acétabulaire est donc validée.
Discussion/conclusion
Le logiciel SterEOS 3D avec module pour
acétabulum natif est un outil fiable. Il mesure les paramètres acétabulaires 3D (antéversion et inclinaison) anatomiques (PPA), et
également en position de fonction (PP) + Les analyses de sousgroupes réalisées dans cette étude ont retrouvé des corrélations
entre les paramètres pelviens et l’antéversion acétabulaire, comme
d’autres articles récents de la littérature + l’EOS est la seule modalité
d’imagerie permettant de mesurer ces paramètres tridimensionnels en position debout, avec une dose d’irradiation 1000 fois
inférieure à la réalisation d’une tomodensitométrie.
salle 352
Communications particulières hanche – Modérateurs :
Franck Dujardin (Rouen), Jérôme Essig (Toulouse)
39
Analyse des paramètres de
l’acétabulum natif chez 102 patients
asymptomatiques – mesures de
reproductibilité avec le système
d’imagerie STEREOS 3D
Thomas Thelen ∗ , Philippe Thelen , Hugues Demezon ,
Arnaud Cogniet , Julien Rigal , Stéphane Aunoble ,
Jean-CharlesLe Huec
Unité ortho-rachis 2, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place
Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Thelen)
Introduction
Le positionnement cotyloïdien est un enjeu majeur
de la réussite d’une arthroplastie totale de hanche. La littérature
récente montre un vif intérêt pour l’étude des paramètres acétabulaires natifs tridimensionnels. L’objectif principal de cette étude
était de valider la reproductibilité du système de reconstruction
stéréoradiographie basse dose EOSy 3D pour l’acétabulum, permettant l’analyse de l’antéversion et de l’inclinaison tridimensionnelles
en position debout.
40
Du décubitus latéral au décubitus
dorsal – analyse par mesure EOS de
l’orientation des implants
acétabulaires : une série de
80 prothèses totales de hanche
Nicolas Verdier ∗ , Julien Pallaro , Morgane Vargas ,
Thibault Masquefa , Clément Tournier , Thierry Fabre
32, rue Sainte-Colombe, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Verdier)
Introduction L’essor de la voie antérieure pour la mise en place
de prothèses totales de hanche (PTH) amène un grand nombre
de chirurgiens à changer ses habitudes. Nous avons voulu évaluer
l’impact sur l’orientation de l’insert acétabulaire du passage d’un
positionnement en décubitus latéral (DL) au décubitus dorsal (DD).
Étude comparative randomisée de 2 groupes
de 40 PTH de première intention pour coxarthrose primitive centrée mises en place par le même opérateur. Une voie de Hueter
sans table orthopédique était utilisée dans le groupe décubitus
dorsal (DD), tandis qu’une hémi-myotomie antérieure du gluteus
medius (voie de Thomine) était utilisée en décubitus latéral (DL).
Les implants utilisés étaient les mêmes dans les deux groupes.
Chaque patient a bénéficié, en postopératoire, d’une évaluation
du positionnement de son implant acétabulaire par imagerie EOS.
Les mesures d’antéversion et d’inclinaison ont été réalisées dans
le plan pelvien antérieur par 2 médecins (radiologue et orthopédiste) aguerris à l’utilisation du logiciel SterEOS. Un suivi clinique
G Model
ARTICLE IN PRESS
et radiologique a été mené pendant 1 an avec recueil d’éventuelles
complications.
Résultats Les 40 patients inclus dans chaque groupe ont des
caractéristiques comparables (âge, IMC). Les mesures EOS sont
reproductibles (ICC = 0,87). Entre les groupes DD et DL, nous ne
relevons pas de différence significative concernant l’orientation
moyenne de nos implants. L’antéversion moyenne est respectivement de 27,8 ± 15 en DL vs 24,5 ± 11 en DD (p = 0,29). L’inclinaison
moyenne est de 42,3 ± 9 en DL vs 42,4 ± 5 en DD (p = 0,6). En
revanche, nous retrouvons un nombre significativement plus
important de patients avec une antéversion exagérée (> 30◦ ) en
décubitus latéral – 18/40 en DL vs 10/40 en DD (p = 0,05). Nous
avons à déplorer un épisode luxation dans le groupe DL.
Discussion Le nombre de patients avec une antéversion aberrante de la cupule implantée est significativement supérieur dans
le groupe DL. L’installation en décubitus dorsal sur table classique
permet, outre un meilleur contrôle des longueurs de membre, une
bonne visualisation des repères du plan pelvien antérieur. Cela permet ainsi d’adapter le positionnement des implants à la dynamique
pelvi-rachidienne (antéversion pelvienne associée à une rétroversion acétabulaire lors de la mise en charge) d’après les données EOS
du bilan préopératoire.
Conclusion Notre étude illustre un nouvel avantage à la voie
antérieure de Hueter sans table orthopédique qui, en offrant une
excellente visualisation des repères anatomiques externes (pubis,
épines iliaques antéro-supérieures) et internes (cornes, ligament
transverse, trou obturateur) permet d’optimiser le positionnement
des implants acétabulaires.
41
Analyse tridimensionnelle de la
courbure fémorale. Notion de débord
fémoral antérieur
Elhadi Sari-Ali ∗ , Yohann Knaffo , Hugues Pascal Moussellard
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Sari-Ali)
Introduction
Le résultat clinique après arthroplastie totale de
hanche dépend de la qualité de la reconstruction de l’anatomie,
de l’intégration des pièces et de leur positionnement. Beaucoup de
données sur les critères de reconstruction de hanche dans le plan
frontal sont disponibles mais très peu dans le plan sagittal. En cas de
courbure sagittale fémorale élevée, le centre de tête fémorale dans
le plan sagittal peut ne pas être reproduit alors que l’antéversion
fémorale est restaurée, générant ainsi un risque de luxation postérieure non expliquée par les critères standard.
Une étude prospective a inclus 50 patients
opérés pour coxarthrose primitive avec implantation d’une PTH
après planification tridimensionnelle préopératoire. Le logiciel
Hip-Plan a permis de définir deux plans d’élection permettant
d’analyser les courbures frontale et sagittale du fémur. Les index
d’évasement fémoral maximal antérieur, postérieur, médial et
latéral ont été calculés comme le rapport entre la largeur de la
métaphyse dans cette direction et le diamètre de l’isthme fémoral. L’index d’évasement torsionnel défini comme le rapport entre
de l’évasement frontal et l’évasement sagittal a été calculé. Ont
aussi été analysés – l’offset, l’antéversion fémorale, l’angle cervicodiaphysaire 3D, la densité osseuse métaphysaire et l’épaisseur de
la corticale médiale.
Résultats
Le groupe était constitué de 10 hommes et 30 femmes
âgés de 60 A 14 ans. L’évasement sagittal antérieur variait de 12 à
20 mm (15,7 A 2,5 mm). Contrairement à la courbure frontale, la
courbure sagittale était corrélée à l’âge, avec un évasement sagittal
moyen significativement plus élevé avant 50 ans (17 mm, vs 13 mm,
7
p = 0,02). La courbure sagittale était également fortement corrélée à la densité osseuse et l’épaisseur de la corticale médiale. Par
contre, il n’existait pas de corrélation significative entre la courbure
sagittale, la courbure frontale et l’anatomie extra-canalaire. L’index
d’évasement torsionnel était très variable (1,4 à 2,8) montrant
l’existence de morphotypes fémoraux en fonctions des courbures.
Discussion
Très peu d’études s’intéressent à la courbure sagittale
qui peut être très élevée dans certains cas générant ainsi un risque
de luxation postérieure malgré la restauration de l’antéversion
fémorale en cas d’utilisation d’une tige droite. L’index d’évasement
torsionnel a montré l’existence de morphotypes fémoraux. Pour
certains fémurs plus larges de profil que de face, les tiges planifiées
sur des radiographies de face risquent de ne pas être stables en
torsion.
Conclusion
La courbure sagittale du fémur est un paramètre anatomique indépendant qui semble conditionner le choix de la forme
et de la taille des tiges fémorales lors des PTH. Une planification
3D de la hanche semble cruciale dans les cas de courbure sagittale
élevée.
directement par une firme) (bénéfice pour les auteurs).
42
courbure de la diaphyse fémorale
Antoine Schmitt ∗ , Philippe Rosset , Jérôme Druon ,
Damien Babusiaux , Arnaud Martin
Service d’orthopédie 2, CHU de Tours, 2 bis, boulevard Tonnellé,
37000 Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Schmitt)
Introduction Les implants avec fixation endomédullaire dans
la diaphyse fémorale sont courants (clou, prothèse de reprise à
ancrage diaphysaire). La courbure de la diaphyse fémorale est
habituellement considérée comme inscrite dans un plan sagittal.
La littérature a analysé son rayon de courbure mais très peu
de publications analysent l’orientation du plan dans lequel elle
s’inscrit. L’orientation de ce plan peut influencer la rotation des
tiges fémorales de reprise avec courbure anatomique pour fixation
diaphysaire ou des clous centromédullaires. L’objectif principal
de cette étude était d’analyser en 3 dimensions la courbure de la
diaphyse fémorale, en précisant l’orientation du plan dans lequel
elle s’inscrivait. L’hypothèse était que ce plan n’était pas sagittal
mais orienté en avant et en dehors.
Méthode
Quarante-cinq fémurs secs, provenant du laboratoire
d’anatomie, ont été radiographiés et passés au scanner. Les reconstructions 3D ont été analysées pour caractériser la courbure de
la diaphyse, les rayons de ses différentes portions et déterminer
le plan dans lequel elle s’inscrivait par rapport au plan frontal de
référence habituel défini par 3 points tangents à la face postérieure
des condyles et du massif trochantérien. D’autres paramètres ont
été analysés – la taille, le diamètre endomédullaire, la position
de l’isthme l’angle cervico-diaphysaire, l’axe de la diaphyse par
rapport à l’axe mécanique, l’antéversion du col.
Résultats
La courbure s’inscrivait dans un plan orienté en
moyenne de 45◦ par rapport au plan de référence postérieur
(extrêmes – 72◦ en rotation externe et 4◦ en rotation interne, écarttype 17◦ ).
Conclusion
L’hypothèse de départ a été validée. Cette orientation
en avant et en dehors du plan dans lequel s’inscrit la courbure
fémorale n’a pas été analysée dans la littérature jusqu’à maintenant. Les tiges fémorales à fixation diaphysaire sont conçues avec
une courbure fémorale moyenne s’inscrivant dans un plan sagittal,
à partir duquel une antéversion peut être déterminée. Ces tiges
longues, pour s’adapter au fémur peuvent donc avoir une tendance
G Model
8
ARTICLE IN PRESS
à la rotation externe lors de leur insertion, ce qui peut modifier
leur antéversion. La correction de cette rotation externe imposée
par le plan de la courbure diaphysaire pour éviter une antéversion
excessive peut entraîner de ce fait un pressfit moins satisfaisant.
Les tiges modulaires permettent une adaptation mais au prix d’un
risque de fracture de l’implant. Les tiges longues monobloc avec
courbure diaphysaire n’ont pas ces inconvénients mais leur mise
en place doit tenir compte de ces données anatomiques.
directement par une firme), (bénéfice d’un des auteurs par une
firme par l’intermédiaire d’une association), (versement par une
firme à une association) (bénéfice pour les auteurs).
43
Voie antérieure directe mini-invasive
versus voie latérale directe dans
l’arthroplastie de la
hanche – évaluation clinique,
fonctionnelle et au moyen de la
résonance magnétique
Chiara Concina ∗ , Paolo Cassetti , Vincenzo Alecci , Marina Crucil
Ospedale, Monfalcone, Italie
Adresse e-mail : [email protected] (C. Concina)
Introduction
Même si la chirurgie prothétique à épargne tissulaire de la hanche a reçu un croissant intérêt, la voie antérieure
mini-invasive est encore actuellement objet de discussion. L’étude
a pour objectif la comparaison d’un suivi à long terme de la voie
antérieure mini-invasive (VAMI) avec la voie latérale directe (VLD)
en utilisant l’analyse de la marche et la résonance magnétique.
Matériel d’étude
On a évalué 10 patients (âge moyenne de
76,2 ans) qui ont subi bilatéralement l’opération d’arthroplastie de
la hanche – d’un côté au moyen de VLD, de l’autre au moyen de
VAMI. Dans les deux cas, on avait suivi le même protocole de réhabilitation.
Méthodes Pour chaque patient ont a comparé les deux hanches
pour la durée d’un suivi moyen – de 7 ans pour la hanche opérée
avec VLD et pour 6 ans pour la hanche opérée avec VAMI. Chaque
patient à fait l’objet d’un examen objectif, de l’analyse du pas
(par le biais du système optoélectronique SMARTclinic – BTS avec
huit caméras à relèvement infrarouge, analysant les paramètres
temporo-spatiaux, cinétiques et cinématiques) + et du RMN du bassin (comparaison des zones de section sur le plan axial du ventre
musculaire du moyen glutéal et du muscle tenseur du fascia lata).
Résultats
Dans 8 cas sur 10 dont la hanche était opérée avec VLD,
il y avait une hypotrophie macroscopique des fessiers associée à la
difficulté d’exécuter une abduction pure. En analysant la marche
des patients dont la hanche était opérée avec VAMI, dans 8 cas sur
10, le bassin était incliné en bas et tourné vers l’extérieur + la hanche
était fléchie et en abduction pendant le cycle du pas et le genou
plus fléchi dans la première phase d’appui par rapport à la controlatérale. Dans ces 8 patients, la RMN montrait une hypotrophie du
moyen glutéal de la hanche opérée avec VLD. Dans les deux cas restants, l’hypotrophie du tenseur du fascia lata de la hanche opérée
avec VAMI était évidente mais non statistiquement significative.
Discussion Malgré le volume limité de l’échantillon, cette étude
met en évidence que sur la hanche opérée avec VAMI s’instaurent
des mécanismes fonctionnels de compensation qui visent à remplacer la faiblesse des fessiers de la hanche opérée avec VLD. Le
point fort de cette étude concerne la comparaison entre les deux
approches chirurgicales sur le même patient. Même si les analyses
des suivis à moyens termes concernant la marche lors des deux
approches chirurgicales rapportent des données contrastantes, les
résultats ici obtenus par la RMN sont conformes à la littérature.
Conclusion
Cette étude met en évidence comment, à la suite d’un
suivi à long terme, il y a des différences fonctionnelles et morphologiques dans les hanches soumises à opération d’arthroplastie avec
VAMI et VLD.
44
Position du bassin couché sur table
orthopédique lors des PTH par voie
antérieure. Influence sur la position
de l’implant acétabulaire
Guillaume Auberger ∗ , Guillaume Lonjon , Thierry Judet
30, rue du Faubourg-Montmartre, 75009 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Auberger)
Introduction Le positionnement des implants d’une prothèse
totale de hanche (PTH) est essentiel pour limiter les complications
et optimiser les résultats fonctionnels. Dans une étude récente sur
plus de 100 PTH posées par voie antérieure sur table orthopédique,
nous avons constaté que l’antéversion moyenne de la cupule acétabulaire était plus importante (30◦ ) que celle recommandée (20◦ ).
Une hypothèse était que le plan pelvien antérieur (PPA), qui sert
de repère à la pose et au calcul de l’antéversion de la cupule n’était
pas horizontal une fois le patient allongé sur la table orthopédique.
L’objectif de cette étude est d’évaluer la position du bassin sur table
orthopédique, de la comparer à la position debout et d’évaluer son
retentissement sur l’antéversion de la cupule acétabulaire.
Une étude monocentrique prospective sur
3 mois a été menée. Tous les patients opérés pour une PTH ont été
inclus. Pour évaluer la position du bassin couché sur table orthopédique et debout, une mesure de l’inclinaison du PPA était réalisée
sur des radiographies de profil. Pour le retentissement de la position du bassin sur l’antéversion de la cupule, une analyse 3D était
faite en postopératoire grâce au système EOS.
Résultats Cinquante-cinq patients ont été inclus (32 femmes,
23 hommes) avec un âge moyen de 67 ans (DS = 10). Une tendance
à la rétroversion du bassin était observée avec une inclinaison du
PPA couché en moyenne de 6,2◦ (DS = 8 + min–max : 11–27). La différence entre l’inclinaison du PPA debout et couché (à 90◦ près) était
non significative (5◦ vs 6◦ + p = 0,95). Une forte corrélation entre
inclinaison du PPA couché et antéversion de la cupule acétabulaire
était retrouvée (p < 0,001). Ainsi, plus le bassin était rétroversé sur
la table orthopédique, moins l’antéversion de la cupule acétabulaire
était élevée.
Discussion
L’étude a montré que le PPA n’était pas horizontal
sur table orthopédique et que le bassin était plutôt rétroversé. La
comparaison avec la position du bassin debout révèle une position
très similaire (à 90◦ près). L’analyse révèle aussi que la position de
la cupule était directement corrélée à la position du bassin couché.
Conclusion
L’influence du positionnement du bassin couché lors
d’une PTH par voie antérieure montre que l’étude du bassin de profil
debout ou couché semble indispensable dans le cadre d’un bilan
préopératoire d’une PTH pour mieux anticiper le positionnement
de la cupule.
G Model
ARTICLE IN PRESS
45
Analyse des inégalités de longueur
post-prothèse totale de hanche par
voie antérieure sans table
orthopédique sur radio EOS
Julien Pallaro (Practicien hospitalier) ∗ , Morgane Vargas ,
Thierry Fabre , Tournier Clement
Service d’orthopédie, 8e étage, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Pallaro)
Introduction
L’arthroplastie totale de hanche est une intervention actuellement bien maîtrisée. Cependant, le problème de
l’inégalité de longueur persiste dans 25 % des cas avec un retentissement fonctionnel lorsque celle-ci dépasse 10 mm. Notre hypothèse
est qu’une intervention réalisée en décubitus dorsal sans table
orthopédique avec les deux jambes libres est intéressante pour un
meilleur contrôle clinique peropératoire des longueurs par palpation malléolaire.
Étude descriptive de suivi de cohorte prospectif sur 74 patients (77 PTH), opérés entre 2013 et 2014, par voie
de Hueter. Les inégalités de longueur ont été recherchées cliniquement et radiologiquement. Chaque patient a bénéficié d’une
imagerie postopératoire et les mesures ont été réalisées sur reconstruction 3D. Nous avons évalué l’inégalité de longueur globale
des membres inférieurs sur logiciel SterEOS 61650+. Nous avons
complété notre étude par des scores cliniques fonctionnels
(WOMAC) et objectifs (Harris Hip Score [HHS]) afin de rechercher
une corrélation radio-clinique.
Résultats
Cliniquement, 9 patients présentaient une inégalité < 10 mm et un seul une inégalité > 10 mm nécessitant
une compensation par semelle. Radiologiquement, la longueur anatomique totale était correcte (≤ 10 mm) dans 79 %
(58/74) des cas. L’analyse en sous-groupe nous montre une
prépondérance du groupe < 5 mm (33/74) corrélée à une amélioration des scores cliniques statistiquement significatives par
rapport au groupe 5–10 mm (25/74) – WOMAC delta 27,21
(47,23 préopératoire – 20,02 postopératoire)
vs
delta
21,64
(48,11–26,47), p = 0,0453 et HHS delta 29,29 (61,82 préopératoire
et 91,11 postopératoire) vs delta 21,84 (60,94–82,78), p = 0,0335.
Discussion La voie antérieure sans table orthopédique, favorisant la visualisation des repères anatomiques (épines iliaques
antéro-supérieures et malléoles internes) permet un contrôle peropératoire qui apparaît comme une aide précieuse pour améliorer
le contrôle des longueurs, avec une répercussion clinique. En mesurant la longueur totale du membre inférieur, les données EOS
apportent une plus grande précision dans l’évaluation des inégalités de longueur postopératoires et renforcent l’idée qu’une rigueur
technique est nécessaire pour atteindre l’objectif d’isométrie.
46
Planification 3D et arthroplastie totale
de hanche par voie antérieure
mini-invasive sur table ordinaire.
À propos de 100 cas
Maxime Fabre Aubrespy ∗ , Pierre Olivier Pinelli ,
Sébastien Parratte , Xavier Flecher , Jean-Noël Argenson
50, rue Commandant-Mages, 13001 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Fabre Aubrespy)
Introduction
Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants au cours des PTH, dont la
planification 3D basée sur la tomodensitométrie. L’objectif de notre
9
étude était d’évaluer la précision de cette méthode, aussi bien pour
la taille des implants qu’en termes de positionnement de ceux-ci
par voie d’abord antérieure type Hueter sur table ordinaire.
Cent patients candidats à une PTH ont été
inclus dans cette étude prospective. Une planification 3D à l’aide
du logiciel HIP-PLANy (Symbios, Suisse) basée sur la tomodensitométrie était réalisée en préopératoire. Les patients ont été opérés
par le même chirurgien senior par voie de Hueter mini-invasive sur
table ordinaire en décubitus dorsal. Tous les patients ont eu une
analyse tridimensionnelle du positionnement de leurs implants.
Résultats
La taille des implants proposée par la planification 3D a
été respectée dans 95,4 % des cas pour l’implant cotyloïdien, 95,4 %
pour l’implant fémoral et 79,1 % pour la tête fémorale. L’inclinaison
de l’implant cotyloïdien dans le plan frontal ainsi que la version
acétabulaire et fémorale prothétique dans le plan transversal ont
été respectés à – 5 A 6◦ , 9 A 8,9◦ et 1,7 A 4,7◦ . Nous n’avons observé
aucune luxation de prothèse dans cette série.
Discussion et conclusion
La voie antérieure mini-invasive sur
table ordinaire présente l’intérêt de pouvoir contrôler les longueurs des membres et la stabilité de la hanche opérée en fin
d’intervention. Nous pensons que la planification 3D est une
méthode qui permet d’anticiper et d’optimiser le positionnement
et la taille des implants de manière reproductible.
47
Analyse radiologique par le système
EOS, des versions des implants
fémoraux et cotyloïdiens d’une série
continue de PTH posées par voie
antérieure
Antoine Morvan ∗ , Guillaume Lonjon
10, rue des Feuillantines, 75005 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Morvan)
Introduction Dans le cadre d’une prothèse totale de hanche (PTH),
le positionnement des implants est un enjeu majeur pour le chirurgien. Une bonne position des implants permet d’optimiser le
résultat fonctionnel pour le patient en limitant les complications.
Une zone de sécurité a ainsi été décrite. L’objectif de cette étude
était de faire une analyse radiologique descriptive en 3D, grâce au
système EOS, du positionnement des implants d’une série de PTH
posées par voie antérieure (dite de Hueter).
Une étude prospective, sur 6 mois, a été
réalisée. Tous les patients de plus de 18 ans programmés pour
une PTH de première intention ont été inclus dans l’étude. Les
patients réalisaient une acquisition radiographique EOS (positon
debout) en préopératoire et en postopératoire. Le positionnement
des implants était analysé grâce au logiciel SterEOS. Deux types de
positionnement de la cupule ont pu être calculés dû à l’acquisition
en position debout – un positionnement dit anatomique (plan pelvien antérieur) et un positionnement dit fonctionnel (plan patient).
Résultats
Cent deux patients pour 103 PTH ont été inclus dans
l’étude, 46 hommes et 56 femmes. L’âge moyen était de 64,7 années
et l’IMC moyen de 26,3. L’étiologie de l’arthrose de hanche était
majoritairement essentielle (72 %). Dix-neuf patients avaient déjà
été opérés d’une PTH de l’autre côté. Le positionnement anatomique des implants posés par voie antérieure retrouvait une
inclinaison moyenne de la cupule acétabulaire de 39◦ (± 6), une
antéversion anatomique de la cupule acétabulaire de 30◦ (± 10) et
une antéversion fémorale de 20◦ (± 11). Le positionnement fonctionnel de la cupule acétabulaire était similaire en moyenne au
positionnement anatomique.
Conclusion
L’étude révèle que le positionnement de la tige fémorale et l’inclinaison de la cupule acétabulaire sont en moyenne
G Model
10
ARTICLE IN PRESS
conformes au standard recommandé. En revanche, l’antéversion
de la cupule acétabulaire posée dans le cadre d’une voie antérieure
est plus importante que la cible recommandée. Cependant, la zone
de sécurité n’a pas été établie dans le cadre de PTH posées par voie
antérieure et cette hyper antéversion pourrait protéger de la luxation postérieure sans pour autant exposer à la luxation antérieure
dans le cadre d’une voie dite anatomique O. Une étude de corrélation entre positionnement et luxation est nécessaire pour définir
une zone de sécurité propre aux PTH posées par voie antérieure.
48
Étude électromygraphique et
posturologique chez des patients
porteurs de PTH selon les trois
principales voies d’abord
mini-invasives
Fabien Billuart ∗ , Jean Matsoukis , Julien Beldame , Helena Brunel ,
Claude Weisang , Patrice Guiffault , Jules Bernard ,
Stéphane Van Driessche
Laboratoire d’exploration fonctionnelle et d’analyse du mouvement,
IFMK Saint-Michel, Montargis, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Billuart)
Introduction
Les 3 voies d’abord mini-invasives principales pour
l’arthroplastie totale de hanche sont – la voie postérieure (VP), la
voie de Röttinger (VR) et la voie antérieure (VA). Leurs bénéfices fonctionnels précoces sont reconnus par tous. Néanmoins,
l’équilibre postural statique, évalué sur plateforme de force révèle
une dégradation significative des paramètres posturaux des sujets
opérés par rapport aux sujets témoins. Les sujets opérés par VP ont
les paramètres posturaux les plus proches des sujets témoins.
Objectifs
Cette étude comparative, contrôlée, multicentrique (VP,
VA, VR) est réalisée en postopératoire et a pour objectif de mettre en
place une méthode reproductible afin d’analyser le signal EMG des
muscles de la hanche en parallèle de l’étude de l’équilibre postural
statique sur plateforme de force.
Cinq groupes, dont 2 groupes témoins
(30 sujets entre 18–30 ans et 10 sujets entre 55–80 ans) et 3 groupes
PTH de 10 sujets chacun (VA, VR et VP) participent à cette étude. Les
sujets opérés sont évalués entre j45 et j60 postopératoires. Les données sont recueillies à partir d’une plateforme de force et d’un EMG
de surface à 4 voies (grand glutéal, moyen glutéal, TFL et sartorius)
et 2 goniomètres électroniques (coxo-fémorale, tibio-tarsienne).
Tous les sujets réalisent 8 tests de force maximale isométrique pour
la normalisation du signal EMG et 6 tests posturaux, en position
bipodale avec et sans perturbation extérieure puis unipodale.
Résultats
Les résultats mettent en évidence une activité importante au sein des groupes témoins du sartorius et du TFL
comparativement aux autres muscles. Par ailleurs, il existes des différences concernant l’activité musculaire entre les 3 voies d’abord
et les groupes témoins (p = 0,01). Notamment, en appui unipodal l’activité du sartorius augmente dans les groupes PTH VA
en VR en comparaison aux groupes témoin (PA – 9 A 4,1 vs 1,6 A
1,3 + PN – 21,2 A 10,3 vs 2,3 A 3,6) et au groupe VP (p = 0,01).
Discussion Cette étude est la première à s’intéresser à l’activité
EMG des muscles touchés par l’arthroplastie totale de hanche, en
lien avec l’équilibre postural statique. Les résultats dans le groupe
témoin 18–30 ans montrent que le sartorius joue un rôle particulier dans le maintient de cet équilibre. La modification de l’activité
électrique des muscles sartorius et TFL pour les sujets opérés par
VA et VR pourraient expliquer l’altération de l’équilibre postural
qui est plus marqué pour ces voies. Ces muscles riches en fuseaux
neuromusculaires agiraient au sein de la hanche comme un véritable régulateur de la posture.
49
Re-fracture sur PTH, suivi de
303 fractures périprothétiques du
fémur
German Filippi ∗ , Jacques Tabutin , Olivier Gastaud
Centre hospitalier, 15, avenue des Broussailles, CS 50008,
6414 Cannes, France
Adresse e-mail : german fi[email protected] (G. Filippi)
Introduction Le symposium SOFCOT 2015 avait donné une classification des fractures périprothétiques et des recommandations
sur leur prise en charge. Dix ans plus tard le sujet est toujours
d’actualité – elles représentent la 3e cause de reprise de PTH. Et
selon la littérature, les re-fractures sont la première ou seconde
cause de reprise après fracture. Nous avons souhaité apprécier
l’incidence, la prise en charge, l’évolution de ces re-fractures et
essayé d’élaborer une classification pragmatique.
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique portant sur 303 fractures périprothétiques du fémur avec
un suivi clinique et radiologique. Les re-fractures ont été réparties en 3 groupes – nouvelle fracture (localisation différente de la
première), itérative (au même endroit) et déplacement secondaire.
Ont été notés le type de traumatisme, les scores de Harris (HHS)
et de Postel-Merle d’Aubigné (PMA), le temps de consolidation, la
dépendance et éventuel geste chirurgical secondaire.
Résultats
Chez les 303 patients, 31 re-fractures se sont produites.
Quatre malades ont été perdus de vue. Sur ces 27, il y avait
24 femmes et 3 hommes d’âge moyen 80 ans. Les re-fractures
se répartissaient en 19 nouvelles, 3 itératives et 5 déplacements
secondaires. Les 19 re-fractures avec implants bien fixés ont
été ostéosynthésées (18) ou traitées orthopédiquement (1). Les
8 re-fractures associées à un descellement ont bénéficié d’un changement prothétique pour une tige non scellée verrouillée. Avant
la 1re fracture le score de Harris moyen était de 97 (65–100) et le
score PMA de 17,6 (13–18). Au recul moyen de 34 mois (12–146)
après la re-fracture, les résultats fonctionnels ont baissé de deux
niveaux – HHS 73 (55–95) et PMA 13 (9–17). Sept patients ont dû
être repris – 3 re-fractures, 2 descellements aseptiques, 2 luxations
récidivantes.
Discussion
Une re-fracture du fémur est survenue dans 11 % des
303 fractures périprothétiques du fémur sur PTH, ce qui n’est pas
anodin. Il n’y a pas de série qui traite spécifiquement de ce sujet
dans la littérature. Tous les déplacements secondaires sont survenus sans traumatisme, en rapport avec une piètre qualité osseuse
ou un montage insuffisant. Les nouvelles fractures étaient difficiles
à traiter à cause de la mauvaise qualité osseuse et du peu de place
restant pour un montage stable. Les fractures itératives survenant
après ablation du matériel d’ostéosynthèse se sont produites sur
des os atrophiques.
Conclusion
Si la mauvaise qualité osseuse est un dénominateur
commun de ces re-fractures, le véritable problème est d’obtenir une
bonne prise osseuse quel que soit l’implant. Quel qu’ait été le mode
thérapeutique le résultat fonctionnel final a été médiocre.
G Model
ARTICLE IN PRESS
50
Ostéome postérieur de hanche avec
compression sciatique – importance
du scanner pour déterminer les
indications chirurgicales
Thomas-Xavier Haen ∗ , Marjorie Salga , François Genet ,
Laurent Vastel , Philippe Denormandie
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Raymond-Poincaré,
104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
Adresse e-mail : tx [email protected] (T.-X. Haen)
Introduction
Une compression du nerf sciatique est une situation
relativement fréquente chez les patients présentant une ossification hétérogène neurogène (OHN) postérieure de la hanche, qui
peut être responsable de douleurs prolongées et d’une dégradation
fonctionnelle. Or, cette lésion est sous-diagnostiquée, la symptomatologie étant souvent intriquée avec celle de l’OHN, dans
un contexte de séquelles neuro-sensorielles (patients avec lésion
du système nerveux central). L’objectif de cette étude était de
déterminer la valeur prédictive de l’examen clinique, de l’électroneuro-myogramme (ENMG) et du scanner, pour prédire la présence
d’une compression sciatique chez les patients présentant une OHN
postérieures de la hanche, pour lesquels une chirurgie est envisagée.
Nous avons conduit une étude observationnelle rétrospective monocentrique. L’approbation du Comité de
protection de personnes de l’établissement a été recueillie. Nous
avons étudié les dossiers de tous les patients opérés entre mai
1993 et novembre 2011 pour OHN postérieure de hanche symptomatique. En cas de neurolyse sciatique associée, la présence
d’arguments préopératoires pour une compression sciatique, à
l’examen clinique, l’ENMG (non systématiquement réalisé) ou le
scanner avec reconstructions 3D (TDM-3D) a été notée, et comparée
avec l’aspect macroscopique peropératoire du nerf.
Résultats Cent seize interventions pour OHN postérieure de
hanche ont été réalisées, parmi lesquelles une neurolyse sciatique a été associée dans 55 cas (47 %), chez 45 patients. Pour ces
55 procédures :
– une compression sciatique était suspectée cliniquement dans
12 cas ;
– dix ENMG, sur les 18 réalisés, étaient positifs (55,6 %), sans relation
statistiquement significative avec les signes cliniques (p = 0,77) ;
– le TDM-3D montrait un contact étroit entre l’OHN et le nerf dans
100 % des cas ;
– l’indication chirurgicale était une compression sciatique dans
12 cas, une raideur de hanche isolée dans 33 cas, une raideur douloureuse dans 7 cas (données manquantes pour 3 cas) ;
– en peropératoire, des signes macroscopiques de lésion nerveuse étaient notés dans 16 cas (29,1 %), sans corrélation avec les
signes cliniques (p = 0,28) ou l’ENMG (p = 0,69) + le nerf apparaissait
comprimé dans 10 cas (18,2 %) et moulé dans une gouttière dans
21 cas (38,2 %) + dans 8 cas (14,5 %), le compte rendu ne rapportait
pas d’atteinte nerveuse. En postopératoire, la position assise était
possible pour tous les patients, et 19 pouvaient marcher (contre
7 en préopératoire).
Discussion Contrairement aux compressions ulnaires par OHN
au coude, de diagnostic plus aisé, il y avait peu de descriptions
d’OHN postérieures de hanche avec compression sciatique dans
la littérature. Les auteurs rapportaient de bonnes récupérations
fonctionnelles après neurolyse sciatique.
Conclusion
Cette étude confirme la difficulté du diagnostic de
compression sciatique à l’examen clinique ou l’ENMG, en cas
d’OHN. Ainsi, l’outil discriminant pour l’indication chirurgicale, en
cas de symptomatologie douteuse, est le TDM-3D.
11
salle 342
Communications particulières
traumatologie – Modérateurs : Frédéric Vogt (Cannes),
Sylvain Rigal (Clamart)
52
Étude anatomique et biomécanique
des lésions et réparations
ligamentaires et aponévrotiques dans
les dislocations acromio-claviculaires
Fabrice Duparc ∗ , Virginie Guinet , Nicolas Tarissi ,
Xavier Roussignol
1, rue de Germont, 76031 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Duparc)
Introduction Des résultats décevants après réparation coracoclaviculaire verticale isolée de dislocations acromio-claviculaires nous
ont conduits à considérer que la persistance de l’instabilité horizontale acromio-claviculaire, par défaut de réparation acromioclaviculaire, pouvait être un facteur d’évolution douloureuse. Notre
hypothèse était – la stabilisation acromio-claviculaire est nécessaire, la stabilisation coracoclaviculaire isolée est insuffisante.
Matériel et méthodes
Quinze épaules de corps humains donnés à
la science étaient fixées par la clavicule à un support rigide. Trois
structures du système suspenseur acromio-claviculaire étaient
sectionnées en ordre aléatoire selon tirage au sort – ligament
acromio-claviculaire, aponévrose du trapèze, ligaments coracoclaviculaires. Trois réparations ont été réalisées en ordre aléatoire
selon tirage au sort – suture acromio-claviculaire, suture de
l’aponévrose du Trapèze, cerclage coracoclaviculaire. Les distances
de déplacement vertical et horizontal de l’acromion étaient mesurées (mm) par pied à coulisse digital.
Résultats
La section de l’aponévrose du trapèze majorait
l’instabilité verticale (3,3 mm) et horizontale (3,1 mm). La section
acromio-claviculaire augmentait l’instabilité verticale (11,8 mm)
et horizontale (8,6 mm). La section des ligaments coracoclaviculaires majorait l’instabilité verticale (4,6 mm) et horizontale (3,2 mm ± 0,78 à 15,5). La réparation du Trapèze réduisait
l’instabilité verticale (4,09 mm ± 1,9 à 15) et horizontale (2,75 mm).
La réparation acromio-claviculaire diminuait l’instabilité verticale (1,49 mm ± 4,5 à 6,9) et horizontale (2,2 mm, −2,16 à 14).
La réparation coracoclaviculaire réduisait le déplacement vertical
(1,14 mm ± 2,34 à 10) et horizontale (0,1 mm, −5,4 à 4). La stabilité horizontale était significativement meilleure après réparation
du trapèze (p = 0,05), réparation acromio-claviculaire (p = 0,01),
réparation du trapèze et acromio-claviculaire (p = 0,01), qu’après
réparation coracoclaviculaire isolée. La réparation combinée trapèze ligament acromio-claviculaire augmentait significativement
la stabilité verticale par rapport à la réparation coracoclaviculaire
isolée (p = 0,02) Des valeurs négatives témoignaient du déplacement postérieur de l’acromion, après sections ou réparations,
sur des épaules porteuses de ligaments coracoclaviculaires très
obliques. La réparation coracoclaviculaire verticalisante fixait la
dislocation acromio-claviculaire.
Conclusion
La
réparation
acromio-claviculaire
améliore
constamment la stabilité horizontale et verticale. La réparation coracoclaviculaire isolée peut pérenniser la dislocation
acromio-claviculaire. La réduction et la réparation acromioclaviculaires devraient être réalisées en premier, avant la
réparation coracoclaviculaire.
G Model
12
ARTICLE IN PRESS
53
Luxations acromio-claviculaires stade
3 et 4 traitées par haubanage
acromio-claviculaire – à propos de
83 cas
Louis Rony ∗ , Romain Lancigu , Patrick Cronier , Pascal Bizot ,
Laurent Hubert
Service de chirurgie osseuse, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Rony)
Introduction
Le traitement orthopédique des luxations acromioclaviculaires (LAC) stades 1 et 2 fait l’unanimité, mais il n’en est pas
de même pour les stades 3 et 4. L’objectif de l’étude est d’évaluer
les résultats à moyen terme d’une série de 83 patients traités par
haubanage acromio-claviculaire simple (HAC) pour LAC aiguë stade
3 ou 4.
Il s’agit d’une série rétrospective monocentrique de 83 patients (78 hommes, 5 femmes) opérés pour LAC
stade 3 (50 cas) ou stade 4 (33 cas), entre janvier 2007 et mai
2014. L’âge moyen à l’intervention était de 35 A 12 ans [16–75].
Soixante-dix patients étaient actifs (84 %). La technique comportait une incision centrée sur l’articulation acromio-claviculaire,
une réduction de la clavicule, un haubanage métallique par brochage acromio-claviculaire de 20 10 et une réparation de la chape
delto-trapézienne. Les patients étaient immobilisés dans un gilet
orthopédique pendant 45 jours. Le hauban était systématiquement
enlevé à 6 semaines avant de débuter de la rééducation. Tous les
patients ont été revus par un observateur indépendant avec un examen clinique (score de Constant et questionnaire de satisfaction)
et radiologique (incidence acromio-claviculaire).
Résultats
Aucun patient n’est décédé. Douze patients ont été
perdus de vue (14 %). On note 7 complications (8,4 %) dont
5 démontages précoces, un sepsis et une rupture de broche. Le
recul moyen était de 5 A 2 ans [0–6]. Le score de Constant à révision était de 84 A 11 [50–98]. Au dernier recul, 57 patients (80 %)
se considéraient guéris et 50 patients (70 %) étaient satisfaits ou
très satisfaits. La durée moyenne d’arrêt de travail était de 13 A
10 semaines [6–76]. Au dernier recul, 51 patients (72 %) (groupe 1)
ne présentaient pas de déplacement secondaire de la clavicule et
20 patients (28 %) (groupe 2) présentaient une ascension radiologique de la clavicule de 1 cm en moyenne [0,6–1,3]. Le score de
Constant moyen était respectivement de 88 A 8 [56–98] dans le
groupe 1 et 76 A 11 [52–90] dans le groupe 2, p > 0,05. Dans le
groupe 1, 51 patients (100 %) se considéraient guéris et 45 (88 %)
étaient très satisfaits, contre respectivement 12 patients (60 %) et
12 patients (60 %) dans le groupe 2.
Conclusion
Le HAC simple est une intervention à morbidité relativement faible. Malgré un taux de réascension de clavicule non
négligeable, elle peut garder une place dans le traitement des LAC
stades 3 et 4.
54
La stabilisation coracoclaviculaire
isolée est-elle suffisante dans le
traitement endoscopique des
disjonctions acromio-claviculaires
sévères (types III, IV et V de
Rockwood) ?
Johannes Barth ∗ , Fabrice Duparc , Kevin Andrieu , Marc Duport
5, rue des Tropiques, parc Sud-Galaxie, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Barth)
L’objectif principal était de corréler les résultats anatomiques et
fonctionnels des réparations de DAC sous contrôle endoscopique
et de démontrer la supériorité radiologique de l’association d’une
fixation acromio-claviculaire à une stabilisation coracoclaviculaire.
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique. Le suivi clinique a comporté une analyse de la douleur
(échelle visuelle analogique), de l’incapacité fonctionnelle subjective (Quick Dash) et du score de Constant. L’évaluation anatomique
a porté sur des radiographies simples (incidence de face en comparatif du cintre acromio-claviculaire et profil axillaire) en pré- et
postopératoire et des clichés dynamiques selon le protocole de
Tauber.
Résultats Parmi 116 cas de DAC au stade aigu, on démembrait
48 % de type III, 30 % de type IV et 22 % de type V selon la classification de Rockwood. Dans 93 % des cas, la stabilisation était
réalisée avec un implant coracoclaviculaire de type double bouton
et dans 50 % une stabilisation acromio-claviculaire était associée.
Quatre-vingt-deux pour cent des patients avaient un bon résultat fonctionnel (avec un score de Constant brut 8805 + 85/100) et
75 % des patients avaient un score subjectif d’incapacité Quick Dash
8804 + 10. L’analyse radiologique montre un gain significatif entre
les valeurs préopératoires et postopératoires à 1 an dans le plan vertical (rapport coracoclaviculaire [CC] passe de 214 % à 128 % avec
p = 10−6 ) et horizontal (déplacement postérieur passe de 4 mm à
0 mm avec p = 5 × 10−5 ). Il existait une corrélation entre le résultat anatomique et le résultat fonctionnel (IRI = 0,19 et p = 0,045).
Nous n’avons pas retrouvé de différence statistique entre les différents types de montages utilisés, ni d’amélioration sur le résultat
après contrôle de l’articulation acromio-claviculaire en peropératoire. La greffe biologique a amélioré le résultat anatomique dans le
plan vertical (p = 0,04) et la stabilisation acromio-claviculaire dans
le plan horizontal (p = 0,02). Le délai opératoire influençait négativement le résultat sur le rapport coracoclaviculaire sur le cliché de
face (p = 0,02) tout comme l’IMC (p = 0,006) qui influençait aussi la
différentielle entre bord antérieur de l’acromion et le bord antérieur
de la clavicule sur le profil axillaire (p = 0,009).
Conclusion
Cette étude a permis de montrer la nécessité de
stabiliser en 2 plans les DAC au stade aigu – coracoclaviculaire et
acromio-claviculaire. La stabilisation coracoclaviculaire isolée ne
suffit pas quel que soit l’implant utilisé. Une greffe biologique doit
se discuter sur des délais accident–chirurgie > 10 jours et il faut
prendre en considération le poids du bras (immobilisation pour
soulager le montage pendant 6 semaines).
55
Paramètres influençant le résultat
dans le traitement chirurgical
endoscopique des disjonctions
acromio-claviculaires chroniques
Johannes Barth ∗ , Fabrice Duparc , Jérôme Bahurel
5, rue des Tropiques, parc Sud-Galaxie, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Barth)
Le traitement des disjonctions acromio-claviculaires chroniques
reste un sujet confidentiel et controversé. Face aux multiples
options chirurgicales disponibles, il n’est pas toujours aisé de choisir parmi les étapes indispensables.
Méthodologie de l’étude
C’est une étude prospective multicentrique sur des DAC opérées avec un délai accident–chirurgie
> 21 jours. Le suivi clinique et radiologique a comporté une analyse
comparative préopératoire et postopératoire à 1 an de la douleur
(échelle visuelle analogique), de l’incapacité fonctionnelle subjective (Quick Dash) et du score objectif de Constant, ainsi qu’une
G Model
ARTICLE IN PRESS
analyse comparative du déplacement vertical et horizontal mesuré
sur des radiographies simples.
Résultats Issue d’une série de 140 DAC opérés, nous avons inclus
24 DAC au stade chronique. Le délai moyen avant chirurgie était
de 46 semaines (min – 1 mois + max – 4 ans). L’âge moyen était de
41 ans, avec une majorité d’hommes (75 %), 72 % avaient des activités sportives de loisir. Sur le plan professionnel, 40 % avaient
un travail manuel. On démembrait 40 % de type III, 24 % de type
IV et 36 % de type V, selon la classification de Rockwood. Dans
92 % des cas, la stabilisation coracoclaviculaire sous contrôle endoscopique était réalisée avec un implant de type double bouton,
renforcé par une greffe biologique dans 88 % des cas. Il y avait 29 %
de résections distales de la clavicule associées ainsi que 54 % de
stabilisations acromio-claviculaires associées. Nous avons retrouvé
33 % de complications. À 1 an postopératoire, 21 patients ont été
revus cliniquement et radiologiquement (87,5 %). Seulement 35 %
des patients étaient satisfaits ou très satisfait, alors que 100 %
d’entre eux se disaient prêts à refaire l’intervention. La reprise
du travail à temps complet avait eu lieu pour 91 % des patients
et la reprise de tous les sports était possible dans 86 %. Le gain
sur le score de Constant moyen était de 26 points (p = 0,00002) et
le gain sur le score subjectif d’incapacité Quick Dash moyen était
de 32 points (p = 0,00002). Sur les radiographies, la réduction dans
le plan vertical et horizontal était significative (respectivement
– p < 10−3 et p = 0,022). Dans cette étude, les facteurs pronostiques
retrouvés étaient – un délai préopératoire court < 3 mois (p = 0,02),
une stabilisation acromio-claviculaire associée, une immobilisation
postopératoire type écharpe prolongée de 6 semaines. Par contre,
la résection de la clavicule distale n’influençait pas le résultat final.
Conclusion
Il ne faut pas trop attendre pour opérer une DAC
chronique (chronicité de mauvais pronostic). La stabilisation
coracoclaviculaire et acromio-claviculaire associées à une greffe
biologique est nécessaire, tout comme une immobilisation prolongée (6 semaines) pour protéger le montage. La résection distale de
la clavicule n’est pas utile.
56
Résultats des plaques Philosy dans les
fractures à 4 fragments de l’extrémité
proximale de l’humérus – à propos de
39 cas
Dominique Saragaglia ∗ , Romain Bouchet , Brice Rubens-duval ,
Roch Mader , René Christopher Rouchy
CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130 Échirolles, France
Introduction
L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats fonctionnels et radiologiques ainsi que les complications
des fractures à 4 fragments déplacés de l’extrémité proximale de
l’humérus traitées par plaque vissée Philosy (Depuy-Synthes, Zuchwil, Suisse).
La série initiale comprenait 38 patients
(39 fractures) traités entre janvier 2009 et novembre 2011. Deux
patients sont décédés et 12 perdus de vue (principalement des
étrangers). La série finale est composée de 25 fractures chez
24 patients, 14 femmes et 10 hommes, âgés en moyenne de
63 ± 13,5 ans (26–85). Il s’agissait de 13 accidents domestiques
(dont une fracture bilatérale), de 8 accidents de sport (7 accidents
de ski et 1 accident de randonnée), de 2 accidents de la voie
publique (moto) et 1 chute d’un arbre. La plaque Philosy est une
plaque anatomique à vis verrouillables, qui offre dans sa partie
proximale 9 trous de vis. Une voie d’abord delto-pectorale élargie
a été utilisée dans 20 cas et dans 5 cas une voie d’abord deltopectorale simple.
13
Résultats
Le recul moyen est de 51,9 ± 11,1 mois (31–64). Cinq
complications ont été retrouvées (20 %). Une saillie intra-articulaire
de vis, 2 retards de cicatrisation. Une migration précoce du tubercule majeur chez un patient indiscipliné, une reprise par prothèse
inversée chez une patiente de 85 ans. L’élévation antérieure active
moyenne était de 139◦ ± 32,5◦ (80–180) et L’élévation antérieure
passive moyenne de 154,5◦ ± 24◦ (100–180). Le score de Constant
absolu moyen était de 68 ± 21 (30–100) + le score de Constant pondéré moyen de 89 ± 23,5 % (43–136) et le Quick DASH moyen de
24,5 ± 21,4 (0–70). Une nécrose partielle de la tête humérale de
l’ordre de 30 % a été retrouvée dans 5 cas (20 %), une nécrose de 50 %
dans 2 cas et une nécrose sub-totale dans 3 cas (12 %). Dans toutes
les nécroses (10 cas) il y avait au moins la charnière qui était déplacée (8 cas) ou un éperon < 8 mm solidaire de la tête (2 cas). Dans
5 nécroses, ces 2 critères étaient réunis. Subjectivement, 15 patients
étaient très contents (60 %), 9 étaient contents (36 %) et un était déçu
(4 %). Le score SSV moyen était de 80 ± 18 % (30–100).
Conclusion L’ostéosynthèse des fractures céphalo-tubérositaires
à 4 fragments par plaque vissée Philosy donne de bons résultats
fonctionnels, avec une fixation stable permettant une rééducation
précoce. Cependant, il s’agit d’une chirurgie exigeante où le taux de
complications n’est pas négligeable.
57
Fractures complexes de l’extrémité
supérieure de l’humérus traitées par
prothèse d’épaule inversée + influence
des scores SF36 et DASH
préopératoires sur le résultat
fonctionnel à 2 ans
Sébastien El Sair ∗ , Prikesht Mukish , Pierre Martz ,
Ludovic Labattut , Abdelilah Ezzahoui , Emmanuel Baulot
6, rue Felix-Trutat, 21000 Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. El Sair)
Introduction Le but de notre étude prospective était d’évaluer
les résultats de la prothèse d’épaule inversée dans les fractures
complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus, chez les personnes âgées. Nous avons recherché s’il existait une relation entre
les scores SF-36 et DASH préopératoires et le score de Constant final.
Une attention spécifique a été portée à l’attitude à adopter vis-à-vis
des tubérosités.
Entre novembre 2011 et juin 2012,
30 épaules chez 30 patients (80 % de femmes) ont été opérées
par prothèse d’épaule inversée pour fracture trois ou quatre
fragments, sur deux sites hospitaliers. C’est une série homogène, utilisant le même implant avec la même voie d’abord
supéro-externe. Le recul moyen est de 24 mois. L’âge moyen de la
population était de 78,8 ans. Un patient est décédé, non revu.
Résultats
En préopératoire – score Short-Form (SF) 36 mental
moyen – 68 physique – 67,9 + DASH moyen – 33,27. À 6 mois – score
de Constant moyen 52,6 (item douleur à 14,3/15) + à 12 mois 57,9
(item douleur à 14,6/15) et à 24 mois 58,2 (item douleur à 14,8/15).
À un an, score SF-36 mental moyen – 64,4, physique – 59,4 et
DASH moyen – 39,3. À deux ans, DASH moyen – 39,7. Amplitudes
moyennes observées – antépulsion 100,8◦ , abduction 86◦ , une rotation interne niveau L3, une rotation externe main-vertex-coude en
avant. L’absence de fixation anatomique des tubérosités n’a pas
eu d’impact péjoratif sur les résultats. Radiologiquement – pas de
migration d’implant, pas d’ostéolyse périprothétique, 11 éperons
inférieurs et pas d’encoche. Dix-sept pour cent de complication
– 4 luxations aiguës (< 3 mois) dont 3 sur glène de 36 et une de
40, avec implants standard, reprises avec succès par polyéthylène
G Model
14
ARTICLE IN PRESS
rétentif. Un sepsis aigu à Propionibacterium Acnes contrôlé après
lavage, changement du couple de friction et antibiothérapie adaptée.
Conclusion
Dans les fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus chez les patients âgés, la prothèse inversée
d’épaule est une option permettant d’obtenir de bons résultats
cliniques tout en autorisant une rééducation précoce. Les caractéristiques mécaniques de la prothèse d’épaule inversée facilitent
cette rééducation précoce, pour laquelle l’utilisation d’un implant
rétentif systématique en absence de fixation des tubérosités limitera le risque d’instabilité. Concernant les facteurs patients, on
constate la relation directe mais non exclusive entre les scores préopératoire SF-36, DASH et le résultat clinique. Pour comparer les
séries entres-elles, il est donc utile de réaliser en préopératoire des
scores de qualité de vie.
58
Fractures 3 et 4 part traitées par
hémiarthroplasties à tige
verrouillées – 1re évaluation
prospective multicentrique à 2 ans de
recul minimum
Tristan Lascar ∗ , Laurent Obert , Rachid Saadnia , Julien Uhring ,
François Loisel , Antoine Adam , Gilles Polveche , Pascal Clappaz ,
Marc Juvenspan
CHRU de Besançon, 25030 Besançon, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Lascar)
Introduction
L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats
fonctionnels et radiologiques d’un implant sans ciment, verrouillé,
pour les fractures 3 et 4 part de l’humérus proximal.
Pour cela, une étude anatomique sur
22 cadavres et un travail prospectif multicentrique de 21 fractures
évaluées au recul minimum de deux ans ont été menées. L’étude
anatomique a permis d’évaluer l’utilisation de la tige verrouillée
(Humelock, FX-Solutionsy) et de son ancillaire, chez les patients
à IMC normal ou obèse. L’évaluation clinique (score de constant,
QDash) et radiologique (radiographies et scanner) ont été réalisées
par un opérateur indépendant.
Résultats
L’étude anatomique a permis de valider les repères
de hauteur par rapport au grand pectoral, l’utilisation d’une
autogreffe massive en fer à cheval et d’une ostéosuture au fil
boucle. Aucune lésion nerveuse n’a été observée. Vingt et un
patients (18 fractures à 4 part) d’âge moyen 67,8 ans (50–90) ont
été opérés par 5 chirurgiens séniors dans 4 centres et revus au
recul de 51 mois (24–96). L’abduction atteignait – 95◦ (60–160),
l’antélévation – 108◦ (70–160), ER1 – 34◦ (0–55), le QDash – 33
(4,5–59), le score de constant brut – 53 (27–75), le score de constant
pondéré – 75 (31,5–109). Dans les deux cas avec une non réduction des tubérosités en postopératoire, l’épaule était raide avec
une pseudarthrose du trochiter. Six complications ont été décrites
– 2 capsulites, 2 problèmes de coiffe et une fracture peropératoire
ayant nécessité un cerclage. Aucune complication liée au verrouillage n’a été observée.
Discussion Cette première série d’hémiarthroplastie à tige verrouillée montre des résultats au moins équivalents aux séries de la
littérature et à celle de la SOFCOT 14. Il n’y a pas eu de complications liées au verrouillage dans ce sous-groupe de patients, mais la
série est courte. À 2 ans de recul l’intégration de la tige verrouillée
n’a pas généré de complications spécifiques. Éviter le ciment en
traumatologie de l’épaule dans les cas où une hémiarthroplastie est indiquée est possible et logique dans cette population de
chuteurs.
59
Évaluation à 9 mois de la technique du
Bilboquet à tige non cimentée pour le
traitement des fractures complexes de
l’humérus proximal
Baptiste Boukebous ∗ , Thomas Gregory , Levon Doursounian
14, rue de la Bidassoa, 75020 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Boukebous)
Introduction Contrairement au Bilboquet à tige cimentée ou aux
autres moyens d’ostéosynthèse actuels de l’humérus proximal,
qui nécessitent l’obtention et le maintien de la réduction avant
l’introduction du matériel, la nouvelle technique du Bilboquet à tige
non cimenté permet la réduction de la fracture au moyen du matériel, une fois celui-ci introduit. Le but de cette étude était d’évaluer
les résultats radiologiques et fonctionnels de cette technique, après
9 mois de suivi.
Méthode
Nous avons conduit une étude prospective et multicentrique, avec une cohorte de 24 patients (âgés de 50 à 70 ans),
victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
à 3 ou 4 fragments et traités par Bilboquet à tige non cimentée. Les résultats fonctionnels étaient évalués à 6, puis 12 mois,
par le score de Constant ainsi que le degré d’antépulsion et de
rotation externe de l’épaule. Une analyse radiologique appréciait également la consolidation du foyer de fracture, la qualité
de la réduction des tubérosités, le déplacement de celles-ci,
la survenue d’une migration de l’agrafe dans la tête ou d’une
ostéonécrose.
Résultats
Le suivi moyen était de 9 mois en moyenne (allant de
6 à 12 mois). La durée opératoire moyenne était de 65 minutes (45 à
82 minutes). Lors du dernier examen, le score de Constant pondéré était en moyenne de 82 points, l’antépulsion de 116◦ (70 à
160◦ ) et la rotation externe de 22◦ (10 à 50◦ ). Toutes les fractures
avaient consolidé avec une bonne réduction des tubérosités, sans
déplacement secondaire et sans migration d’agrafe. Il existait des
signes radiologiques d’ostéonécrose de tête chez 4 patients, mais
sans impact significatif sur la fonction de l’épaule.
Conclusion Le Bilboquet à tige non cimentée est une technique
simple, permettant de manière rapide, une fixation stable des fractures à 3 ou 4 fragments de l’extrémité supérieure de l’humérus. Ses
résultats fonctionnels à court terme sont bons et les complications
radiologiques sont limitées.
60
Pseudarthrose itérative de la diaphyse
humérale. Mise en évidence des
facteurs d’échec : à propos de 16 cas
Tristan Pollon ∗ , Nicolas Bonnevialle , Pierre Mansat ,
Michel Rongieres , Stéphanie Delclaux , Pierre Laumonerie ,
Paul Bonnevialle
Service de traumatologie orthopédie, hôpital Riquet, Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Pollon)
Le traitement d’une pseudarthrose diaphysaire humérale répond
à une ostéosynthèse rigide et une autogreffe + il comporte un certain taux d’échec aboutissant à une pseudarthrose itérative (PSI).
G Model
ARTICLE IN PRESS
Le but de cette étude était d’étudier rétrospectivement les résultats
cliniques et radiologiques d’une série continue de pseudarthrose
itérative. L’objectif secondaire était de mettre en évidence les facteurs d’échecs des tentatives de consolidation. De 2014 à 2014 une
série continue monocentrique de 16 PSI a été rétrospectivement
analysée. Il s’agissait de 10 femmes et 6 hommes de 49,8 ans en
moyenne avec 5 fois des facteurs prédisposants de non consolidation. Le traumatisme initial était 8 fois à haute énergie, avec une
ouverture 3 fois, et un traumatisme nerveux 4 fois (2 paralysies
radiales et 2 plexulaires). Les foyers étaient 10 fois simples (dont
7 transversaux), 5 à coin et 1 comminutif fixés initialement par
11 embrochages, 4 plaques et 1 enclouage. Chaque patient avait
été opéré au moins une fois d’une pseudarthrose avérée, 10 fois
dans un autre établissement et 6 fois par notre équipe. La fixation
avait été faite par 1 embrochage, 2 clous et 13 plaques latérocorticales. Les erreurs potentielles rendant compte de l’échec initial
étaient mécaniques (2 vis dans le foyer, 2 contacts interfragmentaires insuffisants, 5 absences de greffe) et/ou la présence d’une
infection (3 à staphylocoque doré, 2 à staphylocoque coagulase
négative, 1 à streptocoque et 1 à Pseudomonas). Notre prise en
charge a été assurée en 2 temps, 4 fois avec dépose du matériel puis
fixateur, et secondairement plaque et autogreffe. Douze fois la PSI
a été traitée en un seul temps par autogreffe iliaque et 10 plaques
latérocorticales et 2 plaque et clou. Trois de ces 12 patients ont été
réopérés pour un nouvel échec par la même association plaque et
autogreffe. À 1 an de recul minimum on déplore deux échecs, l’un
par récidive septique et l’autre par un énième démontage – ces deux
patients sont perdus de vue. Quatorze patients ont consolidé – en
tenant compte de la mobilité du coude et de l’épaule leur résultat se décline en très bons 4 fois, 6 bons et 4 moyens. L’analyse de
l’ostéosynthèse fracturaire initiale ou du primo traitement de la
pseudarthrose a mis en évidence les mêmes facteurs – instabilité
mécanique, réduction incomplète, infection torpide et l’absence
d’autogreffe, toutes conditions à respecter dans la prise en charge
à venir de ce type de complication.
61
Pseudarthroses de l’humérus
résistantes ou à risque traitées par
RhBMP7 – évaluation monocentrique
avec un recul minimum de 2 ans
Laurent Obert ∗ , Sébastien El Rifai , François Loisel ,
Antoine Adam , Daniel Lepage
Boulevard Fleming, 25030 Besançon, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Obert)
Objectif La pseudarthrose diaphysaire de l’humérus est rare,
les séries publiées sont courtes (moins de 30 cas). Dans ces cas,
l’association d’une ostéosynthèse plus stable avec ou sans autogreffe permet d’obtenir un taux de consolidation proche de 95 %.
Cependant, rien n’est publié en cas d’échec après 2 interventions
(pseudarthrose résistante) ou en cas de facteurs de risque manifestes présents lors du traitement de la fracture (tabac, diabète,
paralysie – pseudarthrose à risque).
Seize patients d’âge moyen 49 ans (24–71)
ont été suivis de façon prospective avec une évaluation finale par
un opérateur indépendant. Ces 16 fractures n’ont pas consolidé
à 9 mois et 9 d’entre elles ont été réopérées au moins une fois
par technique classique (changement de moyen d’ostéosynthèse,
décortication, greffe cortico-spongieuse ou alésage) avant de recevoir le facteur de croissance (pseudarthrose résistante) et 7 d’entre
elles d’emblée avec adjonction du facteur de croissance (pseudarthrose à risque). Sept montages initiaux étaient instables,
2 patients présentaient une pseudarthrose d’un autre os, 2 étaient
15
diabétiques, 3 étaient fumeurs > 10 PA. Au moment du traitement
par facteur de croissance, la durée d’évolution depuis la fracture était de 24,4 mois (6–103) et 2 interventions (1–6). Il existait
13 pseudarthroses atrophiques, 1 eutrophique, 2 hypertrophiques.
Trois pseudarthroses étaient considérées septiques avec documentation. Cinq patients avaient déjà reçu une greffe osseuse. La BMP
utilisée (RhBMP7) était positionnée dans le foyer avivé, décortiqué et fixé par une ou deux plaques après reperméabilisation du
fût diaphysaire. La consolidation radiologique était définie par la
continuité de 4 corticales deux plans orthogonaux (radio ou scanner).
Résultats
Tous les patients étaient revus avec un recul minimum
de 24 mois. Aucune complication neurologique n’est rapportée.
Un échec est à déplorer chez un patient indocile avec pseudarthrose septique et 4 procédures préalables. Les 15 autres patients
ont consolidé avec un délai de 12,7 mois (6–14) avec arrêt complet
des procédures et resocialisation. Les 3 cas septiques ont été résolus.
Conclusion
L’échec de la prise en charge fracturaire initiale (fixation instable, défaut osseux postopératoire) reste la principale
cause de survenue de la pseudarthrose. Si l’autogreffe demeure
le traitement de référence dans la prise en charge d’une pseudarthrose, rien n’est publié en cas d’échec de celle-ci dans les
pseudarthroses de l’humérus. Dans cette utilisation de recours
(échec d’autogreffe préalable), et dans cette indication où la greffe
structurale n’est pas indispensable (l’humérus peut être raccourci),
une fixation stable et un facteur de croissance apporté ont permis
d’obtenir la consolidation osseuse.
62
Traumatologie osseuse routière en
pratique expertale – 1256 dossiers en
20 ans d’exercice
Amine Hamza ∗ , Farouk Hamza
74, lotissement Errahma, Dely-Brahim, 16320 Alger, Algérie
Adresse e-mail : [email protected] (A. Hamza)
Introduction Tout comme de nombreux pays, les accidents de la
route sont un problème de santé publique en Algérie. Notre étude
aura pour objectif de préciser les dommages corporels induits par la
traumatologie osseuse routière en pratique expertale en évaluant
la durée de l’incapacité totale temporaire (ITT), le taux d’incapacité
partielle permanente (IPP), le pretium doloris et le préjudice esthétique.
Étude rétrospective comprenant 1256
expertises médicales en dommage corporel relevant de la traumatologie osseuse routière, ordonnées par les instances judiciaires
attachées à la cours de Tizi-Ouzou (Algérie) et de ces environs + s’étalant sur une période de 20 ans de 1994 à 2014. Nous
préciserons l’âge, le sexe, le type d’accident, la nature et siège de la
lésion, le traitement instauré, la durée de l’incapacité totale temporaire (ITT), le taux d’incapacité partielle permanente (IPP), le
pretium doloris et le préjudice esthétique.
Résultats
La moyenne d’âge est de 36 ans, 38 % des patients
avaient entre 20 et 40 ans, 74 % d’hommes touchés. Les accidents de
la voie publique représentent 61 % des cas contre 39 % d’accidents
de la circulation. Le taux d’ITT moyen est de 5 mois. Le taux d’IPP
moyen de 19 %. Le pretium doloris moyen est de 3,6 sur une échelle
de 7. Le dommage esthétique moyen est de 1,1 sur une échelle
de 7.
Discussion
La pratique expertale en traumatologie routière
reflète les répercussions des accidents routiers touchant le plus
souvent des adultes jeunes, les hommes plus que les femmes.
Cinq mois de convalescence sont en moyenne nécessaires et bien
G Model
16
ARTICLE IN PRESS
souvent les patients gardent des séquelles. Le traumatisme est assez
douloureux mais le préjudice esthétique reste en général léger.
Conclusion
De nombreux pays sont confrontés à ce problème. Des
programmes de sensibilisation et de prévention doivent être mis
en place afin de limiter ces accidents et limiter les préjudices et les
dommages encourus par une population jeune.
66
Évaluation prospective comparative
de faisabilité de la chirurgie
ambulatoire dans les stabilisations de
l’épaule par Latarjet
Yoann Bohu ∗ , Shahnaz Klouche , Antoine Gerometta ,
Serge Herman , Nicolas Lefevre
Clinique du sport Paris V, 75005 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bohu)
Introduction
La butée d’épaule selon Latarjet est une intervention fiable et efficace sur le taux de récidives de luxations par
rapport au Bankart arthroscopique dans l’instabilité antérieure
chronique d’épaule. L’ancillaire mini-open permet de minimiser la
voie d’abord. Le but de cette étude était d’analyser les résultats
cliniques à moyen terme de cette technique chirurgicale.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, concernant 135 patients opérés d’une butée d’épaule pour
instabilité chronique entre 2007 et 2012 (44,9 mois de recul en
moyenne). L’âge moyen lors de la chirurgie était de 27,9 ans. Le
score ISIS moyen préopératoire était de 5,6. Les scores de WOSI,
Walch et Duplay, Rowe, SSV et OSIS ont été comparés en pré- et
postopératoire. Les taux de satisfaction et de récidives de luxations
ont été analysés, ainsi que les caractéristiques radiographiques.
Résultats
Le score WOSI a significativement diminué de 52,9 à
13,4 en moyenne (p < 0,001). Le score Subjective Shoulder Value
était de 88,3, le STT était de 11,3 au dernier recul. Le taux de récidive
de luxation était de 2,2 %. Les scores de Walch et Duplay et de Rowe
étaient bons, respectivement de 78,3 et 78,1 au dernier recul. Le
score OSIS était de 40,3 en moyenne. Quatre-vingt-quinze pour cent
des patients étaient très satisfaits ou satisfaits de la chirurgie. Aucun
patient n’a présenté de dégradation arthrosique gléno-humérale.
Conclusions La butée selon Latarjet en mini-open donne
d’excellents résultats fonctionnels, comparables à la chirurgie à
ciel ouvert classique. Une des raisons de cette efficacité peut être
expliquée par la reproductibilité de cette technique à partir de
l’ancillaire. Cette prise en charge mini-invasive pourrait conduire à
la chirurgie ambulatoire.
Introduction Le taux de chirurgie ambulatoire en France reste
faible et concerne peu de gestes chirurgicaux, notamment en orthopédie. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la sécurité de la
chirurgie ambulatoire dans les stabilisations de l’épaule selon la
technique de Latarjet.
Une étude prospective menée en
2013–2014 a inclus l’ensemble des patients opérés en première intention pour une instabilité antérieure unidirectionnelle
gléno-humérale par transfert coracoïdien selon Latarjet par une
technique mini-invasive. La chirurgie ambulatoire a été proposée
systématiquement par l’un des chirurgiens après vérification des
critères classiques d’exclusion (âge > 60 ans, score ASA : 3–4, éloignement géographique). Les patients des deux autres chirurgiens
ont tous été hospitalisés. Dans le groupe ambulatoire, le chemin
clinique était protocolisé. Le protocole antalgique postopératoire
comprenait des antalgiques de palier I ou II et, pour les patients
hospitalisés, de la morphine à la demande en sus. L’anesthésie était
générale, avec une analgésie par bloc inter-scalénique échoguidé,
sans cathéter, corticoïdes intraveineux et infiltration d’anesthésie
locale par l’opérateur. Le critère de jugement principal était l’échec
du mode d’admission défini par l’hospitalisation d’un patient opéré
en ambulatoire ou la ré-hospitalisation dans la première semaine
après la sortie. Les critères de jugement secondaires étaient le
taux de complications postopératoires, la douleur postopératoire,
la consommation d’antalgiques, les signes d’inconfort (nausées
vomissements, vertiges, malaise, maux de ventre) et la satisfaction
du patient.
Résultats
Quarante-six patients ont été inclus, 17 dans le groupe
oambulatoireO et 29 dans le groupe oclassiqueO, âge moyen
25,9 A 7,2 vs 26,1 A 5,7 ans (p = 0,57), 2 femmes 15 hommes vs
3 femmes 26 hommes (p = 1), 94,1 % vs 89,6 % de sportifs (p = 0,56).
Aucun patient n’a refusé l’ambulatoire. Dans le groupe oclassiqueO la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,2A0,7 jours.
Aucun patient du groupe ambulatoire n’a été hospitalisé ou réhospitalisé. Il n’y a eu aucune complication postopératoire dans
les deux groupes. Les patients du groupe oambulatoireO, avaient
significativement moins mal le soir de j0 (p < 0,00001) mais
significativement plus à j1 (p = 0,002), ont consommé significativement plus d’antalgiques de palier I et II (p = 0,0001) mais pas
de morphine, et ont présenté significativement moins de signes
d’inconfort postopératoire (1/16 [6,2 %] vs 11/24 [45,8 %], p = 0,01).
Les patients étaient tous satisfaits ou très satisfaits de la prise en
charge.
Conclusion
Cette première étude prospective française évaluant
la sécurité de la chirurgie ambulatoire dans la stabilisation de
l’épaule selon Latarjet, n’a relevé aucun événement grave. Dans une
population sélectionnée, les risques sont comparables à ceux d’une
hospitalisation classique.
épaule/coude – Modérateurs : Tewfik Benkalfate
(Rennes), Nicolas Bonnevialle (Toulouse)
65
Résultats à moyen terme des butées
selon Latarjet en mini-open dans
l’instabilité antérieure chronique
d’épaule
Laurent Baverel ∗ , Élias Fotiadis , Johannes Barth
2, rue Edmond-Rostand, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Baverel)
G Model
ARTICLE IN PRESS
67
Revue clinique et radiologique de
l’intervention de Latarjet-Patte à
22 ans de recul – facteurs prédictifs de
survenue d’une arthrose
gléno-humérale et son influence sur
les résultats cliniques
Clément Lalanne ∗ , Thomas Vervoort , Christophe Szymanski ,
Caroline Bourgault , Carlos Maynou
Orthopédie A, hôpital Roger-Salengro, rue Émile-Laine, Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Lalanne)
Introduction
L’intervention de Latarjet-Patte a depuis longtemps démontré son efficacité dans la prévention des récidives
d’instabilité gléno-humérale antéro-inférieure, mais son caractère arthrogène est évoqué par certains auteurs. À travers cette
étude rétrospective nous avons voulu répondre à quatre questions – Quelle est la prévalence de l’omarthrose à long terme chez
les patients opérés selon la technique de Latarjet-Patte ? – Quels
sont les facteurs de risque évitables et non évitables d’évolution
vers l’arthrose gléno-humérale ? – L’ omarthrose a-t-elle un impact
sur les résultats cliniques ? – Les bons résultats constatés sur la stabilité se maintiennent-ils dans le temps ?
Patients
Sur un total de 77 patients opérés entre 1985 et 1997, 44
(57 %) ont été revus au recul moyen de 22 ans.
Méthodes Les patients ont été examinés en consultation avec
réalisation des scores de Constant et de Duplay-Walch. Tous les
patients ont bénéficié de radiographies et un scanner a pu être
effectué pour 31 d’entre eux. L’évaluation de l’arthrose se faisait
selon la classification de Samilson.
Résultats
Radiologiquement nous avons observé une omarthrose
de stade 1 dans 15,9 % des cas, de stade 2 dans 20,5 %, de stade 3 dans
4,5 % et de stade 4 dans 9 %. Un seul patient (2,3 %) avait présenté
une nouvelle luxation et 3 patients (6,8 %) se plaignaient d’une ou de
plusieurs subluxations. Le taux de patients satisfaits ou très satisfaits était de 90,9 %. Le score de Constant pondéré moyen était de
94 % et le score de Duplay-Walch moyen de 71,6.
Discussion Des facteurs de risque de développement d’une
omarthrose ont pu être individualisés comme le positionnement
débordant de la butée ou un âge supérieur à 35 ans au moment
de l’intervention. Nous avons constaté que les scores fonctionnels
et les résultats subjectifs n’étaient altérés qu’à partir d’un stade
d’omarthrose avancé (stade 3). Par ailleurs, le taux de récidive
d’instabilité restait faible (2,3 %) et comparable aux autres séries
de la littérature malgré un recul très important.
Conclusion Cette technique nous semble donc fiable à long terme
et l’évolution vers l’arthrose peut généralement être limitée grâce
à une technique opératoire rigoureuse. De plus, l’incidence constatée de l’omarthrose à 22 ans de recul moyen n’était pas supérieure à
celle retrouvée par Hovelius chez des patients présentant une instabilité antéro-interne récidivante non opérée à un recul comparable.
68
Mesure tomodensitométrique
comparative du volume du
subscapulaire et de l’infra-épineux
petit rond après stabilisation
antérieure d’épaule par butée
coracoïdienne à ciel ouvert.
L’équilibre du couple de force
transverse de la coiffe est-il modifié ?
17
Adriano Toffoli ∗ , Hubert Lenoir , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges ,
Michel Chammas
CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Toffoli)
Introduction La stabilisation antérieure de l’épaule par butée
coracoïdienne à ciel ouvert nécessite un abord du subscapulaire.
La discision horizontale dans le sens des fibres est la technique la
plus conservatrice en comparaison aux autres abords en termes de
trophicité et d’infiltration graisseuse mais aucune mesure quantitative précise n’en a évalué la conséquence sur le subscapulaire.
L’équilibre entre les volumes des muscles subscapulaire et infraépineux-petit rond, définie comme le couple de force transverse
de la coiffe des rotateurs, est un déterminant majeur de la fonction normale de l’épaule. L’objectif de l’étude était de comparer les
volumes musculaires postopératoires du subscapulaire et de l’infraépineux-petit rond afin d’évaluer les conséquences de cet abord sur
la trophicité musculaire du subscapulaire.
Quarante et un scanners d’épaule ont été
réalisés sur 40 patients opérés entre mars 2009 et mai 2012 d’une
butée coracoïdienne vissée en position debout, affleurante et
sous équatoriale par discision du subscapulaire à la jonction
2/3 supérieur 1/3 inférieur. Le recul postopératoire était fixé à
2 ans minimum. Les coupes tomodensitométriques incluaient
l’extrémité proximale de l’humérus et la scapula en totalité. Les
volumes des muscles subscapulaires et infra-épineux-petit rond
ont été calculés à partir de leurs contours définis sur chaque niveau
de coupe. L’analyse statistique par un test de Wilcoxon a permis
la comparaison des volumes musculaires du subscapulaire et de
l’infra-épineux-petit rond. Un test de Spearman a évalué la corrélation entre les volumes de ces 2 groupes musculaires.
Résultats
Aucune différence significative n’a été retrouvée entre
les volumes musculaires du subscapulaire et de l’infra-épineuxpetit rond après butée coracoïdienne antérieure avec discision du
subscapulaire (p = 0,73). La corrélation entre les volumes de ces
2 groupes musculaires était forte (r = 0,75, p = 0,002). L’infiltration
graisseuse du subscapulaire selon Bernageau et Goutallier était de
grade 0 chez tous les patients, excepté un cas de grade II superposable à son grade préopératoire.
Conclusion
La discision du subscapulaire lors de la stabilisation
antérieure de l’épaule par butée coracoïdienne à ciel couvert ne
modifie pas la trophicité du subscapulaire et préserve l’équilibre
du couple de force transverse de la coiffe des rotateurs.
69
Une approche chirurgicale guidée et
un nouveau mode de fixation pour la
butée de Latarjet sous arthroscopie
Patrick Gendre ∗ , Jean-François Gonzalez , Thomas D’ollonne ,
Pascal Boileau
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, hôpital
de l’Archet 2, 6200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Gendre)
Introduction La plupart des complications de la technique de la
butée de Latarjet arthroscopique sont liées au positionnement de
la butée osseuse et l’utilisation de vis comme système de fixation.
Objectif
Évaluer (1) le positionnement et (2) la consolidation
osseuse de la butée coracoïdienne sous arthroscopie utilisant une
approche chirurgicale guidée et une fixation par boutons corticaux
reliés par un fil de suture.
Il s’agit d’une étude prospective continue
de 84 patients (âge moyen de 27 ans) présentant une instabilité
G Model
18
ARTICLE IN PRESS
antérieure récidivante de l’épaule traitée par butée de Latarjet sous
arthroscopie associée à une réparation de Bankart. La fixation de
la butée était assurée par deux boutons corticaux reliés par fil de
suture. Tous les patients ont bénéficié d’un scanner postopératoire
précoce et un plus tardif à 6 mois.
Résultats À un recul moyen de 14 mois (6–24), 83 patients avaient
une épaule stable. Il n’a pas été constaté de complications neurologiques et aucun patient n’a nécessité une reprise chirurgicale.
La butée coracoïdienne était positionnée strictement parallèle à la
surface glénoïdienne dans 96 % des cas (81/84) et en dessous de
l’équateur dans 93 % des cas (78/84). La consolidation osseuse était
obtenue chez 76 patients (91 %).
Conclusions
(1) Une approche chirurgicale guidée sous arthroscopie permet un positionnement précis et sûr de la butée
coracoïdienne, (2) l’utilisation de boutons corticaux reliés par fil
de suture pour la fixation de la butée coracoïdienne est une alternative à la fixation par vis et (3) les complications neurologiques
et de matériels signalés classiquement avec les vis n’ont pas été
observées avec cette technique guidée et ce nouveau système de
fixation.
70
Latarjet sous arthroscopie : les
positionnements de la butée et des vis
sont-ils possibles ? Étude prospective
scanner de 105 cas
Jean Kany ∗ , Régis Guinand , Pierre Croutzet
Clinique de l’Union, boulevard de Ratalens, 31240 Saint-Jean, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Kany)
Introduction
Notre but était d’évaluer la précision du positionnement de la butée et des vis dans le Latarjet sous arthroscopie.
Patients
Il s’agit d’une étude prospective. Cent cinq épaules
(104 patients) ont bénéficié d’un Latarjet sous arthroscopie dans
une seule institution, réalisée par le même chirurgien senior, sur
une période de 2 ans.
Méthodes Après accord écrit du patient et du comité d’éthique
local, un scanner a été réalisé le lendemain de l’intervention
permettant une analyse bidimensionnelle multi-planaire. Cette
analyse radiologique a été évaluée par un chirurgien orthopédiste
indépendant. Douze paramètres ont été évalués ainsi que la courbe
d’apprentissage en comparant deux périodes chronologiques successives.
Résultats
Quatre-vingt-seize épaules (95 patients) ont été évaluées (91,3 %). Neuf patients ont refusé le scanner. L’indice
préopératoire de Gerber était de 60,9 %. La butée était correctement positionnée par rapport à l’équateur dans 87 cas
(91,5 %) + affleurante à la glène dans 77 cas (81 %). Elle était dans
une position latéralisée pour 7 patients (7,3 %) et dans une position
médialisée dans 11 cas (11,7 %). L’angle moyen des vis avec la surface de la glène était de 20,8◦ . Un patient a souffert d’une paralysie
transitoire du nerf axillaire. Suite à ce scanner, 3 patients sur 104
(2,8 %) ont été révisés précocement – 2 patients pour une révision
à ciel ouvert en raison d’une fracture et/ou d’une malposition du
greffon + 1 patient pour une arthroscopie en raison des vis mal positionnées. L’analyse de nos résultats a indiqué que la précision du
positionnement était influencée par l’index de Gerber et par l’angle
des vis (par rapport à la glène) de façon significative (p = 0,001).
L’étude de la courbe d’apprentissage a révélé que le temps chirurgical moyen diminue statistiquement de façon significative ainsi
que le risque de latéralisation du greffon (p = 0,006).
Discussion Mizuno et Walch ont montré, sur une étude radiostandard, que même à ciel ouvert le positionnement parfait du
greffon était difficile (7,5 % médialisation, 13,2 % latéralisation). Boileau ne rapporte que 2 % de greffon latéralisé et 6 % médialisés sur
une étude scanner + il ne s’agit cependant, pas de la même technique (2B3). Une instrumentation plus précise pourrait améliorer
le positionnement du greffon dans le Latarjet arthroscopique.
Conclusions
Notre étude confirme que le positionnement précis
du greffon sur la face antérieure de la glène est possible, sûre et
reproductible avec le Latarjet sous arthroscopie et sans complication majeure persistante.
71
Bankart arthroscopique de patients
âgés de plus de 30 ans. Résultats
cliniques et radiologiques à plus de
10 ans
Damien Delgrande ∗ , Philippe Hardy , Grégoire Ciais ,
Charles Schlur , Guillaume Lonjon , Shahnaz Klouche
1, route Cavalière-du-Rompu, 92100 Boulogne-Billancourt, France
Adresse e-mail : damien [email protected] (D. Delgrande)
Introduction L’instabilité antéro-inférieure de l’épaule est une
pathologie extrêmement fréquente qui survient généralement au
décours d’une luxation antéro-médiale. Actuellement deux techniques sont utilisées de manière courante + la butée coracoïdienne
ou la réinsertion du labrum sous arthroscopie (opération de Bankart O). Il existe de nombreuses études de revues de patients opérés
selon la technique de Bankart mais cependant, peu ont un recul à
très longs termes. L’objectif de l’étude était de calculer un taux de
récidive à long terme et d’analyser les facteurs de risques chez des
patients de plus de 30 ans (pour s’affranchir de l’âge comme facteur
de risque).
Cette étude rétrospective a porté sur tous
les patients âgés de plus de 30 ans opérés entre 1999 et 2003 d’une
stabilisation de l’épaule selon la technique de Bankart sous arthroscopie. L’ensemble des patients ont été contactés à au moins 10 ans
de recul. Le critère du jugement principal était le taux de récidive de luxation avec analyse des différents facteurs de risques. Les
critères de jugements secondaires étaient le taux d’omarthrose et
l’évaluation fonctionnelle, et clinique, de l’épaule à plus de 10 ans
de recul (WOSI et score de Duplay et Walch).
Résultats
Parmi les 52 patients inclus dans l’étude, 41 ont été
revus (79 % de revues), 11 ont refusé ou ont été perdus de vues. Nous
avions 31 hommes 10 femmes, d’âge moyen 38 A 9,01 ans. Le recul
moyen était de 150 mois [min–max – 128–179]. Le taux d’échec
global a été de 37 % (15 patients sur 41). Sur les 31 patients ayant
un score ISIS 8804 + 2, 8 ont récidivés (26 %) contre 83 % de récidives chez ceux ayant un score > 2 (p = 0,01). Pour la profondeur de
l’encoche, la moyenne du rapport P R chez les non récidivants était
de 10 % contre 22 % chez les récidivants (p < 0,001). Cinquante-cinq
pour cent des patients ayant des lésions de la glène ont récidivé contre 19 % pour ceux n’en n’ayant pas (p = 0,09). Pour les
10 patients qui avaient un score ISIS 8804 + 2 + pas de lésion de la
glène + encoche < 15 %, aucun n’a récidivé.
Discussion
La technique de Bankart a toujours sa place cependant, la sélection des patients doit être affinée en complétant le
score ISIS d’une analyse systématique de radiographie standard
(profondeur de l’encoche [index P R] sur un cliché de face en rotation interne et de clichés de Bernageau comparatifs pour analyser
les lésions glénoïdiennes).
G Model
ARTICLE IN PRESS
72
Le ligament carré du
coude – description anatomique et
contribution à la stabilité de
l’avant-bras
Marc Otayek ∗ , Abd-el-Kader Ait Tayeb , Thierry Lazure ,
Charles Court , Olivier Gagey , Marc Soubeyrand
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Bicêtre,
78, rue Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
Adresse e-mail : salma [email protected] (M. Otayek)
Introduction
L’avant-bras permet le positionnement spatial optimal de la main. Cette fonction nécessite que l’avant-bras soit
mobile (pronosupination) et stable. La stabilité antébrachiale se
décompose en stabilités longitudinale (SL) et transversale (ST). Les
éléments de stabilité déjà connus sont le complexe fibrocartilagineux triangulaire du poignet (TFCC), la membrane interosseuse
(MIO), la tête radiale (TR) et son ligament annulaire (LA). Cependant, très peu de données sont disponibles à propos du ligament
carré (LC), situé au récessus inférieur de l’articulation du coude.
L’objectif de ce travail était de (1) décrire l’anatomie de ce ligament
et de (2) caractériser son implication dans la stabilité antébrachiale.
Matériel
Dix avant-bras de cadavres frais.
Méthodes Ces derniers ont été isolés et positionnés dans un cadre
expérimental permettant de tester les SL et ST de l’avant-bras. Les
SL et ST ont été évaluées pour cinq rotations allant de la pronation
maximale à la supination maximale et dans quatre configurations anatomiques – avant-bras intact, TFCC sectionné, TFCC et MIO
sectionnés, TFCC et MIO et LA sectionnés (LC intact). Le comportement cinématique du LC a été analysé sur des vidéos dynamiques.
Une analyse macroscopique morphométrique et histologique a été
effectuée.
Résultats Macroscopiquement, le LC est tendu en éventail depuis
l’incisure radiale de l’ulna vers le col du radius où il s’insère sur
un arc de 59◦ (± 5◦ ). Deux épaississements antérieur et postérieur
ont été constamment observés de longueurs moyennes respectives
11,2 mm (± 2,4) et 9,9 mm (± 2,2) et d’épaisseur 1,2 mm (± 0,7 mm).
Histologiquement, le LC est composé d’une fine couche de fibres
collagéniques orientées du radius vers l’ulna bordée par la synoviale
du coude. Lors de la rotation du radius, il se produit un enroulement
du LC autour du col du radius aboutissant à une mise en tension et
un recentrage automatique de la radio-ulnaire proximale. En supination et pronation maximales, la mise en tension maximale du
LC suffit à stabiliser le cadre antébrachial dans les directions longitudinale et transversale. Cet effet disparaît dans les positions de
rotation intermédiaire du radius car le ligament est détendu.
Discussion Pour la première fois à notre connaissance, le rôle de
stabilisateur antébrachial du LC a été démontré.
Conclusion Le LC pourrait être impliqué dans les phénomènes de
raideur antébrachiale (rétraction du LC) et il pourrait représenter
une cible chirurgicale en cas d’arthrolyse de la pronosupination.
73
Revue de 20 prothèses de tête radiale
en silicone à un recul moyen de 10 ans
Régis Pailhe ∗ , Marie Loret , Brice Rubens-Duval , Roch Mader ,
René-Christopher Rouchy , Dominique Saragaglia
Hôpital Sud, avenue Kimberley, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Pailhe)
Introduction
La tête radiale est un élément essentiel dans la
mobilité et la stabilité du coude. Les prothèses en silicone ont
une mauvaise réputation fondée sur quelques articles réalisés dans
19
les années 1980. Mais, les autres implants disponibles posent
également des problèmes d’encombrement, d’ostéolyse, d’érosion
ostéochondrale et ne sont pas des solutions idéales. L’objectif principal était d’évaluer les résultats radio-clinique à long terme des
prothèses de tête radiale en silicone dans les fractures de tête
radiale Mason III et IV, non synthésables.
Nous avons revu rétrospectivement
20 patients qui ont présenté une fracture de tête radiale Mason III et
IV, non synthésable. Entre 1993 et 2011, les patients ont bénéficié
d’une prothèse de tête radiale en silicone, associée dans certains
cas à une ostéosynthèse des lésions osseuses et à une réparation
ligamentaire. L’âge moyen des patients lors du traumatisme était
de 57 ans (bornes 21–91 ans). Il existait une légère prédominance
féminine avec un sex-ratio 9 H/11 F. Les patients ont tous été
examinés et la mobilité, la douleur, la stabilité et la force ont été
évaluées. Les scores fonctionnels étaient le DASH et le MEPS. Seize
patients ont réalisé un bilan radiographique.
Résultats
Au recul moyen de 10 ans (2/18 ans) le DASH moyen
était de 28, le MEPS de 88. La mobilité moyenne du coude était
de 134◦ en flexion, 13◦ de déficit d’extension, 76◦ en pronation et
62◦ en supination. Les patients étaient tous soulagés de leur douleur + 95 % avaient une EVA entre 0 et 2. Nous avons mis en évidence
3 fractures d’implant, dont une symptomatique. Il s’agissait du seul
patient de la série ayant bénéficié d’une reprise chirurgicale. Une
patiente, indolore, semblait présenter des signes radiographiques
de siliconite sans preuve histologique.
Discussion
Ces résultats montrent que les prothèses de tête
radiale en silicone ne présentent pas de complications majeures
à long terme. Chez les patients actifs, le retour aux activités antérieures, quotidiennes et professionnelles, est obtenu de manière
satisfaisante et indolore. Le devenir fonctionnel des patients
dépend essentiellement de la sévérité des lésions initiales, ligamentaires particulièrement et donc de leur réparation. Cette réparation
est essentielle pour éviter les microtraumatismes prothétiques
importants à l’origine de la fragmentation de la silicone. Les prothèses de tête radiale en silicone sont une option thérapeutique
satisfaisante à long terme. Il est regrettable qu’elles aient été retirées du marché.
74
Prothèse totale de coude dans le
traitement de l’arthrose primitive
Jean-David Werthel ∗ , Bradley Schoch , Bernard Morrey ,
Joaquin Sanchez-Sotelo , Mark Morrey
44, rue des Belles-Feuilles, 75116 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-D. Werthel)
Introduction L’arthrose primitive de coude peut être traitée avec
succès chez un grand nombre de patients par ablation des ostéophytes et capsulectomie. Cependant, une partie de ces patients,
ayant des destructions articulaires plus importantes et des douleurs présentes tout au long de l’arc de mobilité, ne répondent pas
bien au traitement conservateur seul. La prothèse totale de coude
(PTC) est une solution plus fiable à court terme mais qui peut être
associée à un taux de complications élevé chez les patients actifs. Le
but de cette étude était de déterminer les résultats et complications
des PTC dans le traitement de l’arthrose primitive de coude.
Entre 1984 et 2012, 21 PTC consécutives
furent implantées chez 21 patients pour arthrose primitive de
coude. Deux patients décédèrent et un fut perdu de vue à moins
de deux ans postopératoire laissant 8 hommes et 10 femmes
inclus dans l’analyse. L’âge moyen était 67,6 ans (51–85). Les
implants utilisés comprenaient – Coonrad-Morrey (14 coudes),
Latitude (3 coudes) et autres (1 coude). Les critères d’évaluation
G Model
20
ARTICLE IN PRESS
comprenaient la douleur, l’amplitude articulaire, le Mayo Elbow
Performance Score (MEPS) et les reprises éventuelles. Le suivi
moyen était de 8,3 ans (2–20).
Résultats Les PTC entraînaient une amélioration de la douleur
significative (3,7 en préopératoire vs 1,9 au dernier suivi, p < 0,001).
Cependant, l’amplitude articulaire restait largement inchangée
(p > 0,05). Les patients conservaient leur flexion préopératoire mais
les contractures en flexion n’étaient pas améliorées. Au dernier
suivi, le MEPS moyen était de 77,3 points (55–100). Les MEPS
étaient moyens ou mauvais dans 46 % des coudes. Les raisons de ces
résultats insatisfaisants comprenaient – des douleurs persistantes
dans 7 coudes associées à une diminution des amplitudes articulaires dans 6 coudes. Malgré un taux élevé de MEPS non satisfaisant,
92 % des patients étaient satisfaits de leur coude. Les complications
étaient considérées mineures dans 4 coudes (22 %) et majeures dans
3 (18 %). Les causes de réintervention comprenaient – débridement
pour infection (1), révision de l’implant huméral (1), retrait d’un
implant de tête radiale descellé (1).
Conclusion La PTC représente une option chirurgicale fiable pour
traiter la douleur dans l’arthrose primitive de coude. Cependant, la
récupération de l’extension n’est pas toujours obtenue, ce qui laisse
entendre qu’une libération plus agressive des parties molles associée à un raccourcissement plus important de l’humérus doivent
être envisagés au moment de la chirurgie. Des résultats objectifs
non satisfaisants étaient retrouvés dans près de la moitié des coudes
dans cette étude en partie à cause d’une persistance de la raideur
et de la perte d’amplitude articulaire qui en découle. Des études
supplémentaires doivent être entreprises afin de définir précisément les indications de PTC dans cette pathologie et d’améliorer les
techniques chirurgicales ainsi que la prise en charge postopératoire.
firme par l’intermédiaire d’une association), (bénéfice pour les
auteurs).
75
Reprise de prothèse totale de coude
par une prothèse semi-contrainte à
charnière – résultats de 33 cas revus
avec un recul moyen de 5 ans
Julien Toulemonde ∗ , Pierre Mansat , Julie Lebon , Amélie Faraud ,
Stéphanie Delclaux , Nicolas Bonnevialle , Michel Rongières ,
Paul Bonnevialle
Service d’orthopédie, hôpital universitaire de Toulouse, 31059
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Toulemonde)
Introduction
La révision de prothèse de coude reste un challenge
thérapeutique en raison des lésions tissulaires péri-articulaires et
de la perte du capital osseux.
Objectif Évaluer les résultats de l’utilisation d’une prothèse à
charnière semi-contrainte dans cette indication.
De 1997 à 2014, 31 patients (33 coudes)
ont nécessité la révision de leur prothèse totale de coude. Il
s’agissait de 7 hommes pour 24 femmes de 61 ans de moyenne
d’âge. Dix-neuf patients présentaient une polyarthrite sous-jacente
et 12 une séquelle traumatique. Le délai entre la prothèse initiale et la révision était de 122 mois (20–360). Les indications de
reprises chirurgicales comprenaient – 14 descellements bipolaires,
10 descellements unipolaires, 3 reprises pour sepsis, 1 fracture d’un
implant ulnaire, et 5 autres. Dans tous les cas, une prothèse de
Coonrad-Morrey a été utilisée. Une allogreffe massive a été nécessaire 2 fois, et une autogreffe 2 fois.
Résultats
Avec un recul de 58 mois (12 à 129 mois) le score de
la Mayo Clinic pour le coude progressait de 38 en préopératoire
à 68 points au recul. Le score DASH passait de 69 à 45 points. La
mobilité progressait de 41◦ de déficit d’extension avec une flexion
à 112◦ en préopératoire, à un déficit d’extension de 32◦ pour
une flexion de 131◦ en postopératoire. Le bilan radiographique
retrouvait un liseré autour de l’implant huméral dans 9 cas, et
autour de l’implant ulnaire dans 8 cas. Un implant ulnaire était descellé, ainsi qu’un implant huméral. Une allogreffe présentait des
signes de résorption. Il existait 22 complications chez 18 patients
(55 %) – 5 atteintes sensitives du nerf ulnaire, 4 infections profondes, 2 désunions cutanées, 2 lâchages du triceps, 2 fracture de
l’ulna, 3 fractures humérales, 2 ossifications radiales avec conflit
radio-ulnaire proximal, un hématome et un désassemblage de la
charnière.
Discussion
La chirurgie de reprise de prothèse totale de coude est
une chirurgie complexe qui doit tenir compte des lésions des tissus
péri-articulaires, de l’état du tendon du triceps, du nerf ulnaire, et
de la perte du capital osseux. Compte tenu de ces lésions, une prothèse à charnière avec une modularité dans la taille des implants
permet de redonner un coude stable malgré les lésions tissulaires
et osseuses préexistantes sans la nécessité d’utiliser un implant sûr
mesure. Si les résultats cliniques restent satisfaisants, le taux de
complications peut être élevé et une technique chirurgicale rigoureuse doit permettre de les diminuer.
