docHémorragies génitales pendant la grossesse
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Hémorragies génitales pendant la grossesse
HÉMORRAGIES GÉNITALES DU T1 T1 = GEU +++ Retentissement ++ Écho (GIU visible dès 7 SA) Gamma-globulines Signes cliniques GEU Avortement spontané GIU évolutive Môle hydatiforme Cf. Cf. Disparition signes sympathiques Rouge, caillot, débris DL ++ Col mou, ouvert Culs-de-sacs libres et mobilisation indolore Evacuation visible sac possible Sac ovulaire IU ANORMAL : RCF absent Œuf clair, aplati, irrégulier Petit pour le terme Isolées, pas de DL Sac ovulaire IU N RCF N Hématome décidual Lyse d'un jumeau Signes sympathiques exacerbés ++ Utérus mou et gros bHCG très élevées ++ Masse utérine : Hétérogène Floconneuse, vésiculaire Pas de sac, pas d'embryon CAT avortement spontané T1 CAT môle • • !• ! HOSPIT en URGENCE Bilan pré-op • !• !• !! • ! • Prévention ALLO-IMMUNISATION anti-D si Rh négatif : • Gammaglobulines anti-D • Information – Réassurance : • CHROMOSOMIQUE ++ • PAS de facteur responsable • Banal : 10 à 15 % des grossesses • Aucune conséquence sur grossesses futures • Évolution spontanée : • Majoration hémorragies et DL • Ouverture du col • Expulsion parfois très hémorragique Etio : • • • RCP ASPIRATION endoutérine Contrôle écho de la vacuité utérine ANAPATH ! Associées : • CONTRACEPTION • 100% Suivi : • • • À l'écho Décroissance bHCG Jusqu’à négativation > 1 an +++ Stagnation ou ré-ascension = • Choriocarcinome • CT après bilan d’extension EXPULSION de grossesse arrêtée !! • Médicamenteuse PG ou EXPECTATIVE si : • Petite taille < 4-5 cm • Hémorragies peu importantes • ASPIRATION endo-utérine sinon : • HOSPIT, bilan pré-op, cs anesth • DILATATION du col puis aspiration • Anapath HÉMORRAGIES GÉNITALES DU T3 URGENCE ++ CI TV avant écho éliminant placenta pravia +++ Signes HRP NOIR + coup poignard + utérus de bois URGENCE = extraction Placenta praevia Rouge + indolore Abondance ou RCF anormal = extraction en URGENCE Hématome décidual marginal NOIR + indolore + examen N ; pas de souffrance foetale Repos Hémorragie de Benckiser Rouge abondant + indolore ; souffrance foetale URGENCE = extraction Rupture utérine DL abdo ++++ pdnt travail URGENCE = extraction Signes en faveur HRP • ! Ttt • Signes en faveur placenta praevia FDR CV : • > 35 ans • HTA, pré-éclampsie • TABAC • Primipare ! ! Clinique : • Faible abondance, NOIR • DL brutales en « coup-de-poignard » • Utérus DUR, « de bois » • Etat de choc !! • • Implantation basse du placenta Découverte fortuite ++ • Multipare ++ • Clinique : • Abondante, rouge • Indolore • Utérus souple • CI au TV ++++ car risque d’hémorragie cataclysmique !! CAT en URGENCE ++++ Immédiate • HOSPIT EN URGENCE : • Bilan pré-op (NFS, pq, groupe, Rh, RAI, hémostase, Kleihauer) + cs anesth • VVP • CAT ! • • • • • • • Choc ? Préeclampsie ? BU ++ Palpation utérus, HU, MAF CI TV +++ RCF EN PREMIERE INTENTION ÉCHO si RCF N : • Vitalité foetale • Placenta • LA Spéculum : • Origine ? Activité ? • LA ? HRP Forme complète RCF avant TOUT geste +++ • • MFIU CIVD => MEJPV maternel • Extraction en URGENCE +++ • Bradycardie : • CESARIENNE en URGENCE sous AG +++ • PAS ÉCHO ++ • Per-op : • Bilan bio (CIVD, groupe Rh RAI, hémostase, NFS) • Remplissage • Transfusion • ANAPATH placenta • PÉDIATRE sur place +/- transfert réanéonat selon terme • PAS bradycardie : • ÉCHO endovaginale : • HRP confirmé => CÉSARIENNE ++ • PP => cf. • PEC PRÉÉCLAMPSIE svt associée ++ Prévention • • • PEC FDR CV++++ ARRÊT TABAC ASPIRINE si HTA gravidique !! ! ! ! Placenta Praevia Forme habituelle ! • Foetus vivant • Risque : • HÉMORRAGIE CATACLYSMIQUE Selon tolérance ++ • Métrorragies abondantes : • RCF +++ • HD : • Remplissage • Transfusion • BILAN en URGENCE : • Pré-op, pré-transfu, Kleihauer • NFS, pq, hémostase, D-dimères • CÉSARIENNE en URGENCE, SAUVETAGE MATERNEL +++ : • Sous AG ou rachianesthésie • Pédiatre sur place si préma • Métrorragies modérées : • REPOS AU LIT STRICT • PAS DE COÏT !! • Prématurité : • TOCOLYSE • CTC foetale +++ si < • +/- transfert niveau 3 • Recherche FD de MAP • TEST DE KLEIHAUER • Surveillance rapprochée Mode accouchement ! • RECOUVRANT = • CÉSARIENNE prophylactique • NON RECOUVRANT = • AVB sous surveillance stricte !! ! HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE ! Définition • > 500 mL dans les 24h • > 1L si césarienne Origine utérine URGENCE VITALE • • er 1 ! ! ! • URGENCE ABSOLUE ++ • MEJPV = • RÉA • MEC • PEC multidisciplinaire • !• ATCD : • • Hémorragie délivrance Multiparité Utérus cicatriciel Placenta praevia Fibromes • • Macrosomie Hydramnios Grossesse multiple !• !• ATONIE utérine ++ RÉTENTION placentaire Trauma filière génitale Troubles de la coagulation ! • • • • • • • • MASSAGE utérin externe Examen filière génitale sous valves OCYTOCINE IV RÉVISION utérine sous ATBprophylaxie si délivrée DARU en urgence si non délivrée Sondage vésical (rétraction utérine optimale) Suture épisiotomie Quantification des pertes (sac de recueil) • PEC réanimatoire (cf.) Simultanément : PEC réanimatoire • • !• • • • • Gestes immédiats systématiques réflexe FDR ! Étiologies ! ! • • Remplissage IV Transfusion si besoin : CGR phénotypés • Bilan en urgence : • Hémostase : CIVD • Pré-transfusionnel, pré-op • Surveillance Si échec à 30 min Travail prolongé Hyperthermie • Transfert en RÉA • Prostaglandines utérotoniques : • Sulprostone (Nalador) en IVL • En l'absence de CI • Sous surveillance scopique Si persistance après 30 min de sulprostone ! • Radio-embolisation sélective des artères HYPOGASTRIQUES : • Radiologie interventionelle = CENTRE SPÉCIALISÉ • Seulement si stabilité HD +++ • CHIR : • • Ligature des artères utérines (ou hypogastriques) en 1ère intention Hystérectomie d'hémostase en dernier recours... Prévention • • • • • DÉLIVRANCE dirigée : ocytocine dès l’expulsion DÉLIVRANCE artificielle si non délivrée 30 min après expulsion Révision utérine au moindre doute Sac de recueil des pertes sanguines dès l’expulsion Surveillance 2h en SDN !
