REQUETE PRESENTEE AU JUGE DES TUTELLES
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REQUETE PRESENTEE AU JUGE DES TUTELLES
COUR D'APPEL DE LYON TRIBUNAL D’INSTANCE DE VILLEFRANCHE SUR SAONE Service de la Protection des Majeurs 350 Bld Gambetta - 69400 VILLEFRANCHE SUR SAONE Tél : 04.74.65.76.90 - 04. 26.47.90.02 - 04.74.65.63.34 REQUETE PRESENTEE AU JUGE DES TUTELLES - en HABILITATION FAMILIALE - LE REQUERANT : NOM et PRENOM : né(e) le : Nom de jeune fille : à: département : lien de parenté avec la personne à protéger : profession : domicile : Tél fixe : Portable : Mail : LA PERSONNE A PROTÉGER NOM et prénom : né(e) le : Nom de jeune fille : à: département : profession : domicile : Tél fixe : Portable : Résidence (Maison de retraite, Hôpital …) : Situation de famille : ( ) célibataire ( ) veuf(ve) ( ) marié(e) ( ) en concubinage ( ) divorcé(e) ( ) séparé(e) Nom et adresse du médecin traitant de la personne à protéger : Mesure de protection sollicitée : ( ) pacsé(e) La personne visée ci-dessus, en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés corporelles, soit de ses facultés mentales : □ se trouve dans l’impossibilité de manifester sa volonté et a besoin d’ tre représentée par un proche de la famille (uniquement descendant, ascendant, fr res ou soeurs, concubin ou partenaire lié par un PACS) : □ Et requiert une mesure d’HABILITATION FAMILIALE soit de mani re ponctuelle (pour accomplir un acte en particulier) soit de mani re continue dans les actes de la vie courante (habilitation générale) NB : l’habilitation familiale suppose l’adhésion ou l’absence d’opposition légitime des proches de la famille La mesure de protection doit-elle porter : sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...) le patrimoine sur la personne et le patrimoine L'altération de ses facultés a été constatée par un médecin choisi sur la liste (jointe) : ENONCE DES FAITS qui justifient la demande d’habilitation PERSONNE(S) SUSCEPTIBLE(S) DE LA PERSONNE POUVANT ETRE HABILITEE : NOM : Date de naissance : Nom de jeune fille : Prénom : Lieu de naissance : lien de parenté : profession : Domicile : Téléphone : Portable : Mail : LES PLUS PROCHES PARENTS DE LA PERSONNE A PROTEGER SONT : (les énumérer en précisant: Nom, Prénom, Date et Lieu de Naissance, Profession, Lien de parenté adresse et coordonnées téléphoniques) LES PLUS PROCHES AMIS DE LA PERSONNE A PROTEGER SONT : (les énumérer en précisant: Nom, Prénom, Date et Lieu de Naissance, Profession, adresse et coordonnées téléphoniques) Autres renseignements : NOTAIRE (éventuel) : Nom : Adresse : Indiquez ci-après les éléments en votre possession qui nous permettront de déterminer Ie budget annuel de l'intéressé(e). REVENUS ANNUELS (retraites, pensions de reversions, intér ts des comptes de placements, assurances vie...) : DÉPENSES ANNUELLES (maison de retraite, loyers, impôts...) : PATRIMOINE (bien immobilier, compte courant, compte de placements, assurances vie, ...) : Fait à le Signature du requérant