76
Arthrolyse arthroscopique du coude
avec résection arthroplastique de la
tête radiale – à propos d’une série de
12 cas
Billy Chedal Bornu ∗ , Xavier Clement , Jean-François Kempf ,
Philippe Clavert
Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Chedal Bornu)
Introduction L’arthrose du coude est observée chez le travailleur
manuel de 40–50 ans et touche en règle d’abord le compartiment
latéral. L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats cliniques,
fonctionnels et radiologiques à moyen terme de 12 arthrolyses
arthroscopiques du coude avec résection arthroplastique de la tête
radiale.
Il s’agit d’une étude rétrospective, continue,
monocentrique, et mono-opérateur de 12 patients opérés entre
juillet 2006 et mai 2014. La procédure a consisté en une arthrolyse du coude par arthroscopie avec résection arthroplastique de
la tête radiale devant un coude raide, douloureux avec arthrose
condylo-radiale isolée. Il s’agissait de 2 femmes et 10 hommes âgés
en moyenne de 54,5 ans ± 9,3 ans (33 à 69). Il existait un contexte
traumatique ou microtraumatique dans 9 cas et une polyarthrite
rhumatoïde dans 3 cas. L’évaluation radiologique préopératoire a
retrouvé 4 stades 1, 6 stades 2, 1 stade 3, selon la classification de
Broberg et Morrey.
Résultats
Le recul est de 38,1 mois ± 33,7 (5 à 97). Un patient a
nécessité la mise en place d’une prothèse totale de coude. L’arc
de mobilité était de 79,6◦ ± 20,5 (30 à 110) en préopératoire, de
123,6◦ ± 18 (90 à 140) en postopératoire immédiat et de 109◦ ± 11,7
(90 à 120) au dernier recul. Au dernier recul, le Mayo Elbow Score
est de 81,4 ± 12,5 (65 à 100) et le Quick-DASH score de 11,1 ± 11,1
(2,3 à 31,8). Le score douleur EVA est de 1,1 ± 1,6 (0 à 4). L’évaluation
radiologique au dernier recul n’a pas retrouvé de progression de
l’arthrose.
Conclusion Dans notre série, les résultats des arthrolyses arthroscopiques du coude avec résection de la tête radiale sont bons avec
un arc de mobilité supérieur à 100◦ à un recul moyen de 3,1 ans sur
un coude peu ou non douloureux.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Mardi 10 novembre 2015 de 10 h 30 à 12 h 30, salle
351
Communications particulières pédiatrie – Modérateurs :
Jean Langlais (Besançon), Pierre Lascombes (Genève,
Suisse)
78
La dysplasie de hanche dans le
syndrome de Prader-Willi
Aissa Ibnoulkhatib ∗ , Gwenaëlle Diene , Maïté Tauber ,
Franck Accadbled , Jerôme Sales De Gauzy
Service orthopédie-traumatologie pédiatrique, hôpital des enfants,
31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : ibnoulkhatib [email protected] (A. Ibnoulkhatib)
Introduction
La dysplasie de hanche serait fréquente dans le syndrome de Prader-Willi. Sa fréquence varie de 10 à 22,2 %. Elle reste
peu documentée dans la littérature. L’objectif de cette étude est
d’évaluer la fréquence de la dysplasie de hanche dans ce syndrome,
ses caractéristiques et son évolution au cours de la croissance.
Étude rétrospective évaluant les paramètres
coxométriques des hanches d’enfants atteints du syndrome de
Prader-Willi, sur une radiographie de bassin de face. Les angles VCE,
HTE, CC’D ainsi que les angles de Sharp et conjuguo-cotyloïdien ont
été mesurés par un évaluateur. Les hanches ont été réparties selon
la classification de Séverin. Ces mesures ont été effectuées à différents stades de la croissance. Ces hanches ont étés étudiées de
manière transversale et longitudinale.
Résultats Deux cent soixante-huit radiographies de hanche ont
été analysées chez 70 enfants (40 filles et 30 garçons). Ces mesures
ont été réalisées chez des enfants âgés de 10 mois à 17 ans. Il a
été retrouvé une dysplasie de hanche chez 28,5 % de l’effectif (soit
22 enfants), avec un score de Séverin 8805 + 3. La fréquence de la
dysplasie de hanche était plus importante pour les enfants âgés
de moins de 3 ans, soit 26 % des hanches analysées. Alors qu’elle
concernait seulement 2,7 % des hanches analysées de 6 à 13 ans.
Dans cette étude, plus de 63 % des hanches dysplasiques avant l’âge
de trois ont eu une évolution favorable avec la croissance.
Discussion Nous avons retrouvé dans cette étude une fréquence
plus importante (28,5 %) de la dysplasie de hanche dans le syndrome de Prader-Willi par rapport aux données de la littérature.
Cette étude a démontré qu’elle concerne surtout l’enfant âgé de
moins de 3 ans. Une majorité de ces hanches ont eu une évolution favorable sans traitement chirurgical. Notre hypothèse est que
l’acquisition de la marche ainsi que le traitement médical hormonal
substitutif seraient des éléments favorables à la bonne évolution de
ces hanches dysplasiques.
Conclusion La dysplasie de hanche est une complication fréquente chez les jeunes enfants atteints du syndrome de
Prader-Willi. Elle évolue le plus souvent de manière favorable.
21
79
Analyse critique des complications du
traitement chirurgical des
déformations des membres chez des
enfants ayant un rachitisme
hypophosphatémique
Aliette Gizard ∗ , Philippe Wicart , Agnès Linglart , Zaga Pejin ,
Georges Finidori , Christophe Glorion , Benoit De Billy
Chirurgie pédiatrique, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Gizard)
Introduction Le rachitisme hypophosphatémique lié à l’X (RHP)
génère des déformations sévères des membres inférieurs. Leur
apparition peut être prévenue et même corrigées, si elles sont
modérées, par les dérivés actifs de la vitamine D et les suppléments de phosphate par voie orale. Une correction chirurgicale peut
être indiquée en cas de déformation importante. Nous avons étudié le risque de récidive postopératoire en fonction de l’âge lors de
la chirurgie et en fonction du contrôle biologique (normalité des
phosphatases alcalines) du RHP.
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique de 47 patients avec un RHP ayant eu au moins une chirurgie
de correction d’axe des membres inférieurs. La déformation était un
genu varum dans 70 % des cas et un genu valgum dans 30 %. L’âge
moyen de la chirurgie était de 13,4 ans [8,2 + 18,6]. La correction
consistait en une ostéotomie, à l’exception de 2 patients traités par
épiphysiodèse.
Résultats
Trois groupes, comportant chacun 1 tiers des enfants,
ont été constitués selon l’âge lors de la première chirurgie – avant
11 ans (A), entre 11 et 15 ans (B) et après 15 ans (C). Chaque groupe
était divisé en deux sous-groupes – maladie biologique équilibrée
sous traitement médical (+) comprenant 52 % des enfants ou maladie non équilibrée (−) comprenant 48 % des cas. Une récidive était
notée pour 32 % des patients, dont deux cas d’épiphysiodèse iatrogène à distance de l’ostéotomie. Une corrélation négative était
significative entre l’âge lors de la chirurgie et le taux de récidive
qui était respectivement de 46 % (A), 26 % (B) et 20 % (C). De même,
il était de 25 % (+) et de 35 % (−). Le risque de récidive diminuait
progressivement de 50 % (A+), 44 % (A−), 33 % (B−), 20 % (B+), 20 %
(C−), 20 % (C+). Le nombre moyen de chirurgies itératives diminuait progressivement avec l’âge lors de la première intervention
– 1,9 (A), 1,7 (B), et 1,1 (C). Les deux épiphysiodèses thérapeutiques ont été inefficaces. Le taux de complications était de 17 %
en dehors des récidives – 25 % de pseudarthrose de fracture secondaire et d’épiphysiodèse iatrogène, 12,5 % d’infection secondaire,
25 % d’autres complications.
La chirurgie des déformations des
membres, avant la fin de croissance, en cas de RHP expose à un taux
significatif de récidive, même avec un traitement médical adapté.
Ainsi, il convient idéalement d’attendre la fin de la croissance pour
réaliser une chirurgie de correction. L’épiphysiodèse n’est pas indiquée chez les patients RHP avec des déformations sévères.
80
Évaluation cinématique des effets des
ostéotomies fémorales distales dans la
chirurgie multi-étagée de l’enfant et de
l’adolescent atteint de paralysie cérébrale
Éric Desailly ∗ , Camille Thévenin-lemoine , Alina Badina ,
Farid Hareb , Néjib Khouri
1, rue Ellen-Poidatz, 77310 Saint-Fargeau-Ponthierry, France
Adresse e-mail : [email protected] (É. Desailly)
G Model
22
ARTICLE IN PRESS
Introduction
Les ostéotomies fémorales distales (OFD), procédure versatile permettant d’associer aisément 3 corrections en cas
de besoin, visent à corriger la marche genou fléchi et ou la marche
en rotation interne de hanche par une extension et/ou un raccourcissement et/ou une dérotation du fragment fémoral distal. Cette
série rapporte les effets des différentes corrections réalisées lors de
ces ostéotomies.
Vingt-deux OFD ont été réalisées chez
15 patients dans le cadre de chirurgies multi-étagées avec analyse
quantifiée du mouvement avant et 18 mois après traitement. Les
critères d’indication pour l’OFD d’extension (OFDe) était un flexum
de genou > 15◦ (10◦ si une dérotation était associée) et une marche
genou fléchi lors du mi-appui > 20◦ de flexion. L’OFD de dérotation (OFDd) était indiquée si la torsion fémorale était > 30◦ et si
la marche se faisait en rotation interne de hanche moyenne > 15◦ .
L’OFD de raccourcissement (OFDr) était indiquée si une des deux
corrections sus-citées était retenue, si la flexion du genou au contact
initial était > 20◦ et si les longueurs musculaires des ischio-jambiers
était cliniquement et fonctionnellement insuffisantes. Les effets des
OFDe, OFDd OFDr sur l’antéversion du bassin (AVB), la flexion du
genou au contact initial (FGCI), la flexion du genou au mi-appui
(FGMA) et ou la rotation interne de hanche (RIH) sont évaluées par
test-t de Student.
Résultats Après OFDe (n = 20, dont 14 OFDr) de 16 ± 6◦ on observe
une augmentation de l’AVB (7 ± 8◦ ), et une diminution de la FGMA
(−19 ± 15◦ ). Dans le sous-groupe avec OFDr (n = 14) de 9 ± 3 mm
la FGCI s’améliore de (−18 ± 12◦ ). Après OFDd (n = 10) de 24 ± 7◦ la
médiane de la correction observée de la RIH est de 14◦ . L’association
(n = 6) des corrections se traduirait par l’association des corrections
citées ci-dessus.
Les OFD ont été réalisées conjointement à
d’autres procédures + les éventuelles interactions seront discutées.
L’OFDe est efficiente tant au contact initial que lors du mi-appui,
malgré un effet inattendu d’augmentation de l’AVB. Les OFDd présentent des résultats distribués en deux groupes – très bon résultat
et hypo-corrigé. Les hypothèses explicatives sont multiples et
seront évaluées. En conclusion, l’OFD est une procédure particulièrement intéressante qui permet, en un même geste opératoire,
d’apporter 3 corrections simultanées et présentant de bons résultats fonctionnels.
81
Machine learning et chirurgie
neuro-orthopédique – prédiction de la
flexion du genou et de l’antéversion
du bassin postopératoires au contact
initial chez les enfants atteints de
paralysie cérébrale
A. Omar , C. Galarraga ∗ , Néjib Khouri , Vincent Vigneron ,
Bernadette Dorizzi , Eric Desailly
Unité d’analyse du mouvement, fondation Ellen-Poidatz, 1, rue
Ellen-Poidatz, 77310 Saint-Fargeau-Ponthierry, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Galarraga)
Introduction
La paralysie cérébrale (PC) entraîne des troubles de
la marche pouvant être caractérisés par une flexion excessive du
genou. La chirurgie d’allongement des ischio-jambiers (AIJ) diminue la flexion du genou au contact initial (FGCI), mais peut avoir
des effets sur l’antéversion du bassin. L’objectif de ce travail est
de prédire le résultat postopératoire de l’AIJ, dans un contexte de
chirurgie multi-sites, sur la FGCI et sur l’antéversion du bassin au
contact initial (ABCI). Les paramètres postopératoires sont estimés,
en fonction de la cinématique et de l’examen clinique préopératoires ainsi que du programme chirurgical testé, en utilisant des
méthodes d’apprentissage supervisé (o Machine Learning O).
Parmi des données cinématiques
(15 paramètres cinématiques ipsi- et controlatéraux mesurés
au contact initial) et cliniques (angle poplité) de 191 membres
inférieurs (MI) correspondants à 99 enfants atteints de PC, les
variables d’entrée les plus pertinentes sont sélectionnées avec la
méthode de la variable de sonde. Après sélection de ces données,
des régressions non linéaires sont réalisées par des réseaux de
neurones à perceptrons multicouches, pour prédire les FGCI et
ABCI postopératoires. La performance des prédictions est évaluée
par le calcul de la root mean square error (RMSE) entre la valeur
prédite et la valeur réellement mesurée en postopératoire.
Résultats En test, la RMSE moyenne par MI est de 9◦ pour la
FGCI, avec 63 % des MI ayant une RMSE 8804 + 10◦ . Pour l’ABCI,
la RMSE moyenne est de 5◦ et 90 % des MI sont prédits avec une
RMSE 8804 + 10◦ . Cinquante-huit pour cent des MI ont une RMSE
8804 + 10◦ à la fois pour la FGCI et l’ABCI.
Pour la première fois la FGCI et l’ABCI
postopératoires sont prédites en fonction de la cinématique et
des données cliniques préopératoires, ainsi que du type de chirurgie. L’erreur de prédiction est indépendante des paramètres
préopératoires étudiés. La performance de l’estimation de l’ABCI
est supérieure à celle de la FGCI. Des multiples perspectives de
développement et d’optimisation du système sont en cours. Cette
démarche associant machine learning et analyse du mouvement
ouvre des perspectives majeures pour l’optimisation des indications chirurgicales.
82
Résultats de la mosaicoplastie
ostéochondrale dans l’ostéochondrite
disséquante ouverte de la patella chez
l’adolescent – à propos de 8 cas
Lamine Chadli ∗ , Djamel Louahem M’sabah , Jérôme Cottalorda ,
Philippe Mazeau , Marion Delpont
CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Chadli)
Introduction L’ostéochondrite disséquante ouverte de la patella
(ODOP)a chez l’adolescent est très rare. Les formes ouvertes
entraînent un handicap fonctionnel majeur. Le but de cette
étude est d’évaluer les résultats fonctionnels du traitement des
lésions cartilagineuses de la patella par greffes ostéochondrales en
mosaïque et d’analyser la reconstruction de la surface articulaire
ainsi que l’intégration des plots ostéocartilagineux par IRM.
Série rétrospective de 8 cas d’ODOP chez
7 adolescents (5 garçons, 2 filles) traités par mosaicoplastie entre
2010 et 2013. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 15 ans
(12–18). Tous les patients pratiquaient une activité sportive dans un
club. La symptomatologie clinique était dominée par - hydarthrose,
pseudo blocage, signe du rabot positif et instabilité. L’IRM du genou
a toujours montré une ostéochondrite ouverte stade 3 ou 4 ICRS.
Le traitement chirurgical a consisté en une arthrotomie du genou
avec un prélèvement au dépend de la rampe condylienne de plots
cartilagineux et spongieux. La mobilisation du genou a été débutée en postopératoire immédiat et poursuivie pendant 6 semaines.
L’évaluation pré- et postopératoire clinique a été réalisée selon les
scores IKDC subjectif, Lysholm, Tegner et complétée par une imagerie (IRM et arthroscanner).
G Model
ARTICLE IN PRESS
Résultats Le recul moyen est de 28,6 mois (16–50). Au dernier
recul, l’amélioration significative des scores IKDC subjectif, score
de Lysholm et score de Tegner a été observée. Le score IKDC subjectif est passé de 49,9 en préop à 86,5 postop, celui de Lysholm de
53,8 à 89 et celui de Tegner de 4,5 à 6,2. L’évaluation radiologique
et l’IRM du genou ont montré une intégration complète des greffes
ostéochondrales entre le 18e et 24e mois postopératoire avec une
reconstruction de la surface articulaire correct. Tous les patients
ont repris leurs activités sportives dans un délai moyen de 12 mois.
Conclusion La mosaicoplastie ostéochondrale dans L’ODOP chez
l’adolescent apparaît comme une technique fiable, permettant
d’obtenir un profil articulaire correct de la patella et des résultats
fonctionnels satisfaisants.
83
Résultats de la mosaicoplastie
ostéochondrale dans l’ostéochondrite
disséquante ouverte de la tête
fémorale chez l’adolescent – à propos
de 2 cas
François Lozach ∗ , Djamel Louahem M’sabah , Jérôme Cottalorda ,
Philippe Mazeau , Marion Delpont
CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Lozach)
Introduction
L’ostéochondrite disséquante ouverte de la tête
fémorale (ODOTF) est rare chez l’adolescent, responsable d’un handicap fonctionnel important et posant des problèmes d’approche et
de réparation chirurgicale. Le but de ce travail est de rapporter les
résultats de la mosaicoplastie ostéochondrale de la tête fémorale
par abord antéolatéral de la hanche avec luxation antérieure, sans
trochantérotomie chez l’adolescent.
Patientes et méthodes
Deux patientes âgées respectivement de
15 et 16 ans présentaient une ODOTF. La symptomatologie clinique
était dominée par des douleurs mécaniques an niveau de l’aine
boiterie et limitation articulaire. Les radiographies standards du
bassin de face, le profil de la hanche atteinte, l’IRM du bassin et
l’arthroscanner ont montré une lésion ouverte dans les 2 cas (IRCS
stade 3), en zone portante et d’étendue entre 1 et 1,5 cm2 . Le traitement chirurgical par abord direct anterolatéral avec luxation
antérieure de la tête fémorale sans trochantérotomie comprend
la résection circonférentielle de la zone pathologique, selon une
profondeur de 1,5 à 2 cm jusqu’en zone spongieuse saine. Les plots
ostéochondraux sont prélevés au dépends de la rampe médiale
condylienne par arthrotomie du genou homolatéral. L’évaluation
fonctionnelle pré- et postopératoire s’est faite à partir du score
d’Harris et celui de Merle d’Aubigné-Postel. Le suivi postopératoire
et l’évaluation de l’intégration des plots ostéochondraux et du profil articulaire par IRM a été réalisé au 6e , 12e puis entre le 24e et
36e mois postopératoire. La rééducation est débutée le lendemain
de l’intervention puis sans appui pendant 6 semaines.
Résultats Le recul dans les deux cas est respectivement de 30 et
36 mois. Les résultats fonctionnels chez les deux patientes sont
excellents avec des mobilités articulaires normales, une indolence,
un score de Harris passant respectivement de 53 à 96 points et de
65 à 100 points, un score de Merle Aubigné Postel de 12 points à
14 et de 12 à 18 points. Le suivi para-IRM a confirma une intégration complète des greffons à partir du 12e mois postopératoire et un
profil articulaire normal par remodelage du cartilage entre le 16e
et le 18e mois postopératoire. Aucune nécrose céphalique partielle
ou totale n’est survenue.
Conclusion À la lumière de nos excellents résultats, la mosaicoplastie ostéochondrale dans l’ODOTF chez le grand enfant par abord
23
direct peut constituer une alternative intéressante aux traitements
chirurgicaux plus agressifs de recentrage des zones de contacts
articulaire source de malalignment et de morbidité importante.
84
Analyse par IRM de l’articulation
gléno-humérale avant et après
traitement des séquelles de paralysie
obstétricale du plexus brachial par
transfert musculaire
Moez Trigui ∗ , Haitham Elleuch , Ameur Abid , Kamel Ayadi ,
Wassim Zribi , Zoubaier Ellouz , Sameh Ghroubi ,
Mohamed Habib Elleuch , Sondes Haddar
Service d’orthopédie, CHU H. Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie
Adresse e-mail : dr moez [email protected] (M. Trigui)
Introduction le traitement des séquelles de paralysie obstétricale
du plexus brachial (POPB) par libération du sous scapulaire et transfert musculaire a montré son efficacité sur le plan clinique. Le but
de notre travail est de prouver cette amélioration sur la congruence
gléno-humérale par imagerie par résonance magnétique.
Nous avons effectué une étude prospective
de 10 cas de POPB traités par transfert musculaire depuis 2006. Le
traitement chirurgical a consisté en une libération du sous scapulaire et un transfert du grand rond et du grand dorsal dans tous les
cas. En plus de l’évaluation clinique, on a fait une IRM préopératoire et une autre après 5 ans de la chirurgie. Nous avons analysé la
sphéricité de la tête humérale, la version et le centrage de la tête et
l’aspect et la version de la glène.
Résultats
L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 4 ans
(3 à 6 ans). L’atteinte a été du type C5C6 dans 8 cas et C5C6C7 dans
2 cas. La comparaison entre l’IRM préopératoire et postopératoire
a montré une nette amélioration de la sphéricité, diminution de
la rétroversion de la tête et de la glène, recentrage de la tête avec
remodelage de la glène dans 9 cas.
Conclusion Effectuée au jeune âge, la libération du sous scapulaire avec transfert du grand rond et grand dorsal permet un
recentrage de la tête humérale et un remodelage gléno-huméral
dans les séquelles de paralysie obstétricale du plexus brachial.
85
La consolidation osseuse peut être
obtenue malgré une exposition large
du matériel d’ostéosynthèse chez
l’enfant et l’adolescent
Ismat Ghanem ∗ , Elias Melhem , Ayman Assi
Hôpital Hôtel-Dieu de France, université Saint-Joseph, Beyrouth,
Liban
Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem)
Introduction Extensive wound dehiscence and wide plate and
screw exposure in the early weeks following orthopaedic surgery
in children is usually managed either by extensive debridement,
lavage and secondary closure when possible or hardware removal and external fixation. The purpose of this paper was to report
on 4 children with wide plate exposure and who were managed
conservatively without any redo surgery.
Patients
Four children with wide plate and screw exposure were
managed by simple repetitive debridement and local wound care
G Model
24
ARTICLE IN PRESS
with intermittent oral antibiotics when needed and without any
IV antibiotics, nor secondary closure or hardware removal. All four
cases occurred in the tibia, two following tibial osteotomy in lateral
hemimelia with a long history of previous surgeries, one following
wide excision of a tibial Ewing sarcoma and radiotherapy, and the
fourth following wide excision of a 12 cm necrotic tibial segment
due to chronic osteomyelitis. The plates used were locked plates
(LCP) in all four cases.
Results Healing was uneventful in 3 followed by hardware removal. Spontaneous soft tissue healing occurred thereafter. The case
of Ewing sarcoma is progressing nicely and shows good signs of
healing but still not enough to remove the hardware.
Conclusion
We believe that a stable fixation may lead to a good
bone healing despite an extensive wound dehiscence and a wide
plate and screw exposure with just a proper local wound care and
without any major additional surgery. The two key factors for success seem to be the use of locked plates, which mechanically act as
external fixators as well as scrupulous wound care.
86
Analyse des causes d’échec de la
membrane induite pour les pertes de
substances osseuses segmentaires de
taille critique chez l’enfant – une
étude cas-témoin
Jean-Charles Aurégan ∗ , Guillaume Auberger , Fanny Alkar ,
Alina Badina , Christophe Glorion , Stéphanie Pannier
192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan)
Introduction
La technique de la membrane induite a été décrite
par Masquelet et al. pour le traitement des pertes de substance
osseuses segmentaires de taille critique. Cette technique a été
rapportée chez l’adulte après des pertes de substance d’origine
traumatique, infectieuse et tumorale avec des résultats satisfaisants. Chez l’enfant, après un engouement initial, des cas d’échec
de la technique ont été rapportés.
Objectif Notre objectif était d’identifier les causes d’échec de la
technique de la membrane induite pour des pertes de substance
segmentaires de taille critique osseuses chez l’enfant.
Patients
Nous avons réalisé une étude cas-témoin sur tous les
cas de membrane induite réalisée dans un centre pédiatrique spécialisé. Nous avons utilisé une série rétrospective de 25 patients
consécutifs.
Méthode Notre critère de jugement principal était la consolidation au dernier recul. Les critères de jugement secondaires ont été
le nombre d’interventions supplémentaires avant consolidation, les
complications et le résultat fonctionnel au dernier recul.
Résultats
Cinq patients ont été exclus car la perte de substance était cavitaire. Les appariements ont été réalisés à partir de
l’étiologie de la perte de substance, de l’importance de la résection
en % de la taille diaphysaire totale, de la durée de conservation de
l’entretoise et du type d’ostéosynthèse. L’analyse préliminaire à ce
jour est en faveur d’un risque d’échec de la technique pour les pseudarthroses congénitales, les pertes de substance de plus de 50 % et
les ostéosynthèses non rigides.
Discussion Malgré une efficacité remarquable pour les pertes de
substance osseuse segmentaire de taille critique de l’adulte, certains auteurs rapportent une efficacité différente chez l’enfant. La
cause de cette différence est inconnue à notre connaissance. Cependant, nous présentons des éléments permettant d’évoluer les risque
d’échec ou de complication avec la technique de la membrane
induite.
Conclusion
À partir d’une série de 20 cas, nous avons réalisé
une étude cas-témoin retrouvant des facteurs péjoratifs pour
l’utilisation de la technique de la membrane induite pour combler les pertes de substance osseuses segmentaires de taille critique
chez l’enfant. Il semble donc important de caractériser les spécificités en termes d’indication et de réalisation technique dans cette
population de malades pour diminuer les facteurs de risque d’échec.
87
Fractures de la diaphyse tibiale avec
fibula intacte chez les enfants – prise
en charge orthopédique versus
traitement chirurgical par
embrochage centromédullaire
élastique stable
Antoine Samba ∗ , Marie Rousset , Mounira Mansour ,
Federico Canavese , Alexei Botnari
CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Samba)
But Les fractures diaphysaires du tibia sont fréquentes chez les
enfants. Dans un quart des cas la fibula reste intacte. La prise en
charge de ces fractures isolées du tibia n’est pas standardisée et
peut varier entre traitement orthopédique et chirurgical. L’objectif
principal de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les résultats cliniques et radiologiques des fractures déplacées du tibia avec
fibula intacte, chez les enfants, selon le type de traitement, orthopédique ou chirurgicale par embrochage centromédullaire élastique
stable (ECMES).
Méthodes
De septembre 2010 à septembre 2012, 80 patients
consécutifs (56 garçons et 24 filles) présentant une fracture isolée
de la diaphyse tibiale ont été pris en charge dans deux établissements européens. Tous les patients ont bénéficié d’un suivi
clinique et radiologique standard durant au moins de 2 ans. Les
données cliniques et radiologiques ont été recueillies rétrospectivement, à partir des dossiers médicaux. L’analyse statistique
descriptive a évalué les moyennes, déviations standard et intervalles de confiance.
Résultats
Au total, 26 patients ont été traités chirurgicalement
par ECMES et 54 patients ont été traités orthopédiquement par
réduction suivie d’un plâtre. Les groupes était comparables et
homogènes, ils ne présentaient pas de différences significatives
concernant le sexe (p = 0,37), le côté (p = 0,54) et la localisation
de la fracture (p = 0,14). Les déplacements en valgus (p = 0,001) et
en procurvatum (p = 0,001) était significativement amélioré seulement chez les patients traités chirurgicalement. Le déplacement en
varus et la translation était significativement amélioré dans tous
les groupes de patients. La durée d’immobilisation était significativement plus courte pour les patients traités chirurgicalement
(p < 0,001). L’ensemble des enfants a récupéré des amplitudes articulaires normales et a pu reprendre une activité physique et
sportive sans gêne ni difficulté.
Discussion
L’évolution des déplacements en valgus et en recurvatum chez les patients traités orthopédiquement était différente
en fonction de l’établissement. Dans plus d’un tiers des cas traités orthopédiquement, le plâtre ne permet pas de contrôler le
recurvatum. Cependant, les différences numériques, bien que statistiquement significative, ne sont pas cliniquement pertinentes.
Les résultats fonctionnels à terme ne permettent pas de recommander un type de prise en charge. Seule la durée d’immobilisation est
statistiquement et cliniquement significativement différente.
Conclusion Notre étude montre les bons résultats fonctionnels et
radiologiques du traitement des fractures isolées du tibia dans la
G Model
ARTICLE IN PRESS
population pédiatrique. Nos résultats ne mettent pas en évidence
de contre indication au traitement chirurgical chez les patients
immatures du point de vue osseux, présentant une fracture déplacée isolée de la diaphyse tibiale. Cependant, les résultats sont
pratiquement identiques pour les deux types de prise en charge.
Le traitement orthopédique ainsi que le traitement chirurgical
peuvent donc tous les deux être adapté.
88
Évaluation de la méthode de Blount
dans la prise en charge des fractures
supracondyliennes de l’humérus de
l’enfant stades III et IV de Lagrange et
Rigault
Thi Thuy Trang Pham ∗ , Aissa Ibnoulkhatib , Xavier Bayle Iniguez ,
Abdelaziz Abid , Franck Accadbled , Jérôme Sales De Gauzy
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique,
place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Thuy Trang Pham)
Introduction
La crainte des complications ischémiques rend le
traitement orthopédique par méthode de Blount controversé dans
les fractures supracondyliennes de l’humérus de l’enfant (FSH) de
stades III et IV de Lagrange et Rigault. L’objectif de cette étude était
d’évaluer les résultats cliniques et radiographiques de la méthode
de Blount dans ces indications.
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, de 2003 à 2013. L’évaluation clinique était faite selon les
critères de Flynn. L’analyse radiographique comprenait la mesure
de l’angle de Baumann, de l’angle d’antéversion épiphysaire, la ligne
humérale antérieure et l’angle huméro-ulnaire.
Résultats
Parmi les 447 enfants pris en charge pour une FSH types
III ou IV, 339 enfants ont été traités par la méthode de Blount.
Deux cent cinquante-quatre ont été inclus dans l’analyse clinique
et radiographique avec un suivi moyen de 36,8 mois. Quatrevingt-cinq qui n’ont pas été revus après la consolidation ont été
inclus uniquement dans l’analyse radiographique. Il s’agissait de
173 garçons et 166 filles. L’âge moyen était de 6 ans (1–14). Soixante
et onze pour cent des FSH étaient de type IV. Le délai moyen de
prise en charge était de 5,7 heures. Les résultats cliniques selon
les critères de Flynn étaient satisfaisants dans 97 % des cas. Aucun
syndrome des loges n’était déploré. 16 déplacements secondaires
avaient nécessité une reprise chirurgicale à un délai moyen de
9 jours (1–15). Cinq patients avaient développé une déformation
en cubitus varus et n’avaient aucune conséquence fonctionnelle
ou esthétique. Il existait une tendance à la correction du cubitus
varus avec le recul (p = 0,00025). Aucune modification de l’angle
d’antéversion épiphysaire n’était retrouvé avec le recul. Au dernier
recul, la ligne humérale antérieure croisait le tiers moyen ou la jonction tiers moyen-tiers postérieur du capitellum dans 96,7 % des cas
et l’angle huméro-ulnaire moyen était de 8,7◦ IC95 % [7,84 + 9,62].
Conclusion
Les indications du traitement par la méthode de
Blount peuvent être étendues aux stades III et IV, à condition
d’obtenir une réduction anatomique et stable. Les échecs sont le
plus souvent dus à des erreurs d’indication. La surveillance clinique
et radiologique doit être rigoureuse afin d’éliminer le syndrome des
loges et les déplacements secondaires.
25
89
Évaluation fonctionnelle et
radiologique après ostéosynthèse par
broche à butée réglable dans les
fractures de l’épicondyle médial en
pédiatrie
Laurent Bund ∗ , Ludovic Schneider , Claude Karger ,
Jean-Michel Clavert , Philippe Gicquel
Hôpital de Hautepierre, service de chirurgie infantile orthopédique, 1,
avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Bund)
Introduction Les fractures de l’épicondyle médial sont rares chez
l’enfant et concerne 10 % de l’ensemble des fractures du coude.
Une ostéosynthèse est nécessaire si le déplacement est supérieur
à 2 mm, ou qu’une luxation du coude est associé et ou qu’il existe
une atteinte du nerf ulnaire. L’ostéosynthèse par broche à butée
réglable (BBR) permet d’utiliser un moyen de fixation de faible de
diamètre tout en y associant un système de compression afin de ne
pas léser le cartilage de croissance.
Cinquante-trois patients ont été revu rétrospectivement après une ostéosynthèse par BBR entre 2002 et
2009 suite à une fracture de l’épicondyle médial qui ont été classé
selon la classification de Watson-Jones. Les critères d’analyse se
sont basés sur le score de Bede prenant en compte les radiographies
postopératoires, la mobilité du coude et la fonction du coude.
Résultat
L’âge moyen était de 10,7 ans. Vingt-cinq patients présentaient un déplacement de plus de 7 mm (degré de 2 de
Watson-Jones), 4 une incarcération de l’épicondyle (degré de 3 de
Watson-Jones) et 26 luxations associées (degré de 4 de WatsonJones). Dans la classification de Bede, les résultats étaient excellents
chez 50 patients, bon chez 1 patient et médiocre dans 1 cas. Ce
patient présentait une pseudarthrose engendrant une instabilité
du coude a été réopéré. La comparaison des groupes en fonction
du type de fracture stade 2 versus stade 4 n’a pas mis en évidence
de différence significative concernant la répartition selon le sexe,
l’âge moyen de survenue de la fracture, la durée d’intervention et les
résultats selon la classification de Bede. Cinq patients ont présentés
une hypertrophie de l’épicondyle médial. L’ablation s’est compliqué de 3 ruptures de la broche en distalité. Aucune migration de la
broche n’a été constaté.
Discussion
L’épicondyle médial constitue le site d’insertion du
ligament collatéral médial qui est un pilier dans la stabilité du
coude. Une mauvaise réduction peut être source d’instabilité du
coude. Les BBR par leur diamètre faible empêche une lésion trop
importante de la surface du cartilage de croissance et permette de
maintenir une compression suffisante permettant de minimiser le
risque de pseudarthrose par l’utilisation de broche de Kirschner
sans compression.
Conclusion
Les BBR sont un moyen d’ostéosynthèse permettant
d’apporter une compression sans utiliser des vis qui sont de diamètre plus important et pouvant engendrer une épiphysiodèse
iatrogène.
G Model
26
ARTICLE IN PRESS
salle 342
traumatologie – Modérateurs : Guy Piétu (Nantes),
Jean-Paul Vigroux (Clermont-Ferrand)
93
Enclouage centromédullaire à
verrouillage automatique
Centronaily – étude préliminaire de
faisabilité et d’utilité
Victoria Teissier ∗ , Pierre Diviné , Nasser Mebtouche ,
Jean-Charles Auregan , Thierry Bégué
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140
Clamart, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Teissier)
L’enclouage centromédullaire verrouillé (ECMV) est la technique
de référence du traitement chirurgical à foyer fermé des fractures diaphysaires des os longs. Cependant, les techniques de
verrouillage exposent à une irradiation par rayons X supplémentaire des patients et des chirurgiens. S’y ajoute un risque de trouble
rotationnel en fonction des techniques utilisées à mains nues.
L’intérêt de ce travail a été d’évaluer la faisabilité, la fiabilité et
l’utilité sur l’ensemble des os longs d’une technique d’enclouage
centro-médullaire à verrouillage automatique. Nous rapportons
une étude rétrospective monocentrique à propos de 120 cas opérés entre 2009 et 2014. Était inclus l’ensemble des patients traités
par enclouage centromédullaire verrouillé par clou Centronail pour
des fractures fraîches ou anciennes fémorale, tibiale ou humérale.
L’objectif de cette série observationnelle était de déterminer la
faisabilité de la technique opératoire et le taux de consolidation
osseuse. Nous avons analysé le temps opératoire pour les ECM
de première intention, le caractère antérograde ou rétrograde de
l’insertion, la nécessité d’un alésage et son diamètre, l’utilisation
de l’ancillaire automatique de verrouillage distal, les complications
peropératoires, le taux de dynamisation et son délai. La consolidation osseuse était radiologiquement étudiée par 2 chirurgiens. Nous
avons inclus 120 patients consécutivement opérés de 12 fémurs,
95 tibias et 13 humérus. Concernant l’enclouage, 62 (50,6 %) étaient
des ECM de première intention et 39 (49,4 %) concernaient un
membre déjà opéré selon une autre technique. Seuls 10 enclouages
rétrogrades (fémur et humérus) ont été réalisés. Un alésage a
été effectué pour 32 tibias, 2 humérus et 8 fémurs, 18 de calibrage
(42,8 %) et 24 maximal (57,2 %). L’ancillaire de verrouillage distal
automatisé dédié a été utilisé avec succès dans 42 cas, toutes localisations confondues. Dix-sept (21,5 %) clous ont été dynamisés, dans
un délai moyen de 8 semaines. Le matériel a été retiré dans 22 cas.
Au plan du suivi radiologique, il y a eu 11 (13,9 %) retards de consolidation et 4 (5 %) cas de pseudarthroses. Le suivi moyen des patients
était de 10 mois. Les résultats de cette étude montrent que le système d’enclouage centromédullaire Centronaily permet la prise en
charge de fractures des os longs récentes comme anciennes, avec
la possibilité de réaliser un enclouage antérograde ou rétrograde
en utilisant le même ancillaire. De plus, la courbe d’apprentissage
pour utilisation fiable de l’ancillaire de visée automatique a été de
3 enclouages chirurgien. La consolidation osseuse a été majoritairement obtenue avec un taux de complication faible.
94
Base fondamentale de l’ostéosynthèse
par plaque verrouillée au membre
inférieur
Matthieu Ehlinger ∗ , David Brinkert , Benoit Schenck ,
Antonio Di Marco , Maxime Antoni , Michel Rahme ,
Philippe Adam , François Bonnomet
1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
Introduction L’ostéosynthèse par plaque verrouillée est connue
depuis près de 15 ans. Ses avantages mécaniques évidents l’ont rendue populaire. Pour autant les règles de pose ne sont pas connues
ni respectées par tous. Ce travail a pour objectif de faire le point
sur l’ostéosynthèse par plaque verrouillée des fractures du membre
inférieur.
Une analyse systématique de la littérature
était effectuée avec les mots clés suivants - locking plate, locked
plate, locking screw, polyaxial screw, biomechanic, tibial fracture,
femoral fracture, seuls ou en association pour répondre à 9 questions
- 1 montage tout verrouillé ou mixte O, 2 type de fixation en bout de
plaque O, 3 combien de vis par fragment O, 4 longueur des plaques
et position des vis sur la plaque O, 5 position des vis par rapport à
la fracture O, 6 vis mono- ou bicorticale O, 7 la polyaxialité des vis
verrouillées O, 8 position de la plaque par rapport à la corticale O,
9 matériau titane ou acier.
Résultats
Les montages doivent être longs (longues plaques),
avec des vis bicorticales l’alternance vis verrouillées trou libre (donc
espacées) ou vis verrouillées vis standard doit être la règle la polyaxialité semble bénéfique 3 à 4 vis par fragments sont suffisantes
en bout de plaque doit être positionnée une vis standard ou monocorticale pour assouplir la transition des contraintes la position
des vis par rapport à la fracture est dépendante du type de fracture observée malgré le caractère monobloc de ces ostéosynthèse
une position la plus proche de la corticale est nécessaire la remise
en charge pour des fractures extra-articulaires est possible sous
réserve que les règles de pose des montages soient respectées le
matériau titane semble répondre le mieux aux attentes mécaniques
et biologiques des montages verrouillées.
Connaître et respecter les règles de pose et
les données biomécaniques permettent de limiter au maximum les
erreurs techniques et les faillites mécaniques et par conséquent les
échecs cliniques. Il s’agit d’un concept en perpétuel évolution. Plus
que d’une nouvelle technique il s’agit d’une nouvelle philosophie
de l’ostéosynthèse. Les montages sont spécifiques avec une biomécanique qui leur est propre s’opposant à l’ostéosynthèse par plaque
standard. Cette biomécanique est complexe et évolutive comme en
témoigne les nombreux travaux régulièrement publiés.
95
Fractures de la patella – traitement
par cerclage au fil – à propos de 247 cas
Rabah Atia ∗ , Moncef Hatem Atia , Mohamed Chérif Bensaada ,
Abdelhafid Belkadi
Hôpital Ibn Rochd, service d’orthopédie, 1, rue Bouhrem Amara
Korba, 23000 Annaba, Algérie
Adresse e-mail : [email protected] (R. Atia)
Introduction C’est l’os sésamoïde le plus volumineux de
l’organisme, sous-cutané, très vulnérable ayant une fausse réputation de bénignité. Il s’agit d’une rupture de l’appareil extenseur
du genou et le traitement reste chirurgical.
Matériel
Étude rétrospective sur 20 ans (1991 à 2011) - 247 cas
âgés de 22 à 84 ans (âge moyen 47 ans). Deux cent cinq hommes
pour 42 femmes. Cent soixante-dix-huit fractures droites pour
G Model
ARTICLE IN PRESS
63 gauches et 3 bilatérales. Les circonstances sont l’accident de
la circulation (167 cas), l’accident des deux roues (41 cas) la
chute domestique (23 cas), l’accident de sport (11 cas) et autres
causes (5 cas). L’ouverture cutanée est présente dans 17 cas et
les lésions cutanées superficielles 128 cas. Le contexte général,
12 poly-fracturés, 5 polytraumatisés, 3 fractures étagées. Selon la
classification de Duparc 67 fractures sont de type I, 139 de type II
et 41 de type III. Méthode Tous les patients sont opérés en urgence,
quelle que soit l’anatomie pathologie. L’abord est médian antérieur,
après nettoyage articulaire, un cerclage est réalisé avec des sutures
des ailerons et du surtout fibreux jusqu’à fermeture complète de
l’articulation. Quatre-vingt-trois cerclages au fil fort à résorption
très lente et 164 au fil d’acier. Un plâtre inguino-malléolaire a été
mis immédiatement pour trois semaines. L’appui a été autorisé. La
rééducation a été effective pendant et après l’ablation du plâtre.
L’ablation du matériel gênant a été réalisée dans 53 cas.
Résultat La radiographie postopératoire de profil est la seule analyse. Plus la fracture est complexe plus le profil radiographique
est difficile à apprécier. Il a été jugé correct pour 193 cas dont
64 fractures de type I, 112 de type II et 17 de type III. L’évolution
a été marquée par 3 sepsis profonds. Tous les patients ont été suivi
et revu à un an (recul maximum 4 ans 7 mois). L’évaluation est
faite sur le score clinique de Bosman. Le résultat est excellent pour
69 patients, bon pour 78 (17 cerclages au fil d’acier), moyen pour
81 cas, mauvais pour 19 (type 3 cerclage au fil d’acier).
Discussion Les fractures de la rotule exigent non seulement une
réduction anatomique mais aussi une ostéosynthèse solide permettant une rééducation précoce. L’haubanage monté sur broches a
prouvé sa supériorité par rapport aux autres méthodes mais il reste
encombrant et de réalisation difficile. Le cerclage au fil fort est de
réalisation plus facile que celui du fil métallique plus rigide. C’est
une technique rapide donnant pratiquement les même résultats
que le cerclage au fils d’acier et évite l’ablation du matériel.
Conclusion
Le souci majeur de la fracture de la patella reste la
raideur du genou ne pouvant être jugula que par une rééducation
précoce.
96
Traitement des fractures
postéro-médiales Moore I du plateau
tibial par vis isolées
antéro-postérieures à ciel ouvert – à
propos de 15 cas
Vincent Morin ∗ , Régis Pailhé , Brice Rubens-duval , Roch Mader ,
René Christopher Rouchy , Dominique Saragaglia
Hôpital sud, CHU de Grenoble, avenue de Kimberley, BP 338,
secrétariat d’orthopédie, 4e étage, 38434 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Morin)
Introduction
Les fractures postéro-médiales du plateau tibial
classées Moore I sont rares et présentent des difficultés, tant sur
le choix de la voie d’abord que sur le moyen de fixation. Certains
auteurs ont récemment proposé une voie d’abord postérieure avec
réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse par plaque vissée de soutien. Les voies d’abord postérieures ne sont pas dénuées de risque
(vasculaire et ou nerveux) et ne permettent pas de contrôle intraarticulaire. L’objectif de ce travail était de décrire notre prise en
charge des fractures du plateau tibial de type Moore I par abord
antérieur et vissage isolé antéro-postérieur en rappel.
Patients et méthode Durant trois saisons de ski consécutives 2012,
2013 et 2014, 15 patients âgés en moyenne de 39,6 ± 7 ans (21–48)
présentant une fracture postéro-médiale du plateau tibial classée
Moore I ont été inclus à la suite d’un accident de ski alpin. Le bilan
d’imagerie comportait des radiographies standard et un scanner
27
2D et 3D. Une fracture des épines tibiales était associée dans 12 cas
(80 %). Le traitement chirurgical était réalisé à foyer ouvert, par voie
d’abord antéro-médiale, arthrotomie para-patellaire médiale pour
contrôle articulaire et réinsertion des épines tibiales. Un contrôle
postéro-médial de la réduction était réalisé par la même voie
d’abord et incision au-dessus de la patte d’oie, sans la désinsérer. Deux ou 3 vis spongieuses de 6,5 mm était placées d’avant en
arrière pour assurer une compression parfaite du foyer de fracture.
Un observateur indépendant a évalué les résultats radiologiques
et fonctionnels (scores de Lysholm-Tegner et UCLA, KOOS) au plus
long recul.
Résultats
Le recul moyen est de 16,5 ± 6 mois (12–28). La réduction postopératoire immédiate était anatomique dans tous les cas et
s’est maintenue avec le temps. Aucune pseudarthrose ni cal vicieux
en varus n’a été retrouvé. Au dernier recul, le score de Lysholm
moyen était de 85 ± 14 points (59–100), le score UCLA de 7,3 ± 1,6
(4–9) et le score de Tegner de 4,2 ± 1,5 (3–6). Le KOOS moyen
était de 77 ± 15 (54–97). Quatre-vingt-sept pour cent des patients
avaient repris le ski et 93 % étaient satisfaits ou très satisfaits de la
prise en charge chirurgicale.
Le traitement par vissage isolé antéropostérieur en rappel des fractures du plateau tibial classées Moore
I donne d’excellents résultats cliniques et radiologiques. La voie
d’abord antéro-médiale présente l’avantage d’un double contrôle,
articulaire et postéro-médial tout en permettant un geste complémentaire sur la fracture des épines tibiales qui est associée dans
80 % des cas.
97
Faut-il privilégier les ostéosynthèses
par techniques arthroscopiques dans
les fractures de l’extrémité proximale
du tibia de type Schatzker 4 ou moins ?
Florent Galliot ∗ , Vincent Seivert , Maxime Lefevre , Colin Piessat ,
Henry Coudane
Chirurgie traumatologique et arthroscopique de l’appareil
locomoteur, hôpital central, CHU de Nancy, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Galliot)
Introduction La fracture du plateau tibial est une pathologie fréquente dans la traumatologie courante. Actuellement les deux
techniques les plus utilisées pour l’ostéosynthèse de ces fractures
sont la chirurgie dite à ciel ouvert et la chirurgie arthroscopique.
L’objectif de cette étude était de comparer les complications entre
ces deux techniques.
Nous avons réalisé une étude rétrospective
comparative portant sur des patients admis en urgence entre le 1er
janvier 2001 et le 1er janvier 2013, ayant eu une fracture du plateau
tibial de type Schatzker inférieur ou égal à 4 et pris en charge soit par
une technique arthroscopique soit par une technique conventionnelle (ciel ouvert). Nous avons répertorié les complications dans
les deux groupes. Toutes les complications même bénignes étaient
relevées et notées dans le recueil de données. Nous avons évalué
le délai de reprise de la marche et l’évolution du score de douleur
selon l’échelle numérique au cours de la prise en charge jusqu’au
dernier contrôle pour cette étude.
Résultats
Trente-cinq patients ont été inclus, de 20 à 83 ans. Le
recul moyen était de 65 mois. Huit patients étaient pris en charge
dans le cadre d’un accident du travail. Quinze patients composaient le groupe arthroscopie. La fracture la plus fréquente présente
dans ces deux groupes est la fracture de type Schatzker 3 (42 %).
Les complications étaient plus fréquentes de façon significative
(p < 0,05) dans le groupe ciel ouvert. La complication principale
était l’apparition d’une gonarthrose post-traumatique radiogra-
G Model
28
ARTICLE IN PRESS
phique, plus fréquente de façon significative (p < 0,01) dans le
groupe ciel ouvert. La comparaison du score IKS dans les deux
groupes était sans différence significative (p = 0,68). Dans les objectifs secondaires, nous avons noté une durée opératoire moyenne
sans différence significative entre les deux groupes. Il n’y avait
pas de différence significative en comparant les deux groupes en
fonction de la classification de Schatzker.
Discussion La réduction sous arthroscopie semble être une technique de choix pour la synthèse de ces fractures, et ce, quel que soit
l’âge du patient. Cependant le résultat fonctionnel à long terme est
similaire. Seuls deux patients ont bénéficié d’une chirurgie prothétique secondaire (un dans chaque groupe).
Conclusion À la vue des résultats de cette étude, en ce qui
concerne les complications, majoritaires dans le groupe ciel ouvert,
nous privilégions la technique arthroscopique dans les fractures de
type Schatzker inférieur ou égal à 4.
98
Traitement conservateur ou
amputation en première intention des
traumatismes délabrants du membre
inférieur – évaluation fonctionnelle et
qualitative
Monique Fioravanti ∗ , Jean-Camille Mattei , Pascal Maman ,
Alexandre Rochwerger , Georges Curvale
AP–HM, 13015 Marseille, France
Adresse e-mail : moniquefi[email protected] (M. Fioravanti)
Introduction et objectif
L’amputation de membre inférieur
comme geste thérapeutique en contexte traumatique reste encore
vécu comme un échec par les soignants et par le patient. Nous
avons voulu évaluer le retentissement des décisions thérapeutiques
à l’aide d’une étude comparative rétrospective fonctionnelle et de
qualité de vie entre deux groupes de patients victimes d’une fracture délabrante de membre inférieur, traités par amputation ou par
traitement conservateur.
Patients
La population étudiée porte sur des hommes et des
femmes de plus de 18 ans à 2 ans minimum et au maximum 5 ans
d’un important traumatisme du membre inférieur avec une fracture
ouverte (Gustilo IIIB ou IIIC), répartis en fonction de leur traitement
initial en 2 groupes - traitement conservateur ou amputation.
Méthodes Le nombre d’infections, d’interventions chirurgicales,
la durée d’hospitalisation, des paramètres fonctionnels (périmètre
de marche, station debout, utilisation de cannes, courir, sauter,
conduite automobile, activité physique et professionnelle), ainsi
que la qualité de vie (score du MOS SF-36) ont été évalués dans
chaque groupe.
Résultats
Quinze patients ont été inclus dans chaque groupe.
Le nombre d’infections, d’interventions chirurgicales, la durée
d’hospitalisation sont moindres dans le groupe amputation
(p < 0,02). Tous les paramètres fonctionnels hormis la reprise
d’activité professionnelle, ainsi que la qualité de vie globale sont en
faveur du groupe amputation de façon significative. Seul le score
résumé psychique ne voit pas de différence entre les 2 groupes.
Discussion Notre étude retrouve des résultats semblables
aux données de la littérature pour les infections, la durée
d’hospitalisation, les paramètres fonctionnels, le score résumé physique, malgré que la population soit plus âgée. Le score résumé
mental des 2 groupes est par contre plus défavorable.
Conclusion Dans les traumatismes délabrants de membre inférieur, l’amputation permet de meilleurs résultats qu’en cas de
traitement conservateur en termes fonctionnel et de qualité de vie.
Cependant, elle ne permet pas une reprise d’activité professionnelle
de façon plus importante et laisse autant de séquelles psychiques
qu’un lourd traitement conservateur.
99
Le traitement chirurgical des fractures
complètes du pilon tibial par plaques
anatomiques : une série de
40 fractures
Mohamed Mimeche ∗ , Mahdi Makhloufi , Chaouki Derdous ,
Hachemi Makhloufi
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Batna, 5000 Batna, Algérie
Adresse e-mail : mimeche [email protected] (M. Mimeche)
Introduction Les fractures du pilon tibial représentent un chalenge. Leur traitement reste controversé L’objectif de notre étude
est de montrer l’intérêt de l’ostéosynthèse différée par plaque anatomique du tibia.
Notre série prospective (2007–2013) est
composée de 40 fractures complètes. La moyenne d’âge est de
32 ans. Les circonstances de survenues. La chute d’un lieu élevé 26 cas, les accidents de la circulation et de la voie publique - 10 cas.
Deux patients étaient victimes d’explosion d’une mine. L’état
cutané était apprécié selon la classification de Tscherne et Gotzen
- stade 1 - 22+, stade 2 - 17+, stade 3 - 1. Cinq fractures ouvertes stade I - 3, stade II - 1, stade IIIA - 1. La classification (SOFCOT 1991) complètes A - 20 complètes B - 15 complètes C - 5. L’ostéosynthèse
par plaque anatomique a été réalisée après amélioration de l’état
des parties molles. La fracture était stabilisée temporairement par
un fixateur externe. On a réalisé 18 ostéosynthèses par plaques
médiales, et 22 plaques antérolatérales. La qualité de la réduction a
été appréciée selon les critères d’Ovadia modifiés par Teeny (1993)
- excellentes - 10, bonnes - 23, moyennes - 7. Les complications
- 3 nécroses cutanées + 5 cicatrices de mauvaise qualité. Une infection précoce et 4 tardives. Aucune pseudarthrose. Deux Cals vicieux
en varus. Une synostose tibio-fibulaire.
Résultats
Trente-six patients (90 %◦ ) ont été revus, avec un
recul moyen de 42 mois. Le délai moyen de consolidation est de
16 semaines. Le score fonctionnel (Mazur modifié par Ovadia et
Beals) - excellent - 16, bon - 11, moyen - 9. L’arthrose talo-crurale
- stades 0–10, stades 1–12, stades 2–11, stades 3–3. Une seule
arthrose de la sous talienne. Aucune arthrodèse.
Discussion
Ruedi et Allgower (1969) étaient les premiers à
publier une série de fractures du pilon tibial opérés selon les
règles de l’AO. Arletaz (1998), Blauth et Bastian (2003) et Heim
(1995) ont noté que la chirurgie différée donne moins de complications. D’autres séries concernant la stabilisation par plaque ont
été publié tels que Sirkin (199), Patterson (1999), Borreli (1999),
Kilian (2002). Pour notre série, nous avons obtenus 75 % de bons
et d’excellents résultats. Un taux faible de complications cutanées
(10 %), et d’infection tardive (5 %). Ceci est dû à l’ostéosynthèse par
plaque anatomique et au respect des parties molles.
Conclusion
L’ostéosynthèse par plaque anatomique permet de
répondre aux exigences de la chirurgie des fractures articulaires
- reconstruction anatomique, ostéosynthèse stable et rééducation
précoce. La chirurgie différée permet d’opérer sur des parties molles
en bon état + ce qui a pour conséquence une diminution du taux
des complications cutanées et septiques permettant d’avoir de
meilleurs résultats.
G Model
ARTICLE IN PRESS
100
Évaluation à long terme des atteintes
aiguës de la syndesmose
tibio-fibulaire distale traitées par vis
syndesmotique transitoire
Sylvain Steinmetz ∗ , Matthieu Ehlinger , David Brinkert ,
Benoit Schenck , Antonio Di Marco , Philippe Adam ,
François Bonnomet
1, avenue Molière, Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Steinmetz)
Introduction
La littérature offre peu de résultats à long terme
sur les traitements de la lésion aiguë de la syndesmose traitée
par vis transitoire de diamètre 3,5 mm. L’objectif principal était
d’évaluer les résultats radio-cliniques à long terme de ce traitement, et l’objectif secondaire était d’identifier les facteurs prédictifs
influençant les résultats. L’hypothèse était que le vissage temporaire donnait de bons résultats.
Méthode L’étude était rétrospective concernant 235 patients
consécutivement traités par une réduction ouverte et une fixation
interne avec une vis de diamètre 3,5 mm tri- ou quadricorticale
et une suture au fil résorbable du LTFA du 1er janvier 2004 au
31 décembre 2011. Les résultats ont été évalués par la durée de
rééducation, la raideur de cheville (flexion plantaire et dorsale), les
possibilités de reprise du sport, l’évaluation de la douleur (échelle
numérique), l’œdème résiduel, les douleurs aux changements de
temps et des scores fonctionnels comme le score American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) et le score d’Olerud et
Molander (OMAS) ainsi qu’une éventuelle arthrose. Nous avons
répertorié l’ensemble des complications. L’analyse statistique a été
faite par des méthodes bayésiennes avec un calcul de Pr (OR > 1).
Résultats Cent vingt-six patients, d’âge moyen 44,9 ans, avec
un recul de 5,85 années ont un temps de rééducation moyen de
5,7 semaines pour retrouver une flexion plantaire (FP) à 95 % et
une flexion dorsale (FD) à 93 % malgré une raideur ressentie dans
50 % des cas. Le temps de reprise du sport était en moyenne de
10 semaines, mais diminué dans 16 % des cas et impossible dans
1 % des cas. L’EN moyen était de 0,8/10. Un œdème persistant est
retrouvé dans 16 % des cas et des douleurs aux changements de
temps dans 22 % des cas. L’AOFAS et l’OMAS étaient en moyenne de
93/100. Le taux de rupture des vis était de 4 % des cas. Un diastasis était retrouvé dans 5,8 % des cas sans répercussion clinique, une
arthrose dans 6,5 % des cas et une synostose dans 11,5 % des cas.
Une arthrolyse a été nécessaire dans 1 cas. Aucun facteur de risque
prédictif n’a été retrouvé.
Le traitement par une vis transitoire de
diamètre 3,5 mm est une technique donnant de bons résultats,
confirmant notre hypothèse, avec peu de complications. Peu de
données sont disponibles dans la littérature et aucun consensus
ne semble se dégager sur le mode de fixation (broche, 1 vis, 2 vis,
syndesmopexie seule au fil). Nous préconisons l’association d’une
suture du LTFA et d’une vis temporaire.
directement par une firme) (bénéfice d’un des auteurs par une firme
par l’intermédiaire d’une association) (versement par une firme à
une association) (bénéfice pour les auteurs).
101
Morphométrie endomédullaire de la
fibula. Application à l’enclouage
centromédullaire
Pierre-Alain Mathieu ∗ , Isaline Bazin , Youcef Asloum ,
Pierre-sylvain Marcheix , Christian Mabit
2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France
29
∗
Adresse e-mail : [email protected] (P.-A. Mathieu)
Introduction L’enclouage centromédullaire percutané est une
nouvelle technique d’ostéosynthèse des fractures de la malléole
latérale permettant de diminuer les complications des ostéosynthèses par plaque. Notre étude décrit la morphométrie de la fibula
en particulier endomédullaire permettant de préciser le cahier des
charges idéal d’un clou fibulaire.
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des acquisitions tomodensitométriques de fibula in vivo.
Nous avons étudié la longueur totale, l’angle malléolaire distale.
Concernant la morphologie endomédullaire, 6 niveaux de coupes
étaient définis avec pour chaque niveau une classification morphométrique (ovoïde, triangulaire, quadrangulaire ou irrégulière)
et une mesure du diamètre de la cavité. La distance où le plus petit
diamètre était observait par rapport à la pointe malléolaire était
relevée.
Résultats
Nous avons inclus 97 fibula sur 50 patients
à un âge moyen de 66,5 ans. Le type irrégulier était le
plus représenté. La longueur moyenne était de 370,5 mm
(SD = 18,1 + IC95 % = [366,9 + 374,1]), l’angle malléolaire distal de 163,5◦ (SD = 3,7 + IC95 % = [162,7 + 164,2]). Le diamètre
médullaire moyen au niveau malléolaire était de 3,2 mm
(SD = 1,2 + IC95 % = [3,0 + 3,5]), avec une taille minimale atteinte à
95,8 mm (SD = 13,8 + IC95 % = [93,0 + 98,5]) de la pointe malléolaire.
Conclusions
L’analyse des paramètres morphologiques de la
fibula en particulier de la malléole latérale et de sa morphologie endomédullaire sont le préalable indispensable au dessin d’un
clou centromédullaire morpho-adapté. La variabilité interindividuelle doit être prise en compte par l’industrie afin de proposer
une gamme de clou offrant longueur et diamètre adapté.
102
Remise en charge immédiate après
chirurgie par plaque verrouillée des
fractures bimalléolaires de l’adulte
Emmanuel Dahan ∗ , Pascal Maman , Xavier Flecher ,
Marc-antoine Rousseau
Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny,
France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Dahan)
Introduction Les fractures de cheville sont au troisième rang
des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur. Dans la grande
majorité des cas, le traitement est aujourd’hui chirurgical avec
réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse interne. Avec les moyens
de fixations usuels, il est d’usage de protéger la synthèse par
une botte plâtrée (plus ou moins bivalvée) et de préconiser une
période décharge habituellement de six semaines correspondant à
la formation du cal primaire. L’utilisation de plaques anatomiques
verrouillées nous a permis d’alléger le protocole postopératoire. Le
but de ce travail est de présenter les premiers résultats avec remise
en charge partielle d’emblée sans contention rigide.
Il s’agissait d’une étude multicentrique de
suivi prospectif des cas de fractures fermées bimalléolaires et équivalent de bimalléolaires prises en charge de la manière suivante
- ostéosynthèse malléolaire latérale par plaque verrouillée anatomique Activ Ankle (New Clip) + ostéosynthèse malléolaire médiale
par vis (ou ancre si lésion ligamentaire) + protocole postopératoire
avec attelle Aircast et appui partiel vingt kilogrammes autorisé pour
trois semaines. Arrêt des anticoagulants préventif et appui complet
autorisé ensuite. Étaient exclus les fractures ouvertes, fractures trimalléolaires, et fractures luxation. Les patients étaient revus à trois,
G Model
30
ARTICLE IN PRESS
six, et 12 semaines pour contrôle radio-clinique avec évaluation du
score fonctionnel de Kitaoka.
Résultats Vingt patients ont été inclus entre novembre 2013 et
février 2015. Il s’agissait de sept hommes et 13 femmes, âgés de 16 à
80 ans (moyenne 45 ans). On comptait 15 fractures bimalléolaires
et cinq fractures équivalent de bimalléolaires. Dix-sept patients ont
eu le suivi complet (un perdu de vue d’emblée et deux autres après
la consultation à trois semaines). Il n’y a eu aucune reprise pour
déplacement secondaire. Aucun patient n’a développé de phlébite.
Tous ont consolidé à trois mois et le score de Kitaoka moyen était
de 72/100 (46–93) à la sixième semaine et de 90/100 (72–100) à
trois mois. Tous les patients avaient une impression de stabilité de
leur cheville. Un seul patient présentait une douleur quotidienne
et trois une boiterie au terme du suivi.
La chirurgie des fractures bimalléolaires
de l’adulte par plaque anatomique verrouillée avec remise en
charge partielle immédiate offre de bons résultats fonctionnels sans
complications spécifiques. Ces premiers résultats sont encourageants et incitent à poursuivre les investigations sur une population
plus nombreuse. Ceci pourrait conduire à modifier nos pratiques
dans le sens d’une simplification des suites opératoires (décharge,
contention, anticoagulation préventive) visant à réduire la morbidité pour une restauration plus précoce de l’autonomie.
103
Le traitement chirurgical mini-invasif
des fractures thalamiques du
calcanéus par la méthode du
relèvement enclouage à foyer fermé
Houssem Dougaz ∗ , Mohamed Ali Kedous , Majdi Ben Romdhane ,
Slim Bedda , Hedi Annabi , Mohsen Trabelsi
18, rue Ennosha, cité Hena, 2033 Megrine, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (H. Dougaz)
Introduction
Le traitement des fractures du calcanéus reste
controversé comme en témoigne la diversité des méthodes thérapeutiques encore préconisées. Le but de notre travail est de discuter
l’intérêt du traitement chirurgical mini-invasif dans ce type de fracture.
Matériel Notre étude était descriptive et rétrospective sur une
période de 6 ans allant de 2008 à 2013, portant sur les fractures
thalamiques du calcanéus traitées par la méthode du relèvement
enclouage à foyer fermé.
Méthodes Une évaluation clinique selon le score de Kitaoka et
radiologique selon la cotation de Babin ont été réalisé chez tous
nos patients avec un recul minimum de 2 ans.
Résultats
Nous avons colligé 32 cas. Il s’agissait d’une population
jeune et active avec une nette prédominance masculine. La chute
d’un lieu élevé était le mécanisme le plus représenté. L’accident de
travail était responsable de 46,8 % des cas. L’angle de Böhler moyen
était de −2,5◦ et l’angle de Gissane de 101,2◦ . La répartition des
fractures selon la classification d’Uthéza était de 14 cas de fractures
mixtes, 11 cas de fractures verticales et 7 cas de fractures horizontales. Selon la classification de Duparc nous avons obtenu 14 cas
type III, 12 cas type IV et 6 cas type V. Selon la classification de Sander nous avons eu 10 cas type II, 13 cas type III et 9 cas type IV.
Le délai opératoire était en moyenne de 2,7 jours et l’acte a duré
59,7 minutes. L’hospitalisation était en moyenne de 3,9 jours. Nous
n’avons noté aucune complication cutanée ou septique grave. Les
résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués à un recul
moyen de 20,22 mois. Selon la cotation de Babin, la réduction était
très bonne ou bonne dans 26 cas. Le score de Kitaoka moyen était
de 86,33/100. Nous avons noté que la reprise du travail était plus
longue en cas d’accident de travail.
Discussion
Les fractures articulaires du calcanéus sont graves par
leurs conséquences fonctionnelles et professionnelles. Il n’existe
aucune étude qui objective la supériorité d’une technique opératoire par rapport à une autre. Le traitement percutané mini-invasif
semble permettre la réduction du risque de complications septiques et cutanées graves.
Conclusion
Le relèvement enclouage a foyer ferme permet d’avoir
des résultats fonctionnels et anatomiques comparables à la chirurgie à ciel ouvert avec un faible risque de complications septiques et
cutanées graves à condition d’être bien exécuté.
104
Évaluation clinique et
baropodométrique de fractures
articulaires du calcanéum traitées
chirurgicalement
Timothée Bissuel ∗ , David Forget , Thomas Sanchez ,
François Canovas
17, rue des Étuves, 34000 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Bissuel)
Introduction L’évaluation des résultats fonctionnels après une
fracture articulaire du calcanéum est controversée + les scores cliniques sont très nombreux et leur pertinence est discutée. Nous
avons donc utilisé la baropodométrie comme outil complémentaire
pour analyser le retentissement sur la marche.
Nous avons revu 24 patients traités pour une
fracture articulaire du calcanéum sur une période continue. Tous
ont bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque verrouillée. Seuls les
patients ayant une fracture unilatérale ont été retenus afin de pouvoir comparer le côté sain au côté pathologique. Les patients ont
été évalués par les scores de Kitaoka et de Zwipp, et ont été analysés en baropodométrie par un système de semelles embarquées
(Système F-scany).
Résultats
Le recul moyen était de 4,2 ans. La mobilité en inversion éversion était en moyenne de 31 % par rapport au côté opposé.
L’arc de flexion dorsale flexion plantaire était conservé à hauteur
de 83 %. Le score de Kitaoka était à 68/100 et le score de Zwipp à
61/200 (résultats moyens). L’analyse baropodométrique a mis en
évidence une nette latéralisation du centre de poussée pendant la
phase d’appui du côté pathologique et une redistribution des pressions plantaires - on notait une diminution de la charge sur la tête
du premier métatarsien (−13 %, p = 0,03), au profit d’une surcharge
sur la tête du cinquième métatarsien (+22 %, p = 0,01). L’impulsion
globale sur le côté opéré était réduite de 4,5 %. De plus, nous avons
étudié la variabilité de la trajectoire du centre de poussée au cours
de la répétition des foulées, qui est un témoin de l’adaptabilité du
pied à la marche pour le maintien de l’équilibre. Celle-ci était nettement réduite du côté opéré (surface diminuée de 25 %, p = 0,02).
Discussion
Nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre
les paramètres cliniques et les données baropodométriques. La latéralisation du centre de poussée a été rapportée par plusieurs autres
auteurs. Nous l’attribuons à un défaut d’éversion de l’articulation
sous-talienne pendant la phase d’appui. Pour d’autres, ce phénomène serait dû à des modifications de l’architecture de l’arrière
pied en lien avec la perte de hauteur du calcanéum. La diminution
de variabilité du centre de poussée est une donnée non rapportée dans la littérature. Elle est le témoin d’une perte de fonction
importante du pied, le maintien de l’équilibre.
Conclusion
La baropodométrie est un outil important dans
l’analyse détaillée des conséquences pathologiques sur la marche
d’une fracture du calcanéum et peut aider à la prise en charge
orthoprothétique de ces patients.
G Model
ARTICLE IN PRESS
amphithéâtre Passy
cheville/pied – Modérateurs : Julien Beldamme
(Saint-Aubin-sur-Scie), Rémi Philippot (Saint-Étienne)
106
Registre national des prothèses
totales de cheville de l’AFCP – bilan de
2 ans d’activité
Jean-Luc Besse ∗ ,
Bruno Ferré , Association française de chirurgie du pied (AFCP)
Centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique,
69495 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Besse)
Introduction
En 2015, le renouvellement quinquennal du remboursement par marque des PTC nécessitera des données exhaustives. Pour répondre à ces enjeux réglementaires, l’Association
française de chirurgie du pied (AFCP - promoteur du projet), l’unité
de recherche clinique (pôle Imer) des hospices civils de Lyon
(administrateur et gestionnaire scientifique) et les industriels distributeurs des prothèses (financeurs du fonctionnement) ont mis
en place un registre national des PTC ouvert le 18 juin 2012 (accord
CNIL). Nous présentons les résultats des 2 premières années.
Dans le cadre du contrat tripartite, les fabricants paient les rapports statistiques semestriels et 32 euros par
prothèse (chaque société fournit mensuellement la liste des chirurgiens poseurs à l’unité de recherche, qui effectue 3 rappels
auprès des chirurgiens n’ayant pas saisi leurs données). Chaque
chirurgien qui pose une PTC doit remplir un formulaire de préinscription sur le site + après vérification, l’administrateur lui
envoie son numéro du centre et son code. La saisie des données initiales prend 3 à 5 minutes + le numéro d’identification de
la PTC est fourni automatiquement après saisie complète. Puis,
le chirurgien doit remettre au patient une fiche d’information
réglementaire et un passeport (permettant au patient d’alerter
l’unité de recherche directement en cas de ré-opération résultats
de juin 2012 à juin 2014), sur 1064 PTC posés en France, 826 ont été
incluses dans le registre (77,6 %) - 378 Salto-mobile, 222 Hintegra,
162 SaltoTalaris, 54 Star, 10 Akile. Dix-neuf centres ont saisi plus
de 10 prothèses (606 PTC), 40 centres une seule + l’investissement
des chirurgiens est proportionnel au nombre de pose (40 %–93 %).
L’âge moyen à la pose était 63 ans (18–91 ans) + les étiologies les
plus fréquentes - 48 % post-traumatique, 19 % arthrose sur laxité,
15 % primitive, 7 % inflammatoire + l’arrière-pied désaxé - 22 %
varus > 5◦ , 11 % valgus > 5. La chirurgie comportait - 97 % d’implants
standards + épaisseurs de patin les plus fréquentes 4 mm (28 %),
5 mm (27 %) + durée de garrot 89 min + 5,8 % de fractures malléolaires, 23 % d’allongement d’Achille, 9 % de ligamentoplastie, 4,2 %
d’ostéotomie et 2,5 % d’arthrodèse associées. Deux cent quatre
patients (24,7 %) ont eu au moins une fiche de suivi (retard de cicatrisation 6,4 %, infection 1 %, FD 10,4◦ , FP 23,1◦ ). Dix-sept patients
ont été réopérés (2 %) - 13 sans changement d’implant, un changement partielle, 5 ablations totales.
Discussion Le recul dans le registre est insuffisant pour juger du
taux de survie des implants. Ce montage original, suivie attentivement par la HAS (o audit téléphonique indépendante à 1 an - 7 %
31
de réopérations vs 2 % dans le registre), permet de pallier la désaffection des chirurgiens français pour les registres. L’exhaustivité
actuelle serait améliorée s’il ce registre était comptabilisé dans
l’accréditation des praticiens.
107
Notre expérience sur l’utilisation des
sphères en pyrocarbone
Lauryl Decroocq ∗ , Julien Cazal , Bruno Ferré , Michel Maestro
4, rue Von-Derwies, 06100 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Decroocq)
Introduction Le cahier des charges des prothèses des petites
articulations est différent de celui des grosses articulations. Les
matériaux utilisés pour ces dernières se sont soldés par de nombreux échecs lorsqu’ils ont été utilisés pour les extrémités. Le
pyrocarbone est un matériau utilisé de longue date pour les prothèses valvulaires cardiaques et les arthroplasties du poignet et
de la main. Le pyrocarbone, utilisé dans les années 1980 avec un
concept d’ostéo-intégration, a dû être abandonné. Il est réutilisé
dans la chirurgie de l’avant-pied avec un concept d’inter-façage.
Nous présentons une étude préliminaire prospective de son utilisation comme alternative à l’arthrodèse M1P1.
Tous les patients ont été opérés entre
novembre 2010 et novembre 2013 - 14 patients (13 femmes et
1 homme). Pour 8 d’entre eux il s’agissait d’une chirurgie de première intention (hallux rigidus) et pour les 6 autres une chirurgie de
révision. L’évaluation s’est faite à un an postopératoire minimum.
En pré- et postopératoire un examen clinique, un score AOFAS et
des radiographies en charge de face et de profil ont été réalisés et
un score de FAAM postopératoire.
Résultats
En préopératoire les patients présentent une EVA à 7
(± 0,5) et une score AOFAS à 55 (± 13). Au recul moyen de 24 mois
ils ont une EVA à 1 (± 2), un score AOFAS à 86 (± 13) et un score
de FAAM de 88 (± 13). Une révision a été réalisée dans la première
année postopératoire.
Discussion
L’arthrodèse M1P1 est une intervention fiable pour
son résultat sur la douleur et la récupération d’un schéma de
marche correct. Cependant Gibson (FAI 2005) montre que les
patients préfèrent l’arthrodèse à la prothèse totale. Mais beaucoup
de patients refusent le blocage articulaire pour pouvoir continuer
certains sports et se chausser sans contrainte. Le pyrocarbone
(sphères HAPI* Tornier) apporte dans cette étude des résultats
fiables et reproductibles sur le plan de la douleur et de la fonction articulaire ainsi qu’une tolérance osseuse parfaite. Parfois la
disparition de la douleur peut prendre plusieurs semaines en raison de l’adaptation des tissus à l’implant. La reprise des activités en
postopératoires est rapide.
Conclusion
Cet implant apparaît comme une alternative intéressante à l’arthrodèse sans pour cela compromettre une arthrodèse
si besoin était. Une étude à plus long terme est bien sûr nécessaire.
108
Intérêts du Tantale (Ta) pour les
reconstructions-arthrodèses après
prothèse totale de cheville – résultats
préliminaires de 9 cas
G Model
32
ARTICLE IN PRESS
Jean-Luc Besse ∗ , Marie-Caroline Lomberget-Daubie ,
Michel-Henri Fessy
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Besse)
Introduction
La survie des prothèses totale de cheville (PTC) a
progressé (80 %–90 % à 10 ans). Toutefois, il existe des problèmes
d’interface et d’ostéolyse avec enfoncement des pièces. La révision
des PTC par arthrodèse est un challenge chirurgical + les pertes de
substance nécessitant des greffes massives. Notre étude apporte
une nouvelle voie avec l’utilisation de Tantale comme espacer et
support.
Patients et méthode De juin 2012 à septembre 2014, 9 patients
ont eu une révision de PTC (9 AESy, 1 Hintegray, 1 Salto-mobiley)
par 8 arthrodèses tibio-talo-calcanéeenne (TTC) et 1 arthrodèse de
cheville en utilisant le Tantale - 3 avec des vis (Zimmer Trabecular Metal Osteonecrosis Rody), indiqués pour les nécroses de têtes
fémorales, et 6 avec des cônes (Zimmer Trabecular Metal Ankle Interpositional Spacer), commercialisés en juin 2013. Tous les patients
ont été suivis prospectivement, cliniquement et radiologiquement
(radiographies simples et scanner de contrôle à 6 mois).
Résultats
La moyenne d’âge à la pose de la PTC était de 53,2 ans
[37–82 ans], de 60,5 ans [46–90 ans] lors de la reprise par arthrodèse, avec un délai moyen entre les deux chirurgies de 7,2 ans
[2–12 ans]. Dans les 3 premiers cas, nous avons utilisé des vis en tantale (diamètre10 mm, longueur 90–95 mm) et une ostéosynthèse
par une plaque tibiale antéro-latérale verrouillée associée à deux
vis (4,5 et 7,3 mm). Dans les 6 cas suivants nous avons utilisé des
cônes en Tantale (25–40 mm de hauteur), une ostéosynthèse par un
clou rétrograde centromédullaire angulé (AFN-611-Torniery, diamètre 10 mm, angulation 6◦ ) pour 5 arthrodèse TTC, et 2 plaques
antérolatérale et antéromédiale dans 1 arthrodèse de cheville. Les
implants Tantales étaient entourés avec de l’autogreffe (3 RIA fémoral, 1 crête iliaque postérieur, 4 aile iliaque antérieure prélevée avec
des fraises à cotyle) associé à des fragments d’allogreffe humaine
lyophilisée. Après l’intervention, les patients étaient immobilisés
6 semaines avec une gouttière plâtrée sans appui, suivi d’une botte
amovible avec appui 2 mois. Avec un recul moyen de 18 mois
(6–28 mois), pour 8 cas, les arthrodèses tibio-taliennes étaient
consolidées, la consolidation sous-talienne était douteuse pour
2 cas + 1 cas était perdu de vue.
Discussion L’utilisation du tantale poreux en chirurgie de hanche,
de genoux ou de rachis a démontré récemment son efficacité + il
n’y avait pas de publication pour la révision des PTC. Nos résultats
préliminaires sont encourageants, le Tantale assure une stabilité
primaire efficace de la reconstruction-arthrodèse de cheville avec
des taux de consolidation satisfaisants.
109
Facteurs pronostiques de non fusion
des arthrodèses tibio-taliennes par
clou transplantaires
Bertrand Semay ∗ , Frédéric Farizon , Rémi Philippot
CHU de Saint-Étienne, service de chirurgie orthopédique et
traumatologie, 42055 Saint-Étienne, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Semay)
Introduction
L’arthrodèse tibio-talienne était une solution de
sauvetage dans les atteintes des articulations de la cheville.
Aujourd’hui il s’agit d’une indication plus fréquente, grâce au développement des clous transplantaires (CTP). L’objectif est de mettre
en avant les facteurs influençant le risque d’échec.
Patients
Vingt-six patients opérés entre 2010 et 2014 ont été
inclus, avec un recul moyen de 12 mois. L’âge moyen était de
55,2 ans (A16,8). Parmi les patients, 11,5 % (3/26) souffraient
d’obésité, 7,7 % (2/26) d’artériopathie, 15,4 % (4/26) de diabète, et
7,7 % (2/26) étaient fumeurs.
Méthodes
Dans une étude rétrospective, les indications, les caractéristiques des patients, les modalités de prise en charge, le résultat
radiologique et sur la douleur ont été analysés.
Résultats
Les indications retrouvées étaient - séquelles posttraumatiques (42,3 % + 11/26), déformation d’origine neurologique
(34,6 % + 9/26) et arthropathie tibio-talienne (23,1 % + 6/26). Il existait un antécédent d’infection dans 34,6 % des cas (9 26). Parmi les
patients, 80,7 % (21/26) souffraient de douleurs invalidantes. Une
greffe osseuse était utilisée dans 65,3 % des cas (17/26). La durée
moyenne d’immobilisation était de 3,7 mois (A2,6), avec 4 mois
(A2,7) d’éviction de l’appui. Au niveau des résultats, la douleur a
disparue dans 71,4 % des cas (15/21 + p < 0,001), la fusion a été obtenue dans 24 cas (92,3 %) en 4,6 mois (A2,9). Il y a eu une reprise, pour
réactivation septique. Seuls le tabagisme (p = 0,019) et les antécédents septiques (p = 0,043) étaient significativement associés à
la non fusion. L’utilisation d’autogreffe, d’allogreffe osseuse ou de
protéines osteoinductrices n’avait pas d’influence significative sur
la fusion ou son délai.
Discussion
Le taux de fusion est équivalent à ce qui est décrit
dans la littérature avec les CTP. L’amélioration du taux de fusion par
rapport autres techniques d’arthrodèse s’explique par les capacités
de compression du CTP. Le sacrifice de l’articulation sous-talienne
ne se fait pas au détriment des capacités de marche comme l’ont
montré Tenenbaum et al. Le faible taux de réactivation septique est
expliqué par une prise en charge pluridisciplinaire. Le second cas
de non fusion n’a pas nécessité de reprise car le résultat fonctionnel
est satisfaisant.
Conclusion
Ces bons résultats renforcent l’intérêt croissant du
CTP dans l’arthrodèse tibio-talienne. Il faut cependant informer nos
patients sur l’arrêt du tabac, et encourager une prise en charge
pluridisciplinaire en cas d’antécédents infectieux locaux.
110
Comparaison de la douleur après
chirurgie de l’avant-pied en
ambulatoire vs hospitalisation – série
prospective continue de 317 patients
Philippe Chaudier ∗ , Jean-Luc Besse , Michel-Henry Fessy
Chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Chaudier)
Introduction Il n’existe actuellement aucune recommandation de
caractère réglementaire concernant les actes pouvant être réalisés
en chirurgie ambulatoire. L’objectif de notre travail était d’évaluer
la douleur postopératoire précoce dans la chirurgie de l’avant-pied
en ambulatoire par rapport à une hospitalisation traditionnelle de
48 heures.
Hypothèse
L’hypothèse était que les patients étaient aussi douloureux en ambulatoire sans plus de complications.
Tous les patients opérés entre septembre
2012 et janvier 2014 d’une chirurgie de l’avant-pied, par le même
opérateur sénior (JLB) ont été inclus dans l’étude. Ceux qui étaient
éligibles selon les recommandations de la SFAR ont été opérés en
ambulatoire. Les patients étaient répartis en 4 groupes selon la
complexité du geste réalisé. Les patients vivant seuls, ou à plus de
G Model
ARTICLE IN PRESS
50 kilomètres de notre hôpital ont été hospitalisé ainsi que ceux
opérés d’un geste complexe de catégorie 4.
Résultats L’étude a inclus 317 patients dont 40 % ont été opérés
en ambulatoire. Ceux qui étaient hospitalisés étaient statistiquement plus âgés (60 A 3,8 contre 55 A 3,9 avec p = 0,0006) et avaient
un score ASA plus élevé (p = 0,0024), sans différence en termes
de comorbidités. L’hallux valgus était l’étiologie principale (70 %
dans les 2 groupes) + la chirurgie de révision représentait 9 % des
étiologies en ambulatoire contre 14 % dans le groupe hospitalisé. La douleur maximale quotidienne était retrouvée à j1 (4,2
10 A 2,5 en ambulatoire contre 4,4 10 A 2,4 dans le groupe hospitalisé avec p = 0,53). La proportion de patients ayant évalué leur
douleur comme extrême (EN 8805 + 8/10) à j1 était relativement
importante - 9 % en ambulatoire contre 11 % en hospitalisation.
Il n’y avait pas de différence en termes de douleurs entre les
2 groupes. Un patient du groupe ambulatoire a dû être hospitalisé
pour saignement. Concernant le questionnaire d’auto-évaluation
postopératoire, les patients en ambulatoire décrivaient plus souvent des troubles de vigilance et de l’attention (p = 0,01), et étaient
plus nombreux à déclarer une disparition de leurs douleurs à j7
(p = 0,02).
Il n’y avait pas de différence en termes de
douleurs et de complications entre les 2 groupes. Tous les patients
se disaient très satisfaits. Nous pouvons donc raisonnablement
proposer de réaliser ce type de geste en ambulatoire en bonne collaboration avec l’anesthésiste et le patient sans l’exposer à davantage
de douleur et de complications.
111
L’ostéotomie distale en biseau sans
ostéosynthèse dans le traitement de
l’hallux valgus
Michel Benichou ∗ , Marie Aude Munoz
5, rue Gerhardt, 34000 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Benichou)
Introduction
Les ostéotomies distales du premier métatarsien
dans le traitement de l’hallux valgus sont couramment fixées par
vis. Les matériels d’ostéosynthèse peuvent être source de complications, de gêne au chaussage, et de difficultés techniques lors
de réintervention. Une nouvelle technique d’ostéotomie distale en
biseau est proposée stabilisée par un greffon osseux prélevé au
niveau de l’ostéotomie. L’objectif de cette étude radio-clinique est
de mettre en évidence la stabilité de l’ostéotomie en biseau sans
ostéosynthèse.
L’étude est prospective monocentrique et
continue, portant sur 30 patients opérés pour hallux valgus avec
un recul moyen de 3 mois. L’ostéotomie en biseau comporte deux
traits, l’un dorsal transversal au niveau du col métatarsien, l’autre
oblique de distal dorsal en proximal plantaire traversant le milieu
de la diaphyse métatarsienne. La translation latérale de l’extrémité
céphalique du 1er métatarsien engendre un débord médial du fragment proximal, dont la résection fournie le greffon osseux. Ce
greffon est retaillé à l’aide d’un ancillaire. Il est ensuite impacté dans
un tunnel foré de dorsal en plantaire à travers le trait d’ostéotomie.
L’analyse radiographique réalisée en postopératoire immédiat, à
un mois et demi et à trois mois, vérifie l’absence de déplacement
secondaire du greffon osseux et de l’ostéotomie dans les deux plans
axial et sagittal. La consolidation osseuse est appréciée à trois mois
cliniquement sur l’absence de douleur et sur radiographies par la
présence d’une continuité osseuse.
Résultats Les résultats montrent dans tous les cas l’absence de
déplacement secondaire du greffon et de l’ostéotomie. La consolidation osseuse est présente à trois mois dans tous les cas.
33
Discussion
La technique d’ostéotomie en biseau du premier
métatarsien fixée par cheville osseuse constitue un montage jugé
stable sur une étude radio-clinique de 30 patients avec un recul de
trois mois. La chirurgie de l’hallux valgus sans ostéosynthèse a de
nombreux avantages y compris économiques par son coût réduit
et en évitant les chirurgies secondaires pour ablation de matériel.
Conclusion La technique d’ostéotomie en biseau sans ostéosynthèse est applicable au traitement chirurgical de l’hallux valgus,
mais ses capacités de correction des déformations sont à évaluer.
112
Arthrodèse de l’articulation
métatarso-phalangienne de l’hallux
avec résection alignement des rayons
latéraux, dans les hallux valgus
sévères et luxations
métatarso-phalangienne des rayons
latéraux – série de 11 patients
comparée à une population de
traitement conservateur et une
d’avant-pied rhumatoïde
Tanguy Mouton ∗ , Jean-Luc Besse , Michel-Henry Fessy
Adresse e-mail : [email protected] (T. Mouton)
Introduction L’arthrodèse de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux associée à la résection alignement des rayons
latéraux est la technique de choix pour les avant-pieds rhumatoïdes. Le but de ce travail est d’évaluer ses résultats comme
traitement des hallux valgus très sévères (M1P1 > 40◦ ) avec luxations de rayons latéraux.
Hypothèse
Nous avons comparé les résultats fonctionnels chez
les patients opérés d’une arthrodèse résection alignement pour hallux valgus (gr1) à ceux opérés d’une arthrodèse avec traitement
conservateur sur les rayons latéraux (DMMO et Weil) (gr2) et ceux
d’un groupe de référence de polyarthrite rhumatoïde traité par
arthrodèse-résection alignement (gr3).
Il s’agit d’une étude rétrospective, monoopérateur, observationnelle, continue de patients opérés entre
2007 et 2013 d’une arthrodèse du premier rayon par plaque associée à des gestes sur les rayons latéraux. Nous avons constitué
3 groupes - 11 pieds avec résection-alignement des rayons latéraux
(âge moyen de 68,3 ans [52–83] M1P1 50,7◦ luxations rayons latéraux 11/11), 15 pieds avec un traitement conservateur par Weil ou
DMMO (âge moyen de 66,9 ans [51–77], M1P1 41◦ , luxations rayons
latéraux 6/15), 27 avant-pieds rhumatoïdes (âge moyen de 56,5 ans
[40–71], M1P1 43◦ , luxations rayons latéraux 25/27). L’évaluation
du résultat fonctionnel a été réalisée à l’aide des scores AOFAS,
FAAM et SF36 adressés par courrier aux patients avec un recul minimum de un an.
Résultats
Le recul moyen était de 20 mois (gr1), 17 mois (gr2) et
35 mois (gr3). Le taux de satisfaction globale était identique dans les
2 groupes d’hallux valgus avec 91 % (gr1) et 93 % (gr2) de patients
satisfaits ou très satisfaits vs 74 % pour les polyarthrites rhumatoïdes. Il y avait plus de retard de cicatrisation dans le groupe
polyarthrite rhumatoïdes. Les métatarsalgies résiduelles étaient
plus rares dans les résection-alignement (9 % vs 20 % vs 0 %). Les
scores AOFAS–rayons latéraux étaient respectivement de 87,1 A 9,3
(gr1), 84,0 A 7,2 (gr2), 80 A 15,2 (gr3). Sur le plan fonctionnel il n’y
avait pas de différence concernant le score FAAM activités quotidiennes (88,4 A 17,6 vs 89,4 A 9,4 vs 85,4 A 14,5), en revanche les
G Model
34
ARTICLE IN PRESS
groupes résection avait un moins bon score FAAM activités sportives (57 A 27,2 vs 79 A 20,4 vs 56 A 27). Le groupe 1 avait un score
SF36 supérieur (70,1 A 26,8 vs 65 A 21 vs 54,7 A 21), la supériorité
se situait au niveau du score physique (79,2 A 17,6 vs 69,6 A 14,1 vs
50,4 A 25,5).
Dans les hallux valgus très sévères
avec luxations métatarso-phalangiennes des rayons latéraux
l’arthrodèse métatarso-phalangienne de l’hallux avec résection alignement des rayons latéraux donne des résultats fonctionnels
satisfaisants et moins de métatarsalgies résiduelles que les traitements conservateurs.
113
Étude prospective et comparative de
l’irradiation du mini versus
amplificateur de brillance
conventionnel dans la chirurgie de
l’hallux valgus
Amaury D’utruy ∗ , Cédric Siedlicki , Kevin Bellenger ,
Nathaniel Izambard , Paul Michelin , Franck Dujardin ,
Xavier Roussignol
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et traumatologique,
hôpital Charles-Nicolle, 76031 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. D’utruy)
Introduction
Avec l’émergence des techniques percutanées, la
chirurgie de l’hallux valgus utilise de plus en plus la fluoroscopie
peropératoire. Il est possible d’utiliser le mini ou le grand amplificateur de brillance, cependant aucune étude n’a comparé de manière
reproductible leur irradiation en condition clinique.
Nous avons enregistré en prospectif
l’exposition aux radiations ionisantes du staff chirurgical et du
patient ainsi que le temps de fluoroscopie de l’amplificateur de
brillance conventionnel et du mini amplificateur de 67 patients lors
d’une chirurgie de l’hallux valgus. Ces interventions étaient réalisées avec une scopie finale par le même chirurgien dans la même
configuration. L’exposition directe du patient, l’exposition diffusée
au staff de chirurgie et d’anesthésie ainsi que les temps de dose ont
été comparés entre les 2 groupes.
Résultats
Trente-trois patients ont été opérés avec le grand
amplificateur et 34 avec le mini amplificateur, sans différence d’IMC
entre les 2 groupes (p = 0,13). Une diminution significative de la
dose patient moyenne a été mesurée avec le mini amplificateur 0,03 cGy cmC [0,01–0,09] vs 0,13 cGy cmC [0,09–0,34] (p < 0,0001)
avec le grand amplificateur. La dose d’exposition moyenne du
chirurgien enregistrée était significativement augmentée avec le
mini amplificateur - 5,73 nSv [0,67–16] vs 2,18 nSv [1,67–8,33]
(p < 0,0001) avec le grand amplificateur. Nous avons enregistré
un temps de radioscopie moyen également significativement augmenté avec le mini amplificateur - 1,76 s [0,6–3,6] vs 1,13 s [1–2]
(p < 0,0001) avec le grand amplificateur.
Discussion L’exposition directe du patient est diminuée avec
le mini amplificateur mais nous montrons paradoxalement que
l’irradiation du staff chirurgical est augmentée. Cela s’explique par
un temps de dose augmenté avec le mini amplificateur pour obtenir
une image de qualité, et par une exposition directe de la source par
probable moins bonne collimation du tube du mini amplificateur.
Conclusion Bien que les doses délivrées soient négligeables dans
cette étude, il reste justifié de prendre des mesures de radioprotection avec le mini amplificateur de brillance. Une investigation
technique de la collimation du tube ainsi que d’autres essais
cliniques avec des amplificateurs d’autres marques, dans des inter-
ventions où des doses plus importantes sont délivrées semblent
nécessaires.
114
Analyse radiologique de l’alignement
de l’arrière-pied – comparaison entre
les clichés de Meary, de long axial view
et de hindfoot alignement view
Thomas Neri ∗ , Renaud Barthelemy , Yves Tourné
CHU Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270
Saint-Priest-En-Jarez, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Neri)
Introduction La planification préopératoire et le suivi clinique
des déformations de l’arrière-pied dans le plan frontal, nécessite
une évaluation radiologique fiable. Parmi les différentes techniques
radiologiques de l’alignement de l’arrière-pied, le cliché cerclé de
Meary est le plus couramment utilisé en France. À une échelle internationale, le long axial view (LAV) et le hindfoot alignement view
(HAV) ou incidence de Saltzmann, sont également utilisés. Cependant aucune étude n’a comparé leur fiabilité respective. L’objectif
de cette étude était de comparer et d’évaluer trois incidences radiologiques d’alignement de l’arrière-pied - le cliché cerclé de Meary,
le HAV et le LAV.
Il s’agissait d’une étude monocentrique, prospective incluant 15 patients. Des clichés de Meary, un HAV et LAV,
ont été réalisés pour chaque pied. Ils étaient tous réalisés en charge
en appui bipodal. L’alignement de l’arrière-pied était défini comme
étant l’écart angulaire entre l’axe anatomique tibial et l’axe longitudinal du calcanéum. Afin de déterminer la variabilité intra- et
inter-observateur, les mesures radiologiques ont été effectuées par
deux observateurs différents puis appréciées une deuxième fois par
le même observateur à 48 heures d’intervalle.
Résultats
Les coefficients de corrélation intra- et interobservateur étaient respectivement de 0,992 et de 0,984 pour
les clichés de Meary, de 0,983 et seulement de 0,754 pour le HAV
et de 0,995 et de 0,989 pour le LAV. Il n’existait aucune liaison
statistiquement significative entre les mesures réalisées sur les
clichés de Meary et sur les HAV (coefficient de Pearson à 0,335)
et entre les clichés de Meary et les LAV (coefficient de Pearson
à 0,522). En revanche, il existait une corrélation statistiquement
significative entre les mesures réalisées sur les HAV et sur les LAV
(coefficient de Pearson à 0,865). Ainsi, les valeurs retrouvées sur
les clichés de Meary étaient comparativement plus en valgus d’en
moyenne 5,5◦ par rapport au LAV et de 5,3◦ par rapport au HAV.
Discussion
Bien que la fiabilité intra-observateur soit excellente
pour les clichés de LAV et de HAV, le LAV a une meilleure fiabilité
inter-observateur. Le LAV doit donc être privilégié dans les mesures
de déformations de l’arrière-pied. L’analyse des clichés cerclés de
Meary semble également reproductible.
Conclusion Si le LAV et le HAV sont fortement corrélés, les clichés de Meary ne semblent pas explorer les mêmes phénomènes de
déformation de l’arrière-pied. Des études complémentaires seront
nécessaires pour comprendre ces différences.
G Model
ARTICLE IN PRESS
115
Résultas 41 interventions de Myerson
dans le traitement du pied plat
réductible stade II de l’adulte
Vincent Staquet ∗ , Nazim Mehdi , Stéphane Naudi
4 ter, rue Jean-Veyrat, 38000 Grenoble, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Staquet)
Introduction
Dans le traitement du pied plat valgus réductible,
l’ostéotomie du calcanéum associée à un transfert du tendon fléchisseur commun des orteils selon Myerson permet l’indolence,
la correction de la déformation tout en conservant les mobilités
articulaires. Notre étude rétrospective de 41 cas avait pour but
l’évaluation radio-clinique des résultats de cette intervention.
