Les Amis du Mont St Michel 67700 Saint-Jean
Transcription
Les Amis du Mont St Michel 67700 Saint-Jean
Les Amis du Mont St Michel 67700 Saint-Jean-Saverne Inscription aux activités jeunes Membre titulaire Nom ------------------------------- Prénom --------------------------------Date de naissance ---------------- Lieu de naissance ---------------------Adresse --------------------------------------------------------------------Code postal ----------------------Ville ------------------------------Téléphone fixe -------------------- Téléphone Portable -------------------E-mail ----------------------------------------------------------------------Inscription : cotisation cotisation cotisation cotisation cotisation 2015 jeune de 2,50 € (assurance jusqu’au 01/01/2016) annuelle jeune de 10 € (assurance incluse) annuelle jeune de 16 € (assurance incluse + revue) annuelle adulte de 10 € (assurance incluse) annuelle adulte de 16 € (assurance incluse + revue) Droit à l’image : J’autorise Je n’autorise pas l’association à diffuser la (les) photographies(s) sur lesquelles je figure en vue de les mettre sur quelques supports que ce soit (papier ou numérique) Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par courrier ou par e-mail. La présente autorisation est personnelle et incessible. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui me concernent est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l'usage qui en est fait et je dispose du droit de retrait de cette photographie si je le juge utile. Une fois rempli, cet imprimé est à retourner, accompagné d'un chèque libellé à l'ordre des Amis du Mont St Michel à : Patrick GEBUS - 3, rue du Mont Ste Barbe -67700 Ottersthal Date ------------------------------Signature ------------------------Les Amis du Mont St Michel vous remercie pour votre adhésion