Allergie alimentaire - SFT - Société Française de Toxicologie

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE
L’ALLERGIE ALIMENTAIRE
Martine Drouet
Unité Allergologie
CHU - ANGERS
Société Française de Toxicologie – 29-30 nov 2012 - Toulouse
Epidémiologie de l’allergie alimentaire
POPULATION GENERALE
France
32000 sujets
USA
Israël
9070 sujets
Kanny 2001
3,2%
Sampson 2002
2,5%
Dalal 2002
1,2%
POPULATION PEDIATRIQUE
Australie
1041 sujets
Woods 2002
1,3%
Allemagne
4093 sujets
Zuberbier 2004
3,6%
Vierk 2007
5,3%
Osterballe 2005
3,2%
USA
Danemark
936 sujets
Prévalence de l’allergie alimentaire
selon l’âge et le sexe
(CICBAA: 1127 cas)
Données enregistrées sur la base de prick tests, IgE spécifiques et tests de provocation orale
250
Female
200
Male
150
100
50
0
0-6 MTHS
6 M -1 Y
1-3 YRS
3-6 YRS
6-15 YRS 15-30 YRS 30-45 YRS 45-60 YRS
> 60 YRS
Epidémiologie de l’allergie alimentaire
Les allergènes alimentaires sont les 1ers allergènes chez
l’atopique
ALIMENTS
Enfance
PNEUMALLERGENES
Adolescence
Adulte
MANIFESTATIONS
CLINIQUES
Différents types d’hypersensibilité 
Polymorphisme clinique
• Classification de GELL & COOMBS
Hypersensibilité
(HS)
Pathologies
HS immédiate
HS I
Atopie
anaphylaxie
Cytopénies
HS II
Allergies
alimentaires
Anémie H.
Thrombopénie
HS ½ retardée
HS III
Pneumopathie d’HS
Vascularites
HS retardée
HS IV
Eczémas
Dermatoses diverses
Pathologies digestives
Allergies
alimentaires
Antigène
IgE
MEDIATEURS
PREFORMES
Tryptase
Histamine
 Réaction
immédiate
MEDIATEURS
NEOFORMES
leucotriènes
HS Immédiate
 Réaction
tardive
(inflammatoire)
Tableaux cliniques DE L’HS Immédiate
HS IMMEDIATE
Formes aiguës
ANAPHYLAXIE
Formes chroniques
ATOPIE
URTICAIRE
DERMATITE ATOPIQUE
OEDEME DE QUINCKE
TROUBLES DIGESTIFS
CHOC ANAPHYLACTIQUE
RHINITE –ASTHME
ASTHME AIGU GRAVE
Allergène
Ly T
LYMPHOKINES  lésions tissulaires
HS Retardée
Tableaux cliniques de l’HS Retardée
HS retardée
TABLEAUX CHRONIQUES
DERMATITE ATOPIQUE
DERMATOSES DIVERSES
TROUBLES DIGESTIFS
HSI
ANAPHYLAXIE
AIGU
HSR
ATOPIE
CHRONIQUE
ALLERGIE ALIMENTAIRE
Les allergies alimentaires
• Touchent de multiples organes
PEAU
Urticaire
Œdème
Eczéma
Multiples dermatoses
MUQUEUSE
NASALE
Rhinite
ŒIL
TUBE DIGESTIF
Conjonctivite
Blépharite
Œsophagite
Gastrite
… etc
MUQUEUSE
BRONCHES
Asthme
MULTIPLES
ORGANES
CIBLE
Choc anaphylactique
Choc anaphylactique
• Urgence vitale
• Réaction allergique massive mettant en jeu plusieurs
organes cible
• Peau
•
•
•
•
URTICAIRE / OEDEME
Muqueuse nasale
OBSTRUCTION NASALE
Muqueuse bronchique
BRONCHOSPASME
Muqueuse digestive
VOMISSEMENT / DIARRHEE
Système cardio vasculaire CHUTE DE TA
ARRÊT CARDIAQUE
CRITÈRES
DIAGNOSTIQUES
MOYENS DU DIAGNOSTIC
Anamnèse
IMPUTABILITE
Tests cutanés
D’UN
Biologie
« provocation »
Exposition allergène
ALLERGENE
HISTOIRE CLINIQUE
Histoire clinique dans l’anaphylaxie
• Souvent évidente
• Délai rapide
• reproductibilité
• Parfois plus complexe
• Multiples allergènes potentiels consommés en même temps
• Présence de cofacteurs
• Exercice  anaphylaxie induite par l’exercice (AIE)
• Prise de médicaments favorisant (aspirine, AINS, paracétamol….)