L’étude portait sur 41 pieds plats de stade
II chez 40 patients (35 femmes et 5 hommes) âgés en moyenne
de 69 ans (51–83). L’intervention débutait par une ostéotomie
de translation médiale de la grosse tubérosité du calcanéum par
voie latérale + ensuite, par voie médiale, une ténosynovectomie
du tendon jambier postérieur et le transfert du tendon fléchisseur commun des orteils étaient effectués. Trente-quatre fois, un
allongement du tendon achilléen était réalisé selon la technique de
Green. Après 5 semaines d’immobilisation, la rééducation pouvait
débuter. La révision évaluait la douleur, la fonction et les mobilités selon les critères de l’AOFAS et de Mann. Les radiographies en
charge permettaient les mesures des angles de Djian, l’angle talométatarsien, le valgus calcanéen et l’étude de l’état arthrosique des
articulations voisines.
Résultats Le recul moyen était de 3,9 ans (1–8). Nous déplorions une algodystrophie, un sepsis superficiel et 2 thromboses
veineuses. Le score AOFAS était de 82,7 points (59–100) à la révision. Le pied était axé dans 83 % des cas. Les scores douleur et
de fonction étaient significativement améliorés. Quatre-vingt-sept
pour cent des patients s’estimaient très satisfaits ou satisfaits avec
des réserves mineures selon les critères de Johnson. L’angle de
Djian était inférieur à 130◦ dans 75 % cas + le valgus calcanéen était
inférieur à 10◦ dans 78 % des cas. La persistance d’un valgus clinique semblait souvent lié à la présence d’une surcharge pondérale
(IMC > 24). Aucune progression arthrosique des articulations sous
taliennes et médiotarsiennes n’était retrouvée à la révision. Aucun
patient, à ce jour, n’avait nécessité de reprise chirurgicale pour
arthrodèse secondaire.
Nos résultats sur la douleur, la fonction,
les mobilités et le taux de dégradation arthrosique secondaire
sont comparables à la littérature. Si la surcharge pondérale semble
constituer un élément défavorable pour la pérennité de la correction clinique et radiographique du valgus en raison de la probable
détente du transfert tendineux, cette technique nous apporte
entière satisfaction sur l’indolence et la fonction des patients sans
sacrifice articulaire. Une étude à plus long terme permettrait de
confirmer nos résultats précoces.
Thomas-Xavier Haen ∗ , Anthony Roux , Charlotte Labruyere ,
Philippe Rouch , Claudio Vergari , Olivier Gagey ,
Sébastien Laporte , Marc Soubeyrand
132, rue du Point-du-Jour, 92100 Boulogne-Billancourt, France
Introduction Le traitement des ruptures du tendon d’Achille (TA)
est controversé, les propriétés biomécaniques du tendon en cicatrisation étant difficiles à étudier. L’élastographie shear waves (SWE)
est une nouvelle modalité d’échographie, basée sur la production
puis la détection d’ondes de cisaillement au sein d’un tissu biologique. La vitesse des ondes de cisaillement étant théoriquement
proportionnelle au module d’Young (d’élasticité), la SWE permet
donc la quantification de propriétés biomécaniques d’un tissu. Cette
propriété, déjà utilisée pour le diagnostic de fibrose hépatique, n’a
pas été validée sur le TA humain. Les objectifs de cette étude étaient
d’étudier la fiabilité des mesures SWE sur le TA sain cadavérique
humain, en termes de :
– reproductibilité (afin d’établir un protocole reproductible, utilisable en pratique clinique) ;
– corrélation avec des essais de traction quasi-statiques (validation
par la méthode de référence).
Huit membres inférieurs, issus de 6 cadavres
humains (âge moyen - 85 A 4,5 ans), ont été étudiés. Des mesures
SWE (Aixplorery, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) de
TA sains ont été effectuées, de façon randomisée et en aveugle,
par 3 opérateurs, en conditions cliniques, pour 3 angulations de
cheville (25◦ de flexion plantaire, position neutre, flexion dorsale
maximale). La sonde était appliquée longitudinalement et transversalement, sur 3 niveaux successifs (0, 3 et 6 cm de l’insertion
calcanéenne). La reproductibilité inter- et intra-observateurs a été
déterminée. Puis les ensembles TA-triceps ont été prélevés, en
conservant les attaches osseuses pour la fixation dans la machine
d’essais. Les pièces ont été soumises à des essais de traction à 0,5,
1 et 2 mm/s, avec un déplacement maximal de 20 mm. La déformation du TA a été mesurée par caméra ultra-rapide (technique de
corrélation d’images). Les courbes contraintes déformation du TA
ont été établies, permettant d’en déduire les modules d’élasticité
apparents. Ces valeurs ont été comparées aux modules de cisaillement du TA, issus d’acquisition SWE réalisées simultanément aux
essais de traction. Enfin, un essai à rupture a été effectué, avec étude
de la rupture par caméra ultra-rapide.
Résultats
La reproductibilité inter-observateurs était plus élevée
quand la sonde était orientée longitudinalement (p < 0,05). Lors de
l’essai de traction, la charge croissante s’accompagnait d’une augmentation de la raideur tendineuse, corrélée avec l’augmentation
des modules de cisaillement mesurés par SWE, de façon statistiquement significative (p < 0,001), avec un coefficient de corrélation
RC = 0,96. Les essais à rupture ont montré 7 déchirures à la jonction
myo-tendineuse, et 1 avulsion de l’insertion calcanéenne.
Discussion
À notre connaissance, il s’agit de la première étude
ayant comparé SWE et données issues d’un essai de traction, pour
un tendon humain.
Conclusion
La SWE permet une caractérisation, instantanée et
non invasive, des propriétés biomécaniques du TA sain cadavérique
humain.
116
Caractérisation biomécanique du
tendon d’Achille par élastographie
shear waves – validation
expérimentale
35
117
Évaluation fonctionnelle et
échographique après traitement
chirurgical d’une stabilisation des
tendons fibulaires – série prospective
de 17 cas
G Model
36
ARTICLE IN PRESS
Camille Choufani ∗ , Romain Rousseau , Philippe Loriaut ,
Antoine Gerometta , Laurent Casabianca , Tanguy Vendeuvre ,
Guillaume Mirouse , Frédéric Khiami
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Choufani)
Introduction
La luxation des tendons péroniers reste une pathologie rare qui survient le plus souvent au décours d’activités
sportives et dont le gold standard thérapeutique chirurgical n’est
pas encore établi. Nous présentons l’évaluation fonctionnelle clinique et échographie de notre technique de réinsertion simple du
rétinaculum.
Méthode Nous avons revu 17 de nos patients tous opérés par la
même technique et le même opérateur d’une instabilité des tendons péroniers. Nous avons utilisé l’AOFAS, la qualité de la reprise
sportive et la satisfaction des patients, appuyés par les données de
l’échographie. Nous avons comparé l’évolution postopératoire à au
moins un an par rapport aux mêmes données préopératoires.
Résultats
Il y avait 17 patients avec 8 femmes (47 %) pour
9 hommes (53 %) avec 31 ans ± 9,72 d’âge médian. Le recul moyen
était de 36,82 mois (médiane = 38 mois ± 17,12 mois). L’AOFAS préopératoire moyen était de 59,94 (± 11,34) pour 89 (± 9,06) en
postopératoire. La différence était statistiquement significative
avec p = 3,33 × 10−8 . Sept patients (41 %) sont restés au même
niveau sportif, 7 (41 %) ont été obligé de diminuer leurs activités
et 3 (18 %) de changer d’activités. Parmi les causes de non ou mauvaise reprise sportive chez les 10 patients concernés (7 diminutions
et 3 changements), la principale était les impératifs personnels ou
professionnels (70 %). L’échographie de contrôle était normale pour
12 patients (71 %). Elle retrouvait deux cas de subluxation (12 %)
et 3 cas de tendinopathie (17 %). Quatre patients se sont compliqués (24 %). Tous sur une gêne liée aux nœuds des fils de suture
sous-cutanés dont un a nécessité une reprise chirurgicale. Aucun
patient n’a présenté d’infection, d’hématome ou d’autre anomalie
cicatricielle. La satisfaction subjective globale des patients étaient
moyenne pour un cas (6 %), bonne pour 7 autres (41 %) et excellente
pour les 9 derniers (53 %).
Conclusion
Il n’existe pas d’études au niveau de preuve suffisant
pour définir un gold standard chirurgical. Nous avons apporté la
preuve clinique et échographie de l’efficacité de notre technique
via le suivi de nos patients. Elle est simple et reproductible sans
geste supplémentaire mettant en péril le résultat fonctionnel final.
amphithéâtre Havane
Communications particulières pédiatrie – Modérateurs :
Vincent Cunin (Lyon), Julien Leroux (Rouen)
125
L’ostéochondrite du talus est-elle
associée au bec calcanéen trop long ?
Maxime Cavalier ∗ , Edouard Chau , Sébastien Raux ,
Federico Solla , Souad El Batti , Ioana Oborocianu ,
Jean-Luc Clément , Virginie Rampal
CHU de Nice, hôpital de l’Archet 2, 151, route de
Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Cavalier)
Introduction L’ostéochondrite du talus est une atteinte ostéocartilagineuse acquise pouvant être responsable de douleurs. Le
bec calcanéen trop long (too long anterior process [TLAP]), défini
par une distance entre le processus antéro-médial du calcanéum
et l’os naviculaire inférieure à 5 mm est une anomalie congénitale pouvant devenir douloureuse durant l’adolescence. Nous avons
observé dans notre pratique clinique un aspect de bec calcanéen
trop long chez des patients présentant une ostéochondrite du talus.
Cette association n’a jamais été décrite dans la littérature. Notre
objectif était d’étudier la fréquence de l’association des deux anomalies.
Étude rétrospective sur 3 centres pédiatriques à partir de tous les patients présentant une ostéochondrite
médiale du talus à partir de 1998. Nous avons réétudié les examens
d’imagerie (radiographies standard, TDM ou IRM) de 21 patients
âgés de 14 ans en moyenne (9,7–18,8).
Résultats Parmi les 21 patients inclus, 16 (76 %) avaient un TLAP
associé à l’ostéochondrite médiale du talus.
L’association entre l’ostéochondrite du
talus et le TLAP est fréquente dans notre série. La fréquence des
TLAP dans la population générale n’est pas connue. Chez un patient
présentant une ostéochondrite du talus, il serait donc intéressant
de rechercher des signes cliniques liés à un conflit calcanéonaviculaire (entorses à répétition, douleurs dans le sinus du tarse),
qu’on pourrait traiter dans le même temps opératoire. Sur le plan
physiopathologique, cette association nous paraît logique car une
raideur de l’arrière-pied pourrait entraîner une modification de
la mobilité et des contraintes mécaniques sur l’articulation tibiotalienne. Une étude biomécanique (anatomique ou en analyse de
la marche) permettrait de savoir si un conflit calcanéo-naviculaire
entraîne un conflit tibio-talien médial par l’augmentation de la
mobilité en varus du talus. Une étude comparative cas-témoins
permettrait de comparer la fréquence des TLAP dans la population générale versus les patients présentant une ostéochondrite du
talus afin de prouver une éventuelle influence statistique du TLAP
sur l’ostéochondrite du talus. Le TLAP est associé à l’ostéochondrite
talienne dans 76 % des cas.
126
Évaluation des résultats de
l’ostéotomie curviligne du calcanéum
dans la chirurgie du pied bot varus
équin
Anne-Laure Simon ∗ , Olivier Lauthe , Brice Ilharreborde ,
Keyvan Mazda , Philippe Souchet
12, rue Eugene-Carriere, 75018 Paris, France
Adresse e-mail : annelaure [email protected] (A.-L. Simon)
Introduction La chirurgie du pied bot varus équin (PBVE) reste
indiquée dans certaines déformations résistantes au traitement
conservateur. Cependant, certains pieds récidivent tardivement
après traitement conservateur ou après chirurgie. Ces récidives sont fréquemment associées à une absence de divergence
talo-calcanéenne qui reflète la rotation médiale de l’unité calcanéopédieuse (UCP). Cette dernière doit être corrigée. Le but de l’étude
était d’évaluer les résultats de l’ostéotomie curviligne de dérotation
du calcanéum (OCC).
Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective (1995 et 2009) concernant 44 patients (47 pieds - 18 non idiopathiques, 29 idiopathiques)
parmi lesquels 27 ont été suivi dans la même institution depuis la
naissance (score moyen de Diméglio 12A 0,4). L’âge moyen de la
chirurgie était 5,7A 0,4 ans.
Méthodes
Tous les patients ont été opérés d’une libération
médiopostérieure associée à une ostéotomie curviligne pour réci-
G Model
ARTICLE IN PRESS
dive du PBVE. Les résultats au dernier recul ont été évalués sur la
classification clinique, fonctionnelle et radiologique de Bensahel.
Résultats Au recul moyen de 6,4A 0,6 ans, le résultat moyen au
score de Bensahel était de 7A 0,7 avec respectivement 25,5 %, 45 %,
21 % et 8,5 % d’excellents, de bons, de satisfaisants et de médiocres
résultats. Aucun des patients n’a été réopéré après l’OCC. Dans 8 cas
(9 pieds), l’OCC a été réalisée en première intention pour récidive
tardive après traitement conservateur. Les mobilités de cheville
étaient de 20A 1,9◦ avec une raideur de la sous-talienne sauf
dans un cas. Morphologiquement, 23 pieds ne présentaient aucune
anomalie, 1 pied une hypercorrection dynamique, 8 pieds une souscorrection dynamique (4 adductus creux, 1 équin varus, 2 adductus
supinatus et 1 adductus creux) et 4 pieds une sous-correction fixée
(3 creux, 1 supination rotation médiale). Seuls 2 pieds chez un
patient atteint d’arthrogrypose présentaient un défaut de correction de la rotation médiale.
Discussion L’OCC est indiquée dans les PBVE résistants quelle que
soit l’étiologie. Elle permet d’obtenir une dérotation de l’UCP plutôt que dans l’articulation sous talienne. Les résultats du score de
Bensahel sont bons dans 70 % des cas. Les mobilités sont réduites
et les sous-corrections sont essentiellement dynamiques.
Conclusion L’ostéotomie curviligne dans la chirurgie tardive du
PBVE permet une correction morphologique, stable dans le temps.
Son objectif n’est pas de rétablir la fonction déjà altérée dans ces
PBVE sévères et raides.
127
Évaluation fonctionnelle après
réduction à foyer fermé et
ostéosynthèse percutanée des
fractures articulaires de l’extrémité
distale du tibia chez l’enfant
Laurent Bund ∗ , Ludovic Schneider , Claude Karger ,
Jean-Michel Clavert , Philippe Gicquel
Service de chirurgie infantile orthopédique, hôpital de Hautepierre, 1,
avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Bund)
Introduction
Les fractures articulaires de l’extrémité distale du
tibia constituent 10 % de l’ensemble des fractures. Une indication
opératoire est posée lorsque le déplacement est supérieur à 2 mm.
Le traitement de référence fait appel à la chirurgie à foyer ouvert.
Une alternative au foyer ouvert consiste en une réduction à foyer
fermé associée à une ostéosynthèse percutanée.
Trente-huit patients ont été revus rétrospectivement après une ostéosynthèse percutanée entre 2002 à 2009.
Les fractures se répartissaient en 16 fractures triplanes, 8 fractures
de Tillaux et 14 fractures de MacFarland. Les critères de jugement
sont le score de Gleizes, le protocole de Weber et sur les écarts
radiologiques et scannographique en préopératoire et sur les radiographies postopératoires.
Résultats Il a été retrouvé une corrélation significative (p < 0,01)
entre l’écart interfragmentaire préopératoire radiographique et
l’écart préopératoire scannographique avec, écart interfragmentaire radio = 0,5 × écart interfragmentaire scanner et une
corrélation significative (p < 0,01) entre la marche d’escalier
préopératoire radiographique et la marche d’escalier préopératoire scannographique avec, marche d’escalier radio = 0,7 × marche
d’escalier scanner. Il a été retrouvé une diminution statistiquement significative (p < 0,00001) de l’écart et de la marche d’escalier
interfragmentaire radiographique en postopératoire par rapport à
l’écart préopératoire. La classification de Gleizes montrait 35 bons
résultats, 2 résultats moyens (douleurs résiduelles) et un mauvais
résultat (épiphysiodèse).
37
Discussion
La radiographie sous-estime de moitié la réalité du
déplacement. Les scores fonctionnels en percutanés sont comparables aux traitements à foyer ouvert. Les complications à type
d’épiphysiodèse sont comparables au traitement à foyer ouvert.
Conclusion
L’ostéosynthèse percutanée des fractures articulaires
de cheville de l’enfant est un moyen simple et efficace donnant des
résultats similaires au traitement à ciel ouvert tout en minimisant
le risque de raideur articulaire et les complications cicatricielles.
Niveau de preuve
IV - rétrospectif.
128
Stratégies d’adaptation de la cheville
et du pied dans l’instabilité antérieure
du genou chez l’enfant
Monica Ursei ∗ , Franck Accadbled , Marino Scandella ,
Gorka Knorr , Caroline Munzer , Jérôme Sales De Gauzy
330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ursei)
Introduction La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) représente une pathologie fréquente dans la population adulte, qui a
comme conséquence l’instabilité et le risque de dégénérescence
prématurée du genou. Plusieurs études ont montré des modifications de la marche chez l’adulte. Considérée longtemps une
pathologie rare chez l’enfant, l’incidence de la rupture du LCA
augmente progressivement, car les enfants sont plus impliquées
dans des activités sportives et des examens spécifiques (IRM) sont
plus disponibles, facilitant le diagnostic. L’objectif de notre étude
était d’évaluer les modifications de la marche des enfants avec une
lésion du LCA, et surtout les adaptations de la cheville et du pied à
l’instabilité du genou.
Nous avons étudié 47 patients (14 filles,
33 garçons) âgés de 9 à 17 ans (âge moyen 14,1) avec une lésion
unilatérale du LCA, confirmée par IRM et traitée initialement par
immobilisation et rééducation. Tous les patients étaient symptomatiques, avec sensation d’instabilité du genou. Chaque patient a
réalisé une analyse quantifiée de la marche (AQM) et nous avons
analysé la cinématique de la cheville (en appui et en phase oscillante) et la progression plantaire. Les données des patients ont été
comparées à la référence de notre laboratoire et aussi aux valeurs
d’un groupe de 37 enfants sains (analyse statistique test-t).
Résultats
Par rapport à la référence du laboratoire - la cheville
était en flexion plantaire(FP) à l’attaque du pas pour 41 patients.
La flexion dorsale(FD) du pied était diminuée pour 39 patients en
phase d’appui. La progression plantaire en rotation externe augmentée a été notée pour 23 patients en phase d’appui et pour
38 patients en phase oscillante. Par rapport au groupe des patients
sains - les enfants avec lésion du LCA marchent avec FP à l’attaque
du pas (3,43◦ ± 3,5 vs 0,74◦ ± 3,6, p < 0,05) et FD diminuée en phase
d’appui (3,43◦ ± 3,5 vs 0,74◦ + 3,6, p < 0,05). Pour le reste des paramètres il n’y avait pas de différence significative.
Les enfants présentant une instabilité
antérieure du genou ont des compensations au niveau de la cheville
et du pied qui permettent une meilleure stabilisation du genou.
La compréhension de ces adaptations pourrait être utile dans le
traitement de cette pathologie.
G Model
38
ARTICLE IN PRESS
129
Y a-t-il vraiment une différence
concernant le timing de la ténotomie
d’Achille au cours du traitement du
pied bot varus équin par la méthode
de Ponseti ?
Ismat Ghanem ∗ , Elie Saliba , Ayman Assi
Liban
Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem)
Introduction
Ponseti method for congenital idiopathic clubfoot
correction has traditionally included a percutaneous Achilles tenotomy in more than 90% of stiff cases. The latter is usually performed
during the fourth to sixth cast application and has proven to be
the key factor for success of nonoperative treatment. However, in
some cases it may not be easy to palpate the tendon and perform
the procedure percutaneously owing to the swelling produced by
repeated casting and a mini-incision may be required. The purpose of this paper was to evaluate the influence of early Achilles
tenotomy during management of clubfoot using Ponseti method in
neonates with Dimeglio types III and IV deformities.
Methods
Ninety neonates with 140 stiff clubfeet, according to
Dimeglio, scheduled to undergo Ponseti method were prospectively randomly assigned into 2 groups - 70 feet underwent the
percutaneous tenotomy during the first casting session (early group
EG) and 70 during the 6th casting session (late group LG). Procedure
is performed in an outpatient clinic setting without any anesthesia
other than local skin application of lidocaine spray. Achilles tendon is palpated and an 18-gauge needle is introduced through the
skin along its medial border few millimeters above its distal insertion on the calcaneus. Tendon is cut from medial to lateral in 1–3
needle swipes while foot is held in forced dorsiflexion. Cast is then
applied according to Ponseti. Patients were reviewed at an average follow-up of 7.4 years (5.2–10.8) and results were assessed
using Ghanem-Seringe score. Technical difficulties, postoperative
blood staining on cast and short- and long-term complications were
recorded.
Results
Results were rated excellent, good, fair, and poor in 70%,
18%, 9% and 3% of patients respectively in LG and 82%, 13%, 4% and
1% of patients, respectively in EG (P = 0.05). Flattening of the talar
dome of mild to moderate severity was found in 16% in LG and 4% of
EG (P < 0.001). Technical difficulties mainly those related to palpation of Achilles tendon and tenotomy “feeling” were encountered
in 38% in LG and 3% in EG (P < 0.0001). Blood staining on cast was
found in 13% in LG and 3% in EG (P < 0.001).
Discussion Percutaneous Achilles tendon performed as early as
during first casting session seems to give greater excellent results
than when performed during 6th casting session as described by
Ponseti, with less short- and long-term complications. This may
be explained by greater ease to palpate Achilles tendon and perform a clear-cut and selective tenotomy on a virgin foot, and early
decrease in compressive forces over talar dome during corrective
maneuvers.
130
Résection arthroscopique de la
coalition calcanéo-naviculaire et le
bec calcanéen long chez l’enfant
Jorge Knörr ∗ , Paula Díaz-Gallardo , Francisco Soldado ,
Pedro Domenech , Jérôme Sales De Gauzy
Hospital Pediátrico Universitario Sant Joan de Déu, 8950 Barcelone,
Espagne
∗
Adresse e-mail : [email protected] (J. Knörr)
Introduction La coalition calcanéo-naviculaire (CCN) et le bec calcanéen long (BCL) sont deux formes de synostoses du tarse qui
peuvent devenir symptomatiques vers l’âge de 12 ans en rapport
avec l’augmentation d’activités physiques et le poids de l’enfant.
Des bons résultats ont été décrits avec résection à ciel ouvert et
interposition. La résection arthroscopique de la CCN et BCL a été
décrite, mais il n’y a pas actuellement des séries cliniques dans la
littérature.
Objectif de l’étude
Présenter les résultats de la résection arthroscopique de la CCN et BCL chez l’enfant.
Nous présentons une étude prospective
sur 31 pieds (30 enfants) porteurs d’une CCN (12 pieds) ou BCL
(19 pieds), traités par résection arthroscopique sans interposition entre 2009 et 2013. L’âge moyen est de 12,4 ans avec un
recul moyen de 55,2 mois. Un examen et radiologique avec
des radiographies, scanner et IRM ont été réalisés en préopératoire et à 1 an et 3 ans postopératoires. Pour l’évaluation
clinique et de la douleur nous avons utilisé le score d’AOFAS,
et un ordinal 3-point Likert scale pour la satisfaction des
patients.
Résultats
La visualisation et résection fût complète dans tous les
cas. Au recul, tous les patients ont montré une amélioration statistiquement significative de la douleur, à exception d’un patient qui a
développé un syndrome douloureux régional complexe (p < 0,001).
L’AOFAS préopératoire était de 78,9, et postopératoire de 93,1 (statistiquement significative). Aucune récidive n’a été notée.
Conclusion
Cette chirurgie, techniquement exigeante, permets
une résection précise, complète et peu invasive de la CCN et BCL,
ce qui donnerait une récupération plus rapide avec des meilleurs
résultats esthétiques et cliniques.
131
Le lambeau sural à pédicule distal
dans les pertes de substance de la
cheville et du pied chez l’enfant
Amaury Grandjean ∗ , Claudia Romana , Franck Fitoussi
33, avenue de Saint-Ouen, 75017 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Grandjean)
Introduction Les pertes de substances cutanées (PSC) de la cheville et du pied sont souvent de traitement difficile. Le lambeau
sural à pédicule distal est un lambeau utile dans la reconstruction de l’extrémité distale de jambe, de la cheville, du talon et du
pied. Cependant, peu d’études concernant sa pratique en milieu
pédiatrique ont été publiées.
Vingt enfants présentant une PSC de la cheville ou du pied ont été traités par un lambeau sural à pédicule
distal. Les patients ont été évalués, au dernier recul, par un examen clinique et le score fonctionnel modifié de Kitaoka. Les trois
questions posées étaient :
– quelle est la fiabilité du lambeau sural à pédicule distal en pratique
pédiatrique ?
– quelles complications sont associées à sa réalisation ?
– quelles sont les indications de ce lambeau dans les PSC de la cheville et du pied chez l’enfant ?
Résultats
Le recul moyen était de 50,6 mois (de 10 à 192 mois).
L’âge moyen des patients était de 8,8 ans (de 1,5 à 17 ans).
L’étiologie des PSC incluait 12 traumatismes, 2 infections postopératoires, 3 tumeurs, 1 ulcère chronique, 1 brûlure et 1 extravasation
de produit de contraste. Quatre-vingt pour cent des lambeaux ont
survécu complètement. Quatre patients ont présenté une nécrose
partielle d’évolution favorable après excision-greffe cutanée. Les
G Model
ARTICLE IN PRESS
39
autres complications retrouvées étaient - 4 syndromes de jonction plantaire, 5 cicatrices inesthétiques sur le site donneur et
2 infections. Onze patients présentaient des troubles sensitifs au
niveau du lambeau. Le score moyen modifié de Kitaoka était de
65/80 (de 0 à 80). Ce score fonctionnel était considéré comme
excellent dans 9 cas (45 %), bon dans 9 cas (45 %), et mauvais dans
2 cas (10 %).
Conclusion
Le lambeau sural à pédicule distal est une technique
de choix pour les couvertures des PSC de la cheville et du pied
en pratique pédiatrique. Son indication idéale reste les PSC aiguës
traumatiques exposant un élément noble. Dans les indications
secondaires pour resurfaçage, l’indication doit être posée de façon
plus prudente en raison des complications tardives, notamment sur
le site donneur.
parameters of patients with DS. The morphology of both the pelvis
and the proximal femur were affected in patients with DS. Further
studies should explore the effect of these anomalies on gait and
posture in this group of patients.
Références
[1] Caird. 2006.
[2] Concolino. 2006.
Didier Moukoko ∗ , Nicolas Henric , Antoine Peyronnet
Chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
49100 Angers, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Moukoko)
132
Description clinique et radiologique
des malformations des pieds et des
membres inférieurs chez les patients
atteints du syndrome de Down
Elie J. Mansour ∗ , Jean Jacques Yaacoub , Ayman Assi ,
Ziad Bakouny , Ismat Ghanem
Liban
Adresse e-mail : [email protected] (E.J. Mansour)
Introduction
Subjects with Down syndrome (DS) are known to be
affected by various lower limb deformities [1,2]. Foot deformities
are often neglected in DS patients because of the high prevalence
of concomitant life threatening disorders. The aim of this study is
to investigate the prevalence of clinical and radiological feet and
lower limb deformities in patients with DS.
Materials Fifty-five subjects with DS (14.6 A7.4 years) had undergone podiatric clinical and podoscopic examinations to study their
main foot deformities and their footprints, respectively. The results
of these examinations were compared to those of an age-matched
asymptomatic control group of 53 subjects (13.4 A11.2 years).
Forty-two subjects of the DS group (15 A7 years) had undergone
an EOSy biplanar X-rays exam of their pelvis and lower limbs. The
EOS parameters were compared to an asymptomatic control group
of 27 subjects (16.12 A6 years).
Results The following foot deformities were found to be significantly more prevalent in DS group - hallux valgus (36.4%),
syndactyly between 2nd–3rd toes (9.1%), grade II pes planus (39.1%)
and grade III pes planus (30%). Moreover, an increased space between the 1st and 2nd toes in patients with DS with a prevalence
of 73.6% was found. Patellar instability (42.7%) and joint laxity
(43.6%) were also significantly more prevalent in the DS group. The
following EOS parameters were significantly higher in DS group
compared to control group - pelvic incidence (53◦ A13◦ vs. 44◦ A10◦ ,
P < 0.001), sacral slope (48◦ A9◦ vs. 37◦ A6◦ , P < 0.001) and femoral neck-shaft angle (133◦ A6◦ vs. 131◦ A5◦ , P = 0.021). On the other
hand, other EOS parameters were significantly higher in the control
group - femoral head diameter (mean = 41 vs. 38) and femoral offset
(mean = 37.64 vs. 34). There were no significant differences between the DS and the control groups for both femoral anteversion
and tibial torsion.
Discussion This study confirms the previously reported high prevalence of foot deformities in patients with DS [2]. Furthermore,
increased space between the first and second toes was described
for the first time in Down syndrome patients. Considering its high
prevalence, further studies should be directed towards exploring
the functional implications of this deformity. To our knowledge,
this is the first study to measure lower limb and pelvic radiological
133
Chirurgie de l’instabilité fonctionnelle
de cheville de l’enfant associée à un os
sous fibulaire
Introduction À l’occasion d’un traumatisme en inversion de la
cheville chez l’enfant, la radiographie révèle fréquemment la présence d’un ossicule sous malléolaire externe. L’hypothèse d’une
avulsion ostéochondrale est régulièrement opposée à celle d’une
variante de la normale, appelée os sous fibulaire, retrouvée chez 2 %
des patients asymptomatiques. Cependant, à l’issue du traitement
orthopédique, cette situation clinique s’accompagne d’un taux
élevé d’instabilité fonctionnelle de la cheville, rarement accompagnée de laxité objective. La question de la responsabilité de cette
ossicule ectopique dans la genèse de l’instabilité fonctionnelle est
posée.
Nous présentons une étude prospective sur
53 patients admis pour un traumatisme en inversion de la cheville présentant une image radiologique d’ossicule sous malléolaire
externe. Traités orthopédiquement avec immobilisation plâtrée
puis kinésithérapie, 38 ont gardé des signes d’instabilité fonctionnelle au-delà de 1 an dont 36 sans laxité objective. Ces derniers se
sont vus proposer l’excision chirurgicale de l’ossicule ectopique.
Dix-sept ont opté pour la chirurgie, 19 ont préféré l’abstention.
Leurs scores fonctionnels ont été analysés en utilisant les critères
de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), à 1 an
de la prise en charge initiale ainsi qu’au recul maximum moyen de
4 ans et 4 mois.
Résultats
À 1 an de l’inclusion dans l’étude, 72 % des patients
décrivaient des signes d’instabilité fonctionnelle, avec des douleurs mécaniques occasionnelles évaluées en moyenne à 5,6/10
(SD1,3) sur une échelle visuelle analogique (EVA) lors de la pratique sportive. Parmi eux, 82 % décrivaient la répétition d’épisodes
traumatiques mineurs en inversion et 64 % ont été ré-immobilisés
pour récidives d’entorses. Avant la chirurgie, les deux sous-groupes
ne présentaient pas de différence significative dans l’analyse des
scores fonctionnels et de la douleur. Au recul maximal, une
amélioration fonctionnelle significative était notée dans les deux
sous-groupes mais significativement plus marquée dans le groupe
opéré. Dans ce dernier, l’EVA moyenne passait de 5,9 (SD1,4) à 1,8
(SD1,7) (p < 0,001), les épisodes d’instabilité mineure se raréfiaient
de 94 % à 12 % des cas et le score AOFAS moyen s’améliorait de
59,6 (SD17,3) à 90,5 % (SD10) (p = 3 × 10−4 ). Dans le groupe témoin
l’EVA diminuait de 5,4 (SD1,2) à 4,8 (SD1,3) (p < 0,05), les épisodes
d’instabilité mineure restaient fréquents passant de 63 % à 84 % des
cas. Le score AOFAS s’améliorait modérément de 65,7 (SD14,9) à
72,8 % (SD9,5) (p = 0,007).
Conclusion
En l’absence de laxité résiduelle, la résection de
l’ossicule sous malléolaire externe est un geste simple et efficace
dans le traitement de l’instabilité fonctionnelle de la cheville qui
lui est associée.
G Model
40
ARTICLE IN PRESS
salle 351
épaule/coude – Modérateurs : Pierre-Henri Flurin
(Bordeaux), Daniel Molé (Nancy)
135
Étude biomécanique de l’influence de
la latéralisation des prothèses
d’épaule inversées sur les bras de
levier des muscles de l’épaule
Jean-David Werthel ∗ , Eric Wagner , John W. Sperling ,
Philippe Valenti , Kai-Nan An , Bassem T. Elhassan
Introduction
En médialisant et en abaissant le centre de rotation (COR) de l’épaule, la prothèse d’épaule inversée (PTI) permet
d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants dans la prise en
charge de l’omarthrose excentrée et des ruptures massives irréparables de la coiffe des rotateurs. Certains auteurs ont proposé de
latéraliser le COR de ces prothèses afin d’en améliorer la stabilité et
la fonction en particulier en rotation interne et externe. Le but de
notre étude était de déterminer et de comparer les bras de levier
des muscles de l’épaule après PTI et avec différentes valeurs de
latéralisation.
Six hémi-thorax frais cadavériques on été
montés sur un banc d’essai sur mesure. Un système de traçage tridimensionnel électromagnétique était utilisé pour enregistrer les
données cinétiques. La méthode de tendon and joint displacement
était utilisée pour calculer le bras de levier (moment arm) en abduction (AMA), en élévation antérieure (EMA), en rotation (RMA) pour
9 muscles (ou faisceaux musculaires) différents - deltoïde (antérieur, moyen, postérieur), pectoralis major (claviculaire, sternal),
infraspinatus, teres minor, latissimus dorsi et teres major. Une prothèse inversée standard était implantée et les mesures répétées.
Enfin, les mesures étaient également répétées après augmentation
de la latéralisation de 3 mm puis de 6 mm et enfin après implantation d’un autre modèle de prothèse plus latéralisée (12,5 mm).
Résultats
L’implantation d’une PTI entraînait une augmentation
significative des bras de levier des différents muscles testés. L’AMA
du deltoïde était significativement augmenté de 13 à 40 mm pour le
deltoïde antérieur, de 50 à 70 mm pour le deltoïde moyen et de 17 à
33 mm pour le deltoïde postérieur. Avant PTI, le chef claviculaire du
pectoralis majeur avait l’EMA le plus élevé (55 mm). L’implantation
d’une PTI n’entraînait pas de modification de celui-ci (58 mm), en
revanche, l’EMA des deltoïdes antérieur et moyen était augmenté
de façon significative de 29 à 54 mm et de 7 à 31 mm respectivement. Les RMA de tous les rotateurs internes et externes n’était
pas modifié de façon significative après PTI. La latéralisation n’avait
aucun effet significatif sur les bras de levier des différents muscles
testés.
Conclusion La médialisation du COR de l’épaule de plusieurs centimètres entraîne une augmentation importante de l’EMA et de
l’AMA du deltoïde. La latéralisation de ce COR de quelques millimètres ne modifie pas ces bras de levier. La perte de rotation active
observée dans les études cliniques peut être expliquée par la médialisation associée de l’humérus entraînant une perte de tension des
rotateurs internes et externes et non par une modification du bras
de levier. Celle-ci pourrait être corrigée par une remise en tension
obtenue par la latéralisation de l’humérus plutôt que du COR.
par l’intermédiaire d’une association) (bénéfice pour les auteurs).
136
Comparaison de mesures
radiographiques et
tomodensitométriques de
l’allongement de l’humérus et du bras
après prothèse d’épaule inversée
Birgit Werner ∗ , Matthew Daggett , Gilles Walch
24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Werner)
Introduction La stabilité des prothèses inversées dépend de la
tension du deltoïde. L’allongement du bras mesuré sur des radiographies millimétrées comparatives est un critère objectif d’évaluation
de l’allongement et de la tension du deltoïde. Les mesures radiographiques peuvent être affectées par le positionnement de l’humérus,
de la réglette et la direction du rayon. L’objectif de cette étude était
d’évaluer la précision des mesures radiologiques en les comparant
avec des mesures tomodensitométriques.
Étude prospective de 30 patients opérés
entre sept 2013 et avril 2014 d’une prothèse inversée pour arthrose
gléno-humérale avec rupture massive de la coiffe des rotateurs.
Les critères d’inclusion étaient un bilan radiographique bilatéral
comparatif et un examen tomodensitometrique des 2 bras permettant de comparer les mesures de longueur et d’allongement de
l’humérus et du bras par rapport au côté controlatéral.
Résultats
Les longueurs postopératoires moyennes de l’humérus
et du bras étaient respectivement de 29,5 A 1,9 et 32,4 A 2,3 avec
l’examen scanner et 29,2 A 2,2–31,8 A 2,5 avec la radio. Nous avons
retrouvé une forte corrélation entre les mesures scanner et radio
(r = 0,93 et 0,96). L’allongement moyen de l’humérus et du bras
était respectivement de 0,1 A 0,7 cm et 2,8 A 1,1 cm pour l’examen
scanner et de −0,6 A 1,3 et 1,6 A 1,7 cm pour l’examen radiologique. Le coefficient de corrélation pour l’allongement du bras était
bon (r = 0,7) cependant l’évaluation radio indiquait un raccourcissement du bras opéré dans 5 cas (16,7 %) alors que l’examen scanner
indiquait un allongement. Le coefficient de corrélation entre les
2 techniques pour l’allongement huméral était faible (r < 0,6).
Discussion
La comparaison de la moyenne des mesures entre les
deux techniques est très bonne mais des variations importantes
peuvent être observées qui remettent en cause la fiabilité des
mesures radiologiques. L’intervention humaine lors des mesures
radiologiques (positionnement du bras et de la réglette scotchée
sur le bras, l’orientation du rayon) peuvent induire des erreurs dans
près de 20 % des cas.
Conclusion
En cas d’analyse d’une complication après prothèse
inversée (instabilité, problème neurologique) une mesure scannographique apparaît nécessaire car non sujette aux erreurs
humaines.
G Model
ARTICLE IN PRESS
137
Planification préopératoire du
positionnement de l’implant
glénoïdien d’une prothèse d’épaule
inversée – comparaison d’une
méthode 3D interactive et d’une
méthode traditionnelle
Julien Berhouet ∗ , Andreas Kontaxis , Daniel Choi ,
Lawrence Gulotta
127, rue Anatole-France, 37540 Saint-Cyr-sur-Loire, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Berhouet)
Introduction
Glenoid component positioning during reverse
shoulder arthroplasty (RSA) remains challenging. Patient-specific
instrumentation (PSI) has been advocated to manage this technical
pitfall. The purpose of this study was to determine the accuracy of
glenoid placement when only the face of the glenoid is visible, and
compare it to the accuracy when the entire scapula is visible on a
3D virtual model.
Materials and methods
Computed tomographies (CT’s) of 30
pathologic shoulders were reconstructed into 3D models. Two surgeons then virtually placed a glenosphere component into the
model while only visualizing the face of the glenoid in order to
simulate the exposure typically seen intraoperatively (“blinded3D” surgery). One surgeon then placed the component in an ideal
position while visualizing the entire scapula (“full-3D visible” surgery). These two positions were then compared, and the accuracy
of glenoid component positioning was determined by correction of
the native glenoid version and tilt, as well as by the avoidance of
glenoid vault perforation.
Results
The mean preoperative glenoid version and tilt were
+5.4◦ A 9.9◦ and +10.7◦ A 9.5◦ , respectively. The mean version and
tilt after “blinded-3D” surgery were +1.4◦ A 8.8◦ and +7.6◦ A 6◦ . Glenoid vault violation occurred in 17 specimens. The mean version
and tilt after “full-3D-visible” surgery were +0.3◦ A 0.8◦ and +0.1◦ A
0.5◦ , with glenoid vault perforation in 6 cases. Results between the
both surgeries were significantly different (P < 0.05), while there
was no effect of the surgeon’s experience on results of the blinded
surgery (P > 0.05).
Surgical accuracy of the glenoid component in RSA is compromised when only the face of the glenoid
is available for reference as is typical during surgery. When the
entire scapula is used as a reference, accuracy is improved and glenoid vault perforation is limited. This type of visualization is only
possible with preoperative 3D-CT planning and may be augmented
with PSI.
138
Analyse fonctionnelle comparative du
positionnement de l’implant
glénoïdien d’une prothèse d’épaule
inversée entre une méthode 3D
interactive et une méthode
traditionnelle
Julien Berhouet ∗ , Lawrence Gulotta , Andreas Kontaxis ,
Daniel Choi , Xiang Chen
41
Introduction A previous study by our group suggested that surgeons were not able to achieve the same accuracy in computer
surgeries without full vision of scapulae. However, it is unknown
whether planned prosthetic position for correcting alignment
would result in better functional outcomes. The aim of this study
is to analyze the effect of glenoid component positioning on the
postoperative impingement free range of motion during standard
glenohumeral kinematics.
Materials and methods
Thirty 3D-CT scapulas with highly eroded
glenoid were involved. Two surgeons (A and B) performed blind
RSA in Mimics software, when only the glenoid was visible. Surgeon
A performed full 3D structure assisted virtual surgery on the same
group of scapulae, and achieved high accuracy in correcting tilt and
version. For each subject, the center of the frontal surface of glenoid
metaglene from 3D assisted surgeries was defined as the planned
position for baseplate. Translation of baseplate was measured in
sagittal plane (anterior-posterior and superior-inferior directions)
as the distance from the planned position to the center of baseplate
from blind surgeries. For three postoperative situations, four standard glenohumeral kinematics (abduction, forward flexion, and
internal external rotation) were simulated. Impingements between
the humeral prosthesis, humerus and scapula during motion were
recorded.
Results
Relative to the planned position from 3D assisted surgeries, no statistical difference was found on positioning by different
surgeons for the anterior-posterior and superior-inferior translations of the baseplate. No statistical difference was found in
impingement free range of motion among three operative conditions for each activity. Compared to the planned positions, more
inferiorly translated baseplates resulted in increased impingement
free range of motion in forward flexion (P < 0.05), scapular plane
elevation (P < 0.05), and internal external rotation (P < 0.05) by
lowering the lower limit of impingement free range. Similar statistical differences (P < 0.05) were also found when comparing larger
inferior translations to larger superior translations during each activity. More posteriorly translated positions increased impingement
free range of motion in forward flexion (P < 0.05).
Discussion
Without the guidance of the full 3D structure, the
location deviation of baseplate positioning for both surgeons were
similar, but showed significant variability. However, surgical plans
focusing only on alignment accuracy in RSA may not result in better positioning of glenoid component, therefore may not improve
impingement free range of motion for patients. A more inferior
and posterior position may be advantageous for a better functional
outcome. Future studies should integrate better designs for both
alignment and positioning accuracy.
139
Analyse fonctionnelle après
implantation d’une prothèse d’épaule
inversée – comparaison d’une
méthode traditionnelle et d’une
méthode avec guides personnalisés
Julien Berhouet ∗ , Lawrence Gulotta , Daniel Choi , Xiang Chen ,
Andreas Kontaxis
Introduction Recent studies reported the use of patient-specific
guides in aim to improve accuracy in glenoid component positioning for RSA. Most of the guides assessed in the literature
have shown promising results on following preoperative plans.
G Model
42
ARTICLE IN PRESS
However, there are no direct comparisons for glenoid placement
and functional outcomes of a standard RSA surgery to a guided RSA
surgery.
Methods This study was designed to perform RSA surgery from a
single surgeon in 20 cadaveric specimens with two methodologies
for glenoid baseplate placement:
– traditional procedure in using a standard surgical instrumentation;
– assisted procedure with a specific-guide according to a preoperative plan.
The Biomet Comprehensive RSA was used. In both methods, the
surgeon aimed to achieve glenoid baseplate version and tilt placement to anatomical values (0 to 5◦ ). For the guided surgeries,
a preoperative plan was performed using an interactive shoulder
model (Newcastle Shoulder Model). The plan aimed to maximize
impingement free range of motion (abduction, internal and external rotation). Specific guides were manufactured based on these
plans by a 3D printer. Pre- and postoperative CTs were used to
assess the glenoid orientation as well as the position of the baseplate. The impingement free range of motion was evaluated with a
motion analysis system postoperatively.
Results In average both standard and guided RSA surgeries changed the postoperative glenoid version and tilt, but none of the
changes were statistically significant (P > 0.05). The guided surgery
had a significant impact on the placement of the glenoid baseplate,
which was in average 4.2 mm (SD 4.0) more inferiorly compared to
the standard procedure (P < 0.05). This difference in baseplate placement had also an effect on the impingement results. The average
inferior impingement was recorded at 10.4◦ (SD 4.3) and superior impingement averaged at 67.9◦ (SD 4.3) for the guide surgery
specimens. It was better than the cadavers that received traditional procedure (average inferior and superior impingement - 29.6◦
(SD 13.7), 59.3◦ (SD 1.54), respectively, P < 0.05). Rotation range of
motion was 113◦ (SD 15.0) for the specific guide group and 63.3◦
(SD 27.4) for the standard guide group (P < 0.05).
Discussion The specific guides allowed to achieve a more inferior glenoid placement compared to the standard instrumentation.
The latter translated in a better functional outcome with a larger
free impingement range of motion. The guided surgeries had no
effect on the postoperative glenoid alignment but this was expected
since the cadaveric specimens had no arthritis or abnormal glenoid
deformities.
140
Résultats cliniques, radiographiques,
taux de complications et de survie
d’une série monocentrique à plus de
10 ans
Guillaume Bacle ∗ , Laurent Nové-Josserand , Gilles Walch
Hôpital Trousseau, 37000 Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Bacle)
Introduction
Long-term follow-up (FU) and survivorship of
reverse shoulder arthroplasty (RSA) are limited. The goal of this
study was to provide long-term overall survivorship, clinical and
radiographic assessments and late complications of a monocentric
cohort with a minimum FU of 10 years.
Objectives
Provide clearer data concerning long-term expected
clinical and radiographic outcomes of RSA. Document types and
rates of late complications.
Methods
Two hundred and forty reverse shoulder arthroplasties
had been performed before June 2003 in a single surgical centre.
The outcomes and complications at 2 years of FU had already been
published in 2007. The same set of patients had been studied with
a minimum FU of 10 years. Clinical and radiographic evaluations
were mainly based on the Constant score, periprosthestic metaphysal osteolysis, prosthesis loosening and scapular notching. The
number and type of late complications were assessed.
Results
From 232 patients (240 prosthesis) included, 88 patients
(92 prosthesis) had been reviewed clinically and or radiographically
with a minimum FU of 10 years. Nineteen x-rays were not conclusive (bad quality). Four patients (4 prosthesis) did not wish to come
back in consultation. Five patients (5 prosthesis) were lost of FU.
Nine patients (9 prosthesis) were impaired by late complications.
One hundred and five patients (107 prosthesis) were deceased
without explantation at the final FU. Fourteen patients had been
excluded because of early complications - 4 locked dislocations and
10 removals of the prosthesis. The mean FU was 149.5 months, with
a minimum FU of 120.7 months. The Constant score increased from
24.2 preoperatively to 56.2 at the final FU. The mean subjective
shoulder value was 66.5. Comparison between short and long FU
showed a significant decrease of Constant score from 63.7 to 56.2.
The overall survivorship was 93.10% with explantation as endpoint.
Massive rotator cuff without arthritis was the only etiology with a
lower survivorship rate than the global one. Complications were 2
infections, 2 aseptic bipoar loosening, and 5 monopolar glenoid loosening. Glenoid notching was evolutive with a significant increase
compared to short FU. Metaphysal osteolysis was frequent - 53%.
Conclusions
The overall survivorship was comforting while deterioration of clinical and radiographic results involved to stay careful
when considering RSA for patients younger than 65 years.
141
Prothèse inversée associée au
transfert du grand dorsal et du grand
rond pour les déficits chroniques
d’élévation et de rotation externe de
l’épaule – revue clinique de 26 cas
Philippe Valenti ∗ , Tina Moraiti , Marco Cartaya
6, square Jouvenet, 33, rue Fortuny, 75017 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Valenti)
Introduction Dans les lésions postéro-supérieures irréparables
de la coiffe des rotateurs incluant le petit rond, la prothèse inversée
ne permet pas de rétablir une rotation externe active. Notre hypothèse était que le transfert du grand dorsal et du grand rond selon
la technique décrite par Episcopo associée à une prothèse inversée
pouvait restaurer de la rotation externe active.
Nous rapportons une série prospective
monocentrique de 26 opérations chez 25 patients d’âge moyen
67,5 ans (53 à 82) opérés entre 2006 et 2012. Les patients présentaient en préopératoire une élévation antérieure inférieure à 80◦
avec un signe du portillon et un signe du clairon. Il s’agissait de
rupture irréparable postéro-supérieure (Hamada 3 ou 4) avec une
atrophie musculaire et une infiltration graisseuse 3 ou + à l’IRM ou
l’arthrose scanner. Le petit rond était atrophique dans tous les cas.
Par voie delto-pectorale, les tendons du grand dorsal et du grand
rond détachés de la face interne de l’humérus étaient fixés à la
face postéro-latérale de l’humérus au même niveau. Le score de
Constant, le degré de satisfaction du patient et le score fonctionnel
de Matsen (SST) permettait l’évaluation pré- et postopératoire.
Résultats
Avec un recul moyen de 45 mois (24 à 72), le score
de Constant augmentait significativement (p < 0,0001) de 24,8 A
G Model
ARTICLE IN PRESS
9,7 à 62,8 A 11,4. La douleur diminuait de 4,4 A 4,3 à 14,4 A 1,7
(p < 0,0001). L’élévation antérieure progressait de 67,5◦ A 32,1 à
127,1◦ A 32 (p < 0,0001) + la rotation externe coude de −12,5◦ A
18,7 à 27,5◦ A 18,7 (p < 0,0001). La rotation externe en abduction
à 90◦ de −10◦ A 14,1 à 27,5◦ A 18,7 (p < 0,0001). La rotation interne
n’était pas modifiée 4,8 A 2,6 à 5,4 points A. Le score moyen SST
progressait de 1,9 A 1,6 points en préopératoire à 7,6 A 1,8 points
postopératoire (p < 0,0005). Treize patients étaient très satisfaits,
9 étaient satisfaits et 3 étaient mécontents. Nous avons déploré
5 complications - 3 infections (2 reprises et une traitée médicalement), une instabilité reprise par un rehausseur huméral et une
dissociation du polyéthylène humérale changé.
Conclusion L’association d’un transfert selon Episcopo associée à
une prothèse inversée représentait 8 % de nos indications de prothèse inversée durant la même période. Cette technique permet de
restaurer à la fois une élévation et une rotation externe active. Un
recul à plus long terme sera utile pour vérifier la persistance de
bons résultats obtenus à moyen terme.
142
Fractures de l’acromion après
prothèse inversée d’épaule – analyse
clinique et radiographique
Jean-David Werthel ∗ , Bradley Schoch , Steven Van Veen ,
Bassem T. Elhassan , Kai-Nan An , Robert Cofield ,
John W. Sperling
Introduction
Les taux de fractures de l’acromion après prothèse
totale inversée (PTI) varient entre 0,8 % et 10,2 % selon les séries. Le
but de cette étude était de rapporter notre expérience des PTI afin de
déterminer l’incidence de ces fractures d’acromion, des facteurs de
risque potentiels ainsi que leur effet sur les résultats fonctionnels.
Mille quatre-vingt-deux épaules ayant été
traitées par PTI primaire dans notre établissement entre août
2004 et décembre 2013 ont été examinées afin de retenir celles
qui avaient été victimes d’une fracture de l’acromion postopératoire. Douze patients ont été inclus et un groupe témoin de
48 cas-témoins traités par PTI fut créé. Les critères d’évaluation
comprenaient la douleur et les amplitudes articulaires. Les facteurs
de risque cliniques et radiographiques étaient évalués.
Résultats Parmi les 1082 épaules opérées par PTE entre août
2004 et décembre 2013, 12 (1,11 %) ont eu une fracture postopératoire de l’acromion. Toutes les fractures ont été initialement traitées
orthopédiquement. Comparés à ceux du groupe témoin, les patients
du groupe fracture étaient moins satisfaits malgré des scores ASES
et des résultats sur la douleur et sur la mobilité équivalents. Cette
différence de satisfaction n’était cependant pas significative. De
toutes les comorbidités étudiées, la seule qui était associée aux
fractures de l’acromion était l’ostéoporose (p = 0,027). Les autres
facteurs de risque de fracture statistiquement significatifs comprenaient - une durée opératoire plus longue, une médialisation plus
importante du tubercule majeur, un allongement plus important
du bras et un acromion fin.
Conclusion
En conclusion, les fractures postopératoires de
l’acromion après PTE constituent une lésion de découverte souvent
fortuite n’affectant que peu les résultats fonctionnels. L’association
d’un acromion fin et d’une importante subluxation supérieure
de la tête humérale native augmentent le risque de fracture de
43
l’acromion après abaissement et médialisation excessifs du centre
de rotation de l’articulation par la prothèse.
143
Prothèse d’épaule dans le traitement
de l’ostéoarthropathie nerveuse
Jean-David Werthel ∗ , Bradley Schoch , Robert Cofield ,
John W. Sperling
Introduction L’ostéoarthropathie nerveuse est une cause rare et
invalidante de destruction articulaire et touche une population
atteinte par diverses formes de neuropathies. L’atteinte des sensibilités profondes, douloureuse et proprioceptives ainsi qu’une
altération du contrôle musculaire rendent difficile l’implantation
d’une prothèse d’épaule chez ces patients. Cependant, devant
l’importance des destructions articulaire, l’arthroplastie peut se
révéler être la dernière option thérapeutique pour ces patients. Les
résultats, complications et taux de survie de la prothèse d’épaule
n’ont jamais été évalués dans cette population.
Entre janvier 2000 et décembre 2011, onze
épaules atteintes d’ostéoarthropathie nerveuse traitées par prothèse d’épaule ont été incluses. Les épaules étaient exclues
lorsqu’une infection pré- ou peropératoire était diagnostiquée.
Toutes les épaules étaient suivies au minimum deux ans (4,1 années
en moyenne). Les critères d’évaluation comprenaient la douleur,
l’amplitude articulaire et les scores postopératoires de Neer modifiés.
Résultats
Neuf prothèses d’épaule ont été implantées chez des
hommes et 2 chez des femmes. L’âge moyen était de 65 ans (52–82)
et le suivi moyen 4,1 années (0,5–10,4). Les scores de douleur
étaient améliorés après prothèse (p = 0,01). Huit des 11 épaules
étaient indolores ou avaient une faible douleur au dernier suivi.
Subjectivement, 6 des 11 épaules qualifiaient leur résultat de « bien
meilleur » ou « meilleur ». L’abduction était améliorée en moyenne
de 64 à 99,5 degrés (p = 0,11), et la rotation externe de 16 à 43 degrés
(p = 0,03). Deux épaules ont été reprises pour mise en place d’une
prothèse inversée à 5 mois en moyenne après l’intervention initiale.
Il y avait un total de 2 résultats excellents, 3 satisfaisants et 6 non
satisfaisants selon le score de Neer modifié. Des complications
étaient retrouvées dans 3 épaules. Parmi celles-ci deux nécessitaient une nouvelle intervention. Les complications comprenaient
- une thrombose veineuse profonde du bras opéré, une rupture du
subscapulaire et une fracture de fatigue de l’acromion.
Conclusion
L’arthroplastie d’épaule dans la prise en charge de
l’ostéoarthropathie nerveuse permet d’obtenir une amélioration
significative de la douleur. Cependant chez ces patients on observe
une amélioration des amplitudes articulaires, de la satisfaction subjective et un taux de scores de Neer satisfaisants moindres que chez
les patients traités pour omarthrose centrée. Chez 2 des 11 épaules,
une conversion précoce en prothèse inversée s’est avérée nécessaire. Il paraît raisonnable de traiter ces patients d’emblée par
prothèse inversée afin d’améliorer les mobilités et de compenser
les altérations des parties molles.
G Model
44
ARTICLE IN PRESS
salle 352
tumeur/infection – Modérateurs : Thierry Fabre
(Bordeaux), Alexandre Rochwerger (Marseille)
146
Les ostéosarcomes de surface – à
propos de 16 cas
Hassen Makhlouf ∗ , Ali Ben Hassine , Haroun Bouhali ,
Mondher Mestiri , Mohamed Khalil Ben Hamida ,
Mahmoud Ben Maitigue , Abdel hakim Kherfani
Institut Kassab, 2011 Manouba, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (H. Makhlouf)
Introduction
Les ostéosarcomes de surface représentent une
entité rare. Ils posent de nombreux problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Ils nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire.
Si la chirurgie reste le traitement principal de ces tumeurs, la place
de la chimiothérapie est encore mal définie.
Patients
Nous rapportons une étude rétrospective bicentrique
à propos de 16 patients porteurs d’ostéosarcome de surface tous
types inclus colligés entre 1997 et 2013 avec un bilan d’extension
général initial négatif.
Méthodes Tous les patients ont été examinés cliniquement,
explorés radiologiquement et ont eu une biopsie première, une
résection chirurgicale à visée curative associée ou non à une
chimiothérapie, avec étude anatomopathologique de la pièce de
résection et suivi régulier à la consultation externe.
Résultats
L’âge moyen était de 25 ans avec un sex-ratio de
0,7. Le délai diagnostique était de 13 mois. Sur les 16 patients,
11 présentaient un ostéosarcome juxtacortical, 3 ostéosarcomes
périostés et 2 ostéosarcomes de haut grade. Les tumeurs étaient
localisées au niveau du fémur dans 11 cas et du tibia dans
5 cas. Tous les patients ont eu une résection chirurgicale, 8 ont
eu une chimiothérapie néoadjuvante, 4 patients ont eu une
chimiothérapie adjuvante. La survie à 5 ans était de 100 %
pour l’ostéosarcome parostéal, 66,7 pour l’ostéosarcome périosté, 66,7 pour l’ostéosarcome parostéal dédifferentié et 0 % pour
l’ostéosarcome de haut grade.
Discussion En comparant les données épidémiologiques à celle
de la littérature, on constate une prédominance féminine ce qui
est proche de la littérature où on retrouve une légère prédominance féminine pour les ostéosarcomes parostéaux et une légère
prédominance masculine pour les ostéosarcomes périostés. Pour
les sous-types histologiques, nos données convergent également
vers la littérature puisqu’on a trouvé 69 % d’ostéosarcome parostéaux et 19 % d’ostéosarcome périostés. Dans la littérature ces
tumeurs sont dans 2/3 des cas parostéaux et U périostés. Les
ostéosarcomes de haut grade sont très rares et représentent
moins de 10 % dans la littérature. Les ostéosarcomes de surface
sont relativement peu agressifs et présentent exceptionnellement
des métastases d’emblée. Les trois sous-types histologiques sont
différents de part leur prise en charge thérapeutique et leur
devenir.
Conclusion Les aspects radiologiques et histologiques de
l’ostéosarcome de surface peuvent prêter confusion avec de
nombreuses lésions. La confrontation entre les données cliniques,
radiologiques et histologiques conduit généralement à établir le
diagnostic. Le traitement consiste en principe en une résection
tumorale en bloc. La chimiothérapie néoadjuvante n’a pas de place
pour les formes bien différenciées parostéales et dans les ostéosarcomes périostés. La limite de la résection et le type histologique
sont les deux principaux facteurs pronostiques.
147
Apport de l’imagerie 3D naviguée
peropératoire en chirurgie
orthopédique
Phanarom Thong ∗ , Alexis Perez , Mourad Ould Slimane ,
Franck Dujardin , Matthieu Gilleron , Stéphane Derrey
9, rue Édouard-Adam, 76000 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Thong)
Introduction Il est nécessaire d’établir la balance entre les apports
opératoires réels et les inconvénients de mise en œuvre des technologies modernes dans les blocs opératoires. L’objectif de ce papier
était de tirer un premier bilan de l’utilisation de l’imagerie 3D
peropératoire (O-Arm, MedtronicTM , Louisville, CO) en chirurgie
orthopédique périphérique, non rachidienne.
. Six patients ont été inclus, cinq tumeurs
pelviennes malignes et un cal vicieux du bassin.
Résultats
Toutes les procédures tomodensitométriques ont été
poursuivies jusqu’à leur terme, sans difficultés. La navigation a
du être interrompue deux fois. L’encombrement du O-Arm n’a
pas empêché le déroulement aisé de l’intervention hormis dans
un cas no 5 où le scanner a du être déplacé et réinstallé durant
l’intervention. Les longueurs d’intervention habituelles avec ce type
de patients ne suggèrent pas d’allongement lié à la mise en œuvre
de ces techniques. Les irradiations propres à l’utilisation du O-Arm
varient de 450 à 1125 mGrey.cm (dose length product [DLP]). Les
procédures chirurgicales ont pu être menées conformément aux
planifications préopératoires. Les cinq résections sont R 0. Elles
auraient pu être réalisées sans assistance d’imagerie 3D ou de navigation, mais ces éléments ont apporté un contrôle peropératoire
total. Cette sécurisation concernait le positionnement des coupes
osseuses assurant la sécurité carcinologique malgré des conditions
locales délicates, le positionnement des implants ou la qualité de
la réduction.
Discussion
Cette étude préliminaire montre que ce système
d’imagerie 3D peropératoire peut être mis en œuvre lors
d’interventions orthopédiques majeures non rachidiennes confirmant le bénéfice attendu en termes de contrôle. Elle apporte des
informations en temps réel sur les phases de résection comme sur
celles de reconstruction. Les inconvénients opératoires potentiels
apparaissent négligeables.
Conclusion
Les résultats préliminaires autorisent la poursuite de
son utilisation et montrent que le développement de ces méthodes
est souhaitable et justifié.
148
Indications de la prothèse Lumic dans
les reconstructions acétabulaires
complexes – étude multicentrique et
résultats préliminaires
Fabrice Fiorenza ∗ , François Gouin , Philippe Rosset ,
Gilles Missenard , Charles Court , Bernard Megy , Gualter Vaz ,
Goulve Rochcongar , Mickael Ropars , Stéphane Didelot
Orthopédie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042
Limoges, France
Adresse e-mail : fabrice.fi[email protected] (F. Fiorenza)
G Model
ARTICLE IN PRESS
La reconstruction acétabulaire après résection tumorale de bassin
en zone 2 ou après perte osseuse importante (métastases, reprise
de PTH) est complexe et associée à un fort taux de complications.
Les prothèses de type cornet de glace inversées sont une des alternatives chirurgicales. Le but de cette étude est de rapporter les
résultats à court terme de la prothèse Lumic en France.
Il s’agit d’une étude multicentrique rétrospective rapportant l’expérience de neuf centres de référence
français. Entre novembre 2011 et décembre 2014, 33 prothèses
de ce type ont été implantées en France. Vingt-neuf patients ont
pu être colligés avec un recul minimum de 6 mois. Il y avait
19 hommes et 10 femmes. Le recul moyen était de 18 mois (6–40).
Les indications étaient - résection de tumeurs malignes primitives
osseuses (18), métastases osseuses (5), reprises de PTH (7). Pour les
tumeurs malignes primitives, on dénombrait 15 chondrosarcomes,
1 sarcome d’Ewing, 1 lymphome et 1 myélome.
Résultats On dénombrait 25 prothèses acétabulaires non cimentées (86 %), 25 cotyles double mobilités (86 %). Au niveau des tiges
fémorales, on dénombrait - 8 prothèses de révision non cimentées,
8 prothèses tumorales 7 tiges standard cimentées, 6 tiges standards
non cimentées. Les marges de résections étaient R0 (14 patients),
R0 contaminé (1 fois) R1 (1 fois). Au dernier recul, tous les patients
étaient vivants - 12 sans maladie (72 %), 2 patients avec récidive
locale (14 %) et 2 patients avec métastases pulmonaires (14 %). On
dénombrait - 17 % de luxations (5/29), 10 % (3/29) de luxations
intra-prothétiques, 10 % (3/29) de descellement aseptique avec
migration de la tige conduisant à une ablation de la prothèse (un
cas de non intégration après radiothérapie, deux cas de migration
après résection P2 + P1), 5 infections précoces (17 %) avec reprise de
manière conservatrice par débridement, lavage et antibiothérapie
adaptée.
Discussion Ces résultats sont comparés avec les données de la littérature et notamment avec les autres types d’implants (prothèses
sur mesure, prothèse de type Saddle, Pedestal cup ou Stanmore).
Conclusion
Ces résultats précoces montrent que ce type
d’implant semble fiable dans les indications standard (résections
de type 2 strictement) ou dans les reprises complexes de PTH. Par
contre, les auteurs déconseillent cet implant dans les résections
de type P2 + P1 avec position de la tige dans le sacrum ou dans L5 mauvaise orientation de la tige avec risque de migration et risque de
luxation (classique et intra-prothétique des cotyles double mobilités).
149
Résection extra-articulaire du genou
avec conservation de l’appareil
extenseur. Technique et résultats
cliniques et oncologiques
François Gouin ∗ , Aude Le Corre , Antoine Hamel
CHU Hôtel-Dieu, place A.-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Gouin)
Les résections extra-articulaires du genou sont indiquées pour
le traitement des tumeurs malignes primitives avec suspicion
d’extension tumorale intra-articulaire.
Objectif Évaluer les résultats oncologiques et fonctionnels des
résection extra-articulaire conservant la continuité du système
extenseur.
Série continue de 19 patients présentant une
tumeur primitive avec suspicion d’atteinte intra-articulaire sur IRM
préopératoire ayant eu une résection extra-articulaire du genou,
avec conservation de la continuité du système extenseur tendon
quadricipital ostéotomie frontale de la patella ligament patellaire et
mise en place d’une prothèse à charnière. Ont été exclus les patients
45
amputés d’emblée ou ayant eu une résection extra-articulaire sans
conservation du système extenseur. Il s’agissait de 10 femmes et
9 hommes de 27,5 ans de moyenne [13–80], dont la tumeur était
située 16 fois au fémur inférieur, 2 fois au tibia supérieur et 1 fois
intra-articulaire.
Résultats
La résection était R0 dans 16 cas et R1 (effraction
perop.) dans 3 cas. La reconstruction a été complétée par 1 lambeau
de gastrocnémien dans 2 cas (tibia proximal) et 1 lambeau libre
de couverture dans 1 cas. La tibio-fibulaire a été réséquée dans
3 cas. L’examen ana-path a retrouvé de la tumeur dans 5 cas dans
l’articulation. Dix patients ont présenté au moins 1 complication
(53 %), dont 6 infections (31 %) et 2 complications mécaniques. Trois
patients ont récidivé. À 5 ans, la survie globale était de 48 %, la survie sans récidive locale de 87 %. Au final 3 patients ont été amputés.
Tous les patients marchaient sans canne, avec en moyenne une
extension à −10◦ [0–40◦ ] et une flexion à 84◦ [40–130◦ ].
Discussion
La conservation du système extenseur est possible
dans les résections extra-articulaires du genou - les résultats
oncologiques sont moins bons que les séries de résection intraarticulaires, ce qui a déjà été rapporté quelle que soit la technique.
Le taux de complication est plus élevé et les résultats fonctionnels moins bons que pour les résections reconstructions
intra-articulaire. Le taux de confirmation de l’envahissement intraarticulaire est faible, les facteurs prédictifs doivent être mieux
définis et l’étendue de la résection jusqu’à la tibio-fibulaire discutée.
150
Reconstruction prothétique massive
du fémur distal pour tumeur avec un
recul minimum de 5 ans. Analyse
multicentrique de 154 cas
Jean-Camille Mattei ∗ , Alexandre Rochwerger , Philippe Anract ,
David Biau , Georges Curvale , François Gouin ,
Benjamin Ferembach , Philippe Rosset , GSF-GETO
32, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Mattei)
Introduction La reconstruction de l’extrémité inférieure du fémur
après résection d’une tumeur osseuse nécessite une prothèse
massive qui est maintenant modulaire. La plupart des études monocentriques, font référence à un matériel qui n’est plus distribué. Le
but de ce travail, rétrospectif multicentrique, était d’évaluer la survie, les complications et les résultats fonctionnels d’une prothèse
modulaire actuellement utilisée.
Tous les patients de 4 centres de référence
traités avec une prothèse massive de fémur distal modulaire Stanmore Metsypour tumeur ou reprise de prothèse tumeur ont été
inclus de 2004 à 2009 pour avoir un suivi minimum de 5 ans.
L’analyse comportait un questionnaire d’évaluation fonctionnelle
TESS et MSTS, spécifiques aux tumeurs, un examen clinique et
radiographique et la recherche des 5 causes d’échec possibles selon
Henderson - partie molles (type 1), descellement aseptique (type 2),
fracture prothétique (type 3), infection (type 4) et récidive tumorale
(type 5).
Résultats
Cent cinquante-quatre patients (86 hommes et
68 femmes) d’âge moyen 42 ans [16–82] ont été évalués. Au recul,
103 étaient sans signe de maladie, 23 n’avaient pas de signe de
récidive après le traitement d’une récidive, 7 étaient vivants avec
maladie et 21 étaient décédés. Le taux d’échec prothétique global
dans la série était de 28,3 % (43 sur 154). Les échecs de type 1 ont
été rapportés dans 9,1 % des cas (14 sur 154), ceux de type 2 dans
5 % (8 sur 154), 0,6 % de type 3 (1 cas), 8,7 % de type 4 (13 sur 154)
G Model
46
ARTICLE IN PRESS
et 5,2 % de type 5 (8 sur 154). Le taux de survie prothétique est de
72 % à 5 ans avec une survie de 79 % pour les reprises de prothèse et
de 63 % pour les prothèses de première intention, à 5 ans de recul
(p < 0,05). Le score fonctionnel moyen MSTS était de 78 % (28,5
[9–29]).
Discussion Il s’agit de la première étude à 5 ans de recul minimum sur un seul implant. Les résultats obtenus sont comparables
aux séries de la littérature qui sont peu nombreuses. Le taux de
fracture prothétique est minime malgré la modularité et le taux de
descellement aseptique reste faible, probablement grâce à la bague
revêtue d’hydoxyapatite, mais le risque infectieux reste important.
L’hétérogénéité de la population et le caractère rétrospectif de cette
étude sont les limites classiquement retrouvées en chirurgie tumorale osseuse.
Conclusion
Les résultats à 5 ans de recul minimum avec cette prothèse modulaire sont satisfaisants en termes de survie et de taux de
reprise. Le suivi de cette cohorte sera poursuivi afin de compléter
les valeurs pour obtenir un recul de 10 ans.
151
Fractures péri-prothétiques après
prothèses massives de la hanche et du
genou – une analyse rétrospective de
21 cas
Nicolas Barut ∗ , Philippe Anract , Antoine Babinet , David Biau
24, rue Saint-Bernard, 75011 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Barut)
Introduction
Les prothèses massives de hanche et de genou sont
devenues le gold standard pour la reconstruction après exérèse
de tumeurs osseuses. La fixation dans l’os, quelle soit cimentée
ou non cimentée, s’est améliorée au cours du temps. Cependant, il arrive que des patients se présentent avec des fractures
péri-prothétiques. Le traitement de ces fractures reste un défi en
orthopédie. L’objectif de cette étude est d’analyser une série de
21 fractures péri-prothétiques sur prothèses massives de la hanche
et du genou.
Vingt et une fractures péri-prothétiques
(20 patients) ont été incluses. Tous les patients ont été traités dans
un centre référent par des chirurgiens spécialisés dans la reconstruction des tumeurs osseuses. Il y avait 12 femmes, 7 patients
avaient déjà eu au moins une reprise chirurgicale de leur implant.
L’âge médian était de 39 ans. Tous les implants étaient cimentés
et à charnière fixe. Dix-neuf patients ont eu de la chimiothérapie et 6 de la radiothérapie. Il y a eu 9 (43 %) fractures du fémur,
9 (43 %) fractures du tibia et 3 (14 %) fractures de rotule. Il s’agissait
de 3 fractures B1, 15 fractures C et 3 fractures F selon la classification
UCS.
Résultats
Quatre fractures ont bénéficié d’un traitement conservateur et 17 d’un traitement chirurgical. Seulement 1 patient a eu
une reprise de sa prothèse. Après le traitement, 8 patients ont
eu une reprise chirurgicale durant le suivi. La probabilité cumulée de reprise chirurgicale, quelle que soit la raison (mécanique,
infectieuse ou tumorale), était de 17 % (4–37), 23 % (7–45), et 46 %
(19–70) à 2, 5 et 10 ans, respectivement.
Conclusion Les fractures péri-prothétiques autour des prothèses
massives sont différentes des fractures autour des prothèses standard. Il y a moins d’implants descellés au moment du diagnostic
mais le risque de reprise chirurgicale après traitement est élevé.
152
Nouvelle stratégie thérapeutique des
tumeurs à cellules géantes et des
lésions histologiquement
apparentées. Intérêt du dénosumab.
À propos de 8 cas. Résultats
préliminaires
Arnaud Dubory ∗ , Gilles Missenard , César Vincent , Charles Court
Unité de pathologies rachidiennes et tumorales, hôpital de Bicêtre,
AP–HP, 75013 Le Kremlin-Bicêtre, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Dubory)
Introduction La prise en charge thérapeutique des tumeurs
osseuses bénignes du rachis à composante lytique reste délicate
car elles sont potentiellement menaçantes sur le plan neurologique
et mécanique. Souvent inextirpables en bloc O, ces tumeurs ont un
fort potentiel de rechute locale. Le dénosumab est un anticorps antiRankL, inhibant la différenciation nucléaire des ostéoclastes ayant
un rôle clé dans la genèse des tumeurs à cellules géantes (TCG)
mais aussi dans certaines lésions apparentées sur le plan histologique comme le kyste osseux anévrysmal (KOA) ou autres tumeurs
bénignes ayant une composante à cellules géantes. Certains auteurs
ont proposé son utilisation dans le traitement des TCG. L’objectif de
ce travail prospectif a été d’évaluer l’intérêt du dénosumab dans le
traitement de ces lésions rachidiennes.
Les patients atteints d’une TCG et d’une
lésion histologiquement apparentée sur le rachis ont été inclus.
Les patients présentant un trouble neurologique ont été exclus.
Associée au traitement médical, une ostéosynthèse à ciel ouvert
ou per-cutanée pouvait être proposée en prévention des complications mécaniques. Les patients bénéficiaient d’une injection de
dénosumab à j0, j8, j15 puis hebdomadaire pendant 6 mois. Chaque
patient a eu une évaluation clinique et scannographique trimestrielle.
Résultats
Huit patients ont été inclus - 2 localisations cervicales
supérieures, 1 cervicale inférieure, 1 dorsale, 2 lombaires, 2 sacrées.
Parmi eux, 7 patients étaient atteints d’une TCG et 1 patient d’un
KOA. L’âge moyen était de 34 ans et le recul moyen de 10 mois. Lors
du suivi, aucun patient n’avait de signe neurologique et ont tous été
soulagés des douleurs. En fin de traitement néoadjuvant, les bilans
scannographiques effectués à 3 mois et 6 mois ont montré une réossification de la tumeur et une nette diminution du volume tumoral.
Six patients ont eu un traitement chirurgical de la lésion résiduelle
- une vertébrectomie totale, trois curetages + comblements et deux
ostéosynthèses préventives.
Conclusion
L’utilisation du dénosumab permet le plus souvent
une recalcification et une régression des lésions lytiques bénignes
permettant de faire une chirurgie limitée, voire dans certains cas de
ne pas opérer ces patients. Cette nouvelle stratégie thérapeutique
est certes moins morbide mais ses résultats préliminaires doivent
être confirmés par des résultats à long terme car certains cas de
récidive tumorale ont été observés.
153
Complications infectieuses des
prothèses intermédiaires de hanche
pour fracture du col fémoral chez la
personne âgée – évaluation
rétrospective monocentrique
Caroline Pechin ∗ , Pauline Sergent , Grégoire Leclerc , Joël Leroy ,
Emmanuelle Jardin , Patrick Garbouio , Laurent Obert
11, Grande-Rue, 25320 Besançon, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (C. Pechin)
Introduction
Il existe peu d’études sur les infections de prothèses
de hanche sur fracture. L’objectif de ce travail était d’évaluer la prise
en charge en cas d’infection de prothèse intermédiaire de hanche
(PIH).
Cette évaluation rétrospective (de 1999 à
2014) dans un CHRU portait sur la prise en charge de 61 patients
ayant présenté une infection de PIH. Notre taux d’ISO était de 3,3 %
et 7 patients provenaient d’un autre centre. L’âge moyen était de
84 ans (71–98). Le sex-ratio était de 0,45. Les scores ASA et NNIS
atteignaient respectivement 2,88 et 0,2. Cinquante et un pour cent
des patients vivaient à domicile. 51 % présentaient des troubles
cognitifs et 49 % avaient un facteur de risque d’infection (diabète,
corticothérapie, néoplasie. . .).
Résultats Le délai moyen entre la pose de la prothèse et le diagnostic d’infection était de 47 jours (médiane 21 jours, 1–749 j).
Soixante-six pour cent présentaient des signes locaux. Quarantequatre pour cent des patients bactériémiques étaient apyrétiques.
Un lavage articulaire avait été réalisé dans 56 % des cas, un changement en un temps dans 13 %, 1 % de changement en 2 temps,
une dépose des implants dans 15 %. Un traitement non chirurgical avait été décidé dans 15 % des cas. Quarante-deux pour cent des
infections étaient à staphylocoque doré. L’antibioprophylaxie était
absente dans 15 % des cas et inadaptée dans 57 %. La mortalité à un
an était de 62 %. Les taux étaient semblables selon la prise en charge.
La survie des patients était de 1,8 ans (11 mois en cas de dépose).
Le taux de guérison moyen était de 46 %. On retrouvait 75 % de guérison en cas de 1 temps, 100 % de guérison en cas de lavage avant
j15 en l’absence de bactériémie. On déplorait 100 % d’échec en cas
de lavage chez les patients bactériémiques et 67 % en cas de dépose.
Discussion Le lavage avant j15 semble une option thérapeutique
sauf chez le patient bactériémique ou dément où le taux d’échec
est majeur. La littérature est inexistante sur la stratégie à adopter
mais le changement en un temps et le traitement non chirurgical
semble être des alternatives envisageables.
Conclusion
Devant toute suspicion d’infection, la réalisation
d’hémocultures doit être systématique. En l’absence de consensus, une étude prospective est nécessaire afin de déterminer le
traitement optimal dans cette population très hétérogène où un
compromis entre la survie, la guérison et la fonction est indispensable. L’indication d’arthroplastie doit être rigoureusement posée
afin d’éviter cette complication redoutable.
47
localisation, la présence de comorbidités, les résultats biologiques
et bactériologiques, le traitement.
Résultats
Dix-huit patients ont été inclus (12 hommes et
6 femmes, âge moyen 59 ans). Six sont décédés (33 %). Les lésions
siégeaient préférentiellement aux membres inférieurs (61 % des
cas). Parmi les comorbidités associées, on retrouvait - diabète
(44 %), alcoolisme (28 %), obésité morbide (22 %), immunodépression (11 %). Un seul patient n’en présentait aucune, 13 une seule
et les quatre autres deux ou plus. Quatre avaient pris des AINS.
L’association fièvre, douleurs, érythème, troubles trophiques, était
présente dans 47 % des cas. Il existait un état de choc dans 44 %
des cas. Un seul patient avait des crépitants. La plupart (88 %) présentait un syndrome inflammatoire biologique. L’infection était
mono-microbienne chez 53 % des patients (dont 43 % à streptocoque groupe A). Une flore pluri-microbienne était présente chez
41 % des malades. Les prélèvements étaient négatifs chez un seul
patient. La chirurgie consistait en l’excision des tissus infectés dans
l’immense majorité des cas (78 %). Trois amputations d’emblée
ont été nécessaires. Le délai moyen de prise en charge était de
2,5 jours. Un patient a été récusé. Les facteurs de meilleur pronostic étaient l’atteinte des membres supérieurs, une infection
mono-bactérienne à streptocoque groupe A, l’amputation initiale
et l’absence de comorbidités.
Discussion
La mortalité des fasciites nécrosantes reste importante. Bien qu’il s’agisse d’une courte série, les taux de décès
retrouvés sont similaires à la littérature. Ces résultats sont souvent
imputables à un retard de décision chirurgicale. La faible spécificité
et le caractère faussement rassurant de la symptomatologie clinique (souvent abâtardie par une antibiothérapie initiale) peuvent
expliquer ces délais de prise en charge. Par ailleurs, le recours aux
examens complémentaires (scanner ou IRM) peut aider au diagnostic, mais ne doit en aucun cas retarder la chirurgie. La prise
en charge initiale devrait être rapidement confiée à l’équipe chirurgicale dès l’arrivée au service d’urgence.
salle 342
François Bonnomet (Strasbourg), Jacques Caton (Lyon)
154
156
Épidémiologie et mortalité des
fasciites nécrosantes dans un hôpital
francilien – étude rétrospective sur
10 ans
Prothèses totales de hanche à double
mobilité cimentée sans armature de
soutien
Gauthier Eloy ∗ , Pascal Guillon , Redoine Zahi , Jacques Pariat
Service d’orthopédie, GHI le Raincy-Montfermeil, 10, rue du
Général-Leclerc, 93370 Montfermeil, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Eloy)
Introduction
Les fasciites nécrosantes constituent une affection
rare mais au pronostic sombre. Le but de l’étude était d’évaluer
l’épidémiologie, les facteurs de risque, et le pronostic d’une telle
pathologie sur 10 ans.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique menée entre 2004 et 2015. Tous les patients hospitalisés dans
notre établissement pour fasciite nécrosante d’un membre étaient
inclus. Le critère de jugement principal était la mortalité. Nous
avons analysé aussi - la symptomatologie clinique préopératoire, la
Thomas-Xavier Haen ∗ , Eric Vandenbussche
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Raymond-Poincaré, 104,
boulevard Raymond-Poincaré, Garches, France
Introduction Les cupules à double mobilité (CDM) en version
cimentée, imposées dans certaines situations du fait du stock
osseux, sont majoritairement décrites en association avec une
armature de soutien, qui alourdit la procédure chirurgicale. Une
implantation sans renfort acétabulaire est parfois utilisée, notamment en cas de reprise de prothèse totale de hanche (RPTH) avec
altération modérée du stock osseux, ou d’échec d’impaction de
cupule pressfit, mais les résultats à moyen terme sur une cohorte
importante n’ont pas été décrits. Certains auteurs déconseillent
cette procédure, craignant un sur-risque de descellement. L’objectif
G Model
48
ARTICLE IN PRESS
de cette étude était d’évaluer si la cimentation d’une CDM, sans
armature de soutien, n’entraînait pas de surcroît de descellements
à moyen terme. Les objectifs secondaires étaient de confirmer
l’efficacité dans la prévention des luxations chez des sujets à
haut risque, et d’évaluer les résultats fonctionnels de l’implant
SaturneTM .
Soixante-seize patients (78 hanches) opérés
d’une CDM cimentée (SaturneTM ) sans armature de soutien, par
voie postéro-latérale, ont été inclus dans cette étude rétrospective
monocentrique. L’âge moyen était de 80,6 ans (40–102), le score
ASA moyen était de 2,3 et 90,2 % des patients avaient au moins
un facteur de risque majeur de luxation. Les principales indications étaient une coxarthrose avec ostéoporose (29,5 %), une reprise
de prothèse totale de hanche (RPTH) pour instabilité (24,4 %) ou
pour descellement (12,8 %), une fracture du col fémoral (15,4 %), un
déplacement secondaire de matériel d’ostéosynthèse (11,5 %). Une
évaluation radio-clinique a été réalisée à 3 et 12 mois, puis tous les
2 ans. Le critère de jugement principal était le taux de révisions pour
descellement aseptique. La survenue de luxation, le taux d’infection
et le score PMA étaient également relevés.
Résultats Au recul moyen de 3,6 ans (0–8,2), 4 (5,3 %) patients
ont été perdus de vue et 32 (42,1 %) étaient décédés. Il y a eu
1 descellement aseptique (1,3 %) et il n’est survenu aucun épisode
de luxation. Il y a eu 2 RPTH pour infection. Le PMA postopératoire
moyen était de 15,4 (9–18).
Discussion Le taux de descellement est nettement inférieur aux
taux moyens des implants rétentifs (8–10 % environ), et le taux de
luxation est nul, malgré de nombreux facteurs de risque. Nos résultats à moyen terme sont similaires à ceux des CDM cimentées avec
armature de soutien, et à ceux des CDM impactées. Le recul de cette
étude est limité du fait d’un taux de décès important (42,1 %) qui est
lié aux caractéristiques de la population (âge, comorbidités. . .). Ces
patients sont représentatifs des patients chez qui ce type d’implants
peut être indiqué.
Conclusion
Une armature de soutien n’est pas toujours indispensable en cas d’implantation d’une CDM cimentée.
157
Analyse de l’usure quantitative et
qualitative à long terme de la prothèse
totale de hanche double
mobilité – étude des explants
Bertrand Boyer ∗ , Thomas Néri , Jean Geringer ,
Alexandre Di Iorio , Rémi Philippot , Frédéric Farizon
CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, avenue Raimond, 42055
Saint-Étienne, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Boyer)
Introduction
La relation entre le descellement cotyloïdien et
l’usure annuelle de la prothèse de type Charnley a été démontrée.
Cette assertion fut appliquée à la prothèse totale double mobilité,
au motif que celle-ci utilisait le même matériau. Nous proposons de
tester cette hypothèse par l’analyse des explants puis de définir les
caractéristiques quantitatives et qualitatives de l’usure de l’insert
double mobilité.
Trente et un explants de plus de 15 ans
d’implantation ont été sélectionnés parmi les explants double
mobilité de première génération avec l’intégralité des données
cliniques, radiologiques et des matériaux. La cartographie tridimensionnelle par scanner à lumière verte (Zfx) a permis d’obtenir
les données quantitatives d’usure interne, externe et de collerette
avec une précision micrométrique + chaque explant mesuré fut
également représenté en 3D par échelle de chaleur pour repérer
les zones de perte et de gain de matière.
Résultats
Le volume d’usure n’était pas corrélé significativement
à la durée d’implantation. La médiane d’usure annuelle a néanmoins été définie à 40 mm3 /an (15–92). Aucun paramètre n’a eu
d’incidence significative sur le volume d’usure. Aucun lien n’a pu
être établi entre le descellement aseptique cotyloïdien et le volume
d’usure. Plusieurs profils 3D d’usure ont été retrouvés et une répartition différente entre l’usure externe, interne et de la collerette a
été constatée.
Discussion
La notion d’usure annuelle moyenne n’a pas pu
s’appliquer à la double mobilité + la notion de moyenne annuelle
médiane, plus faible pour la double mobilité que pour les cupules
sans ciment utilisant le polyéthylène semblerait plus adaptée mais
de nombreux facteurs de pondération restent à définir pour la
double mobilité, contrairement aux prothèses classiques. La population d’explants était relativement disparate en termes d’usure
quantitative mais aussi qualitative.
Conclusion
L’usure d’un insert double mobilité était différente
de celle d’un insert de type Charnley, autant quantitativement que
qualitativement, et la relation entre le descellement et l’usure n’a
pas pu être mise en évidence. La fixation secondaire des cupules
métalliques double mobilité de première génération pourrait être
le facteur déterminant sur la survie à long terme.
158
Intérêt de l’analyse radiologique dans
l’usure des prothèses de hanche
double mobilité – apport de l’analyse
d’explants
Thomas Neri ∗ , Bertrand Boyer , Jean Geringer , Remi Philippot ,
Frédéric Farizon
Introduction Un des inconvénients de l’utilisation des PTH double
mobilité, est l’usure de l’insert mobile en ultra-high molecular
weight polyethylene (UHMWPE). Souvent détectée tardivement à
travers ses complications, descellement aseptique (DA) ou luxation intra-prothétique (LIP), l’usure de l’insert reste difficilement
évaluable. Aucune étude n’a analysé la pertinence de l’évaluation
radiologique simple sur la quantification de l’usure. Notre objectif
était d’évaluer, grâce à l’analyse d’explants, s’il existait une corrélation entre l’usure volumétrique de l’insert et l’enfoncement de la
tête sur des radiographies standard de hanche.
À partir d’arthroplasties totales de hanche de
première intention avec cupules double mobilité effectuées entre
janvier 1985 et décembre 1998, nous avons analysé 30 inserts en
UHMWPE de plus de 15 ans, explantés pour DA. Ont été exclus
tous les explants présentant une LIP, car cette dernière rendait les
radiographies ininterprétables. Pour chaque explant, les dernières
radiographies de hanche de face et de profil, avant explantation, ont
été analysées en recherchant un enfoncement de la tête par rapport à la cupule (pénétration linéaire). Avec un scanner surfacique
fonctionnant selon la méthode des franges nous avons mesuré
quantitativement l’usure globale, l’usure interne et l’usure externe
de l’insert, ainsi que le décalage du centre de la tête au sein de
l’insert par rapport à sa position native.
Résultats
Il n’existait aucune corrélation statistiquement significative entre la pénétration linéaire radiologique de la tête au sein
du cotyle et le volume d’usure globale de l’insert. Cela semble du
au caractère tridimensionnel de l’usure et au positionnement aléatoire de l’insert lors de la radiographie. Il existait une corrélation
statistiquement significative entre le décalage du centre de la tête
G Model
ARTICLE IN PRESS
et l’usure interne (p = 0,045) ainsi que l’usure globale (p < 0,001)
de l’insert. Néanmoins, le décalage de centre de la tête n’était pas
corrélé à l’usure externe de l’insert (p = 0,386).
Discussion Les radiographies simples de hanche ne permettent
pas d’évaluer l’usure de l’insert des PTH double mobilité.
Conclusion Avec l’apport de l’imagerie tridimensionnelle,
l’évaluation du décalage du centre de tête, devrait permettre
d’estimer le niveau d’usure globale de l’insert. Cette mesure pourrait constituer une aide à l’anticipation d’une éventuelle chirurgie
de révision en ciblant les patients potentiellement à risque de
complications liées à l’usure.
159
Rétention dans les inserts double
mobilité – compréhension du
mécanisme d’usure
Thomas Neri ∗ , Bertrand Boyer , Jean Geringer , Remi Philippot ,
Frédéric Farizon
Introduction
L’usure de la collerette de rétention des inserts
mobile en ultra-high molecular weight polyethylene (UHMWPE),
peut être à l’origine, si elle est importante, d’une complication
rare et spécifique des prothèses de hanche (PTH) double mobilité
- la luxation intra-prothétique (LIP). De nombreuses hypothèses
existent sur le mécanisme de cette usure, mais aucune étude ne
les a démontrées. En comparant deux populations d’explants, avec
et sans LIP, notre objectif était d’évaluer l’usure de la collerette de
rétention d’un insert afin d’en comprendre le mécanisme d’usure.
À partir d’une banque d’explants de PTH
double mobilité, ont été inclus 71 inserts en UHMWPE. Ils étaient
répartis en deux groupes - 41 inserts avec LIP et 30 inserts sans LIP.
Afin de mesurer quantitativement l’usure de cette zone de rétention, non accessible aux techniques de mesure tridimensionnelle
standard, un scanner surfacique fonctionnant selon la méthode des
franges a été utilisé. La collerette de rétention a été divisée en deux
parties, la partie externe, en regard du col prothétique et la partie
interne en regard de la tête.
Résultats
Un insert ayant présenté une LIP, présentait une usure
totale de la collerette de rétention avoisinant en moyenne les
41, 3 % [33 + 49 + IC95 %]. L’usure totale de la collerette des inserts
ayant présenté une LIP était significativement supérieure à celle
des explants sans LIP. La différence d’usure médiane en pourcentage d’usure entre les 2 groupes était de 24,25 [10,30 + 37 + IC95 %].
De même, avec une différence d’usure médiane de 31,80 %
[14,51 + 48,19 + IC95 %], l’usure externe de la collerette des inserts
ayant présenté une LIP était significativement supérieure à celle
des explants sans LIP. Il en était de même pour l’usure interne de la
collerette avec une différence d’usure médiane moindre de 15,55 %
[6,49 + 25,40 + IC95 %]. Comparativement, l’usure externe était plus
importante que l’usure interne + cela dans les 2 groupes (p < 0,05).
Discussion Notre étude a permis, grâce à l’analyse d’explants, de
montrer que le mécanisme de survenue des LIP était lié à une usure
de la collerette de rétention et principalement de sa partie externe.
Conclusion L’usure de la rétention dans les inserts double mobilité semble donc être liée à son contact avec le col prothétique.
L’optimisation de cette interface a déjà permis et permettra encore
d’améliorer la survie de ces inserts.
49
160
La luxation précoce de la double
mobilité est rare mais
existe – comment le traiter ?
Philippe Hernigou ∗ , Isaac Guisoou , Tarek Nana ,
Yasuhiro Homma
51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Créteil, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Hernigou)
Introduction L’usage de la double mobilité a réduit singulièrement le nombre de luxation postopératoire. Néanmoins, elle ne
l’a pas éliminé totalement, en particulier chez les patients à haut
risque (malade neurologique, atrophie musculaire. . .). Ce constat a
été fait dans plusieurs séries, mais aucune publication n’a par contre
rapporté le moyen de traiter la luxation récidivante d’une double
mobilité.
Entre 2010 et 2015, 48 luxations de prothèse
ont été observées sur des implants à double mobilité. Ces luxations
étaient toutes survenues sur des hanches à haut risque - reprises
multiples de prothèse totale de hanche, malades neurologiques,
fracture du col du fémur chez des patients très âgés. Le traitement
a été dans un premier temps une réduction orthopédique de la luxation qui s’était produite dans tous les cas entre le métal back et la
grande courbure du polyéthylène. La réduction orthopédique a été
possible, sauf 5 fois où le noyau de polyéthylène s’est séparé de la
tête fémorale au cours de la manœuvre de réduction. Par contre, 40
(83 %) patients ont présenté une luxation récidivante.
Résultats
Le traitement de ces luxations récidivantes s’est fait
soit par un changement de la double mobilité, soit par une cotyle
rétentif. L’étude précise le résultat de ces deux attitudes, avec un
recul postopératoire de 2 ans. Pour les 14 patients qui ont été repris
par un changement de leur double mobilité par une autre double
mobilité en palliant d’erreur technique éventuelle de positionnement, 9 sur 14 (64 %) ont eu une récidive de la luxation nécessitant
une reprise itérative utilisant une cotyle rétentif qui a supprimé
toute nouvelle luxation postopératoire. Pour les 26 autres patients
réopérés d’emblée avec une cotyle rétentif, il n’a pas été observé de
luxation récidivante.
La luxation postopératoire est rare
lorsqu’un implant à double mobilité est utilisé. Lorsqu’elle survient,
elle expose à la luxation récidivante entre le métal back et la grande
courbure du polyéthylène, sans doute en raison de l’insuffisance
musculaire. S’il y a luxation récidivante, le traitement doit s’orienter
plutôt vers une reprise avec une cotyle de type rétentif ou contraint.
161
La luxation intra-prothétique – fossile
de l’historique de la double mobilité ?
Réponse des explants
Bertrand Boyer ∗ , Thomas Neri , Jean Geringer , Rémi Philippot ,
Alexandre Di Iorio , Frédéric Farizon
CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, avenue Raimond, 42055
Saint-Étienne, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Boyer)
Introduction Le terme de luxation intra-prothétique (LIP) a été
utilisé par Gilles Bousquet pour définir la complication spécifique
de dissociation entre la tête fémorale et l’insert double mobilité.
L’absence de cas de LIP à 15 ans suite à diverses modifications
autorise-t-elle à considérer la disparition de cette complication ?
Quatre-vingt-dix-sept pour cent explants
issus de 3 populations distinctes (LIP, inserts de plus de 15 ans
d’implantation sans LIP et inserts récents, c’est-à-dire avec modi-
G Model
50
ARTICLE IN PRESS
fications de structure et de dessin de collerette) ont été analysés,
ainsi que l’intégralité des données cliniques et radiologiques associées aux caractéristiques des implants. Ces explants ont bénéficié
d’une cartographie 3D par scanner surfacique, ce qui a fourni des
données quantitatives micrométriques d’usure et qualitatives de
répartition d’usure par échelle de chaleur.
Résultats Les inserts associés à une LIP ont présenté une usure
médiane plus importante que ceux sans LIP (40 mm3 /an contre
80 mm3 /an). Trente-cinq pour cent des LIP ne présentaient aucune
usure externe, 45 % n’avaient aucune usure interne, ainsi 90 % des
LIP ne montraient aucune usure d’une des deux surfaces, contre
30 % dans la population sans LIP, la différence étant significative.
