(clinique) en placentologie. Les insertions placentaires anormales

Actualité (clinique) en placentologie
Les insertions placentaires anormales
Pr Pascale Hoffmann
Département universitaire de Gynécologie obstétrique et Médecine de la procréation
CHU Grenoble Alpes
De l’implantation au placenta
CHAMBRE
INTERVILLEUSE
Artères spiralées
PLAQUE BASALE
Trophoblastes
extravilleux
DECIDUE
Artère basale
MYOMETRE
Artère radiaire
Artère arquée
PERITOINE
Artère spiralée
Dans la villosité flottante
En face du placenta
7 SA
30 SA
Myomètre
opposé
Echanges materno-fœtaux:
Les SHUNT
Schaaps et al
Echographie 2eme T et
Prise en charge du placenta praevia
Facteurs de risques de placenta praevia à l’échographie
• Placenta complètement ou partiellement recouvrant sur l’OI par échographie
vaginale
Facteurs de risque de placenta accreta
• ATCD de césarienne
• Grossesse intra-cicatricielle (1er T )
Echographie vaginale à 28-32 SA
• Confirme le diagnostic de PP (avec ou sans suspicion de accreta)
• Evoque le diagnostic de PBI ou de Vaisseau praevia par doppler couleur
PP confirmé (+/- Accreta)
ou grossesse poursuivie
dans la cicatrice
PBI ou vaisseau praevia:
voir les autres propositions
Mesure de la longueur
cervicale toutes les 1-2
semaines et l’épaisseur
placentaire (sur OI)
Si longueur du col > 30mm et épaisseur ≤ 1cm: Poursuite de la grossesse jusqu’à
37-38 SA si PP seul et 34-35 Sa si PP accreta
Si longueur ≤ 30 mm ou placenta > 1 cm: cure corticoïdes et attendre les
saignements
Si longueur de col < 10-15 mm, risque augmenté de accreta, hospitalisation et
césarienne vers 34-35 SA
Vintzileos AM et al
Echographie 2ème T et
Prise en charge du placenta bas inséré
Facteur de risque échographique de placenta bas inséré
Distance OI/bord placenta entre 0 et 2cm par échographie vaginale
Echographie vaginale à 28-32 SA
Pour re-mesurer la distance OI/bord placenta
Distance < 2cm refaire
échographie à 34-36 SA
Distance > 2cm:
accouchement VB autorisé
distance> > 2cm:
accouchement VB autorisé
Distance entre 1 et 2cm:
mesure de la distance
OI/bord placenta, de
l’épaisseur du bord
placentaire et de la
longueur cervicale toutes
les 1-2 semaines
Distance < 1cm
et/ou épaisseur
bord > 1 cm: prise
en charge comme un
praevia
Si longueur du col ≤ 25mm et épaisseur du bord placentaire ≥1cm: hospitalisation, attendre les
saignements, sinon césarienne à 37-28SA
Si longueur > 25 mm et/ou placenta < 1 cm: accouchement voie basse autorisé, à terme
Vintzileos AM et al
Echographie du 2ème T et
Prise en charge d’un vaisseau praevia
Facteurs de risques de Vaisseau praevia à l’échographie
Insertion vélamenteuse, cotylédon aberrant, PBI, grossesses multiples, grossesses
issues de FIV
Echographie Vaginale avec doppler couleur pour éliminer un vaisseau praevia
Vaisseau praevia présent
(<2cm de l’OI)
Échographie de contrôle à
28-32 SA pour confirmatin
Mesurer le risque de RPM
Échographie de mesure du
col toutes les 1-2 semaines
Pas de vaisseau praevia:
• Surveillance de RCIU si
insertion vélamenteuse
• Attention au risque
d’hémorragie post
partum si cotylédon
aberrant ou PBI
Si longueur du col ≥ 25mm : naissance vers 35-36 SA
Si longueur < 25 mm : hospitalisation et cure corticoïdes et attendre la RPM
Si longueur de col < 10-15 mm: hospitalisation et naissance
Vintzileos AM et al
Echographie 2ème T et
Prise en charge d’une insertion vélamenteuse du cordon
Facteurs de risques d’insertion vélamenteuse à l’échographie
Impossibilité de visualiser l’insertion au sein de la masse placentaire
Si insertion vélamenteuse
Surveillance de la croissance
fœtale à partir de 28 SA toutes
les 4 semaines
Si RCIU: ERCF et mesure de l’index
amniotique 2x/semaine
ERCF continu pendant le travail
Si pas de d’insertion
vélamenteuse:
Prise en charge classique
Echographie vaginale pour
éliminer un vaisseau praevia
(<2cm OI)
vaisseau praevia: voir
proposition précédente
(RPM)
Vintzileos AM et al
Facteurs de risque
d’insertion vélamenteuse du cordon
•
•
•
•
•
Césarienne antérieure
< Tabac
<fœtus fille
<âge+40
<AMP (OR 2,16 IC951,94-2,41)
•
PLoS One. 2013; 8(7): Prevalence, Risk Factors and Outcomes of Velamentous and Marginal Cord Insertions: A Population-Based
Study of 634,741 Pregnancies C.Ebbing et al