• Alcool
• …..etc
Rôle du cofacteur
Aliment
Cofacteur
Aliment + cofacteur
0
0
 anaphylaxie
• Histoire clinique non systématique après chaque
ingestion  piège diagnostique
Effort physique
Anaphylaxie Induite par l’Exercice (AIE)
• Réaction clinique anaphylactique
• Urticaire – œdème de Quincke – bronchospasme – choc
anaphylactique
• Déclenchée par l’effort physique
• Aliment  effort  anaphylaxie
• Effort  aliment  anaphylaxie
+++
+
• Étiologie alimentaire dans > 80 % des cas
HISTORIQUE DE L’AIE
• 1979 Maulitz-Prat
• AIE en relation avec une allergie aux fruits de mer
• 1982 Kidd
• AIE avec allergie au céleri
• 1983 Drouet- Sabbah
• AIE avec allergie au blé
Histoire clinique dans les formes
chroniques
• Jamais évidente
• Délai différé
• Aliments responsables = aliments quotidiens
Aliments dans HSI et HSR
HS I
Lait vache
Lait de chèvre
Œuf
Arachide
Fruits à coque
Poissons
Crustacés
Sarrazin
HS R
Lait de vache
Blé
TESTS CUTANÉS
LES TESTS CUTANES
HS I
HS R
Prick Test
Epidermotest
(ou patch test)
Lecture
à 20 mn
Lecture
à J2, J3
Prick test = TEST D ’ALLERGIE IMMEDIATE
PAPULE
ERYTHEME
lésion d ’urticaire
Epidermotest (ET)
ou Patch test
Exploration HSR
BIOLOGIE
IgE spécifiques aux aliments
• Technique « sandwich »
Anti IgE
Sérum patient
ALLERGENE
SUPPORT
Résultat exprimé en KU A /L
•
•
< 0,10 KUA/L
absence d’IgE s
> 0,10  100 KUA/L
présence d’IgE s
Dosage des IgE spécifiques
Tests multi allergènes
Résultat
Qualitatif
Phadiatop®
Trophatop®
Fx 5
Tests mono allergènes
Dosage des composants
allergéniques
Résultat
½
quantitatif
Résultat
Quantitatif
Résultat quantitatif
MAST-CLA
CAP-RAST Phadia®
Dosage Immulite DPC®
Pneumallergène
Trophallergène
Mixte
Mono dosage
Dosage
multiple
Puce ISAC

112 composants
allergéniques
Intérêt des IgE s aux composants
allergéniques
• Marqueur diagnostique
• dans l’Anaphylaxie Induite par l’Exercice
• Gluten du blé
• oméga 5 gliadine (rTria19) +  signature du diagnostic
• Marqueur de sévérité
• Pêche
• Protéine LTP + (Pru p3)  allergène associé à l’anaphylaxie
sévère
• Protéine PR 10 (Pru p1)  allergène sans pertinence clinique
ou syndrome oral
Intérêt des IgE s aux composants
allergéniques
• Différence entre allergie clinique et simple sensibilisation
biologique
• Arachide
• Allergène majeur (Arah2) +  allergie quasi certaine
• Protéine PR10 (Arah8)
+  sensibilisation du fait d’une
protéine croisant avec de nombreux
pollens  sans pertinence clinique
• Prédiction de la persistance d’une allergie
• Allergie œuf
• Ovomucoïde +  persistance de l’allergie à l’œuf cuit
Intérêt des IgE s aux composants
allergéniques
• Allergie croisée
• Allergie au lait de vache
• Caséines +  allergie croisée avec la majorité des laits de mammifères
• Allergie au chat
• Allergène majeur (Feld1) < 0
• Albumine +
 risque d’allergie croisée
aux viandes de mammifères
TEST DE
RÉINTRODUCTION
dit
TEST DE PROVOCATION