Dans la population dans inserts récents, 38 % possédaient une
absence d’usure d’une surface, surtout interne, et seuls 15 % ne possédaient pas d’usure de collerette, contre 38 % pour les inserts de
plus de 15 ans sans LIP (non significatif par manque de puissance).
Discussion L’absence d’usure d’une surface frottante à stries
d’usinage signifie probablement l’absence de mobilité de cette
surface. La découverte dans plus de 90 % des LIP d’un défaut de
fonctionnement d’une des deux mobilités signale l’importance de
ce facteur dans l’incidence de LIP, ce qui est confirmé par un taux
plus faible de non frottement chez les inserts ayant duré plus longtemps sans LIP. L’analyse des inserts ayant subi des modifications
a permis de retrouver la persistance de ce défaut de mobilité chez
une partie des explants.
Conclusion
La luxation intra-prothétique possèderait comme
cause probable le défaut de fonctionnement d’une des deux mobilités. La présence de ce défaut de fonctionnement chez quelques
inserts récents ne permet pas de considérer la LIP comme une
complication résolue, il est probable qu’un taux certes beaucoup
plus faible et surtout de survenue plus tardive de LIP persiste, en
l’absence de nouvelle modification favorisant le fonctionnement
des deux mobilités.
162
Virtual fracture reduction of the
acetabulum using a rigid body
biomechanical model
Mehdi Boudissa ∗ , Matthieu Chabanas , Hadrien Oliveri ,
Jérôme Tonetti
48, rue Pierre-Semard, 38000 Grenoble, France
∗ Corresponding author.
E-mail address: [email protected] (M. Boudissa)
Introduction
About computer-assisted surgery in acetabular fractures, several preoperative planning tools have been proposed to
simulate the desired reduction based on geometrical constraints.
The main contribution of this work is an intuitive simulation of the
surgical procedure itself, to evaluate different strategies until the
best reduction is achieved.
Material and methods
3D model of the hip bones, including
separated fragments, is first build out of the CT images using an
existing non-commercial software (itksnapy), to perform automatic threshold, region growing with active contours and finally
manual refinements. Models of adequate quality, similar to other
authors, could be built in less than 30 minutes in complex cases. To
simulate the surgical procedure we have chosen to use a mechanical model of the hip joint bony elements, implemented within
the non-commercial Artisynthy framework. Each bone fragment
is considered as an independent rigid body. One of them is usually
considered as fixed, e.g. the anterior or posterior column and or the
femoral head. Collisions are handled to ensure non-penetration
between elements, with dry friction (Coulomb) response. The
action of a clamp is simulated via a Hill muscle model which extre-
mities are the clamp jaws positions on the bones. The interactive
“contraction” of this model applies forces similarly to the real clamp
action.
Results
The position of the clamps is chosen by the surgeon according to his knowledge of the surgical approach and the feasibility of
the procedure. The surgeon tries to reproduce, in the other way, the
initial displacement to get a perfect reduction. The best reduction is
obtained when the less of manipulations are made. We have simulated several ways of reduction and the best procedure is presented
here in a clinical case with a transverse + posterior wall fracture of
the acetabulum.
Conclusion
A new method has been proposed for virtual fracture reduction. Unlike unconstrained geometrical repositioning,
the biomechanical model enables to easily and intuitively simulate the effects of real surgical procedures. Even if limits could be
addressed, especially the soft tissue environment of the hip area,
preliminary results are quite promising. This technique could be an
effective planning tool for the surgeon to define his best therapeutic strategy, mostly which surgical access to choose as well as how
and in which order to reposition the bone fragments.
Disclosure of interest
The authors declare that they have no
conflicts of interest concerning this article.
163
Excès de contrainte osseuse des tiges
high offset – étude cas-témoin
Cyril Courtin ∗ , Olivier Cantin , Anthony Viste ,
Romain Desmarchelier , Michel-henry Fessy
Centre hospitalier Lyon Sud, service de chirurgie orthopédique,
chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : cyril [email protected] (C. Courtin)
Introduction Lors de prothèse totale de hanche (PTH), il est parfois nécessaire d’utiliser des tiges fémorales latéralisées afin de
restaurer l’anatomie fémorale native. Certaines équipes ont montré
les risques de l’excès de latéralisation. Il a été montré pour la tige
corail (DEPUYy) high offset (KHO) qu’il existait un taux plus élevé de
douleurs de cuisse imposant parfois une reprise chirurgicale. Notre
objectif est d’étudier les facteurs de risque associés aux douleurs
de cuisse.
De 2006 à 2013, sur 1368 PTH de 1re intention posées par le même opérateur sénior, 252 (18,4 %) étaient
de type KHO, planifiées en préopératoire selon l’analyse radiographique. Les étiologies retenues étaient une ostéonécrose aseptique
ou la coxarthrose sur hanche centrée. Nous avons performé une
étude comparative de type cas-témoin. Le groupe symptomatiquesO est constitué de 19 PTH présentant des douleurs de cuisses
associées à des signes radiographiques d’anomalie d’intégration
osseuse (lignes réactives, liserés en zones 1, 2, 6, 7). Le groupe sains
inclut 233 PTH présentant une évolution clinique et radiologique
jugée satisfaisante sur le score de Harris et le score ARA. L’analyse a
porté sur les caractéristiques générales du patient (âge, sexe, indice
de masse corporelle, score d’activité de Devanne) ainsi que sur les
paramètres osseux fémoraux (évasement fémoral, offset).
Résultats
Tous les patients ont été revus. Dans cette série la
latéralisation native préopératoire a été respectée (46,3 mm en préopératoire vs 47,6 mm en postopératoire). Nous observons 7,54 %
de PTH symptomatiques. L’ensemble des PTH symptomatiques présente une tige fémorale de taille 12 ou inférieure. Parmi ces tailles,
nous observons 10,7 % de PTH symptomatiques. Chez les patients
symptomatiques, l’évasement fémoral préopératoire moyen selon
Noble est augmenté par rapport aux patients sains (4,20 versus
3,82).
Discussion
Il reste logique face à certaines anatomies de défendre
le recours aux implants latéralisés. L’évasement fémoral excessif peut favoriser des anomalies de fixation fémorale proximale
G Model
ARTICLE IN PRESS
51
de l’implant, source de douleurs qui témoignent d’une adaptation
osseuse difficile aux nouvelles contraintes imposées par l’implant.
Ces données conduisent à discuter en pratique sur la population à
risque, qui présente un évasement fémoral augmenté, le recours à
l’alésage du fut fémoral, l’utilisation de tiges plus longues, le recours
à une collerette.
Patrice Mertl (Amiens), Daniel Noyer (Bourgoin-Jallieu)
Est-ce que l’apport d’une quille
centro-médullaire tibiale dans la
prothèse totale du genou améliore les
résultats chez les patients obèses ?
Étude prospective comparative de
96 patients avec recul minimum de
2 ans
164
L’acide tranéxamique réduit le
saignement au cours de l’arthroplastie
totale de hanche. Mais quid en cas
d’hypothermie ?
166
Hervé Hourlier ∗ , Emmanuel Fricault , Nicolas Reina ,
Peter Fennema
Polyclinique de la Thierache, 59212 Wignehies, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Hourlier)
Nicolas Verdier ∗ , Sébastien Parratte , Raphaël Allal ,
Alexandre Lunebourg , Matthieu Ollivier , Jean-Noël Argenson
IML, hôpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Verdier)
L’hypothermie peropératoire accidentelle est un facteur d’inconfort
au réveil et de morbidité opératoire. Une méta-analyse a montré qu’une hypothermie périopératoire modérée (T◦ centrale entre
34◦ –36 ◦ C) accroît le saignement et les besoins transfusionnels [1].
Le but de cette étude prospective était d’évaluer l’incidence de
l’hypothermie, son impact sur le saignement et sur l’efficacité du
traitement antifibrinolytique par l’acide tranéxamique (TXA) au
cours des arthroplasties totales de hanche (ATH).
Étude de cohorte non interventionnelle
incluant 941 patients successifs opérés d’une ATH primaire programmée (série mono-opérateur). Toutes les interventions ont
été réalisées en décubitus latéral, sous flux laminaire, couverture
chauffante, en appliquant un plan d épargne sanguine comportant l’administration peropératoire de TXA [2]. La présence ou non
d’une hypothermie (T◦ tympanique 706 + 36 ◦ C) a été recensée à
l’arrivée en salle de réveil (SSPI). Nous avons recueilli pour chaque
patient ses données démographiques, cliniques, biologiques et sa
prophylaxie médicamenteuse antifibrinolytique et anticoagulante.
Le saignement a été évalué sur un indice (IS) composé du nombre
de culots globulaires transfusés et de la chute de hémoglobinémie
(en g dL) entre j−1 et j + 7.
Résultats
La température moyenne est de 35,2 A 0,7◦ à l’arrivée
en SSPI. L’incidence de l’hypothermie périopératoire était de 84,2 %.
L’âge, le sexe féminin et un IMC plus bas représentent des facteurs
de risque indépendants d’hypothermie (odds ratio respectifs de 1,03, p = 0,001, de 1,9, p = 0,004 et de 0,93, p 706 + 0,001) Au total,
751 patients (79,8 %) ont reçu une perfusion de TXA. La proportion
de patients hypothermiques est identique chez les patients ayant
reçu ou non TXA. L’IS est de 2,6 (IC95 %, 2,6–2,7) chez les patients
qui ont reçu TXA et 3,1 (2,8–3,4) chez ceux qui n’en n’ont pas reçu
(p = 0,012). L’IS est de 2,8 chez les patients normothermiques et de
2,7 chez les hypothermiques. Le taux de transfusion est 706 + 1 %
dans les 2 groupes (p = 1).
Discussion et conclusions
Nos résultats montrent une incidence
élevée de patients hypothermiques. L’étude indique qu’une hypothermie modérée n’accroît pas le saignement et que l’efficacité de
TXA est analogue chez les patients hypo- et normothermiques.
Liens d’intérêt non bénéfice d’un des
auteurs par une firme directement non, (versement par une firme
à une association) (bénéfice pour les auteurs).
Références
[1] Anesthesiology 2008;108(1):71–7.
[2] Hip Int 2014;24(1):63–8.
Introduction L’obésité est un problème de santé publique avec
une augmentation de fréquence en France dont l’incidence est
estimée à 15 % en 2012. Une étude récente a montré un taux de
descellement aseptique 4 fois supérieur de l’implant tibial chez les
patients porteur d’une prothèse totale du genou (PTG) avec un
IMC supérieur à 30 kg/m2 et un taux plus important de douleurs
sur l’extrémité proximale du tibia. De plus, des études biomécaniques ont démontré que l’utilisation d’une quille tibiale réduisait
les contraintes métaphysaires tibiales. Notre hypothèse était que
l’ajout d’une quille tibiale dans les prothèses totales de genou
chez les patients avec un IMC > 30 kg/m2 améliorerait les résultats
à court terme des PTG.
Nous avons réalisé une étude prospective
comparative de 48 patients obèses (IMC > 30 kg/m2 ) opéré d’une
PTG avec quille tibiale dans le même centre par deux opérateurs entre 2011 et 2014. Ces patients ont été appariés en fonction
du sexe, de l’âge, de l’IMC et du score clinique préopératoire à
des patients obèses opérés d’une PTG sans quille tibiale. L’âge
moyen des patients était de 67 A 9 ans avec un IMC moyen de
36 A 4 kg/m2 et majoritairement de sexe féminin. Les PTG étaient
toutes cimentées postéro-stabilisées avec resurfaçage systématique de la rotule. Dans le groupe avec quille, la cimentation du
tibia était hybride. Le Knee Society Score (KSS) genou et fonction,
les amplitudes articulaires et l’alignement (HKA) pré- et postopératoire étaient comparés ainsi que le taux de complications dans
les 2 groupes.
Résultats
Avec un recul minimum de 24 mois, le taux de douleurs mécaniques tibiales était supérieur dans le groupe obèses
sans quille (12 versus 1 + p < 0,0001). Les KSS genou et fonction
étaient significativement inférieurs dans le groupe sans quille (KSS
fonction 91,3 vs 94,2 [p = 0,04], KSS genou 61,4 vs 85,7 [p < 0,001]).
Dans le groupe sans quille, quatre complications mécaniques,
3 syndromes de surcharge avec douleurs majeures et un descellement tibial aseptique chez une patiente obèse, diabétique et
ostéoporotique ayant nécessité une reprise sont à déplorer. Dans le
groupe avec quille, aucune complication mécanique n’a été observée.
Conclusion
La mise en place d’une quille centro-médullaire
tibiale chez les patients obèses réduit la survenue de douleurs
mécaniques et diminue le taux d’échec précoce. Toutefois, une
étude avec un plus long recul est nécessaire pour confirmer ces
résultats chez ce groupe de patient à risque.
G Model
52
ARTICLE IN PRESS
167
Résultats d’une série de
30 arthroplasties totales du genou sur
valgus fixé opérées par voie
antéro-médiale
Timothée Bissuel ∗ , Louis Dagneaux , Florent Gaillard ,
François Canovas
17, rue des Étuves, 34000 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Bissuel)
Introduction
L’arthroplastie sur genuvalgum est une intervention
dont les difficultés sont représentées par la restauration d’un bon
équilibrage ligamentaire, par la correction précise de l’alignement
du membre et par l’obtention d’une bonne cinétique fémoropatellaire. À la suite des travaux de Keblish, il est souvent préconisé
de réaliser une voie latérale pour atteindre ces objectifs. Mais il a
aussi été montré que la voie médiale est satisfaisante. Nous avons
évalué les résultats de cette voie d’abord.
Nous avons suivi de manière prospective
30 arthroplasties chez 27 patients, d’âge moyen 64 ans, présentant
en préopératoire un valgus fixé avec un axe fémoro-tibial mécanique (AFTm) moyen de 188,4◦ (185◦ –196◦ ). Aucun patient ne
présentait initialement de laxité médiale de distension. Quatorze
patients souffraient d’arthrose et 13 de polyarthrite rhumatoïde.
Tous ont été opérés par voie antéro-médiale avec une libération du
plan ligamentaire externe par voie endo-articulaire.
Résultats Au recul moyen de 2,8 ans, le score IKS genou est passé
de 44 à 86,3 points (p = 0,001) et le score IKS fonction de 53,8 à
74,8 points (p = 0,001). La mobilité articulaire initialement mesurée
à 108◦ est passée à 116◦ . La bascule rotulienne moyenne postopératoire était de 6,4◦ . Un patient présentait une luxation chronique
de la patella avec une bonne tolérance fonctionnelle, il n’a pas été
repris. Aucun patient ne présentait de laxité frontale symptomatique. Aucune nécrose ischémique de la patella n’a été observée.
L’AFTm postopératoire moyen était de 180,2◦ (176–186◦ ). Quatrevingt-six pour cent des arthroplasties étaient normo-axées (entre
177 et 183◦ ). Aucun patient n’a été réopéré.
Discussion Les essais cliniques qui ont comparé les deux voies
d’abord sont peu nombreux et ne démontrent pas dans leur
ensemble la supériorité d’une technique sur l’autre. La voie médiale
permet d’effectuer les mêmes gestes de libération ligamentaire que
la voie latérale. Elle donne de bons résultats et permet d’éviter
les complications que peut engendrer l’ostéotomie de la tubérosité
tibiale.
Conclusion Cette série, malgré ses limites (faible recul pas de
groupe comparatif, effectif limité) montre que la voie médiale est
fiable pour restaurer l’axe mécanique du membre et assurer un
équilibrage ligamentaire précis. Elle n’entraîne pas de complications particulières et peut être utilisée dans tous les valgus fixés.
168
Causes des douleurs
fémoro-patellaires après PTG
Michel Bercovy
2 A, avenue de Segur, 75015 Paris, France
L’objectif primaire de cette étude prospective était de rechercher
les causes de douleur fémoro-patellaire (FP) après prothèse totale
de genou (PTG). Son objectif secondaire était d’identifier des facteurs pronostics permettant de sélectionner des patients que l’on
pourrait ne pas resurfacer.
Cinq cent patients (602 PTG) ont été opérés
entre janvier 2001 et janvier 2008. Dix-huit patients (18 PTG) ont
été exclus pour comorbidités, 20 patients (21 PTG) ont été perdus
de vue. Quatre-vingt-deux patients sont décédés (93 PTG). L’étude
a ainsi porté sur 403 patients et 494 genoux opérés. Le recul minimum était de 5 ans et le recul moyen de 9 ans. Le resurfaçage a été
décidé en fonction de symptômes FP cliniques ou d’une lésion FP
constatée en peropératoire. La prothèse utilisée était une prothèse
à plateau mobile. L’analyse a été basée sur les scores FP (HSS) et
IKS pré- et postopératoires, sur l’analyse radiologique pré- et postopératoire des gonométries, des hauteur, bascule et subluxation
rotulienne, des mesures des torsions fémorale et tibiale au scanner.
L’analyse statistique uniet multivariée a été faite sur SPSS.
Résultats Parmi les genoux opérés, 7,8 % ont un index
FP < 80/100 et 2,1 % des genoux avaient des douleurs FP importantes. Aucun paramètre clinique lié au patient ou au tableau
clinique n’a permis d’établir un pronostic prédisant la survenue
d’une douleur fémoro-patellaire postopératoire. À l’inverse, il
existait une forte corrélation entre la survenue d’une douleur FP
postopératoire et certains paramètres liés à la technique chirurgicale. Les douleurs FP étaient plus fréquentes lorsque la rotule
n’était pas resurfacée (p < 0,03), lorsque le composant fémoral
était en rotation interne de plus de 3◦ (p = 0,05), lorsque l’axe
mécanique postopératoire était en valgus de plus de 3◦ (p = 0,009)
ou hypercorrigé (p = 0,006).
Confirmant les méta-analyses, l’absence
de resurfaçage de la rotule lors de la pose d’une PTG laissait persister
plus de douleurs FP que lorsque la rotule était resurfacée, sans qu’il
soit possible de sélectionner une population plus propice au non
resurfaçage. Cette étude n’a pas mis en évidence de paramètres liés
au patient ou à la pathologie permettant d’expliquer les douleurs
FP post-PTG. Par contre, des points clé de technique chirurgicale
telles qu’un genu-valgum postopératoire, une rotation interne de
plus de 3◦ de la pièce fémorale ou une hypercorrection de l’angle
HKA avaient une forte corrélation avec la survenue de douleurs FP.
L’auteur déclare avoir des conflits d’intérêts
en relation avec cet article (bénéfice de l’auteur directement par une
firme) (bénéfice pour l’auteur).
169
Luxation patellaire sur prothèse totale
de genou. À propos de 6 cas de
reconstruction du ligament
fémoro-patellaire médial
Antoine Lamotte ∗ , Thomas Neri , Abdelghani Kawaye ,
Olivier Carnesecchi , Bertrand Boyer , Fréderic Farizon ,
Rémi Philippot
Service d’orthopédie traumatologie, hôpital Nord, avenue
Albert-Raymond, bâtiment B, 1er étage, 42270 Saint-Priest-En-Jarez,
France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lamotte)
Introduction L’instabilité patellaire est une cause d’échec d’une
prothèse de genou. Notre hypothèse est que dans les instabilités
patellaires post-arthroplastie, les structures médiales sont endommagées, soit du fait d’une voie d’abord para-patellaire médiale soit
du fait d’une luxation patellaire. Cette atteinte peut même parfois être responsable d’une instabilité patellaire. Notre objectif est
de montrer que la plastie du ligament fémoro-patellaire médial
(MPFL) a sa place, en permettant un recentrage patellaire efficace,
dans le traitement des instabilités patellaires post-arthroplastie.
Méthodes
Une série rétrospective de six patients, opérés sur deux
centres par quatre opérateurs différents, a été analysée. Le critère d’inclusion était une luxation récidivante ou permanente de la
patella après chirurgie de prothèse de genou. Ont donc été exclus
les patients ne présentant qu’une instabilité patellaire douloureuse
sans épisode de luxation. Après un bilan étiologique, comportant
un TDM à la recherche d’anomalie de rotation de l’implant fémo-
G Model
ARTICLE IN PRESS
ral, chaque patient, a bénéficié d’une plastie du MPFL au gracilis.
Le critère de jugement principal a été la non récidive de luxation.
Étaient analysés, en préopératoire, ainsi qu’au dernier recul, les
scores fonctionnels de l’IKDC et de Kujala, les mobilités articulaires,
et des radiographies quantifiant la bascule patellaire.
Résultats Au dernier recul, soit un recul moyen de 26 [6,49] mois,
aucun patient n’a présenté une récidive de luxation de patella. Chez
un sujet, du fait d’une rotation interne anormale de l’implant fémoral, une révision de prothèse genou a été associée Tous les patients
ont eu une amélioration des scores fonctionnels ainsi que des mobilités. Les évaluations radiologiques ont montré une diminution de
la bascule patellaire.
La ligamentoplastie du MPFL, isolée ou
associée à un geste osseux de changement de la pièce fémoral, semble efficace dans le traitement des instabilités patellaire
post-arthroplastie. Elle semble donc avoir sa place dans l’arsenal
thérapeutique des luxations patellaires sur prothèse de genou, et
peut parfois constituer, dans le cas des patients fragiles, une véritable alternative aux traitements plus invasifs.
170
Conflit tibia-polyéthylène dans les
PTG – mise en évidence in vitro et
analyse de l’influence de la taille de
l’implant
Michel Bonnin ∗ , Arnoud De Kok , Matthias Verstraete ,
Tom Van Hoof , Catherine Van Der Straeten , Jan Victor
France
Introduction
Dans une PTG implantée pour AFTIl’épaisseur du
PE reproduit l’épaisseur du plateau tibial externe (PTE), mesurée
au sommet de sa convexité. L’implant tibial étant rectangulaire
dans le plan sagittal, il s’ensuit une surépaisseur postéro-externe
par rapport au tibia natif convexe. Cela peut entraîner des conflits
potentiellement douloureux avec le tendon du poplité (PT).
Hypothèse
Avec une PTG normalement dimensionnée, le PT est
en conflit avec le PE.
Étude in vitro de la position du PT avant et
après implantation d’une PTG. Quatre cadavres frais. Injection de
sulfate de baryum dans le PT. Analyse par scanner de 0◦ à 140◦ de
flexion, avant et après implantation d’une PTG (HLS-Kneetec Tornier) réalisée en acrylonitrile butadiène styrène radio-transparent.
Reconstructions 3D par Mimicsy (Materialize) et mesures automatisées par Matlaby (MathWorks). En fonction de la couverture du
PTE par l’implant, quatre choix de taille tibiale - ND - prothèse
fixe normodimensionné épouse le contour cortical. SoD - prothèse
fixe sous-dimensionnée en retrait de 3 mm. SuD - prothèse fixe
surdimensionnée débordant de 3 mm. MB - prothèse rotatoire normodimensionné (MB).
Résultats
Genou sain - le PT recouvre le PTE avec un maximum
de 5,5 mm (75 mm2 ) en extension qui diminue progressivement à
1,5 mm (15 mm2 ) à 100◦ de flexion puis disparaît au-delà. ND - le PT
est repoussé en arrière (déviation) en moyenne de 6,2 mmA1,2 en
extension et de 4,8 mmA1,1 à 20◦ . Cette déviation postérieure
devient nulle au-delà de 80◦ . SuD - la déviation moyenne est
de 16,7 mmA0,6 en extension, de 10,1 mmA1 à 20◦ et persiste
jusqu’à 140◦ (p < 0,0001). ND SoD - la déviation moyenne est de
0,9 mmA2,7 en extension puis devient nulle (p < 0,0001). ND MB la déviation moyenne est de 3,1 mmA2,7 en extension puis devient
nulle (p < 0,0001) ND.
Conclusion Une prothèse apparemment bien dimensionnée par
rapport à la coupe tibiale, entraîne une « superstructure » de poly-
53
éthylène par rapport à la zone postérieure du PTE natif. Cela
entraîne un conflit avec le PT entre 0◦ et 80◦ de flexion qui peut
être source de douleurs résiduelles. Un débord postérieur de la
pièce tibiale (fréquent avec les implants symétriques) aggrave ce
phénomène de manière majeure. Le sous-dimensionnement de
l’implant supprime in vitro ce phénomène. Les implants à plateau
mobiles réduisent ce phénomène du fait d’un insert généralement sous-dimensionné par rapport à l’embase métallique. Nous
recommandons donc, pour les plateaux fixes de sous-dimensionner
légèrement l’implant tibial et de le positionner 3 à 4 mm en retrait
du contour cortical du plateau externe.
directement par une firme) (versement par une firme à une association) (bénéfice pour les auteurs).
171
Le surdimensionnement de la pièce
tibiale dans les PTG – incidence et
facteurs de risques
Michel Bonnin ∗ , Mohamed Saffarini , David Shepherd
France
Introduction Certaines études rapportent 76 % de débords fémoraux dans les PTG avec une influence péjorative sur les résultats.
Au niveau tibial, les difficultés à concilier couverture osseuse et
alignement rotatoire ont été soulignées mais l’incidence du surdimensionnement tibial et ses conséquences cliniques n’ont jamais
été investiguées.
Buts de l’étude
Analyser la fréquence du surdimensionnement
du composant tibial, ses conséquences cliniques et ses facteurs de
risques.
Patients
Série consécutive de 114 PTG (64 femmes, 50 hommes,
80 AFTI, 16 AFTE, 8 arthroses globales, 6 AFP, 4 nécroses). Âge - 72 A
7 ans, poids - 81 A kg et taille - 168 A 10 cm. Prothèse postérostabilisée HLS-Noetos (Tornier) avec plateau fixe et symétrique.
Méthodes
1 - Dimensions du plateau tibial mesurées sur un scanner préopératoire, au niveau de la coupe réalisée à l’intervention.
Dimension antéropostérieure du plateau médial (APM) latéral
(APL) et de la zone médiane (AP). Diamètre médiolatéral (ML)
au milieu des plateaux. Calcul du symetry-ratio (APM APL) et du
aspect-ratio (ML AP). Comparaison des dimensions du tibia natif
et prothétique implanté. Calcul des variations de dimensions AP,
APM, APL et ML avant et après implantation de la PTG (positif = surdimensionnement par rapport aux contours osseux natifs).
2 - Évaluation du résultat fonctionnel et de la douleur par autoquestionnaire KOOS à un an postopératoire et de la flexion du
genou. 3 - Effet de la variation dimensionnelle sur les scores Student t-test. Influence de la morphologie tibiale sur le risque
de surdimensionnement - Mann-Whitney et régression linéaire
ascendante.
Résultats
Un débord AP était retrouvé chez 87 % des patients
pour APL (variation moyenne = 3,2 mm A 2,7) 88 % pour AP
(moyenne = 2,8 mm A 2,7), 25 % pour APM (moyenne = −1,6 mm A
2,3) et 61 % pour ML (moyenne = 0,9 mm A 2,9). Le débord était
plus important chez les femmes. En cas de débord antéropostérieur, le score douleur était diminué - 77,8 A 18 contre 88,8 A 12
(p = 0,012) ainsi que le KOOS - 63,5 A 17 contre 72,9 A 14 (p = 0,059),
le gain de score douleur - 31,9 A 19 contre 45,5 A 16 (p = 0,006) et le
gain de KOOS - 27,5 A 16 contre 35,9 A 17 (p = 0,065). Le surdimensionnement antéropostérieur était observé essentiellement en cas
de plateaux asymétriques - symetry-ratio = 1,03 A 0,09 en l’absence
et 1,13 A 0,07 en présence de débord (p < 0,001) et p < 0,0001 pour
l’étude en régression linéaire. Les plateaux asymétriques étaient
G Model
54
ARTICLE IN PRESS
plus fréquents en cas de genu valgum. En cas de surdimensionnement médiolatéral la flexion était diminuée - 121◦ A 10 contre
124,7 A 8 (p = 0,034).
Conclusion Cette étude souligne la fréquence des débords
postéro-externes du plateau prothétique dans les PTG à plateaux
fixes et symétriques. Ces débords peuvent expliquer des douleurs
séquelaires apparemment inexpliquées.
172
Évolution des ions métalliques après
implantation d’une arthroplastie de
genou – étude prospective à propos de
87 cas
Adrien Lons ∗ , Ronald Isida , Elodie Drumez , Gilles Pasquier ,
Julien Girard
19, rue Doudin, 59800 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lons)
Introduction
Le couple métal-métal produit des ions métalliques
à l’instar des toutes les prothèses comportant du métal dans leur
alliage. Cependant, il existe très peu de données sur ce relargage
ionique après arthroplastie de genou alors que les surfaces de
contacts sont plus importantes que dans la hanche. Notre postulat était que les arthroplasties de genou engendrent une corrosion
passive qui se traduisait par une élévation des ions métalliques
(chrome, cobalt et titane) au cours de la première année après
implantation.
Patients et méthode Nous avons inclus de manière prospective
continue, tous les patients opérés d’une prothèse de genou du
même fabricant (PUC, fémoro-patellaire, postéro-stabilisé, charnières) entre mai et décembre 2013. Étaient exclus les patients déjà
porteurs d’une arthroplastie et ceux exposés professionnellement
à des toxiques métalliques. Les dosages sanguins (chrome, cobalt
et titane) étaient réalisés sur sang total en préopératoire et lors
du suivi à 6 et 12 mois. Les données cliniques et radiographiques
(amplitudes articulaires, Oxford, IKS et score de satisfaction) étaient
rapportées.
Résultats
Au recul de 1 an, nous avons inclus 87 patients
(24 hommes et 63 femmes) âgés en moyenne de 66,1 ans (39–89).
Les taux d’ions métalliques préopératoire étaient respectivement
pour le chrome, cobalt et titane, de 0,46/956 + g/L, 0,22/956 + g/L,
2,97/956 + g/L et au dernier recul de 1,32/956 + g/L, 1,4/956 + g/L,
4,1/956 + g/L. Tous les ions métalliques montraient une élévation
significative de leurs taux au dernier recul (p < 0,05). Les scores
d’Oxford et d’IKS évoluaient respectivement de 45,4 (30–59) à 23,1
(12–52) et de 48,5 (10–78) à 88,5 (49–99) (p < 0,05).
Discussion Notre série retrouve une élévation significative des
taux sanguins d’ions métalliques après la pose d’une arthroplastie de genou. Le taux de l’ion le plus toxique (Cobalt) était même
multiplié par 6. Ceci est directement secondaire à une surface de
corrosion passive très large du carter fémoral. Notre série présente
l’originalité de donner les taux préopératoires d’ions, préalable
indispensable à une analyse des taux au recul. Il n’y a aucune
autre série de ce type dans la littérature et les seules comparaisons
peuvent se faire uniquement sur les taux au recul avec les autres
études. Les risques potentiels de ce relargage ionique sont nombreux - risque allergique, hypersensibilité, impact systémique. . .
Conclusion Les arthroplasties de genou provoquent un relargage
d’ions métalliques très significatif. Le ratio entre le taux préopératoire et au recul est important (plus de 6 pour le Cobalt notamment)
et peut expliquer des réactions allergiques.
173
Complications mécaniques et
postéro-stabilisation par 3e
condyle – étude monocentrique à
propos de 4014 implants consécutifs
Romain Gaillard ∗ , Philippe Neyret , Elvire Servien ,
Sébastien Lustig
Centre Albert-Trillat, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon,
France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Gaillard)
Introduction Les complications mécaniques à moyen et long
terme représentent une part importante des événements secondaires à la chirurgie prothétique du genou, souvent liés au dessin
de l’implant utilisé. Le but de cette étude est d’évaluer leur proportion pour un type d’implant donné, et ainsi permettre au chirurgien
d’apporter une information claire au patient.
Nous avons réalisé une étude descriptive
rétrospective monocentrique sur une série de 4014 prothèses
totales de genou consécutives de première intention (prothèses
postéro-stabilisées par troisième condyle, laboratoire Tornier).
Nous avons rapporté les différentes complications mécaniques
secondaires, ainsi que le taux de réintervention nécessaire. Nous
avons également comparé les résultats fonctionnels et la satisfaction des patients présentant ces complications par rapport aux
autres patients de la série. Nous avons enfin comparé la survie des
implants entre ces deux groupes, avec un recul moyen de 40 mois.
Résultats
Au dernier recul, on dénombrait 192 complications
mécaniques (hors infection) (4,78 %) chez 177 patients (4,41 %). La
complication mécanique principale était la raideur avec 67 patients
(1,67 %) - 43 avaient subi une mobilisation sous anesthésie (1,07 %)
et 12 une nouvelle intervention (0,3 %). Les fractures représentaient
la seconde complication avec 54 patients (1,35 %) - 33 fractures de
la rotule (0,82 %), 9 du fémur (0,22 %) et 11 du tibia (0,27 %). Les
clunk syndromes étaient la troisième grande complication avec
25 patients (0,62 %) dont 19 réopérés (0,47 %). Les complications
directement liées à l’implant recensaient 21 patients (0,52 %) 18 descellements aseptiques (0,45 %, dont 3 à la rotule, 9 au tibia,
2 au fémur et 3 globaux), 2 usures du polyéthylène (0,05 %) et
1 rupture d’implant (0,02 %). Enfin, 11 patients avaient une laxité
pathologique (0,27 %, dont 9 secondaires à un défaut d’équilibrage
dans le plan frontal et 2 dans le plan sagittal), 10 une instabilité
rotulienne (0,25 %) et 4 une rupture de l’appareil extenseur (0,1 %).
La survie des implants était de 76,84 % pour le groupe avec complication mécanique contre 99,04 % pour le groupe sans complication,
avec une différence significative (p < 0,0001). Le score fonction
IKS moyen était inférieur dans le groupe avec complications 68,52 contre 78,48 dans le groupe sans complication (p = 0,009).
Enfin 78,16 % des patients dans le groupe avec complications étaient
satisfait ou très satisfait de leur prothèse contre 94,25 % pour le
groupe sans complication (p < 0,0001).
Conclusion cette série consécutive de 4014 prothèses postérostabilisées par 3e condyle retrouve 4,78 % de complications
mécaniques à 40 mois de recul. Un descellement ou une instabilité
était exceptionnellement rapportés. Ces résultats sont comparables
à ceux rapportés dans les grandes séries de prothèses postérostabilisées plus contraintes type plot-cams.
G Model
ARTICLE IN PRESS
174
Reprise de prothèse totale de genou
par prothèse
postéro-stabilisée – avantages et
limites
Philippe Hernigou ∗ , Isaac Guissou , Tarek Nanaa ,
Matthieu Trousselier , Alexandre Poignard ,
Charles Henri Flouzat Lachaniette
Introduction
La réintervention pour un changement de prothèse
de genou peut demander plus de contraintes qu’une arthroplastie
en première intention en raison de lésion ligamentaire ou osseuse.
Cependant, utiliser une prothèse plus contrainte expose à d’autres
problèmes connus dans la littérature, risque infectieux plus élevé
et risque de fracture péri-prothétique plus importants. L’objectif
de cette étude est de déterminer jusqu’à quel degré de perte de
substance osseuse et jusqu’à quel degré d’instabilité une prothèse
postéro-stabilisée peut être utilisée. L’autre objectif est de savoir
si l’utilisation d’une prothèse postéro-stabilisée en reprise de prothèse de genou diminue certaines complications.
L’étude est effectuée sur 125 reprises de prothèses totales de genou, opérées entre 1990 et 2005. Elle compare
trois types d’implants en fonction de leur contrainte - postérostabilisée, charnière rotatoire ou non, prothèse contrainte sans
charnière. La classification des défects osseux s’est faite selon la
classification Andersen Orthopaedic Research Institut (AORI) en
3 stades de gravité croissante - stade I (45 prothèses), stade III
(40 prothèses). L’instabilité du genou s’est faite suivant le degré
d’instabilité en varus valgus (inférieur à 15◦ de débattement en
varus valgus + supérieur à 15◦ de débattement en varus valgus). Les
prothèses comprenaient 75 postéro-stabilisées, 20 contraintes sans
charnières, 30 charnières.
Résultats À 10 ans de recul, le taux de réintervention est de
20 % (25 patients) soit pour infection (7 patients), soit pour fracture
péri-prothétique (10 patients), soit pour descellement (8 patients).
Le risque de réintervention augmente considérablement lorsque
la prothèse est contrainte (20 sur 50 patients, 40 %), qu’il s’agisse
d’une contrainte sans charnière ou d’une contrainte avec charnière. Le taux de révision après une prothèse postéro-stabilisée est
faible, correspondant à 5 (7 %) patients sur 75 - 4 genoux avaient
un score AORI à III associé à une laxité supérieure à 15◦ . Ces
deux éléments associés constituent les limites à l’utilisation d’une
prothèse postéro-stabilisée en révision. En dehors de ces cas, la
prothèse postéro-stabilisée donne un meilleur résultat fonctionnel
que les deux autres types de prothèse, et surtout diminue considérablement à long terme le risque de complications infectieuses
et de fracture péri-prothétique qui restent les deux complications
majeures lorsque les prothèses contraintes, en particulier à charnière, son utilisées.
Conclusion
Utiliser systématiquement une prothèse à charnière
pour une reprise est une solution possible. Elle n’est pas exempte
de risque si on compare les résultats des prothèses à charnière à
ceux des prothèses postéro-stabilisées.
175
Résultats à moyen terme d’une
arthroplastie du genou à charnière
rotatoire en chirurgie de reprise non
septique. À propos d’une série de
55
29 prothèses modular rotating hinge
(MRH) à 5 ans de recul minimum
Thomas Roger ∗ , Lionnel Wasser , Olivier Guigand ,
Christian Mabit , S. Chapuis , Frédéric Borrione , Paul Bonnevialle
CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges,
France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Roger)
Devant la faillite mécanique d’une PTG conventionnelle,
l’arthroplastie à charnière est une des options en particulier
en présence d’une défaillance des structures capsuloligamentaires. Le rajout d’un degré de liberté axial rotatoire en sus de la
charnière représente la nouvelle génération de ce type d’implant
avec pour ambition de reproduire la biomécanique du genou et
de protéger l’ancrage des implants. C’est l’hypothèse proposée
et à vérifier par l’étude rétrospective à moyen terme d’une série
multicentrique continue de révisions aseptiques. De 2001 à 2010,
29 prothèses à charnière MRH (Stryker) ont été posées chez
25 femmes et 4 hommes de 71 ans de moyenne d’âge (extrêmes
40/84), en raison de 22 descellements bipolaires, 5 instabilités
et 2 luxations de l’appareil extenseur. La certitude du caractère
aseptique venait de la négativité du bilan biologique et ou d’une
ponction préopératoire. Ces défaillances mécaniques portaient sur
des implants posés pour 26 gonarthroses dont 2 post-traumatiques
et 3 atteintes rhumatoïdes. L’abord a été parapatellaire médial
sauf 2 ostéotomies de la TTA. Les implants étaient scellés en métaphyso épiphysaire, et 4 fois une autogreffe est venue compléter
la reconstruction tibiale. La patella n’a pas été appareillée 12 fois,
révisée par un nouvel implant 7 fois, et le médaillon initial laissé en
place 10 fois. La durée opératoire moyenne a été de 181 minutes.
Une rupture de l’appareil extenseur, un descellement précoce,
une rupture d’implant, une infection profonde et trois fractures
périprothètiques après chute ont fait l’objet d’un geste opératoire complémentaire dont 2 changements itératifs. À 5 ans de
recul minimum (moyen 8,2 ans), 22 patients ont pu être revus en
excluant 4 perdus de vue, 1 décédé et 2 changements itératifs. La
flexion active moyenne est passée de 89 à 112◦ + 6 patients étaient
en flessum de 10◦ ou plus en préopératoire et 2 seulement au recul.
Le score IKS genou moyen est passé de 31,7 à 87,1, l’IKS fonction de
48,8 à 61,1. Radiologiquement on notait 3 liserés tibiaux 2 patella
excentrées. Certaines complications graves nécessitant un nouveau geste opératoire ou un changement d’implant semblent
plus liées au caractère itératif de la chirurgie. Par contre, d’autres
complications sont à placer plus directement au discrédit de ce
type d’implant (2 luxations patellaires, une rupture d’implant, un
descellement précoce) soit 13,8 % des cas et ne permettent pas de
valider l’hypothèse de départ. Cependant, en l’absence d’incidents
postopératoires l’amélioration des scores cliniques reste notable,
en concordance avec la littérature.
Henri Migaud (Lille), Philippe Tracol (Cavaillon)
179
Évaluation de l’impact d’une
arthrodèse rachidienne sur le
comportement des hanches
G Model
56
ARTICLE IN PRESS
prothésées + étude en position debout
et assise par l’imagerie EOSy
Jean-Yves Lazennec ∗ , Ashok Kumar Sunkara , Rachida Benbouzid ,
Dominique Folinais , Marc Antoine Rousseau , Aidin E. Pour
105, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Lazennec)
Fabien Billuart ∗ , Stéphane Van Driessche , Julien Beldame ,
Nathalie Noe , Héléna Brunel , Hermann Simon , Jean Matsoukis
Laboratoire d’exploration fonctionnelle et d’analyse du mouvement,
IFMK Saint-Michel, Montargis, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Billuart)
Introduction
L’association « arthrodèse rachidienne et prothèse
de hanche » n’est pas exceptionnelle. Les troubles de la version pelvienne et la rigidité de la charnière lombo-sacrée perturbent les
possibilités d’adaptation en position debout ou assise. Cette étude
rapporte une expérience acquise avec les mesures EOSy simultanées de face et profil sur le secteur rachidien, les hanches et le
secteur sous-pelvien. L’objectif est une approche quantitative axée
sur les variations de bascule pelvienne, et l’impact des inégalités de
longueur.
Quarante-sept patients présentant
l’association « PTH et arthrodèse rachidienne » ont été comparés à 50 patients avec PTH sans pathologie rachidienne. Les cas ont
été analysés sur des acquisitions corps entier debout et assis. Les
informations cliniques concernant ces positions et la perception
des longueurs des membres ont été colligées. Aucune des PTH
n’était instable. Nous avons individualisé les arthrodèses remontant jusqu’en L4 (groupe 1), en L2 (groupe 2) et au-dessus de la
charnière thoracolombaire (groupe 3). Les paramètres suivants
ont été mesurés - pente sacrée, incidence pelvienne, version
pelvienne, pente du plateau supérieur de l’arthrodèse pour les
fusions lombaires, obliquité pelvienne, porte-à-faux de C7, angle
du plan pelvien antérieur avec la verticale, offset fémoral, version
fémorale sagittale debout, angles de flessum ou recurvatum du
genou, longueurs anatomiques et fonctionnelles des membres.
Résultats La comparaison avec les sujets sans pathologie rachidienne montre l’importance de la version pelvienne postérieure en
cas d’arthrodèse (40 cas). Pour ces patients l’adaptation à la position assise est correcte dans tous les cas + en position debout, les
mécanismes de compensation (flessum de hanche ou de genou)
sont efficaces dans 31 cas pour maintenir un équilibre sagittal selon
les normes admises. Les variations de version pelvienne deboutassis sont significativement diminuées dans les groupes 1 et 2 et
inexistantes dans le groupe 3. Un bassin oblique a été retrouvé
dans 12 cas. Les acquisitions en position assise permettent de discriminer les cas où une réductibilité est possible. Les inégalités de
longueur fonctionnelle supérieures à 1 cm (inégalités anatomiques
ou anomalies d’axe) sont mal tolérées dans tous les groupes. Le
trop faible effectif n’a pas permis de souligner une significativité
du paramètre incidence pelvienne.
Discussion Ce travail préliminaire confirme l’importance d’une
réflexion globale pour l’analyse fonctionnelle des patients associant PTH et fusion rachidienne. La version pelvienne postérieure
fréquemment associée à la dégénérescence rachidienne et souvent pérennisée par les arthrodèses doit être prise en compte. La
perte des mécanismes de compensation autorisés par la charnière
lombo-sacrée peut rendre problématiques les anomalies d’axe ou
de longueur du secteur sous-pelvien.
Introduction La généralisation des voies d’abord mini-invasives
a conduit, ces dernières années, à une modification de la prise en
charge des patients opérés de prothèse totale de hanche. La tendance actuelle est d’obtenir une récupération rapide. La littérature
internationale rapporte de nombreux déficits chez les patients porteurs de PTH. Des études récentes ont notamment constaté des
troubles de l’équilibre postural statique chez les patients porteur de
PTH. Dans ce contexte, l’objectif de l’étude est de tester l’hypothèse
selon laquelle les patients opérés ayant subit une rééducation postopératoire ont de meilleurs paramètres d’équilibre posturaux que
ceux non rééduqués.
Quatre-vingt-treize sujets, répartis dans
5 groupes, dont 2 groupes témoins (30 sujets jeunes asymptomatiques et 21 sujets asymptomatiques de même tranche d’âge que
les patients porteurs d’une PTH) ont été recrutés pour cette étude.
Les sujets opérés de prothèse de hanche ont été répartis de manière
aléatoire en 3 groupes. Un groupe ne suit pas de rééducation
(14 patients), un groupe suit une auto-rééducation à domicile de
3 semaines avec une supervision téléphonique bi-hebdomadaire
(14 patients), et le dernier groupe réalise un protocole de rééducation sur plate-forme de force (PFF) (14 patients) supervisé par
un kinésithérapeute d’une durée de 3 semaines également. Chacun
des groupes réalise les mêmes tests d’équilibre statique en station
bipodale et unipodale à l’issue du programme et entre j45–j60.
Résultats
Les résultats confirment l’hypothèse de départ de
manière statistiquement très significative. Ces évolutions favorables concernent les deux positions de test - statique bipodale,
et statique unipodale. Il n’existe pas de différence statistiquement
significative entre le groupe témoin de sujets âgés asymptomatiques et le groupe ayant suivi le programme d’auto rééducation.
En revanche le groupe rééducation sur PFF à des résultats qui sont
meilleurs que ce même groupe témoin (p = 0,01). Enfin, il n’existe
aucun échec au test unipodal 15 s pour tous les patients rééduqués
(auto-rééducation ou rééducation PFF) alors que pour le groupe
sans rééducation le taux d’échecs est de 40 %.
Discussion
Les résultats s’accordent avec ceux de la littérature sur
l’efficacité et l’intérêt d’un protocole de rééducation après prothèse
de hanche. Chacun des protocoles de rééducation a permis aux
patients de contrecarrer les déficits de l’équilibre statique observés après prothèse de hanche mais également de surpasser les
résultats des patients considérés comme assymptmatiques de la
même tranche d’âge. Ces résultats permettent d’apporter de nouveaux indices sur les techniques à adopter en phase précoce chez
les patients opérés de PTH. Un programme à domicile avec suivi
proche est efficace pour les patients étant capables de le suivre.
L’utilisation d’un programme sur PFF est également un outil viable
pour améliorer l’équilibre en phase précoce que le kinésithérapeute
doit envisager l’utilisation.
180
181
Évaluation de l’efficacité de deux
protocoles de rééducation sur
l’équilibre postural dans le cadre de
l’arthroplastie totale de hanche par
voie postérieure
Prédictibilité de l’alignement d’une
tige fémorale sans ciment en fonction
de l’anatomie fémorale
proximale – étude radiographique sur
200 cas
Colin Murphy ∗ , Antoine Desbiolles , Michel Bonnin ,
Tarik Ait Si Selmi
24, avenus P.-Santy, 69008 Lyon, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (C. Murphy)
Introduction
L’alignement en varus d’une tige fémorale est parfois considéré comme la conséquence d’une erreur technique. La
morphologie fémorale proximale dite en coxa vara, paraît cependant parfois imposer son alignement au futur implant fémoral.
Le propos de la présente étude est de corréler les données des
mesures reflétant les morphotypes fémoraux et leur influence sur
l’alignement du composant fémoral.
Matériel et méthode Deux cent PTH consécutives ont été incluses
dans l’étude. Trois morphotypes ont été distingués - Coxa
Vara < 121◦ , Neutre 121–135◦ et Coxa Valga > 135◦ . La latéralisation, la hauteur du centre de la tête, du grand trochanter ainsi que
son alignement sur la diaphyse on été mesurés sur le scanner et
les radiographies pré- et postopératoires et comparées au moyen
d’une étude statistique.
Résultats Toutes les tiges montraient un alignement neutre ou
en varus. Un angle cervico-diaphysaire réduit était hautement
prédictif d’un alignement en varus (p < 0,001). Les tiges varisées
étaient observées dans les hanches présentant un offset fémoral élevé (p < 0,001), un surplomb du grand trochanter (p < 0,001),
une hauteur du grand trochanter accrue (p < 0,046), et un index
d’avasement diaphysaire élevé (p < 0,046).
L’alignement en varus d’une tige fémorale n’est pas une erreur mais la conséquence de la morphologie
proximale du fémur qui impose la trajectoire de l’implant. Chez
les patients présentant, entre autre critère, un angle cervicodiaphysaire faible, on peut ainsi prédire l’alignement de la tige
fémorale en varus. La prise en compte de ces données doit permettre un meilleur planning préopératoire et limiter les risque
d’excès d’offset ou de longueur postopératoire par la sélection de
l’implant approprié, en limitant le recours aux prothèses dites en
coxa vara ou à off-set élevé.
182
Résultats à 15 ans de recul moyen
d’une tige anatomique sans ciment
(SPS) dans l’arthroplastie totale de
hanche
Alexandre Mouttet
2, rue Madeleine-Bres, 66330 Cabestany, France
Introduction
La littérature et les registres nationaux montrent
qu’en matière de taux de survie à long terme, les tiges fémorales
non cimentées, égalent voire surpassent les implants cimentés. La
survie de ce type d’implant dépend, entre autres, du dessin et du
revêtement. Notre objectif était d’analyser à un recul moyen de
15 ans les résultats cliniques, radiologiques, et en termes de survie, d’une série de prothèses totales de hanche anatomiques et non
cimentées, précédemment publiée à 5 et 10 ans de recul.
Il s’agissait d’une série continue de
171 patients (176 hanches), d’âge moyen 73 ans (35–86), majoritairement atteints d’arthrose primaire (86 %), opérés en 1997 et
1998 par voie antéro-latérale avec une tige anatomique noncimentée (SPSy, Symbios), un cotyle pressfit Hilocky et un couple
de frottement céramique-polyéthylène. Au dernier recul, était réalisés un bilan clinique (Harris), un bilan radiologique (Engh) et une
analyse de survie.
Résultats À un recul moyen de 186 mois [146–208],
61 patients (62 hanches + 35,23 %) étaient décédés et 17 patients
(17 hanches + 9,6 %) étaient perdus de vue et 97 hanches étaient
57
encore suivies. Le score de Harris moyen variait significativement de 40 [6–67] en préopératoire à 89 [56–100]. Au dernier
recul, il était bon (80–89) ou excellent (90–100) pour 89,7 % des
patients. Selon Engh 98 % des tiges étaient identifiées comme
stables et ostéo-intégrées. Dix prothèses étaient révisées - 1 tige
sur fracture traumatique à 2 ans de l’implantation, 1 révision
fémoro-acétabulaire pour instabilité itérative en postopératoire
immédiat, 1 révision fémorale sur fracture traumatique à 2 ans,
8 révisions acétabulaires (4 pour luxation récidivante, 4 pour usure
du PE et ostéolyse). À un recul moyen de 15 ans, la série présentait
un taux de survie global de 91,2 % (IC95 % 86,0–96,4). En prenant
comme critère d’échec la révision pour descellement aseptique, la
tige et le cotyle présentaient respectivement des taux de survie de
100 % et 96,5 % (IC95 % 93,1–99,9).
Conclusion
La série de 176 PTH avec tige anatomique sans ciment
SPSy montre de bons résultats cliniques et radiologiques à 15 ans
de recul qui confirment ceux précédemment publiés à 5 et 10 ans.
Le dessin de la tige, en respectant la transmission des contraintes
osseuses, optimise le remodelage fémoral. On ne constate aucune
révision pour échec de fixation ou instabilité. L’utilisation depuis
2007 d’un couple de frottement céramique nous permet de limiter
les risques d’usure et donc de reprise.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
183
Nouvelle tige fémorale courte en
arthroplastie de la hanche – suivi
clinique à 2 ans minimum
Martin Lavigne ∗ , Jurg Aebi , Pascal Vendittoli , Jonathan Hutt ,
Panagiota Toliopoulos
2809, des Harfangs, Saint-Laurent, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (M. Lavigne)
Purpose
Total hip arthroplasty (THA) has recently evolved regarding the design of the femoral stem. Manufacturers and surgeons
are developing shorter stems in order to preserve femoral bone
stock, adapt to minimally invasive surgical approaches, reduce
thigh pain and facilitate revision. We present the minimum twoyear follow-up of the first 285 THA using a short, uncemented,
titanium grit blasted femoral stem with a curved, rectangular, tritapered shape.
Methods
This cohort consists of a non-selected consecutive series
of patients in whom the short femoral stem was implanted at two
hospitals. Two hundred and eighty-five THA were performed in 275
patients (136 women, 139 men) with an average age of 63.9 years
and BMI of 28.1. The surgery was performed trough a mini posterior or antero-lateral surgical approaches. Osteoarthitis was the
primary indication in 82%.
Results
At minimum two years, the mean WOMAC index was
7 and the Harris Hip Score was 96 (pain score 43). Alignment
of stem was within 5 degrees of neutral alignment in 87%. One
stem showed subsidence of 2 mm, but bony integration was seen
at last follow-up. Cortical hypertrophy was seen once, and no
patients complained of thigh pain. There were 7 (2.5%) intraoperative femoral fissures stabilized with cables, one case of dislocation,
no infection, 2 traumatic postoperative periprosthetic fractures,
one of which needed revision with a standard primary stem and
one cup tilt following a fall.
Conclusions
This short femoral stem can fit most patient anatomies and is mini-approach friendly. Revision with a standard
primary stem was easily performed for the periprosthetic fracture,
limiting bony violation. The early clinical results are promising. An
ongoing RSA study should confirm stability of the stem.
G Model
58
ARTICLE IN PRESS
184
Comparaison entre 108 PTH
unilatérales et 108 PTH bilatérales
simultanées en utilisant une tige
courte non cimentée
Dominique Ploux ∗ , Karl Philipp Kutzner , Dominik Pfeil ,
Mark Predrag Kovacevic , Philipp Rehbein , Joachim Pfeil
St. Josefs Hospital, Wiesbaden, Allemagne
Adresse e-mail : [email protected] (D. Ploux)
Introduction
Les PTH bilatérales simultanées sont en train
d’émerger. Encore à ce jour, on met en question leur sécurité
et fiabilité. L’implantation de tiges courtes permet une chirurgie minimale invasive qui ménage les tissus mous et montre une
bonne ostéointégration métaphysaire. Cependant, des résultats de
longue durée sont manquants. But de cette étude prospective est
une comparaison des résultats cliniques et radiographiques entre
108 cas unilatéraux et 108 cas bilatéraux simultanés sur un suivi de
2 ans. Pour tous les patients, la plus récente tige courte (optimys,
Mathys SA) a été utilisée.
Méthode
Deux cent seize tiges courtes ont été implantées chez
162 patients consécutifs avec pleine charge postopératoire. Un
groupe unilatéral (108 patients - 108 PTH) contre un groupe bilatéral (54 patients - 108 PTH). Harris Hip Score (HHS), échelle visuelle
analogique (EVA) douleur et EVA-satisfaction ont été évalués avant
l’implantation après 6 semaines, 6 mois, 1 an et 2 ans. Les radiographies ont été effectuées de manière standardisée. L’abaissement de
la tige a été mesuré de façon numérique. Le taux d’anémie postopératoire et le taux de transfusion ont été évalués.
Résultats HHS, EVA-douleur et EVA-satisfaction n’ont pas montré de différence significative (p > 0,05). Un abaissement de 2 mm
a été détecté dans 15,3 %. Aucun abaissement détecté au-delà
de 6 semaines postopératoires. L’hémoglobine a diminué dans
le groupe unilatéral en moyenne de 3,2 g/dL et trois patients
(2,8 %) ont reçu une transfusion sanguine. Dans le groupe bilatéral,
l’hémoglobine a diminué en moyenne de 4,6 g/dL et sept patients
(13,0 %) ont reçu une transfusion sanguine.
Conclusion L’implantation simultanée de PTH bilatérales avec
une tige courte est une procédure sûre et satisfaisante. En outre,
l’implantation de la tige courte par voie antéro-latérale ménage les
tissus nous montre une rapide et stable ostéointégration et permet
une pleine charge immédiate. Les résultats cliniques sont excellents. Cependant, le taux de transfusion sanguine est augmenté.
185
Protocole de récupération rapide
après prothèse totale de hanche – effet
sur la diminution de la durée de
séjour et la satisfaction des patients
Elliot Sappey-marinier ∗ , Nicolas Bonin , Florent Franck ,
Cécile Batailler
Lyon-Ortho-Clinic, 69009 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Sappey-marinier)
Introduction
La prothèse totale de hanche reste une intervention majeure de chirurgie orthopédique. La durée d’hospitalisation,
longtemps restée élevée en France, a pu être diminuée depuis la
suppression des bornes basses, grâce à une prise en charge moderne
et adaptée à la récupération rapide. L’objectif de ce travail est de
valider l’efficacité de cette prise en charge sur la durée de séjour,
la satisfaction des patients, le taux de complications, ou de retour
aux urgences.
Il s’agissait d’une étude prospective monoopérateur. Les critères d’inclusion comprenaient toutes les PTH
de première intention opérées entre juillet et novembre 2014.
Une hospitalisation courte était systématiquement proposée lors
de la consultation préopératoire. Les patients désirant un centre
de rééducation étaient exclus. L’autorisation de sortie était évaluée quotidiennement par le chirurgien et le kinésithérapeute en
concertation avec le patient selon douleurs et capacités physiques.
La décision finale revenait au patient. Le critère de jugement principal reposait sur la durée d’hospitalisation. Les critères secondaires
analysés étaient le score de récupération postopératoire de Stark,
la satisfaction globale postopératoire, le taux de complications, ou
de retour aux urgences.
Résultats
Soixante et un patients sur 71 ont été inclus dans cette
étude, 10 patients ayant souhaité un centre. L’âge moyen était de
65 ans (34–90), le sex-ratio de 1,1 et l’IMC de 26 (20–37). Vingt-trois
patients (38 %) sont retournés à domicile à j1, 27 (44 %) à j2, 9 à j3
(15 %) et 2 à j4 (2 %). L’âge et le score de Devane préopératoire ont eu
une influence significative sur le jour de sortie. Le score de récupération postopératoire de Stark était en moyenne de 113 (64–146) à
j1, de 114 (65–147) à j2 et 117 (35–150) à j3. La satisfaction globale
était en moyenne de 8,3/10. Il n’y a pas eu d’influence significative
du jour de sortie sur le score ou la satisfaction des patients. Quatre
patients ont présenté des complications mineures nécessitant une
consultation en urgence sans aucune ré-hospitalisation.
Conclusion
Un protocole de récupération rapide après prothèse
totale de hanche permet une réelle diminution de la durée de séjour
avec un excellent taux de satisfaction global, sans augmenter le
risque de complication. L’âge et le niveau d’activité sont à prendre
en compte pour envisager ce type de prise en charge.
186
La transcollation dans la conception
du geste chirurgical des prothèses de
hanche et genou – une récupération
fonctionnelle accélérée et une
hospitalisation de courte durée
Stefan Procyk
Clinique du Ter, BP 71, 56275 Ploemeur, France
Toute intervention chirurgicale nécessite le contrôle des saignements et les complications qui y sont inhérentes. La thermocoagulation implique un dommage tissulaire par un échauffement
à 300 ◦ C entraînant carbonisation puis chute secondaire d’une
escarre. La transcollation consistant en une combinaison de
l’énergie de la radiofréquence (ERF) et un flux continu de solution saline permet d’obtenir l’hémostase des tissus en limitant leur
agression, elle délivre une énergie thermique contrôlée aux tissus
(la température locale ne dépassera pas 100◦ ). Par une réorganisation des fibres de collagène et de l’élastine, l’obturation des
vaisseaux est étanche, solide, durable, définitive. Ce changement de
technique opératoire permet-il d’envisager une hospitalisation de
courte durée ? Une étude sur soixante cas de prothèses de hanche
(65 %) ou de genou (35 %) d’âge moyen 71 ans, analysée en prospectif sans critères d’exclusion analyse les pertes sanguines par
l’évolution de taux d’hémoglobine (j1, 2, 7, 15, 21), les transfusions,
l’évolution fonctionnelle immédiate et secondaire, la satisfaction
globale du patient avec appels téléphoniques à j7, 15, 30. les pertes
sanguines (Hb > 10,5 g 100 mL dans 45 % des cas à j2, ≥ 12,5 g 100 mL
à j21 dans 48,98 %), un taux de transfusion faible (3,33 %), des dou-
G Model
ARTICLE IN PRESS
leurs postopératoires moindres et une récupération fonctionnelle
accélérée - 76,19 % des PTG regagnent leur domicile, 84,62 % des
PTH, 7 % des patients sortis à domicile avaient souhaité initialement partir en convalescence, 79,66 % des patients auraient refait
cette prise en charge de courte durée, 79,17 % étaient confiant
pour le retour à domicile, 98,31 % satisfaits de la prise en charge.
La série relatée sur une population globale, sans biais de tri sur
des sous-groupes favorables ou défavorables obtient des résultats équivalents, et réalise la synthèse de l’ensemble des résultats
cités dans les publications anglo-saxonnes sur la préservation tissulaire, sanguine et le gain de récupération fonctionnelle obtenus
par l’usage du bipolar sealer O. Sur cette population sans biais de
sélection, la durée moyenne de séjour a été réduite de trois jours
sans complication, ni réadmission. Une hospitalisation de courte
durée (HCD) semble une option réaliste dans le contexte socioéconomique français, et permet à une large population de patient
un retour précoce à domicile. Ces données se doivent d’être corroborées par une étude multicentrique prospective en double insu,
pour évaluer la reproductibilité de ce changement de geste chirurgical et écrire en collaboration avec la SFHG un nouveau schéma de
prise en charge global des prothèses de hanche et de genou en HCD
pour valoriser la prise en charge en ambulatoire sans prise de risque
thérapeutique pour le patient et dans un cadre de suivi réaliste en
médecine ambulatoire.
187
Prothèses totales de hanche en
hospitalisation d’une nuit. Description
du protocole et résultats précoces
Pomme Jouffroy ∗ , Eric Dromzee , Frédéric Lancrin
Hôpital Saint-Joseph, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Jouffroy)
Environ 130 000 prothèses totales de hanche par an sont implantées en première intention en France. La durée moyenne de séjour
est d’une semaine. La tendance actuelle en chirurgie est de raccourcir cette durée grâce au développement de la chirurgie ambulatoire
et des hospitalisations courtes. Nous avons tenté l’expérience de
l’arthroplastie de hanche en ambulatoire avec des résultats mitigés
exposés au congrès 2014. Nous présentons notre protocole de réalisation des prothèses totales de hanche en hospitalisation d’une
nuit avec ses résultats précoces chez les 27 premières prothèses
implantées. Il s’agit d’une étude prospective menée à partir de juin
2014 et incluant 25 patients (27 hanches). La prise en charge en hospitalisation d’une nuit a été proposée au patient à la consultation.
Le protocole en 10 points lui a été remis lors de cette consultation en lui demandant de le lire avec son entourage pour un
accord différé. L’anesthésiste a validé la faisabilité. Le patient est
revenu à une consultation préopératoire avec l’opérateur pour
valider le protocole et recevoir ses ordonnances. Le patient et
l’équipe médicale pouvaient à tout moment renoncer à la procédure et prolonger l’hospitalisation. Tous les patients ont été
opérés par le même chirurgien senior, spécialisé dans la chirurgie de la hanche et selon la même technique. La prothèse a été
posée par voie antérieure sur table orthopédique avec un cotyle
impacté et une tige fémorale scellée. Une infiltration des muscles
à la rovipacaïne a été réalisée. Un redon récupérateur a permis
la retransfusion des pertes des 3 premières heures. Les premiers
levers avec un kinésithérapeute ont été réalisés avant la sortie.
Une infirmière et un kinésithérapeute sont passés à domicile les
10 premiers jours. La douleur postopératoire a été bien contrôlée avec une EVA moyenne de 2/10. Le saignement global a été
en moyenne de 320 mL. Une numération a été réalisée avant la
sortie. Tous les patients ont bénéficié de la prise en charge en hos-
59
pitalisation d’une nuit. Un patient a été ré-hospitalisé à j10 pour
hématome. Il a été transfusé, mais non réopéré. La comparaison des résultats de cette série avec celle que nous avons faite
en ambulatoire est évidente - six fois plus de patients éligibles,
une seule complication, une charge beaucoup moins importante
pour les équipes. L’hospitalisation d’une nuit est mieux adaptée que l’ambulatoire pour une prothèse totale de hanche de
première intention chez un patient sans ou avec peu de comorbidité.
188
Intérêt du SPECT-CT dans l’évaluation
de la vascularisation et du remodelage
osseux des têtes fémorales après
resurfaçage de hanche
Anthony Deny ∗ , Julien Girard , Gregory Petyt , Marie Darees ,
Clément Lalanne , Pierre Cholewinski
CHRU, 2, avenue Oscar-Lambret, Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Deny)
Introduction Le resurfaçage de hanche est une technique
d’arthroplastie dédiée au sujet jeune. Cette intervention présente
une courbe d’apprentissage importante et de nombreuses complications peuvent être imputées à l’inexpérience du chirurgien. À
l’heure actuelle, nous restons démunis pour détecter les complications fémorales du fait de la présence de l’alliage métallique
recouvrant la tête fémorale (descellements, collapses. . .). Le SPECTCT est un examen d’imagerie nucléaire hybride qui combine une
imagerie métabolique avec une imagerie morphologique. Il permet d’évaluer la vascularisation et le remodelage osseux tout en
localisant de façon précise ces deux phénomènes. Notre objectif
principal était d’évaluer la capacité du SPECT-CT à mesurer le flux
sanguin et l’importance du remaniement osseux sous les cupules
fémorales en fonction du suivi.
Nous avons réalisé une étude prospective
mono-opérateur. Quarante-cinq resurfaçage ont été étudiés sur
41 patients. Vingt et un présentaient une fixation cimentée contre
24 sans ciment. Tous les patients ont bénéficiés d’un SPECT-CT en
postopératoire (j3) et à 1 an. Nous avons analysé la vascularisation
et comparé le remodelage osseux sous les cupules fémorales en utilisant une quantification objective de la fixation par SPECT-CT afin
d’évaluer l’ostéo-intégration des implants et la viabilité de la tête
fémorale. Cette quantification est originale et permet de visualiser
l’entièreté de la tête.
Résultats Le SPECT-CT a permis de confirmer la vascularisation de
toutes les têtes fémorales à 1 an postopératoire et l’absence de signe
de descellement. Ceci restait vrai quel que soit le type de fixation
utilisée. La comparaison des implants sans et avec ciment, n’a pas
permis de mettre en évidence de différence statistiquement significative sur leur taux de fixation (p = 0,079). La fixation des implants
à la tête fémorale a été considérée comme excellente dans 96 % des
cas.
Conclusion
Le SPECT-CT permet de visualiser la vascularisation
de la tête fémorale avec précision. Cet examen a également offert
la possibilité de réaliser une étude fine et reproductible du remodelage osseux. Son intérêt dépasse celui du resurfaçage et ouvre
des perspectives séduisantes pour d’autres arthroplasties. Il semble
ainsi possible de déceler précocement des problèmes de fixations
ou de descellement précoces des prothèses de genou, difficilement
visualisables avec d’autres examens. Le SPECT-CT a ainsi permit de
confirmer une fixation des cupules non cimentées au moins équivalente à celle des cupules cimentées qui constituent actuellement
le gold standard des resurfaçages.
G Model
60
ARTICLE IN PRESS
189
Facteurs de risque d’échec à moyen
terme des prothèses totales de hanche
métal-métal de grand
diamètre – comment améliorer le
suivi des patients. À propos d’une
série rétrospective de 88 cas
Simon Hornstein ∗ , Jean-François Lardanchet , Thomas Amouyel ,
Antoine Gabrion , Eric Havet , Fabrice Mertl
CHU Amiens Sud, avenue René-Laënnec, 80054 Amiens, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Hornstein)
Introduction
Les prothèses totales de hanche à couple métalmétal de grand diamètre ne sont plus remboursées en France depuis
2013 en raison d’un taux d’échec trop élevé. Mieux comprendre
les causes de ces échecs nous permettra d’améliorer le suivi des
nombreux patients porteurs de ces implants. Le but de notre étude
rétrospective était d’évaluer le taux d’échec à moyen terme de la
cupule conserve total (Wright Mecial) et d’en rechercher des facteurs de risque.
Notre étude monocentrique portait sur
88 cupules implantées entre mai 2007 et décembre 2010. Le critère
de jugement principal était le taux de reprise pour changement du
couple de frottement. Les taux de dysfonction clinique (reprises
effectuées ou programmées), et de mauvais résultats selon les
scores de Harris et Oxford ont été calculés. Quatorze facteurs de
risque présupposés (sexe, IMC, taille de la cupule, inclinaison de la
cupule, type de tige, expérience du chirurgien, taux de chrome, taux
de cobalt, prothèse métal-métal bilatérale, offset fémoral, offset
global, inégalité de longueur, allergie clinique aux métaux, ostéolyse radiologique en regard de la cupule) ont été testés pour ces
4 types d’échecs à l’aide d’une analyse multivariée.
Résultats
Le recul moyen était de 65,7 A 17,8 mois
(min = 2 + max = 88). Neuf prothèses ont été reprises pour dysfonction du couple de frottement à un recul moyen de 49,7 A 20,9 mois
soit 10,2 %, IC95 % = [3,9–16,6]. Le taux de dysfonction clinique était
de 12,5 % IC95 % = [5,6–19,4] à un délai moyen de 52,0 A 20,1 mois.
La reprise chirurgicale pour dysfonction du couple de frottement
était liée à l’inclinaison de la cupule (OR = 1,36 [1,06–1,75]) et
au taux de chrome (OR = 1,03 [1,01–1,05]). Les mauvais résultats
selon le score d’Oxford étaient liés à l’hypersensibilité aux métaux
(OR = 0,06 [0,01–0,35]).
Discussion Deux mécanismes d’échec coexistaient - l’un lié à une
malposition de la cupule entraînant une usure excessive, l’autre lié à
de la corrosion galvanique, abrasive et caverneuse des pièces prothétiques. De manière idiosyncrasique, les ions métalliques ainsi
libérés engendraient une altération des tissus périprothétiques.
L’hypersensibilité aux métaux semblait être l’un de ces facteurs
d’échec liés aux patients.
Conclusion La cupule Conserve TotalTM possède un taux d’échec
important justifiant l’interdiction de son implantation. Les patients
avec une inclinaison insuffisante de la cupule ou un haut taux de
chrome dans le sérum doivent être suivis avec la plus grande attention.
190
Prothèses totales de hanche à couple
de frottement métal-métal – étude de
suivi à 13 ans de recul
Nicolas Tardy ∗ , Ali Maqdes , Philippe Boisrenoult ,
Philippe Beaufils , Philippe Oger
Hôpital de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Tardy)
Introduction Le couple métal-métal (MM) de seconde génération
confère théoriquement aux prothèses totales de hanches (PTH) des
propriétés tribologiques séduisantes en termes d’usure, d’ostéolyse
et donc de longévité. Une étude intermédiaire réalisée dans le service avait retrouvé des taux de survie encourageants de 95,8 % pour
le cotyle et 94,8 % pour la tige fémorale à 6,4 ans de recul moyen.
L’objectif principal de cette étude était d’analyser les taux de survie
des implants MM à 12,8 ans de recul moyen. L’objectif secondaire
était de rapporter les résultats cliniques, radiographiques de la série
et d’en analyser les échecs.
Cent-six PTH (cotyle Cédiory Zimmer
impacté - tige Exafity Zimmer cimentée - tête 28 mm en Métasuly) ont été implantées entre janvier 1999 et décembre 2002.
L’évaluation clinique au dernier recul comportait les scores de
Postel-Merle d’Aubigné (PMA) et d’Oxford. L’évaluation radiographique analysait les liserés et l’ostéolyse sur des clichés standard de
face et de profil de hanche. Une analyse histologique était réalisée
uniquement lors des révisions. Les taux de survie étaient calculés
selon la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats
À 12,8 ans de recul moyen (10–16), 53 PTH chez
48 patients ont été revues. Le taux de survie global des implants
avec une reprise pour descellement aseptique était de 81,5 % à
12,8 ans (IC95 % = 71,0 % à 93,5 %). Si l’on considère les reprises
pour descellement lié au MM, le taux de survie était de 85,7 %
(IC95 % = 75,3 % à 97,4 %). Au total, 13 PTH ont été reprises (14 %)
dont 11 pour descellement aseptique - 4 fractures de tige et
7 réactions aux débris métalliques (3 métalloses, 4 ALVAL confirmées histologiquement). Les scores PMA et Oxford moyens au
dernier recul étaient de 17,6 A 0,8 points et 16,5 A 5,2 points,
respectivement. L’analyse radiologique retrouvait des liserés prédominant autour de la tige dans les zones 1 et 7 de Gruen (17 et
21 %, respectivement).
Discussion
Les huit études évaluant à plus de 10 ans de recul
moyen les couples MM Métasuly avec des têtes de 28 mm retrouvaient des taux de survie de 90,9 à 100 %. Malgré des résultats
cliniques satisfaisants et similaires à ceux des autres études,
nos taux de survie sont inférieurs. Nous avons donc abandonné
l’utilisation du couple MM au profit de la céramique chez les
patients jusqu’à 70 ans. Une surveillance annuelle rapprochée est
indispensable pour nos patients porteurs de PTH MM.
amphithéâtre Havane
Communications pédiatrie – Modérateurs : Kariman
Abelin-Genevois (Lyon), Eric Nectoux (Roubaix)
192
Prise en charge pluridisciplinaire des
tumeurs osseuses de l’enfant en
France – évaluation des pratiques des
G Model
ARTICLE IN PRESS
services d’orthopédie pédiatrique face
aux critères de qualité de l’Inca
Emilie Peltier ∗ , Sébastien Pesenti , Elke Viehweger ,
Jean Luc Jouve
264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Peltier)
Introduction
Pour les tumeurs osseuses malignes, le taux de
survie à 5 ans est de 75 %. Il est logique dans une démarche
d’amélioration des systèmes de soins et d’analyse qualité,
d’identifier les facteurs permettant une analyse précise de ces systèmes grâce à des indicateurs de qualité.
Méthode Cette étude a 2 objectifs. Premièrement analyser la
qualité des réunions de concertations pluridisciplinaire (RCP) par
rapport aux critères qualité de l’HAS et de l’INCa. Deuxièmement,
analyser le parcours de soins des enfants présentant une lésion
osseuse suspecte - attitudes de prise en charge, modes d’entrée
dans le circuit de soins et délais de prise en charge entre les
différentes décisions et actes thérapeutiques. Cette évaluation a
été réalisée sous la forme d’un sondage en ligne. Elle comporte
43 questions avec majoritairement des réponses de type OUI NON
pour diminuer la durée du sondage et augmenter l’adhésion des
participants.
Résultats Au total 152 médecins ont répondu au sondage. Trentesept villes ont participé. En ce qui concerne les RCP, dans la majorité
des cas les recommandations de l’INCa sont respectées - 87,6 % des
dossiers sont discutés de façon systématique en RCP interrégionale
pédiatrique. Le dossier est enregistré dans 91 % des cas, même en
cas de réorientation thérapeutique (78 %) ou de rechute (86 %). La
prise en charge thérapeutique est donc bien établie par la RCP (89 %
des cas). Par contre, en ce qui concerne la continuité des soins, il
existe des grosses difficultés à organiser le parcours de soins en
post-thérapeutique (dans 14 % des cas il n’est pas établi). En qui
concerne le parcours de soins - les patients sont orientés vers un
CHU avec RCP interrégionale dans 61,5 % des cas. Dans 34,6 % la
décision n’est pas standardisée, cela dépend de la suspicion diagnostique du clinicien. Dans 11,5 % des cas, l’enfant est orienté vers
le CHU le plus proche.
Discussion La majorité des institutions spécialisées en cancérologie pédiatrique fonctionnent selon les recommandations de l’HAS
et de l’INCa. Pour la suite de la prise en charge, la prise en charge
n’est pas standardise pour les praticiens. Il existe cependant une
vraie volonté des politiques de santé et des praticiens à y remédier.
Il existe un manqué de moyens évident qui limite le développement. Mais, c’est en se confrontant aux analyses qualité d’autres
pays que l’on peut espérer progresser davantage et perfectionner
notre système de soins.
Conclusion La France a réussi à mettre en place un système de
soins efficace et dynamique. L’amélioration est freinée par le coût
de ces réseaux de soins.
193
Vicissitudes concernant la prothèse de
croissance dans le traitement des
tumeurs malignes chez l’enfant
Ferran Torner ∗ , Jorge Knörr , Pedro Domenech , Lidia De Sena ,
Francisco Soldado
Hospital Sant Joan de Déu, 8950 Barcelone, Espagne
Adresse e-mail : [email protected] (F. Torner)
Introduction
La chirurgie de sauvetage des membres fait partie actuellement du traitement de choix des tumeurs osseuses
malignes chez l’enfant. Une résection comprenant la physe est
61
pourvoyeuse de séquelles à type d’inégalité de longueur sévère des
membres inférieurs. Les prothèses de croissance sont censées minimiser ce type de complications tout en évitant les interventions
itératives d’allongement. Le coût–bénéfice doit également être pris
en considération.
Objectif
Évaluer les résultats des prothèses de croissance (modèle
X-PAND, IMPLANCAST) dans le traitement des tumeurs osseuses
malignes du membre inférieur chez l’enfant.
Nous présentons une étude rétrospective
concernant 7 enfants atteints d’une tumeur maligne au niveau
des membres inférieurs traités par résection tumorale et arthroplastie en utilisant une prothèse télescopique avec mécanisme
d’allongement sans incision. Une prothèse du genou a été placée
dans 6 cas et une prothèse de hanche dans un cas. L’étude comprend
2 garçons et 5 filles pour un âge moyen au moment de la chirurgie
de 9,5 ans. L’étiologie la plus fréquente était l’ostéosarcome avec
6 cas (tous autour du genou), pour 1 cas de sarcome d’Ewing (au
niveau de la hanche). Nous avons mesuré radiologiquement tous
les cas. Nous avons également utilisé une échelle de satisfaction
fonctionnelle.
Résultats
Le recul moyen est de 4,5 ans (3–7). Nous n’avons pas
noté des récidives locales. Deux patients ont décédé par maladie
métastasique. Le segment réséqué mesurait en moyenne 18 cm
(17–19) pour la chirurgie comprenant le genou, et 24 cm pour la
chirurgie comprenant la hanche. Cinq cas ont posé de problèmes
- 1 échec du mécanisme d’allongement, 1 arrêt d’allongement dû
à une chirurgie du bypass fémoral, 1 infection prothétique et
2 décès. L’allongement moyen de la prothèse du genou était de
19,7 mm (0–38,8). Pour la prothèse de hanche, l’allongement était
de 63,5 mm. Tous les patients pouvaient marcher et monter des
escaliers sans aide. Aucun patient n’a présenté des douleurs. Tous
les patients ont étés satisfaits ou très satisfaits du résultat.
Conclusion
La prothèse de croissance n’a pas montré d’utilité
significative dans notre étude pour le traitement de l’inégalité de
longueur des membres inférieurs secondaire à la chirurgie tumorale chez l’enfant en croissance. Des nombreux aléas en dehors
de la technique chirurgicale empêchent la prédictibilité de cette
chirurgie.
194
Analyse de la marche après chirurgie
de reconstruction du genou chez une
population pédiatrique opérée pour
tumeur osseuse
Emilie Peltier ∗ , Sébastien Pesenti , Benjamin Blondel ,
Guillaume Authier , Vincent Pomero , Jean-Luc Jouve ,
Elke Viehweger
264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Peltier)
Introduction En cas d’une lésion envahissant l’épiphyse et le
cartilage de croissance la résection devra être métaphyso épiphysaire avec une arthrectomie monobloc, la reconstruction se fait
alors à l’aide d’une prothèse massive. En cas d’une lésion uniquement métaphysaire, la résection permet une conservation de
l’articulation du genou et une reconstruction dite biologique par
péroné vascularisé et lame plaque. Le but de ce travail est d’évaluer
par analyse quantifiée de la marche la cinétique et la cinématique
de ces patients en postopératoire.
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant
15 patients opérés dans un même centre pédiatrique. Tous les
patients ont bénéficié d’une analyse quantifiée de la marche en
postopératoire permettant d’obtenir des données cinématique et
cinétique. Le groupe prothèse comprenait 6 patients et le groupe
G Model
62
ARTICLE IN PRESS
reconstruction biologique 9 patients. Nous avons comparé ces
résultats à un groupe de sujets sains.
Résultats Paramètres spatio-temporels - la vitesse de marche
était statistiquement diminuée (p < 0,005) dans les 2 groupes
opérés (1,01 m/s pour le groupe prothèse et 1,03 m/s pour le
groupe reconstruction biologique) par rapport au groupe témoin
(1,19 m/s) + la longueur du pas était statistiquement diminuée
(1,23 m en moyenne pour le groupe prothèse et 1,18 m en moyenne
pour le groupe reconstruction biologique) par rapport au groupe
témoin (1,35 m en moyenne) (p < 0,05). Cinématique du genou dans
le plan sagittal – il existe un déficit de flexion de genou significatif
pour les 2 groupes opérés durant la phase d’appui par rapport au
groupe témoin, ce déficit est plus important pour le groupe prothèse. En fin de phase d’appui il existe une tendance au recurvatum
pour le groupe prothèse par rapport au groupe témoin. La cinétique du genou dans le plan sagittal – il existe un déficit du moment
interne de flexion et de la puissance générée en phase d’appui pour
les 2 groupes par rapport au groupe témoin. De même, il existe un
déficit du moment interne d’extension et un déficit de la puissance
absorbée en fin de phase oscillante pour les 2 groupes opérés par
rapport au groupe témoin.
Discussion le pattern de marche jambe raide est retrouvé dans
la littérature, néanmoins il n’existe pas d’études concernant les
reconstructions biologiques.
Conclusion
Ces 2 techniques chirurgicales permettent une
marche efficace avec des mécanismes de compensation différents.
Les patients présentent une marche genou raide pour stabiliser
leur genou ce qui entraîne un défaut d’amortissement et de propulsion. Les patients du groupe prothèse utilisent les propriétés
mécaniques de leur prothèse pour verrouiller leur genou – mise en
hyper-extension.
195
Subluxation de hanche dans la
maladie exostosante – intérêt de
l’ostéotomie fémorale de varisation
combinée à l’émondage des exostoses
fémorales proximales
Fanny Alkar ∗ , Zaga Pejin , Georges Finidori , Stéphanie Pannier ,
Christophe Glorion , Philippe Wicart
Necker, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Alkar)
Introduction
L’existence d’une excentration de hanche dans la
maladie des exostoses multiples secondaire au développement
d’exostoses du fémur proximal avec coxa valga typique en massue
et aux troubles de croissance de l’acétabulum peut être génératrice
d’arthrose à long terme. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de l’ostéotomie fémorale de varisation associée à un émondage
des exostoses du col fémoral à travers le foyer d’ostéotomie.
Une série monocentrique rétrospective
de 10 enfants (13 hanches) avec excentration opérés de 1976 à
2014 selon la technique précédemment citée a été étudiée. L’âge
moyen des patients lors de la chirurgie était de 11 ans (4–14). Les
patients présentaient une gêne, des douleurs de hanche intermittentes et une diminution du périmètre de marche. Il existait une
coxa valga majeure avec un angle cervico-diaphysaire initial moyen
de 162 degrés (écart-type 8,2). En revanche, la dysplasie acétabulaire initiale était peu importante avec un angle de Wilberg initial
moyen de 18 degrés (écart-type 7,7).
Résultats
Le recul moyen est de 12 ans (1–35). Tous les patients
étaient classés bon résultat sans douleur avec un score moyen
de 18 selon le score de Merle d’Aubigné-Postel au recul maximal.
L’angle de Wilberg moyen au recul maximal était de 30 degrés
(écart-type 5,8). Une pseudarthrose (5 %) a évolué favorablement
avec le traitement chirurgical. La subluxation était corrigée pour
toutes les hanches. Aucune récidive d’ostéochondrome cervical n’a
été notée. L’angle cervico-diaphysaire moyen en postopératoire
était de 123 degrés (écart-type 6,1).
Discussion
À ce jour, la littérature ne permet pas de conclure
quant à un consensus sur le traitement des exostoses du col fémoral
dans la maladie exostosante. La technique chirurgicale de correction de la coxa valga et d’émondage à travers le foyer d’ostéotomie
est innovante, fiable et permet de prévenir les dysplasies de hanche
avec peu de complications. La subluxation coxo-fémorale est secondaire à la coxa valga et au développement d’exostoses fémorales
proximales médiales. Il existe un trouble de croissance acétabulaire
sans dysplasie réelle. Il est donc licite de proposer une chirurgie
uniquement fémorale. Cette intervention corrige efficacement la
subluxation améliorant la fonction et pouvant prévenir le développement d’une dysplasie et d’une arthrose.
Conclusion
L’intervention proposée est logique car se focalise sur
le primum movens de la subluxation de hanche - coxa valga et
exostose fémorale proximale. Une chirurgie pelvienne n’est pas
indiquée du fait de l’absence de dysplasie acétabulaire. La restitution de la congruence articulaire des hanches est susceptible de
prévenir une arthrose future.
196
La pénétration de la tête fémorale au
décours de la réduction orthopédique
de la luxation congénitale de la
hanche (LCH)
Khaled Kamoun ∗ , Aymen Zaier , Moez Kaaniche , Hassene Affes ,
Zied Jlailia , Mourad Jenzri , Omar Zouazi
Service d’orthopédie infantile, 2010 La Manouba, Tunisie
Adresse e-mail : khaled.anis [email protected] (K. Kamoun)
Introduction La traction continue progressive de Somerville-Petit
(S-P) est une méthode efficace dans le traitement des LCH. Cette
méthode obéit à une succession de phases bien codifiées dont
la dernière se déroule dans le plâtre. L’objectif de ce travail est
d’analyser cette phase de pénétration au cours de l’immobilisation
dont la durée reste controversée.
Méthodes de travail
Nous avons mené une étude rétrospective
intéressant les enfants traités par la méthode de S-P après l’âge de
la marche. Seuls les dossiers de luxation unilatérale ont été inclus
afin de pouvoir mener une étude radiologique comparative. Tous
les enfants ont eu le même protocole thérapeutique qui consistait à une période de traction suivie d’une phase de stabilisation
(immobilisation par un plâtre pelvi-pédieux (PPP) (2 × 2) mois puis
genouillère d’abduction 2 × 2 mois). Nous avons mesuré la distance
entre le centre de la tête fémoral et le bord inférieur de l’ilion (distance T) pour chaque radiographie réalisée avant le changement
des plâtres. Nous avons ainsi définit un pourcentage de pénétration
pour chaque période du traitement.
Résultats
Quatorze dossiers répondaient à nos critères
d’inclusions. L’âge moyen au moment du traitement était de
17 mois [11–30 mois]. Dans 11 cas cette méthode a permis une
réduction de la tète fémorale et dans 3 cas une reluxation. La
moyenne de pénétration de la tête fémorale dans le cotyle était de
75,29 % A 9,73 % [49 %–89 %] avant le 1er PPP, de 80,64 % A 7,38 %
[62 %–89 %] avant le 2e PPP, de 90,79 % A 10,77 [63 %–100 %] avant
la première genouillère et de 95,64 % A 9,23 % [68 %–100 %] avant la
2e genouillère. La vitesse de pénétration maximale s’est produite
ainsi entre le 2e et le 4e mois d’immobilisation. Au bout de 4 mois
cette pénétration était de 98 % contre 71 % pour le groupe des
reluxations.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Discussion Au cours du traitement orthopédique de la LCH, des
obstacles (limbus, isthme capsulaire, tendon du psoas, pulvinar)
s’interposent entre tête fémorale et cotyle. La phase de pénétration se déroule dans le plâtre sur une tête fémorale présentée. Ce
plâtre doit être parfaitement moulé dans une position de réduction (légère flexion, rotation interne, abduction). Au cours de cette
phase d’immobilisation, la tête fémorale va laminer de façon progressive tous ces éléments d’interposition grâce aux contractions
musculaires isométriques de l’enfant dont le reflet direct peut être
apprécié par ce ratio de pénétration radiologique.
Conclusion
Le pourcentage de pénétration peut constituer un élément de suivie objectif au cours de la phase d’immobilisation du
traitement orthopédique des LCH.
197
Intérêt du corset plâtré dans le
traitement initial de l’hypercyphose
thoracique de Scheuermann chez
l’adolescent
Didier Moukoko ∗ , Raphaël Seringe , Jean Dubousset ,
Christophe Glorion , Philippe Wicart
Introduction
La dystrophie rachidienne de croissance décrite
par Scheuermann est la cause la plus fréquente d’hypercyphose
thoracique structuralisée (HCTS), acquise en période pubertaire.
Les troubles posturaux sévères, accompagnant les formes évoluées, auront des répercussions fonctionnelles significatives, à l’âge
adulte. Ils justifient d’une prise en charge orthopédique en cours de
croissance. La contention par corset tend à prévenir l’aggravation
des déformations au cours de la croissance restante. Cependant, son
efficacité sur les déformations acquises reste modeste. L’utilisation
de plâtres correcteurs initiaux est préconisée par certaines équipes
mais les résultats ont rarement été rapportés dans la littérature. Ce
travail a pour but d’analyser les résultats d’un traitement orthopédique des HCTS de Scheuermann comprenant l’utilisation d’un ou
plusieurs corsets plâtrés anticyphose, relayé par corsets, maintenus
jusqu’en fin de croissance.
Méthode Nous présentons une étude radiologique rétrospective
monocentrique de 42 patients traités en cours de puberté, jusqu’en
fin de croissance. La cyphose thoracique initiale moyenne atteignait 66◦ (SD 12). Elle s’accompagnait d’une cunéiformisation de
plusieurs vertèbres dont la somme des déformations segmentaires,
définie comme un index de déformation osseuse (IDO), atteignait
en moyenne 34◦ (SD 9,3). Un corset plâtré de déflexion a été réalisé pour une ou deux périodes consécutives de 2 mois avec relais
immédiat par corset, soit bivalve anti-cyphose soit Milwaukee,
maintenu jusqu’à maturité squelettique et la fin de croissance avérée.
Résultats
Dans la cohorte générale, au recul maximal, en
moyenne 1 an et 5 mois après le sevrage du corset, la cyphose
thoracique moyenne atteignait 50◦ , soit une réduction significative de 16◦ (SD 10,8) de la déformation initiale (p < 0,001).
Indépendamment de leur maturité osseuse, cette amélioration a été
significativement plus marquée chez les filles avec une moyenne de
11◦ de correction supplémentaire que chez les garçons (p < 0,01),
alors qu’à l’initiation du traitement l’amplitude de la cyphose thoracique était similaire (p = 0,46). Cette restauration posturale s’est
accompagnée d’une restitution partielle de la hauteur du segment
antérieur des vertèbres dystrophiques, dont l’IDO a régressé de 17◦
(SD 9,36), soit une correction moyenne de 50 % de la déformation
63
initiale. En revanche, le traitement n’a pas eu d’impact positif sur
les courbures secondaires, cervicales et lombaires.
Discussion
Le traitement orthopédique de l’HCTS de Scheuermann en cours de croissance, comportant un plâtre de déflexion
suivi de corsets maintenus jusqu’à maturité squelettique,
s’accompagne d’un remodelage de la cunéiformisation des
vertèbres dystrophiques garant d’une réduction durable de
l’hypercyphose thoracique.
198
Prédiction des paramètres EFR par
reconstructions 3D de radiographies
biplanaires avec volumétrie de la cage
thoracique dans la scoliose
idiopathique de l’adolescent
Houssam Bouloussa ∗ , Claudio Vergari , Raphaël Pietton ,
Thomas-Xavier Haen , Wafa Skalli , Raphaël Vialle
Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital
Armand-Trousseau, AP–HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter,
75012 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Bouloussa)
Introduction La scoliose idiopathique de l’adolescent à courbure
thoracique supérieure à 50 degrés peut provoquer une insuffisance respiratoire à long terme. Les explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) sont cruciales dans le bilan préopératoire.
Elles précisent le pronostic respiratoire postopératoire immédiat.
L’analyse de la littérature montre une forte corrélation entre plusieurs paramètres rachidiens et de la cage thoracique avec les EFR
préopératoires par des examens irradiants (scanner) ou techniquement complexes (IRM dynamique). Cependant, peu d’études ont
montré une corrélation entre le volume de la cage thoracique (VCT)
dans la scoliose thoracique sévère et les EFR préopératoires. Nous
avons évalué la relation entre les paramètres structuraux (rachis et
cage thoracique) obtenus par radiographie biplanaire et les EFR.
Vingt et un patients présentant une scoliose thoracique (> 50◦ ) nécessitant une correction chirurgicale ont
été inclus prospectivement. Tous les patients ont effectué leurs
EFR ainsi qu’une acquisition de radiographie biplanaire à basse
dose. Nous avons obtenu les paramètres suivants - capacité vitale
forcée (CVF), capacité vitale lente (CVL), volume résiduel (VR),
capacité pulmonaire totale (CPT), volume expiratoire maximal à la
première seconde (VEMS) et le ratio VEMS CVF. Nous avons déterminé le volume de la cage thoracique (VCT), la gibbosité maximale
(GM), l’index de pénétration rachidienne (IPR), la rotation vertébrale apicale (RVA), l’angle de Cobb thoracique frontal, l’index
de torsion (IT), la cyphose thoracique T1–T12 et T4–T12. Toutes
les données ont été analysées par le coefficient de corrélation de
Spearman.
Résultats
Dans cette cohorte préliminaire, VCT était corrélé à
CPT (r = 0,68, p < 0,001), CVF (r = 0,75, p < 0,0002) et CVL (r = 0,71,
p = 0,0003) mais pas à VEMS CVF (r = −0,28, p = 0,0224) ni à VR
(r = 0,44, p = 0,06). GM, IPR, RVA, l’angle de Cobb, IT, ainsi que
la cyphose T1–12 et T4–T12 n’étaient corrélés à aucun paramètre
EFR.
Discussion
La radiographie biplanaire à basse dose pourrait
fournir une évaluation préopératoire musculosquelettique et respiratoire dans la chirurgie de la scoliose. Cette approche renseigne sur
l’équilibre sagittal du rachis, la déformation, ainsi que la fonction
respiratoire avec une irradiation minimale.
Conclusion Le volume de la cage thoracique a une valeur prédictive élevée des paramètres EFR et sa mesure pourrait être utile aux
patients physiquement ou mentalement inaptes aux EFR.
G Model
64
ARTICLE IN PRESS
199
Fracture du rachis thoracique et
lombaire chez le sujet de moins de
18 ans : évolution dans le plan frontal
et sagittal
Audrey Angelliaume ∗ , Louis Boissière , Jérôme Sales De Gauzy ,
Yan Lefèvre
Service de chirurgie infantile, 1er étage, hôpital des enfants, CHU
Pellegrin, 33076 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Angelliaume)
Introduction
Les fractures du rachis thoracolombaire sont rares
en pédiatrie, moins de 4 % des fractures de l’enfant. L’importance
du remodelage osseux dans la population pédiatrique fait du traitement conservateur le gold standard. Cependant, l’existence de
scolioses post-traumatiques fait débat. Le but de notre étude est
de savoir s’il y a plus de déformations rachidiennes dans le plan
frontal après une ou plusieurs fractures du rachis thoracolombaire.
L’équilibre sagittal a également été analysé afin de rechercher un
déséquilibre post-traumatique et les mécanismes de compensation
mis en jeu chez ces jeunes patients au rachis encore très souple.
Une étude multicentrique rétrospective a été
menée entre 1996 et 2014. Quarante-huit patients ont été inclus,
soit 84 vertèbres. L’âge moyen au moment de l’inclusion était de
12,3 ans. Le suivi moyen a été de 50 mois. Un ensemble de mesures
radiographiques ont été effectuées sur des clichés de rachis entier
de face et de profil au moment de la fracture et au dernier suivi
permettant de quantifier les courbures régionales rachidiennes,
la déformation du corps vertébral, l’équilibre sagittal et les paramètres pelviens.
Résultats
En fin de suivi, 11 patients ont développé une scoliose soit 23 %. Les facteurs de risque identifiés sont un stade de
Risser supérieur ou égal à 3, une fracture lombaire et ou une
fracture unique. Dans le plan sagittal, on ne déplore aucun déséquilibre sagittal malgré la persistance, en fin de suivi, de 8 et 9◦ de
cyphose locale, respectivement, en thoracique et en lombaire. On ne
retrouve pas de modification de la C7 plumbline ni des paramètres
pelviens entre le début et la fin de l’étude.
Conclusion
Les fractures du rachis thoracolombaires chez l’enfant
et l’adolescent sont un facteur de risque de scoliose. Par ailleurs,
l’extrême souplesse du rachis du sujet jeune permet de compenser
la cyphose locale post-traumatique dans le plan sagittal à la fois
grâce au remodelage osseux mais également dans les structures
adjacentes.
200
étude rétrospective multicentrique propose d’analyser le complexe
lombo-pelvi-fémoral chez les enfants achondroplases.
Dix-neuf dossiers (10 filles et 9 garçons)
d’âge moyen 9 ans, ayant eu au moins un cliché de rachis entier de
profil, comprenant les conduits auditifs externes et les têtes fémorales, ont été analysés. Deux groupes ont été séparés en fonction
de l’existence ou non d’un wedging vertebral. Les paramètres anatomiques et positionnels décrits par Duval-Beaupère étaient mesurés.
La posture pelvienne était évaluée par l’angle pelvi-fémoral, et le
sacrum décrit par l’angle sacro-coccygien, l’angle S1 supérieur et
l’angle S2 inférieur. Une analyse statistique des corrélations était
effectuée, en fonction du sexe, de l’âge et de l’existence ou non
d’un wedging.
Résultats
On retrouve une incidence plus faible que chez les
patients sains du même âge, une antéversion du bassin et une
hyperlordose lombaire. Au cours de la croissance, on ne retrouve
pas l’augmentation de l’incidence décrite chez les enfants sains.
Par contre, la lordose augmente de façon significative après 1 an
et l’antéversion du bassin après 10 ans. Il n’existe pas de différence significative en fonction du sexe. On retrouve une différence
significative entre les groupes avec et sans wedging pour l’angle
pelvi-fémoral. Il existe une lordose du secteur S1S2 responsable de
la forme en S caractéristique et de l’horizontalisation du sacrum.
Discussion
On retrouve les corrélations entre les paramètres
spino-pelviens, et on constate que l’adaptation au déséquilibre
de l’équilibre sagittal s’effectue comme chez les sujets sains par
une adaptation de la version pelvienne. L’antéversion augmentée
et la version pelvienne faible sont probablement d’origine anatomique intra-pelvienne O. L’enfant achondroplase est capable de
trouver dans ses hanches la réserve de mobilité pour restituer les
valeurs adaptées des paramètres rachidiens en cas de perturbation de l’équilibre sagittal au-dessus du bassin. L’existence d’une
corrélation forte entre incidence et pente sacrée plaide également
pour l’origine anatomique plutôt que pour des rétractions périarticulaires.
Conclusion
Les modifications sagittales chez l’achondroplase
portent principalement sur l’architecture sacrée et l’incidence
pelvienne. Ces modifications structurales se répercutent sur les corrélations entre paramètres spino-pelviens. L’équilibre économique
de l’achondroplase n’est probablement pas le même que celui des
sujets sains, nécessitant la création et l’utilisation d’outils d‘analyse
spécifiques de l’achondroplasie.
201
Le traitement par plâtre élongation,
dérotation, flexion (EDF) sous
anesthésie générale associée à
l’administration de curare améliore
les résultats chez les patients porteurs
d’une scoliose juvénile – résultats
préliminaires
Le complexe lombo-pelvi-fémoral de
l’enfant achondroplase
Federico Canavese ∗ , Marie Rousset , Antoine Samba ,
Bruno Pereira , Mounira Mansour , Alain Dimeglio ,
Jean Dubousset
Service de chirurgie infantile, CHU Estaing, 1, place
Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : canavese [email protected] (F. Canavese)
Introduction
L’achondroplasie est la plus fréquente des maladies
osseuses constitutionnelles pour laquelle on décrit habituellement une hyperlordose lombaire compensatoire d’un flexum
de hanche dont l’origine n’est pas clairement définie. Cette
Introduction Le traitement de la scoliose juvénile (SJ) reste un
défi pour l’orthopédiste infantile. Le plâtre élongation, dérotation,
flexion (EDF) est basé sur un concept de correction de la déformation rachidienne dans les trois plans de l’espace. L’objectif principal
de cette étude était de mesurer, sur les radiographies standard, les
Eva Polirsztok ∗ , Jean-louis Tassin , Jérôme Sales De Gauzy ,
Franck Launay , Pierre Journeau
56, cours Léopold, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Polirsztok)
G Model
ARTICLE IN PRESS
changements obtenus chez des patients < 10 ans avec une SJ traitée par plâtre EDF. L’objectif secondaire était d’évaluer l’efficacité
du plâtre EDF, réalisé sous anesthésie générale (AG) associée à
l’administration de curare, sur la courbe de correction radiologique
de la déformation scoliotique.
Matériel d’étude clinique
Quarante-quatre patients avec un diagnostic positif de SJ ont été inclus dans cette étude rétrospective
comparative.
Matériel
Trois groupes de patients ont été identifiés + groupe
1 – plâtre EDF sans AG + groupe 2 – plâtre EDF sous AG, sans
l’administration de curare + groupe 3 – plâtre EDF sous AG, avec
administration de curare. Tous les patients ont été traités par une
série de deux plâtres EDF successifs d’une durée de deux mois et
demi chacun. Toutes les mesures radiologiques ont été effectuées
sur des radiographies standard de la colonne vertébrale en totalité.
L’angle de Cobb, l’angle de Mehta et le grade de rotation vertébrale
selon Nash et Moe ont été mesurés avant et après la mise en place
du plâtre EDF, et à 6, 12 et 24 mois après l’ablation du dernier corset
plâtré. L’analyse statistique a été effectuée par un bio-statisticien
(tests en fonction des variables étudiées).
Résultats Le groupe 1 était constitué de 18 patients (15 filles),
le groupe 2 de 12 patients (10 filles) et le groupe 3 de 14 patients
(9 filles). La série de plâtres EDF réalisés sous AG et curare était
plus efficace en ce qui concerne la correction initiale et réduisait
l’importance de la courbe de progression de la déformation scoliotique. L’angle de Metha et le grade de rotation vertébrale étaient
amélioré significativement dans tous les groupes de patients traités selon les principes de la technique EDF. Six patients du groupe
1 (6/18–33,3 %), 3 patients du groupe 2 (3/12–25 %) et 2 patients du
groupe 3 (2/14–15 %) ont nécessité un traitement chirurgical.
Discussion Le plâtre EDF permet de contrôler l’évolution de la
SJ dans le plan frontal (angle de Cobb) et dans le plan transversal
(angle de Metha et rotation vertébrale).
Conclusion
Le corset EDF réalisé sous AG avec administration
de curare permet une meilleure correction initiale de la déformation scoliotique ainsi qu’un meilleur contrôle de la déformation à
24 mois.
202
Variation d’orientation des processus
articulaires du rachis cervical chez
l’enfant
Sébastien Pesenti ∗ , Benjamin Blondel , Émilie Peltier ,
Kathia Chaumoître , Michel Panuel , Jean Luc Jouve
Orthopédie pédiatrique, Timone-enfants, 13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Pesenti)
Introduction
Les processus articulaires sont des éléments primordiaux pour la stabilité et la mobilité du rachis cervical. Au cours
de la croissance, l’orientation des processus articulaires varie progressivement pour devenir de plus en plus vertical. La superposition
des processus articulaires ainsi inclinés renforce la stabilité cervicale en agissant comme un frein mécanique lors des mouvements
de flexion et d’extension. L’objectif de cette étude était de démontrer et de quantifier l’augmentation de l’inclinaison des processus
articulaires cervicaux au cours de la croissance.
Une étude de cohorte a été réalisée à partir d’IRM cervicales en séquence T1 flash 2D. 90 enfants âgés
de 0 à 18 ans ont été inclus. Pour chaque vertèbre de C3 à C7,
l’angle d’orientation (AO) des processus articulaires cervicaux a été
mesuré. L’AO était défini comme étant l’angle formé par la facette
articulaire supérieure et l’axe du corps vertébral.
Résultats Pour l’ensemble de la population, il existait une corrélation significative entre l’âge et l’augmentation de l’AO. L’AO de
65
C3 était le plus élevé, variant de 34 à 65◦ au cours de la croissance.
L’AO de C5 était le plus faible, variant de 23 à 62◦ au cours de la croissance. L’AO de C3 était significativement plus élevé que celui de C5
(52,8 vs 43,4, p < 0,001). Chez les filles, l’AO augmentait jusqu’à l’âge
de 8 ans alors que chez les garçons l’augmentation se poursuivait
jusqu’à l’âge de 10 ans. Les valeurs moyennes n’étaient pas plus
élevées pour les garçons que pour les filles.
Discussion
Cette étude démontre la corrélation positive entre
l’âge et l’orientation des processus articulaires cervicaux ainsi que
la cinétique de variation différente selon le sexe et le niveau
vertébral. La faible obliquité du processus articulaire de C5 est
une condition nécessaire pour assurer une grande mobilité en
flexion et en extension. À l’inverse, la forte obliquité de C3 reflète
le rôle de frein mécanique des processus articulaires au jeune
âge, compensant ainsi l’immaturité du système musculaire. Pour
mieux comprendre le fonctionnement physiologique des processus
articulaires et leur comportement biomécanique lors d’un traumatisme, la création d’un modèle numérique intégrant les résultats de
cette étude serait nécessaire.
203
Évolution cinématique et cinétique du
rachis au cours de la période de
croissance
Sébastien Pesenti ∗ , Vincent Pomero , Benjamin Blondel ,
Emilie Peltier , Elke Viehweger , Jean-Luc Jouve
Plateforme d’évaluation de la motricité, Timone-enfants, 13005
Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Pesenti)
Introduction Parmi les nombreuses modifications anatomiques
et posturales se produisant dans l’enfance, l’adaptation du rachis
semble être essentielle dans l’acquisition de la bipédie. Le but de
notre étude était de décrire l’évolution de l’équilibre rachidien lors
de l’acquisition de la marche pendant l’enfance à l’aide des outils
d’analyse du mouvement.
Trente-six enfants sains âgés de 3 à 16 ans
ont été inclus dans cette étude. L’analyse du mouvement était
effectuée sur un essai de marche de 9 m. Différents paramètres
cinématiques étaient enregistrés et analysés comme l’angle thoracique (AT), l’angle lombaire (AL) et le sagittal vertical axis (SVA).
Les paramètres cinétiques étudiés étaient les moments (Nm kg) aux
charnières thoracolombaire et lombosacrée.
Résultats
L’AT et l’AL n’étaient pas statistiquement corrélés à l’âge
(p = 0,32 et p = 0,41). Le SVA augmentait significativement avec l’âge
(p < 0,001). Il existait une corrélation positive significative entre les
moments de flexion-extension à la charnière lombosacrée et l’âge
(p = 0,003), signifiant que les contraintes mécaniques dans le plan
sagittal augmentaient avec l’âge. Il existait une corrélation négative
significative entre les moments de torsion aux charnières thoracolombaire et lombosacrée et l’âge (p = 0,0002 et p = 0,0006), signifiant
que les contraintes mécaniques dans le plan transversal aux charnières thoracolombaire et lombosacrée diminuent avec l’âge.
Discussion
Peu d’auteurs ont étudié l’évolution dynamique du
rachis pendant la croissance en analyse du mouvement. Ces résultats montrent que l’acquisition des courbures rachidiennes est une
caractéristique morphologique très précoce, apparaissant avant
l’âge de 3 ans. L’analyse cinétique montre qu’avec l’âge, il existe
une diminution des contraintes en torsion alors que les contrainte
dans le plan sagittal augmentent. Ces changements de la biomécanique rachidienne s’expliquent par le rôle majeur du tronc dans
l’acquisition de la bipédie, permettant la stabilisation de la posture
malgré l’immaturité des membres inférieurs. Secondairement, ces
contraintes vont changer et s’appliquer dans le plan sagittal.
G Model
66
ARTICLE IN PRESS
même pendant une activité sportive, additionnant ainsi les facteurs
protecteurs.
salle 351
Communications particulières thème de l’année :
union/formation – Modérateurs
205
Quels sont les facteurs influençant le
burnout chez les chirurgiens
orthopédistes ?
Anne Garcia ∗ , Sylvain Steinmetz , Jules Chauveau , Ian Cromec ,
Philippe Zermatten , Yvan Arlettaz
Réseau santé Valais, 1950 Sion, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (A. Garcia)
Introduction
En constante croissance, le burnout (BO) fait de plus
en plus de victimes. Sa symptomatologie et encore plus les facteurs
l’influençant sont difficilement identifiables. Notre objectif est de
définir les facteurs protecteurs et aggravants pouvant influencer le
burnout.
Méthode
Cent cinquante-deux chirurgiens orthopédistes en
cours d’exercice ont été inclus anonymement par email (SurveyMonkey) pour connaître leur niveau de burnout grâce à un test
validé (Maslach Burnout Inventory). Il consiste en 22 questions
comprenant 3 dimensions – la dimension d’EE (épuisement émotionnel), celui de DP (dépersonnalisation) et celui de LPA (perte
d’accomplissement personnel). Le degré de burnout est bas lorsque
le répondant présente un score élevé d’une des 3 dimensions, le
degré est moyen si 2 dimensions sont affectées, et le BO est dit
sévère si les 3 dimensions sont touchées. Le second questionnaire
regroupait un ensemble de questions concernant la vie personnelle et professionnelle pour retrouver des facteurs protecteurs ou
aggravants.
Résultats
Dans notre population en grande majorité masculine,
d’âge médian 50 ans, le statut marital et la pratique d’une activité
sportive semblent être les facteurs protecteurs prédominants. Le
nombre d’opérations annuelles, le nombre d’heures travaillées par
semaine, le type d’activité (universitaire ou privé), et l’expérience
par l’âge n’influencent pas la survenue d’un BO. Comme facteur
aggravant, nous avons relevé l’absence de relation en dehors du
milieu de travail et l’évolution dans un environnement de compétition.
Commentaires La charge administrative représente pour 50 % des
sondés la part de l’activité la plus fatigante devant les gardes. Par
ailleurs, 80 % de notre population dit ressentir une pression administrative forte. Ces données nous laissent à penser qu’un stress
important provenant d’une partie de cette activité repose sur les
chirurgiens. L’administratif n’étant pas une tâche spécifique à la
chirurgie, il peut sembler dommageable de créer un facteur de
stress inutile dans l’activité des chirurgiens. Cela nous fait soulever
l’hypothèse que ce n’est pas la quantité, ni même la durée du travail
qui favorise le BO mais le type de tâches. Nous avons établi un lien
entre la pratique d’un sport et la plus faible susceptibilité au BO.
Ce lien prouve que chaque individu a la possibilité de combattre le
stress à condition qu’on lui donne le temps et les outils nécessaires.
Conclusions Certains facteurs sociaux sont identifiés comme susceptibles de diminuer le BO, une meilleure disponibilité pourrait
permettre de développer les relations en dehors du travail voire
206
Contentieux – comment apprendre à
répondre à un patient mécontent ?
Comment le transmettre ?
Laurent Obert ∗ , Patrick Garbuio
Introduction Nous présentons l’analyse des contentieux sur une
année dans un service universitaire.
Le service regroupe un service d’orthopédie
et de chirurgie plastique, 20 chirurgiens, 2 sites. Il comporte un service d’accueil des blessés (filière courte), le flux de patients est de
17 500 blessés par an aux urgences et 5000 patients dans le service d’hospitalisation qui comprend une unité de polytraumatisés,
une unité de blessés légers, une unité d’orthopédie et une unité
d’infections ostéoarticulaires. Ont été appelées « contentieux »
toutes lettres de mécontentement reçues par l’administration ou
par le chef de service aboutissant ou non à une demande à la CRCI
ou une plainte juridique.
Résultats
Trente-quatre lettres ont été reçues en une année, il
existait un procès et 2CRCI (à cette date). Vingt et une lettres comportaient un mécontentement lié à la prise en charge aux urgences
(0,0012 %). Treize lettres concernent une hospitalisation (0,0026 %).
L’analyse du problème permet de mettre en évidence qu’il existe
un tiers de patients malhonnêtes, un tiers de patients mécontents
des suites où l’analyse du problème a été réalisée dans l’équipe et
un tiers de patients qui présentent une complication. L’analyse des
réponses du chef de service et de l’administration ont été faites
auprès des internes et une discussion s’en est suivie cas par cas.
L’analyse des lettres des patients est instructive et permet de mettre
en lumière trois choses.
Discussion
Si les staffs journaliers et hebdomadaires sont un outil
de travail assimilé par les équipes, il n’y a pas de formation à la
gestion des lettres de plaintes ou de mécontentement. Les chefs
de service reçoivent les lettres et doivent répondre à leur administration mais aucune formation n’a été mise en place pour cette
problématique. Grâce à ce travail nous avons appris 3 choses :
– l’existence d’une filière courte au niveau de l’accueil des urgences
pour les blessés avec implication des orthopédistes permet d’avoir
un taux de plaintes et de mécontentement extrêmement bas.
Cependant, il est difficile d’être exhaustif car un certain nombre
de patients peuvent changer de lieu de traitement sans qu’ils s’en
plaignent ;
– il est très important au sein d’une équipe de montrer en transparence à nos jeunes collègues qu’il est possible de recevoir une
lettre sans qu’elle soit forcément destructrice et l’analyse des problèmes en amont et autour de la prise en charge des patients, est
formatrice. Ce type d’analyses peut rentrer dans le cadre d’EPP ou
de RMM mais il faut le formaliser et l’institutionnaliser ;
– toutes les lettres de patients et toutes les plaintes ne concernent
pas une erreur, une faute ou une complication puisque dans notre
expérience, malgré le taux faible de récriminations, un tiers des
patients est malhonnête.
G Model
ARTICLE IN PRESS
207
Gestion de l’information du patient
dans le cadre de l’urgence
traumatologique différée
Maxime Lefevre ∗ , Vincent Seivert , Florent Galliot , Colin Piessat ,
Henry Coudane
Chirurgie traumatologique et arthroscopique de l’appareil
locomoteur, hôpital Central, CHU de Nancy, Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Lefevre)
Introduction
Dans le cadre de la traumatologie différée les
patients disposent d’une information restreinte pour apporter leur
consentement à une prise en charge chirurgicale. Selon la loi du
4 mars 2002, le consentement du patient doit être recherché et
ne peut être apporté qu’après une information claire, loyale et
appropriée. En théorie seules l’urgence, l’impossibilité d’informer
ou le refus du patient d’être informé, peuvent en dispenser le
praticien. La traumatologie isolée d’un membre peut relever souvent d’une urgence différée. Est-ce que cette période préopératoire
doit faire l’objet d’une information et d’un délai de réflexion au
même titre que la chirurgie orthopédique réglée ? Nous avons
voulu évaluer si les informations apportées par le chirurgien à son
patient avaient une influence sur le choix de la prise en charge
afin d’aider le chirurgien à cibler son information dans le cadre
de l’urgence. L’objectif principal était d’évaluer l’impact, sur le
processus décisionnel du patient, de l’information reçue en préopératoire. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation du taux
de satisfaction des patients quant à l’information reçue, du taux
d’information complémentaire nécessaire, de la demande d’un
délai de réflexion et la reproductibilité des réponses apportées en
postopératoire.
Cette étude prospective observationnelle
réalisée du 01/12/13 au 01/09/14, a inclus tous les patients acceptant de répondre à cette étude et relevant d’un traitement
chirurgical pour une urgence traumatologique avec une prise en
charge différée (au moins 24 heures). Les patients répondaient à
deux questionnaires (un après la consultation d’urgence et un à la
première consultation de contrôle).
Résultats Sur les 115 patients inclus, 107 ont accepté de répondre
au questionnaire. Trente-deux patients relevaient d’une prise en
charge dans les suites d’un accident de travail. La traumatologie du membre inférieur représentait 54 % de l’effectif. Pour 92 %
des patients, l’information reçue en préopératoire ne modifie pas
leur choix de prise en charge. Quatre-vingt-quinze pour cent des
patients étaient satisfaits de l’information reçue à la phase préopératoire. Cependant, au questionnaire de contrôle 21 % nécessitaient
un complément d’information sur la prise en charge et ses suites.
Le taux de reproductibilité de l’information en postopératoire est
de 67 %. Un seul patient a demandé un délai de réflexion spécifique
et prolongé avant de donner son consentement à une intervention.
Le délai moyen d’attente avant l’intervention était de 2,8 jours.
Discussion La chirurgie traumatologique différée doit relever
d’une prise en charge spécifique en ce qui concerne l’information
médicale.
208
Intercepter les erreurs
médicamenteuses en chirurgie
orthopédique
Romain Dayan , Maxence Dellerue , Mathieu Ferry ,
Francis Fauvelle , Pascal Guillon ∗
Service de pharmacie, GHI Le Raincy-Montfermeil, 10, rue du
Général-Leclerc, 93370 Montfermeil, France
67
∗
Adresse e-mail : [email protected] (P. Guillon)
Introduction En 2015, les séjours en chirurgie orthopédique sont
caractérisés par une moyenne d’âge de plus en plus élevée. Ces
patients souvent polypathologiques ont au moment de leur hospitalisation un traitement personnel comportant plusieurs types
de médicaments. Des erreurs de prescriptions liées à l’étape de
transmission des informations entre professionnels peuvent survenir lors de l’admission du patient. Le but de cette étude est de
montrer l’intérêt d’une conciliation du traitement médicamenteux
(CTM) dans un service d’orthopédie. La CTM se définit comme un
processus garantissant la continuité des soins par la reprise des
traitements dans toute nouvelle prescription.
Il s’agit d’une étude prospective menée entre
janvier et mars 2015 au centre hospitalier de Montfermeil. Tous
les patients de plus de 65 ans hospitalisés en orthopédie, étaient
inclus et bénéficiaient d’une CTM (durée du séjour supérieure à
6 jours). Ce processus mené par un pharmacien hospitalier, consiste
à rechercher la liste exhaustive des médicaments pris par le patient
(informations récupérées auprès de la famille, médecins et ou pharmacien de ville) et à la comparer à la prescription rédigée lors de
l’admission. Le nombre et la nature des divergences non intentionnelles (DNI) entre les deux documents, discutées en temps réel avec
un chirurgien, ont été analysés.
Résultats
Quarante-cinq patients ont été inclus (17 hommes,
28 femmes, âge moyen 77 ans). On retrouvait 17 admissions programmées contre 28 issues des urgences. La CTM a permis de
récupérer 8 des 11 ordonnances manquantes à l’admission. Les
patients prenaient en moyenne 7 médicaments avant l’admission.
Nous avons observé 29 DNI (38 % des patients comptant au
moins une DNI) – 12 omissions, 11 erreurs de dosage, 4 erreurs de
posologie et 2 erreurs de principe actif. Ces DNI concernaient majoritairement des traitements à visée cardiovasculaire (45 %) ou actifs
sur le système nerveux central (24 %). À l’issue de la CTM, 72 % des
DNI observées ont pu être corrigées. Le temps moyen passé pour
une CTM est de 28 minutes.
Les DNI observées concernaient des traitements à fort potentiel iatrogène, relevant de classes thérapeutiques
insuffisamment maîtrisées par les orthopédistes. Les patients âgés,
polymédiqués, admis via les urgences sont particulièrement à
risque d’erreur dans la transmission des informations entre la ville
et l’hôpital. Ils doivent être les premiers bénéficiaires de la CTM
dans une démarche de gestion des risques associés aux soins.
209
Évaluation de l’impact de l’humidité
résiduelle dans les plateaux
opératoires après stérilisation
Camille Fayard ∗ , Éric Montbarbon , Christophe Lambert ,
Marion Levast
49, avenue du Grand-Port, Aix-les-Bains, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Fayard)
L’air et les poussières ambiantes sont porteurs de germes. Après
stérilisation, l’air traverse les emballages dont le contenu demeure
stérile jusqu’à une date limite d’utilisation. Lorsqu’une composition stérile présente des traces d’humidité, un risque potentiel de
re-contamination est suspecté. Cette re-contamination pourrait
survenir pendant le stockage et jusqu’à l’utilisation. Notre étude
a pour objectif d’évaluer l’impact de l’humidité résiduelle dans les
plateaux opératoires après stérilisation. L’étude a porté sur 2 séries
de 6 compositions permettant de comparer 2 types d’emballages –
conteneur et non tissé. Les 6 compositions étudiées contenaient
chacune 15 supports en céramique favorisant l’adhésion des
G Model
68
ARTICLE IN PRESS
micro-organismes. Après stérilisation (135 ◦ C–18 minutes) dans
un cycle privé de phase de séchage afin d’obtenir de l’eau résiduelle,
les compostions sont stockées dans des conditions défavorables.
L’eau résiduelle et les céramiques ont été récupérées de façon
aseptique et mises en culture à 35A1 ◦ C pendant 14 jours. Des
témoins positifs, constitués d’emballages perforés ont été réalisés
en parallèle. Chaque série a été répétée 5 fois pour évaluer la
contamination après 0, 1, 3, 7 et 14 jours de stockage. Sur 210 tubes
ensemencés, et ceci quel que soit le type d’emballage, aucune
contamination n’a pu être révélée. Cette 1re étude sur le sujet
montre qu’en présence d’eau résiduelle, la conservation de l’état
stérile est maintenue pendant 14 jours dans les plateaux opératoires emballés en conteneur et en double emballage non-tissé.
Ces résultats apportent les premiers éléments de réponse sur
l’utilisation possible des compositions humides.
210
Prise en charge des morsures dans le
cadre d’une évaluation des pratiques
professionnelles
Sybille Facca ∗ , Alexandre Koutsomanis , Philippe Liverneaux ,
Cyril Boeri , Nicolas Levebvre
10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Facca)
Introduction
Les morsures sont fréquentes dans un service
d’accueil des urgences. Mais la profondeur, l’animal mordeur, la
chronologie par rapport à la morsure initiale varient ainsi que la
prise en charge. La prise en charge est multidisciplinaire et médicochirurgicale. L’objectif de cette étude était de mettre au point un
chemin clinique via une évaluation des nos pratiques professionnelles (EPP) conformément aux recommandations de l’HAS.
Patients
Deux groupes de 30 patients victimes de morsures ont
été étudiés à 9 mois d’intervalle.
Méthodes Une grille d’audit comportant 15 items, selon les
recommandations de l’HAS a été créée et a permis d’analyser un
premier groupe de 30 patients. Un premier chemin clinique a été
édité et diffusé sur un réseau interne accessible aux praticiens. Un
second groupe de 30 patients a été analysés avec la même grille
9 mois plus tard.
Résultats
Plusieurs items ont été statistiquement améliorés entre
la première et la seconde analyse de dossiers. Notamment, la prescription d’antibiotiques n’était plus systématique, le contrôle de
l’antibiogramme fait plus fréquemment et les indications-critères
d’exploration au bloc opératoires plus clairs.
Discussion La prise en charge des morsures n’était pas homogène entre les praticiens (déclaration antirabique, variations sur
les indications des prélèvements bactériologiques, la prescription
d’antibiotiques et la chirurgie. . .). Cette EPP a permis la rencontre
de plusieurs disciplines chirurgicales et médicales (anesthésistes,
infectiologues) et d’uniformiser nos pratiques.
Conclusion Un chemin clinique simple et consensuel a pu être
établi au terme de cette EPP et diffusé à tous les sites d’urgence
d’un même CHU.
firme à une association), (bénéfice pour les auteurs).
211
Hernies discales lombaires – quelle
organisation pour passer de la
chirurgie classique à la chirurgie
ambulatoire et premiers résultats.
Passer de l’hospitalisation classique
à la chirurgie
Véronique Asselineau Molina ∗ , Charles Court , César Vincent ,
Olivier Gagey
80 ter, avenue de Fontainebleau, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Asselineau Molina)
Aux États-Unis, la première hernie discale lombaire en ambulatoire remonte à 1985. En France, en 2013, il n’y a eu que 44 hernies
discales opérées en chirurgie ambulatoire. Dans notre établissement, nous avons travaillé à la réalisation de cette intervention en
chirurgie ambulatoire. Nous opérons dans une unité de chirurgie
ambulatoire satellite dans laquelle il n’y avait jamais eu de chirurgie du rachis. Il a donc fallu former le personnel et écrire le chemin
clinique pour cette nouvelle intervention en ambulatoire. Cette formation des infirmiers et aides soignants s’est faite en plusieurs
étapes. En premier lieu, un cours sur la hernie discale comprenant
les étapes chirurgicales, la surveillance et les complications postopératoires. Puis deux séances pratiques consacrées à l’installation
du patient en position genu pectorale, l’une au moment de la formation, la deuxième quelques jours avant la première hernie discale.
Enfin, les kinésithérapeutes ont formé le personnel soignant au premier lever postopératoire. Il y a eu 20 patients opérés en chirurgie
ambulatoire. La moyenne d’âge est de 42 ans. Il s’agissait de hernies
discales ne nécessitant pas de laminectomie. Il y a eu un échec avec
une hospitalisation d’une nuit chez la première patiente opérée,
victime d’un malaise vagal au moment de la sortie. Les 19 autres
patients ont été revus avec un recul moyen de 7 mois. Il n’y a eu
aucun appel à un médecin en postopératoire ni d’hospitalisation.
Tous les patients conseilleraient à un proche la prie en charge en
ambulatoire pour une hernie discale. La douleur moyenne était
évaluée à 3 en moyenne + il n’y a eu aucune complication postopératoire, aucune reprise chirurgicale. Ces premiers résultats sont
encourageants. Ils montrent que l’organisation mise en place a été
efficace. Actuellement dans le service, sauf contre-indication, les
patients ayant une hernie discale sont opérés en chirurgie ambulatoire.
212
Aide à la classification des fractures du
cotyle par segmentation des
fragments osseux
Mehdi Boudissa ∗ , Matthieu Chabanas , Jérôme Tonetti
48, rue Pierre-Semard, 38000 Grenoble, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Boudissa)
Background The classification of acetabular fractures proposed
by Letournel and Judet in 1961 is currently the most widely used
system although its complexity and a wide variation in the interpretation. Development of CT scans with 2D then 3D reconstructions
allow a better comprehension of fracture patterns.
Questions purposes
We thought that the exopelvic and endopelvic views of a 3D model reconstruction of acetabular fracture which
separates each bone fragments by semi-automatic segmentation
are sufficient to get a correct classification according to Letournel
descriptions.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Methods Six orthopedic surgery residents without specific knowledge in acetabular surgery had to classify 23 acetabular fractures
using conventional 3D fixed reconstructions. Fractures were presented in an aleatory order for 2 minutes. Participants did not know
whether their classification was correct or not. They were instructed that each of the 10 fracture patterns may be used more than
once or not at all. They had to do the same 15 days later using our
segmented exopelvic and endopelvic 3D reconstructions performed with the non-commercial software itksnap 3.0. This software
allowed segmentation of each coxal bony fragment with a specific color. We then compared the number of correct responses from
the two sessions and determined whether the use of the new 3D
reconstructions exopelvic and endopelvic views influenced correct
classification. Improvement in correct classification was assessed
using the Mac Nemar test. Statistical analysis was performed using
Statview 5.5 (SAS Institute, Cary, NC, USA). If the P-value was lower
than the chosen alpha value of 0.05, the difference was considered
significant.
Results We found a significant improvement in classifying acetabular fractures with the new 3D reconstructions (81 ± 2% versus
52 ± 7%, P < 0.001). The improvement was better for simple patterns (100% versus 47%, P < 0.0001) than for associated patterns
(75% versus 53%, P < 0.001) with our 3D specific reconstructions.
Conclusion
The use of computed tomography image segmentation which separates each bone fragments is an effective tool for
orthopedic resident education and training in acetabular fracture
classification. This study supports a wider use of such imaging technology in clinical practice.
213
Le simulateur d’arthroscopie pour les
internes en orthopédie – étude
préliminaire
François Loisel ∗ , Julien Boudard , Thomas Rondot , Julien Uhring ,
Séverin Rochet , Laurent Obert
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique, plastique et
reconstructrice, SOS main, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030
Besançon, France
Adresse e-mail : francois [email protected] (F. Loisel)
Introduction
La formation des internes en chirurgie orthopédique est en constante mutation. Cette évolution intéresse autant
l’apprentissage de la théorie (e-learning, e-congrès) que celle de
la pratique chirurgicale (simulateur d’arthroscopie). Ce travail a
pour but d’évaluer les performances d’une population d’internes
en orthopédie sur simulateur d’arthroscopie.
Huit internes en orthopédie, de sex-ratio
1 F/4 H, tous droitiers, et d’âge moyen 28 ans (26–29) devaient
réaliser les 9 premiers exercices d’un simulateur d’arthroscopie
d’épaule ARTHRO MentorTM Symbionix à une semaine d’intervalle
pendant un minimum de 4 semaines. Quatre internes avaient déjà
manipulé au moins une fois le simulateur, de manière libre, 2 mois
avant la réalisation de l’étude. Les différentes performances ont
été collectées associées aux conditions de réalisation des exercices
(repos de garde). Un questionnaire a été rempli par les participants
concernant le réalisme et la qualité du simulateur.
Résultats Tous les internes amélioraient leurs performances au
cours du temps. Il existait une différence significative entre les
2 groupes d’internes – ceux ayant déjà utilisés le simulateur avaient
des résultats significativement meilleurs, du début jusqu’à la fin de
l’étude. Il n’y avait pas de différence significative entre les sessions
réalisées reposée et celles le lendemain d’une garde. Il n’y avait
pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Les
internes interrogées recommandaient le simulateur d’arthroscopie
69
à 87,5 % même si seulement 50 % souhaiteraient rendre cette formation obligatoire. Le simulateur obtenait les meilleurs résultats
en matière de réalisme en ce qui concerne l’anatomie de l’épaule
et la navigation.
Discussion
Cette étude préliminaire est basée sur un faible
nombre d’internes pendant une courte période d’évaluation.
Cependant, la validité de l’apprentissage de l’arthroscopie sur simulateur est rapportée par une littérature récente et de plus en plus
riche. Même si le simulateur ne peut remplacer la pratique sur
cadavre ou sur de vrais patients au bloc opératoire, cet outil permet l’amélioration de l’habileté des internes, sans risque, avec une
évaluation objective continue.
Conclusion
Avec l’évolution de l’apprentissage et des « apprentis »
dans un contexte de surenchère de progression technologique
et de diminution du temps consacré à l’enseignement, le simulateur d’arthroscopie semble être une aide non négligeable à
l’apprentissage des gestes de bases et à la compréhension d’une
anatomie arthroscopique. La perspective d’avenir de ce travail
préliminaire concerne l’évaluation des transferts de compétences
entre le simulateur et le bloc opératoire.
214
L’intervention de Latarjet est-elle si
à risque ? Analyse d’une courbe
d’apprentissage
Florence Dauzère ∗ , Trsitan Pollon , Amélie Faraud ,
Carole Allavena , Pierre Mansat , Nicolas Bonnevialle
Hôpital Riquet, 31300 Toulouse, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Dauzère)
Introduction Bien que la butée selon Latarjet donne des résultats satisfaisants dans le traitement de l’instabilité antérieure de
l’épaule, un taux de complications atteignant jusqu’à 25 % a été
rapporté dans la littérature récente. L’objectif de cette étude était
d’analyser la courbe d’apprentissage et le taux de complication
d’une première expérience de la butée.
De janvier 2009 à décembre 2014, nos
68 premières butées pour instabilité antérieure chronique de
l’épaule ont été revues dans une étude rétrospective et monocentrique. La technique opératoire standardisée était scrupuleusement
respectée par les différents opérateurs. Les complications postopératoires (cliniques et radiologiques) ont été recensées à partir de
l’analyse des dossiers et une évaluation clinique a été réalisée au
dernier recul.
Résultats
Le taux global de complications postopératoire était
de 16 % sans amélioration significative avec l’expérience chirurgicale. Ces complications se répartissaient en 7 % d’hématome,
2 % d’atteinte du nerf axillaire et 7 % de douleurs résiduelles postérieures. Aucun hématome n’a nécessité de drainage + l’atteinte
sensitive du nerf axillaire a été résolutive spontanément et
les douleurs résiduelles postérieures ont cédé à l’ablation des
vis au 6e mois. Le temps opératoire moyen et la durée
d’hospitalisation était respectivement de 64 min (35–135) et
3 jours (1–4) et diminuait significativement avec l’expérience
(p = 0,001 r = −0,37 + p < 0,0001 r = −0,47). Sur l’analyse radiologique, la butée était consolidée et en parfaite position dans 60 % des
cas avec une faible influence de l’expérience. Le taux de complications radiologique était de 17 %, incluant 10 % de lyse et 7 % de
pseudarthrose de la butée. Les vis étaient débordantes en postérieur de plus de 5 mm dans 15 % des cas. Au recul moyen de 21 mois,
aucune récidive d’instabilité n’a été enregistrée. Le score SSV était
de 90 %, avec une reprise du sport au même niveau dans 74 % des
cas.
G Model
70
ARTICLE IN PRESS
Cette étude confirme que le taux de
complication postopératoire après une butée selon Latarjet est
élevé. Cependant, ces complications restent mineures et une
reprise chirurgicale n’a été nécessaire que dans le cadre de l’ablation
des vis (7 %). Après une courbe d’apprentissage brève, le résultat
clinique semble satisfaisant et reproductible. Néanmoins, le recul
faible de cette étude ne permet pas d’évaluer l’efficacité réelle sur
la stabilité de l’épaule et l’évolution radiologique à long terme.
Discussion
Malgré l’aspect partiel de notre méthode d’évaluation,
la mise en place d’une évaluation des compétences techniques des
internes de chirurgie semble nécessaire.
Conclusion
La population des internes de chirurgie et des chirurgiens séniors apparaît insatisfaite des modalités d’évaluation
pratique actuelles. Une évaluation en plusieurs étapes combinant
simulateur chirurgical, modèle animal et évaluation sur le patient
pourrait être adaptée.
215
216
Mise en place d’une évaluation des
compétences techniques des internes
de chirurgie orthopédique, digestive
et ophtalmologique français – étude
de faisabilité
Place de la chirurgie orthopédique au
rôle 2 français de Gao lors de
l’opération militaire française Serval
au Mali et conséquence pour la
formation des nouveaux chirurgiens
Jean-Charles Aurégan ∗ , Hadrien Tranchart , Martin Gaillard ,
Audrey Giocanti-aurégan
192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan)
Introduction
La formation pratique des chirurgiens français est
débutée au cours de l’internat et se poursuit en post-internat.
Cette formation est essentiellement basée sur le compagnonnage.
L’absence d’évaluation systématique des compétences techniques
pourrait être un frein au développement de cette formation
pratique. La mise en place d’une évaluation systématique des
compétences pratiques des internes de chirurgie pourrait permettre de sensibiliser les chirurgiens séniors à l’importance de
poursuivre leur investissement dans ce compagnonnage et dans
le développement d’autres modes de formation pratique.
Objectif L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’intérêt
des principaux intervenants (étudiants et chirurgiens séniors) à la
mise en place d’une évaluation des compétences techniques des
internes de chirurgie. Les objectifs secondaires étaient d’obtenir
une cartographie des évaluations actuelles au niveau national,
d’évaluer les freins potentiels au développement de ces évaluations ainsi que les modalités pratiques idéales pour trois disciplines
chirurgicales différentes – la chirurgie orthopédique et traumatologique, la chirurgie digestive et l’ophtalmologie.
Matériel Nous avons réalisé une étude prospective d’évaluation
des pratiques et d’opinion sur une population d’internes et de chirurgiens séniors.
Méthode Nous avons utilisé le logiciel Survey Monkey afin
d’adresser trois questionnaires en ligne à 784 internes, chefs
de clinique assistants et praticiens hospitaliers et 119 médecins
hospitalo-universitaires. Les questionnaires portaient sur l’état
actuel des méthodes d’évaluation au niveau interrégional, l’intérêt
de la population sondée pour ces évaluations, les freins potentiels
à leur développement et les modalités pratiques semblant les plus
pertinentes.
Résultats
Sur 903 questionnaires envoyés, 355 répondants ont
participé (taux de réponse de 39 %). La mise en place d’une évaluation systématique semblait nécessaire dans plus de 90 % des cas
et cet avis était équitablement représenté dans les trois spécialités.
Plus de 60 % des sondés estimaient que les modalités d’évaluation
actuelles n’étaient pas satisfaisantes. La modalité d’évaluation
considérée comme idéale était la réalisation d’une intervention sur
un patient dans les 3 spécialités. Cette évaluation in vivo était considérée comme applicable dans plus de 80 % des cas, les obstacles
éventuels à son développement étant l’anxiété de l’interne, les raisons médicolégales et le manque de critères objectifs. Le rythme
idéal de ces évaluations était semestriel.
Olivier Barbier ∗ , Brice Malgras , Pierre Pasquier , Didier Ollat ,
Sylvain Rigal , Gilbert Verser
HIA Bégin, service de chirurgie orthopédique, 69, avenue de Paris,
94160 Saint-Mandé, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Barbier)
Introduction Le 11 janvier 2013 la France lançait l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de
sécurité des Nations Unies. Entre janvier et mars 2013, plus
de 4000 militaires français ont été engagés en appui de l’armée
malienne et des forces africaines.
Objectif
Le but de notre étude était donc de décrire l’activité chirurgicale du rôle 2 positionné à Gao (Nord Mali) pendant 18 mois
(février 2013–août 2014) afin de pouvoir analyser l’activité des chirurgiens orthopédistes déployée dans ce nouveau conflit à la vue
de l’enseignement actuel de la chirurgie de guerre.
Méthode
Tous les patients opérés au cours de l’opération Serval
ont été inclus dans une base de données informatisée. Ont été relevés les données démographiques (âge, sexe, statut) des patients et
les types d’interventions chirurgicales réalisées (spécialité, mécanisme lésionnel).
Résultats
Deux cent soixante-huit patients ont été opérés au
rôle 2 de Gao, réalisant un total de 296 interventions. Parmi les
patients opérés, 40 % était des civils maliens, 24 % étaient des militaires français et 36 % étaient des militaires étrangers. L’activité
de chirurgie orthopédique représentait la majorité des interventions chirurgicales réalisées. Le reste était constitué par des actes
de chirurgie viscérale (43 %) et de chirurgie spécialisée comme la
neurochirurgie, la chirurgie thoracique ou vasculaire. La chirurgie
réglée représentait la majorité des interventions (40 %). Les traumatismes liés à la guerre représentaient 22 % des interventions.
Discussion
Ces chiffres témoignent de l’évolution actuelle des
conflits asymétriques avec un nombre réduit de blessés liés à la
guerre. D’autre part, les équipes chirurgicales doivent faire face à
un large éventail de lésions couvrant l’ensemble de spécialités chirurgicales. Malgré le contexte, la part de la chirurgie dédiée à l’aide
médical à la population représentait aussi un part importante de
l’activité chirurgicale. À la vue de la diversité et de la technicité des
interventions, les chirurgiens orthopédistes doivent avoir une formation spécifique à la chirurgie de guerre couvrant l’ensemble des
spécialités chirurgicale tout en conservant leurs compétences spécifiques. En France, en 2007, l’école du Val-de-Grâce (EVDG) avait
mis en place un cours avancé de chirurgie en missions extérieures
(CACHIRMEX) qui semble à la vue de cette étude répondre correctement aux besoins en fournissant à tous les chirurgiens militaires
participant aux opérations extérieures les outils pour prendre en
charge un blessé hémorragique grave, le conditionner et permettre
son évacuation.
G Model
ARTICLE IN PRESS
salle 342
François-Xavier Gunepin (Lorient), Nicolas Pujol
(Le Chesnay)
219
Corrélation entre pente tibiale,
laximétrie et lésions méniscales dans
les ruptures du ligament croisé
antérieur
Cécile Toanen ∗ , Mo Saffarini , Guillaume Demey , David Dejour
CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Toanen)
Introduction
La littérature confirme l’intérêt des mesures laximétriques dans le diagnostic des ruptures du ligament croisé antérieur
(LCA). D’autres facteurs influençant ces mesures n’ont pas été évalués. Le but de cette étude est d’évaluer la relation entre la pente
tibiale, la laximétrie et les lésions méniscales dans les ruptures du
LCA.
Une étude prospective monocentrique de
185 patients opérés d’une rupture du ligament croisé antérieur a été
réalisée entre janvier et juillet 2014. Les critères d’inclusion étaient
les ruptures du LCA à l’exception des lésions multi-ligamentaires
et des lésions du LCA associées à une arthrose. Ont été mesuré la
pente tibiale postérieure, la translation tibiale antérieure sur des
radiographies de profil en appui monopodal à 20◦ et sur des radiographies dynamiques à 15 kg. Le bilan méniscal de référence était
établi au moment de l’intervention.
Résultats L’âge opératoire moyen était de 30 ± 10 ans ; 7,6 % des
patients avaient une rupture itérative du LCA. La translation tibiale
antérieure moyenne était de 3 ± 3 mm en appui monopodal et de
10 ± 4 mm aux radiographies dynamiques. La translation tibiale
du genou controlatéral était de 4 ± 3 mm. Le différentiel moyen
était de 6 ± 4 mm. La pente tibiale moyenne était de 10,0 ± 3◦ et
la pente controlatérale de 9,5 ± 3◦ . Cette différence était significative (Wilcoxon p = 0,001). La valeur de la pente tibiale était corrélée
à la translation tibiale antérieure en appui monopodal (Spearman
r = 0,35, p < 0,001) et aux radiographies dynamiques (Spearman
r = 0,35, p < 0,001). Quarante et un pour cent (n = 75) de lésions
méniscales médiales on été retrouvées, 34 % (n = 62) de lésions
latérales et 15 % (n = 29) de lésions bilatérales. Une corrélation a
été retrouvée entre les lésions méniscales internes et la translation tibiale antérieure aux radiographies dynamiques (Spearman
r = 0,22 p = 0,002).
La mesure de la pente tibiale confirme les
données de la littérature – la pente tibiale est augmentée chez les
patients opérés d’une rupture du LCA par rapport à la population
normale. Il existe une corrélation nette entre la pente tibiale et la
translation tibiale antérieure, à la fois sur les radiographies en appui
monopodal, et sur les radiographies dynamiques. La laximétrie est
un bon moyen de quantifier la laxité antérieure du genou et peut
également être un élément prédictif de lésions méniscales médiales
associées.
71
220
Analyse cinématique in vitro du point
isométrique à la face latérale du
condyle fémoral latéral
Marine Ankri ∗ , Frédéric Khiami , Hélène Pillet ,
Goulven Rochcongar , Thomas Joubert , Philippe Rouch ,
Patricia Thoreux
66 bis, rue Albert, 75013 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ankri)
Introduction Une rupture du ligament croisé antérieur est responsable d’une laxité antérieure et ou rotatoire plus ou moins
marquée. En l’absence de traitement, cette lésion peut avoir des
conséquences fonctionnelles (instabilité, perturbation des activités
sportives voire quotidiennes) et anatomiques (lésion méniscale ou
cartilagineuse). Cependant, la ligamentoplastie peut échouer dans
5 % à 30 % des cas, par récidive de laxité ou défaut de contrôle
rotatoire. Les plasties extra-articulaires ou mixtes sont censées
contrôler la laxité rotatoire, mais leur positionnement précis sur
le condyle fémoral latéral est mal défini. Nous proposons de déterminer le point isométrique condylien fémoral latéral par rapport au
tubercule de Gerdy par une étude cinématique in vitro tridimensionnelle.
Douze genoux cadavériques de sujets de 50 à
75 ans ont été disséqués et testés sur banc d’essai permettant une
flexion de 0 à 120◦ par pas de 15◦ . Une paire de radiographies EOS
était réalisée pour chaque position. Les pièces étaient ensuite scannographiées et les contours osseux reconstruits avec le logiciel
Avizoy permettant leur intégration dans la pseudo-cinématique
EOS. Dans chaque position de flexion, la distance entre le tubercule
de Gerdy et un nuage de points définis sur la face latérale du condyle
fémoral a été calculée à l’aide du logiciel Matlaby, permettant de
déterminer le point le plus isométrique par rapport au tubercule de
Gerdy. Ce point a été placé dans un repère lié au fémur ayant pour
origine le centre de l’insertion du ligament collatéral latéral (LCL),
de premier axe antéropostérieur de deuxième axe diaphysaire. Les
coordonnées étaient exprimées en pourcentage de la distance entre
l’insertion du LCL et le bord postérieur du condyle pour s’affranchir
des variations interindividuelles.
Résultats
Le point le plus isométrique se situe dans un cadran
postéro-inférieur, en moyenne à 36 % en arrière et à 41 % sous
l’insertion du LCL pour une variation de longueur moyenne de 4,5 %.
La zone la plus isométrique est une bande d’axe vertical passant en
arrière du LCL.
Discussion
Le point isométrique trouvé est proche du point
trouvé par Draganich (1995) ainsi que des points F8 de Krakow
(1983) et E2 de Kittl (2015), non retenus pour fixer les plasties
externes par ces auteurs.
Conclusion Dans cette étude in vitro utilisant les dernières avancées en termes de mesures, le point le plus isométrique se situerait
en dessous et en arrière du LCL.
221
Anatomie arthroscopique postérieure
de l’insertion fémorale du ligament
croisé antérieur natif et reconstruit
Matthieu Sanchez ∗ , Nicolas Pujol , Philippe Boisrenoult ,
Philippe Beaufils
Hôpital A.-Mignot, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Sanchez)
Introduction Un des principes de la reconstruction monofaisceau moderne du ligament croisé antérieur (LCA) est de recréer
G Model
72
ARTICLE IN PRESS
les insertions natives du LCA afin de restaurer l’anatomie et si
possible la biomécanique de celui-ci. De nombreuses variations
anatomiques interindividuelles existent concernant les surfaces
d’insertions ligamentaires du LCA. Or l’anatomie arthroscopique
varie de celle obtenue par dissection complète à ciel ouvert. Le but
de cette étude anatomique était de préciser les rapports arthroscopiques postérieurs d’un LCA natif au fémur, et de vérifier si la
reconstruction arthroscopique par DIDT permettait un placement
adapté à l’anatomie de chaque sujet.
Vingt-trois genoux de sujets cadavériques
frais ont été utilisés. Après une synovectomie postérieure arthroscopique, les rapports anatomiques de l’insertion fémorale native
du LCA avec la marge cartilagineuse condylienne postérieure et
inférieure ont été mesurés par voie postéro-médiale arthroscopique à l’aide d’une réglette graduée semi-millimétrique. Deux
mesures étaient effectuées à 90◦ de flexion – distance entre la partie la plus postérieure du LCA et le cartilage postérieur du condyle
fémoral (mesure dite profonde), distance entre la partie la plus
inférieure du LCA et le cartilage inférieur (mesure dite inférieure).
Une plastie aux ischio-jambiers (DIDT) monofaisceau 4 brins était
ensuite réalisée. La visée fémorale était effectuée de dedans en
dehors par voie antéro-médiale à l’aide d’un viseur décalé de 5 mm
pour une greffe calibrée à 8 mm. Les mesures du positionnement
du tunnel fémoral étaient réalisées selon la même procédure que
précédemment, à 90◦ de flexion du genou.
Résultats La moyenne pour la mesure inférieure du LCA natif
est de 2,5 mm (1,5–4,0) contre 3,0 mm (1,5–4,0) pour le DIDT. La
moyenne pour la mesure profonde du LCA natif est de 2,5 mm
(2,0–3,5) contre 2,5 mm (0,0–4,0) pour le DIDT. Il existe une
équivalence statistiquement significative entre les deux groupes
pour la mesure inférieure (p = 0,016) et pour la mesure profonde
(p = 6,5 × 10−7 ). Les rapports anatomiques arthroscopiques postérieurs de l’insertion fémorale du LCA sont similaires entre les
différents genoux étudiés. Les variations des repères postérieurs
et inférieurs ne sont pas importantes. La reconstruction du LCA
par une technique standardisée au DIDT 4 brins semble précise
et reproductible, sans variations significatives par rapport au LCA
natif.
Conclusion
L’anatomie fémorale du LCA semble pouvoir être
reproduite lors d’une plastie aux ischio-jambiers avec une visée
standardisée de dedans en dehors par voie antéro-médiale et
l’utilisation d’un viseur décalé classique, avec un positionnement
horizontal moderne du tunnel fémoral en flexion.
222
Étude biomécanique des greffons
tendineux utilisés pour une
ligamentoplastie du LCA
Régis Pailhe ∗ , Etienne Cavaignac , Jean-Michel Laffosse ,
Pascal Swider , Dominique Saragaglia
Hôpital Sud, avenue Kimberley, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Pailhe)
Introduction
Il n’existe aucune étude biomécanique mesurant
la résistance des tendons gracilis repliés en 4 et demi-tendineux
repliés en 4, tels qu’ils sont utilisés pour une ligamentoplastie
du LCA. L’objectif principal de notre travail était de comparer
les paramètres biomécaniques des transplants utilisés pour la
ligamentoplastie du croisé antérieur lors d’un essai de traction
maximale. Notre objectif secondaire était d’évaluer l’effet du tressage sur la résistance d’un transplant.
Méthodes Nous avons réalisé une étude biomécanique sur
30 genoux cadavériques frais provenant de 15 donneurs. Les spécimens étaient conservés à 4 ◦ C. L’âge moyen à la mort des différents
spécimens était de 54 ans (17–70 ans). Les propriétés biomécaniques de cinq types de greffe ont été étudiés - le tendon rotulien
(TR), le tendon rotulien tressé (TRt), les deux ischio-jambiers
ensemble (GST4), le demi-tendineux replié en 4 brins (ST4) et le
gracilis replié en 4 brins (G4). Nous avons utilisé des systèmes validés pour réaliser les tractions et le recueil des mesures. Notre critère
de jugement principal était la charge maximale à la rupture (N). Les
critères secondaires étaient la raideur K (N.mm-1), l’allongement à
la rupture (mm). L’analyse comparative a été menée par des tests-t
de Student.
Résultats
G4 possède une résistance maximale à la rupture
de 416,4N (± 187,7), ST4 de 630,8N (± 239,1), GST4 de 473,5N
(± 176,9) et TRt de 413,3N (± 120,4). Seul ST4 possède une résistance à la rupture statistiquement différente des autres greffes.
Les TRt présentaient des valeurs de résistance supérieures à celles
des TR. Concernant la raideur, seul ST4 possède une raideur statistiquement différente des autres greffes. Il est toujours la greffe
avec la raideur la plus élevée. Les différences mesurées en termes
d’allongement à la rupture sont non statistiquement significatives.
Cette étude retrouve une résistance à la
traction du tendon gracilis replié en 4 (G4) de 416N ± 187 (extrêmes
- 242–1069N) équivalente aux tendons de références que sont le
tendon rotulien et les tendons demi-tendineux et gracilis (GST4)
repliés en 4. Seul le demi-tendineux repliés en 4 (Dt4) présentait
une résistance supérieure aux autres tendons de manière significative. Cette étude permet également de valider l’utilisation du
tressage dans la préparation des greffes pour augmenter de manière
significative leur résistance. Ces résultats s’ils sont confirmés par
des études in vivo devraient inviter les chirurgiens à préparer leurs
greffons de la sorte. Néanmoins, l’innocuité du tressage sur la ligamentisation nécessite d’être étudiée avant la diffusion clinique.
223
Cartographie du tendon
quadricipital – étude anatomique et
morphométrique pour le prélèvement
tendineux
Damien Potage ∗ , Amaury D’utruy , Fabrice Duparc ,
Olivier Courage , Xavier Roussignol
191, rue Beauvoisine, 76000 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Potage)
Introduction Le tendon quadricipital (TQ) peut être utilisé lors
de la chirurgie ligamentaire du genou de première intention (LCA,
LCP), de reprises ou multi-ligamentaires. Il existe peu de descriptions anatomiques de prélèvement du TQ. Le but de notre étude
anatomique était de préciser le site idéal de prélèvement et de
rechercher une corrélation entre la taille de la patella et du transplant.
Une étude anatomique descriptive et morphométrique était réalisée sur 12 genoux de corps donnés à la
science. Le repère anatomique de référence était le centre du bord
supérieur de la patella. Le tendon du quadriceps était disséqué et
découpé dans le sens longitudinal en 5 bandes de 5 mm de largueur.
La bande centrale correspondait au milieu anatomique de la patella.
Des mesures de l’épaisseur du TQ étaient faites tous les 10 mm sur
une longueur de 100 mm. Les données ont été analysées à l’aide
de tests de corrélation de Pearson, des tests de Student, Bartlett et
Fisher (risque 945+ = 0,05).
Résultats
Le tendon avait une épaisseur comprise entre 0,7 mm
et 9,78 mm. Son épaisseur moyenne était de 4,94 mm. L’épaisseur
moyenne des bandes latérales, centrales et médiales étaient respectivement de 3,464 mm, 6,040 mm et 3,899 mm. Les bandes
centrales et centro-médiales étaient plus épaisses que les bandes
G Model
ARTICLE IN PRESS
médiales, centro-latérales et latérales. Les bandes centrales et
centro-médiales étaient similaires, 6,040 mm et 6,041 mm (différence d’épaisseur non significative [p = 0,95]) et significativement
plus épaisses que la bande latérale. L’épaisseur du TQ était significativement corrélée à la longueur de la patella (r = 0,75, p = 0,0048,
IC95 % [+0,31 ++0,93]).
Discussion Le TQ a des caractéristiques biologiques et mécaniques similaires au ligament patellaire, mais son prélèvement
présente une morbidité inférieure. Il peut être utilisé en simple
ou en double faisceaux. L’autre avantage de ce prélèvement est
qu’il peut comporter ou pas un fragment osseux patellaire pour
augmenter sa fixation. De nouveaux ancillaires sont développés
actuellement pour réaliser des prélèvements en percutané. Cette
étude confirme les études anatomiques et radiologiques précédentes mais renseigne précisément l’évolution de la diminution
d’épaisseur du TQ de distal en proximal.
Conclusion Cette étude anatomique valide que le prélèvement de
tendon quadricipital doit se faire dans la zone centrale et centromédiale. Le prélèvement aura une épaisseur moyenne au niveau de
l’insertion patellaire de 7,84 mm, de 7,37 mm à 20 mm de 6,41 mm
à 40 mm, 5,61 mm à 60 mm et 4,33 mm à 100 mm.
224
Intérêt d’une fixation intracanalaire
en forme de coin résorbable dans la
prévention de la dilatation des tunnels
fémoraux après reconstruction du LCA
Jean-François Meucci ∗ , Rémi Philippot , Benjamin Basson ,
Frédéric Farizon
58, cours Fauriel, 42100 Saint-Étienne, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-F. Meucci)
Introduction
Notre étude compare deux séries utilisant deux
techniques de fixation du DIDT au niveau fémoral - une fixation
corticale seule - versus fixation hybride - corticale + intracanalaire
en forme de coin résorbable. Notre hypothèse est que l’adjonction
d’une fixation intracanalaire diminuerait la ballonisation du tunnel fémoral. L’objectif était d’étudier les variations de dilatation du
tunnel fémoral et les résultats clinique.
Notre étude est comparative prospective
continue monocentrique issue de deux cohortes de patients ayant
subi une réfection du LCA par DIDT avec une fixation corticale seule
(cohorte 1) ou fixation hybride (cohorte 2). Le suivi clinique consistait à un examen préopératoire et un examen postopératoire à 1 an,
avec un score IKDC subjectif et objectif, un score SF36, une laximétrie GnRB, couplé à examen scannographique à la date anniversaire.
Nous avons évalué l’aire des tranches de section de 4 points précis
des tunnels. Ces tranches de section partaient de la corticale nommé
F1 à l’articulation nommé F4. Notre analyse statistique a été réalisée
avec les tests-t de Student.
Résultats Nos séries comptent 30 patients dans chaque bras.
Le différentiel laximétrique par rapport au côté opposé est
passé de 2,94 mm à 0,74 mm en 1 an cohorte 1 et de 3,3 mm à
1,68 mm cohorte 2. Le score IKDC subjectif moyen est passé de
68,7 à 89,67 cohorte 1 et de 55,15 à 84,41 cohorte 2. Une amélioration du score SF36 moyen de 15,6 points pour la cohorte
1 et de 22,4 points pour la cohorte 2. Les données scannographiques montrent une différence significative (p < 0,01) entre
le taux élargissement moyen à 1 an des tunnels fémoraux,
augmentation de 42,77 % en forme de cônes dans la cohorte
1 contre 14,11 % dans la cohorte 2. Cohorte 1 avec F1 proche de
la corticale, l’augmentation moyenne du diamètre du tunnel est
de 0,15 mmA2,84 + F2 de 3,42 mmA3,70 + F3 de 5,70 mm A4,46 et
F4 proche de l’articulation de 6,50 mm A4,38 versus cohorte
73
2 F1 = 1,45 mmA0,27 (p = 0,27) + F2 = 1,33 mmA2,37 (p* = 0,01) + F3 =
1,16 mmA4,15 (p* < 0,01) + F4 = 1,17 mmA4,87 (p* < 0,01).
Conclusion
Notre étude montre une réduction de la ballonisation
des tunnels fémoraux lors de l’association d’une fixation hybride corticale + coin intracanalaire résorbable. L’adjonction d’une telle
fixation a une implication sur le devenir du transplant en diminuant le windshield-wiper et bungee-cord effects, mais aussi ne
traumatisant pas le transplant comme peut le faire certaines vis
d’interférence.
225
Évaluation des facteurs
psychologiques associés au retour au
sport habituel après ligamentoplastie
du LCA – étude prospective à 1 an de
recul selon le score ACL-RSI
Yoann Bohu ∗ , Shahnaz Klouche , Nicolas Lefevre ,
Antoine Gerometta , Serge Herman
Clinique du sport Paris V, 75005 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bohu)
Introduction Des études ont montré que les patients ne sont
pas toujours prêts psychologiquement à reprendre le sport après
une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). L’échelle
Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury (ACL-RSI),
récemment validée en français, est le premier outil d’évaluation
globale de cette dimension psychologique. L’objectif principal de
l’étude était de déterminer le retour au sport à 6 mois et 1 an de
recul. Les objectifs secondaires étaient de rechercher la valeur seuil
du score ACL-RSI à 1 an de recul au-dessus duquel le patient était
susceptible de reprendre son sport habituel et d’identifier les autres
facteurs associés à la reprise du sport après ligamentoplastie du
LCA.
Une étude prospective menée en
2012–2014 a inclus l’ensemble des patients sportifs opérés
pour une rupture isolée du LCA. À 6 mois puis 1 an de recul, chaque
patient a été contacté par mail contenant un lien vers une version
électronique des échelles. Le critère principal de jugement était
le score ACL-RSI à 1 an de recul. La valeur seuil optimale du score
ACL-RSI a été déterminée avec la courbe ROC. Une analyse multivariée a été effectuée par régression logistique afin d’identifier les
autres facteurs associés à la reprise du sport.
Résultats
Trois cent quatre-vingt-dix-neuf patients répondaient
aux critères d’inclusion. À 6 mois, 321 (80,4 %) ont renseigné les
questionnaires en ligne, 100 femmes 221 hommes, âge moyen
30,7 A 9,2 ans, 167 (52 %) sportifs de loisir, 154 (48 %) compétiteurs ou sportifs professionnels ; 70,7 % ont repris une activité
sportive et 19,3 % leur sport habituel à 6 mois. À 1 an de recul,
82,8 % ont repris une activité sportive et 58,2 % leur sport habituel. Leur score ACL-RSI était significativement supérieur à celui
des patients ne l’ayant pas repris (67,8 A 21,7 % vs 53,4 A 19,8 %,
p = 0,001). La valeur seuil optimale était 65 % (sensibilité = 59,6 %,
spécificité = 73 %). L’IKDC objectif n’était pas significativement différent entre les 2 groupes. Le modèle multivarié a montré que les
facteurs liés à la reprise du sport habituel à 1 an de recul étaient
le score ACL-RSI > 65 % (OR = 3,3 A 1,8), le sexe masculin (OR = 8,1 A
5), l’âge < 30 ans (OR = 4,1 A 2,4) et le niveau compétiteur (OR = 2,5 A
0,9).
Conclusion
Cette étude a montré qu’un score ACL-RSI supérieur
à 65 % à 1 an était fortement lié au retour au sport habituel une
fois ajusté sur les autres facteurs. Les futures recommandations
devront tenir compte de l’ensemble des variables associées au
retour au sport afin de s’assurer que le sportif est physiquement et
G Model
74
ARTICLE IN PRESS
psychologiquement prêt à reprendre et d’éviter ainsi toute nouvelle
rupture.
226
Retour au sport habituel après
reconstruction itérative du ligament
croisé antérieur – étude prospective
comparative versus la
ligamentoplastie de première
intention
Guillaume Mirouse ∗ , Yoann Bohu , Antoine Gerometta ,
Serge Herman , Shahnaz Klouche , Nicolas Lefevre
52, quai de Jemmapes, 75010 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Mirouse)
Introduction
La reconstruction chirurgicale du ligament croisé
antérieur (LCAE) est indiquée chez le sportif pour stabiliser le genou
et permettre le retour au sport. En cas de rupture de la plastie,
la reprise chirurgicale est alors nécessaire. Dans la littérature, le
taux de retour au sport varie entre 52 % (reconstruction itérative)
et 81 % (ligamentoplastie de première intention). L’objectif principal de l’étude était de comparer le taux de retour au sport habituel
après ligamentoplastie itérative du LCA à celui d’une reconstruction
de première intention.
Méthodes Une étude prospective comparative non randomisée
monocentrique a été réalisée entre septembre 2012 et mars 2014.
Tous les patients âgés de 18 à 50 ans, présentant une rupture totale
du LCA, primitive ou itérative, opérés par 3 chirurgiens séniors,
ont été inclus. Les critères d’exclusion étaient les lésions multiligamentaires et le refus du patient. Deux groupes ont été constitués
- oligamentoplastie de première intentionO et ochirurgie itérativeO. Le critère de jugement principal était le taux de retour au sport
habituel en postopératoire. Les critères secondaires étaient, à 1 an
de recul, le niveau de pratique du sport habituel (identique supérieur inférieur) et les scores fonctionnels IKDC, Lysholm, KOOS et
ACL-RSI. Selon le calcul du nombre de patients nécessaire, effectué
avec un ratio 1-5, un risque bilatéral alpha = 5 % et une puissance
de 80 %, l’étude nécessitait 29 reprises et 143 ligamentoplasties de
première intention pour détecter une différence de 29 %.
Résultats
Cent quatre-vingt-dix-sept (150/47) patients ont été
inclus en continue, 143 hommes, 54 femmes, âge moyen 30,8 A
7,9 ans. À l’inclusion, les 2 groupes étaient comparables sur l’âge
(p = 0,59) et le sexe (p = 0,28) ; 94/197 (47,7 %) étaient des sportifs
professionnels ou des compétiteurs. Le taux de retour au sport habituel était comparable entre les 2 groupes (p = 0,62) mais les patients
opérés d’une ligamentoplastie de première intention reprenait
significativement plus souvent à un niveau supérieur ou identique
(p = 0,01). L’amélioration fonctionnelle de l’ensemble des patients
était fortement significative entre le préopératoire et le dernier
recul. À 1 an de recul, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les 2 groupes sur les différents scores fonctionnels sauf le
sous-item sport du KOOS (p = 0,02).
Conclusion
Cette étude n’a retrouvé aucune différence significative sur le taux de retour au sport habituel entre les sportifs opérés
d’une ligamentoplastie de première intention et ceux opérés pour
une reconstruction itérative. Cependant, en cas de chirurgie itérative, le niveau de reprise sportive était significativement inférieur.
À 1 an de recul, les scores fonctionnels étaient globalement comparables.
227
Place de la navigation dans la
chirurgie de reprise des échecs des
reconstructions du ligament croisé
antérieur du genou – à propos d’une
série continue de 52 cas
Stéphane Plaweski ∗ , Bernard Schlatterer , Dominique Saragaglia
Service d’orthopédie traumatologie, hôpital Sud, 38000 Grenoble,
France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Plaweski)
Introduction Un pourcentage non négligeable de patients ayant
bénéficié d’une première chirurgie de reconstruction du ligament
croisé antérieur (LCA) ont un résultat insuffisant en termes de
stabilité du genou. Les causes d’échecs sont représentées essentiellement par un mauvais positionnement des tunnels. Aucun outil
peropératoire ne permet au chirurgien de contrôler le comportement biomécanique de la greffe et d’être sur de placer la nouvelle
greffe dans une position optimale.
Hypothèse
La navigation informatique autorise ce meilleur
contrôle.
Il s’agit d’une étude rétrospective d’une série
continue de 52 cas d’échecs de reconstruction du LCA repris chirurgicalement par une nouvelle autogreffe. Tous les genoux ont
bénéficié d’une assistance peropératoire par un système de navigation. Cette étude a permis de valider les positionnements des
anciens et nouveaux tunnels ainsi que la laxité peropératoire.
Résultats
L’étude du positionnement des tunnels effectuée selon
les critères radiologiques habituellement utilisés dans la littérature
ont largement sous-estimé le comportement biomécanique de la
greffe - 69 % des cas présentaient une anisométrie défavorable du
transplant (en moyenne de 13 ± 2,2 mm) pour une estimation de
bon positionnement radiographique du tunnel tibial dans 64 % des
cas et du tunnel fémoral dans 48 % des cas. La navigation a permis de bien positionner les nouvelles greffes dans tous les cas avec
une isométrie moyenne de 3,2 (± 0,7) mm. L’étude comparative
pré- et postopératoire des laxités a montré une amélioration statistiquement significative (p < 0,001) - Lachman test - 3 ± 0,5 versus
10,5 ± 2 mm + laxité rotatoire globale - 24 ± 5 versus 37 ± 7 degrés.
Conclusion
L’utilisation de la navigation a permis un positionnement optimal de la greffe ainsi qu’une évaluation prédictive des
laxités.
228
Analyse clinique et scannographique
de 30 ligamentoplasties du MPFL à
moyen terme
Thomas Sanchez ∗ , Florent Gaillard , Louis Dagneaux ,
David Forget , François Canovas
CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-G.-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Sanchez)
Introduction La reconstruction du ligament fémoro-patellaire
médial (MPFL) est une technique courante dans le traitement de
l’instabilité patellaire objective. Peu d’études cliniques à moyen
terme sont rapportées. L’objectif est d’évaluer les résultats cli-
G Model
ARTICLE IN PRESS
niques, radiologiques et scannographiques de 30 ligamentoplasties
du MPFL à moyen terme.
Il s’agissait d’une série rétrospective monocentrique de 30 patients opérés entre 2008 et 2013. L’analyse préet postopératoire était clinique avec les scores de Kujala et IKDC
radiologique par la mesure de l’index de Caton et l’évaluation de
la dysplasie trachéenne selon Dejour, et scannographique avec la
mesure de la bascule patellaire en contraction et décontraction du
quadriceps, de la TAGT. La technique opératoire utilisait une plastie
du MPFL au demi tendineux, avec fixation patellaire et fémorale par
vis d’interférence. Une transposition de la tubérosité tibiale antérieure (abaissement A médialisation) était associée en cas de patella
alta et ou de TAGT > 20 mm.
Résultats Vingt-quatre patients (80 %) ont été revus avec un
recul moyen de 26,5 A 16,7 mois (Min–Max = 9–69). L’âge moyen
était de 29 A 7,5 ans (Min–Max = 18–46), (20 femmes, 10 hommes).
Douze patients ont eu un geste osseux associé (40 % des cas).
Le score de Kujala moyen passait de 72,9 A 14,1 en préopératoire (Min–Max = 44–92) à 87,8 A 13,1 (Min–Max = 59–100) à la
révision (p < 0,05). L’amélioration principale était la disparition de
l’instabilité rotulienne. L’item douleur du Kujala préopératoire était
de 6,8A2,9 (0–10) contre 8,8A1,7 (3–10) au dernier recul (p < 0,05).
La bascule patellaire moyenne passait de 28,2 à 17,3 degrés en
contraction, et de 23,8 à 17,4 degrés en décontraction du quadriceps
(p < 0,05). À la révision, aucune récidive de luxation ni subluxation n’avaient été relevées, tous les tests d’appréhension étaient
négatifs. Trois cas de raideur en flexion ont été mobilisés sous anesthésie générale (sans séquelles au dernier recul). Aucun sepsis ni
complication liée au geste osseux n’ont été relevés.
Cette technique de reconstruction du MPFL
donne de bons résultats cliniques subjectifs et objectifs. Elle est
très fiable pour stabiliser la rotule, l’amélioration des douleurs reste
variable. Un suivi prolongé et un plus grand nombre de patients
sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme de cette
technique.
229
Les ostéotomies de dérotation du
squelette jambier avec réaxation de
l’appareil extenseur dans la pathologie
fémoro-patellaire : à propos de 120 cas
François Lozach ∗ , Philippe Maury , Etienne Maury
580, rue de la Croix-Lavit, 34090 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Lozach)
Introduction
La pathologie fémoro-patellaire liée aux troubles
torsionnels du membre inférieur est aujourd’hui bien décrite, mais
peu d’auteurs proposent une ostéotomie de dérotation tibiale
interne du squelette jambier avec une stratégie thérapeutique précise. L’objectif de ce travail est d’évaluer le résultat fonctionnel des
ostéotomies de dérotation interne du squelette jambier, préciser
le rôle et intérêt des gestes associés à la dérotation pour proposer
un schéma thérapeutique chirurgical plus rationnel en fonction du
morphotype du membre inférieur et des lésions associées.
Patients d’étude
Il s’agit d’une série rétrospective sur 20 ans,
comportant 120 ostéotomies de dérotation tibiale interne du squelette jambier associée à une transposition de la tubérosité tibiale
antérieure chez 97 patients (85 femmes et 12 hommes) présentant
un syndrome fémoro-patellaire franc.
Méthodes Les patients revus ont tous fait l’objet un examen clinique complet avec évaluation des scores fonctionnels pré- et
postopératoires de Kujala et radiographique comprenant des clichés des membres inférieurs standard, L’évaluation des torsions
75
scannographiques préopératoires a été réalisée sur 69 genoux (13 à
l’EOS), et sur 33 genoux en postopératoire (31 à l’EOS).
Résultats
En postopératoire, concernant la douleur, 91 cas (75 %)
ne présentaient plus aucune douleur l’instabilité fémoro-patellaire
a été retrouvée dans 11 cas, toutes étaient des instabilités subjectives à type de dérobements du genou sans épisode de luxation.
Le score fonctionnel postopératoire moyen de Kujala était de 86,04
(49–100), le gain moyen de 27, 21 points. Les mesures torsionnelles
retrouvent en préopératoire une torsion tibiale externe moyenne
de 33,43◦ (5◦ + 59◦ ) et en postopératoire de 18,71◦ (2◦ + 36◦ ). Les
complications toutes causes confondues sont au nombre de 23, soit
19,1 % des cas de notre série.
Discussion
Les douleurs fémoro-patellaires étaient significativement améliorées (p < 0,001) puisque l’EVA moyen est passé de 7,8
10 en préopératoire à 2,2 10 à la révision (p < 0,001). La boiterie était
significativement diminuée (p < 0,005) au recul - 93 % des patients
avaient un déroulement du pas normal contre 33 % en préopératoire. Il existe 70,8 % de très bons et excellents résultats (80–100),
et 83,3 % avaient un score supérieur à 70 points. L’existence d’une
chondropathie préopératoire de stade III ou IV est un facteur prédictif d’un résultat moyen ou mauvais (p < 0,005). Dans notre série,
11 cas ont un résultat moyen ou mauvais avec une chondropathie
de stade III ou IV.
Conclusion
L’ostéotomie tibiale de dérotation est une intervention exigeante techniquement qui a de très bons résultats dans la
pathologie fémoro-patellaire liée aux troubles torsionnels.
230
Nécroses du genou dans la
drépanocytose
Philippe Hernigou ∗ , Isaac Guissou , Tarek Nanaa ,
Blanchard Noumedem Nguefack , Alexandre Poignard
Introduction L’atteinte du genou dans la drépanocytose est en
fréquence la troisième localisation après la hanche et l’épaule. À
notre connaissance, aucune étude n’a été rapportée dans la littérature.
Sur une période de 30 ans (1985 à 2015),
540 nécroses du genou ont été observées chez 345 patients. La
nécrose était donc la plus souvent bilatérale. Elle s’accompagnait
toujours d’une nécrose des hanches et dans 70 % d’une nécrose
d’épaule. Son âge de survenue allait de 8 ans à 50 ans. Selon l’âge
du patient et le stade de la nécrose, les interventions suivantes ont
été réalisées - épiphysiodèse, ostéotomie tibiale, ostéotomie fémorale, arthrodèse du genou, prothèse totale du genou, injection de
cellules souches dans le territoire nécrotique.
Résultats
Chez l’enfant (85 cas), la localisation tibiale était la
plus fréquente entraînant une déformation en varus extrêmement
importante, proche de celle observée dans les maladies de Blount.
L’ostéotomie tibiale d’ouverture (58 cas) a dû être parfois itérative
(12 cas). Si l’enfant est plus âgé, une épiphysiodèse tibiale (15 cas)
ou fémorale (10 cas) ou les deux, ont permis d’éviter la déformation
en varus. La surinfection du foyer de nécrose avec arthrite du genou
dans 10 cas a abouti à l’arthrodèse 6 fois. Chez l’adulte elle est souvent multi-site, atteignant les deux plateaux tibiaux mais aussi les
deux condyles fémoraux. Habituellement, le collapsus ne se produit que sur un plateau tibial ou sur un condyle permettant une
ostéotomie tibiale (210 cas) ou fémorale (45 cas). La consolidation
s’est produite normalement comme chez les patients non drépanocytaires. Parmi les 90 ostéotomies à plus de 15 ans de recul seules
3 ont nécessité la reprise par prothèse. La prothèse totale de genou
(réalisée dans 20 cas) est une intervention aux risques majeurs chez
G Model
76
ARTICLE IN PRESS
le patient drépanocytaire. Outre les problèmes posés par le garrot,
le risque infection y est majeur (5 % des cas). Le volume des nécroses
rend difficile l’appréciation de la qualité osseuse, même par les IRM
préopératoires. Lorsque le diagnostic est réalisé suffisamment tôt,
le traitement par thérapie cellulaire (greffe de cellules souches) a
évité la progression de l’ostéonécrose et a permis à 120 patients
d’éviter la progression vers l’ostéotomie tibiale ou vers une prothèse.
Conclusion
L’ostéonécrose du genou drépanocytaire est moins
fréquente que celle de la hanche et celle de l’épaule. En gravité,
elle pose autant de problème que l’atteinte de la hanche surtout si
elle survient chez un enfant jeune.
Jeudi 12 novembre 2015 de 08 h 00 à 10 h 00,
salle 352
Xavier Flecher (Marseille), Claude Schwartz
(Saint-Louis)
248
Résultat à 10 ans de recul des
prothèses totales de hanche
alumine-alumine sans ciment
Nadir Laghmouche ∗ , Didier Hannouche , Florence Aim ,
Jérôme Delambre , Remy Nizard
2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Laghmouche)
Introduction
L’objectif principal d’une prothèse totale de hanche
(PTH) est d’améliorer la qualité de vie des patients, la douleur et la
fonction de façon la plus prolongée possible. L’arrivée des implants
sans ciment assurant un scellement biologique est une évolution
importante dans l’arthroplastie totale de hanche.
Objectifs
Le but de cette étude était d’évaluer la survie à 10 ans
de 271 prothèses totales de hanche (PTH) alumine-alumine (Al Al)
Ceraver Ostéal sans ciment et d’en rapporter les résultats cliniques
et radiologiques.
Deux cent vingt-quatre patients
(121 hommes, 103 femmes, 271 hanches, 47 arthroplasties bilatérales) d’un âge moyen de 52,5 ans (13–74) et d’IMC moyen
26,7 kg/m2 (16,1–47,6) ayant bénéficié d’une arthroplastie totale
primitive de hanche impactée Al Al sans ciment entre janvier
2003 et décembre 2004 ont été inclus de façon rétrospective. Le
critère d’évaluation principal était le taux de reprise toutes causes
confondues. L’évaluation clinique était réalisée par l’intermédiaire
du score PMA et du score HOOS. L’analyse radiologique recherchait la présence d’un liseré fémoral ou cotyloïdien ainsi qu’une
mobilisation des implants.
Résultats Au total 141 patients (177 hanches, 68,8 % des patients)
ont été revus avec un délai de suivi moyen de 10,1 ans. Il y avait
70 patients perdus de vue dont 15 pour décès. La survie était de
92,6 % à 10 ans, toutes causes de reprises confondues. Le taux de survie était de 94 % quand une reprise pour mobilisation cotyloïdienne
était considérée comme échec. Douze reprises de PTH ont était
identifiées, la principale cause était la non osteointegration cotyloïdienne d’origine aseptique (9 cas, 0,03 %). Aucune reprise pour
mobilisation de l’implant fémoral ou de fracture d’alumine n’était
à déplorer. L’évaluation fonctionnelle des hanches retrouvait un
score PMA moyen de 17 à 10 ans et un score HOOS à 89 parmi les
patients n’ayant pas nécessité une reprise chirurgicale. L’analyse
radiologique ne montrait pas de signe d’ostéolyse et l’usure était
indétectable à 10 ans.
Conclusion
La survie des PTH (Al Al) sans ciment semble comparable aux données des études précédentes avec un taux de survie de
92,6 % à 10 ans associée à de bons résultats cliniques et une stabilité
radiologique. Aucun cas de fracture d’alumine n’a été détecté.
249
Suivi observationnel d’une série de
prothèse de hanche à couple
céramique céramique delta
Tanguy Mouton ∗ , Michel Henry Fessy , Romain Desmarchelier
53, rue de la Madeleine, 69007 Lyon, France
Introduction Le couple de frottement en céramique composite
est une option pour l’arthroplastie de hanche chez les sujets jeunes
(< 60 ans). Nous présentons les résultats à moyen terme d’une céramique composite.
Une étude rétrospective unicentrique
mono-opérateur (MHF) a été menée sur les arthroplasties de
hanche de première intention effectuées du 1er septembre 2006 au
31 décembre 2008 pour lesquelles un couple de frottement en céramique DeltaTM (CeramTec) était utilisé.
Résultats
Cent soixante patients ont étés inclus, 2 patients sont
décédés et 5 ont étés perdus de vue. L’âge moyen à l’inclusion
était de 57,1 an (19,5–76,9, ET = 10,6), il y avait 56 femmes et
106 hommes, une tête de 36 mm a été posée chez 144 patients. Cent
cinquante-trois patients ont étés réévalués avec un recul moyen de
74,3 mois (51–98). Le score PMA était de 17,8 au dernier recul vs
12,7 en préopératoire (p = 0,0001), le score de Oxford au dernier
recul était de 12,9 (12–19, ET = 2,44). Aucune usure ni granulome
n’ont étés observés le score d’intégration de la tige était bon ou
excellent dans 99,3 % des cas, l’inclinaison moyenne de la cupule
était de 52◦ et l’antéversion moyenne de 27,9◦ . Nous avons observé
une fracture d’insert, le couple insert tête ont étés remplacées par
de nouveaux implants en céramique. Nous n’avons pas observé de
fracture de tête fémorale. Nous avons observé huit autres reprises
- trois pour descellement fémoral, trois pour instabilité, deux pour
sepsis. Quatorze patients (9,8 %) rapportaient la survenue de grincement, il était quotidien pour deux patients, il n’y avait pas
de corrélation entre la survenue d’un grincement et le sexe, la
taille, le poids, le type de tige, la longueur du col, l’inclinaison et
l’antéversion de la cupule. Tous les grincements sont survenus chez
des patients porteurs d’une tête de 36 mm (ns). Le taux de survie du
couple Corail PinnacleTM avec utilisation d’implants en céramique
Biolox DeltaTM était de 94,5 % à 7,9 ans en considérant comme échec
toute reprise chirurgicale.
Discussion
L’arthroplastie de hanche utilisant un couple de frottement en céramique de quatrième génération donne de bons
résultats chez des patients jeunes et actifs, le taux de rupture est
faible si la technique de pose est rigoureuse. Les patients doivent
être informés du risque de grincement, présent dans près de 10 %
de la population de l’étude.
auteurs par une firme directement non, (bénéfice d’un des auteurs
par une firme par l’intermédiaire d’une association) (bénéfice pour
les auteurs).
G Model
ARTICLE IN PRESS
250
L’ostéonécrose aseptique est-elle
toujours synonyme d’échec d’une
arthroplastie totale de hanche ?
David Ancelin ∗ , Nicolas Reina , Etienne Cavaignac ,
Jérôme Murgier , Jean-françois Coste , Philippe Chiron
ILM, CHU de Toulouse, hôpital Pierre-Paul-Riquet, place du
Dr-Baylac, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Ancelin)
Introduction
Le symposium 2013 de la Hip Society révélait que la
PTH est devenue la technique la plus employée dans l’ostéonécrose
aseptique de hanche (ON). L’objectif de cette étude était d’évaluer
la survie d’une PTH anatomique non cimentée d’un groupe ostéonécrose comparativement à un groupe arthrose primitive (OA).
L’hypothèse est que les PTH pour ON ont une survie équivalente
aux PTH pour OA.
Entre 1997 et 2007, nous avons prospectivement inclus des PTH anatomiques non cimentées pour ON et
OA chez des sujets de moins de 65 ans. Les ON post-traumatiques
étaient exclues. Le recul moyen était de 9,71 ans (0,2–18,75). Nous
recensions 258 PTH pour ON (140 patients), et 275 (231 patients)
pour OA. Les patients étaient évalués cliniquement, et radiologiquement en fonction de l’ostéointégration de l’implant, selon les
critères de Engh et Massin et du score ARA. L’estimation de survie
et la comparaison des groupes était réalisée selon les méthodes de
Kaplan-Meier et du Log-Rank, en considérant les évènements descellement aseptique et révision majeure. Une analyse multivariée
permettait de rechercher un facteur de risque d’échec.
Résultats
Les taux de survie à 10 ans des PTH pour ON étaient
de 93,1 % (91,4–94,8 IC95 %) pour révision majeure, de 98,7 %
(98–99,4 IC95 %) pour descellement aseptique et de 100 % pour
l’implant fémoral isolé. Aucune différence significative n’était
retrouvée entre les groupes ON et OA. Le taux de luxation était
supérieur dans le groupe ON (p = 0,047). Les facteurs augmentant
le risque d’échec étaient la cupule Durom (HR = 11,9 + p < 0,001), et
le forage-décompression avant PTH (HR = 2,6 + p = 0,014). Le PMA
moyen au dernier recul était de 17,65 (10–18) pour ON, et de 17,59
(14–18) pour OA. Il n’y avait pas de différence significative entre les
groupes. Nous retrouvions selon Engh une ostéointégration fémorale stable pour 100 % des ON et pour 99,6 % des OA, sans différence.
Selon le score ARA, aucune différence entre ON et OA n’était retrouvée. Nous obtenions 98,8 % et 98,8 % d’excellents et bons résultats
pour le score fémoral et 94,2 % et 93,4 % pour l’implant acétabulaire
respectivement dans l’ON et l’OA.
Nos résultats confortent la littérature
récente sur les meilleurs résultats des PTH pour ON. Peu d’études
comparent des PTH pour ON aux OA. Aucune différence entre les
groupes n’a été mise en évidence. Les traitements conservateurs
peuvent modifier l’anatomie du fémur et rendre plus complexe une
PTH ultérieure. La PTH est dans nos indications le traitement de l’ON
dès le stade fracturaire.
251
Une prothèse à col modulaire dans
tous les cas ?
Philippe Chiron ∗ , Julien Cailliez , Nicolas Reina , Jérôme Murgier ,
Etienne Cavaignac
22, route de Saint-Simon, 31100 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Chiron)
Un col modulaire a des avantages lors de la réalisation d’une prothèse totale de hanche avec un fémur hors norme - varus, longueur,
77
offset, antéversion ou rétroversion. Même si les cols modulaires de
forme adaptée avec un couple jonctionnel titane à la tige, titane au
col ont peu de complication, à type de rupture ou de cavitation, il
convient de ne les utiliser que lorsque c’est indispensable pour ne
pas faire courir au malade un risque supplémentaire.
Hypothèse
Le col modulaire n’est utile que dans une proportion
limitée de patients qui reste à définir.
Une tige en titane type Apta de la Société
Adler Arcos, qui est une tige anatomique avec et sans ciment, est
utilisée avec un col modulaire en titane frappé dans une série de
145 patients consécutifs. L’utilisation des cols OY correspond à un
col standard de 134◦ et le col OC a un col à 130◦ , les deux cols avec
une antéversion de 10◦ . Chaque fois que ces deux implants ont été
utilisés, il aurait pu être utilisé une prothèse à col fixe de même
forme.
Résultats
Des cols OY et OC ont été utilisés dans 59 % des cas.
Dans les 41 % des cas restants, il a été utilisé de manière isolée ou
combinée 18 % de col plus longs et 9,3 % de cols plus courts 13,3 %
de cols antéversés, 6 % de cols rétroversés, 19 % de cols varus, 0 % de
cols valgus.
Discussion
Les avantages théoriques de l’utilisation d’un col
modulaire (longueur, offset, rotations) doivent mis en balance avec
les risques, fractures, cavitation, erreur de planification. Cependant certains morphotypes particuliers peuvent bénéficier de type
d’implant. Cette étude permet de juger de la fréquence de l’emploi
abusif d’un col modulaire lorsqu’il est utilisé systématiquement.
Conclusion
Un modèle de prothèse à la fois à col fixe (134◦ et à
130◦ ) et à col modulaire permettrait de n’utiliser celui-ci que dans
41 % des cas lorsque le rapport bénéfice risque est favorable au col
modulaire.
252
Reconstruction prothétique avec
médaillon vissé trochantérien après
résection du fémur proximal
Vincent Crenn ∗ , François Gouin , Philippe Rosset , Denis Waast ,
Sylvain Briand , Michael Ropars
1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Crenn)
Introduction La reconstruction par prothèse de l’extrémité supérieure du fémur après résection tumorale peut être associée à une
allogreffe ostéo-tendineuse ou un système de réinsertion trochantérien sur la prothèse pour reconstruire le système abducteur. Le
but de l’étude est d’évaluer l’efficacité du système de reconstruction de l’appareil abducteur par médaillon trochantérien vissé et
recouvert Hydroxy-apatite (HAP) des prothèses massives Stanmore
METS.
Patients
L’étude porte sur 14 patients opérés entre 2006 et
2014 d’une tumeur de l’extrémité supérieure du fémur avec mise
en place d’une prothèse massive Stanmore METS avec système
d’attachement du médaillon trochantérien revêtu d’HAP avec un
recul moyen de 3 ans (6 mois à 7 ans).
Méthode
Les critères d’évaluation cliniques étaient la tenue de
l’appui monopodals scores fonctionnels PMA, MSTS et TESS, ainsi
que des mesures dynamométriques isométriques comparatives au
membre non opéré. La stabilité du médaillon trochantérien et la
tenue du matériel sur les radiographies étaient également évaluée.
Résultats
L’échantillon étudié (7 femmes et 7 hommes)
comprenait 2 Ostéosarcomes, 2 sarcomes d’Ewing, 5 chondrosarcomes, 4 métastases et une exostose massive. L’appui monopodal
était stable dans 8 cas, instable dans 5 et impossible dans un cas.
Le PMA moyen était de 15,7, le MSTS de 76 %, le TESS de 90 %. Nous
notions une différence significative des mesures dynamométriques
G Model
78
ARTICLE IN PRESS
entre le côté opéré et le côté sain pour l’abduction, l’adduction, la
flexion de hanche ainsi que la flexion de genou. Une migration du
médaillon trochantérien était notée dans 5 cas. Une mobilisation
de la visserie dans 4 cas. Il existe une corrélation significative à
0,74 entre la réalisation d’un digastrique et la tenue radiologique
du médaillon trochantérien.
Discussion Les résultats en termes de scores fonctionnels sont
comparables à ceux des prothèses allogreffes composites rapportés
dans la littérature. Les différences significatives en termes de force
touchent tant l’abduction que l’adduction, les flexions de hanche
et de genou. La réalisation d’un médaillon en digastrique a un effet
protecteur sur la tenue du médaillon trochantérien.
Conclusion
Ce type de réinsertion par médaillon vissé sur la
prothèse permet une reconstruction efficace à moyen terme de
l’abduction active de hanche. Les résultats sont comparables aux
autres techniques. La stabilité du reliquat trochantérien semble
importante pour la qualité des résultats et est favorisée par la réalisation d’un digastrique.
253
Traitement chirurgical
arthroscopique des tendinopathies du
tendon iliopsoas après arthroplastie
totale de hanche
Benjamin Adamczewski ∗ , Yvan Le Coniat , Marco De Gori ,
Pascal Louis , Philippe Clavert , Jean-François Kempf
10, avenue Achille-Baumman, 67400 Illkirch, France
(B. Adamczewski)
Introduction
La tendinopathie de iliopsoas est une des étiologies
de douleurs après arthroplastie totale de hanche. La littérature est
pauvre concernant sa prise en charge arthroscopique. L’objectif
primaire de cette étude est d’évaluer les résultats cliniques des
ténotomies arthroscopiques de l’iliopsoas sur prothèse totale de
hanche. Les objectifs secondaires sont - de préciser les étiologies de
ces tendinopathies et d’analyser les facteurs influençant les résultats. L’hypothèse de l’étude est que la ténotomie arthroscopique de
l’iliopsoas permet une amélioration fonctionnelle significative sans
compromettre la flexion de hanche.
Il s’agit d’une série continue, rétrospective, multicentrique, de 30 cas (28 patients). L’âge moyen était
de 54,4 ans [33–69]. À la révision, une évaluation clinique selon
les scores cliniques fonctionnels de Harris (HHS) et Postel-Merle
d’Aubigné (PMA) a été effectuée ainsi qu’une évaluation de la force
de flexion de hanche, de la douleur et de la satisfaction. Les étiologies de cette tendinopathie étaient évaluées à l’aide des données
de l’imagerie ainsi que les facteurs prédictifs du résultat.
Résultats
Vingt-deux patients (24 hanches) étaient revus au recul
moyen de 35 mois [3–62], 3 étaient perdus de vue et 3 ré-opérés. On
observait une amélioration fonctionnelle significative avec le score
HHS passant de 42 à 79,2 au recul (p < 0,001) et le PMA moyen était
de 15,6 [11–18]. La force de flexion de hanche était complète dans
15 cas (74 %), l’évaluation visuelle analogique de la douleur était à
2,4/10 [0–7]. Vingt patients (84 %) étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat. Aucune complication n’était notée. Dix patients
(37 %) étaient en échec clinique, principalement par erreurs diagnostiques. Les facteurs de bon résultat étaient - le caractère typique
de la douleur et le score HHS préopératoire.
Discussion La littérature confirme l’efficacité de l’arthroscopie
dans cette indication avec une faible morbidité par rapport au changement acétabulaire.
Conclusion
Il s’agit d’une technique efficace lorsque le diagnostic
est affirmé, mais ce n’est pas un traitement de secours pour une
PTH douloureuse. Les échecs sont surtout dus à des erreurs diagnostiques.
254
Guide de haute montagne avec PTH :
à propos de 52 cas
Bruno Tenenbaum ∗ , Aurelia Saurel , François Marsigny ,
France Rocourt , Jean-louis Rouvillain
335, rue de Wilson, 46005 Cahors, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Tenenbaum)
Introduction La pratique des sports de montagne (escalade, alpinisme, cascade de glace. . .) avec PTH n’a pas fait l’objet d’évaluation
et il n’y a pas d’étude concernant les sportifs professionnels. Nous
avons réalisé une étude internationale dont l’objectif principal est
d’évaluer le rapport bénéfices risque de la pose d’une PTH chez les
guides de haute montagne (GHM).
Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle. Les critères de jugements principaux sont, la satisfaction,
les complications, le niveau de reprise du sport - (quels sports ?),
l’EVA et le score WOMAC. Notre étude a inclus 52 guides de haute
montagne, 48 hommes et 4 femmes.
Résultats
L’âge moyen est de 60 ans, il y a 65 PTH. Le recul moyen
est de 8 ans. Il y a 4 reprises (deux descellement, une métalloseune
usure O). Deux luxations, 1 fracture et 1 squeaking O. Cent pour cent
des guides ont repris une activité sportive après la PTH. Quatre chirurgiens ont interdit des sports. Treize guides déclarent avoir repris,
certaines activités grâce à la PTH. Après la PTH, 32 cas ont augmenté
l’intensité de leur pratique sportive (alpinisme, ski, escalade. . .). Les
performances sont meilleures dans 18 cas, identiques dans 16 cas
et moins bonnes dans 16 cas. Le WOMAC moyen est de 19,31/270.
Au total 48 guides jugent l’opération positive, 1 la juge négative.
Discussion
Notre étude est la seule retrouvée concernant des
sportifs professionnels avec un recul moyen de 8 ans. Le taux de
reprise pour descellement est de (3 %). Il n’y a pas plus de luxation
chez les GHM (3 %) que dans les populations publiées. Dans les cas
où les performances sont moins bonnes, la douleur de hanche opérée n’est jamais l’unique facteur. Les GHM dont les performances
sont meilleures sont significativement plus jeunes. Notre étude
porte sur des professionnels ce qui semble expliquer le taux complications comparable à une population habituelle. Pour les GHM,
notre échantillon laisse à penser qu’il n’y a pas de contre-indication
à la reprise de toutes les activités de montagne antérieures à la
PTH. Quatre-vingt-douze pour cent des GHM sont satisfaits. Avant
la pose de PTH il faut évaluer les autres pathologies, les objectifs, et
le niveau sportif, pour définir les recommandations à donner aux
patients.