PAR VOIE ORALE
(TPO)
Indications du Test de réintroduction
Diagnostic incertain
• Réintroduction à visée diagnostique
• Dose = dose réaliste
• Intérêt individuel
• Infirme ou confirme formellement le diagnostic
• Certitude diagnostique (même au prix d’une réaction allergique) :
préférable à la mise en place d’un régime d’éviction mis en
place sur des critères probabilistes
Tests de réintroduction
dit de «provocation»
• Principe
• Réintroduction de l’aliment-allergène à
doses progressives
• Exemple de l’arachide
• 1 cacahuète = 400-500 mg
• 1 gâteau « Curly » = 100-150 mg
Dose
Ingérée
en mg
Dose
cumulée
en mg
5
5
15
20
30
50
50
100
150
250
300
550
450
1000
1000
2000
2000
3000
3000
6000
Indications du Test de réintroduction
Diagnostic certain
Réintroduction pour connaitre
le seuil de réactivité
•Intérêt individuel
•Intérêt collectif
•Inconvénient
le patient est pénalisé d’une
réaction allergique dans 100 %
des cas
Méthodologie  interprétation
délicate
Réintroduction de Petites
doses
•Intérêt individuel
•Intérêt collectif: connaissance du
pourcentage d’individus hyper
réactifs dans une population
allergique
•Avantage :
Peu de réaction clinique (< 20%)
Réintroduction pour seuil de réactivité
Réintroduction Arachide
Dose
Ingérée
en mg
Dose
cumulée
en mg
5
5
15
20
30
50
50
100
150
250
300
550
450
1000
1000
2000
2000
3000
3000
6000
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
Réintroduction pour seuil de réactivité
Réintroduction Arachide
Dose
Ingérée
en mg
Dose
cumulée
en mg
5
5
15
20
30
50
50
100
150
250
300
550
450
1000
1000
2000
2000
3000
3000
6000
20-30mn
20-30mn
20-30mn
20-30mn
Réaction clinique

5 mn après 300 mg
INTERPRETATION
Réaction rapide à 300 mg?
Réaction plus lente à 150 mg ? 50 mg?
Réaction à la dose cumulée de 550 mg?
Réintroduction de petites doses (RPD)
Dose
Ingérée
en mg
Dose
cumulée
en mg
5
5
15
20
30
50
50
100
90 mn
90 mn
90 mn
Réaction clinique

15 mn après 50 mg
INTERPRETATION
Réaction à 50 mg
Diagnostic différentiel
REACTIONS AUX ALIMENTS
NON IMMUNOLOGIQUES
INTOLERANCES
ENZYMATIQUES
NEVROSE
ALIMENTAIRE
INTOLERANCES
X
TOXICITE
IMMUNOLOGIQUES
MALADIES
ALLERGIQUES
MALADIE
COELIAQUE
Prise en charge médicale
• Traitement médicamenteux
• aucun traitement préventif
• Exception: anti histaminique et syndrome oral alimentaire (SOA)
• Régime d’éviction
• plus ou moins strict
• Trousse d’urgence (dans l’anaphylaxie)
• Projet d’Accueil Individualisé (PAI) au niveau des
collectivités
Prise en charge médicale
• Éducation thérapeutique
• Recours aux médicaments d’urgence
• Apprendre à lire les étiquettes d’ingrédients
• Synonyme ( ex: blé/froment)
• Accoutumance alimentaire: par voie orale
• Ingestion a doses progressivement croissantes de l’alimentallergène – Initiation en milieu hospitalier – Poursuite ambulatoire
• Désensibilisation alimentaire: voie sublinguale – voie
épicutanée ………
• Essais en cours