Niveau de preuve
IV - rétrospectif.
255
Évaluation clinique et radiologique de
72 reconstructions du cotyle par
anneau de soutien de type Kerboull
associé à une greffe osseuse, et cupule
cimentée
Thomas Sanchez ∗ , Florent Gaillard , Mazen Hamoui ,
François Canovas , David Forget
G Model
ARTICLE IN PRESS
CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-G.-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Sanchez)
Introduction
Lorsque la perte de substance osseuse acétabulaire
est importante dans les reprises de prothèse totale de hanche
(RPTH), un anneau de soutien est recommandé par de nombreux
auteurs (pour reconstruire le cotyle et protéger la greffe osseuse
durant son intégration). L’objectif est d’évaluer cliniquement et
radiologiquement la reconstruction acétabulaire par un anneau de
soutien de Kerboull avec greffe osseuse, et deux types de cupules
cimentées (standard ou double mobilité).
Il s’agissait d’une étude rétrospective, monocentrique continue de 2005 à 2013, à propos de 95 reconstructions
du cotyle chez 86 patients, par anneau de soutien de type
Kerboull. L’évaluation à un an de recul minimum, était clinique à l’aide des scores Postel-Merle D’Aubigné (PMA) et de
Harris (HHS), et radiologique (descellement, migration, rupture).
Résultats Soixante-douze RPTH ont été analysées chez
66 patients, au recul moyen de 52,5 mois. L’âge moyen à la
chirurgie était de 66,5 A 13 ans (35–91). Selon la classification de
l’AAOS, 51,4 % des hanches opérées étaient stade III ou IV, 48,6 %
stade I ou II. Au dernier recul, 12 patients étaient décédés, et
8 perdus de vue – ils n’ont pas été analysés en raison de données
manquantes. Le HHS était de 84,02 A 16,7 (26–100) et le score
PMA de 15,86 A 2,56 (7–18), contre 52,89 A 20,74 (7–98) et 11,08 A
3,15 (2–17) respectivement pour le HHS et le PMA préopératoires
(p < 0,05). Huit échecs radiologiques (11,1 %) (5 migrations dont
3 ont été ré opérés, et 3 ruptures isolées de vis non évolutives) et
6 luxations (8,3 %) postopératoires (5 avec cupule standard, une
avec cupule double mobilité) ont été notés. Quatre anneaux de
soutien (5,5 %) ont été repris (3 pour descellement avec migration, un pour instabilité). La survie sans échec radiologique de
l’anneau était de 88,9 % à 52,5 mois de recul. La différence de
survie entre les deux types de cupules n’était pas significative
(p > 0,05).
Les RPTH avec reconstruction du cotyle par
anneau de Kerboull donnent des résultats satisfaisants à court
terme. Le taux de luxation postopératoire est réduit par l’utilisation
d’une cupule double mobilité sans diminuer la survie de l’implant.
Un suivi prolongé ainsi qu’un plus grand nombre de patients sont
nécessaires pour évaluer les résultats à long terme de cette technique.
256
Évolution clinique à plus de 2 ans des
cupules en métal trabéculaire dans les
reprises acétabulaires complexes
Etienne Belzile ∗ , Éric Falardeau , Marc-Olivier Dion ,
Stéphane Pelet , Michèle Angers , Norbert Dion
11, côte du Palais, Québec, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (E. Belzile)
Problématique
Les défauts osseux acétabulaires complexes sont
difficiles à reconstruire. Les résultats cliniques avec des implants
conventionnels sont associés à des taux élevés de complications et
une survie modeste. L’utilisation d’une cupule en métal trabéculaire
(MT) semble offrir une meilleure stabilité initiale grâce à sa capacité
d’ostéo-intégration.
Objectif Évaluer la survie à moyen terme et l’évolution clinique
d’une cohorte de patients révisés avec des cupules en métal trabéculaire faisant l’objet d’un suivi systématique.
79
Méthode Étude rétrospective d’une cohorte de 81 cupules MT
(73 patients) installées (2004 et 2012) par un seul chirurgien
(centre académique). Soixante-douze cupules (64 patients) disponibles pour évaluation radiologique avec un suivi moyen de 5,5 A
2,1 ans (2,0–9,7). Soixante-trois cupules (55 patients) disponibles
pour évaluation clinique avec un suivi moyen de 5,8 A 2,2 ans
(2,0–9,7). Chirurgie indiquée pour descellement aseptique (n = 57,
79,2 %) ou septique (n = 14, 19,4 %). Proportion légèrement plus
marquée de défauts mineurs selon Paprosky (n = 41, 56,9 % vs n = 31,
43,1 %). Recueil des données et contrôle des suivis radiologiques par
deux évaluateurs indépendants pour déterminer les causes d’échec
(critères de Weeden). Construction des courbes de survie (log-rank
test), comparaison des résultats cliniques avec tests-t de Student et
Chi2 . Seuil significatif fixé arbitrairement à 5 %.
Résultats
La survie des cupules en MT pour échec (radiologique
et retrait ou reprise) est de 95,7 % à 2 ans et 87,95 % à 5 ans. Les
résultats diffèrent de façon non significative selon le type de défaut
(petit = 92,4 % à 2 ans 85,8 % à 5 ans, vs gros = 100 % à 2 ans et 90,43 %
à 5 ans, p = 0,69). L’évolution clinique n’est pas modifiée selon
le type de défaut (p = 0,4) et est considérée bonne au plus long
suivi (WOMAC 33,4 A 24,5 + Postel-Merle d’Aubigné 14,4 A 3,4).
Dix patients (10 hanches, 13,9 %) ont nécessité une réintervention
(1 descellement aseptique précoce, 3 girdle-stone pour infection
persistante, 2 polyéthylènes rétentifs pour luxation).
Discussion
Cette grande cohorte de cupules pour révisions
acétabulaires complexes présente à moyen terme une survie intéressante tant pour les petits que les gros défauts osseux. Il y a une
nette amélioration et un maintien des fonctions cliniques. Les taux
de complications sont similaires à ceux présentés dans d’autres
séries.
Conclusion
Cette première étude illustrant la survie des cupules
en MT à moyen terme est encourageante, toutefois des suivis à
long terme sont nécessaires avant d’en recommander un usage plus
libéral.
257
Étude comparative d’un implant
cotyloïdien hautement réticulé versus
conventionnel. À propos de
165 arthroplasties totales de hanche
à plus de 5 ans de recul
Pierrick Dijoux ∗ , Pierre-Alain Mathieu , Mateo Armendariz ,
Pierre-sylvain Marcheix , Jean-louis Charissoux , Christian Mabit
2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Dijoux)
Introduction L’usure du polyéthylène est la principale cause de
descellement aseptique des prothèses totales de hanche (PTH).
Le polyéthylène hautement réticulé diminue la production de
débris. L’objectif de notre étude est de mettre en évidence une
différence d’usure entre un polyéthylène hautement réticulé (HighCross 63720+ Medacta 63720+, 10 MRad, refondu, refroidissement
contrôlé, stérilisation à l’oxyde d’éthylène) et un polyéthylène
conventionnel grâce à une analyse radiologique spécifique (le taux
de pénétration linéaire de la tête fémorale). Aucun conflit d’intérêt
n’est déclaré.
Nous avons réalisé une étude rétrospective comparative sur 212 PTH primaires entre novembre 2013 et
juin 2014. Cent six cotyles HighCross 63720+ ont été appariés en
fonction de l’âge, du sexe et de la date de pose avec 106 cotyles
conventionnels Native 63720+ (Medacta 63720+). L’implant fémoral était systématiquement une tige Native 63720+ (Medacta
G Model
80
ARTICLE IN PRESS
63720+) cimentée avec une tête de 22,2 mm de diamètre. Cent
soixante-cinq prothèses ont pu être analysées - 81 dans le groupe
hautement réticulé (GHR), 84 dans le groupe conventionnel (GC).
L’évaluation clinique a été réalisée grâce aux scores PMA et HOOS.
L’analyse radiographique (taux de pénétration linéaire, usure volumétrique et descellement) a été réalisée par le même observateur
grâce au logiciel validé Martell. Concernant l’analyse statistique, le
seuil de significativité de 5 % a été retenu.
Résultats Le recul moyen était de 5,9 ans (SD - 0,8+ 4,8–12,7).
L’âge moyen était de 70,7 ans (SD - 10,48+ 35–90) dans le GHR versus 70,3 ans (SD - 10,61+ 47–87) dans le GC (p > 0,05). Concernant
les autres critères démographiques (sexe, côté, indice de masse corporelle, score ASA), aucune différence significative n’a été mise en
évidence entre les deux groupes. Les scores PMA et HOOS se sont
améliorés entre le pré- et le postopératoire (p < 0,0001). Le taux de
pénétration linéaire de la tête fémorale en mm an était en moyenne
de 0,019 (SD - 0,003+ 0,010–0,025) dans le GHR contre 0,123 (SD 0,025+ 0,070–0,170) dans le GC (p < 0,0001). L’usure volumétrique
était en moyenne de 29,2 mm3 an (SD - 4,9+ 17–35,6) dans le GHR
et de 190,6 (SD - 38,9+ 108,4–263,2) dans le GC (p < 0,0001).
Conclusion
Notre étude comparative continue, bien que rétrospective, confirme les résultats la littérature. L’usure moyenne du
cotyle HighCross 63720+ est faible par rapport aux autres séries,
et donne de bons résultats cliniques. La réticulation n’est pas
responsable de complication spécifique au sein de notre étude.
L’évaluation du descellement aseptique des implants prothétiques
et des taux de reprise nécessitent un suivi à plus long terme.
Résultats
Les résultats cliniques sont identiques dans les
2 groupes. La pénétration de la tête dans le cotyle en PE à
6 mois, représentant le fluage, était de 0,128 A 0,034 mm dans le
groupe Vitamysy et de 0,151 A 0,046 mm dans le groupe UHMWPE
(p = 0,049). La pénétration de la tête était respectivement de 0,176 A
0,037 mm et de 0,260 A 0,061 mm (p < 0,0001) à 2 ans de recul et
de 0,200 A 0,032 mm et 0,317 A 0,074 mm (p < 0,0001) à 3 ans de
recul. L’usure mesurée est significativement différente entre 2 ans
et 3 ans (p < 0,0001) – elle est de 0,025 A 0,01 pour Vitamysy et de
0,063 A 0,031 mm an pour le groupe témoin.
Discussion
L’adjonction de la vitamine E au polyéthylène revêtu
de titane modifie le fluage et diminue aussi son usure de manière
très significative. Le différentiel d’usure est de plus de 0,03 mm/an.
Conclusion
L’augmentation de la réticulation et le dopage à la
vitamine E réduisent très significativement l’usure du PE in vivo.
Cependant il est impossible de préciser lequel de ces 2 facteurs a le
rôle déterminant dans cet effet bénéfique.
salle 342
Communications particulières traumatologie –
Modérateurs : Jean-Marc Feron (Paris), Thierry Favier
(Manosque)
258
Usure du cotyle en polyéthylène
hautement réticulé et dopé à la
vitamine E. Étude prospective et
randomisée par analyse
stéréo-radiographique à 3 ans de recul
Christophe Hulet ∗ , Goulven Rochcongar , Vincent Pineau ,
Julien Dunet , Valentin Chapus , Etienne Sallé De Chou ,
Emeline Bourroux
Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, niveau
11, Inserm U1075 COMETE mobilité - attention, orientation &
chronobiologie Univer, 14000 Caen, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Hulet)
Introduction
La durée de vie des prothèses de hanche est limitée
en raison de descellements aseptiques. Un des facteurs associés
à ces échecs est une ostéolyse péri-prothétique avec des débris
d’usure de polyéthylène (PE). L’augmentation de l’irradiation et le
dopage à la vitamine E d’un polyéthylène (PE) sont des méthodes
pour permettre une stabilité oxydative à long terme du PE. Les
essais in vitro montrent une diminution de l’usure du PE étudié
de 80 à 90 % par rapport au PE standard. L’objectif de cette étude
prospective monocentrique randomisée approuvée par le CPP était
de comparer l’usure du PE dopé à la vitamine E (Vitamysy) avec le
PE hautement réticulé standard (UHMWPE).
Soixante-quatre patients (61 A 7 ans) ont été
randomisés en deux groupes identiques - groupe Vitamysy (n = 33)
et groupe UHMWPE (n = 31). Les 2 cotyles, recouverts d’une couche
de 250 956+ de titane, étaient impactés. Tous les patients recevaient la même tige cimentée (Dédicacey) et une tête métallique
de 28 mm. Ils étaient évalués cliniquement et radiologiquement à
6 mois, 1, 2 et 3 ans. La pénétration de la tête dans le PE était mesurée par la distance entre les centres de la tête fémorale et du cotyle
par analyse stéréo-radiographique (RSA).
260
Typologie du recrutement hospitalier
des fractures du fémur proximal du
sujet de plus de 60 ans. Étude
prospective observationnelle pendant
l’année 2014
Nicolas Reina ∗ , Pierre Laumonerie , Karine Wytrykowski ,
Etienne Cavaignac , Nicolas Bonnevialle , Paul Bonnevialle
22, rue Pharaon, 31000 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Reina)
Introduction Les fractures du fémur proximal (FFP) du sujet âgé
sont devenues un des principaux motifs de traumatologie. Leur
accueil systématique et non sélectif semblent être réservés aux
centres hospitaliers publics. Le but de cette étude originale était
de préciser les profils épidémiologiques et cliniques patients victimes d’une fracture trochantérienne (T) ou cervicale (C) admis en
service universitaire.
Patients
Tous les patients de plus 60 ans victimes d’une FFP ont
été inclus de manière prospective. Cette étude observationnelle a
porté sur les conditions d’hospitalisation, les types lésionnels, l’état
clinique préopératoire (scores de Parker, Katz, « Mini Nutritional
Assessment »), et le devenir postopératoire immédiat et au premier
mois.
Résultats
En 2014, 544 patients, 156 hommes et 382 femmes ont
été admis pour 253 fractures C et 291T. Les femmes avaient 85 ans et
les hommes 76 ans en moyenne. Le score ASA (1, 2, 3, 4) était réparti
en 8,7 %, 52,7 %, 35,7 %, 2,9 %. Le Parker moyen était de 5,56 (dont
29 % avec un score > 7 et 15 % < 3) + le Katz moyen était de 3,2 et le
MNA 11. L’hospitalisation s’est faite dans 30 % un week-end, dans
56 %, la nuit pour 28 %. Seulement 6 % des patients étaient accompagnés d’une lettre du médecin référent l’adressant à l’établissement.
Le mode de vie était autonome au domicile dans 28 % ou avec
aide dans 23 %, en maison de retraite dans 23 %. Le délai opératoire moyen était de 1,25 j+ 17 % ayant été opérés le même jour et
G Model
ARTICLE IN PRESS
55 % le lendemain. Les T ont été fixées par 90 % de clous Gamma, les
162 fractures Garden III et IV par 108 PIH et 47 PTH double mobilité,
les 47 Garden II et I par 7 DHS, 31 triples vissages et 5 Traumax. La
mortalité périopératoire était 8 %. La durée d’hospitalisation était
de 8,5 jours. Le devenir postopératoire s’est fait vers un CRF pour
37 % des patients et un retour en MDR pour 47 %+ seuls 20 % des
patients sont retournés à leur domicile. La mortalité à 3 mois est de
9,8 %.
Discussion Cette série est en en concordance avec la littérature – prédominance féminine, répartition entre fractures C et T,
mortalité périopératoire proche de 10 %. Elle est innovante en montrant la dépendance fonctionnelle nette des traumatisés accueillis,
leur modalité temporelle d’hospitalisation et son caractère non
médicalisé. Malgré l’absence de données du secteur privé, les FPP
du sujet âgé semblent être une spécificité des services hospitaliers,
pour des patients à haut niveau de dépendance imposant d’adapter
les structures de réception et d’établir un circuit dédié.
261
SOS fracture du col
Romain Desmarchelier ∗ , Anthony Viste , Michel Fessy
165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Desmarchelier)
Introduction
Les traumatismes ostéoarticulaires de la personne
âgée revêtent une importance capitale de nos jours. Un chemin clinique a été mis en place dans notre hôpital pour optimiser la prise
en charge des patients victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La mise en route d’un numéro unique dédié à cette
pathologie ainsi que de développement d’un réseau de soins de
suite et de réadaptation a permis de fluidifier l’entrée des patients
et de faciliter leur sortie, diminuant de ce fait leur durée moyenne
de séjour hospitalier.
Matériel et méthode Nous avons réalisé un relevé prospectif
d’indicateurs de suivi d’activité, mis en place dans le cadre d’un
chemin clinique fracture de l’extrémité supérieure du fémur O.
Nous avons mesuré le délai entre l’admission et la prise en charge
chirurgicale de ce type de fracture, la durée moyenne de séjour.
La troponine, fortement corrélée à la survenue de complications
médicales postopératoires, a été mesurée de manière systématique
en pré- et postopératoire. Nous avons enfin suivi des données en
lien avec la rééducation (mise au fauteuil, reprise de l’appui, de la
marche).
Résultats En 2014, nous avons pris en charge 1010 patients
pour traumatisme de l’appareil locomoteur, dont 298 fractures de
l’extrémité supérieure du fémur. L’âge moyen des patients était de
87,2 ans. Le pourcentage de patients pris en charge avant 48 heures
était de 95,5 % avec un délai médian de 25 heures. L’élévation
au-delà du seuil pathologique de la troponine postopératoire a
diminué de 27,3 à 14,3 % en un an avec l’accélération de la prise
en charge chirurgicale. La durée moyenne de séjour est passée de
3,5 à 2,9 jours. Tous les patients ont pu être mis au fauteuil et levés
à j1 postopératoire.
Discussion L’élévation de la troponine est fortement corrélée à la
survenue de complications. Il est démontré dans la littérature que
la prise en charge précoce des fractures de l’extrémité supérieure
du fémur permet de limiter cette élévation et de diminuer ainsi
la morbidité des patients. Outre l’amélioration des techniques chirurgicales, l’optimisation de l’organisation des services d’urgences
chirurgicales a un impact direct sur les suites opératoires.
Conclusion La prise en charge spécifique des personnes âgées
victimes de traumatismes de l’appareil locomoteur diminue leur
81
morbidité. La définition d’un chemin clinique spécifique de
l’orthogériatrie est un élément déterminant de l’amélioration de
nos pratiques.
262
Traitement des fractures
intra-capsulaires du col fémoral par
arthroplastie double mobilité sans
ciment. Étude des complications
mécaniques et résultats fonctionnels
à court et moyen terme
Adrien Bevand ∗ , Pierre Martz , Ludovic Labattut ,
Jean-Sébastien Karp , Emmanuel Baulot
CHU de Dijon, 21000 Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Bevand)
Introduction Différentes études rapportent une majoration du
risque de fracture peropératoire lors de l’utilisation d’implants non
scellés dans le traitement des fractures de l’extrémité supérieure
du fémur. Il existe cependant très peu d’études évaluant le retentissement clinique à cours et moyen termes de ces fractures. Nous
avons cherché à évaluer l’incidence de cette complication et ses
implications fonctionnelles.
Il s’agit d’une étude rétrospective, continue,
monocentrique portant sur tous les patients opérés d’une prothèse
totale de hanche (PTH) pour fracture déplacée du col fémoral entre
2011 et 2013. Le critère de jugement principal était le taux de fractures péri-prothétiques per- ou postopératoires immédiates. Les
critères secondaires sont le taux de luxation et le résultat fonctionnel (scores de Harris et PMA).
Résultats
Deux cent soixante-trois patients d’âge moyen de
81 ans ont été inclus durant cette période avec un suivi à un an
de 76,8 %. On déplore 39 décès (19,3 %) au terme de notre étude.
Vingt-trois patients d’âge moyen de 86 ans ont présenté une fracture périprothétique per- ou postopératoire immédiate (8,7 %), avec
5 fractures du calcar et 18 du grand trochanter dont seulement 4 ont
nécessité un report d’appui. La durée moyenne de séjour ne présentait pas de différence significative (9,75 vs 11 jours) pour les
patients fracturés ou non. On ne déplore aucun décès peropératoire
et 5 luxations antéro-supérieures précoces dont aucune n’a nécessité de reprise chirurgicale ou n’a présenté d’instabilité persistante.
Les scores de Harris et PMA à 6 mois et 1 ans ne présentaient pas
de différence significative pour les patients fracturés ou non.
Discussion
La littérature rapporte plus de fractures pour les
implants sans ciment (3,5 à 15 %) mais moins de complications
d’ordre médical et de décès peropératoires avec une survie des
implants supérieure. Notre taux de complications mécaniques
semble inférieur à ces chiffres et la survenue d’une fracture n’a
entraîné ni reprise chirurgicale, ni allongement de la durée de
séjour, ni diminution du résultat fonctionnel. L’arthroplastie non
cimentée présente en outre l’avantage d’une durée opératoire
moyenne réputée plus courte.
Conclusion
L’arthroplastie de hanche sans ciment dans le traitement des fractures cervicales déplacées du fémur semble être
une solution adaptée même pour les sujets âgés. Son taux de fracture peropératoire reste modéré et ne représente pas un facteur de
mauvais pronostic pour la suite de la convalescence.
G Model
82
ARTICLE IN PRESS
263
Fracture du col fémoral et triple
vissage peut-on prédire l’échec ?
Fanny Mille ∗ , Rachid Saadnia , Maxime Ferrier , Antoine Adam ,
Pauline Sergent , Grégoire Leclerc , Patrick Garbuio
2B, rue Larmet, villa Campagnola, 25000 Besançon, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Mille)
Introduction
L’ostéosynthèse par triple vissage des fractures du
col fémoral, est principalement utilisée chez les patients jeunes,
et pour les fractures peu déplacées (Garden I et II). Cependant,
si ce traitement est classique et transmis, il y a peu de travaux
concernant les complications entraînant une nouvelle intervention
(arthroplastie secondaire). Ce travail évalue les facteurs favorisant
ces complications, et identifie la cause principale d’arthroplastie
secondaire.
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique, observationnelle, et radiologique portant sur tous les
patients victimes d’une fracture du col fémoral, ostéosynthésée par triple vissage. Les données épidémiologiques, cliniques,
radiologiques ainsi que les complications et les causes de réinterventions chirurgicales, ont été recueillies par analyse des
dossiers médicaux. Des analyses statistiques ont été effectuées pour déterminer les facteurs favorisants les principales
complications.
Résultats
Cent soixante-sept dossiers ont été analysés, et
137 patients ont été suivis en moyenne 7,9 mois. Il existe des
complications pour 24 % des patients. Il s’agit de déplacement
secondaire, pseudarthrose, nécrose de la tête, infection. La complication principale est le déplacement secondaire, constaté chez 21 %
des patients âgés en moyenne de 67 ans. Dix pour-cent des fractures
Garden I et II se déplacent secondairement. Ce chiffre est de 11 %
pour les fractures déplacées (Garden III et IV). Pour la majorité, le
déplacement est dû à une migration de vis. Les fractures type Garden III et IV sont des facteurs favorisant de manière significative la
survenue de déplacement secondaire. Les taux de pseudarthrose,
et nécrose sont inférieurs à 10 % et les facteurs favorisant leur
survenue ont également été identifiés (sexe masculin, surpoids).
Quatorze pour cent des patients ont bénéficié d’une arthroplastie
secondaire, suite, pour la plupart, à un déplacement secondaire.
Discussion Dans la littérature, certaines études retrouvent des
taux de déplacements secondaires et pseudarthroses allant de 5 à
37 %. Il est estimé entre 5 et 15 % chez le patient jeune, et entre 25 et
30 % chez le sujet de plus de 80 ans. Le taux relatif aux ostéonécroses
de la tête fémorale, est estimé entre 7 et 24 %. Certaines études identifient comme facteurs de risque d’ostéonécrose le sexe féminin, le
surpoids, et une fracture instable. Enfin, il est retrouvé entre 5 et
29 % d’arthroplastie secondaire pour nécrose, et entre 33 et 92 %
pour pseudarthrose.
Conclusion Au terme de cette étude, nous avons retrouvé
que certains facteurs prédisposaient la survenue des principales
complications. Celles-ci pouvant conduire à une arthroplastie secondaire, dont les critères ont également été identifiés.
L’ostéosynthèse par triple vissage, reste malgré tout une méthode
de choix pour les fractures peu déplacées du col fémoral.
264
Chirurgie des fractures cervicales du
fémur chez le sujet âgé – le risque
infectieux est-il majoré ?
Pierre-Alain Mathieu ∗ , Thomas Roger , Guillaume Vergnenegre ,
Pierre-Sylvain Marcheix , Jean-Louis Charissoux , Christian Mabit
52, rue du Bassin, 87170 Isle, France
∗
Adresse e-mail : [email protected] (P.-A. Mathieu)
Introduction Le traitement des fractures cervicales du fémur
dépend du type de fracture, du patient et du choix du chirurgien.
L’objet de ce travail était d’évaluer le risque respectif des modes
opératoires (ostéosynthèse versus arthroplastie) chez le sujet âgé,
avec l’hypothèse d’un risque accru en cas d’arthroplastie.
Grâce au système continu de surveillance
des infections du site opératoire (SURVISO), nous disposons d’un
suivi exhaustif des complications infectieuses en traumatologie.
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective, recensant
sur 4 ans (2010–2013) 569 cas de fractures cervicales. Pour une
étude comparative, 2 séries références ont également été individualisées – 691 cas de fractures extracapsulaires traitées par
ostéosynthèse et 886 cas d’arthroplastie de première intention
pour coxopathie dégénérative. Ont été retenues les infections profondes amenant à une reprise chirurgicale (débridement-lavage et
ou reprise prothétique). L’index NNIS a été évalué en termes de
facteur de risque. Les résultats ont été confrontés aux données
bibliographiques.
Résultats
La série de fractures ostéosynthésées (45 cas + âge
moyen 66,5 ans pour les femmes + 47,5 ans pour les hommes)
ne recense aucune complications infectieuses. La série de
fractures prothésées (524 cas + âge moyen 84,5 ans pour les
femmes + 79,5 ans pour les hommes) montre un taux d’infection
de 2,3 %, contre 1 % pour la série d’arthroplasties sur coxopathies
dégénératives (p < 0,05). Le risque infectieux lié à l’index NNIS
est significatif dans la population masculine. Dans les reprises
pour faillite d’ostéosynthèse par arthroplastie aucune complication
infectieuse n’a été retrouvée, alors que les reprises d’arthroplastie
s’accompagne d’un taux d’infection de 5,8 %. Sur le plan bactériologique, on retrouve une majorité de cocci Gram + (Staphylococcus
aureus dont 1 3 méthi R) quelles que soient les séries.
Discussion
Notre série est comparable aux données de la littérature. le risque infectieux est évalué entre 0 % (Parker, 2008)
et 1,9 % (Röden, 2003) pour les ostéosynthèses et entre 1 %
(Davison, 2001) et 6,5 % (Frihagen, 2007). Le taux de reprise
d’ostéosynthèse est évalué à 30–40 % avec un risque infectieux
2 fois plus important. Le risque est fortement majoré (plus de 5 %)
dans les reprises d’arthroplastie (Frihagen, 2007). Les facteurs de
comorbidité (pathologies associées, dénutrition. . .) et le contexte
traumatique apparaissent comme les éléments déterminants du
risque infectieux.
Conclusion Nous confirmons un risque infectieux majoré dans les
arthroplasties pour fracture du col fémoral avec un rôle significatif
des facteurs de comorbidité et des conséquences socioéconomiques importantes en termes d’augmentation de la durée de
séjour, de perte d’autonomie et de mortalité.
265
Fractures de l’extrémité proximale du
fémur chez la personne
centenaire – morbi-mortalité d’une
série rétrospective de 29 patients
Antoine Morice ∗ , Paul Bonnevialle , Nicolas Reina ,
Karine Wytrykowski , Pierre Laumonerie , Etienne Cavaignac ,
Nicolas Bonnevialle
CHU, hôpital Pierre-Paul-Riquet, service de traumatologie
orthopédie, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Morice)
L’allongement de la durée de vie de la population s’accompagne
d’une augmentation du nombre de patients très âgés pris en charge
G Model
ARTICLE IN PRESS
pour une fracture proximale fémorale (FPF) et il n’est plus exceptionnel de traiter des centenaires. Peu de travaux ont été consacrés
à cet âge symbole de longévité dans la littérature en particulier
française d’où le caractère innovant de cette série rétrospective
monocentrique dont l’objectif principal était de quantifier la morbimortalité périopératoire. Entre 2004 et octobre 2014, 25 femmes et
4 hommes centenaires ont présenté une FPF. Huit avaient 100 ans,
7 avaient 101 ans + 10 102 et 5 plus de 103 + la plus âgée était dans
sa 108e année. Quatorze patients vivaient à domicile, 15 en EPAD.
Leur score ASA moyen était de 2,7, le Parker total à 3,58 [I à 1,75 II à
1,48 III à 0,27], le Katz à 5,68. Huit patients avaient un score Parker
I + II inférieur à 2 signifiant le grabatarisme + 14 avaient ces deux
scores au-dessus de 4 montrant l’aptitude à la marche avec aide
à l’extérieur de leur lieu de vie. Dix étaient déments. Vingt et un
patients ont été opérés avant 48 heures. Dix-neuf clous Gamma
et 2 vis-plaques pour les 21 fractures extracapsulaires, et 6 PIH,
une PTH et un vissage pour les 8 intracapsulaires ont été posées.
Deux patientes ont présenté une luxation et deux une infection du
site opératoire + quatre une complication générale dont deux syndromes de glissement. Trois patients sont décédés sous 48 h – leur
score ASA était à 3, le Parker total entre 2 et 4, et deux étaient
déments. Sept patients sont décédés avant le 3e mois - 4 avaient
un ASA > 3, 5 un Parker total < 3 et 4 étaient déments. Treize sont
décédés entre 3 et 6 mois. Parmi les décédés, 4 patients ont eu une
longévité de plus de 1 an, la maximale a été de 4 ans. Six patients
sont actuellement en vie. Les caractères épidémiologiques et la
mortalité de ce collectif sont en concordance avec la littérature – la
mortalité a été de près de 80 % dans l’année qui a suivi la FDP.
Les décès périopératoires sont apparus liés aux comorbidités et à
l’état de la marche, aux capacités cognitives et à l’état de dépendance. Malgré cette importante morbi-mortalité, cet âge extrême
ne modifie pas l’attitude thérapeutique résolument interventionniste au sein d’une équipe multidisciplinaire comprenant le gériatre
et l’anesthésiste.
266
Fracture sous-capitale du col du
fémur après ablation de clou
centromédullaire cervico-diaphysaire.
Une complication rare ?
Laurent Cherchi ∗ , Maxime Lefèvre , Vincent Seivert ,
Henri Coudane
62, rue des Fabriques, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Cherchi)
Introduction
Nous avons constaté plusieurs cas de fracture souscapitale du col du fémur après ablation de clou centromédullaire
cervico-diaphysaire implanté pour fracture du massif trochantérien, trochantéro-diaphysaire ou diaphysaire. Ceci nous a poussé à
évaluer l’incidence de cette complication habituellement considérée comme rare.
Méthodes
Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients
pour lesquels une ablation simple de clou centromédullaire
cervico-diaphysaire a été réalisée après consolidation, dans
l’indication soit d’une gêne latérale par conflit entre la vis cervicale et le fascia lata, soit de manière systématique, en l’absence de
complication infectieuse ou mécanique, entre le premier janvier
2013 et le premier février 2015. Les caractéristiques des patients et
des ostéosynthèses ont été analysées et comparées.
Résultats Sur 13 ablations de clou centromédullaire cervicodiaphysaire, nous avons déploré 3 fractures sous-capitales du col
fémoral, soit une incidence de 23 %. Ces fractures sont survenues en
l’absence de traumatisme, à moins de deux semaines de l’ablation
de matériel. L’évaluation de la qualité de l’ostéosynthèse n’a pas
83
retrouvé de défaut technique de pose. Les patients ayant présenté
une fracture du col fémoral étaient significativement plus âgés que
les patients n’ayant pas présenté cette complication.
Discussion
L’incidence des fractures spontanées du col fémoral
après ablation de clou centromédullaire cervico-diaphysaire est
élevée, même si la fiabilité de nos chiffres doit être pondérée par le
caractère rétrospectif de l’étude.
Conclusion
Étant donné le risque élevé de fragilisation du col
fémoral et de fracture du col après ablation de clou centromédullaire cervico-diaphysaire, nous recommandons de discuter les
ablations de ce type de matériel au cas par cas, même chez les
patients jeunes. Il est essentiel que le patient soit informé du risque
élevé de fracture du col après ablation du matériel.
267
Fracture homolatérale de la diaphyse
et de l’extrémité proximale du fémur.
Vers une attitude consensuelle par
l’enclouage verrouillé et ancrage
proximal céphalique ?
Pierre Laumonerie ∗ , Tristan Pollon , Antoine Morice ,
Jean-Michel Laffosse , Etienne Cavaignac , Paul Bonnevialle
CHU Toulouse Purpan, service de traumatologie orthopédie,
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Laumonerie)
L’enclouage centromédullaire est la méthode de choix pour fixer
les fractures diaphysaires fémorales (FDF) + une lésion proximale
trochantérienne (T) ou cervicale (C) homolatérale oblige à modifier cette attitude. Cette association intéresse 4 à 5 % des fractures
diaphysaires, se caractérise par un déplacement faible ou nul du
foyer proximal. L’enclouage avec vissage cervicocéphalique permet une fixation concomitante – c’est l’hypothèse émise et à valider
par l’étude rétrospective d’une série monocentrique et continue. De
2006 à mai 2014, 24 hommes et 7 femmes de 48,5 ans de moyenne
(20/83), victimes de 26 traumatismes à haute énergie ont présenté
cette association lésionnelle. Sept FDF étaient ouvertes. Les fractures proximales se répartissaient en 16 T (11 types A1, 1 A2, 4 A3 de
l’AO) et 15 cervicales (2 basicervicales, 11 Garden II, 2 Garden III)
dont 3 initialement déplacées. Dix patients étaient polytraumatisés et 21 polyfracturés. Deux fois la fracture proximale a été
découverte en préopératoire grâce à une incidence radiologique
de meilleure qualité. Tous les patients ont été opérés sous 48 h sauf
2. Un patient de 83 ans a été traité par une PTH et une plaque, 3 par
un clou verrouillé et vissage multiple en raison d’un trait cervical non réduit après l’installation sur table orthopédique (2 fois),
vertical (1 fois) ou se déplaçant à l’installation (3 fois). Vingt-huit
clous gamma longs dont 2 renforcés par un vissage cervical ont été
posés. Une embolie graisseuse, une phlébite et un incident cicatriciel d’évolution favorable ont été déplorés. Toutes les fractures
diaphysaires ont consolidé sauf une nécessitant un changement de
clou et 3 après dynamisation Trois complications mécaniques ont
été déplorées - un cal exubérant diaphysaire, un raccourcissement
iatrogène de 2,5 cm, un varus cervical associé à un raccourcissement de 1,5 cm. Les foyers T ont consolidé en moyenne en
6,6 mois, les C en 5,2 mois sans ostéonécrose. Au recul minimum de
18 mois, les résultats selon des critères cliniques (mobilité genou,
hanche, boiterie) et radiologiques (axes, longueur) sont connus
pour 26 patientes (2 perdus de vue, 1 décédé et 2 reculs insuffisants)
soit 13 très bons, 5 bons, 6 moyens, 2 mauvais. L’ensemble de ces
données est en concordance avec la littérature en dehors d’une
tendance au vieillissement de la population mais restant dans le
même contexte de traumatisme à haute énergie. Sous réserve d’une
réduction du foyer proximal ou de son faible déplacement ne se
G Model
84
ARTICLE IN PRESS
modifiant pas sur table, le gamma long résout efficacement cette
double fixation.
268
Épidémiologie des fractures fémorales
péri-prothétiques
Matthieu Ehlinger ∗ , David Bahlau , David Brinkert ,
Benoit Schenck , Antonio Di Marco , Philippe Adam ,
François Bonnomet
(M. Ehlinger)
Introduction
Il est admis que les fractures fémorales sur implants
sont en augmentation constante (vieillissement de la population,
augmentation de des fractures fémorales proximales et des arthroplasties). Le patient type défini en 2005 lors du symposium de la
SOFCOT sur les fractures péri-prothétiques était une femme âgée
de plus de 75 ans porteuse d’une prothèse de hanche. Nous avons
voulu actualiser et préciser les caractéristiques de cette population
et la fréquence des fractures.
L’ensemble des fractures fémorales périprothétiques a été colligé sur une période prospective de 18 mois.
Outre les données épidémiologiques classiques étaient notés le
niveau d’autonomie (Parker, Devane), le lieu de vie et de dépendance (Katz). Le type d’implant, de fracture, son niveau, le délai
entre la pose de l’implant et la fracture, l’état du scellement des
prothèses étaient relevés.
Résultats La série comportait 82 patients (59F, 23H)
(82 fractures), d’âge moyen 82,2 ans dont 56 habitaient à domicile.
Le score moyen de Parker était de 4,5, le score de Devane moyen de
1,8 et le score de Katz moyen de 4,1. Il s’agissait de 3,6 % (82/2284)
des admissions en urgence. Sur la même période 28 fractures
(1,2 % des admissions) sur ostéosynthèse étaient notées. Il était
observé 46 fractures sur PH (8 PIH, 38 PTH), 40 sur PTG, dont
4 inter-prothétique et 2 fractures entre PTG et ostéosynthèse. Le
délai entre la PTH et la fracture était de 12,8 ans, de 5,3 ans pour les
PIH et de 7,6 ans pour les PTG. Les patients sont moins âgés pour
les PH (81 ans) que pour les PTG (84 ans). La fracture était située
40 fois (48,8 %) au tiers proximal, 30 fois au tiers distal (36,6 %)
et était spiroïde le plus souvent 37 fois (45 %). Quarante-sept fois
(57,3 %) elle était située sur l’implant. Une PH était descellée 16 fois
(34,8 %) et une PTG 4 fois (10 %).
Le patient type a évolué – s’il s’agit toujours d’une femme, elle a aujourd’hui plus de 82 ans, présentant
une fracture du fémur proximal ou du fémur distal sur une prothèse, avec dans cette expérience récente, le nombre de fractures
sur PTG voisine le nombre de fractures sur PH. Les patients sont
à domicile, plutôt autonomes mais sédentaires. Ces fractures périprothétiques restent rares mais sont près de 3 fois plus fréquentes
que les fractures sur ostéosynthèse (3,6 % versus 1,2 %).
269
Règles de l’ostéosynthèse des
fractures fémorales péri-prothétiques
par plaque verrouillées. Revue
systématique récente de la littérature
Matthieu Ehlinger ∗ , David Brinkert , Benoit Schenck ,
Antonio Di Marco , Maxime Antoni , Michel Rahmé ,
Philippe Adam , François Bonnomet
(M. Ehlinger)
Introduction L’ostéosynthèse par plaque verrouillée est connue
depuis près de 15 ans. Ses avantages mécaniques évidents l’ont rendue populaire. Pour autant les règles de pose ne sont pas connues
ni respectées par tous. Ce travail a pour objectif de faire le point
sur l’ostéosynthèse par plaque verrouillée des fractures périprothétiques.
Une analyse systématique de la littérature
était effectuée avec les mots clés suivants – locking plate, locked
plate, locking screw, polyaxial screw, biomechanic, periprosthetic
fracture, femoral fracture, seuls ou en association.
Résultats
Il faut assurer une tenue suffisante en regard des tiges
fémorales en utilisant des cerclages (peuvent être réalisés en
mini-invasif). La réalisation d’un double passage du câble de cerclage semble donner la meilleure tenue. Une autre alternative est
l’utilisation de plaque complémentaire (locking attachement plate,
Depuy-Synthsey). Elles permettent une prise systématique bicorticale. La fixation péri-prothétique implique parfois une fixation dans
le ciment. Il a été montré que la tenue du manteau de ciment n’était
pas affectée par ce vissage avec une température locale qui n’est pas
préjudiciable. La présence d’un implant fémoral impose de ponter
celui-ci et d’armer l’ensemble du fémur par la plaque pour éviter
une zone de faiblesse. Un chevauchement de 2 diamètres de diaphyse est nécessaire. L’ostéosynthèse d’une fracture sur prothèse
de hanche par un enclouage rétrograde était la situation la plus à
risque de fracture entre les implants. L’intérêt de la polyaxialité des
vis verrouillées a été démontré. Il a été souligné que la position de
la fracture et l’angulation de la fracture avaient une influence sur la
tenue d’une plaque verrouillée – plus la fracture présente un angle
obtus et plus la fracture est à distance du bout de la tige, plus les
montages sont à risque de faillite. Ce risque est encore accru en
présence d’un os fragilisé.
Connaître et respecter les règles de pose et
les données biomécaniques permettent de limiter au maximum les
erreurs techniques et les faillites mécaniques et par conséquent les
échecs cliniques. Il s’agit d’un concept en perpétuel évolution. Plus
que d’une nouvelle technique il s’agit d’une nouvelle philosophie
de l’ostéosynthèse. Les montages sont spécifiques avec une biomécanique qui leur est propre s’opposant à l’ostéosynthèse par plaque
standard. Cette biomécanique est complexe et évolutive comme en
témoigne les nombreux travaux régulièrement publiés.
270
Résultats de 7 pseudarthroses des os
longs chez l’homme traitées par
cellules-souches mésenchymateuses
autologues cultivées associées à des
biomatériaux
Julien Stanovici ∗ , Philippe Rosset , Louis-Romée Le Nail ,
Jérôme Druon , Sandrine Fleury , Luc Sensebe , Pierre Layrolle
Service d’orthopédie 2, CHU de Tours, 2 bis, boulevard Tonnellé,
37000 Tours, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (J. Stanovici)
Introduction
L’autogreffe spongieuse reste le traitement référence des pseudarthroses des os longs mais a comme inconvénients
la morbidité du site de prélèvement et la quantité limitée du stock
osseux. L’ingénierie tissulaire osseuse associant la thérapie cellulaire à un biomatériau pourrait être une alternative intéressante
à l’autogreffe classique. Ce travail rapporte les résultats préliminaires d’un des 5 centres investigateurs du premier essai clinique
européen (REBORNE EudraCT 2011-005441-13) associant des CSM
cultivées à des biomatériaux dans le traitement des pseudarthroses.
Les critères d’inclusion étaient une pseudarthrose d’un os long, sans perte de substance circonférentielle,
sans problèmes vasculonerveux et évoluant depuis plus de 6 mois.
Sept patients ont été inclus dans cet essai prospectif (3 fémurs,
2 tibias et 2 humérus). Lors d’une première anesthésie, 50 mL de
moelle osseuse étaient aspirés de la crête iliaque postérieure. Les
CSM étaient isolées et amplifiées au laboratoire de l’EFS pendant
3 semaines, jusqu’à obtention de 200 millions de CSM. Le jour de
l’intervention, les CSM étaient mélangées à 10 cm3 de granules de
MBCP + y (80 % ß-TCP et 20 % HA, Biomatlantey) pendant 1 heure,
puis ce mélange était utilisé en lieu et place d’une autogreffe spongieuse au niveau de la pseudarthrose après abord chirurgical et
décortication. Les patients avaient un suivi clinique, biologique,
radiologique et par tomodensitométrie pendant 1 an.
Résultats Tous les prélèvements de moelle osseuse ont pu être
mis en culture et 200,106 CSM ont été obtenus sans difficultés
sauf dans 1 cas où 140,106 CSM seulement ont été obtenues après
3 semaines. Il n’y a eu aucune complication clinique, biologique ou
septique lié au prélèvement ou à l’utilisation des CSM. Six patients
ont consolidé, à 3 mois en moyenne, un patient n’a pas consolidé et
a nécessité une reprise chirurgicale.
Discussion Les études publiées sur les cultures de CSM associées
à des biomatériaux chez l’homme en orthopédie sont rares et sur
des petites séries. Il n’a pas été mis en évidence de risques tératogène à moyen terme. Les résultats favorables de faisabilité–sécurité
de notre centre semblent confirmés par les résultats préliminaires
des 4 autres centres investigateurs de cette étude multicentrique,
encore en cours d’analyse. Cette voie de recherche mérite d’être
poursuivie et ces premiers résultats devront être confirmés par des
essais randomisés comparant cette technique à l’autogreffe (projet européen H2020 déposé). La principale limite reste le coût de
la culture cellulaire dont on peut espérer une diminution dans le
futur.
firme à une association) (bénéfice pour les auteurs).
271
Les cals vicieux du fémur en
traumatologie – Étude analytique
rétrospective multicentrique des
facteurs de risques
Raphaël Allal ∗ , Pascal Maman , Marie Le Baron , Richard Volpi ,
Benjamin Sainsous , Dominique Poitout , Xavier Flecher
69, boulevard Perier, 13008 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Allal)
Introduction
La fréquence des cals vicieux post-traumatiques de
la diaphyse fémorale reste mal connue, en particulier concernant
les cals vicieux rotatoires. Le but de cette étude est de définir la
fréquence de leurs survenues et les facteurs de risques chez les
85
malades avec une fracture diaphysaire du fémur prise en charge
chirurgicalement.
Matériels et méthodes
Nous avons mené une étude épidémiologique analytique descriptive rétrospective multicentrique incluant
les fractures du fémur diaphysaire entre novembre 2011 et février
2014. Les critères d’exclusions étaient les fractures A1 et A2 de
l’extrémité proximale du fémur et les fractures B et C de l’extrémité
distale. Tous les malades ont passé un scanner non injecté du fémur
atteint et du côté sain comparatif pour évaluer les antéversions
fémorales, les déformations dans le plan sagittal et frontal, les
inégalités de longueurs et les torsions tibiales externes. Les valeurs
de 10◦ et de 5◦ ont été retenues pour définir respectivement un cal
vicieux rotatoire ou axial.
Résultats
Quatre-vingt-huit patients (97 fractures) ont été inclus
dans l’étude. On retrouvait 11 % de cals vicieux dont 95 % rotatoires. Il n’y avait pas de différence de survenue selon les types
d’ostéosynthèses employés. Les fractures ouvertes et l’obésité
(IMC > 35) apparaissaient comme étant des facteurs de risques de
la survenue de cals vicieux.
Discussion
Il s’agit d’une étude originale analysant le trouble
rotatoire en le comparant au côté sain. Le pourcentage de survenue est proche des résultats de la littérature. Notre étude a comme
limite le fait qu’elle soit rétrospective. Il existe également un biais
dû à la prise en charge par des opérateurs multiples.
Conclusion
Cette étude témoigne que les cals vicieux du fémur
ayant potentiellement une influence clinique sont fréquents
en traumatologie et sont principalement rotatoires. Les facteurs de risques retrouvés sont l’ouverture cutanée et l’obésité.
Une étude prospective comparative entre les différents types
d’ostéosynthèses et une étude en laboratoire de marche sont en
projets afin de déterminer l’impact sur la marche et de le corréler
au degré de déformation.
Communications particulières rachis – Modérateurs :
Joël Delecrin (Nantes), Thierry David (Bois-Bernard)
273
Le global tilt et l’indice de lordose
lombaire – deux paramètres pour
comprendre le déséquilibre sagittal
Simon Mazas ∗ , Louis Boissiére , Jean-Marc Vital , Ibrahim Obeid
56, rue Jean-Renaud-Dandicolle, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Mazas)
Introduction Dans les déformations rachidiennes de l’adulte,
l’intensité des symptômes évolue de manière linéaire avec le déséquilibre sagittal. De nombreux paramètres radiologiques ont été
décrits tel que les paramètres de la classification SRS-Schwab (SVA,
VP et IP-LL). On retrouve dans la littérature d’autres paramètres tel
que l’Indice de lordose lombaire (LLI) et le global tilt (GT). Il a été
démontré que le LLI (ratio LL IP) pouvait avoir un impact thérapeutique dans les déformations rachidiennes. Le GT, qui combine le tilt
vertical de CT et la VP, est moins sensible à la position du patient
lors des radiographies et permet également de comprendre les discordances lorsque la SVA et la VP semblent opposées. Le but de cette
étude est de valider ces deux paramètres cliniquement en évaluant
leurs corrélations avec les scores de qualité de vies (scores HRQL)
G Model
86
ARTICLE IN PRESS
et les comparants aux autres paramètres. Nous évaluerons aussi la
relation entre ces paramètres et les scores cliniques en stratifiant
ces patients en groupes selon leur SVA, pour comprendre l’impact
réel des différents paramètres sur la clinique.
Méthode
Une analyse rétrospective d’une base de donnée multicentrique a été réalisée. Les critères d’inclusion étaient les adultes
opérés (âge ≥ 18 ans) présentant au moins un des paramètres radiologique suivant - Cobb ≥ 20◦ , SVA ≥ 5 cm, cyphose thoracique ≥ 60◦
et ou VP ≥ 25◦ . Les scores HRQL et les paramètres radiologiques
ont été collectés en préopératoire. Le degré de significativité était
p < 0,05.
Résultats Quatre cent soixante et onze patients ont été inclus. Le
LLI corrèle significativement avec la SVA (r = −0,65), le GT (−0,77),
la VP (−0,73) et IP-LL (−0,98). Le GT corrèle avec la SVA (r = 0,80), la
VP (0,91), IP-LL (0,80). Le LLI et le GT corrèlent avec les scores HRQL
(0,34 et 0,41 pour l’Oswetry). Quand les patients sont stratifiés
en sous-groupes de SVA les corrélations avec les scores cliniques
tendent à disparaître pour l’ensemble des paramètres.
Conclusion
Le GT est le paramètre le plus corrélé avec les scores
HRQL et le LLI corrèle mieux que IP-LL dans cette série. Ces résultats démontrent également l’importante corrélation entre tous ces
paramètres. Lorsqu’on stratifie les patients par SVA, les corrélations
cliniques tendent à disparaître soulignant le fait que l’ensemble
de ces paramètres corrèlent de la même façon avec les scores
cliniques et qu’ils ne représentent qu’une partie de la symptomatologie des patients. Leur importance repose plus sur l’apport
qu’ils offrent individuellement à comprendre une déformation et
ses mécanismes de compensation pour la prendre en charge.
274
Une formule peut-elle vraiment
prédire la lordose lombaire
théorique ? Étude prospective de
fiabilité auprès de 296 volontaires
sains
Féthi Laouissat ∗ , Pierre Roussouly
CMCR massues, 92, rue Edmond-Locard, 69005 Lyon, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Laouissat)
Introduction
La mesure de l’angle L1S1 est considérée comme
une norme de référence pour évaluer l’amplitude sagittale de la
courbure lombaire. En outre, des études antérieures ont établi différentes formules pour prédire la lordose lombaire théorique (tLL).
Le but de cette étude était d’évaluer la fiabilité de deux formules qui
visaient à prédire la tLL, et de quantifier les fluctuations générales
dans l’alignement sagittal du rachis lombaire et du bassin au sein
d’une population de sujets sains.
L’incidence pelvienne (IP), la pente sacrée
(PS) et les paramètres lombaires - la lordose L1S1, le point
d’inflexion (InP), la lordose lombaire globale (LL glob) et le nombre
total de vertèbres lordotiques (LL verteb) ont été évalués auprès
de 296 volontaires sains (126 hommes, 170 femmes+ âge moyen,
27 ans + 18–48 ans). Les résultats des deux formules (F1-tLL = 1 2
[PI + TK] + 10 et F2-tLL = PI + 9) ont été comparées à L1S1 à l’aide du
test de Bland-Altman. La comparaison entre les quatre types de
courbures sagittales, sur la base de la classification Roussouly, s’est
basée sur les tests de Student, Anova et Tukey pour les variables
quantitatives et les tests Chi2 , Fischer et Holm pour les variables
qualitatives.
Résultats
La fiabilité des formules F1 et F2 était faible. La
moyenne du LL verteb était de 2,9 pour le type 1, 4,2 pour le type 2,
4,5 pour le type 3, et de 5,4 vertèbres pour le type 4 (p < 0,0001). Plus
le InP était proche de la jonction thoracolombaire plus les valeurs
de l’IP et de la PS étaient fortes. Il a été retrouvé des différences
significatives entre les quatre types en termes de LL glob (51◦ pour
le type 1, 48◦ pour le type 2, 58◦ pour le type 3, et 69◦ pour le
type 4 + p < 0,001) et de L1S1 (46◦ pour le type 1, 45◦ pour le type
2, 56◦ pour le type 3, et 67◦ pour le type 4 + p < 0,001). Cependant,
une différence significative a été noté entre le type 1 et le type 2 en
termes de LL glob (p < 0,04) mais non significative en termes de L1S1
(p = 0,7).
Conclusion
L’alignement sagittal rachidien varie de manière
significative chez les volontaires sains. En soulignant la différence
de transition entre les courbes lordotiques et cyphotiques à la jonction thoracolombaire, l’amplitude de la courbure lombaire a été
évaluée plus précisément par l’angle de LL glob que par l’angle L1S1.
Enfin, une formule fiable reliant fortement tLL et les paramètres
spino-pelviens fait toujours défaut.
275
Les valeurs de référence des
paramètres spino-pelviens par
analyse 3D debout et leur corrélation
statistique – calcul à partir d’une
cohorte de 147 sujets
asymptomatiques
Jean-Charles Le Huec ∗ , Stéphane Aunoble , Arnaud Cogniet ,
Hugues Demezon , Julien Rigal , Antonio Faundez
146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Le Huec)
Introduction Dans la prise en charge des pathologies rachidiennes chroniques, l’analyse de l’équilibre sagittal est fortement
recommandé et ceci d’autant plus si une chirurgie est envisagée. La
détermination des paramètres spino-pelviens tels que l’incidence
pelvienne (IP), la lordose lombaire (LL), et la cyphose thoracique
(CT) est essentielle. Les études donnant les valeurs de références
des paramètres de l’équilibre sagittal sont parfois limitées par la
taille de la cohorte et n’ont jamais été réalisées sur des reconstructions 3D en position debout. L’objectif de cette étude est de
proposer des valeurs de référence des paramètres spino-pelviens
à partir d’une cohorte de 147 sujets asymptomatiques prouvés par
scores fonctionnels.
Cent quarante-sept sujets asymptomatiques
(âge moyen 36,8, 82 H, 65 F) (ODI- 1,2, VAS 0,3) ont été évalués avec
le système EOS, permettant d’obtenir des images radiographiques
de face-profil avec une très base dose d’irradiation et sans effet
de magnification. Le logiciel SterEOS 3D a été utilisé pour estimer
un modèle 3D du rachis à partir des images face-profil permettant
de calculer automatiquement les paramètres spino-pelviens. Nous
avons calculé la moyenne et l’écart-type (ET) de - l’IP, la LL, la version pelvienne (VP), la pente sacrée (PS), la CT, l’angle spino-sacré
(SSA) (Roussouly, Eur Spine J), le sagittal vertical axis (SVA) (Schwab,
Spine) et le Full Body Index (FBI) (Le Huec, Eur Spine J). Nous avons
estimé les corrélations statistiques entre l’IP et la lordose L1–S1 et
L1–L5.
Résultats
La moyenne et l’écart-type (ET) des paramètres était
de - 51,4 (10,0) pour l’IP, 45,1 (10,0), 22,8 (5,9) et 56,3 (9,0) pour
la LL par rapport à L1–L5, L5–S1 et L1–S1 ; 11,4 (6,2) pour la VP,
39,7 (6,8) pour la PS ; 41,2 (9,7) et 33,7 (8,8) pour la CT par rapport
à T1–T12 et T4–12 ; 132,0 (7,4) pour le SSA. Le coefficient de corrélation de Pearson entre l’IP et la lordose L1–S1 et L1–L5 étaient
respectivement - 0,61 et 0,61 (p < 5 cm et le FBI < 5◦ ).
Cette étude est le premier à proposer des
valeurs de référence de l’équilibre sagittal à partir d’une cohorte
composée par un large éventail de sujets asymptomatiques démon-
G Model
ARTICLE IN PRESS
tré par score ODI, SF36 et VAS avec une reconstruction 3D debout.
Ces valeurs de référence pourront être utilisées dans le calcul peropératoire de la restauration de la lordose.
276
scoliose lombaire dégénérative
Emmanuelle Ferrero ∗ , Renaud Lafage , Vira Shaleen ,
Ilharreborde Brice , Mazda Keyvan , Pierre Guigui , Frank Schwab ,
Virginie Lafage , Wafa Skalli
48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Ferrero)
Introduction
La dislocation rotatoire (DR) et le défaut
d’alignement sagittal sont significativement corrélés aux douleurs des patients atteints de scoliose lombaire dégénérative
(SLD). Récemment développée, la stéréoradiographie permet la
réalisation de radiographie corps entier, en position érigée, avec
une basse dose d’irradiation et la possibilité de reconstruction 3D
du rachis. L’objet de cette étude est de décrire la DR avec l’imagerie
3D et ses relations avec les paramètres du plan transverse, les
paramètres spino-pelviens et les symptômes des patients.
Dans cette étude rétrospective monocentrique, 130 patients avec SLD étaient inclus. Tous disposaient de
radiographies EOS du rachis entier (EOSo imaging, LBM, Paris,
France). Les paramètres spino-pelviens et le listhésis latéral étaient
mesurés. L’analyse du plan transverse incluait la rotation axiale de
la vertèbre apex (AVR apex), la rotation axiale intervertébrale (AIR),
et l’index de torsion (TI, somme des AIR de la courbure lombaire).
Les patients étaient séparés en 3 groupes selon l’AIR - inférieur à 5◦ ,
entre 5◦ et 10◦ , supérieur à 10◦ . La comparaison entre les groupes
était réalisée avec une ANalysis Of VAriance (Anova) ou test du
Chi2 selon approprié. Les corrélations entre paramètres radiographiques et cliniques étaient analysées.
Résultats Les patients avec une AIR > 10◦ étaient significativement plus vieux, avec un angle de Cobb plus grand (39,5◦ ) et une
déformation sagittale plus importante (défaut de lordose lombaire,
IP-LL - 11,7◦ + version pelvienne - 22,6◦ ). L’AVR apex, l’index de torsion étaient significativement plus élevés (respectivement 24,8◦ et
45◦ ) pour les patients avec une AIR > 10◦ . Parmi les patients avec
une AIR > 5◦ , 27 % n’avaient pas de listhésis latéral visible sur les
radiographies coronales. La version pelvienne, le défaut de lordose lombaire et le sagittal vertical axis (SVA) étaient corrélés avec
l’index de torsion, l’AVR apex, et l’AIR (0,286 < r < 0,496, p < 0,05). Les
patients avec une AIR > 10◦ avaient un OSwesrty Disability Index
plus mauvais et plus de lombalgies.
Conclusion L’analyse stéréoradiographique a permis de mesurer une rotation axiale déjà importante chez des patients avec
un listhésis latéral non observable sur la radiographie standard.
Les rotations axiales vertébrales et intervertébrales présentes dans
les dislocations rotatoires sont corrélées au défaut d’alignement
sagittal. L’étude du plan transverse semble nécessaire pour le suivi
et traitement des SLD. L’association à l’analyse de la dégénérescence musculaire et discale chez ces patients pourrait apporter
d’importantes informations sur le pronostic évolutif des déformations.
87
277
Étude rétrospective monocentrique
des corrections par voie postérieure
des scolioses type Lenke 5
Marie Leteve ∗ , Pierre Marie Longis , Norbert Passuti ,
Joel Delecrin
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, 1, place
Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Leteve)
Introduction Le traitement chirurgical des scolioses idiopathique
lombaires et thoracolombaires type Lenke 5 de l’adolescent et
du jeune adulte reste l’option privilégiée lorsque le déséquilibre devient trop important. Cette chirurgie étant avant toute
fonctionnelle, il convient d’évaluer grâce à différents paramètres
radiologiques et cliniques si cette alternative apporte aux patients
une amélioration clinique et dans quelle mesure cette dernière
est corrélée à la correction des paramètres frontaux et sagittaux.
L’amélioration des corrections par instrumentation postérieure
doit permettre de sauvegarder un disque mobile par rapport aux
stratégies habituelles. Par ailleurs, la correction du plan sagittal est
un point essentiel en comparaison aux corrections par instrumentation réalisée par voie antérieure.
Méthodes
Cette étude rétrospective monocentrique a analysé les
résultats radiologiques et cliniques de 21 patients qui présentaient
tous une scoliose idiopathique lombaire ou thoracolombaire type
Lenke 5 C et avaient été opéré avant l’âge de 40 ans par arthrodèse postérieure du rachis avec hyper correction de la déformation.
Nous avons utilisé les questionnaires Oswestry et SRS 30 pour une
auto-évaluation clinique à distance de la chirurgie. Sur le plan
radiologique, nous avons, grâce au logiciel Kéops, analysé les paramètres pelviens sagittaux et frontaux postopératoires.
Résultats
L’âge moyen des patients ayant répondu à l’étude lors
de l’opération était de 23 ans avec un recul moyen par rapport à la
chirurgie de 13,5 ans. L’angle de Cobb moyen préopératoire était de
56,29◦ , l’angle postopératoire était de 16,25◦ avec un pourcentage
moyen de correction de 71,13 %. L’incidence pelvienne moyenne
était de 61,18◦ et la pente sacrée de 45,15◦ en moyenne en préopératoire et 44,18◦ en postopératoire L’état clinique postopératoire
est très satisfaisant avec un score d’Oswestry moyen de 14,5 % et
un score SRS 30 total moyen de 3,69.
Conclusion Le traitement chirurgical hyper-correctif des scolioses idiopathiques type Lenke 5 chez les adolescents et les jeunes
adultes permet d’obtenir et de maintenir des résultats fonctionnels
satisfaisants corrélés à une correction des paramètres rachidiens,
tout en préservant les disques sous-jacents au montage. La correction des scolioses idiopathiques type Lenke 5 par instrumentation
postérieure segmentaire type CD permet de réaliser une hypercorrection par dérotation et compression segmentaire convexe. Ceci
nous a permis de limiter la fixation un disque au-dessus des critères
habituels basés sur les films en bendings. À plus de 13 ans de recul
moyen, cette stratégie apparaît validée par des scores fonctionnels satisfaisants, la restauration d’un équilibre sagittal satisfaisant
étant un paramètre essentiel associé aux résultats cliniques.
G Model
88
ARTICLE IN PRESS
278
La douleur des membres inférieurs
après chirurgie de déformation de
l’adulte – une manifestation possible
du déséquilibre sagittal ?
Matthieu Campana ∗ , Mitsuru Takemoto , Louis Boissière ,
Jean-Marc Vital , Ibrahim Obeid
Internat de l’hôpital Pellegrin, 14, rue Eugène-Jacquet, 33076
Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Campana)
Introduction
La douleur des membres inférieurs (MI) est une
manifestation clinique fréquente des déformations rachidiennes.
La décompression chirurgicale (directe ou indirecte) permet de
soulager ces symptômes. Des douleurs résiduelles des MI sont également fréquemment décrites en postopératoire. Cette étude a pour
objectif d’étudier et de comprendre ces douleurs postopératoires.
Méthode Une revue rétrospective d’une base de donnée multicentrique de patients opérés d’une déformation rachidienne a été
effectuée. Les critères d’inclusion étaient un âge ≥ 50 ans avec au
moins un des paramètres radiologiques préopératoires suivant Cobb ≥ 20◦ , SVA ≥ 5 cm, VP ≥ 25◦ et ou cyphose thoracique ≥ 60◦ .
Les reprises chirurgicales ont été exclues. Les scores cliniques de
qualité de vie, l’EVA des MI et les radiographies ont été analysés
en préopératoire et à 6 mois postopératoire. Les patients ont été
divisés en groupe préopératoire (D+ D− avec EVA ≥ 2 pour D+) et
postopératoire (G+ G− avec EVA ≥ 5 pour G+) selon l’EVA des MI.
Résultats
Quatre-vingt-deux patients (69 F 13 H, âge moyen
66,3 ans) ont été inclus. L’étendue moyenne du montage était de
10,4 vertèbres (2–18). On retrouve 9 cas de fusion postérieure isolée, 43 procédures de décompression, 37 PLIF TLIF, 36 OSP, 6 OTP
et 1 VCR. Soixante-neuf patients ont été inclus dans le groupe
D+ et 13 dans le groupe D−. On retrouve une différence significative (p < 0,05) entre les deux groupes pour la réalisation d’un
geste de décompression (58 % vs 20 %) et pour le Cobb préopératoire (35◦ vs 48◦ ). Aucune corrélation significative n’a été retrouvée
avec les autres paramètres radiologiques en préopératoire entre les
deux groupes. En postopératoire on ne retrouve pas de différence
significative entre les deux groupes avec une bonne amélioration
des symptômes pour le groupe D+ (EVA 2,1 vs 1,8). En revanche,
18 patients (22 %) présentaient des douleurs des membres inférieurs en postopératoire (groupe G+). On retrouve chez ces patients
une différence significative (G+ vs G−) pour la SVA (64 mm vs
23 mm), la VP (26◦ vs 21◦ ) et le global tilt (38,4 vs 27,4◦ ).
Conclusion
Ces résultats démontrent que malgré des procédures
chirurgicales adaptées (amélioration significative du groupe D+),
un grand nombre de patients (22 %) présentent des douleurs postopératoires des membres inférieurs. Ces douleurs sont corrélées
aux paramètres radiologiques sagittaux et pourraient ne pas être
d’origine radiculaire. La compensation du déséquilibre par les MI
pourrait être évoquée.
279
Étude de la cinétique de la jonction
occipito-cervicale après laminoplastie
pour myélopathie cervicarthrosique
Asuka Desroches ∗ , Yuichiro Morishita , Itaru Yugue ,
Takeshi Maeda
7, rue Guenegaud, 75006 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Desroches)
Introduction
La myélopathie cervicarthrosique (MCA) est l’une
des premières causes de handicap fonctionnel de la personne âgée.
Un des traitements efficaces de celle-ci est la laminoplastie cervicale. Par ailleurs, la jonction occipito-cervicale (JOC) joue un rôle
fondamental dans la mobilité du rachis cervical. La cinétique de la
JOC après laminoplastie a été peu étudiée et reste controversée.
L’objectif de l’étude est d’évaluer cette cinétique après laminoplastie, pour MCA.
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant
tous les patients opérés d’une laminoplastie de type French
door, pour MCA, de janvier 2007 à décembre 2011. Les critères
d’exclusion étaient les antécédents de polyarthrite rhumatoïde ou
de paralysie d’origine cérébrale, les rachis cervicaux raides en préopératoire et les rachis cervicaux multi-opérés. En postopératoire,
tous les patients ont porté un collier cervical de type Philadelphia
pendant une semaine et ont débuté la rééducation dès sédation de
la douleur. Des radiographies dynamiques ont été réalisées en préopératoire, ainsi qu’à 1 an et à 3 ans postopératoires. La mobilité
angulaire sagittale a été mesurée en flexion et en extension suivant
la technique de Cobb aux 7 étages cervicaux (0cc–C1, C1–2, C2–3,
C3–4, C4–5, C5–6, et C6–7). Nous avons ainsi défini la mobilité segmentaire de chaque étage en pourcentage par rapport à la mobilité
angulaire du rachis cervical entier.
Résultats
Soixante-cinq patients (47 hommes, 18 femmes), âgés
de 69,2 ans en moyenne, traités par laminoplastie de C3 à C7 ont
été étudiés. La mobilité angulaire du rachis cervical en entier diminue de manière significative après une laminoplastie. Il n’existait
pas de différence significative concernant la mobilité angulaire
Occ–C2 mais la mobilité angulaire de C2–C7 diminuait significativement à 3 ans postopératoires. Il n’existait une différence
significative sur la mobilité segmentaire en préopératoire et à
1 an postopératoire qu’à l’étage C3–C4. En revanche, à 3 ans postopératoires, alors que les mobilités segmentaires de Occ–C1 et de
C1–C2 augmentaient significativement, les mobilités de C3–C4 et
C5–C6 diminuaient significativement.
Discussion
Nos résultats suggèrent que bien que la part de la
mobilité segmentaire de la JOC à la mobilité totale du rachis cervical
augmente, sa mobilité à 3 ans postopératoires est peu modifiée par
rapport à sa mobilité en préopératoire, ce qui explique l’absence
d’atteinte des segments adjacents à 3 ans postopératoires. Nous
supposons que la mobilisation précoce et le port limité du collier
cervical contribuent au maintien de cette mobilité.
Conclusion
Une mobilisation précoce postopératoire permet de
prévenir les phénomènes compensatoires de la JOC.
280
Différence de tolérance de la moelle
épinière à la compression
antéro-postérieure et latérale – étude
expérimentale
Domenech Fernandez Pedro ∗ , Jesus Burgos , Gema De Blas ,
Carlos Barrios , Jorge Knorr , Lm Anton , Eduardo Hevia
H. Sant Joan de Déu, Barcelone, Espagne
Adresse e-mail : [email protected] (D.F. Pedro)
L’objectif de cette étude est d’établir, au moyen du monitorage neurophysiologique, la tolérance de la moelle épinière à la compression
(antéro-postérieure et latérale), et décrire la séquence des changements des paramètres neurophysiologiques.
On exposait la moelle épinière par
une grande laminectomie chez 13 animaux d’expérimentation
(cochons domestiques) d’un poids moyen de 35 kg. Le sac dural
(D7–D11) était ainsi exposé. On mesurait l’épaisseur du sac dural
et de la moelle épinière au niveau où on allait réaliser la compression. Une paire de bâtonnets fixés à un appareil de compression
précise était placée en antéro-postérieur ou des deux côtés de la
G Model
ARTICLE IN PRESS
moelle épinière entre les racines D8–D9, et ensuite approchés de
façon séquentielle de 0,25 mm toutes les 2 minutes afin de provoquer une compression progressive de la moelle. Des cathéters
épiduraux étaient mis en place en position crâniale et caudale par
rapport au niveau de compression + on enregistrait le potentiel évoqué moelle épinière-moelle épinière (PE), l’onde D et les potentiels
évoqués somatosensoriels épiduraux (PES) à chaque mouvement
de compression des bâtonnets.
Résultats L’épaisseur moyenne du sac dural était de 7,5 mm.
Durant la compression antéro-postérieure progressive, on observait une augmentation de la latence et une diminution de
l’amplitude des potentiels évoqués après un déplacement des
bâtonnets de 1,5 A 1 mm pour le PE moteur, 1,5 A 0,7 mm pour
le potentiel moelle-moelle PE, et 2,5 A 1,3 pour le PES. Lors de la
compression latéro-latérale, le PE moteur diminue à partir d’une
compression de 2,9 A 1,1 mm + le PE moelle-moelle diminue à partir
d’une compression de 2,7 A 1 mm, et le PES après une compression
de 4,1 A 1,3 mm.
Conclusion
La moelle épinière est plus sensible à la compression
antéro-postérieure qu’à la compression latérale. Dans les deux cas,
le PE moelle-moelle et l’onde D sont les premiers paramètres neurophysiologiques qui détectent la lésion alors que les PESS sont moins
sensibles à la compression. L’onde D et PE moelle-moelle sont
d’égale précision pour la détection de lésion de la moelle épinière.
281
L’arthrodèse intersomatique lombaire
par voie latérale et mini-invasive.
Résultats d’une série de 60 patients
Charlie Bouthors ∗ , Charles Henri Flouzat Lachaniette ,
Alexandre Poignard , Jérôme Allain
Hôpital Henri Mondor, Créteil, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouthors)
Introduction
La chirurgie mini-invasive du rachis lombaire se
développe pour réduire la morbidité chirurgicale mais leur efficacité reste à démontrer par les études cliniques.
Objectifs
Notre objectif a été d’évaluer les résultats cliniques et
radiologiques ainsi que les complications de l’arthrodèse intersomatique lombaire par voie latérale mini-invasive (LLIF).
Nous avons réalisé une étude rétrospective,
monocentrique, incluant consécutivement tous les patients opérés
d’une LLIF sans complément de chirurgie postérieure. Les données
ont été collectées prospectivement puis comparer entre les valeurs
préopératoire et à un an. Le critère principal de jugement était
une amélioration de l’échelle visuelle analogique lombaire et radiculaire (EVA L R), Oswestry Disability Index (ODI) et Short-Form
36 mental et physique (SF-36 M P). sagittal vertical axis (SVA), ratio
de Barrey et lordose lombaire évaluaient l’équilibre sagittal. La correction du Cobb et du spondylolisthésis a été mesurée. Les données
opératoires et les complications ont été relevées.
Résultats Entre 2010 et 2013, 60 patients ont été opérés, représentant 74 étages lombaires fusionnés par 60 cages isolées et
14 avec plaque antérieure. La durée opératoire moyenne était
141 min avec 152 mL de pertes sanguines. EVA L R et ODI ont diminué de 57 %, 66 % et 49 % (p < 0,01). SF-36 M P a augmenté de 62 %,
83 % (p < 0,01). Le SVA a diminué de 18,9 mm (p < 0,001), la lordose
lombaire a augmenté de 5,2◦ (p < 0,001) sans variation significative du ratio de Barrey. Cobb et spondylolisthésis ont été réduits
de 62,4 % (p < 0,01) et 64,4 % (p < 0,01). Neuf patients ont présenté
une complication neurologique postopératoire (8 troubles sensitifs, 1 déficit moteur) de récupération complète à un an. Le taux
de fusion a été de 87,5 %. Deux patients ont du être repris par voie
postérieure pour complément de libération et fusion.
89
Conclusion
Selon l’amélioration significative obtenue sur les
critères fonctionnels, La LLIF mini-invasive est une technique chirurgicale efficace pour le traitement de la pathologie rachidienne.
282
Intérêt des protéines
ostéo-inductrices dans la chirurgie
primaire ou de reprise des
arthrodèses rachidiennes
Anne Barnaba ∗ , Philippe Cottin , Thierry Bégué
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140
Clamart, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Barnaba)
Introduction Les arthrodèses lombaires antérieures et ou postérieures nécessitent des greffes osseuses, ostéo-conductrices et
ostéo-inductrices ou plus récemment le recours à des substituts
osseux ostéo-conducteurs. Des produits plus innovants comme les
protéines ostéo-inductrices ont été proposés pour remplacer les
précédents avec des indications de pratiques limitées. La dibotermine alpha (protéine-2 ostéogénique humaine recombinante ou
rhBMP-2) est une molécule de découverte récente utilisée dans le
cadre de ces arthrodèses rachidiennes en alternative aux produits
classiques. L’objectif de notre étude est d’évaluer les bénéfices et
l’efficacité du rhBMP-2 dans les arthrodèses rachidiennes.
Nous avons suivi une cohorte prospective
monocentrique de 106 patients âgés de 22 à 85 ans ayant justifié de la mise en place de rhBMP-2 (Inductosy) dans le cadre
d’arthrodèses réalisées par voie antérieure ou postérieure. Les différentes indications ont concerné des discopathies lombaires, des
spondylolisthésis dégénératifs, ou des fractures rachidiennes lombaires. Le critère de jugement principal était le taux de fusion
radiologique à 12 mois.
Résultats
À 12 mois, le taux de fusion radiologique observé est de
100 %. L’analyse rétrospective a retrouvé une consolidation obtenue
de façon plus précoce que dans les autres techniques utilisées au
préalable. Une étude comparable étudiant le taux de fusion radiologique à un an d’arthrodèses par voie antérieure postérieure sans
utilisation de protéines ostéo-inductrices ne permettait d’obtenir
un taux de consolidation supérieur à 80 %.
Conclusion
L’utilisation de protéines ostéo-inductrices de type
rhBMP-2 augmente significativement le taux de fusion radiologique à un an des arthrodèses rachidiennes antérieures et ou
postérieures.
283
Comparaison des prothèses totales de
disques lombaires à deux niveaux aux
montages hybrides au recul minimum
de deux ans
Kevin Andrieu ∗ , Briand Briand , Pierre-Marie Longis ,
Jérôme Allain , Joel Delécrin
Orthopédie RCB, 5, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (K. Andrieu)
G Model
90
ARTICLE IN PRESS
La prothèse totale de disque lombaire représente une alternative
viable à l’arthrodèse dans le traitement chirurgical des discopathies
du sujet jeune pour prévenir les syndromes adjacents. Les bons
résultats à moyen terme sur un niveau ont encouragés leur implantation sur plusieurs niveaux. En l’absence d’évaluation suffisante, la
Haute Autorité de santé n’a pas retenu cette indication sur plus d’un
niveau, ce qui a entraîné le développement des montages hybrides
associant une prothèse et une arthrodèse. Nous avons comparé les
résultats des prothèses implantées sur deux niveaux aux montages
hybrides au recul de 2 ans. Une série rétrospective multicentrique
de 72 patients de moins de 60 ans opérés entre 2003 et 2012 par
prothèse totale de disque lombaire sur deux niveaux ou prothèse
sur un niveau et arthrodèse, par voie antérieure. Les critères de
jugement étaient la lombalgie côté par l’échelle visuelle analogique,
l’Oswestry Disability Index et la mobilité des niveaux opérés. À deux
ans de recul, 23 patients de 44,9 A 1,3 ans dans le groupe hybride
et 42 patients de 40,6 A 0,86 ans dans le groupe deux prothèses
ont complétés le suivi clinique et radiographique. Il n’existait pas
de différence significative entre les montages hybrides et les prothèses à deux niveaux sur la variation de l’EVA (−3,5 vs −4,0), de
l’ODI (−27,0 vs −30,4) ni du ROM en L4–L5 (7,7◦ vs 8,7◦ ). Le taux
d’échec ayant nécessité une reprise chirurgicale au recul moyen
de 47 mois était plus élevé dans le groupe deux prothèses (17,8 %
contre 4,3 %). Les taux de complications liés à la voie d’abord étaient
respectivement de 8,7 % et 11,1 %, aucune n’ayant nécessité de
reprise chirurgicale. Cette étude n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative sur l’amélioration de la douleur au
recul de deux ans. Le taux d’échec important pour les prothèses à
deux niveaux est à mettre en rapport avec des indications initialement plus élargies. Il n’a pas été retrouvé de dysfonctionnement
cinématique pour l’association de deux prothèses et les taux de
complications liées à la voie d’abord étaient inférieurs à ceux décrits
dans la littérature. À court terme, il n’existait pas de différence
sur l’amélioration de la lombalgie entre les deux techniques mais
un taux d’échec précoce plus important pour les prothèses à deux
niveaux malgré la préservation de la mobilité.
284
Prise en charge chirurgicale
mini-invasive des spondylodiscites –
à propos d’une série de 28 cas
Benjamin Blondel ∗ , Hadrien Peyriere , Tarek Adetchessi ,
Thomas Graillon , Patrick Tropiano , Stéphane Fuentes
Service de chirurgie orthopédique et vertébrale, 264, rue Saint-Pierre,
13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Blondel)
Introduction
Les spondylodiscites restent des pathologies graves
pouvant entraîner une impotence fonctionnelle et une destruction
vertébrale. Une prise en charge mini-invasive par ostéosynthèse
percutanée associé à une discectomie ou corporectomie pourrait
améliorer les suites opératoires de ces patients fragiles.
Entre 2008 et 2015, 28 cas de spondylodiscite
(20 hommes et 8 femmes, âge moyen 60 ans) sans déficit neurologique ont été inclus dans ce travail. Le niveau concerné était
lombaire (78 %) au niveau de la charnière thoracolombaire (7 %) ou
thoracique (14 %). La technique chirurgicale comportait systématiquement une ostéosynthèse percutanée associée à une discectomie
(86 %) ou une corporectomie (14 %) par une voie antérieure associée. La reconstruction antérieure utilisait une cage avec de la BMP2
(19 %), un greffon osseux (77 %), ou un corps prothétique expansible
(4 %).
Résultats
L’EVA moyenne préopératoire était de 9 10 avec une
évolution moyenne des symptômes de 3 mois. La réalisation de
l’ostéosynthèse percutanée était toujours possible dans un premier
temps et les 2 temps chirurgicaux étaient réalisés conjointement
dans 63 % des cas. Un lever précoce était possible dans 80 % des cas
à j3 avec une durée moyenne d’hospitalisation de 10 jours [4–29].
Lors de la sortie l’EVA moyenne était de 4 10. La réalisation de prélèvements bactériologiques permettait une identification du germe
dans 67 % des cas (76 % dans le groupe vierge d’antibiothérapie
préopératoire) avant instauration d’une antibiothérapie postopératoire au long cours (3 mois). Dans les suites opératoires, aucune
aggravation neurologique n’était notée, un patient présentait une
infection superficielle de cicatrice traitée médicalement et un
patient était repris pour une fracture sus-jacente à l’ostéosynthèse.
Au recul de 3 mois postopératoires (2 perdus de vue), aucun cas de
débricolage n’était rapporté et le traitement antibiotique était systématiquement arrêté devant la bonne évolution. Le taux de fusion
intervertébrale était de 100 % chez les patients revus à 1 an (53 %
des patients).
Discussion
La prise en charge chirurgicale des spondylodiscites
est indiquée en cas de douleurs invalidantes ou de destruction
vertébrale. L’association d’une ostéosynthèse percutanée et discectomie corporectomie par voie antérieure permet une diminution
rapide et significative des douleurs ainsi qu’une remise en charge
précoce. La morbidité opératoire et périopératoire est faible avec
une guérison systématique de l’infection dans cette série, associée
à un taux de fusion satisfaisant. Chez ces patients fragiles, la réalisation d’une stratégie mini-invasive constitue donc une alternative
intéressante.
salle 352
Dominique Saragaglia (Grenoble), Bruno Tillie (Arras)
288
Comparaison des mesures EOSy 2D et
3D pour l’évaluation de l’alignement
des membres inférieurs dans le plan
frontal. Étude prospective à propos de
314 cas
Jean-Yves Lazennec ∗ , Ashok Kumar Sunkara , Rachida Benbouzid ,
Dominique Folinais , Adrien Brusson , Aidin E. Pour ,
Marc Antoine Rousseau
Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Lazennec)
Introduction L’alignement du membre inférieur dans le plan frontal est évalué par l’angle HKA sur des radiographies grands axes
des membres inférieurs de face. Cependant, le positionnement du
patient influence la précision de cette mesure 2D O. L’imagerie EOSy
permet l’acquisition simultanée d’images orthogonales de face et
de profil + les reconstructions obtenues donnent une mesure dite
3D de l’angle HKA et des paramètres angulaires et torsionnels. Le
but de cette étude est de comparer les résultats des mesures 2D et
3D et d’analyser les facteurs susceptibles de les rendre non concordants.
G Model
ARTICLE IN PRESS
91
Matériels et méthodes
Trois cent quatorze membres inférieurs ont
été étudiés en position bipodale. Les mesures 2D de l’angle HKA
ont été réalisées sur les images EOSy de face, et les mesures 3D à
partir des modélisations obtenues par le logiciel Stereosy (valgus
- valeur positive varus - valeur négative). Les paramètres suivants
ont été mesurés en 3D pour évaluer leur impact sur les différences
de résultats pour HKA - l’angle sagittal du genou (flessum - positif
recurvatum - négatif), les torsions fémorale et tibiale, la rotation
fémoro-tibiale, l’index de torsion cumulée. Un opérateur a répété
les mesures 2 fois.
Résultats La valeur moyenne pour HKA était −1,2◦ (DS 5,7◦ ) en
2D, et −1,4◦ (DS 6,4◦ ) en 3D (p < 0,05). Globalement, l’écart moyen
(en valeur absolue) entre les mesures 2D et 3D était 1,4◦ . Dans
66 % des cas la différence est inférieure à 2◦ , mais dans 3 % des cas
la différence est supérieure à 10◦ . Le coefficient intra-classe de la
répétabilité était > 0, 99 pour toutes les mesures. Les paramètres
influençant significativement les résultats sont la torsion fémorale (p < 0,05), l’angle sagittal du genou (p < 0,01). Sur cette série,
l’évaluation de la torsion tibiale, de la rotation fémoro-tibiale et
de l’index de torsion cumulée n’ont pas montré de significativité
statistique.
Discussion La mesure de l’angle HKA sur une acquisition bipodale de face est généralement fiable en l’absence d’anomalie de
torsion fémorale ou d’alignement sagittal du secteur sous-pelvien.
L’imagerie EOSy, grâce à l’acquisition simultanée du profil permet
de repérer les cas atypiques en termes de flessum ou de recurvatum
ou de troubles de l’antéversion fémorale, parfois difficiles à détecter cliniquement. Ces cas justifient le recours à une mesure 3D plus
fiable que l’évaluation 2D pratiquée en routine.
le coin était placé au centre et de 0,5◦ lorsque le coin était postérieur.
Concernant la hauteur rotulienne, la diminution moyenne était de
0,4 lorsque le coin était placé en avant, de 0,25 lorsque le coin était
en position centrale et de 0,05 lorsque le coin était postérieur.
Discussion
La
diminution
de
hauteur
rotulienne
et
l’augmentation de pente tibiale sont les deux effets indésirables fréquemment retrouvés dans la littérature. Seul l’article
de Marti en 2004 émettait l’hypothèse que le positionnement du
coin pouvait influencer la pente tibiale lorsqu’il réalisait une OTV
associée à une ligamentoplastie et Noyes avait étudié la modification de pente tibiale en fonction du différentiel de gap dans
l’ostéotomie. Le positionnement postérieur du coin est celui qui
limite le mieux ces deux effets indésirables car il limite l’ascension
de l’épiphyse proximale du tibia due à l’ostéotomie.
Conclusion
Notre étude est la première à analyser différents
positionnements de coin d’addition dans l’OTV et montre que le
positionnement postérieur permet de limiter l’augmentation de
pente tibiale et la diminution de hauteur rotulienne.
les auteurs).
Sébastien Tomes ∗ , Etienne Kalk , Jean-Sébastien Karp ,
Gérard Deschamps
1, rue Copernic, 21000 Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Tomes)
289
Évaluation de différents
positionnements du coin d’addition
dans l’ostéotomie tibiale de
valgisation par addition interne sur la
hauteur rotulienne et la pente tibiale
sur pièces anatomiques
Sébastien Tomes ∗ , Brice Viard , Pierre Trouilloud
1, rue Copernic, 21000 Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Tomes)
Introduction
L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) par addition interne est une technique chirurgicale donnant de bons
résultats sur la gonarthrose fémoro-tibiale interne. Elle est néanmoins sujette à deux effets indésirables retrouvés dans la littérature
- l’augmentation de pente tibiale et la diminution de hauteur rotulienne.
Hypothèse
Le positionnement du coin peut influencer ces deux
paramètres.
Nous avons mesuré la hauteur rotulienne et
la pente tibiale selon que le coin d’addition était placé tangent à la
corticale antérieur, centré dans l’ostéotomie ou tangent à la corticale postérieure sur six membres inférieurs complets. Pour chaque
membre inférieur, nous avons réalisé un cliché radiographique du
genou de face et de profil avant ostéotomie en mesurant la pente
tibiale selon la référence à la corticale postérieure décrite par Brazier et la hauteur rotulienne selon l’index de Caton-Deschamps.
Nous avons réalisé l’ostéotomie puis placé un coin d’addition de
10 mm selon 3 positions - antérieur, centré et postérieur avec la réalisation d’une radiographie du genou de face et de profil à chaque
modification de position.
Résultats
Concernant la pente tibiale, l’augmentation moyenne
était de 5◦ lorsque le coin était placé antérieurement, de 3◦ lorsque
290
Influence de la différence de gap dans
l’ostéotomie tibiale de valgisation par
addition interne sur la hauteur
rotulienne – une série prospective
continue de 48 cas
Introduction L’ostéotomie tibiale de valgisation par addition
interne (OTVAI) est un traitement conservateur de l’arthrose
fémoro-tibiale interne donnant de bons résultats à moyen et long
terme mais dont il existe un effet indésirable bien connu - la
diminution de la hauteur rotulienne et ses conséquences sur les
contraintes fémoro-patellaires.
Hypothèse
Un gap antérieur dans l’ostéotomie au moins deux fois
plus petit que le gap postérieur n’entraîne pas de diminution de
hauteur rotulienne.
Il s’agit d’une série prospective continue
de 48 patients qui ont bénéficié d’une OTVAI pour gonarthrose.
En préopératoire, les angles HKA, alpha, bêta ainsi que la hauteur rotulienne (index de Caton-Deschamps) ont été mesurés. En
peropératoire, le gap antérieur (au ras du ligament rotulien) et postérieur (tangent à la corticale postérieure) de l’ostéotomie ont été
mesuré après la mise en place du coin d’addition tangent à la corticale postérieure du tibia. En postopératoire à 3 mois, les mêmes
mesures qu’en préopératoire ont été réalisées.
Résultats
La hauteur rotulienne moyenne préopératoire est de
0,91, et elle est également de 0,91 en postopératoire et la différence
n’est pas significative (p = 0,7). La différence moyenne de gap est de
58 % avec 3 cas ou le différentiel de gap est inférieur à 50 %. Dans
ces 2 de ces 3 cas la rotule devient basse en postopératoire alors que
dans les cas ou le différentiel de gap est de plus de 50 %, la hauteur
rotulienne n’est pas modifiée.
Discussion
La diminution de hauteur rotulienne est un effet indésirable connu de l’OTVAI et décrite dans de nombreux articles. Il
résulte de l’ascension de l’épiphyse proximale tibiale secondaire à
l’ouverture du tibia. Le fait d’avoir un gap antérieur le plus étroit
possible diminue le risque d’abaissement de la rotule. Aucune série
dans la littérature n’a étudié ce paramètre, hormis Noyes qui avait
G Model
92
ARTICLE IN PRESS
analysé ce différentiel sur la pente tibiale avec une absence de
modification de pente pour un différentiel d gap de plus de 50 %.
Conclusion
Notre série met en évidence que le différentiel de gap
dans les OTVAI est un élément indispensable à analyser en peropératoire et qu’un gap antérieur au moins deux fois moins important
qu’un gap postérieur est le garant d’une absence de modification
de hauteur rotulienne.
les auteurs).
291
Ostéotomies tibiales de varisation par
fermeture dans l’arthrose
fémoro-tibiale latérale – technique
chirurgicale et résultats à long terme
Nicolas Jan ∗ , Jean-Marie Fayard , Mathieu Thaunat ,
Bertrand Sonnery-Cottet , Pierre Chambat
Service d’orthopédie, rue Émile-Laine, 59037 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Jan)
Le traitement chirurgical de l’arthrose fémoro-tibiale latérale reste
controversé pour les patients les plus jeunes ou actifs. Le but
de cette étude est de rapporter les résultats cliniques et radiologiques à long terme des ostéotomies tibiales de varisation par
fermeture (OTVr), leurs complications et leurs taux de reprise par
prothèse de genou. Trente et un cas consécutifs d’OTVr réalisées
entre 1997 et 2011 ont été revus rétrospectivement au recul minimum de 36 mois. La reprise par prothèse totale de genou était le
critère de jugement pour l’analyse de survie. L’évaluation préopératoire et au recul comportait pour le résultat clinique, le score
de la Knee Society, et le score UCLA. L’évaluation radiographique
comprenait la classification d’Ahlbäck pour l’arthrose, et la
méthode de Paley pour l’alignement. Les complications et les réopérations étaient prises en compte depuis la chirurgie. Trente et
un OTVr chez 30 patients ont été réalisés pour gonarthrose latérale primaire et ont été revues au recul moyen de 12 (3,1–16,6)
ans. Une méniscectomie latérale avait été réalisées pour 23 patients
(24 cas) avant l’ostéotomie. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 56 (38,8–67,1) ans. Le taux de survie de l’OTVr était de
96 % (IC95 % [0,92–1,00]) à 5 ans, 87 % (IC95 % [0,80–0,94]) à 10 ans,
et 60 % (IC95 % [0,47–0,74]) à 15 ans. Au recul, 13 patients ne pouvaient pas être évalués cliniquement - un refus, 9 patients repris
par prothèse totale de genou, 2 patients étaient perdus de vue et
une patiente était grabataire. Le score objectif moyen augmentait
de 53,4 (14–80) à 72,1 (43–95) (p = 0,001). Le score fonction moyen
augmentait de 78,8 (30–100) à 91,7 (70–100) (p = 0,02). Le score
UCLA moyen augmentait de 6 (4–9) à 8 (4–9) (p < 0,001). L’angle
mécanique tibiofémoral moyen passait de 184◦ (178◦ –188◦ ) à 178◦
(170–186) (p < 0,001). Il n’y avait pas de différence statistiquement
significative pour l’évaluation radiographique de l’arthrose. On
dénombrait 6 ablations de matériel. Aucune complication majeur
(infection, fracture, déficit neurologique, raideur ou pseudarthrose)
n’a été rapporté. L’ostéotomie peut être pratiquée sur le fémur et
ou sur le tibia selon le siège de la déformation. L’OTVr est efficace
en extension et en flexion. L’ostéotomie tibiale de varisation par
fermeture pour l’arthrose fémoro-tibiale latérale du patient jeune
et ou actif offre un résultat fonctionnel satisfaisant à long terme
associé à un faible taux de complication et de reprise.
292
Appui immédiat ou différé après
ostéotomie tibiale de valgisation par
ouverture interne : une étude
prospective randomisée
Tanguy Mouton ∗ , Sébastien Lustig , Philippe Neyret ,
Elvire Servien
53, rue de la Madeleine, 69007 Lyon, France
Introduction Le délai de remise en charge complète après ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne reste controversé.
Hypothèse
L’utilisation de plaques d’ostéosynthèses à vis verrouillées permet un appui complet d’emblée, sans différence sur
les scores fonctionnels par rapport à une reprise de l’appui à deux
mois.
Une étude prospective randomisée a inclus
50 patients, âgés de 40 à 65 ans, opérés sous la responsabilité de
quatre chirurgiens sénior entre janvier 2008 et septembre 2012. La
technique était identique - ostéotomie d’ouverture interne, plaque
à vis verrouillées (TomoFixTM , Synthès)absence de greffe. La correction ne devait pas excéder 10◦ . La randomisation se faisait au
hasard, l’appui était autorisé d’emblée ou différé de 2 mois. Le suivi
était de 1 an, les scores IKSIKDC, l’EVA douleur et des radiographies
étaient réalisés en préopératoire et durant le suivi. Les complications étaient relevées.
Résultats Le score IKDC passait de 49,7 A 18,5 en préopératoire
à 68,8 A 13,8 au contrôle à un an dans le groupe appui immédiat
(p < 0,0001) et de 41,7 A 11,6 à 67,2 A 18,6 dans le groupe appui
différé (p < 0,001). Le score IKS passait de 143,4 A 36,9 à 172,4 A
28,2 dans le groupe appui immédiat (p < 0,001) et de 145,4 A 27,4 à
175,5 A 28,8 dans le groupe appui différé (p < 0,001), sans différence
significative. L’EVA douleur à deux mois était de 2,75 A 2,5 dans le
groupe appui immédiat et 3,2 A 2,2 dans le groupe appui différé,
sans différence significative. L’axe du membre inférieur est passé
de 6◦ de varus en moyenne (0◦ à 15◦ de varus, SD = 3,5◦ ) à 4◦ de
valgus (5◦ de varus à 11◦ de valgus, SD = 3,2◦ ) dans le groupe appui
immédiat et de 5◦ de varus (0 à 10◦ de varus, SD = 3,2◦ ) à 3◦ de valgus (2◦ de varus à 8◦ de valgus, SD = 3◦ ) dans le groupe appui différé.
Aucune perte de correction n’a été observée. À trois mois la marche
sans canne était possible pour 68 % des patients du groupe appui
immédiat versus 80 %. Une pseudarthrose a été observée dans chacun des groupes. Un patient du groupe appui immédiat a présenté
une thrombose veineuse profonde.
Discussion
L’ostéotomie par ouverture interne sans greffe
osseuse avec plaque à vis verrouillé permet un appui complet
d’emblée sans perte de correction. La remise en charge précoce n’a
pas eu d’influence sur les résultats fonctionnels à un an. La douleur
reste le principal frein.
293
L’ostéotomie fémorale distale de
varisation par interpénétration dans
le genu valgum
Heithem Sahli ∗ , Mourad Zaraa , Sabri Mahjoub ,
Oussema Barkhallah , Mondher Mbarek
C4 immeuble Molka, nouvelle Meina 3 Yasminette, 2096 Ben Arous,
Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (H. Sahli)
Introduction L’ostéotomie tibiale de valgisation est une technique bien connue dans la prise en charge d’une gonarthrose
unicompartimentale interne sur un genu varum d’origine tibiale.
G Model
ARTICLE IN PRESS
En revanche, la correction d’un genu valgum au niveau du tibia
aboutit à une perte du parallélisme de l’interligne articulaire, aggravant ainsi les résultats fonctionnels. La déformation en genu valgum
étant principalement d’origine fémorale, une ostéotomie fémorale de varisation par interpénétration permet de corriger l’axe du
membre sans l’atteinte de l’interligne et d’éviter les pertes angulaires. L’objectif de ce travail est d’évaluer les résultats fonctionnels
et anatomiques à moyen et à long terme.
Méthodes Notre étude est rétrospective portant sur 15 patients
traités pour gonarthrose fémoro-tibiale externe sur genu valgum
par ostéotomie externe avec interpénétration sur une période de
10 ans entre janvier 2003 et décembre 2012. Tous nos patients
ont eu un bilan radiologique préopératoire comportant des radiographies du genou en charge de face et de profil, une incidence
fémoro-patellaire à 30◦ de flexion, une radiographie télémétrique
en charge des membres inférieurs selon la technique oPrinceps
corrigéO de RAMADIER. Nous avons calculé l’angle fémoral latéral
(AFL) et l’angle fémoro-tibial mécanique (AFTm). L’âge moyen était
54 ans. Le recul moyen était de 7,5 ans. Le genu valgum, par déformation fémorale était congénital dans tous les cas. Deux patientes
ont une déformation bilatérale. La technique chirurgicale consiste
en une ostéotomie d’ouverture externe du fémur distal, par interpénétration sans greffe utilisant une lame plaque de type Strélizia
95◦ . Nos patients ont été évalués par le score International Knee
Society (IKS) et Hospital for Special Surgery knee-rating (HSS).
Résultats Au dernier recul, 11 patients (73 %) avaient un bon ou
excellent résultat. Quatre patients (27 %) avaient un résultat moyen.
Les scores IKS et HSS moyens ont passé successivement de 48,26 et
50,33 en préopératoire à 76,33 et 69,66 en au dernier recul. Le score
fonctionnel moyen s’est amélioré d’une façon significative. L’AFL
moyen est passé de 73,6◦ en préopératoire à 81,2◦ en postopératoire
immédiat et de 80,3◦ au recul maximal. Le genu valgum moyen est
passé de 16◦ en préopératoire à 1◦ au recul maximal. La perte de
correction était non significative. Nous n’avons noté aucun cas de
pseudarthrose.
Conclusion L’ostéotomie fémorale distale de varisation par interpénétration externe fixée par lame plaque apparaît comme une
bonne alternative du traitement des arthroses fémoro-tibiale
externe sur genu valgum d’origine fémorale à condition que la
correction soit complète et l’ostéosynthèse efficace.
294
Restauration de l’interligne articulaire
après prothèses unicompartimentales
robotisées – étude cas-témoins
Yannick Herry ∗ , Caroline Debette , Sébastien Lustig ,
Elvire Servien , Philippe Neyret
12, rue Capitaine-Cluzan, 69007 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Herry)
Introduction
Il a récemment été reproché aux prothèses unicompartimentales (PUC) de resurfaçage une restitution aléatoire de
l’interligne articulaire. La chirurgie robotique est un des outils qui
devrait permettre d’optimiser le niveau de cet interligne après PUC.
L’objectif de ce travail était d’analyser ce paramètre dans une étude
cas-témoins comparant chirurgie robotique et technique conventionnelle.
Nous avons analysé de manière rétrospective
les données collectées prospectivement de 2 groupes de patients
appariés opérés d’une PUC par resurfaçage entre 2013 et 2015 avec
le même implant (HLS Uni évolution, TORNIER y). Nous avons
comparé un groupe ayant eu une chirurgie conventionnelle (groupe
témoin, n = 25) et un groupe ayant eu une chirurgie assistée par
robotique (groupe robot, n = 25). Les groupes étaient composés de
93
17 femmes et 8 hommes, les étiologies étant une arthrose chez
20 patients et une nécrose condylienne chez 5 patients dans chaque
groupe. Pour évaluer la restitution de l’interligne articulaire, nous
avons employé 2 méthodes validées sur des radiographies préopératoires et postopératoires à 2 mois de recul, en appui. On se référait
à l’angle entre l’interligne articulaire et la corticale latérale du fémur
(méthode 1) et à l’angle entre l’interligne articulaire et l’axe centromédullaire du fémur (méthode 2). Une valeur positive représentait
une distalisation de l’interligne articulaire.
Résultats
Cinquante PUC ont été analysées chez 48 patients 16 PUC internes et 9 PUC externes dans chaque groupe. La préservation de l’interligne articulaire était significativement améliorée
dans le groupe robotique par rapport au groupe témoin : +1,6 mm
(max : 6, min : −3, écart-type : 2,12) vs + 5,0 mm (9, 2, 2,11)
(p < 0,05) avec la méthode 1 et +2,1 mm (6, −2, 1,85) vs +5,0 mm
(9, 0, 2,26) (p < 0,05) avec la méthode 2.
Conclusions
Cette étude montre grâce à deux méthodes de
mesure validées que la restauration de l’interligne articulaire pour
les PUC de resurfaçage peut être améliorée par la robotique. Cela
pourrait permettre d’éviter les douleurs tibiales dues à une résection osseuse trop importante comme cela a pu être reproché à
ce type d’implant. Une amélioration des scores cliniques reste à
démontrer sur des études avec un suivi à long terme.
295
Quels sont les résultats des prothèses
unicompartimentales modernes du
genou ?
Alexandre Lunebourg ∗ , Sébastien Parratte , Matthieu Ollivier ,
Nicolas Dorval , Jean-Noël Argenson
Hôpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg)
Introduction La prothèse unicompartimentaire (PUC) du genou a
démontré son efficacité dans le traitement de l’arthrose isolée du
genou et ses avantages par rapport à la prothèse totale du genou
(PTG). La PUC est une alternative économiquement intéressante
chez les patients de 65 ans et plus, et une amélioration modeste de
la survie de l’implant pourrait en faire une alternative rentable chez
les patients plus jeunes. Ainsi, le dessin des implants et la qualité
du polyéthylène ont été améliorés. Toutefois aucune étude n’a étudié durablement les résultats des prothèses unicompartimentales
de 3e génération cimentée à coupe avec un dessin optimisé pour la
grande flexion et limiter l’usure. Notre hypothèse était que la PUC
moderne de type à coupe permet de traiter durablement l’arthrose
unicompartimentaire du genou. Ainsi, nous avons étudié les résultats radio-cliniques de qualité de vie et de survie de ces nouveaux
implants avec un recul minimum de 5 ans.
Entre 2004 et 2010, 138 patients
(149 genoux) ont été opérés en utilisant une PUC dite à coupe
cimentée, dans le même centre avec la même technique chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 68 A 9 ans avec
majoritairement des femmes (63 %) et un IMC moyen de 28 A
5 kg/cm2 . Les patients ont été prospectivement évalués en utilisant
le Knee Society Score (KSS) et le Knee Osteoarthritis Outcome
Score (KOOS). L’amplitude articulaire et l’alignement radiologique
(HKA) ont été évalués par un observateur indépendant. Le calcul de
la courbe de survie a été décrit avec la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats
Avec un recul moyen de 7,5 A 1,4 ans (5–11), le KSS
fonction et genou ont augmenté respectivement de 62 à 89 et de
55 à 96. La flexion moyenne est restée constante de 128 à 130.
Les patients ont amélioré significativement leur score de KOOS
dans les 5 sous catégories. L’angle HKA a varié de 173◦ à 178◦ en
G Model
94
ARTICLE IN PRESS
postopératoire. Quatre patients ont été révisés par une PTG,
dans 2 cas à environ 17 mois postopératoire pour une complication septique et une fracture du plateau tibial médial et dans
2 cas tardivement (8 et 9 ans) pour une progression d’arthrose
symptomatique dans le compartiment fémoro-patellaire. Aucun
descellement n’a été rapporté. Le taux de survie toutes causes
confondues à 10 ans est calculé à 92,2 A 4,5 % et la survie en considérant la reprise pour descellement aseptique à 100 %.
Nos résultats démontrent que la PUC
moderne cimentée présente de très bons résultats fonctionnels
objectifs et subjectifs avec un taux de survie élevé et une absence
de descellement aseptique à un suivi minimum de 5 ans. Toutefois,
la sélection des patients doit rester stricte.
La cible radiologique d’angle HKA postopératoire de 180◦ A 3◦ a été obtenue dans 87,5 % des cas dans le groupe
non CAO et 92,4 % des cas dans le groupe CAO. Cette légère différence en faveur de la CAO n’est pas statistiquement significative,
si bien que notre hypothèse de départ n’a pas été vérifiée, tout au
moins entre les mains d’un chirurgien expert. Cependant la qualité
des résultats obtenus avec la CAO laisse à penser qu’elle pourrait
être une aide précieuse à des chirurgiens moins expérimentés.
salle 342
traumatologie – Modérateurs : Thierry Bégué (Clamart),
Antoine Poichotte (Challans)
296
Révision des prothèses
unicompartimentaires par prothèse
totale du genou – résultats d’une
étude cas-témoin de 46 cas comparant
navigation informatisée et chirurgie
conventionnelle
Jérémy Cognault ∗ , Dominique Saragaglia , Brice Rubens-duval ,
Roch Mader , René-christopher Rouchy , Régis Pailhé ,
Stéphane Plaweski
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie
du sport du CHU de Grenoble, site de l’hôpital Sud, 38043 Grenoble,
France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Cognault)
Introduction
La révision des prothèses unicompartimentaires
(PUC) par prothèse totale du genou (PTG) assistée par ordinateur
est une technique chirurgicale peu répandue. L’objectif principal de ce travail était d’analyser le positionnement radiologique
des implants dans les reprises de PUC par PTG, en comparant les
résultats de la chirurgie conventionnelle (non CAO) à ceux de la chirurgie naviguée (CAO). Les objectifs secondaires étaient d’évaluer
les résultats cliniques, la satisfaction des patients et les amplitudes
articulaires dans ces deux groupes. Notre hypothèse était que la
CAO permettait un meilleur positionnement des implants.
Il s’agit d’une étude rétrospective monoopérateur. Quarante-six genoux de 46 patients âgés en moyenne de
73,1 A 8,2 ans [52,7–93,3] ont été inclus. Les 2 groupes CAO et non
CAO étaient composés de 23 patients et étaient comparables sur
l’âge, le sexe, le côté, la durée de vie de la PUC, la cause d’échec de
la PUC, et l’angle HKA préopératoire de la reprise. Tous les patients
ont été revus par 2 observateurs indépendants.
Résultats
Dans le groupe CAO, l’angle HKA moyen était de
179,2◦ A 2,2◦ (175◦ –184◦ ). L’angle mécanique tibial (AMT) était
en moyenne de 88,4◦ A 1,6◦ (84◦ –90◦ ) et l’angle mécanique fémoral (AMF) de 91◦ A 2◦ (87◦ –94◦ ). La pente tibiale était de 88,7◦ A
1,1◦ (87–90). Dans le groupe non CAO, l’angle HKA moyen était de
179,9◦ A 1,9◦ (175◦ –183◦ ). L’AMT était en moyenne de 89,1◦ A 1,3◦
(87◦ –93◦ ) et l’AMF de 90,6◦ A 1,5◦ (87◦ –93◦ ). La pente tibiale était
de 87,8◦ A 4,86◦ (78–102). Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes, sur aucun des paramètres radiologiques
étudiés. Dans le groupe CAO, la flexion moyenne était de 114,3◦ A
10,6◦ (100◦ –140◦ ), le score IKS global moyen était de 177,3 A 11,7
(157–200). Dans le groupe non CAO, la flexion moyenne était de
110◦ A 11,4◦ (90◦ –120◦ ), le score IKS global moyen était de 164,3 A
24,6 (100–200). La seule différence significative (p = 0,001) entre
les deux groupes concernait le score IKS fonction - CAO = 91,5 A 6,6
(80–100) + non CAO = 79,6 A 16,3 (50–100).
298
Cicatrisation du ligament collatéral
ulnaire après arthroplastie
post-traumatique de tête radiale.
Analyse rétrospective de 33 cas au
recul moyen de 73 mois
Carl Wapler ∗ , Christophe Chantelot
87, rue Esquermoise, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Wapler)
Objectifs
Les fractures comminutives de tête radiale sont fréquemment associées à des lésions déstabilisant le coude. La
prothèse de tête radiale (PTR) est une alternative thérapeutique
permettant de s’affranchir de l’ostéosynthèse quand elle est impossible, tout en rétablissant un élément de stabilité secondaire du
coude. Cette étude cherchait à évaluer la cicatrisation du ligament
collatéral ulnaire (LCU) après la mis en place d’une PTR.
Trente-trois patients ayant bénéficié d’une
PTR pour des lésions traumatiques fraîches sur la période
2003–2012 étaient éligibles pour évaluer la cicatrisation du LCU,
diagnostiquée par échographie préopératoire et non réparé chirurgicalement. Vingt patients ont été inclus, avec un recul moyen de
73 mois. L’évaluation clinique comportait des tests standardisés de
type DASH et MEPS et une évaluation de la stabilité subjective du
coude à l’aide des résultats.
Résultats
Quinze patients parmi les 20 patients revus présentaient une rupture traumatique du LCU, 13 avaient un LCU cicatrisé
à l’échographie. Le coude était considéré comme stable chez
19 patients sur 20. Le score DASH moyen était de 21,4 [± 16,67] + il
était de 17,19 [± 14,0] chez les patients avec un LCU échographiquement cicatrisé et de 32,5 [± 10,6] chez les patients avec un LCU
échographiquement non cicatrisé. Le MEPS moyen était de 84,7
[± 13,9] + il était de 88,3 [± 10,9] chez les patients avec un LCU échographiquement cicatrisé et de 70 [± 0] chez les patients avec un LCU
échographiquement non cicatrisé.
Discussion
Une cicatrisation du LCU est possible en l’absence de
suture ou de réinsertion chirurgicale après la mise en place d’une
PTR.
G Model
ARTICLE IN PRESS
299
300
Implantation d’un fixateur externe
articulé de coude à l’aide d’un viseur
imprimé en 3D et libre de droits
(oaopen sourceaO)
Reconstruction du ligament collatéral
latéral ulnaire dans l’instabilité
rotatoire postéro-latérale du coude –
à propos de 14 patients revus au recul
moyen de 5 ans
Alexandre Dos Santos ∗ , Brice Viard , Matthieu Begin ,
Romain Dayan , Charles Court , Olivier Gagey , Marc Soubeyrand
Adresse e-mail : [email protected] (A. Dos Santos)
Introduction
Les instabilités complexes du coude représentent
un défi chirurgical pour préserver la stabilité et la mobilité du
coude. Le fixateur externe articulé de coude (FEAC) est une
option extrêmement séduisante pour atteindre cet objectif car
s’il est correctement positionné (c.-à-d. alignement des axes de
flexion-extension du coude et du FEAC), il permet de restaurer
la cinématique physiologique du coude permettant ainsi aux ligaments de cicatriser en condition optimale. Cependant, la technique
classique qui repose sur l’implantation d’une broche guide dans
l’épiphyse distale de l’humérus afin de matérialiser l’axe de flexionextension du coude présente plusieurs limites. Afin d’optimiser le
positionnement du FEAC nous avons développé un viseur radiotransparent imprimé en 3D libre de droit. Les objectifs de ce travail
étaient :
– de comparer la technique classique avec la technique utilisant le
viseur 3D ;
– d’évaluer la capacité à partager ce viseur avec la communauté
orthopédique.
Matériel Vingt coudes de cadavres frais.
Méthode Chaque coude a été complètement déstabilisé puis un
FEAC a été implanté en utilisant soit la technique classique soit le
viseur 3D. Pour chaque pose on a évalué la durée de la procédure,
l’irradiation, la mobilité passive finale du coude, la cinématique
du coude, la divergence des axes du coude et du FEAC à l’aide de
reconstructions tomodensitométriques. Afin d’évaluer la capacité
de partage de ce viseur avec la communauté orthopédique, deux
autres chirurgiens ayant des expériences variées avec les FEAC ont
commandé l’impression du viseur 3D et réalisé le protocole décrit
ci-dessus.
Résultats La technique avec le viseur 3D a montré une supériorité sur la technique classique en termes de durée de procédure,
d’irradiation, de mobilité passive finale du coude, de cinématique
du coude et d’alignement des axes du FEAC et du coude. Le viseur
a été commandé sur un site d’impression 3D pour un prix de 160
D et a été livré dans un délai de 10 j à chaque chirurgien. Chacun a
pu réaliser la pose de 4 FEAC considérée comme satisfaisante.
Discussion La technique basée sur le viseur 3D permet un
excellent alignement géométrique des axes du FEAC et du coude
en s’affranchissant des limites de la technique à main levée. Le
libre accès au fichier 3D, la démocratisation de l’impression 3D et le
faible coût du viseur permettent son partage avec la communauté
orthopédique.
Conclusion Nous l’utilisons maintenant en routine pour la prise
en charge des instabilités du coude.
95
Pham Thuy Trang ∗ , Pierre Mansat , Julie Lebon ,
Julien Toulemonde , Stéphanie Delclaux , Nicolas Bonnevialle
Hôpital universitaire de Toulouse, service d’orthopédie, 31059
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (P.T. Trang)
Introduction L’instabilité rotatoire postéro-latérale du coude
est une pathologie rare. Sa patho-anatomie fût popularisée par
O’Driscoll et al. en 1991 et implique une incompétence du ligament
collatéral latéral ulnaire (LUCL).
Objectif
Évaluer les résultats cliniques et fonctionnels de la
reconstruction du LUCL par greffe tendineuse autologue.
Entre 2003 et 2013, 14 reconstructions du
LUCL par greffe tendineuse autologue ont été réalisées pour instabilité rotatoire postéro-latérale du coude. Il s’agissait de 9 femmes
et de 5 hommes, de 32 ans (16–50) en moyenne lors de la chirurgie.
L’instabilité était post-traumatique dans 13 cas et d’origine iatrogène dans 1 cas. Le ligament était reconstruit avec le tendon du
long palmaire dans 9 cas, avec le tiers latéral du fascia tricipital dans
4 cas et avec le tendon gracilis dans 1 cas. Une ostéotomie de correction pour cubitus varus y était associée dans 1 cas. L’évaluation
clinique était réalisée au dernier recul par un examen clinique
(amplitudes articulaires, test d’instabilité rotatoire postéro-latéral,
Push Up Test O, classification fonctionnelle de Nestor et al.), le Mayo
Elbow Performance Score (MEPS), le quick-DASH et la satisfaction
des patients.
Résultats
Au recul moyen de 5 ans (1–11), le MEPS moyen
était de 92 points (75–100) et le quick-DASH moyen de 10 points
(0–36,3). L’arc de mobilité moyen en flexion-extension était de
134◦ (70–160) et en prono-supination était de 177◦ (160–190).
Selon la classification de Nestor et al., les résultats étaient excellents dans 8 cas, bons dans 3 cas, moyens dans 2 cas et mauvais
dans 1 cas. Il existait 1 récidive avec un test d’instabilité positif
à 50 mois de recul, nécessitant une reprise chirurgicale. Au dernier recul, 1 patient présentait une chondropathie. La capacité de
se lever d’une chaise en poussant sur les 2 bras était limitée chez
4 patients. Tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits.
Conclusion
L’instabilité rotatoire postéro-latérale du coude est
une pathologie méconnue et représente un challenge diagnostique. Essentiellement d’origine post-traumatique, elle peut être
également iatrogène lors d’un abord latéral du coude. Des tests cliniques spécifiques associés à une imagerie avec injection de produit
de contraste permettent d’en faire le diagnostic. La reconstruction du LUCL par greffe tendineuse autologue est le traitement de
référence des formes chroniques avec un coude stable, et la récupération d’une fonction normale. L’hyperlaxité constitutionnelle
et l’arthrose préopératoire constituent les éléments pronostiques
défavorables.
G Model
96
ARTICLE IN PRESS
301
302
Ligamentoplastie à double faisceau de
la membrane interosseuse de
l’avant-bras – évaluation anatomique
et biomécanique
Reste t-il une place pour le brochage
intra-focal dans les fractures de
l’extrémité distale du radius ? À
propos d’une série monocentrique de
49 patients opérés en 2013
Romain Dayan ∗ , Brice Viard , Alexandre Dos Santos ,
Philippe Leclerc , Charles Court , Olivier Gagey , Marc Soubeyrand
Adresse e-mail : [email protected] (R. Dayan)
Introduction
L’avant-bras est une structure mobile permettant
le positionnement spatial de la main. Cette fonction implique
que l’avant-bras soit à la fois mobile et stable. Or cette stabilité
peut être entièrement compromise en cas de syndrome d’EssexLopresti associant une rupture de la membrane interosseuse et
du complexe fibrocartilagineux triangulaire du poignet. Afin de
restaurer la stabilité antébrachiale nous avions décrit une ligamentoplastie verticale de la MIO consistant à implanter un transplant
unique entre le radius et l’ulna. L’application de cette technique
en pratique clinique a montré un effet satisfaisant sur la stabilité
longitudinale de l’avant-bras mais un effet médiocre sur la stabilité
transversale. Nous avons donc fait l’hypothèse que l’implantation
d’un deuxième transplant transversal (double ligamentoplastie)
était techniquement possible et permettait de restaurer à la fois
les stabilités longitudinale (SL) et transversale (ST) des articulations
radio-ulnaires proximale (RUP) et distale (RUD). L’objectif principal
de ce travail était de confirmer cette hypothèse.
Matériel Douze avant-bras de cadavres frais indemnes de lésions
innées ou acquises.
Méthodes Dans la première partie biomécanique de l’étude nous
avons isolé l’avant-bras qui a été installé dans un cadre spécifique permettant de quantifier l’amplitude de prono-supination
ainsi que d’évaluer la SL et les ST des RUP et RUD. Ces stabilités
ont été testées pour cinq configurations successives de l’avantbras - intact, complètement déstabilisé (équivalent de syndrome
d’Essex-Lopresti), ligamentoplastie verticale unique, ligamentoplastie transversale unique, double ligamentoplastie. Dans la
deuxième partie anatomique de l’étude, la double ligamentoplastie
étaient réalisée en conditions similaires à une intervention réalisée
chez le patient. Ensuite, une dissection exhaustive des nerfs, vaisseaux et tendons de l’avant-bras était effectuée à la recherche de
lésions induites par la réalisation de la double ligamentoplastie.
Résultats
La ligamentoplastie verticale unique restaurait la SL
mais n’avait qu’un effet faible sur les ST des RUP et RUD. La double
ligamentoplastie restaurait complètement la SL ainsi que les ST des
RUP et RUD sans réduction significative de l’amplitude de pronosupination. Aucune lésion neurovasculaire ou tendineuse n’a été
identifiée après réalisation de la double ligamentoplastie.
Discussion Les lésions de type Essex-Lopresti représentent
encore un défi thérapeutique aux conséquences fonctionnelles
souvent catastrophiques. La réalisation de cette double ligamentoplastie est techniquement complexe mais offre la possibilité de
traiter ces lésions.
Conclusion Cette technique doit maintenant être évaluée cliniquement. Un premier cas a pu être effectué avec un résultat très
encourageant.
Stéphanie Delclaux ∗ , Pierre Mansat , Julie Lebon , Dan Israel ,
Aymeric André , Costel Apredoaei , Michel Rongières
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Delclaux)
Introduction En 2013, dans notre service, 147 patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque antérieure contre 71 par
embrochage pour le traitement d’une fracture de l’extrémité distale
du radius (EDR).
Objectif
Préciser la place du brochage intra-focal dans le traitement des fractures EDR.
En 2013, 71 patients ont été traités par
embrochage pour une fracture EDR. Quinze patients ont été exclus
et 7 ont été perdus de vue. Quarante-neuf patients ont été revus 30 femmes et 19 hommes d’âge moyen 45 ans. Trois groupes ont été
effectués- groupe A (17–50 ans) - 26 patients+ groupe B (50–70 ans)
- 15 patients, groupe C (au-delà des 70 ans) - 8 patients. Les fractures EDR étaient toutes à bascule dorsale, et extra-articulaires
pour 47. Une radiographie de face et de profil étaient effectuées à
j2 et j45 pour mesurer - inclinaison radiale (IR), index radio-ulnaire
distal (IRU) et pente radiale (R). Vingt et un patients ont été immobilisés par une orthèse antébrachio-palmaire (ABP) pendant 45 jours,
et 28 par une orthèse brachio-antébrachio-palmaire (BABP) pendant 3 semaines, relayé par une orthèse ABP. La kinésithérapie a
démarré pour tous les patients j45.
Résultats
Vingt et un déplacements secondaires, dont 7 dans le
groupe C ont été constatés. Il y a eu 3 démontages (tous dans le
groupe C), et 1 seule reprise chirurgicale dans les 15 jours pour
un déplacement antérieur. L’IRU a augmenté dans les 3 groupes
(+0,75 groupe A, +0,2 groupe B, +2,30 groupe C). Les broches ont
toutes étaient retirées à 45 jours de la chirurgie. Le suivi des patients
s’est arrêté à 45 jours pour 20 patients et à 3 mois pour 29. À
3 mois, 17 patients se plaignaient encore de douleur et de raideur,
les mobilités retrouvées étaient en flexion de 42◦ (30◦ à 60◦ ), en
extension de 51◦ (20◦ à 65◦ ), en pronation de 70◦ et en supination
de 65◦ .
En 2013, le traitement par brochage IF
des fractures EDR a concerné 38 % de nos patients. Un déplacement
secondaire a été observé dans 43 % des cas, majoritairement dans le
groupe C (88 % de déplacement et 36 % de démontage). À l’inverse,
dans le groupe A, chez les 8 patients de moins de 20 ans, le déplacement secondaire était de 12,5 %. Le brochage intra-focal a encore
sa place dans notre arsenal thérapeutique pour les fractures EDR
extra-articulaire à bascule postérieure sans comminution chez les
patients de moins de 70 ans.
303
Résultats préliminaires d’une étude
évaluant le devenir de la
comminution postérieure dans les
fractures extra-articulaires de
l’extrémité distale du radius
à déplacement postérieur
Johan Guillou ∗ , Christophe Chantelot
Hôpital Roger-Salengro, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (J. Guillou)
Introduction
Les fractures extra-articulaires de l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur sont actuellement traitées
par plaques antérieures verrouillées par la plupart des chirurgiens.
Ce mode d’ostéosynthèse par voie antérieure néglige la comminution de la corticale postérieure quand elle existe sans se soucier de
sa bonne reconstitution. Ce travail a pour but d’étudier le devenir
de la comminution postérieure dans ce type de fracture.
Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique menée de mars à décembre 2014. Tous les patients consultant aux urgences et présentant une fracture extra-articulaire de
l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur avec une
comminution de la corticale postérieure étaient inclus. Toutes
les fractures étaient ostéosynthésées par une plaque antérieure
verrouillée. Les patients étaient revus à 1, 3 et 6 mois pour une
évaluation clinique, fonctionnelle et radiologique. Durant le suivi,
un bilan biologique comprenant le dosage de la vitamine D et de
la calcémie ainsi qu’une ostéodensitométrie osseuse étaient réalisés. À 6 mois postopératoire, 1 scanner était réalisé pour évaluer le
devenir de la comminution postérieure.
Résultats
Trente-deux patients ont été inclus. Tous les premiers
scanners de contrôle à 6 mois dont nous disposons des résultats
objectivent, en regard de l’ancienne comminution postérieure, un
défect ovalaire métaphysaire distal en lieu et place de l’os spongieux. Le contenu de ce défect a une tonalité proche de celle de la
graisse. La corticale postérieure du radius semble reconstituée.
La comminution postérieure dans les
fractures extra-articulaires de l’extrémité distale du radius laisse
place à une zone ovalaire, plus ou moins importante qui ne se recolonise pas par de l’os spongieux à 6 mois postopératoire. L’analyse
des résultats complets recherchera une corrélation entre la taille de
ce défect métaphysaire et l’importance du déplacement postérieur
initial, d’une part, et le résultat fonctionnel, d’autre part.
304
Luxations pures et fractures luxations
périlunaires du carpe pris en charge
en urgence – quel devenir à long
terme ? À propos d’une série revue
à 10 ans de recul minimum
Dan Israel ∗ , Pierre Mansat , Stéphanie Delclaux ,
Marine Arboucalot , Michel Rongières
Hôpital universitaire de Toulouse, service d’orthopédie,
31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Israel)
Introduction
Les traumatismes périlunaires du carpe sont réputés invalidants et arthrogènes. Les objectifs étaient d’évaluer
rétrospectivement le devenir radio-clinique à long terme et
l’influence d’une réparation ligamentaire élective en première
intention à partir d’une série continue monocentrique.
Sept luxations périlunaires pures et
16 fractures-luxations périlunaires (dont 13 formes trans-scaphorétrolunaires et 3 formes à scaphoïde intact) ont été revues avec
10 ans de recul minimum. La luxation était postérieure dans 21 cas
et antérieure dans 2 cas. Elles ont intéressé 23 hommes dont
7 travailleurs manuels de 30 ans en moyenne, victimes d’accidents
à haute cinétique. Douze fois (groupe I), la luxation était réduite et
stabilisée par un abord dorsal autorisant un vissage proximo-distal
du scaphoïde (6 cas) et une réparation ligamentaire scapho-lunaire
(7 cas). Onze fois (groupe II) la réduction-brochage était percutanée
avec 6 fois un abord palmaire pour synthèser le scaphoïde.
97
Résultats
Au recul moyen de 13 ans dans le groupe I, le Cooney
moyen était de 65, le QuickDash à 31,8 et le PRWE à 36,5. Dans
le groupe II ces scores étaient respectivement de 72,4 + 9,3 et 17.
L’arrêt de travail était de 3,7 mois en moyenne dans les deux
groupes et la reprise des activités professionnelles possible 20 fois.
Pour le groupe I, l’arc de flexion-extension moyen était de 120◦ ,
et la force à 37,9 kg. Pour le groupe II ces mesures étaient respectivement de 133◦ et 42,7 kg. La mesure des indices radiologiques
montrait une tendance à la diminution de la hauteur carpienne, à
la translation ulnaire et au DISI. Seuls 7 poignets restaient normoaxés (4 dans le groupe I et 3 dans le groupe II), malgré un angle
scapho-lunaire moyen mesuré en postopératoire immédiat à 51,6◦
(groupe I) et 49,7◦ (groupe II). Une arthrose intra-carpienne existait 15 fois (8 dans le groupe I et 7 dans le groupe II). Une nécrose
du scaphoïde a été constatée (groupe I). Aucune différence radioclinique statistiquement significative existait entre les luxations
pures et les fractures-luxations. Les résultats cliniques n’étaient pas
meilleurs dans le groupe I et la réparation ligamentaire ne semblait
pas influencer la survenue d’arthrose.
Discussion
Ce collectif illustre la fréquence des séquelles habituellement retrouvées dans la littérature. Une approche à ciel
ouvert dorsale de ces poignets doit rester la règle, autorisant un
bilan articulaire exhaustif, une ostéosynthèse du scaphoïde même
si la réparation ligamentaire élective ne semble pas influencer les
résultats à long terme.
305
Technique de la membrane induite
pour traiter les pertes de substance
osseuses au niveau de la
main – évaluation prospective
multicentrique
Laurent Obert ∗ , Vivien Morris , François Loisel , Isabelle Pluvy ,
Florelle Gindraux , Pauline Sergent
Introduction Les défects osseux traumatiques ou infectieux au
niveau de la main font discuter l’amputation et les séquelles sont
constantes. Nous rapportons 26 cas traités par la technique de la
membrane induite.
Vingt-trois patients de 51 ans (26 lésions,
85 % d’hommes, 65 % d’accident du travail) présentant un défect
osseux à la main (19 cas traumatiques, 7 cas septiques) ont été
inclus dans cette évaluation prospective multicentrique (3 centres).
La taille du défect osseux atteignait 2 cm (0,5–7 cm). Trentehuit pour cent des lésions étaient extra-articulaires. La technique
consiste en une fixation rigide, un lambeau de couverture si nécessaire et le comblement du défect osseux par du ciment PMMA. Cette
technique nécessite une seconde opération (délai - 3,7 mois 1–14)
où le ciment est remplacé par une autogreffe spongieuse (radius
distal - 86 %). Le point clé consiste à respecter la membrane à corps
étranger qui s’est formée autour de l’entretoise en ciment créant
une chambre biologique. La consolidation osseuse était évaluée par
un chirurgien indépendant (radios ou scanner). L’échec était défini
comme une pseudarthrose à un an ou une complication septique
non contrôlée.
Résultats
Deux cas de défect traumatiques n’ont pas consolidé,
aucune complication septique n’a été retrouvée et tous les cas
septiques ont été guéris. La consolidation osseuse a été effective
à 5 mois (1–14) dans 92 % des cas. Deux biopsies ont permis de
retrouver un tissu ostéoïde + le TAM des doigts blessés atteignait
114 (20–250), le QDash, 19 (4–40) et le retour au même poste était
G Model
98
ARTICLE IN PRESS
effectif au sixième mois (1–24). Tous les doigts étaient inclus même
si les séquelles étaient constantes.
Discussion Masquelet est le premier à avoir rapporté 35 cas de
défect osseux du tibia traité par la membrane induite lors de pseudarthroses septique. Cette technique permet de traiter de grands
défects une autogreffe spongieuse uniquement. L’entretoise en
ciment permet d’induire une membrane (néo-périoste) qui constitue une chambre biologique. Les modèles animaux reportés par
Pelissier et Viateau ont montré les propriétés de cette membrane
(sécrétion de facteurs de croissance et activités ostéogéniques des
cellules). Utiliser cette technique est possible en urgence ou dans
des situations septiques ailleurs qu’à la jambe. À la main et en
urgence, cette technique permet une mobilisation immédiate car
la stabilisation du squelette et le comblement du défect sont plus
simple et plus stables qu’une autogreffe en urgence qui expose à
l’infection.
306
Section des pédicules collatéraux
digitaux – lien entre perméabilité
artérielle, et régénération nerveuse
Germain Pomares ∗ , François Dap , Gilles Dautel
Centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Pomares)
La prise en charge des plaies de la main en urgence s’est désormais
imposée, si la suture nerveuse est évidente, la réparation de l’artère
le semble moins. Notre objectif principal est de déterminer une
relation entre la perméabilité artérielle, et la sensibilité discriminative. Notre objectif secondaire est de déterminer une corrélation
entre la perméabilité artérielle et l’apparition de symptômes neurologiques invalidants. Soixante-six patients opérés entre 2011 et
2013 pour réparation d’une section d’un pédicule collatéral ont été
inclus. Quarante-sept patients ont été revus avec un recul minimum de 12 mois, et un âge moyen de 45,6 années. Une évaluation
qualitative, puis quantitative du flux artériel a été réalisée par échodoppler. L’évaluation de la perméabilité a été répartie en 4 stades
(de l’absence de modification du flux, à la thrombose). Le critère principal de jugement était le BMRC. Les critères secondaires
étaient l’intolérance au froid, l’existence d’un névrome symptomatique, de douleurs spontanées. Dans 32 cas (68 %), l’artère était
perméable, dont 14 cas (29,7 %) où il n’existait pas de modifications
du flux. Dans 9 cas (19 %), il existait un affaiblissement du flux, et
dans 9 cas (19 %) une démodulation complète du flux était observée. Quinze cas d’artères thrombosées étaient constatés. La cotation
BMRC retrouvait 11 patients S4 (23,4 %), 16 S3+ (34 %), 16 S3 (34 %),
et 4 S2 (8,5 %). Le test de Chi2 confirme le lien entre la perméabilité
artérielle et la régénération nerveuse (p = 0,021). Il n’a pu être mis
en évidence de lien entre le degré de sténose et le score BMRC. Un
névrose symptomatique était décrit dans 16 cas (34 %). Deux cas
de douleurs spontanées étaient observés, ainsi que 29 cas (61,7 %)
d’intolérance au froid. Des travaux ont démontré les effets néfastes
des dévascularisations des nerfs, sources de sclérose intraneurale.
Pour les gros troncs nerveux, le bénéfice de la réparation complète
des pédicules est avéré. Ici, la corrélation entre la perméabilité et
la qualité de la régénération nerveuse est démontrée. Toutefois, si
les excellents résultats du BMRC (S4) sont associés à des flux non
modifiés + il est observé une augmentation progressive des mauvais résultats neurologiques lors de l’altération du flux artériel.
Malgré, l’absence de différence statistique entre la récupération
de la sensibilité discriminative et le degré de perméabilité artérielle, les résultats du BMRC en fonction du degré de perméabilité
interpelle. De même, les symptômes neurologiques invalidants prédominent dans le groupe des artères thrombosées. La réparation
systématique de l’artère collatérale dans les sections des pédicules
collatéraux digitaux semble s’imposer.
307
La suture nerveuse
terminolatérale – une alternative
sérieuse à la greffe conventionnelle
des nerfs collatéraux digitaux
Germain Pomares ∗ , Nicolas Pauchard , François Dap ,
Gilles Dautel
La greffe nerveuse est le gold standard en matière de reconstruction des pertes de substance nerveuses digitales mais elle rencontre
ses limites dans certaines indications (traumatisme pluridigital,
conservation du doigt incertaine, etc.). De plus, elle est source de
morbidité au niveau du site donneur. Les sutures nerveuses terminolatérales digitales représentent une alternative intéressante,
dont les résultats décrits dans la littérature semblent encourageants, les séries sont cependant peu nombreuses. Les résultats
fonctionnels des patients suivis dans notre service sont exposés. Sept cas de sutures nerveuses terminolatérales digitales chez
7 patients ont été recensés dans le service entre 2000 et 2012. Ce
principe de suture correspond à une suture du segment de nerf
distal, sur le nerf collatéral, après épineurotomie, indemne de tous
traumatismes. Cinq patients ont pu être évalués rétrospectivement avec un recul moyen de 25 mois (âge moyen à l’intervention
42,8 ans). Quatre patients ont été pris en charge en urgence et un
patient en chirurgie programmée (névromes étagés). Les résultats
sont présentés selon l’échelle de cotation British Medical Research
Council (BMRC) modifiée MacKinnon Dellon incluant le 2PD de
Weber. La douleur et une éventuelle morbidité du site donneur
ont également été recherchées. Les scores BMRC étaient répartis
ainsi - 1 patient avec un score S3, 3 S3+ et 1 S4. Le 2pd était inférieur à 10 millimètres pour 4 patients et supérieur à 15 mm pour
un seul patient. Aucune séquelle du site donneur n’a été constatée.
Des dysesthésies ont été relevées chez 4 patients sur 5. La suture
nerveuse terminolatérale est basée sur le bourgeonnement axonal collatéral. Le segment distal suturé induit ce bourgeonnement
et la régénération nerveuse par chimiotactisme, neurotropisme et
neurotrophisme. Les résultats sensitifs présentés par les patients
de cette série sont encourageants compte tenu des lésions initiales,
puisque tous ont retrouvé une sensibilité discriminative. La comparaison de cette petite série aux données de la littérature fait état
de résultats semblables dans la qualité de la récupération sensitive évaluée par l’échelle de BMRC, et le 2pd. La seule complication
par ailleurs retrouvée dans la littérature est un névrome du moignon proximal. Cette technique simple, rapide, reproductible et
sans morbidité pour le site donneur doit être envisagée comme une
alternative thérapeutique sérieuse à la greffe nerveuse conventionnelle en cas de perte de substance importante du nerf digital, non
accessible à une greffe veineuse. Cette technique nécessite cependant une intégrité du nerf collatéral digital controlatéral.
G Model
ARTICLE IN PRESS
épaule/coude – Modérateurs : Michel Colmar
(Saint-Brieuc), François Sirveaux (Nancy)
309
La chirurgie non prothétique d’épaule
constitue-t-elle un facteur de risque
d’infection d’une prothèse d’épaule
primaire ?
Jean-David Werthel ∗ , Taku Hatta , Bradley Schoch ,
Robert Cofield , John W. Sperling , Bassem T. Elhassan
Introduction
Il est acquis que les reprises de prothèse d’épaule
(PE) ont un taux d’infection plus élevé que les PE primaire. Cependant le fait de savoir si une chirurgie non prothétique constitue un
facteur de risque d’infection dans les PE primaires reste inconnu.
Le but de cette étude était de déterminer le risque d’infection périprothétique après PE primaire chez les patients qui avaient été au
préalable opérés d’une chirurgie non prothétique de l’épaule et de
le comparer au risque chez ceux qui n’avaient pas été opérés au
préalable.
Tous les patients ayant bénéficié d’une PE primaire dans notre établissement entre 1970 et 2012 ont été inclus
dans cette étude. La cohorte comprenait 4641 patients traités par
2913 PE totales, 1260 prothèses humérales simples et 468 PE inversées. Huit cent soixante-douze (19 %) patients avaient été opérés
au préalable d’une chirurgie non prothétique. Les taux d’infection
postopératoire étaient comparés entre les patients ayant reçu une
intervention chirurgicale non prothétique préalable et ceux qui
n’avaient pas été opérés au préalable. Des analyses uniet multivariées ont été utilisées.
Résultats Une infection postopératoire fut retrouvée chez
71 patients (1,53 %). Des 872 patients qui avaient été opérés au
préalable, 23 (2,64 %) ont contracté une infection postopératoire.
Parmi les 3764 patients qui n’avaient pas été opérés au préalable,
48 (1,28 %) ont contracté une infection postopératoire. Cette différence était significative à la fois en analyse uni- (p = 0,026) et
multivariée (p = 0,0341). Lorsque les différentes chirurgies non prothétiques étaient analysées individuellement, les réparations de
coiffe des rotateurs, l’acromioplastie, les réparations capsulaires,
les débridements pour raisons non septiques ainsi que ceux pour
raisons septiques étaient tous significativement associés à une augmentation du risque d’infection (p = 0,0050, p = 0,0039, p < 0,0001,
p = 0,0013 et p = 0,0103, respectivement). Le taux d’infection était
plus élevé chez les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse
préalable que chez les patients n’ayant pas été opérés au préalable,
mais cette différence n’était pas significative (p = 0,3015).
Conclusions
Le risque d’infection après PE primaire est significativement plus élevé chez les patients ayant reçu une intervention
chirurgicale non prothétique préalable que chez ceux non opérés
au préalable. Ces résultats doivent être pris en compte et un bilan
infectieux pré- et peropératoire doit être entrepris pour identifier
ces patients.
99
310
Évaluation 3D de la cavité
glénoïdale – incidence pratique sur
l’implantation prothétique – approche
expérimentale
Jacques Teissier ∗ , François Bauzou , François Bonnel
Clinique Beau-Soleil, Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Teissier)
La mise en place d’un implant glénoïdien représente une difficulté
technique qui doit s’adapter aux normes anatomiques.
Objectifs
Notre analyse était, à partir d’une étude morphologique
de la glène, de déterminer les critères d’implantation dans les trois
plans de l’espace d’un implant glénoïdien.
Nous avons analysé 40 scapulas sèches
(23 droites, 17 gauches) d’âge inconnu. Sur chaque glène, on déterminait le morphotype ovale ou piriforme, mesurait la hauteur, la
largeur à la jonction tiers supérieur, tiers moyen et tiers inférieur,
le centre des cercles inférieur et moyen de la glène, l’épaisseur du
col à 2 cm du rebord glénoïdien. Sur 10 scapulas, une tomodensitométrie était réalisée avec mesures 3D de la cavité glénoïdale et
simulation de l’implantation d’une glène prothétique et de sa quille
pour un ancrage idéal en fonction de son orientation.
Résultats
La mesure anatomique manuelle montraient 19 glènes ovales, 19 piriformes, 2 indéterminées, hauteur My
35,3 mm [± 3,24], largeur au tiers supérieur My 21,4 mm [± 3,18],
largeur au tiers moyen My 25,4 mm [± 2,95], épaisseur du col
My 12,6 mm [± 1,90], rayon cercle inférieur My 14,8 mm [± 1,83],
rayon cercle moyen My 18,5 mm [± 2]. L’analyse des CT scan
confirmait les mesures manuelles. La modélisation de l’axe idéal
d’implantation de la quille montrait d’importantes variations
angulaires en fonction de l’orientation de la surface articulaire
selon le centre choisi.
Discussion
L’analyse de la littérature s’orientait vers la simulation préopératoire de l’implantation de la glène prothétique, par
l’utilisation d’un logiciel spécifique (Walch, 2015) nécessitant un
fantôme pour chaque cas. Cette procédure traduit les variabilités
que nous avons observées dans notre analyse, avec des écarts de
10 à 20 %. Le deuxième élément de réflexion était la détermination
du centre anatomique de la glène qui correspond à la zone osseuse
la plus résistante, assurant la stabilité de la quille. De Wilde (2004)
avait observé 2 centres - l’un supérieur selon la ligne de Saller et
l’autre inférieur selon la technique de Veeger. Il concluait que le
centre idéal était celui de Veeger. Dans notre analyse par CT-scan,
le centre d’implantation idéal serait situé plus haut pour une quille
à 90◦ par rapport à l’implant glénoïdien.
Conclusion En raison des variations anatomiques, il était proposé, après analyse préopératoire par CT-scan, une orientation
d’implantation spécifique pour chaque patient selon un dessin
d’implant glénoïdal innovant.
311
Évaluation tomodensitométrique en
2D de la version et de l’inclinaison de
la glène – intérêt de la méthode de la
carène glénoïdienne sur scapula
tronquée
Soufyane Bouacida ∗ , Cyril Lazerges , Bertrand Coulet ,
Thomas Waitzenegger , Michel Chammas
CHU Lapeyronie, 34295 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Bouacida)
G Model
100
ARTICLE IN PRESS
Introduction
L’évaluation de la version, de l’inclinaison et du
stock osseux de la glène est essentielle pour optimiser le positionnement de l’implant glénoïdien dans les prothèses totales
d’épaule. Les méthodes classiques de mesures sur scanners 2D et
3D prennent pour référence le plan de la scapula. Or, ces mesures
varient en fonction de la forme de la scapula. Nous proposons une
nouvelle méthode de mesure de la biométrie de la glène n’utilisant
que la carène glénoïdienne. Le but de cette étude était de valider la reproductibilité de la méthode de la carène glénoïdienne et
de comparer les mesures avec celles obtenues dans le plan de la
scapula.
Méthodes
Nous avons analysé 98 scanners d’épaules normales et
115 scanners d’omarthroses primitives reconstruit en 3D à partir de
données DICOM sur le logiciel Osirixo. Dans le plan de la scapula,
passant par le centre de la glène et les angles médial et inférieur
de la scapula, nous avons mesuré la version selon la méthode de
Friedman et l’inclinaison selon l’angle de Churchill. Dans le plan
de la carène glénoïdienne, définit par un plan vertical passant par
la ligne de Sallers et le fond de la carène glénoïdienne et un plan
horizontal perpendiculaire au premier passant par le milieu de la
ligne de Sallers et parallèle au plancher de la fosse supra-épineuse,
la version était l’angle entre le plan de la glène et la perpendiculaire à la ligne passant par le fond de la carène et le centre de la
glène, l’inclinaison était mesurée selon l’angle de Maurer. Après
avoir déterminer la reproductibilité inter- et intra-observateur,
nous avons comparé les valeurs de version et d’inclinaison pour
chaque méthode.
Résultats La reproductibilité inter- et intra-observateur était
excellente pour les deux méthodes. Pour les épaules normales,
nous avions en moyenne 4,3◦ ± 4,4◦ de rétroversion et 5,2◦ ± 5◦
d’inclinaison supérieure dans le plan de la scapula, contre respectivement 11,9◦ ± 4,3◦ et 6,5◦ ± 7,1◦ dans le plan de la carène
glénoïdienne. Pour les omarthroses, nous avions en moyenne
8,1◦ ± 7,7◦ de rétroversion et 3,9◦ ± 6,3◦ d’inclinaison supérieure
dans le plan de la scapula, contre respectivement 14,9◦ ± 8,6◦ et
5,5◦ ± 7,8◦ dans le plan de la carène. Les mesures étaient significativement plus élevées dans le plan de la carène (p < 0,05).
Conclusion
La méthode de la carène glénoïdienne est une alternative simple et reproductible de mesure de la version et de
l’inclinaison, plus adaptée pour l’évaluation de l’usure de la glène
que les méthodes prenant toute la scapula qui ont tendance à sous
estimer ces mesures et applicable sur scapula tronquée.
312
Les guides glénoïdiens patient
spécifiques améliorent la précision de
l’implant glénoïdien dans les
prothèses totales de l’épaule
anatomiques
Marc-Olivier Gauci ∗ , Gilles Walch , Jean Chaoui , Pascal Boileau
Hôpital de l’Archet 2, service de chirurgie orthopédique et
traumatologie du sport, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (M.-O. Gauci)
Introduction
Depuis quelques années, des guides glénoïdiens
patient spécifiques (GPS) ont fait leur apparition, affirmant une
amélioration significative de la précision et la reproductibilité du
positionnement de l’implant dans les prothèses totales d’épaule
anatomiques (PTEA). Malgré une commercialisation intensive par
les fabricants, principalement basées sur des études cadavériques,
cette revendication n’a pas encore été confirmée par une étude
prospective clinique. L’objectif de cette étude était d’évaluer si
l’utilisation de GPS chez les patients arthrosiques permettrait
l’implantation précise et fiable des implants glénoïdiens.
Dix-huit patients arthrosiques prévus pour
PTEA ont été inclus. La version et l’inclinaison glénoïdienne préopératoire (arthrosique) et postopératoire (souhaitée) ont été
mesurées sur des scanners 3D utilisant un logiciel spécifique (Glenosys, Imascapy). Sur la base de cette planification préopératoire,
le GPS a été fabriqué par une imprimante 3D. En peropératoire, ce
guide stérile et congruent a été appliqué sur la surface glénoïdienne
déterminant le point d’entrée et l’orientation de la broche guide utilisée pour le fraisage et l’implantation glénoïdien. Tous les patients
ont eu un scanner postopératoire pour comparer le point d’entrée
(mm) et l’orientation de l’implant (◦ ) planifiées (souhaité) et réalisé
en peropératoire (corrigé).
Résultats
Chez un patient, l’utilisation du GPS a été abandonnée
en raison des difficultés pour exposer la surface glénoïdienne. En
ce qui concerne la précision du point d’entrée de la broche guide,
l’erreur moyenne était de 0,1 mm (A 1,4 ±) dans le plan horizontal, et de 0,8 mm (A 1,3) dans le plan vertical. En ce qui concerne
l’orientation glénoïdienne, l’erreur moyenne était de 3,4◦ (A 5,1◦ )
pour la version et 1,8◦ (A 5,3◦ ) pour l’inclinaison.
Conclusions
Notre étude clinique confirme les résultats des
études in vitro précédentes - la planification préopératoire et
l’utilisation de GPS améliorent la précision de l’orientation et du
positionnement de l’implant glénoïdien dans les PTEA.
313
Revue clinique et
tomodensitométrique de
106 prothèses de resurfaçage d’épaule
à 57 mois de recul. . .
Kevin Soudy ∗ , Carlos Maynou , Christophe Szymanski
6, allée du Chemin-Vert, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (K. Soudy)
Introduction L’avantage des prothèses de resurfaçage d’épaule
étant le respect de l’anatomie et l’économie du stock osseux
huméral, nous avons privilégié ce type d’implant pour les omarthroses centrées primitives et secondaires. Le but de ce travail
était d’évaluer les résultats cliniques et de préciser les facteurs
prédictifs d’échec à moyen terme en s’appuyant sur une analyse
radiographique et tomodensitométrique comparant le positionnement prothétique et les caractéristiques anatomiques de la tête
humérale native.
Cette étude rétrospective monocentrique
concernait 40 prothèses CopelandTM Mark III et 66 prothèses
AequalisTM implantées de 2004 à 2012. L’âge moyen au diagnostic
était 64 ans et le recul moyen était de 57 mois. Les étiologies
étaient une omarthrose centrée primitive (88 %) dont 22 % étaient
associées à une lésion de la coiffe des rotateurs (CDR), une ostéonécrose avasculaire (ONA) (5 %), une instabilité chronique (3 %),
une arthrite inflammatoire (2 %) ou post-traumatique (2 %). Les critères d’exclusion étaient un stock osseux céphalique insuffisant,
une omarthrose excentrée dans le plan frontal et un recul inférieur
à 2 ans. La revue était clinique et paraclinique.
Résultats
À la révision, le score de Constant global était de
64 100 et le degré de satisfaction global de 67 %. Les meilleurs
résultats étaient pour l’ONA et l’omarthrose centrée primitive (p < 0,001). Vingt-six pour cent des patients de la série
ont présenté une complication dont principalement 14 ruptures
de la CDR et 10 glénoïdites. Soit un taux d’échec de 17 %
ayant nécessité l’ablation de l’implant pour une prothèse totale
d’épaule inversée. Les prothèses étaient varisées de 5◦ . La profondeur de la cavité glénoïdale augmentait de 2,4 mm. Les
offsets huméral médial et glénohuméral latéral augmentaient
G Model
ARTICLE IN PRESS
respectivement de +1,9 et +2,7 mm. Les prothèses n’étaient pas
surdimensionnées. Elles étaient rétroversées de −13,6◦ . Les facteurs prédictifs d’échecs étaient une lésion de la CDR (p = 0,017)
et une érosion glénoïdale (p = 0,001) quel que soit le type d’usure
(p = 0,03).
Discussion Les taux de complications et d’échecs de notre
étude étaient supérieurs à ceux des concepteurs de la prothèse de resurfaçage. Sous-dimensionner l’implant permettait de
s’affranchir d’un excès d’offset huméral responsable d’une érosion
glénoïdale et d’une rupture secondaire de CDR.
Conclusion
Il s’agissait de la première étude identifiant les facteurs prédictifs d’échec des prothèses de resurfaçage. En raison de
leur faible taux de survie, nos indications s’en sont trouvées considérablement réduites.
314
Résultats à long terme des
resurfaçages d’épaule dans le
traitement de l’omarthrose – étude
monocentrique rétrospective à propos
de 100 cas
Julie Lebon ∗ , Pierre Mansat , Amélie Faraud , Fanny Elia ,
Julien Toulemonde , Nicolas Bonnevialle
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Lebon)
Introduction
Le resurfaçage de l’épaule a été utilisée dans notre
service depuis 2005.
Objectif Évaluation à long terme des résultats de ces implants en
termes de résultats fonctionnels, complications et survie.
Cent patients (47 hommes, 53 femmes) de
58 ans (29–84) ont bénéficié d’un resurfaçage pour omarthrose
primitive (55 cas) ou secondaire (45). Selon Walch, l’usure de la
glène était centrée dans 60 cas (46 A1 14 A2), excentrée dans 35 cas
(27 B1 8 B2), excentrée en avant dans 2 cas et dysplasique dans 3 cas.
L’index de dégénérescence graisseuse (IDG) était de 1,16. Le critère
de jugement principal était la survie de l’implant relatif au taux
de complications et reprises. Les critères de jugement secondaires
étaient les résultats fonctionnels et l’impact du positionnement des
implants sur les échecs.
Résultats Au recul moyen de 5 ans (2–10), il existait
32 complications - 23 usures de la glène, 6 atteintes de la coiffe,
1 ténosynovite du long biceps, 1 capsulite rétractile, et 1 souffrance
nerveuse médian-ulnaire. Le taux de survie sans complication était
de 28,7 % à 8 ans. Quinze patients ont nécessité une reprise chirurgicale dont 14 pour glénoïdites, 1 pour rupture massive de coiffe. Le
taux de survie sans reprise était de 59 % à 8 ans. Aucun liseré périprothétique n’a été retrouvé. Quarante-huit patients présentaient
une usure de glène significative. Le score de Neer retrouvait des
résultats très satisfaisants dans 52 cas, satisfaisants dans 23, et non
satisfaisants dans 25+ le SSV moyen était de 69 % + l’EVA moyenne
est passée de 6,8 à 2,7 au recul + le Constant de 33,6 à 64,3 + le
quick-DASH était de 26 au recul. L’élévation antérieure passait de
108◦ à 132◦ , la rotation externe de 10◦ à 32◦ , et la rotation interne
du sacrum à L2. L’analyse radiographique retrouvait des implants
varisés et latéralisés (angle cervico-diaphysaire = 127◦ + déport
latéral = 7,5 mm, préop - 11,9 mm, postop - 10,7 mm au recul).
Aucune corrélation n’a pu être établie entre le positionnement des
implants et l’apparition d’une usure de glène, d’une complication
ou d’une reprise.
Conclusion Les résultats fonctionnels des resurfaçages d’épaule
dans le traitement de l’omarthrose sont satisfaisants dans seulement 75 % des cas à 5 ans de recul moyen. Le problème principal
101
est lié à l’usure de la glène avec le recul, à l’origine d’une récidive
des douleurs nécessitant des reprises chirurgicales pour totalisation. L’utilisation de cet implant en hémiarthroplastie doit donc
être évitée.
315
Comparaison des resurfaçages isolées
et des resurfaçages plus implant
glénoïdien dans le traitement de
l’omarthrose – étude monocentrique
rétrospective à propos de 139 cas
Julie Lebon ∗ , Pierre Mansat , Amélie Faraud , Stéphanie Delclaux ,
Nicolas Bonnevialle , Julien Toulemonde
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Lebon)
Introduction Le resurfaçage d’épaule est une option thérapeutique pour le traitement de l’omarthrose. Cependant des
complications à type d’usure de la glène apparaissent avec le recul,
nécessitant des reprises pour totalisation. Depuis 2010 un implant
glénoïdien cimenté associée au resurfaçage a été utilisé.
Objectif
Comparer les resurfaçages (R) aux resurfaçages + glène
(RG) en termes de résultats fonctionnels, complications et survie.
Cent trente-neuf patients, d’âge moyen
60,5 ans ont bénéficié d’une arthroplastie d’épaule type R (100 cas)
ou RG (39 cas). Le recul minimal était de 2 ans. Le critère de jugement principal était la survie sans complication et sans reprise.
Les critères de jugement secondaires étaient les résultats fonctionnels et l’impact du positionnement des implants sur la survenue de
complications.
Résultats
Les populations des 2 groupes étaient comparables sur
l’ensemble des variables descriptives - âge, sexe, mobilités préopératoires, score de Constant, état de coiffe, type d’usure glénoïdienne,
et étiologie. Seul le recul différait - 59,5 mois (R) vs 35,8 mois (RG).
Le nombre de complications était significativement plus important dans le groupe R (32 % - dont 23 % de glénoïdites) que dans
le groupe RG (5 %) avec un taux de survie sans complication de
28,7 % à 8 ans (R) contre 84,4 % à 3,5 ans (RG). Le nombre de reprises
était significativement plus important dans le groupe R (15 % - dont
14 % pour glénoïdite) que dans le groupe RG (0 %) avec un taux de
survie sans reprise de 59 % à 8 ans (R) vs 100 % à 3,5 ans (RG). Au
dernier recul, les résultats fonctionnels étaient significativement
améliorés dans les deux groupes mais l’amélioration était significativement plus importante dans le groupe RG sur - la douleur (EVA
- R = 2,7 vs RG = 0,8), le Constant (R = 64,3 vs RG = 72,3), les mobilités (EAA = 132◦ vs 144◦ + RE = 32◦ vs 38◦ + RI = L2 vs T12), le SSV
(69 % [R] vs 83 % [RG]). L’analyse radiologique retrouvait dans le
groupe RG, des implants plus latéralisés (augmentation de latéralisation de 29 % [R] vs 50,6 % [RG]), et un angle cervico-diaphysaire
plus anatomique (RG-134◦ vs R-127◦ ). Il n’existait aucun signe de
descellement dans les 2 groupes.
Conclusion
les résultats des resurfaçages avec implant glénoïdien
semblent meilleurs que les resurfaçages isolés en termes de résultats fonctionnels, de complication et de reprise. Cependant le recul
des prothèses totales est nettement inférieur à celui des hémiarthroplasties qu’il convient donc de revoir à long terme.
G Model
102
ARTICLE IN PRESS
316
La prothèse humérale simple est une
option pour le traitement de
l’omarthrose centrée des patients de
plus de 70 ans
Jean-David Werthel ∗ , Bradley Schoch , Julie Adams ,
Cathy Schleck , Robert Cofield , Scott Steinmann
Introduction
La prothèse humérale simple (PH) présente plusieurs avantages potentiels par rapport à la prothèse totale d’épaule
(PTE) en particulier chez les sujets âgés - coût moindre temps opératoire plus court et difficulté technique moins importante. Cette
étude rapporte les résultats à long terme des PH et PTE chez les
patients > 70 ans dans le traitement de l’omarthrose centrée.
Pendant une période plus de 30 ans,
403 épaules traitées par PH (n = 74) ou par PTE (n = 329) pour omarthrose centrée ont été incluses. Les dossiers médicaux ont été revus
pour en extraire - douleur, amplitude articulaire, scores de satisfaction et scores de Neer modifiés pré- et postopératoires. Tous les
patients ont été inclus dans une analyse de survie et de survie de
l’implant. Seuls ceux avec un suivi minimum de 5 ans étaient inclus
dans l’analyse clinique et radiographique.
Résultats
Deux cent quatre-vingt-neuf épaules (44 PH et 245 PTE,
âge moyen 75 ans) avec un suivi minimum de 5 ans. Les deux
groupes étaient améliorés significativement sur le plan de la douleur (p < 0,0001) de l’abduction (p < 0,0001) et de la rotation externe
(p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux
groupes en termes de douleur postopératoire, amplitude articulaire
ou scores de Neer modifiés. Le temps opératoire était significativement plus court dans le groupe PH (p = 0,012). Il n’y avait pas de
différence significative en termes de survie des implants entre les
PTE et les PH HR - 3,09 (IC95 % - 0,40, 23,77) ni en survie totale HR
- 0,92 (IC95 % - 0,62, 1,30).
Discussion À long terme, à la fois les PH et les PTE permettent
d’obtenir un bon résultat fonctionnel chez les sujets âgés. Les
patients avaient des résultats similaires après PTE et PH mais un
temps opératoire plus court ainsi qu’un taux de reprise plus faible
dans le groupe PH. La PH paraît donc être une option raisonnable
pour le traitement de l’omarthrose centrée chez les patients de plus
de 70 ans.
317
Résultat à long terme des tiges
humérales cimentées versus tiges
humérales non cimentées dans la
prothèse d’épaule
Werthel ∗ ,
Jean-David
Suenghwan Jo , Robert Cofield ,
John W. Sperling , Bassem T. Elhassan
Introduction
Initialement, il était habituel de cimenter les tiges
humérales des prothèses d’épaule (PE). Cependant de nouvelles
tiges furent conçues par la suite afin d’être implantées sans ciment.
Le but de cette étude est de comparer les résultats à long terme des
tiges humérales cimentées à ceux des tiges non cimentées dans la
PE.
Tous les patients ayant bénéficié d’une PE
primaire dans notre établissement entre 1970 et 2012 ont été
inclus dans cette étude. La cohorte comprenait 4641 patients
traités par 2913 PE totales, 1260 prothèses humérales simples
et 468 PE inversées ; 1169 tiges humérales étaient cimentées et
3472 étaient non-cimentées. Les tiges cimentées étaient comparées aux tiges non cimentées selon les critères d’évaluation suivants
- temps opératoire, descellement huméral, fractures périprothétiques, infection, événement thromboembolique. Des analyses uniet multivariées ont été utilisées.
Résultats
Le taux de descellement huméral était plus faible dans
le groupe des tiges humérales cimentées (1,4 % vs. 2,2 %, p < 0,005).
Le taux de descellement était plus important dans les prothèses non
cimentées non dessinées pour obtenir une ostéointégration que
dans les prothèses non cimentées destinées à obtenir une ostéointégration (8,69 % vs. 1,31 % respectivement, p < 0,0001). Lorsque
les tiges humérales étaient implantées en accord avec leur dessin, 1,8 % des implant cimentés étaient descellés versus 1,3 % des
implants non cimentés (p = 0,69). Les tiges humérales non cimentées des prothèses totales d’épaule étaient plus fréquemment
descellées que les tiges humérales non cimentées de prothèses
humérales simples (2,52 % vs. 1,30 % + p < 0,05). Le temps opératoire était plus court (p < 0,0001) pour les tiges humérales non
cimentées (160,9 min) que les pour les tiges humérales cimentées (202 min). Il n’y avait pas de différence significative entre les
tiges cimentées et non cimentées concernant le risque de fracture
périprothétique per- (p = 0,3544) ou postopératoire (p = 0,9415) ni
sur le risque d’infection (p = 0,1379). Les événements thromboemboliques précoces étaient plus fréquents (p < 0,05) dans les tiges
humérales cimentées (6, 0,5 %) que dans les tiges non cimentées (4,
0,1 %).
Conclusions
Cette étude démontre que le risque à long terme de
descellement aseptique des tiges humérales sans ciment dans la
prothèse d’épaule est significativement plus important que celui
des tiges non cimentées, en particulier lorsque des tiges non
conçues pour obtenir une ostéointégration sont implantées sans
ciment. Le ciment paraît de plus retarder ou prévenir les effets des
débris de polyéthylène. Les chirurgiens doivent s’efforcer d’utiliser
les implants selon leur dessin spécifique et ne seulement implanter
sans ciment les tiges destinées à s’ostéointégrer.
318
Prothèse d’épaule dans le traitement
de la chondrolyse rapide
Jean-David Werthel ∗ , Bradley Schoch , Robert Adams ,
Robert Cofield , John W. Sperling
Introduction La chondrolyse rapide est une cause rare de destruction articulaire précoce dans une population jeune et active.
Des techniques de traitement conservateur par microfracture,
arthroplastie d’interposition et allogreffe ostéoarticulaire ont été
décrites. En dernier recours, l’arthroplastie peut être proposée chez
ces patients. Aucune étude ne rapporte les résultats de prothèse
d’épaule dans cette population. Le but de cette étude est de déterminer l’amélioration sur la douleur et sur la fonction ainsi que la survie
des prothèses d’épaule pour chondrolyse rapide et de déterminer
d’éventuels facteurs de risque d’échec.
Vingt-deux épaules atteintes de chondrolyse rapide et traitées par prothèse d’épaule entre janvier 1998 et
décembre 2011 ont été identifiées. Une intervention sous arthroscopie précédant la destruction articulaire rapide était retrouvée
dans tous les cas. Les épaules étaient exclues lorsqu’une infection
pré- ou peropératoire était diagnostiquée. Le délai moyen entre
G Model
ARTICLE IN PRESS
la première intervention à risque et la prothèse d’épaule était
de 58 mois (14–162 mois). Dix-neuf épaules avec un suivi minimum de 2 ans (suivi moyen 4,4 ans) étaient incluses. Les critères
d’évaluation comprenaient la douleur, l’amplitude articulaire et les
scores de Neer postopératoires modifiés.
Résultats Onze prothèse d’épaule chez des hommes et huit chez
des femmes de 40 ans d’âge moyen (21–58) étaient analysées
au suivi moyen de 4,4 ans (2–8,6). Douze des 19 patients avaient
une douleur faible ou pas de douleur au dernier suivi. Les scores
de douleur étaient améliorés de 4,7 à 2,4 points après prothèse
d’épaule (p < 0,001). Subjectivement, 7 patients qualifiaient leur
épaule de « bien mieux », 6 de « mieux », 3 « d’identique » et 4 de
« pire ». L’abduction moyenne était améliorée de 102 à 140 degrés
(p = 0,004), et la rotation externe moyenne de 21 à 47 degrés
(p < 0,005). Deux épaules nécessitaient une réintervention. L’une fut
mise en résection pour infection aiguë 6 ans après la prothèse initiale. L’autre fut reprise par arthroscopie pour ablation de l’implant
glénoïdien. Il y avait un total de 6 résultats excellents, 8 satisfaisants
et 5 non satisfaisants suivant le score de Neer modifié. Le score ASES
moyen était de 67,2 (20–95).
Conclusion
La prothèse d’épaule dans le traitement de la chondrolyse rapide permit d’obtenir une amélioration sur la douleur et
sur les amplitudes articulaires. Cependant, cette population active
est souvent moins satisfaite que les patients traités pour omarthrose centrée. Les patients traités par prothèse d’épaule pour
chondrolyse rapide doivent être conseillés de façon appropriée
concernant les résultats attendus après prothèse d’épaule.
grand Amphithéâtre
Communications particulières épaule/coude –
Modérateurs : Christel Conso (Paris), Olivier Courage
(Le Havre)
322
Intérêt du monitorage de
l’oxygénation cérébrale par
spectrométrie et de la ventilation
spontanée dans l’arthroscopie de
l’épaule en position assise sous
anesthésie générale
Boumaza ∗ ,
Ramzi
Alain Stagel
Clinique Mont-Louis, 8, rue Folie-Regnault, 75011 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Boumaza)
Introduction
Le challenge dans l’arthroscopie de l’épaule sous
anesthésie générale chez des patients en position assise (beach
chair position) est de pouvoir associer une autorégulation minimale
de la pression artérielle, avec une mesure correcte de la pression artérielle moyenne afin de maintenir une bonne perfusion
cérébrale. L’augmentation des indications de la BCP a fait augmenter l’incidence des évènements de désaturation cérébrale (cerebral
desaturation events [CDES]) L’arrivée de la spectrométrie cérébrale
(near infrared spectroscopy [NIRS]) et le maintien des patients en
ventilation spontanée sous anesthésie générale associée à un block
inter-scalènique représentent un moyen d’alerte précoce et sur-
103
tout une prévention efficace de survenue d’accidents vasculaires
ischémiques irréversibles liés à cette chirurgie.
Méthodes
Une étude observationnelle portant sur 60 patients
(âge de 18 à 80 ans), (ASA - 1 à 3) subissant une arthroscopie
d’épaule en position assise (BCP) était réalisée. Un bloc interscalènique sous ultrasons est réalisé en salle de réveil (5 à 7 mL
Naropeine 7,5 % + 4 mg dexaméthasone + 50 gamma Catapressan),
suivi de la mise en place d’électrodes de spectrométrie cérébrale
et mesure des valeurs de base de saturation cérébrale avant endormissement. Une anesthésie générale (induction au propofol) est
faite au bloc opératoire avec maintien d’une ventilation spontanée. La pression artérielle cible est définie par une PAM entre 60 et
80 mmHg ou une PAS entre 80 et 100 mmHg. Un traitement était
requis pour une hypotension < 80 mmHg et ou saturation cérébrale
au spectromètre < 30 % de la valeur de base et ou une bradycardie < 45 battements minute.
Résultats
Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale avec bloc inter-scalènique. Trois patients ont fait une
hypotension ayant nécessité un traitement vasopresseur (5 %).
Cinquante-huit patients ont fait au spectromètre une saturation
cérébrale droite et gauche de plus de 20 % par rapport à leur
valeur de base en préopératoire. Un patient a fait une désaturation
cérébrale d’un seul côté de 30 % ayant nécessité un traitement vasopresseur et augmentation de la FIO2 . Aucun évènement d’accident
ischémique cérébral irréversible n’a été noté.
Conclusion Le monitorage de la saturation cérébrale par spectrométrie et le maintien d’une ventilation spontanée permet de
réduire significativement l’incidence des évènements de désaturation cérébrale et par conséquent le risque d’accidents ischémiques
dans les suites d’une arthroscopie d’épaule en position BCP.
323
Intérêt de la ventilation spontanée
dans la réduction des accidents
ischémiques cérébraux en chirurgie
arthroscopique de l’épaule réalisée en
position demi-assise
Alain Stagel ∗ , Mourad Kassab , Ramzi Boumaza , Bilal Foura ,
Serge Falk
Clinique du Mont-Louis, 8, rue de la Folie-Régnault, 75011 Paris,
France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Stagel)
Introduction L’arthroscopie constitue la technique de référence
dans la chirurgie des tendons de l’épaule. Elle nécessite une
hypotension artérielle contrôlée (HAC) qui, dans un contexte
d’anesthésie générale (AG), expose aux complications ischémiques
cérébrales inhérentes au bas débit et majorées par l’installation du
patient en position demi-assise (beach chair position). Le but de
cette étude est de comparer chez le même patient le retentissement sur l’oxygénation cérébrale de l’HAC lorsque l’arthroscopie est
pratiquée sous AG en ventilation assistée versus AG en ventilation
spontanée.
Cette étude rétrospective monocentrique
et continue porte sur 162 patients (92 hommes et 70 femmes)
dont l’âge moyen été de 62 ans (38–81) opérés entre 2013 et
2014 de l’épaule par arthroscopie en position demi-assise (PDA).
Trente pour cent des patients étaient hypertendus ou présentaient
des facteurs de risques cardiovasculaires. Un tiers des patients
présentaient une sténose non hémodynamiquement significative
visualisée sur le doppler préopératoire artériel carotidien. Dix
G Model
104
ARTICLE IN PRESS
patients ont été opérés sous antiagrégants plaquettaires. Le temps
opératoire moyen a été de 75 minutes (35–150). La pression artérielle (PA) cible a été définie par une PA moyenne entre 60 et
80 mmHg ou une PA systolique entre 80 et 100 mmHg. Tous les
patients ont eu une mesure de l’oxygénation cérébrale par spectrométrie avant l’induction de l’anesthésie générale constituant la
valeur de référence (VR). Une différentielle de 25 % par rapport à
cette valeur a été par définition considérée à risque pour le patient.
Un monitoring continu de l’oxygénation cérébrale a été effectué
et les mesures prises sous anesthésie générale, respectivement en
ventilation assistée puis en ventilation spontanée.
Résultats La VR moyenne de l’oxygénation cérébrale a été de 57.
Celle-ci diminuait en moyenne à 51 lorsque le patient était sous
anesthésie générale en ventilation assistée. Pour 42 patients, cette
chute dépassait le seuil différentiel à risque (+25 %) malgré une PA
systolique comprise dans l’intervalle cible. Le passage en ventilation spontanée a permis de normaliser cette VR chez 41 patients
voire de dépasser la VR chez 35 patients. Un seul patient a nécessité un traitement vasopresseur et une augmentation de la FIO2 .
Aucun accident ischémique cérébral transitoire ou définitif n’a été
noté.
Conclusion La ventilation spontanée associée à l’anesthésie générale permet une autorégulation de l’oxygénation cérébrale chez
les patients opérés en position demi assise et soumis à une HAC.
Cette technique, validée par la spectrométrie cérébrale, permet de
réduire l’incidence des évènements de désaturation cérébrale et
la survenue de complications ischémiques cérébrales en chirurgie
arthroscopique de l’épaule.
324
La réparation en simple rangée ne
permet pas une cicatrisation optimale
des tendons délaminés de la coiffe des
rotateurs
Olivier Andreani ∗ , Martin Schramm , Thomas D’ollonne ,
Patrick Gendre , Charles Bessière , Nicolas Holzer , Pascal Boileau
Hôpital de l’Archet 2, service de radiologie, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Andreani)
Introduction
Les tendons de la coiffe des rotateurs sont fréquemment délaminés en 2 feuillets. L’impact de cette délamination sur la
cicatrisation tendineuse est mal connu. Le but de notre étude était
d’évaluer l’impact de cette délamination sur la réparation arthroscopique des tendons de la coiffe des rotateurs.
Méthode Cent dix-sept patients présentant une lésion transfixiante des tendons de la coiffe des rotateurs, opérés par simple
rangée (haubanage latéral), ont été suivis cliniquement et radiologiquement. La rétraction tendineuse et la délamination en
2 feuillets étaient évalués en peropératoire - 80 patients présentaient des tendons non délaminés (groupe A), 37 une délamination
(groupe B). Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, de
sexe, d’IMC, de SSV, de force et de score de Constant ajusté. En
postopératoire, la cicatrisation tendineuse était analysée par ultrasons et les résultats cliniques étaient exprimés utilisant le score de
Constant ajusté.
Résultats
Le taux de cicatrisation était de 78 % dans le groupe A et
de 57 % dans le groupe B, avec une différence statistiquement significative (p = 0,0287). L’analyse en sous-groupe ne retrouvait pas de
différence pour les lésions rétractées stade 1 (77 % versus 75 %),
retrouvait une différence non significative pour les lésions de stade
2 (75 % versus 60 %), et une différence significative pour les lésions
de stade 3 (83 % versus 45 % + p < 0,05). Le score de Constant ajusté
postopératoire était de 97,8 pour le groupe A et de 102,5 dans le
groupe B.
Conclusion
cette étude montre que la délamination tendineuse
de la coiffe des rotateurs, dans les lésions larges à massives, est
associée à un faible taux de cicatrisation après réparation en simple
rangée par hauban latéral. Ceci suggère que ces lésions devraient
être réparées avec une technique en double feuillet O. A contrario,
les résultats de cette étude nous encourage à utiliser une réparation
en simple rangée par haubanage tendineux pour les lésions non
délaminées et peu rétractées.
325
Le résultat anatomique
échographique des coiffes réparées
sous arthroscopie influence les
résultats fonctionnels
Kevin Andrieu ∗ , Renaud Barthélemy , Mo Saffarini ,
Johannes Barth
Orthopédie RCB, 5, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (K. Andrieu)
Malgré l’efficacité reconnue de l’échographie pour le diagnostic et
le suivi des pathologies de la coiffe des rotateurs, il n’existe pas
de classification échographique pour le suivi des ruptures de coiffe.
Cette étude avait pour objectif de valider une classification échographique développée à partir de la classification IRM existante pour
le suivi des réparations arthroscopiques de la coiffe des rotateurs.
De janvier 2007 à juin 2010, 257 patients présentant une rupture
complète de la coiffe ont été inclus. La réparation a été effectuée
selon une technique en double rang. Les scores de Constant, UCLA
et SSV ont été utilisés pour le suivi clinique. Un contrôle échographique a été réalisé par un radiologue spécialisé à 3,6 et 12 mois
postopératoires selon un protocole prédéfini. Une évaluation à distance par le même radiologue réunissant les critères IRM décrits
par Sugaya et al. a été réalisée en vue de la classification échographique en 5 stades. Stade I pour des tendons de plus de 2 mm
d’épaisseur et d’échostructure normale, stade II pour une modification de l’échostructure, stade III pour un amincissement du
tendon (< 2 mm), stade IV pour l’apparition d’une lésion partielle
et stade V pour une lésion complète. Le suivi clinique et échographique complet a été possible pour 212 patients, d’âge moyen de
55,6 A 9,8 ans, avec un recul moyen de 36,8 A 11,6 mois. Le suivi
échographique a retrouvé 27 cas de re-ruptures (13 %). Les patients
au stade I à la dernière échographie présentaient de façon significative les meilleurs résultats fonctionnels pour chaque score. Les
patients classés en stade II présentaient des résultats légèrement
inférieurs, tandis que les stades III, IV et V présentaient des résultats
intermédiaires. Les scores UCLA dans notre étude étaient comparables à ceux de Sugaya et al. pour les stades I et V mais pas pour
les stades intermédiaires, correspondant aux lésions partielles plus
difficiles à visualiser en échographie et moins symptomatiques. Les
résultats ont aussi confirmé l’importance de l’âge, de la taille de la
lésion et de l’infiltration graisseuse préopératoire sur le pronostic
des réparations, incitant à discuter des réparations plus précoces
et une restriction des activités plus importantes pour les lésions
étendues. Cette étude a permis de valider l’échographie comme un
outil adapté et non irradiant pour le suivi des réparations de coiffe
des rotateurs. La qualité tendineuse de la coiffe réparée et la cicatrisation sont significativement corrélées aux résultats fonctionnels.
G Model
ARTICLE IN PRESS
326
L’échographie est-elle aussi
performante que l’IRM pour analyser
la cicatrisation du supra-épineux
après réparation arthroscopique ?
Résultats d’une étude prospective
comparative de 62 cas
Philippe Collin ∗ , Thierry Jossaume , Yoshida Massaito ,
Christophe Lucas
6, boulevard de la Boutière, 35740 Saint-Grégoire, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Collin)
Introduction
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et
l’échographie (EG) sont fréquemment utilisée pour analyser la qualité d’une réparation de la coiffe des rotateurs (CDR). En dehors
des examens utilisant un produit de contraste, l’IRM constitue le
gold standard. Le but de l’étude était de comparer l’EG à l’IRM dans
l’analyse de la qualité d’une réparation de la CDR et d’en déduire
la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et
négatives (VPP & VPN).
Soixante-deux patients consécutifs sur 69
(âge moyen 63 ans) présentant une rupture transfixiante de la coiffe
ont été inclus prospectivement sur une période de 6 mois. Les ruptures isolées du subscapulaire ont été exclues. La réparation a été
arthroscopique par double rang et utilisation d’ancres en titane. La
qualité de la réparation du supra-épineux a été analysée par IRM et
par l’EG à un an de recul. L’EG a été réalisé par un seul radiologue
(après une série test de 365 réparations) et les IRM ont été analysées
indépendamment des résultats de l’EG par 3 médecins (le radiologue, l’opérateur et le résident). La qualité de la réparation a été
jugée selon les critères de Sugaya et nous avons regroupé les types
III et III en coiffe continue et les types IV et V en coiffe rompue. L’inter
observer agreement était de 0,861 (IC95 %, 0,779 < ICC < 0,914).
Résultats L’analyse du supra-épineux par échographie a montré
79 % de coiffe continue (stades I, II et III). Treize patients (21 %) présentaient une rupture transfixiante (stades IV et V), l’échographie
comparée à l’IRM a une sensibilité de 80 %, une spécificité de 98 %,
une VPP de 92 % et une VPN de 94 %.
Il n’y pas d’autre étude dans la littérature qui ont comparé l’IRM et l’US en postopératoire. Nos travaux
montrent que l’US est un examen fiable et reproductible pour analyser la survenue d’une rupture itérative.
327
Différentes options de transferts
tendineux dans le traitement de la
paralysie du trapèze – étude
biomécanique
Jean-David Werthel ∗ , Eric Wagner , John W. Sperling ,
Kai-Nan An , Bassem T. Elhassan
Introduction
Le transfert tendineux le plus fréquemment pratiqué pour traiter les paralysies chroniques symptomatiques du
trapèze comprend un transfert des levator scapulae (LS), petit
rhomboïde (PR) et grand rhomboïde (GR) à la face postérieure de la
scapula. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité biomécanique de ce transfert et de la comparer au transfert de ces mêmes
105
muscles sur des sites différents afin de restaurer la fonction du
trapèze paralysé.
Six hémi-thorax frais ont été inclus dans
cette étude et montés sur un appareil réalisé sur mesure validé dans
une étude précédente. Un système de traçage tridimensionnel électromagnétique était utilisé pour enregistrer les données cinétiques.
Les angles scapulo-thoraciques (ST) étaient calculés en utilisant une
séquence d’angles d’Euler pour mesurer la rotation de la scapula
(sonnette interne et externe). Les mesures étaient effectuées pour :
– trapèze normal, LS, PR, GR+ ;
– transfert de Eden-Lange (EL) où le LS est transféré latéralement
sur l’épine de la scapula et les PR et GR sont transférés ensemble
sur la face postérieure de la scapula+ ;
– un transfert modifié qui comprenait un transfert du LS sur le bord
médial de l’acromion, du PR sur l’épine de la scapula médialement
au LS et du GR médialement au PR.
Résultats
Le trapèze s’est révélé être un rotateur externe de la
scapula (sonnette externe) et entraînait un déplacement scapulothoracique moyen (DSTM) de 26,98◦ (22,93◦ + 31,95◦ ). De la même
manière le triple transfert modifié entraînait une rotation externe
de la scapula avec un DSTM moyen de 22,23◦ (12,71◦ + 29,21◦ ). À
l’opposé, le transfert musculaire dans la configuration de EL conduisait à une rotation interne de la scapula en particulier à l’initiation
du mouvement avec un DSTM moyen de −6,69◦ (−3,48◦ ± 14,24◦ ).
Conclusion Cette étude biomécanique montre que le transfert
modifié des LS, PR et GR entraînait un mouvement ST qui réplique
celui de la fonction normale du trapèze. À l’opposé le transfert d’EL
entraînait un mouvement ST contraire en particulier au début du
mouvement lorsque celui-ci était comparé à la fonction normale du
trapèze. Ces résultats indiquent que sur le plan clinique, le transfert
modifié pourrait entraîner de meilleurs résultats dans le traitement
des paralysies du trapèze car il reproduit mieux la fonction normale
de celui-ci.
328
La douleur de l’épaule et ou de la
scapula et son association avec un
syndrome compressif nerveux
Pascal Cottias ∗ , David Biau , Philippe Anract
Hôpital Cochin, service d’orthopédie, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Cottias)
Introduction La douleur de l’épaule associée à un syndrome du
canal carpien a déjà été décrite mais sans localisation, sans fréquence et sans association avec un syndrome du tunnel cubital. Le
but de ce travail a été d’essayer de l’étudier.
Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique, mono-opérateur de 596 neurolyses du membre supérieur
dont 209 cas présentaient une douleur de l’épaule. Deux sousgroupes ont été étudiés - 109 (groupe 1) douleurs du moignon
de l’épaule antérieure ou externe (77 femmes et 32 hommes) et
100 (groupe 2) douleurs postérieures de l’épaule ou de la scapula (64 femmes et 36 hommes) d’âge moyen (groupe 1 - 55 ans
et groupe 2 - 49 ans). Le motif de consultation initiale était - le
canal carpien (66 % groupe 1, 32 % groupe 2), un canal carpien et
un tunnel cubital (18 % groupe 1, 128 % groupe 2), et une tendinite de l’épaule (15 % groupe 1, 54 % groupe 2). Les douleurs
étaient surtout nocturnes (88 %) et associées à des acroparesthésies des doigts (95 % groupe 1, 82 % groupe 2), des douleurs du
coude (16 % groupe 1, 36 % groupe 2) et des cervicalgies (5 % groupe
1, 25 % groupe 2). La majorité des patients ont eu un EMG qui
montrait un canal carpien (62 % groupe 1, 41 % groupe 2), un tunnel cubital (6 % groupe 1, 17 % groupe 2) ou normal (17 % groupe
1, 26 % groupe 2). Les patients ont été opérés en fonction de la
G Model
106
ARTICLE IN PRESS
clinique, de l’électromyogramme et du résultat du test infiltratif
(18 cas groupe 1, 28 cas groupe 2). Il a été pratiqué une neurolyse du médian au canal carpien (31 cas groupe 1, 5 cas groupe
2), du nerf cubital au coude avec ou sans transposition (4 cas
groupe 1, 12 cas groupe 2) et des deux (74 cas groupe 1, 83 cas
groupe 2).
Résultats Au recul moyen (17 mois groupe 1 et 11 mois groupe
2), les douleurs d’épaule (antérieures ou postérieures) ont disparu
dans 77 % des cas groupe 1 et dans 88 % des cas groupe 2.
Discussion Les douleurs d’épaule sont connues dans le syndrome
compressif mais peu de séries rapportent des chiffres précis sur sa
fréquence.
Conclusion
Ce travail montre que les douleurs d’épaule sont fréquentes dans le canal carpien mais aussi dans le tunnel cubital. Ce
dernier serait peu être plus pourvoyeur de douleurs postérieures
de la scapula.
329
Syndrome du défilé
cervico-thoraco-brachial. Étude
prospective sur une cohorte de
59 patients. Facteurs influençant les
résultats de la kinésithérapie et du
traitement chirurgical
Cécile Pougès ∗ , Christian Fontaine , Xavier Demondion ,
Christophe Chantelot , Guillaume Wavreille
Hôpital Roger-Salengro, orthopédie A, CHRU de Lille, rue Émile-Laine,
59037 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Pougès)
Introduction
La prise en charge du syndrome du défilé cervicothoraco-brachial (SDCTB) repose sur le traitement rééducatif en
première intention et sur le traitement chirurgical en cas de forme
compliquée. Le but de cette étude était de dégager et d’analyser
des facteurs prédictifs de réponse à ces deux thérapeutiques et d’en
rapporter les résultats.
Patients
Nous avons réalisé une étude prospective, les 59 patients
inclus présentaient un SDCTB confirmé.
Méthode L’évaluation se faisait par auto-questionnaire, score
DASH et bilan clinique complet, initialement puis à 6 mois postkinésithérapie et 6 mois postopératoire dans le cas des patients
opérés. Une kinésithérapie selon le protocole de Prost était proposée en première intention. La chirurgie était réalisée en cas
d’échec de la rééducation. Nos critères de jugements principaux
pour évaluer les résultats des 2 traitements et rechercher les facteurs prédictifs du résultat étaient la variation du score DASH et la
satisfaction.
Résultats
Nous avons inclus 74 SDCTB chez 59 patients. Dans
69 cas un traitement rééducatif a été fait. Le DASH moyen est passé
de 51,57 (± 19,46) à 47,62 (± 22,14) (p = 0,01). Nous avons constaté
une amélioration jugée suffisante dans 18 cas (26 %). Les facteurs
péjoratifs statistiquement significatifs sur les résultats de la kinésithérapie étaient un DASH initial élevé (p = 0,003), un nombre
de manœuvres initialement positives élevé (p = 0,034), une EVA
douleur initialement élevée (p = 0,04), un arrêt de travail lors de
la consultation initiale (p = 0,007), une profession impliquant des
mouvements répétés en abduction (p = 0,004), un antécédent traumatique (p = 0,004). Sur les 47 cas opérés, nous avons constaté
70,2 % de bons et très bons résultats, 19,15 % de résultats moyens.
L’amélioration de tous les symptômes était statistiquement significative, le DASH moyen est passé de 56,78 (± 20,69) à 34,7 (± 24,08)
(p < 0,001). Le facteur prédictif d’une meilleure satisfaction était la
présence d’une côte cervicale (p = 0,007). Les facteurs associés à un
meilleur DASH postopératoire étaient l’âge jeune (p = 0,0046), une
EVA douleur initialement basse (p < 0,0001), et une absence d’arrêt
de travail lors de la consultation initiale (p = 0,0002).
Discussion
Nous avons démontré que plus le patient était symptomatique initialement, moins la kinésithérapie était bénéfique.
Le traitement chirurgical reste le traitement de choix des formes
compliquées ou résistantes au traitement conservateur.
Conclusion La kinésithérapie a été efficace dans 26 % des cas et
doit être proposée en première intention. Nous avons obtenu 70 %
de bons résultats postopératoires chez les patients en échec de
kinésithérapie.
330
Possibilités endoscopiques et risques
anatomiques de la réinsertion du
tendon bicipital distal par endobouton
Naklan Ouattara ∗ , Stéphane Levante , Sylvain Rigal ,
Thierry Bégué
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,
92140 Clamart, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Ouattara)
La rupture du tendon bicipital brachial distal est une lésion rare
dont la réparation est résolument chirurgicale. L’utilisation d’un
endobouton par voie endoscopique permet une réparation anatomique par fixation bicorticale solide. Elle présente cependant un
risque pour la branche motrice du nerf radial après franchissement de la deuxième corticale. Cette étude sur sujets anatomiques
analyse donc les possibilités endoscopiques de réparation par endobouton et les risques pour le nerf radial. L’étude a porté sur
16 coudes indemnes de tout abord chirurgical. L’instrumentation
comportait une colonne d’endoscopie, un moteur avec broche de
22 × 10, une boîte de petite chirurgie et une lame de bistouri.
L’installation s’est faite en décubitus dorsal avec le membre supérieur reposant sur une table à bras, l’avant-bras en supination. Après
un mini-abord transversal d’environ 3 cm au pli du coude, le tendon
bicipital a été désinséré de la tubérosité. Puis, sous contrôle endoscopique une broche a été fichée dans la tubérosité bicipitale en
franchissant les deux corticales. Enfin un abord externe a permis
de repérer et disséquer la branche motrice du nerf radial, puis la
distance du point de sortie de la broche par rapport au nerf radial a
été mesurée de même que l’angle d’approche par rapport à l’axe du
bras dans le plan de la table. Nous n’avons pas relevé de lésion du
nerf radial. Les différents angles d’approche étaient compris entre
4 et 20◦ d’inclinaison en ulnaire et la distance de la broche par rapport au nerf radial entre 7 et 14 mm. La réinsertion endoscopique
par endobouton du tendon bicipital distal peut se faire dans un
angle sécurisé de 4 à 20◦ sans risque pour la branche motrice du
nerf radial.
G Model
ARTICLE IN PRESS
salle 342
traumatologie – Modérateurs : Célestin Baroan (Niort),
Paul Bonnevialle (Toulouse)
335
Évolution de la température chez le
patient polytraumatisé
Sophie Abrassart ∗ , Sylvain Steinmetz , Ilker Uckay ,
Pierre Hoffmeyer
4, rue Gabrielle Perret Gentil, 1211 Genève, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (S. Abrassart)
Introduction
Chez les patients polytraumatisés, la température
corporelle élevée est un phénomène habituel après un traumatisme, qu’il y ait ou non infection. Il reste peu clair si la température
corporelle élevée a un effet sur la morbidité et la mortalité après le
traumatisme.
Méthodes Nous avons rassemblé rétrospectivement, les données
de 155 patients polytraumatisés admis dans notre hôpital. La température a été observée chez 155 patients polytraumatisés pendant
10 jours après le trauma.
Résultats
Cent six patients étaient des hommes et 31 étaient des
femmes + leur âge moyen était 38 ans et l’ISS moyen était de 25.
Parmi les 155 patients, 18 (11 %) ont développé une infection. Les
différents types d’infection étaient les suivants pneumonie chez
8 patients (5,1 %), infection des plaies chez 7 patients (4 %), infection
urinaire chez 1 patient (0,6 %), septicémie chez 6 patients (3,8 %).
Les infections ont été contrôlées par un expert en infectiologie.
Vingt-deux antibiotiques différents ont été utilisés, mais surtout
l’Augmentin (15 %) pendant une durée moyenne de 2 jours. Parmi
des patients présentant une infection, 2 patients n’avaient aucune
température et 16 avaient une température modérée. Parmi les
patients présentant de la température, 64 patients n’avaient aucune
infection (49 %) et 16 patients avaient quelques infections (11 %)
Il est intéressant de remarquer que parmi les 155 patients, 80 %
ont présenté une température modérée même sans infection. La
plupart des patients infectés avaient de la température (88,8 %)
Quelques données biologiques ont été observées chez ces patients.
L’IMC et le score ASA étaient des facteurs étonnamment non significatifs pour l’infection et la température. Le taux d’hémoglobine
n’était pas significatif ni le nombre d’unités de sangs transfusées
pour l’infection et la température. L’âge n’était pas significatif non
plus.
Discussion Les données présentées dans cette étude indiquent
que la présence d’une réponse fébrile jusqu’au jour 3 après le traumatisme n’est pas significative d’une d’infection. Au contraire, nous
savons que l’absence d’une réponse fébrile pendant les premiers
jours post-trauma est associée à un taux d’infection et de mortalité élevée. La fièvre est généralement perçue comme une réponse
à l’infection+. Cependant, la fièvre n’indique pas nécessairement
qu’il y ait une infection, particulièrement dans les 3 premiers jours
suivant les traumatismes. La majorité de nos patients qui ont développé la fièvre après le jour 4, ont présenté une infection.
107
336
Intérêt de l’imagerie 3D
intra-opératoire dans la chirurgie du
rachis. Étude prospective randomisée
Sébastien Ruatti ∗ , Caroline Dubois , Emilie Chipon ,
Gael Kerschbaumer , Michel Milaire , Alexandre Moreau Gaudry ,
Jérôme Tonetti , Severine Dao Lena , Philippe Merloz
CHU de Grenoble, 38043 Grenoble, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Ruatti)
Introduction Cette étude monocentrique, prospective, randomisée concerne l’insertion de vis pédiculaires (à ciel ouvert ou
en percutanée) en comparant l’aide apportée par une imagerie
intra-opératoire tri-dimensionnelle ou fluoronavigation 3D versus
chirurgie conventionnelle.
Méthode
Soixante-douze patients (42 hommes et 30 femmes
+ âge moyen de 56 ans) ont bénéficié d’une chirurgie conventionnelle (C). Soixante et onze patients (40 hommes et 30 femmes + âge
moyen 63 ans) ont été opérés en utilisant un système d’imagerie
intra-opératoire tri-dimensionnel (N). Nous avons réalisé 34 gestes
chirurgicaux percutanés avec le groupe N et 37 avec le groupe
C + 25 gestes à ciel ouvert avec le groupe N et 35 avec le groupe
C. Au total, 382 vis ont été implantées dans le groupe C et 174 dans
le groupe N. nous avons mesuré le temps nécessaire à l’insertion
des vis ainsi que la dose d’irradiation délivrée. Le positionnement
des vis a été évalué par deux radiologues indépendants sur un
scanner postopératoire en utilisant la classification de Heary. Une
analyse univariée permettait de comparer les deux groupes. Le test
de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives.
Résultats
La fluoronavigation 3D apparaît moins précise en percutanées (24 % de vis mal placées vs 5 % dans le groupe C [p = 0,007]),
mais plus précises à ciel ouvert (5 % de vis mal placées vs 17 % dans
le groupe C, p = 0,025). Pour une vertèbre le temps d’implantation
est de 8 min dans le groupe C vs 21 min dans le groupe N pour les
chirurgies percutanées et 7 min dans le groupe C vs 16 min dans le
groupe N pour les chirurgies à ciel ouvert. Ces données sont statistiquement significatives. La fluoronavigation 3D délivre moins
de radiation en chirurgie percutanée (0,6 msv vs 1,62 msv dans le
groupe C), mais en chirurgie à ciel ouvert cette irradiation est deux
fois plus élevée (p = 0,022).
L’imagerie intra-opératoire 3D apparaît
extrêmement précise pour les chirurgies à ciel ouvert comparée à la chirurgie conventionnelle mais augmente le temps
d’instrumentation avec un taux d’irradiation non négligeable. En
chirurgie percutanée, la navigation intra-opératoire 3D apparaît
moins précise, augmente le temps d’instrumentation avec une irradiation significativement plus basse. D’un point de vue clinique, la
fluoronavigation 3D fournit une imagerie en trois dimensions avant
et après implantation des vis.
337
Instrumentation ouverte versus
percutanée dans les fractures
thoracolombaires – comparaison IRM
de la musculature paravertébrale
après ablation de matériel
Ntilikina Yves ∗ , Charles Yann Philippe , David Bahlau ,
Julien Garnon , Axel Walter , Sébastien Schuller ,
Erik André Sauleau , Mickaël Schaeffer , Jean-Paul Steib
Service de chirurgie du rachis, hôpitaux universitaires de Strasbourg,
1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Yves)
G Model
108
ARTICLE IN PRESS
Introduction
La chirurgie percutanée dans les fractures thoracolombaires a pour but d’éviter d’endommager les muscles
paravertébraux en diminuant la dissection. Le but de cette étude
était de comparer les muscles paravertébraux aux niveaux instrumentés chez des patients traités par chirurgie ouverte ou
percutanée.
Méthodes
Vingt-sept patients étaient opérés par voie conventionnelle et 65 patients en percutané. Un protocole IRM standardisé
utilisant des coupes axiales T1 était réalisé avec un suivi d’un an
minimum après ablation de matériel. La surface de section tranversale CSA (cmC) et l’intensité des régions d’intérêt ROI (pixels)
de la musculature paravertébrale étaient mesurées avec Osirix,
par deux observateurs indépendants, au niveau de la fracture et
des pédicules instrumentés sus- et sous-jacents. Une comparaison
inter-observateur était effectuée par la méthode de Bland-Altman.
Le ROI de référence du muscle était mesuré dans le psoas et le ROI
graisse en sous-cutané. Le ratio ROI-CSA ROI-graisse était comparé
pour la chirurgie ouverte versus percutanée en utilisant un modèle
linéaire mixte. Une régression linéaire a permis d’analyser des facteurs additionnels - âge, sexe, IMC, stade de Pfirrmann des disques
adjacents et durée d’instrumentation.
Résultats La concordance inter-observateur était bonne pour
tous les CSA. Les moyennes ROI-graisse et ROI-muscle étaient
comparables les groupes chirurgie ouverte versus percutanée 146,7 versus 145,8 et 538,3 versus 526,2 respectivement. Le ROICSA variait entre 154,7 et 226,2 en ouvert, 154,4 et 195,5 en
percutanée selon le niveau Instrumenté. Une différence significative entre le ROI-CSA ROI-graisse (0,4 versus 0,3) était retrouvée
au niveau de fracture T12–L1 (p = 0,0329), aux niveaux instrumentés adjacents en proximal (p = 0,0139) et distal (p = 0,0100). Les
différences n’étaient pas significatives aux niveaux thoraciques
et lombaires. L’âge avait une influence significative sur ce ratio
(p < 0,0001). Le sexe, l’IMC, le stade de Pfirrmann et la durée
d’instrumentation n’avaient pas d’influence significative.
Conclusion
L’instrumentation percutanée a pour but de réduire
la dissection et l’atrophie musculaire par rapport à la chirurgie
ouverte. Ceci semble valide uniquement pour les niveaux autour
de la charnière thoracolombaire. Les résultats mettent en évidence
une différence du signal IRM pour les fractures T12 et L1, indiquant
moins d’atrophie chez les patients ayant bénéficié d’un traitement
percutané. Ces différences n’étaient pas retrouvées au niveau du
rachis thoracique, où la masse globale des muscles paravertébraux
est plus petite. L’atrophie musculaire n’était significative au niveau
lombaire pour aucune des deux procédures, mais l’âge influençait
le degré d’atrophie.
338
Ostéosynthèse percutanée des lésions
instables du bassin Tile B et
C – technique chirurgicale et résultats
préliminaires
Nicolas Bronsard ∗ , Tristan Langlais , Hugo Darmanté ,
Laurent Barresi , Nicolas Morin Salvo , Régis De Dompsure ,
Fernand De Peretti
Hôpital Saint-Roch, PC traumatologie, 5, rue Pierre-Devoluy,
06000 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Bronsard)
Introduction
La fixation percutanée, sous-cutanée, des traumatismes de l’anneau pelvien est aujourd’hui une méthode de plus
dans l’arsenal thérapeutique. Suite à nos travaux cadavériques,
nous avons protocolisé la technique opératoire pour les lésions de
type Tile B et C après réduction par manœuvres externes. L’objectif
de ce travail est d’analyser une série préliminaire incluant nos
7 premiers patients.
Matériel d’étude
En 2014, 7 patients ont été suivis dont trois
ont bénéficié d’un vissage sacro-iliaque et deux d’un montage
ilio-iliaque complémentaire. Tous les patients sont suivis avec un
examen clinique et radiographique régulier jusqu’à l’ablation percutanée sans aucun perdu de vue.
Méthodes
Les temps opératoires se divisent en deux
étapes – réduction de la disjonction de la symphyse pubienne
par manœuvres externes sous contrôle radioscopique puis mise
en place percutanée des vis supra-acétabulaires et de la tige
sous-cutanée.
Résultats
Dans les suites immédiates, un patient a présenté une
hypoesthésie nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse. Un autre
patient a présenté une ascension d’un hémi-bassin nécessitant une
reprise chirurgicale par vissage sacro-iliaque unilatéral percutané.
Nous avons dû réaliser une ablation de matériel à 4 mois pour une
sensation de gêne pubienne chez un patient ayant consolidé. Sur le
plan fonctionnel, l’appui a pu être repris à 50 % à un mois puis à 100 %
à 2 mois pour tous les patients sans autre atteinte fonctionnelle.
Discussion
La fixation antérieure percutanée du bassin semble
compatible avec la situation d’urgence. Afin d’assurer une stabilité
mécanique, nous recommandons le vissage sacro-iliaque unilatéral
percutané dans le même temps ou dans les 7 jours pour les fractures de type Tile C. Le risque de lésion du nerf fémoro-cutané
latéral de la cuisse existe lors de la mise en place mais également lors de l’ablation du matériel. D’autres complications déjà
décrites dans la littérature ont été observées mais restent inférieures aux complications liées à la fixation externe. Enfin, cette
fixation interne sous-cutanée permet le retournement du patient
en décubitus ventral afin de stabiliser, si nécessaire, le rachis par
voie postérieure. Ceci facilite le oanursingaO au lit et le travail des
autres spécialités. Le confort du patient et l’acceptation psychologique de l’ostéosynthèse sont ainsi améliorés.
Conclusion
Cette méthode est simple, rapide et reproductible
utilisant du matériel rachidien mais nécessite souvent un second
temps postérieur immédiat ou différé ainsi qu’une nouvelle anesthésie à distance pour l’ablation du matériel.
339
Disjonctions sacro-iliaques. Résultats
fonctionnels et radiologiques à un an
et plus d’une prise en charge
chirurgicale
Laure Ajavon
35, rue Victor-Hugo, 76000 Rouen, France
Introduction Les disjonctions sacro-iliaques sont des lésions
rares, associées à un pronostic vital initial limité du fait de la gravité des lésions associées vasculonerveuses et pelvi-périnéales. La
restitution d’une stabilité de l’anneau pelvien s’avère complexe et
malgré une prise en charge par ostéosynthèse, la qualité de vie
des patients suivis pour une disjonction sacro-iliaque est amoindrie comparée aux autres patients traités pour une fracture instable
pelvienne.
L’objectif de notre étude était de recueillir
de manière prospective les résultats fonctionnels (scores SF12v2,
IPS et Majeed) et iconographiques d’une série de 17 patients traités chirurgicalement pour une disjonction sacro-iliaque à un an et
plus de l’intervention. Les facteurs prédictifs d’une évolution fonctionnelle favorable étaient recherchés en comparant les variables
périopératoires et nos résultats au plus grand recul.
Résultats
L’âge moyen des 17 patients était 55,6 ± 4,3 ans, le recul
moyen était 38,6 mois ± 6,3. La DSI était majoritairement de type B
G Model
ARTICLE IN PRESS
(71 %) et l’écrasement (41 %) constituait le mécanisme traumatique
principal. Des lésions associées étaient présentes dans 82 % des cas,
majoritairement d’ordre uro-génital (59 %), ostéoarticulaire (42 %)
et vasculaire (35 %). La synthèse était une fixation externe dans 76 %
des cas et une synthèse sacro-pelvienne dans 12 %. Un score Majeed
ou IPS bon ou excellent était retrouvé chez 76 % des patients. Le
SF12 moyen était 102 ± 5,3 points, le Majeed moyen et l’IPS était
72,2 ± 4,6 points et 76,2 ± 4,5 points respectivement. À un an minimum de l’ostéosynthèse pelvienne, 47 % des patients boitaient et
présentaient des séquelles d’ordre uro-sexuel et 59 % des patients
étaient inactifs. Les diastasis n’étaient pas significativement améliorés. Les facteurs prédictifs de résultats fonctionnels favorables
étaient un score OMS 0 avant la DSI, l’absence de lésions associées
et l’absence de lésions uro-génitales initiales (p < 0,005).
Discussion Les résultats fonctionnels de notre série sont acceptables, bien que modérés, et concordent avec ceux de la littérature.
Au-delà de l’insuffisance de la qualité de la réduction et de la solidité
de la synthèse, les facteurs généraux liés au patient et aux traumatismes associés initiaux influencent de manière significative la
qualité de vie des patients. Cependant la puissance statistique de
notre étude est faible et les méthodes de mesures peu reproductibles.
Conclusion Le dépistage des lésions associées ainsi que la réalisation d’une synthèse maintenant une réduction anatomique est
essentielle chez les patients présentant une disjonction sacroiliaque.
340
Fractures sévères de l’anneau pelvien
traitées chirurgicalement. Résultats
fonctionnels, radiologiques et
complications à 32 mois de recul d’une
cohorte continue de 153 patients
Aurélien Roudet ∗ , Jérôme Tonetti , Philippe Merloz ,
Michel Milaire , Ahmad Eid
14, boulevard Gambetta, 38000 Grenoble, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Roudet)
Introduction
Les fractures de l’anneau pelvien sont rares mais
associées à une mortalité pouvant aller jusqu’à 25 % selon les séries.
Une prise en charge multidisciplinaire permet de faire chuter la
mortalité. La chirurgie et en particulier le développement des techniques percutanées tendent aussi à diminuer la mortalité tout en
améliorant le pronostic fonctionnel des patients. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le résultat fonctionnel des patients
opérés d’une fracture instable de l’anneau pelvien, et de le comparer
aux résultats de la littérature.
Il s’agissait d’une série rétrospective monocentrique où 153 patients consécutifs ont été opérés d’une fracture
instable de l’anneau pelvien entre janvier 2000 et juillet 2013.
L’âge moyen des patients était de 38,7 ans (15–71 ans). Le score
ISS moyen était de 23,3 (4–75). Quarante-neuf des patients ont
été pris en charge en réanimation. Vingt et un pour cent des
patients présentaient une fracture isolée de l’anneau pelvien. Le
score de Majeed a été utilisé afin d’évaluer le résultat fonctionnel. La douleur, l’inégalité de longueur des membres inférieurs,
les troubles neurologiques, le retentissement sur l’activité professionnelle et sportive ont été recherchés. Les complications et en
particuliers la pseudarthrose et les trajets extra-osseux des vissages sacro-iliaques percutanées ont été aussi colligés. Les résultats
radiologiques ont également été rapportés.
Résultats
Nous avons revu 113 patients à un recul moyen de
32,2 mois (6–63 mois). Quarante patients (27 %) ont été perdus de
vue. Le score Majeed moyen au dernier recul était de 89,7/100
109
(32–100) ; 88,5 % des patients présentaient des bons ou très bons
résultats selon Majeed. Le score de Majeed est statistiquement plus
faible chez les patients de réanimation (p < 0,01), ceux présentant
un polytraumatisme (p < 0,01) et ceux en pseudarthrose (p = 0,024).
Vingt-trois patients présentaient des douleurs mécaniques chroniques au bassin. Soixante et un pour cent des patients ont pu
reprendre la même activité professionnelle et 45 % ont retrouvé le
même niveau sportif, 41,6 % des patients considéraient leur bassin
comme oublié O. Nous avons eu 12 cas de pseudarthrose du bassin dont 2 ont bénéficié d’une reprise chirurgicale ; 13,2 % des vis
sacro-iliaques présentaient un trajet extra-osseux.
Conclusion
Peu d’études évaluent le résultat fonctionnel des fractures du bassin. Néanmoins nos résultats sont satisfaisants et
concordants avec les données de la littérature puisque Schweitzer
et al. retrouvent 91 % de bons et très bons résultats selon Majeed en
utilisant un schéma thérapeutique proche du notre. Nous sommes
donc convaincus que la prise en charge chirurgicale dans les fractures de l’anneau pelvien s’appuyant sur la synthèse postérieure par
un vissage ilio-sacré percutané permet d’obtenir de bons résultats
fonctionnels tout en limitant la morbidité liée à la chirurgie.
341
Évaluation à long terme des
lombalgies chez les traumatisés de
l’anneau pelvien Tile C et A3.3
Lydie Boyoud Garnier ∗ , Hervé Vouillat , Sébastien Ruatti ,
Gael Kerschbaumer , Michel Milaire , Philippe Merloz ,
Severine Dao Lena , Aurélien Roudet , Jérôme Tonetti
2, allée de Beauséjour, 38240 Meylan, France
Adresse e-mail : [email protected] (L.B. Garnier)
Les traumatismes à haute énergie de l’anneau pelvien avec atteinte
postérieure bilatérale, de type C et A3.3 dans la classification de
Tile, sont responsables d’une dissociation entre le socle pelvien et
le rachis. Une fois la consolidation obtenue, le résultat fonctionnel
à distance est peu décrit dans la littérature. Les douleurs lombaires
chroniques sont la principale plainte de ces patients. Le but de
notre étude était de mettre en relation les modifications traumatiques des paramètres intra-pelviens (incidence pelvienne) avec
des lombalgies chronique post-traumatiques. Nous avons inclus
46 patients avec un recul moyen de 98,4 mois présentant une fracture de type Tile C ou Tile A3.3. Apres avoir exclus les patients
étrangers ou présentant une fracture du rachis associée, nous avons
recherché l’existence de lombalgies avec les scores fonctionnels
d’Oswestry et de Majeed. Nous avons mesuré radiologiquement
les paramètres statiques pelviens et rachidiens – incidence pelvienne, version pelvienne, pente sacrée, lordose lombaire, gîte de
T9, inclinaison scoliotique. Nous avons recherché une inadéquation
lombo-pelvienne en comparant les valeurs mesurées et théoriques
de pente sacrée et de lordose. Nous avons revu 22 patients avec
un recul moyen de 98,4 mois [50–180]. Il y avait 50 % de patients
lombalgiques. Pour ces patients, la différence entre la lordose théorique calculée et la lordose mesurée était significative (p = 0,02).
Nous avons constaté que 7 patients présentant une inadéquation
lombo-pelvienne étaient plus lombalgiques (odds ratio = 6). Ses
patients porteurs d’une fracture du sacrum ont mis en jeu des mécanismes d’adaptation pour compenser leur déséquilibre sagittal par
rétroversion pelvienne. Leur version pelvienne était augmentée de
manière significative (p = 0,03). Cette étude montre l’importance
de l’analyse des paramètres pelviens dans les fractures de l’anneau
pelvien. Le bassin est le socle du squelette axial. Toute modification
de ce socle retentit sur l’équilibre rachidien. Des efforts musculaires de compensation sont mis en jeu pour maintenir la station
érigée. Les lombalgies sont la conséquence de ces efforts appliqués
G Model
110
ARTICLE IN PRESS
sur les structures articulaires intervertébrales. Lorsque la survie de
ces patients n’est plus engagée, l’enjeu de ses fractures devient la
qualité de vie. La réduction anatomique dans la phase initiale et la
fixation stable jusqu’à consolidation sont les objectifs qui permettront de diminuer les séquelles fonctionnelles invalidantes à long
terme.
342
Identification d’une fracture atypique
de l’acétabulum comportant un
fragment de toit
indépendant – incidence et
description
Guillaume Riouallon ∗ , Thomas Aubert , Véronique Marteau ,
Pomme Jouffroy
185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Riouallon)
Introduction
Le traitement des fractures de l’acétabulum est
complexe et nécessite un diagnostic précis afin d’anticiper les
difficultés chirurgicales. Letournel a décrit une forme atypique
de fracture des deux colonnes responsable d’énormes difficultés
chirurgicales O. Sa particularité est une comminution sagittale intéressant le toit. Dans notre expérience, ce type de fractures est
probablement sous-diagnostiqué. L’objectif de cette étude est de
donner le taux d’incidence une description précise de cette fracture
afin d’améliorer la stratégie chirurgicale.
Méthode Trois chirurgiens orthopédistes et un radiologue, expérimentés en traumatologie pelvienne, ont revu de manière
indépendante une série continue de fractures acétabulaires prises
en charge dans un même centre entre 2003 et 2007. Le diagnostic a été établi sur les coupes scanner dans les trois plans
de l’espace et sur les reconstructions tridimensionnelles. En
cas de discordance, Le scanner a été relu et discuté par les
quatre examinateurs. Toutes les fractures ont été classées selon
la classification de Letournel et le diagnostic de fracture atypique a été retenu pour les fractures ne faisant pas l’objet d’un
consensus. Pour chaque fracture intéressée par cette étude, une
description précise des images scannographiques a été réalisée
sur les coupes en deux dimensions et sur les reconstructions
tridimensionnelles.
Résultats
Deux cent deux fractures de l’acétabulum ont été
revues. Le diagnostic était certain dans 178 cas (88 %) et une relecture a été nécessaire pour 24 cas (11,8 %). Le taux de fractures
atypiques était de 0,3 %. Un total de 34 fractures des deux colonnes
a été retrouvé. Douze fractures comportant ce fragment spécifique
du toit ont été retrouvées et une d’entre elles a été classée comme
telle après relecture. Cette fracture atypique représente donc 5,9 %
des fractures acétabulaires et 35 % de fractures deux colonnes dans
cette série. La description de cette fracture a mis en évidence une
caractéristique constante – le fragment de toit est systématiquement séparé par un trait sagittal apparaissant sur le versant externe
de l’aile iliaque. Deux types ont été identifiés – le type 1 est une
fracture typique des deux colonnes avec un fragment de toit indépendant postéro-supérieur (58 %). Dans le type 2, il s’agit d’un trait
horizontal supratectal (42 %), la fracture de la colonne antérieure
naissant systématiquement sous l’épine iliaque antéro-supérieure.
Conclusion Cette fracture avec séparation du toit est fréquente
puisqu’elle représente plus d’un tiers des fractures deux colonnes
O. Son diagnostic est clair et n’a prêté à discussion que dans un cas
(8 %). Sa description a permis de d’isoler deux types extrêmement
constants qui sont importants à connaître pour planifier la stratégie
chirurgicale.
343
Arthroplastie totale de hanche
primaire dans les fractures de
l’acétabulum – résultats fonctionnels
et complications
Pierre Martz ∗ , Benoit Coulin , Robin Peter
Hôpitaux universitaires de Genève, 1205 Genève, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (P. Martz)
Introduction L’évolution de l’épidémiologie des fractures de
l’acétabulum s’accompagne d’une progression des indications de
prothèses totales de hanche (PTH) de première intention. Quoique
grevée d’un taux de complications important cette procédure est
une alternative thérapeutique pour les patients âgés ou présentant
des lésions non synthésables. Nous avons évalué les indications,
les résultats fonctionnels et les complications de patients traités
par PTH primaire pour des fractures de l’acétabulum.
Matériel d’étude clinique
Les patients traités pour une fracture de
l’acétabulum par une PTH primaire associée ou non à une ostéosynthèse de 2000 à 2014, avec un recul minimum de 1 an furent inclus
à cette étude rétrospective monocentrique continue.
Méthodes
Nous avons collectés les données démographiques,
épidémiologiques (type de fracture et de traumatisme, lésions associées), opératoires et postopératoires (scores cliniques, critères
radiologiques et complications).
Résultats
Vingt patients de 64,2 ans (45–81) furent inclus.
Nous retrouvions 50 % de fractures intéressant le mur postérieur + les autres étaient transverses (20 %), 2 colonnes (10 %),
colonne antérieure + hémitransverse postérieure (10 %), T-Type
(10 %). Cinquante-cinq pour cent résultaient d’un traumatisme à
haute énergie et 45 % à faible cinétique. Cinq patients présentaient
une fracture du col ou de la tête fémorale associés (25 %). Tous les
patients étaient opéré par voie postérieure, nous retrouvions 1 PTH
seule (5 %), 4 PTH avec anneau (20 %) et 15 PTH + ostéosynthèse
par plaque (75 %). Trente-cinq pour cent des cupules étaient à
double mobilité, 75 % des implants fémoraux étaient cimentés.
Nous comptions 2 luxations et un hématome précoces et tardivement – 2 infections, 4 ossifications hétérotopiques, 3 luxations
récidivantes et 2 fractures péri-prothétiques. Quarante pour cent de
patients présentait au moins une complication avec 25 % de révision. La mortalité était de 30 % à 4,5 ans (2–7) postopératoire. Le
score de Harris était de 82 (28–100) à 4,2 ans (1–13).
Discussion
Lorsque les fractures de l’acétabulum sont comminutives avec une faible qualité osseuse les échecs d’ostéosynthèse
sont fréquents et les conversions secondaires en PTH présentent
des résultats contrastés. Les résultats cliniques des PTH primaires
sont satisfaisants lorsque la technique chirurgicale est adaptée afin
d’assurer stabilité et longévité, l’utilisation de double mobilité et
d’implants cimentés semblent favorables.
Conclusion
Ainsi la PTH primaire associée à l’ostéosynthèse est
donc un traitement en un temps fiable et nécessaire dans la stratégie thérapeutique des fractures de l’acétabulum du patient âgé
et ostéoporotique, en respectant ses spécificités techniques et des
indications strictes.
G Model
ARTICLE IN PRESS
recherche – Modérateurs : David Biau (Paris), Stéphane
Descamps (Clermont-Ferrand)
345
Intérêt du G-CSF comme traitement
adjuvant de la consolidation osseuse
Didier Moukoko ∗ , Martine Pithioux , Sandrine Roffino ,
Didier Pourquier , Patrick Chabrand
Introduction
La consolidation des fractures, longtemps vue
comme un processus faisant intervenir des cellules ostéoprogénitrices provenant des tissus endommagés par le traumatisme,
bénéficie également d’un contingent de cellules ostéoprogénitrices
circulantes. Leur taux d’incorporation au sein du cal d’une fracture est corrélé à leur biodisponibilité sérique. Celle-ci peut être
transitoirement augmentée par l’usage de cytokines permettant
la mobilisation de leurs précurseurs d’origine médullaire. Outre
la mobilisation sanguine de cellules souches hématopoïétiques,
le G-CSF induit, simultanément celle de cellules progénitrices des
lignées vasculaires et mésenchymateuses intervenant, dans la réparation des tissus squelettiques. Le but de cette étude expérimentale
est d’analyser l’impact de l’administration parentérale de G-CSF sur
le cours d’un processus de consolidation osseuse chez le rat. Notre
hypothèse est que ce facteur de croissance stimule la consolidation
des fractures.
Vingt-cinq rats adultes males SpragueDawley ont été opérés d’une ostéotomie médio-diaphysaire du
fémur, immédiatement ostéosynthèsée par embrochage centromédullaire rétrograde. Ils ont été répartis en trois groupes. Le groupe
témoin a reçu une injection sous-cutanée de 0,25 mL de sérum physiologique, le jour de l’intervention puis au cours des quatre jours
suivants. Le groupe postop. O, a reçu une injection de volume identique, d’une solution de NEUPOGEN 0,25 microgramme/kg/jour
selon la même chronologie. Le groupe préop. a reçu une injection
sous-cutanée identique au cours des quatre jours précédant l’acte
chirurgical ainsi que le jour de la chirurgie. Les rats ont été sacrifiés au 35e jour. Outre des évaluations qualitatives radiologiques et
histologiques, 22 fémurs opérés ont été l’objet de test quantitatifs
biomécaniques en flexion trois points sur machine Instron 5566A,
jusqu’à rupture.
Résultats Tous les fémurs prélevés présentaient des signes de
consolidation radiologique et macroscopique. Les tests mécaniques
ont livré des courbes force déplacement permettant l’analyse de la
rigidité des explants et de la force à la rupture. Les seuils moyens
à la rupture étaient significativement augmentés de 94 % dans les
groupes traités par rapport à ceux du groupe témoin (p < 0,01) dans
lequel ils étaient mesurés à 28,1N (SD 8,1). La différence observée
entre le groupe préop. (58,7N [SD 21,1]) et postop. (51,3N [SD 13,7])
n’a pas été significative.
Conclusion
Dans ce modèle animal, nous n’avons observé aucune
complication particulière liée à l’administration de G-CSF. Administré en période pré- ou postopératoire immédiate, cette cytokine
a intensément stimulé les phases précoces de la consolidation des
fractures fémorales. Notre méthodologie ne permet pas d’identifier
le type de mécanisme impliqué dans cette stimulation.
111
346
Effet de la membrane amniotique sur
la vitesse de consolidation au cours
des allongements
Abdessalem Naceur ∗ , Walid Beya , Sahar Ghanmi , Moez Trigui ,
Neila Jardak , Fathia Slimi , Hassib Keskes
CHU Habib Bourguiba, unité de recherche, UR12SP45, 3000 Sfax,
Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (A. Naceur)
Introduction Les allongements des membres sont utilisés depuis
plus d’un siècle. Cependant, il s’agit d’une technique contraignante
dont les complications restent multiples. De nombreuses méthodes
ont été testées pour tenter d’accélérer la vitesse de consolidation
osseuse. Le but de notre travail est d’évaluer l’effet de la membrane
amniotique sur la vitesse de consolidation osseuse au cours des
allongements par distraction.
Il s’agit d’une étude expérimentale portant
sur 10 lapins blancs Néo-Zélandais répartis en deux groupes. Pour
chaque lapin, nous avons réalisé une ostéotomie tibiale diaphysaire après avoir mis en place un fixateur externe monoplan de
distraction. Dans le groupe 1, nous avons implanté la membrane
amniotique au tour de l’ostéotomie. Le groupe 2 constitue le groupe
témoin sans implantation. Nous avons procédé à un allongement
rapide, après une période de latence de 7 jours, à raison de 2 tours
j pendant 7 jours et un seul tour le 8e jour tout en sachant qu’un
tour correspond à un allongement de 1,4 mm. L’allongement total
obtenu a été de 21 mm qui correspond à 20 %–25 % de la longueur
du tibia du lapin. Une étude radiologique a été réalisée à j1, à
j30 et à j60 après la fin d’allongement. Une étude tomodensitométrique avec des reconstructions a été réalisée à j60 après la fin de
l’allongement et après sacrifice des lapins.
Résultats Dans le groupe témoin, nous avons constaté 4 cas de
pseudarthroses et un seul cas où le cal de consolidation était fragile. Dans le groupe avec implantation, nous avons constaté une
consolidation dans tous les cas avec un cal homogène bien visible
à 1 mois après allongement, et une corticalisation complète bien
mise en évidence à l’étude tomodensitométrique réalisée à 2 mois
après allongement.
Discussion
Au cours de l’allongement, un tissu appelé régénérat
se met en place entre les deux segments. Pour son développement,
le régénérat nécessite l’apport d’une nouvelle vascularisation et
des cellules ostéogènes. La membrane amniotique est une membrane bioactive riche aussi bien en facteurs de croissance qu’en
cellules mésenchymateuses ce qui pourrait expliquer son rôle
d’accélération de la formation osseuse au cours de la distraction.
L’originalité de notre travail réside dans l’utilisation de la membrane amniotique dans les allongements à vitesse rapide. Tous les
auteurs s’accordent que 0,5 mm à 1,4 mm d’allongement par jour
chez le lapin était capable d’aboutir à un régénérat de bonne qualité,
et qu’au-delà de ces vitesses on ne peut obtenir de consolidation.
Les allongements chez le lapin à 2,8 mm/j associés à la MA aboutissait à un régénérat de très bonne qualité.
Conclusion Notre étude montre que la membrane amniotique a
un effet significatif sur l’accélération de la vitesse de consolidation
du cal osseux d’allongement. Une étude histologique sera intéressante pour mieux étudier les caractéristiques de ce cal.
G Model
112
ARTICLE IN PRESS
∗
347
Relation entre anatomie de la hanche
et zone d’apparition de la nécrose
dans l’ostéonécrose idiopathique de la
tête fémorale
Matthieu Ollivier ∗ , Alexandre Lunebourg , Xavier Flecher ,
Sébastien Parratte , Jean-Noël Argenson
IML, service, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier)
Introduction
Des publications récentes font état d’une origine
mécanique sous-jacente dans le développement et l’aggravation
d’ostéonécrose de la tête fémorale. Notre hypothèse était qu’il
existe des facteurs anatomiques favorisant le développement de
cette pathologie en modifiant les couples de transfert de charge
tête fémorale-acétabulum et définissant ainsi la position de la zone
de nécrose.
Méthodes Dans cette étude nous avons réalisé une analyse
rétrospective d’une base de donnée anatomiques tomodensitométriques de recueil prospectif. Les critères d’inclusion étaient
patients âgés de 18–55 ans opérés pour PTH de première intention
entre 11 2005 et 11 2010 dans notre unité. Les critères d’exclusions
étaient – antécédents personnels traumatique, infectieux, tumoral ou inflammatoire concernant le fémur opéré, existence d’une
anatomie fémorale anormale connue. Les patients bénéficiaient
systématiquement d’un scanner de leur hanche pathologique
avec analyse de la zone nécrotique selon une division de la
sphère (tête) fémorale en trois sixième de sphère dans les trois
plans de l’espace. Les variables anatomiques tomodensitométriques d’intérêt analysés étaient l’offset fémoral (FO), l’angle
CC’D, l’antéversion fémorale (AF), l’inclinaison acétabulaire (IA) et
l’antéversion acétabulaire (AA). L’analyse statistique se basait sur le
calcul d’odd ratio (OR) (intervalle de confiance 95 % [IC95 %] et test
du Chi2 ).
Résultats
Les scanners de 100 patients atteints d’ONA idiopathique ont été analysés. L’âge moyen était de 45 ansA8 dans le
groupe, majoritairement des hommes (65 %), l’IMC moyen était
26 kg m2 A3. La nécrose était positionnée supérieure, antérieure
et distale dans 40 % des cas, latérale, antérieure et proximale
dans 35 % des cas, supérieure, moyenne et proximale dans 15 %
des cas et enfin latérale, postérieure et proximale dans 10 % des
cas. Il existait une relation entre l’existence d’une nécrose latérale (coupe frontale) et la valeur de l’angle CC’D < 130◦ (OR 6,4 IC95 % [2,1–16,5] p < 0,001) et ou de l’inclinaison acétabulaire
VCE < 30◦ (OR - 3,7 IC95 % [1,8–8,2] p < 0,001). Il existait une relation (Coupe Sagittale) entre l’existence d’une nécrose postérieure
ou moyenne et une version fémorale > 15◦ (OR - 2,2 IC95 % [1,4–3,3]
p = 0,02), une version acétabulaire < 20◦ étant un facteur protecteur (OR - 0,5 IC95 % [0,2–0,8] p = 0,02). Dans le plan horizontal,
l’existence d’une nécrose proximale était reliée à une version acétabulaire > 15◦ (OR - 4,4 IC95 % [2,5–6,6] p = 0,002).
Conclusion
Les résultats de cette étude semblent relier
l’existence de facteurs anatomiques à la localisation de la nécrose
fémorale dans L’ONA idiopathique.
348
Un modèle de genèse expérimentale
autologue de-novo de ligaments chez
le rat
Soubeyrand ∗ ,
Marc
Elisabeth Laemmel , Nathalie Maurel ,
Amadou Diop , Eric Vicaut , Jacques Duranteau
Service de chirurgie orthopédique & traumatologique, CHU Bicêtre,
Adresse e-mail : [email protected] (M. Soubeyrand)
Introduction Certaines lésions ligamentaires ne peuvent cicatriser spontanément et nécessitent d’être reconstruits pour restaurer
la stabilité articulaire. Les autogreffes impose le prélèvement d’un
tendon sain tandis que la bioingénierie ligamentaire se heurte
encore à différentes limites comme la difficulté de produire une
matrice extracellulaire bio-compatible, de cellulariser le transplant
et d’obtenir un ligament de résistance mécanique suffisante pour
résister aux contraintes physiologiques. Afin de contourner ces
limites nous avons développé un nouveau concept d’implant basé
sur la ré-orientation de la fibrose chirurgicale afin de générer un
néo-ligament ayant sa propre matrice autologues et ses propres
cellules issues de l’organisme du receveur. Cet implant peut être
retiré une fois le néo-ligament généré. L’objectif de ce travail était
dévaluer le néo-ligament généré.
Matériel
L’étude a porté sur des rats mâles Wistar.
Méthodes
Deux modèles de néo-ligaments ont été développés – un générant un néo-ligament rachidien chimérique et un
autre régénérant le ligament collatéral médial du genou. L’implant
était tubulaire et se fixait sur les extrémités osseuses. Puis, l’animal
était refermé et laissé en incubation de 6 à 12 semaines. À la
fin de cette période il était sacrifié, l’implant était retiré et le
néo-ligament était prélevé pour être caractérisé en histologie,
immuno-histochimie, spectrophotométrie, échographie et biomécanique.
Résultats
Le néo-ligament généré présentait une attache histologique aux extrémités osseuses. Il était composé de fibres
collagéniques parfaitement orientées dans le sens longitudinal. Il
était richement vascularisé. Avec le temps, on observait une maturation du néo-ligament avec une réduction de sa vascularisation,
une modification du ratio collagène I collagène III et une augmentation de la résistance mécanique. Le néo-ligament rachidien
mesurait environ 2 mm de diamètre sur 30 mm de long et lors des
tests en traction il présentait une courbe déplacement-contrainte
non-linéaire caractéristique d’un tissu visco-élastique. La résistance à la rupture évoluait de 41 N à 6 semaine à 55 N à 12 semaine.
Au niveau du genou, l’implant a permis la régénération d’un ligament collatéral médial aux propriétés assez proches du ligament
natif.
Discussion
Nous avons montré qu’il était possible de générer denovo un néo-ligament ayant des caractéristiques histologiques et
biomécaniques très proches du ligament natif.
Conclusion
Ce travail ouvre une perspective très encourageante
pour la prise en charge des pathologies ligamentaires. La prochaine
étape est de tester ce concept sur le gros animal et finalement chez
l’homme.
349
La micro-vascularisation osseuse
joue-t-elle un rôle dans la
cicatrisation tendineuse après
réparation de la coiffe des rotateurs ?
Nicolas Bonnevialle ∗ , Xavier Bayle , Tian Pham , Julie Lebon ,
Pierre Mansat
15, rue Cany, 31300 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Bonnevialle)
Introduction La cicatrisation des tendons de la coiffe des rotateurs
après réinsertion est multifactorielle. L’objectif de cette étude était
d’évaluer l’influence de la micro-vascularisation osseuse du tubercule majeur sur la cicatrisation tendineuse après réparation de la
coiffe des rotateurs.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Quarante-huit patients (âge moyen 59 ans),
présentant une rupture du supra- et ou infraspinatus, ont été opérés
avec réinsertion tendineuse simple rang et ont été suivis prospectivement. Une carotte osseuse prélevée sur la zone de réinsertion a
permis de mesurer la micro-vascularisation du tubercule majeur
par technique d’immuno-histochimie aux anticorps anti-CD 34.
Une évaluation clinique a été réalisée à 3, 6 et 12 mois de recul, ainsi
qu’une évaluation de l’intégrité tendineuse par 2 examens échographiques successifs selon la classification de Sugaya modifiée.
Résultats Au recul moyen de 13 mois, le score de Constant moyen
passait de 40 à 75 points, le score ASES de 59 à 89 points, et le
SSV de 38 % à 83 % (p < 0,001). L’examen échographique retrouvait
18 patients classés Sugaya type I, 27 patients type II, et 3 patients
type IV. Aucun tendon n’était classé Sugaya type III ou V. Le taux de
micro-vaisseaux étaient respectivement de 15,5 %, 14,5 % et 5,2 %
pour les types I, II et IV de Sugaya (I vs II p = 0,31 + II vs IV p = 0,04 + I
vs IV p = 0,01). Les scores cliniques étaient significativement plus
faibles chez les patients classés Sugaya IV par rapport aux patients
I et II.
Discussion Il a été démontré précédemment que des cellules dérivées de la moelle osseuse et issues du footprint contribuaient à la
cicatrisation tendineuse après réparation des tendons de la coiffe
des rotateur. La mesure de la micro-vascularisation est donc une
approche du pouvoir biologique osseux et constituerait nouveau
paramètre à prendre en compte.
Conclusions
La micro-vascularisation osseuse du tubercule
majeur joue un rôle dans la cicatrisation tendineuse après réparation trans-osseuse de la coiffe des rotateurs. Un footprint pauvre
en micro-vaisseaux influence négativement la qualité de la cicatrisation et indirectement le résultat clinique à 1 ans de recul.
350
Étude de la rigidité tendineuse par
élastographie. Comparaison d’une
population témoin et de sujets
souffrant de tendinopathie patellaire
Charlotte Labruyere ∗ , Frédéric Khiami , François Tassery ,
Julien Collé , Thomas-Xavier Haen , Anthony Roux ,
Philippe Rouch , Patricia Thoreux
19, rue de l’Abreuvoir, Boulogne-Billancourt, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Labruyere)
Introduction
La tendinopathie patellaire (TP) est la pathologie
tendineuse la plus fréquente chez les athlètes qui pratiquent des
sports à impulsion (jumper’s knee). Il existe 20 % d’échecs des traitements médicaux et chirurgicaux sans étiologie retrouvée + un tiers
des athlètes ne reprennent pas le sport à leur niveau antérieur. Les
rétractions du quadriceps et des ischio-jambiers sont des facteurs
de risque intrinsèques + d’autres sont discutés mais peu de séries
étudient les modifications des propriétés biomécaniques du tendon patellaire dans le développement des TP. L’élastographie share
wave (SWE) est une méthode non invasive d’estimation de la rigidité tendineuse basée sur la mesure de la vitesse de propagation
d’ondes de cisaillement au sein du tendon par échographie. Notre
objectif est de comparer la rigidité tendineuse mesurée par élastographie dans une population témoin et chez des patients ayant une
TP.
Étude multicentrique prospective castémoins, menée depuis novembre 2014. Les critères d’inclusion
sont tous les sportifs (n = 10) âgés de 15 à 35 ans, présentant des
symptômes de TP. Les sujets du groupe témoin (sportifs amateurs
n = 14 et basketteurs de haut niveau n = 39) sont appariés sur l’âge
et ne présentent pas de symptôme de TP. Sont exclus les patients
ayant des antécédents de rupture ou de chirurgie du ligament patel-
113
laire, et de maladie neuromusculaire. Tous les patients ont une
évaluation fonctionnelle par les scores de Lyscholm et VISA-p, une
échographie et une mesure des propriétés élastiques du tendon
patellaire par SWE (Aixplorer Supersonic Imagine, sonde SL 15-4).
Les mesures sont réalisées à 5 mm sous le pôle distal de la patella,
de façon bilatérale, le genou reposant sur une attelle type Zimmer
pour obtenir une flexion de 30◦ et une rotation de hanche neutre.
Une étude de reproductibilité a été préalablement réalisée sur des
patients asymptomatiques.
Résultats
Le module de cisaillement (E) du tendon des patients
ayant une TP est inférieur à celui des témoins (23 kPa vs 35 kPa,
p < 0,05). E du tendon patellaire des sportifs de haut niveau asymptomatiques est inférieur à celui des sportifs amateurs (31 kPa vs
45 kPa, p < 0,05). Il n’y a pas de différence significative entre E du
tendon patellaire controlatéral à la tendinopathie et celui des sportifs de haut niveau asymptomatiques.
Conclusion Les TP pourraient être liées à une altération des
propriétés biomécaniques du tendon. Elles pourraient apparaître
comme facteur de risque dans le développement de la TP et pourraient permettre une stratégie de dépistage.
351
Anatomie moderne du ligament croisé
antérieur – un seul faisceau plat
torsadé
Philippe Boisrenoult ∗ , Thibault Noailles , Camille Steltzen ,
Philippe Beaufils , Nicolas Pujol
Hôpital de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Boisrenoult)
Introduction L’anatomie du ligament croisé antérieur (LCA) reste
controversée. La conception, la plus classique est celle d’un LCA
à double faisceau. Néanmoins en 2012, Smigielski et al., ont proposé une description originale d’un LCA mono-faisceau en ruban.
L’objet de ce travail anatomique était de vérifier la réalité de cette
description.
Soixante genoux de sujets anatomiques non
embaumés ont été étudiés par deux chirurgiens, utilisant un protocole identique de dissection microchirurgicale. Après l’ablation
complète de la synoviale entourant le LCA, la morphologie, la taille
et la torsion des fibres ligamentaires et des insertions fémorales et
tibiales ont été décrites et mesurées.
Résultats
Dix genoux ont été exclus par absence de LCA et ou une
arthrose sévère de l’échancrure. Le LCA était toujours constitué d’un
seul faisceau plat. À 90◦ de flexion du genou, ses fibres présentaient
une torsion moyenne de 83,6◦ (extrêmes - 72–102◦ ), disparaissant
en rotation interne du tibia. Les dimensions moyennes médiolatéral (largeur) et antéropostérieur (épaisseur) du LCA avec synoviale
étaient respectivement de 9,2 mm (7,6–12,5) et 4,8 mm (3,1–5,8)
versus 5,9 mm (4–8,7) et 2,7 mm (2,1–3,4) sans synoviale. Sans
synoviale, une zone de clivage supérieur non transfixiante (< 1
3 de la longueur du LCA) existait dans 26 % des cas. La longueur
intra-articulaire moyenne du LCA était de 34,8 mm (28,6–43,1).
L’insertion tibiale du LCA était convexe en avant soit arrondie
(38 %) ou U inversé (62 %). Les fibres antérieures du LCA étaient
en constante relation avec la corne antérieure du ménisque latéral
située en moyenne 2,2 mm en arrière (1,2–5,1). L’insertion fémorale du LCA avait une forme de virgule convexe vers l’arrière, située
en moyenne à 4,6 mm (3–8 mm) de la corticale postérieure. Cette
insertion mesurait en moyenne 12 mm (10–13,6) de longueur et
3,7 mm (2,6–5,1) de large avec un angle moyen de 25,6◦ (extrêmes
- 16–41◦ ) entre la corticale et son grand axe.
Discussion
Notre travail confirme et complète le travail de Smigielski et al. Sans synoviale, le LCA est une structure plate en ruban.
G Model
114
ARTICLE IN PRESS
Les zones d’insertions tibiales et fémorales sont de plus petites
dimensions que celles habituellement décrites. Leur forme opposée
explique la torsion des fibres du LCA que nous décrivons. Au vu de
ce travail, toutes les plasties actuelles sont plus volumineuses que
le LCA natif et les techniques de reconstruction à double faisceau
du LCA ne peuvent pas être considérées comme anatomiques.
352
L’obésité – un facteur déterminant
pour la régulation du métabolisme des
cellules cartilagineuses par la leptine
Didier Mainard ∗ , Jean-Baptiste Gross , Cécile Guillaume ,
Pascale Gegout-Pottie , Nathalie Presle
Service d’orthopédie, hôpital Central, avenue
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Mainard)
Introduction
L’obésité, reconnue comme un facteur de risque de
l’arthrose lié à la surcharge mécanique, pourrait également agir par
le biais des adipokines sécrétées par le tissu adipeux. La leptine,
hormone de la satiété, est ainsi capable de moduler le métabolisme chondrocytaire. Elle est présente en grandes quantités dans
le liquide synovial de patients arthrosiques et son expression dans
les chondrocytes augmente avec la sévérité des atteintes cartilagineuses. Étant donné que l’élévation des taux sériques de leptine
chez les individus obèses conduit à l’installation d’un état de résistance sur la satiété, nous avons cherché à savoir si l’hyperleptinémie
retrouvée dans l’articulation de patients arthrosiques affecte aussi
la réponse des chondrocytes à la leptine.
Méthode Des chondrocytes issus de patients atteints d’arthrose
(n = 25) ont été traités par de la leptine (20, 100 et 500 ng/mL). La
réponse cellulaire a été évaluée après analyse par PCR en temps
réel de l’expression des gènes codant des éléments de la matrice
extracellulaire (agrécane et collagène de type 2) et des facteurs
régulateurs de son métabolisme (facteurs de croissance, métalloprotéases ou MMPs et inhibiteurs de MMPs ou TIMPs).
Résultats
L’obésité constitue un facteur déterminant pour la
réponse des chondrocytes à la leptine. Le TIMP-2 est en effet un
gène cible de l’adipokine pour les patients non obèses alors que la
MMP-13 est induite seulement chez les patients obèses. Les effets
de la leptine dépendent aussi de sa concentration. Les cellules
issues de patients de poids normal ou en surcharge répondent à la
dose de 100 ng/mL alors qu’une concentration élevée est nécessaire
pour induire le collagène de type 2 et le facteur de croissance IGF1 chez les patients obèses. Discussion. Nos données indiquent qu’un
état de résistance à la leptine apparaît chez les patients obèses
puisqu’une forte concentration permet l’expression de composants
du cartilage et de facteurs stimulant leur synthèse. Elles montrent
également que l’obésité conditionne les effets de la leptine sur le
métabolisme chondrocytaire avec une activité pro-anabolique et
anti-catabolique pour les patients non obèses et à l’inverse un effet
destructeur pour les patients obèses.
Conclusion L’obésité est un facteur déterminant pour la réponse
des cellules à la leptine, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. La
différence d’effets de la leptine sur le métabolisme chondrocytaire
selon le degré d’obésité peut expliquer la progression plus rapide
de l’arthrose chez les individus obèses et justifie la nécessité de
maintenir un poids normal chez les patients arthrosiques.
353
La phonomyographie comme
méthode non invasive de détection et
de suivi du syndrome de
loge – évaluation sur un modèle de
syndrome de loge chez le rat
Frédéric Vauclair ∗ , Emilie-Ann Downey ,
Adriana Martinez Gomez , Thomas Hemmerling , Neil Saran ,
Marilène Paquet , Greg Berry
46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (F. Vauclair)
Introduction Phonomyography (PMG) is a noninvasive acoustic
technique by which microphones placed on the skin surface detect
the low-frequency sounds emitted by muscle upon contraction.
Presently, there is no reliable noninvasive continuous monitoring
technique for the detection of acute compartment syndrome (ACS),
a traumatic condition seen in military and civilian trauma victims.
The phase 1 of this study (ischemia induction of 15 adult rat legs
through direct iliac vessel clamping) has already shown promising
results with decrease in the signal amplitude of PMG proportional
to ischemia duration. The goal of the phase 2 is to confirm the ability of PMG to detect early changes in muscle contraction during
ACS in a rat model.
Material
Adult Sprague rats were used for the phase 2 of the
experiment.
Methods
In 14 adult Sprague rats, after general anesthesia induction, an acute compartment syndrome was induced by infusion of
a physiologic saline solution into the left posterior calf compartment (direct ACS induction model), while the right posterior calf
compartment was used as a control. At intervals of 10 minutes, for
a maximum of 6 hours, the sciatic nerve of each leg was stimulated
with a nerve stimulator, and the PMG acoustic signal recorded. ACS
duration was different for each group of 3 rats (30 min, 1 h, 2 h, 4 h
and 6 h). At the end of the procedure, compartment was released
with fasciotomy and rats awakened after skin closure. At day 4, calf
muscle biopsies were harvested and sent to pathology.
Results
We were able to get data for 14 rats (one rat in the 6 h
group died at the end of the procedure). The PMG showed a decrease
in the amplitude of the low-frequency signal emitted from injured muscle of the ACS limb, which correlated with the duration of
muscle and nerve injury ischemia and histologic necrosis. At time
t = 4 h, there was a statistically significant (P < 0.05) decrease of the
phonomyography signal (median decrease 92.7%, n = 5 + P = 0.043).
Discussion
These findings further confirm the results obtained
during the phase 1 (ischemia induction through iliac vessel clamping) and the potential of PMG as a continuous noninvasive
detection method for ACS, by showing an alteration in the acoustic
signal emitted by the muscles of an injured ischemic limb.
Conclusion
PMG is a promising device (patented) for continuous
noninvasive monitoring of suspected ACS. The next step is to
evaluate its accuracy with patient operated on for leg fracture,
compared to direct pressure measurement.
354
Tolérance et efficacité de l’époïétine
zêta avant chirurgie prothétique
majeure
Alain Sautet ∗ , Gilles Missenard , Bertrand Debaene ,
Nadia Rosencher , Hélène Albrand
Hôpital Saint-Antoine, Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Sautet)
G Model
ARTICLE IN PRESS
Introduction
L’anémie préopératoire avant une intervention
potentiellement hémorragique est associée à une augmentation de
la morbidité et de la mortalité. Cependant, la transfusion est aussi
un facteur associé à la mortalité. C’est pourquoi il est recommandé
de diagnostiquer et de traiter toute anémie préopératoire. Le but de
cette étude prospective, multicentrique française est l’évaluation
de la tolérance (objectif primaire) d’une molécule biosimilaire
de l’EPO, l’époïétine zêta en termes d’événements thromboemboliques veineux (ETEV) symptomatiques et l’efficacité (objectif
secondaire) en termes d’augmentation de l’hématocrite (Hte) préopératoire et de transfusion homologue.
Inclusion des patients modérément anémiques 108/805 + Hb 8804 + 13 g/dL selon l’AMM devant être
opérés d’une chirurgie orthopédique majeure (PTH, PTG et
reprises). Étude prospective, observationnelle et multicentrique
qui évalue le risque d’ETE après traitement par époïétine zêta
entre la consultation préopératoire (inclusion), la sortie du patient
et par un suivi pendant 60 jours postopératoires, puis de comparer ce risque aux résultats des publications récentes sur le
risque d’ETE. L’efficacité se fonde sur l’augmentation de l’Hte par
injection d’époïétine zêta (associée au fer) entre la consultation
d’anesthésie (CS) et la veille de l’intervention (j − 1) et le nombre de
patients nécessitant une transfusion homologue. Schéma de l’étude
– 4 visites au total – visite d’inclusion, à j − 1, à la sortie et à j + 60.
Les résultats sont exprimés en médiane (5–95 %).
Résultats Au total 642 patients inclus dans 40 centres en France,
dont 301 prothèses de genou, 289 prothèses de hanche, 49 reprises
de prothèse et 3 autres chirurgies. Les patients ont reçu 3 injections
(1 à 4) d’époëtine zêta. Au total, il y a eu 3 (0,5 %) embolies pulmonaires (EP) dont une fatale et 8 (1,25 %) thromboses veineuses
profondes (TVP) pendant toute la durée de l’étude. Les données
préliminaires ont montré une augmentation de 2 points d’Hte par
injection d’époëtine zêta. Ainsi l’Hte est passé de 37,4 % en consultation à 42,9 % à j − 1. Seuls 3,58 % des patients (23/642) ont reçu une
transfusion homologue après prothèse primaire et 1,25 % (8642)
après reprises de prothèse.
Discussion Le biosimilaire d’époëtine zêta montre des résultats
comparables en termes d’ETE symptomatiques avec les dernières
études publiées sur les anticoagulants oraux directs. On peut
noter toutefois une tendance à plus d’ETE sous EPO, mais aucune
étude à ce jour publiée ne trouve de différence significative
entre les patients recevant de l’EPO et le groupe témoin. En
termes d’efficacité, l’augmentation de l’Hte préopératoire permet
de réduire la transfusion et ses risques associés comme cela est
retrouvé dans toutes les études publiées à ce jour.
355
Fluage et usure d’un insert en
polyéthylène dopé à la vitamine E
dans un cotyle double mobilité. Étude
prospective randomisée par analyse
stéré-radiographique à 2 ans
Goulven Rochcongar ∗ , Emeline Bourroux , Julien Dunet ,
Valentin Chapus , Etienne Sallé De Chou , Vincent Pineau ,
Christophe Hulet
Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, niveau
11, Inserm U1075 COMETE mobilité - attention, orientation &
chronobiologie Univer, CHU de Caen, 14000 Caen, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Rochcongar)
115
Introduction L’utilisation des cotyles doubles mobilités a permis
de réduire le risque de luxation mais la présence d’une double
articulation pourrait entraîner une augmentation de l’usure par
l’augmentation de la surface de frottement. L’objectif de cette étude
prospective monocentrique randomisée approuvée par le CPP était
de comparer l’usure du PE hautement réticulé dopé à la vitamine E
(E1y) avec le PE conventionnel (Arcomy).
Cinquante patients ont été inclus en
2 groupes comparables. Tous les patients ont reçu un métal-back
impacté (Avantage Reloady, Biomet). Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe et de l’IMC. Les tiges étaient
cimentées dans tous les cas sauf une. Tous les patients ont été
revus cliniquement et radiologiquement à j7 (référence), 3 mois,
1 et 2 ans. Une analyse RSA a été faite pour mesurer la pénétration
avec la distance entre les centres de la tête fémorale et du métalback. Cinquante patients à 1 an ont été analysés et 25 patients à
2 ans (14 E1y et 11 dans le groupe Arcomy).
Résultats Les résultats cliniques étaient comparables avec une
amélioration de tous les scores fonctionnels. À 3 mois, la mesure
RSA réalisée correspond au fluage du PE qui est le même dans
les 2 groupes (p = 0,054) – 0,163 A 0,27 mm pour l’E1y et 0,143 A
0,038 mm pour le groupe Arcomy. La pénétration de la tête à 1 et
à 2 ans postopératoires n’est pas différente significativement – à
1an (n = 47) + 0,179 A 0,030 mm pour l’E1y contre 0,169 A 0,036 mm
pour Arcomy (p = 0,32) et 2 ans (n = 25) 0,191 A 0,029 mm pour l’E1y
contre 0,174 A 0,029 mm Arcomy (p = 0,16). Il n’existe pas de différence significative de l’évolution de l’usure entre 1 an et 2 ans
(p = 0,075). Les valeurs pour l’E1y et le groupe Arcomy sont respectivement de 0,017 A 0,006 mm/an et 0,023 A 0,009 mm/an.
Discussion
Le fluage est le même pour le groupe E1 et le groupe
témoin. De plus la pénétration de la tête dans le cotyle est la même
dans les 2 groupes à 1 an et 2 ans. On retrouve une usure moins
importante avec le PE dopé à la VIT E mais cette différence est non
significative. Un recul plus important à 3 ans est nécessaire pour
confirmer ou infirmer ces résultats.
356
Étude de la répétabilité du
repositionnement du tibia en flexion
du genou lors d’imageries multivues
EOS
Karine Langlois ∗ , Patricia Thoreux , Helène Pillet ,
François Lavaste , Goulven Rochcongar , Wafa Skalli
Adresse e-mail : [email protected] (K. Langlois)
Introduction La technique d’imagerie EOS permet d’obtenir deux
clichés simultanés stéréoradiographiques numérisés (face et profil) à partir desquelles un modèle tridimensionnel personnalisé
est obtenu. Les caractéristiques basses doses d’EOS permettent
de multiplier les vues capturées et d’étudier plusieurs positions
articulaires du sujet, utile à l’analyse de l’arthrocinématique [1],
de certaines pathologies ostéoarticulaires [2] ou à la mesure de
l’influence du port d’un appareillage. Dans ces cas, le modèle 3D initial est repositionné sur les vues des autres positions. La précision de
cette méthode appliquée à l’étude de l’articulation fémoro-tibiale
n’est pas connue à ce jour. L’objectif de cette étude est d’évaluer la
justesse et la répétabilité inter- et intra-opérateur du repositionnement du tibia selon des paramètres positionnels.
L’étude porte sur 6 spécimens in vitro du
membre inférieur. Pour chaque spécimen, 3 paires de clichés en
extension du genou, flexion à 20◦ et à 40◦ sont capturées. Le fémur
est fixé au dispositif expérimental. Un cluster de trois marqueurs
G Model
116
ARTICLE IN PRESS
est fixé rigidement au tibia. Trois opérateurs formés réalisent,
pour chaque spécimen, 3 fois le processus suivant – reconstruction
du modèle 3D du membre inférieur et repositionnement sur les
2 autres paires de vues. À partir des matrices homogènes caractérisant la position du tibia dans la cabine EOS, 6 paramètres
positionnels (rotation et translation) sont calculés en 3D. Par
ailleurs, la justesse du repositionnement est analysée en comparant les résultats des opérateurs à ceux issus du repositionnement
du cluster. Analyse des données – la répétabilité et la reproductibilité sont évaluées selon la norme International Organization for
Standardization (ISO). La justesse de chaque paramètre est évaluée
par l’écart à la moyenne des résultats des opérateurs.
Résultats La reproductibilité du repositionnement du tibia en
rotation est de 0,46◦ autour de l’axe latéro-médial et 2,7◦ autour
de l’axe céphalo-caudal. La justesse pour les positions frontale et
sagittale du genou est inférieure à 1,6◦ pour 5 spécimens.
Discussion Les résultats de cette étude in vitro montrent qu’en
cas de vues multiples d’un même sujet, la méthode du repositionnement d’un objet 3D peut être une solution fiable ouvrant un vaste
champ à l’exploitation de l’imagerie multivue centrée sur le genou.
Des résultats sur des sujets in vivo devront compléter cette étude,
pour évaluer également le repositionnement du fémur.
Références
[1] Dagneaux L, et al. Analyse 3D de la cinématique séquentielle
des troubles fémoro-patellaires à partir de radiographies biplanaires. Rev Chir Orthoped Trauma 2014;100(7).
[2] Bendaya S, et al. Analyse EOS, en position debout et assise, de la
hanche de sujets porteurs de PTH sans et avec gêne mécanique
nécessitant une reprise. 2014;100(7).
357
Les paramètres sagittaux du bassin
sont-ils affectés par le
malpositionnement du patient durant
l’acquisition radiographique ?
Évaluation chez les adultes et les
enfants
Ayman Assi ∗ , Ziad Bakouny , Elie Saghbini , Nour Khalil ,
Lydia Chelala , Elias Naoum , Christophe Sauret , Wafa Skalli ,
Ismat Ghanem
Laboratoire de biomécanique, CIS, rue de Damas, Beyrouth, Liban
Adresse e-mail : [email protected] (A. Assi)
Introduction
In order to assess sagittal balance, clinical parameters are measured on lateral X-rays of the pelvis [1,2]. These
radiographs require standard positioning of the patient during
acquisition. The aim of this study was to estimate the effect of
erroneous positioning of patients, during pelvis lateral X-ray acquisition, on the reliability and validity of sagittal pelvic parameters.
Methods
Helical pelvis CT-Scans (slice thickness - 0.6 mm) of 8
children (3 F and 5 M, age - mean 12 - SD 2.2) and 9 adults (5 F
and 4 M, age - mean 51 - SD 26) were considered. Lateral digitally reconstructed radiographs (LDRRs) were reconstructed from
CT-Scans. Then, for each patient, axial rotation (AR) of the pelvis
was simulated and the corresponding LDRRs were reconstructed
at 5◦ , 10◦ , 15◦ and 20◦ of AR. Clinical parameters were measured
digitally on each radiograph – sacral slope (SS), pelvic incidence
(PI), pelvic tilt (PT), pelvic inclination (PIL), sagittal pelvic thickness (SPT), bifemoral distance (BFD) and pelvic depth (PD). Three
trained operators repeated the measurements 3 times each, in each
AR position and for each radiograph. Intraclass correlation coefficient (ICC) was evaluated for inter-observer agreement. Ninety-five
percent confidence interval (95% CI) was calculated as 2SD of inter-
observer reliability. The bias of each clinical parameter, in each AR
position, was calculated as the absolute mean difference relatively
to the 0◦ position.
Results
Inter-observer agreement was shown to be very high
(ICC > 0.88) for all parameters and in all AR positions. In the absence
of AR of the pelvises (0/730+), the 95% CI of the SS and the PI were
lower than 4◦ , lower than 2◦ for PT and PIL and lower than 1 cm
for both SPT and BFD. Ninety-five percent CI increased with pelvic
AR+ at 20◦ of rotation it exceeded 7◦ for SS and PI, 7◦ and 4◦ for PIL
and PT respectively, and remained constant for SPT and BFD. All the
parameters showed an increase in the bias during AR of the pelvis,
where PI showed the greatest bias by reaching 6◦ at 20◦ position.
Only SPT and PD exhibited a bias, which was minimal and constant
(< 0.5 cm) for all AR positions. Even though insignificant (P > 0.05),
the bias on PI and SS was shown to be higher in children than in
adults.
Conclusion
Clinical parameters measured on lateral radiographs
were shown to be less accurate and less reliable when pelvic AR
increased. Bias exceeded 10% of the normative values of each clinical parameter when the AR exceeded 10◦ . Bias could significantly
affect orthopedic decision-making in patients with sagittal malalignment.
Références
[1] Roussouly. 2011.
[2] Vrotvec. 2012.
358
Les paramètres de la hanche sont-ils
affectés par la rotation axiale du
bassin lors de la prise de
radiographie ?
Ayman Assi ∗ , Ziad Bakouny , Elie Saghbini , Fares Yared ,
Aren Joe Bizdikian , Sabine Esber , Gerard Elie ,
Bakhos Nour Khalil , Christophe Sauret , Wafa Skalli
Laboratoire de biomécanique, CIS, rue de Damas, Beyrouth, Liban
Adresse e-mail : [email protected] (A. Assi)
Introduction In order to assess hip disorders in children and
adults, clinical parameters are measured on frontal X-rays of the
pelvis [1,2]. These radiographs require standard positioning of the
patient during acquisition. The aim of this study was to estimate
the effect of erroneous positioning of children and adults, during
pelvis frontal X-ray acquisition, on the reliability and validity of
hip parameters.
Methods
Helical pelvis CT scans (slice thickness - 0.6 mm) of 8
children (3 F and 5 M, age - mean 12 - SD 2.2) and 9 adults (5 F
and 4 M, age- mean 51 - SD 26) were considered. Frontal digitally
reconstructed radiographs (FDRRs) were reconstructed from CTs.
Then, for each patient, axial rotation (AR) of the pelvis was simulated and the corresponding FDRRs were reconstructed at 5◦ , 10◦ , 15◦
and 20◦ of AR. Clinical parameters were measured digitally on each
radiograph, for both the left and right sides of each patient - vertical
center edge (VCE) angle, HTE angle, sharp’s angle, lateral subluxation (LatSub) angle, ACETABULAR FOssa relative to the ilioischial
line (AcetFossa), acetabular depth (AcetD) distance and acetabular width (AcetW) distance. Three trained operators repeated the
measurements 3 times each, in each AR position. Intraclass Correlation Coefficient (ICC) was evaluated for intra- and inter-observer
agreement. The 95% confidence interval (95% CI) was calculated as
2SDs of inter-observer reliability. Bias of each clinical parameter, in
each AR position, was calculated as the absolute mean difference
relatively to the 0◦ position.
Results
Intra- and inter-observer agreement was shown to be
very high (ICC > 0.9) for all parameters and all AR positions except
G Model
ARTICLE IN PRESS
for the AcetFossa (ICC = 0.5) in adults. In the absence of AR of pelvises (0/730+), 95% CI of HTE, VCE, Sharp’s angle were lower than
5◦ and lower than 1 cm for the AcetabD, AcetW, AcetFossa and LatSub. Ninety-five percent CI increased with pelvic AR - > 5◦ for VCE
and reached 7/730+ for HTE at 20/730+ of AR. However, it remained
constant for the remaining parameters. All the parameters showed
an increase in bias during AR of the pelvis, where VCE showed greatest bias (6◦ in children and 4.6◦ in adults) at 20◦ position. AcetabD,
AcetW, AcetFossa and LatSub exhibited a bias < 1 cm.
Discussion
Hip parameters measured on frontal radiographs
were shown to be less accurate and less reliable when pelvic AR
increased. The bias was systematically higher for all parameters in
all AR positions in children compared to adults. It exceeded 10%
of normative values for most of the clinical parameters in both
children and adults, when AR exceeded 10◦ .
Références
[1] Brurås. 2011.
[2] Anderson. 2011.
117
tration de la solution. Le sérum salé isotonique est utilisé comme
groupe témoin dans cette étude. Bien qu’utilisé en pratique courante comme soluté d’irrigation en arthroscopie, l’innocuité de ce
soluté est discutée dans la littérature. Un effet inflammatoire ainsi
qu’une diminution du métabolisme du cartilage sont décrits.
Conclusion L’hypochlorite de sodium induit une toxicité cartilagineuse et synoviale. Le rinçage semble montrer un effet protecteur
de cette toxicité (tendance statistique).
salle Ternes Neuilly
poignet/main – Modérateurs : Bertrand Coulet
(Montpellier), Pierre Mouton (Pessac)
359
Toxicité articulaire de l’hypochlorite
de sodium (Amukine) en chirurgie
orthopédique – étude d’un modèle
murin
Rémi Gauthé ∗ , Jordane Mouton , Hélène Chiavelli ,
Xavier Roussignol
1, rue de Germont, 76000 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Gauthé)
Introduction
Les principales solutions antiseptiques utilisées en
prophylaxie des infections ostéoarticulaires présentent une toxicité
connue pour le cartilage. La toxicité articulaire d’un antiseptique
peu utilisé en chirurgie orthopédique, l’hypochlorite de sodium
(NaOCL 0,06 % - Amukiney) n’a jamais été étudiée. L’objectif de ce
travail est d’évaluer et de comparer in vivo la toxicité articulaire de
l’hypochlorite de sodium et du sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %)
dans des genoux de rats.
Matériel d’étude Soixante rats ont reçu des injections intraarticulaires dans chaque genou d’une solution d’hypochlorite de
sodium (SH) (n = 26), de sérum salé isotonique (SS) (n = 17) ou
d’hypochlorite de sodium immédiatement rincé par du sérum salé
isotonique (SH-SS) (n = 17). Les rats étaient euthanasiés au 15e jour
après l’injection.
Méthodes Après préparation et colorations habituelles, une
analyse histologique était réalisée évaluant l’inflammation et
l’hyperplasie synoviale. Des lésions morphologiques du cartilage
ont été recherchées afin d’apprécier la toxicité chondrocytaire. Une
analyse globale des trois groupes par test exact de Fisher était réalisée complétée d’une analyse en sous-groupe.
Résultats L’analyse de la membrane synoviale montrait une
augmentation significative de l’inflammation dans le groupe SH
(p = 0,026). Sur l’analyse morphologique, des altérations cartilagineuses étaient observées allant de chondrocytes présentant un
noyau pycnotique à de réelles lésions de nécrose chondrocytaire.
L’incidence de ces lésions étaient différente entre les trois groupes
(p = 0,03), majoritairement présentes dans le groupe SH (n = 10).
L’hyperplasie synoviale était comparable dans les trois groupes
(p = 0,5).
Discussion
Nos résultats retrouvent une inflammation des structures synoviales ainsi que des lésions cartilagineuses secondaire
à l’injection d’hypochlorite de sodium. Le rinçage semble montrer
un effet protecteur de cette toxicité (tendance statistique). Un essai
récent étudiant la toxicité des principaux antiseptiques démontre
l’absence de corrélation entre les lésions observées et la concen-
361
Résultats préliminaires de la
ligamentoplastie SLIC dans le
traitement de la dissociation
scapholunaire
Lionel Athlani ∗ , Nicolas Pauchard , Gilles Dautel
SOS mains, centre chirurgical Émile-Gallé, CHU de Nancy, Nancy,
France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Athlani)
Introduction La ligamentoplastie ScaphoLunaire et InterCarpienne (SLIC) est une nouvelle technique disponible dans l’arsenal
thérapeutique de la dissociation scapholunaire chronique réductible sans moignon ligamentaire réparable. Elle utilise un transplant
précontraint de Palmaris Longus pour reconstituer le ligament
interosseux scapholunaire dorsal et le ligament intercarpien dorsal,
luttant ainsi contre le DISI et la subluxation rotatoire du scaphoïde.
Cette procédure répond aux nouvelles conceptions biomécaniques
incriminant le rôle stabilisateur secondaire du ligament intercarpien dorsal tout en corrigeant les imperfections de la triple
ténodèse proposée par Garcia-Elias (détente ligamentaire, iatrogénicité du tunnel scaphoïdien). L’objectif de cette étude était
d’évaluer les résultats préliminaires de cette ligamentoplastie SLIC
O.
Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique. Dix patients porteurs d’une dissociation scapholunaire
chronique réductible à moignon ligamentaire non réparable ont
été opérés d’une ligamentoplastie SLIC dans le service depuis mars
2013 (4 instabilités statiques, 6 dynamiques). L’âge moyen était de
40 ans [30–57] et le recul moyen à la révision de 9,5 mois [6–13].
Les patients ont été évalués cliniquement (échelle visuelle analogique [EVA], amplitudes articulaires, force, PRWE, Mayo Wrist score
[MWS] et QuickDash [QD]) et radiologiquement (mesures angulaires et diastasis) en pré- et postopératoire par un examinateur
indépendant. Un test-t de Student pour variables appariées a été
appliqué (p < 0,05).
Résultats
Un patient a été réopéré précocement pour réalisation
d’une arthrodèse scaphocapitale devant une récidive rapide d’une
dissociation scapholunaire statique avant même l’ablation des
broches de protection. Il a été considéré comme un échec et exclu
de l’analyse des résultats. Au dernier recul, les amplitudes articulaires moyennes étaient de 52◦ de flexion, 53◦ d’extension, 35◦
d’inclinaison ulnaire, 15◦ d’inclinaison radiale. La force moyenne
au Jamar était de 38 kg.Force soit 84 % de la force du côté sain.
G Model
118
ARTICLE IN PRESS
On retrouvait une amélioration significative de l’EVA au repos
(0,6 versus 3,2 en préopératoire) et de l’EVA à l’effort (3,2 versus
6). Les scores fonctionnels étaient également améliorés de manière
significative (p < 0,05) en postopératoire (PRWE - 23 vs 50,1 + QD 25,9 vs 51,7 + MWS - 72 vs 55). Le diastasis scapholunaire statique
moyen est passé de 3,7 mm à 2,7 mm (p < 0,05) et le diastasis dynamique de 5,1 mm à 3,5 mm (p < 0,05). L’angle scapholunaire moyen
est passé de 77◦ à 68◦ (p > 0,05).
Discussion Les résultats préliminaires de cette ligamentoplastie
sont encourageants en termes d’amélioration de la douleur et de la
fonction globale du poignet. L’étude doit cependant être poursuivie à moyen et long terme afin de s’assurer de l’absence de détente
ligamentaire. Cette technique doit être réservée à des instabilités facilement réductibles comme en témoigne le cas de détente
ligamentaire avec récidive précoce de l’instabilité statique.
362
Évaluation scannographique de la
réduction intra-articulaire des
fractures du radius distal
ostéosynthésées par plaque
antérieure verrouillée
Nicolas Christiaens ∗ , Guillaume Nedellec , Christophe Chantelot
CHRU de Lille, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Christiaens)
Introduction
Les fractures du radius distal représentent jusqu’à
18 % des fractures de l’adulte, dont 10 % sont articulaires. Il est admis
depuis longtemps que la persistance d’une marche d’escalier intraarticulaire ou d’un écart inter-fragmentaire était pourvoyeuse
d’arthrose à long terme. Aucune étude n’a évalué, grâce au scanner,
la marche ou l’écart inter-fragmentaire résiduel en postopératoire
d’une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée.
Patients
Nous avons réalisé une étude clinique, chez 16 patients
dont l’âge moyen était de 48 ans (21–65). Ils présentaient une
fracture de l’extrémité distale du radius de stade B ou C de la classification de l’AO, fermée, sans complications neurovasculaires ou
cutanée associées et opérés entre mars et octobre 2014.
Méthode Nous avons comparé la hauteur de marche d’escalier
et l’écart inter-fragmentaire intra-articulaire radio carpien, en préet postopératoire d’une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée. Un scanner du poignet était réalisé en préopératoire et un
second à 3 mois, permettant de faire une analyse descriptive et de
chercher à démontrer la significativité de la réduction de la marche
d’escalier intra-articulaire et de l’écart inter-fragmentaire.
Résultats
Il y avait 3 fractures de type B et de 13 types C
de la classification de l’AO. La moyenne et déviation standard en préopératoire de la marche d’escalier intra-articulaire
étaient de 2,59 mm ± 1,4, elles étaient de 3,87 mm ± 2,5 pour l’écart
inter-fragmentaire. En postopératoire, il restait 1,6 mm ± 0,7 et
3,7 mm ± 3,8 respectivement pour la marche d’escalier et l’écart
inter-fragmentaire. La marche d’escalier intra-articulaire diminuait
significativement de 0,94 mm (p < 0,01) alors que la diminution
était non significative pour l’écart inter-fragmentaire, de 0,2 mm.
Discussion La réduction de la marche d’escalier était significative
mais restait supérieure à 1 mm en postopératoire alors qu’il n’y
avait quasiment aucune amélioration de l’écart inter-fragmentaire.
Le manque de réduction est en accord avec plusieurs auteurs qui
trouvent que le contrôle fluoroscopique peropératoire est insuffisant pour juger de la qualité oanatomiqueO de la réduction
intra-articulaire. L’utilisation de plaque antérieure verrouillée, mal-
gré les manœuvres de réduction externe et l’utilisation temporaire
de broches, ne permet pas de mettre en compression les fragments
intra-articulaire, en particulier sur les traits frontaux.
Conclusion L’ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée
offre une meilleure réduction et stabilité que l’ostéosynthèse par
broches Elle est de plus en plus largement utilisée, cependant, un
complément arthroscopique peropératoire nous permettrait probablement d’avoir une meilleure réduction intra-articulaire.
363
Résultats de l’ostéotomie de
raccourcissement du radius dans le
traitement de la maladie de Kienböck.
À propos de 29 cas
Wael Elmeddeb ∗ , Yamen Grissa , Lasaad Hassini , Hamdi Kaziz ,
Nader Naouar , Mohamed Laaziz Ben Ayeche
80, rue Ali Bash Hamba, 4011 Hammam, Sousse, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (W. Elmeddeb)
Introduction L’ostéotomie de raccourcissement du radius (ORR)
constitue la technique chirurgicale la plus documentée et la plus
utilisée dans la maladie de Kienböck. L’objectif de ce travail est
d’étudier le résultat fonctionnel après cette procédure chirurgicale.
Nous rapportons 29 cas de maladies de
Kienböck avec un âge moyen de 31,1 et sex-ratio de 0,93. Le délai
moyen entre les premiers symptômes et l’intervention était de
31,5 mois. Le stade radiologique de Lichtman était de II dans 4 cas,
IIIA dans 12 cas, IIIB dans 12 cas, et IV dans 1 cas. Tous les patients
ont eu une ORR par une voie d’abord de Henry. Le degré de raccourcissement était de 5 mm chez 16 patients et de 3 mm chez
13 patients. L’ostéosynthèse a été réalisée par plaque DCP chez
23 patients et par plaque en T non verrouillée chez 6 patients. Le
recul moyen est de 34 mois. Nous avons choisi pour l’évaluation
fonctionnelle globale le score de Nakamura.
Résultat
L’étude des résultats fonctionnels de notre série au dernier recul a objectivé que la douleur était diminuée chez 25 patients
(86 %), devenant nulle chez 6 patients, rare apparaissant lors du
surmenage du poignet atteint chez 16 patients. La mobilité du poignet était améliorée chez 25 patients avec un gain moyen dans
l’arc de flexion-extension de 23◦ . Le gain moyen dans l’arc de
flexion-extension était significatif (p < 0,05). La force de préhension était augmentée significativement chez 19 patients. Elle était
jugée comme égale au côté controlatéral chez 12 patients et comme
étant supérieure à 75 % chez 12 autres patients. Sa valeur moyenne
était de 84 % par rapport au côté controlatéral. Selon le score de
Nakamura, nous avons trouvé, 19 excellents résultats, 6 bons et
4 moyens ou faibles.
Discussion
En analysant les résultats fonctionnels de notre série,
les facteurs corrélés aux bons résultats seraient les suivants – âge
jeune des patients (< 30 ans), un degré de raccourcissement de
3 mm, le siège métaphysaire de l’ostéotomie, l’augmentation de
la pente radiale, l’absence d’un conflit radio-ulnaire inférieur. Il
n’existe pas de corrélation entre l’évolution clinique et radiologique. L’ORR trouve son indication de choix dans les stades
radiologiques II et IIIA. Elle est discutable pour les stades plus avancés.
Conclusion
L’ORR reste la procédure chirurgicale la plus discutée
et utilisée par la plupart des auteurs avec de bons résultats.
G Model
ARTICLE IN PRESS
364
Instabilités chroniques
post-traumatiques de la
métacarpo-phalangienne du
pouce – étude comparative de
3 techniques chirurgicales avec
84 mois de recul
Charles Agout ∗ , Jacky Laulan , Luc Favard
23, rue Origet, 37000 Tours, France
Adresse e-mail : agout [email protected] (C. Agout)
Introduction
L’entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce
est une lésion fréquente mais souvent méconnue. Sa réparation
en primaire donne de bons résultats fonctionnels, mais les interventions proposées dans les séquelles sont encore débattues. Le
but de cette étude était de comparer de manière rétrospective les
résultats cliniques et radiologiques des trois principaux traitements
des instabilités chroniques de la métacarpo-phalangienne du pouce
pour identifier les tendances et optimiser les résultats.
Étude rétrospective et monocentrique. Inclusion de tous les patients opérés entre 2000 et 2012 d’une instabilité
chronique post-traumatique de la métacarpo-phalangienne du
pouce par une des trois techniques suivantes – suture simple
(37 cas), ligamentoplastie (14 cas) et arthrodèse (43 cas). Exclusion
des patients présentant une instabilité en hyperextension, d’une
instabilité d’origine dégénérative ou ayant un suivi inférieur à 2 ans.
Les résultats subjectifs et objectifs, le taux de complications et les
récidives ont été comparés au recul final.
Résultats Soixante-sept patients ont été inclus et 55 ont été
revus avec un suivi moyen de 84 mois (24–164). Quelle que soit
l’intervention réalisée, tous les patients ont été améliorés ou guéris ;
87,3 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat. Les
valeurs moyennes du Quick-DASH étaient pour le groupe suture de
17,4 (0–89,5), pour le groupe ligamentoplastie de 25,7 (0–58,3) et
pour le groupe arthrodèse de 17,8 (0–50). Le Pinch test moyen était
de 89 % pour le groupe suture du côté opéré par rapport au côté
sain, 84 % pour le groupe ligamentoplastie et de 94 % pour le groupe
arthrodèse. Six des 10 ligamentoplasties présentent une instabilité
à la révision. Il n’existe pas de différence significative en termes de
complication entre les différents traitements chirurgicaux. Quatre
échecs étaient notés au recul final – un pour le groupe suture, un
pour le groupe arthrodèse et deux pour les ligamentoplasties.
Le traitement chirurgical de l’instabilité
chronique de la métacarpo-phalangienne du pouce donne globalement de bons résultats. La suture tendineuse doit être envisagée
autant que possible. Contrairement aux données de la littérature la ligamentoplastie ne donne pas de meilleurs résultats que
l’arthrodèse.
365
Résultats préliminaires de
l’arthroplastie de l’articulation inter
phalangienne proximale par prothèse
TACTYS
Lionel Athlani ∗ , Etienne Gaisne , Philippe Bellemere
Institut de la main Nantes Atlantique, Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Athlani)
Introduction
La prothèse TACTYS 63720+ est une prothèse totale
pour l’articulation inter phalangienne proximale (IPP), à glissement, non contrainte, entièrement modulaire (taille variable pour
ses quatre composants). L’objectif de l’étude est de rapporter les
119
résultats préliminaires avec un recul minimum de 2 ans, au sein
d’un même centre.
De juin 2010 à décembre 2012, 22 patients
(17 femmes, 5 hommes) avec un âge moyen de 63 ans ont été
opérés dans un même centre par deux chirurgiens seniors. Les
indications étaient des articulations IPP arthrosiques, douloureuses et raides, du deuxième doigt dans 3 cas, du troisième
dans 9 cas, du quatrième dans 7 cas et du cinquième doigt dans
3 cas. L’arthrose était essentielle dans 18 cas, post-traumatique
dans 2 cas, post-infectieuse dans 1 cas et d’origine rhumatismale
dans 1 cas. Toutes les prothèses ont été implantées par voie dorsale médiane transtendineuse avec désinsertion de la bandelette
médiane. Une mobilisation active et passive en flexion et extension a été réalisée immédiatement en postopératoire sous couvert
d’une attelle de protection pendant les deux premières semaines.
Tous les patients ont été revus en consultation avec un recul
minimum d’au moins deux ans. Une évaluation clinique (échelle
visuelle analogique [EVA], force, amplitudes articulaires), fonctionnelle (QuickDash 63720+ et PRHE 63720+) et radiologique a été
réalisée par un examinateur indépendant.
Résultats
Le recul moyen à la révision est de 34 mois
(24–50 mois). Sur le plan clinique, on note une amélioration
significative (p < 0,05) de l’évaluation de la douleur (EVA moyenne
à 1,9 contre 6,5 en préopératoire), de la force moyenne de serrage
(28 kg.F contre 21 kg.F) et de préhension (5 kg.F contre 3 kg.F) ainsi
que des amplitudes moyennes de flexion–extension au niveau
de l’articulation IPP (58◦ contre 39◦ ). Les scores fonctionnels
QuickDash 63720+ et PRHE 63720+ ont également été améliorés
de manière significative. La satisfaction globale était excellente
dans 8 cas, bonne dans 9 cas et moyenne dans 4 cas. Quatre patients
présentaient une déformation en col de cygne au dernier recul.
Quatre patients ont été réopérés. Dans 3 cas, il s’agissait d’une
ténoarthrolyse dorsale et dans 1 cas une résection d’ostéophyte
antérieur. Sur le plan radiologique au dernier recul, il n’y a aucun
cas de fracture, enfoncement ou descellement d’implant.
Discussion
La prothèse TACTYS 63720+ semble donner de bons
résultats en termes d’amélioration de la douleur, principale gêne
du patient. L’intérêt principal de cet implant étant représenté par
sa modularité lui permettant de s’adapter à toute type d’anatomie
articulaire et ainsi d’obtenir, en plus de l’indolence, le maintient
d’une mobilité fonctionnelle.
Conclusion La prothèse TACTYS 63720+ est une alternative fiable
aux autres implants conventionnels pour l’articulation IPP.
366
Greffe de cartilage dans l’arthrose
péri-scaphoïdienne – évaluation de la
fonction et de la vitalité du greffon
(IRM)
Laurent Obert ∗ , Maxime Ferrier , Daniel Lepage , Severin Rochet ,
François Loisel , Yves Tropet
Introduction L’arthrose péri-scaphoïdienne (SNAC, SLAC)
s’accompagne de douleur, raideur et perte de force. Les techniques classiques de traitement (arthrodèses, résection et leurs
variantes) entraînent toujours une perte de mobilité postopératoire. Depuis peu des techniques de résections avec spacer libres
sont apparues grevées de luxation. Depuis 1992 nous utilisons
G Model
120
ARTICLE IN PRESS
une autogreffe de cartilage costal au niveau du pôle proximal du
scaphoïde dans les SNAC & SLAC 1 et 2.
Patients et méthode Dix-huit patients ont été opérés par trois les
opérateurs. L’âge moyen était de 62,4 ans. Il existait 90 % d’homme.
La technique consistait à réséquer le pôle proximal du scaphoïde
(voie dorsale ou latérale) et de le remplacer par un greffon ostéocartilagineux ou cartilagineux pur, fixé (70 % des cas) ou non, au
niveau de la loge de résection. Ce greffon était prélevé au dépend
de la 8e ou 9e cote. Une immobilisation de 6 semaines était mise en
place en cas de fixation. Tous les patients ont été revus par un opérateur indépendant avec analyse fonctionnelle et radiographique.
Une IRM a été réalisée pour évaluer la viabilité du greffon.
Résultats Le recul moyen était de 8 ans (3–14). L’arc moyen de
F E atteignait 79◦ , la force de la poigne 76 % côté controlatéral, le
score de Green et O’Brien 64, le QDash 26,3 le score PRS de la douleur 2,5. Le taux de satisfaction global était de 76 %. Il existait une
coaptation du carpe chez 12 patients (57 %) avec une HC moyenne
de 0,51 (N = 0,54 ± 0,03) et 76 % de DISI avec un ASL moyen de
87,1◦ (N = 30–70◦ ). L’IRM montrait une vitalité du greffon (72 %)des
calcifications (44 %) et une métaplasie osseuse (39 %). Il existait
3 complications (1 luxation du greffon, 2 reprises pour évolution de
l’arthrose) mais aucune complication au niveau du site de donneur.
Il n’existait aucun lien statistique significatif entre résultats fonctionnels ET différents sous-groupes – SNAC ou SLAC, greffon fixé ou
libre, greffon viable ou non.
Discussion Les techniques d’arthrodèses et de résection partielle
ou totale entraîne une perte de mobilité. Même si l’évaluation du
poignet idéal selon Laulan nous a appris que la douleur était le
paramètre crucial, on peut faire disparaître la douleur sans chasser
le mouvement. Les techniques de résection partielle du scaphoïde
avec remplacement par un spacer libre ont peu de recul et sont
compliquées d’un fort pourcentage de luxation (spacer dur O). La
comparaison des résultats avec ces techniques montre une raideur
plus franche. Au vu de notre expérience une autogreffe cartilagineuse fixée ou libre permet de donner un poignet utile pendant
10 ans. Cette technique ne coupe aucun pont.
367
Pertinence de la prothèse ISIS dans les
enjeux spécifiques de l’arthrose TM
chez l’homme
Christian Couturier ∗ , Laurent Obert , Emmanuel Masmejean
Espace médical Vauban, 2 A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Couturier)
Depuis le congrès de Monaco de 2011, l’arthroplastie prothétique
est devenue le traitement de référence pour l’arthrose trapézométacarpienne. Le traitement chirurgical de la rhyzarthrose chez
l’homme à un cahier des charges spécifiques et nous avons le résultat de cette arthroplastie avec la prothèse ISIS dans une population
exclusivement masculine. Nous avons donc évalué les résultats
chez 63 hommes, avec comme critères, la douleur, la mobilité, la
force, l’évaluation fonctionnelle globale par le DASH score et le
retour aux activités antérieures. Les complications ont été évaluées en recherchant en particulier les luxations. Avec un âge
moyen de 66 ans et un recul moyen de 42 mois, l’EVA de la douleur
des 63 patients était en moyenne à 0,76/10. Trente-huit patients
avaient une EVA à 0/10 à la révision. L’indice de Kapandji était en
moyenne à 9,13/10. La force de serrage au Jamar était de 34,22 kg
et la key-pinch était de 7,35. Le score Dash était de 17,4/100. Tous
les patients ont soit repris leur activité professionnelle soit conservée leur activité de loisirs à terme. Il n’y a eu aucune luxation.
On déplore 7 complications liées à un descellement trapézien dans
4 cas et une fracture du trapèze dans 3 cas. Ce groupe de mauvais
résultats et ou de reprise avait une EVA de la douleur à 3,5/10 à la
révision. L’indice de Kapandji était en moyenne à 8,7/10. La force
de serrage au Jamar était de 26,8 kg et la key-pinch était de 5,9.
Le score Dash était de 26,8/100. La prothèse Isis a fait la preuve
de son efficacité et de sa place dans l’arsenal des prothèses pour
l’articulation trapézo-métacarpienne. Eu égard aux autres communications et publications préalables, nous n’avons trouvé aucune
différence significative aussi bien dans le management et dans
les résultats de cette arthroplastie chez l’homme par rapport à
une population mixte à prédominance féminine. Cependant, nous
avons noté une corrélation entre les mauvais résultats et la reprise
d’une activité physique et sportive très précoce. En conséquence,
nous considérons qu’il n’y a pas de restrictions particulières en ce
qui concerne l’âge ou la gestion postopératoire du traitement de
l’arthrose trapézo-métacarpienne chez l’homme par rapport à la
population féminine. Il faut cependant limiter la reprise des activités sportives et de force jusqu’à ce que le scellement biologique de
l’implant soit parfaitement réalisé soit jusqu’à la sixième semaine
au minimum.
368
Évaluation clinique et radiologique
des trapézectomies pour rhizarthrose
à 10 années minimum de recul
Germain Pomares ∗ , Damien Delgrande , François Dap ,
Gilles Dautel
Dans l’arsenal thérapeutique de la rhizarthrose, la trapézectomie est une solution classiquement proposée après l’échec des
traitements médicaux. Entre artifices techniques d’interpositions,
suspensioplastie, et ajout d’implants synthétiques, l’évolution
clinique et radiologique à court et moyen terme est toujours
satisfaisante. Qu’en est-il après un recul minimum de dix ans ?
Retrouve t-on un parallélisme radio-clinique ? Soixante-sept trapézectomies effectuées entre 1994 et 2003, par un seul opérateur,
chez 54 patients ont été revues, avec un recul minimum de 10 ans.
Un sex-ratio de 3/51 était observé, avec une moyenne d’âge de
71 ans lors de la révision. Le côté dominant était le siège de
l’intervention dans 35 cas. Dans 51 cas, une interposition isolée
était réalisée, et dans 16 cas, elle était associée à une suspensioplastie. L’interposition était celle d’un anchois de tendon de long
palmaire. Une suspensioplastie était réalisée à partir d’une bandelette du tendon du long abducteur du pouce, avec un laçage autour
du tendon du fléchisseur radial du carpe. La présence d’un PLA
était retrouvée dans 20 cas. Ces patients ont été revus pour une
évaluation clinique et fonctionnelle (douleurs, force, amplitudes
articulaires, et Quick-DASH). L’évaluation radiologique évaluait
la hauteur de la loge trapézienne, la subluxation et l’ascension
du premier métacarpien, entre les clichés préopératoire, postopératoire immédiat, et lors de la révision. Lors de la révision,
l’ensemble des patients était satisfait du résultat. L’évaluation de
l’EVA, et le score d’opposition de Kapandji étaient significativement en faveur des interpositions isolées (p = 0,0474, et p = 0,0461).
Ils n’existaient pas de différences statistiquement significatives
pour les autres éléments cliniques. Les résultats radiographiques
retrouvaient un effondrement de la loge trapézienne sans différence significative. La réduction de la subluxation du premier
métacarpien observée sur dix ans n’objectivait pas de différences
significatives. L’ascension du premier métacarpien était significativement plus faible dans le groupe suspensioplastie (p = 0,0192).
Cette évaluation radio-clinique comparant les résultats des tra-
G Model
ARTICLE IN PRESS
pézectomies avec interposition et interposistion-suspensioplastie,
avec un recul moyen de 13 années, a permis de s’assurer de
l’absence d’évolution délétère majeure. La prépondérance de douleurs dans le groupe suspensioplastie est à prendre en compte
dans ce travail. L’analyse des résultats du Quick-DASH n’a pas
permis de mettre en évidence de différence, cependant un score
moyen en faveur de l’interposition est observé (12,850 ± 13,638 vs
20,739 ± 19,03). L’ascension significativement plus importante du
premier métacarpien dans le groupe interposition n’altère pas les
résultats cliniques.
369
Correction de la déformation en col de
cygne des doigts par l’intervention de
Zancolli-Tonkin – étude d’une série de
41 cas à 8 ans de recul moyen
Bertille Charruau ∗ , Jacky Laulan , Yann Saint Cast
Chirurgie orthopédique, avenue de la République, 37170
Chambray-Les-Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Charruau)
Objectif La déformation en col de cygne (DCC) des doigts est
responsable d’un retentissement fonctionnel important. Parmi les
différentes opérations, l’intervention de Zancolli-Tonkin réalise
une ténodèse dynamique croisée s’opposant à l’hyperextension
de l’interphalangienne proximale (IPP) et favorisant l’extension de
l’interphalangienne distale (IPD). Il s’agissait d’évaluer cette intervention dans diverses étiologies de DCC.
Tous les patients traités dans 2 centres de
2000 à 2013 ont été inclus. Les patients ont tous été opérés selon la
même technique par 2 opérateurs seniors. L’intervention a été réalisée pour des DCC d’origine inflammatoire, traumatique, iatrogène
et neurologique, en l’absence de lésion ostéoarticulaire associée.
Résultats
Quarante et un doigts traités ont été évalués chez
14 patients. Un geste associé distal avait été réalisé dans 2 cas
secondaires à un doigt en maillet. Avec un recul moyen de 8 ans,
tous les patients avaient un enroulement fluide des doigts au prix
d’un flessum modéré de l’IPP dans 80 % des cas. La flexion active
moyenne de l’IPP était de 86◦ (40–90) et le déficit d’extension
moyen de 15◦ (0◦ –40◦ ). L’EVA moyenne était de 1 10 (0–8). Le Quick
DASH moyen était de 44,6 100. L’intervention était notée par les
patients en moyenne à 7,5 10 (4–10).
Discussion La correction des déformations des doigts en col de
cygne a été efficace et stable au recul de 8 ans dans tous les cas traités. Il s’agit d’un geste peu invasif, sans prélèvement tendineux à
distance, permettant une rééducation rapide sans protection prolongée de l’articulation opérée. L’excès de correction n’a pas été
péjoratif pour le résultat fonctionnel global. Le niveau de satisfaction des patients reflète le gain fonctionnel apporté par le
rétablissement d’un enroulement harmonieux des doigts.
Conclusion
L’intervention de Zancolli-Tonkin est une procédure
chirurgicale simple et fiable de correction d’une déformation très
pénalisante pour la fonction globale de la main. Elle assure une
rééquilibration satisfaisante du doigt dans les déstabilisations primaires des structures palmaires de l’IPP.
121
370
La tuberculose digitale – à propos de
10 cas
Zied Nouira ∗ , Mohamed Ali Sbai , Nabil Ben Lassoued ,
Hamza Ezzahi , Mohamed Amine Triki , Selim Daas , Adel Khorbi
Route de Tunis+ km 2,5, 3002 Sfax, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (Z. Nouira)
Introduction La tuberculose ostéoarticulaire représente 1 à 3 %
des tuberculoses extrapulmonaires. La tuberculose de la main
constitue la localisation ostéoarticulaire la plus rare après celle de
l’épaule. Son diagnostic est souvent difficile du fait de sa rareté et
des pathologies qui peuvent la simuler.
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant
10 patients présentant une tuberculose digitale dans un intervalle
de 9 ans (de 2004 à 2013). Le sex-ratio était de 0,2. La notion de
contage tuberculeux était retrouvée dans 8 cas. Le délai de consultation était en moyenne de 3 mois. L’atteinte de l’index est retrouvée
dans deux cas, du médius dans quatre cas, de l’annulaire dans 3 cas
et du pouce dans un cas. La main dominante est atteinte dans la
moitié des cas. La tuméfaction douloureuse était le motif de consultation dans tous les cas. La fistulisation à la peau est retrouvée
dans 90 % des cas. Le bilan radiologique pratiqué pour tous les
patients a montré des signes d’ostéite phalangienne dans 80 % des
cas. La répartition des cas selon l’atteinte était – 2 cas de ténosynovite, 6 cas d’ostéoarthrite et 2 cas d’ostéite phalangienne pure. Une
biopsie osseuse a été réalisée dans 8 cas et une biopsie des gaines
des tendons a été réalisée dans 2 cas. Une confirmation bactériologique et anatomopathologique a été obtenue dans tous les cas. Une
quadrithérapie antituberculeuse (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol) était instaurée pendant deux mois, relayée
par une bithérapie (rifampicine, isoniazide) pendant 10 mois.
Résultats
L’évolution clinicobiologique était favorable après une
moyenne de 3 mois de traitement. Une stabilisation radiographique
a été notée dans 70 % des cas. Sept patients sur 10 ont gardé des
séquelles fonctionnelles dues à la déformation des doigts.
Discussion
La tuberculose de la main est la localisation ostéoarticulaire la plus rare après celle de l’épaule. Cette rareté est liée
à la petite taille des os de la main. L’inoculation osseuse se fait
essentiellement par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux
actif ou quiescent, pulmonaire ou gastro-intestinal. Cliniquement,
il s’agit le plus souvent d’une tuméfaction douloureuse d’un doigt,
d’évolution traînante. La fistulisation spontanée à la peau est plus
évocatrice de tuberculose. L’ostéite tuberculeuse des doigts doit
toujours être évoquée devant une lésion lytique digitale surtout en
pays d’endémie. La biopsie osseuse s’impose pour confirmer le diagnostic en révélant un aspect typique de granulome épithélioïde et
gigantocellulaire avec la nécrose caséeuse. Le traitement est avant
tout médical et repose sur les antituberculeux spécifiques pendant
une durée totale de 12 à 18 mois.
Conclusion
La tuberculose ostéoarticulaire de la main est très
rare. Elle doit être évoquée, notamment en pays d’endémie devant
une monoarthrite chronique. L’examen anatomopathologique est
indispensable pour le diagnostic de certitude.

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