Lanaphylaxie severe facteurs de risque problèmes actuels et

L’ anaphylaxie sévère: facteurs de
risque
problèmes actuels et Allergo Vigilance
D A Moneret-Vautrin
Université Henri Poincaré
Nancy
Service d’Allergologie CH Jean Monet
Epinal
Réseau Allergovigilance
laboratoire Genclis
Vandoeuvre –les-Nancy
[email protected]
[email protected]
l’anaphylaxie sévère
• réaction allergique de type immédiat touchant ≥ 2 organes ou
systèmes
• grades 3 et 4 (Ring)
– grade 3; collapsus CV, bronchospasme, troubles du rythme
– grade 4: défaillance circulatoire, arrêt cardiaque ou cardiorespiratoire
la meilleure définition de l’anaphylaxie sérieuse:
symptômes qui ,non traités, présentent un risque vital
NIH and FAAN 2007,
Ann Emerg Med 2006;47:373-80 ( Sampson et al)
anaphylaxie sévère: les cadres cliniques
choc anaphylactique
angioedème laryngé
• Connaissances historiques sur OQANH: mort entre 20 et 35 ans par AOL
• Morts par IEC: AOL quelques centaines de morts/an Agostini Drug Saf 2001
• Données autopsiques d’anaphylaxies fatales: 5/18 morts
Low Pathol 2006, Greenberger Ann Allergy Asthma Immunol 2007
•
•
•
•
•
•
Signes d’alerte:
Raucité de la voix puis extinction
Dyspnée inspiratoire bruyante
Oedème de la luette
Déglutition de salive difficile ( œdème du carrefour)
Données du RAV: un cas récent avec endoscopie ORL d’urgence
réaction systémique sérieuse
( symptômes cutanés + gastro-intestinaux,+ respiratoires…)
asthme aigu grave
anaphylaxie sévère: les catégories d’allergènes
les plus incriminées
•
•
•
•
•
aliments
médicaments
piqûres d’insectes (hyménoptères)
latex
tout allergène même exceptionnel est à risque
risque léthal de l’anaphylaxie sévère
• Brown 2001 (Australia)
0,7%
• Sheik 2001( UK)
0,5%
• Helbling 2004(Switzerland) 1,3% (3/226 cas)
• Colver 2005 (UK, Ireland)
1,3% (3/229 cas)
• Réseau Allergo vigilance : 1,48% (9/604 cas en 2007)
UK: 12 cas 1991-1995 (Gupta 2006)
48 cas 1999-2006 (Pumphrey 2007)
1 à 3 décès / million d’habitants
5 / M aux USA (Neugut, 2001)
Anaphylaxie léthale: tout allergène est à risque
hyménoptères
Noix
Autres aliments
Aliment suspecté
Antibiotiques
Anesthésie
Autre médicament
Produits contraste
Pumphrey R.
Fatal anaphylaxis in the UK, 1992–2001.
Anaphylaxis.
Novartis Foundation Symposium
257: 2004; 116–132.
Chichester: Wiley.8
Autres
anaphylaxie sévère: peut-on parler d’une épidémie?
300
250
200
France: 1982-94:
X5
Moneret-Vautrin Bull Acad Med 1995
France
ICD : T 780
150
100
50
UK: 2001-2004 vs 1990-2001: X 7
(population pédiatrique < 14 yrs)
Gupta Thorax 2006
0
+ 28% de cas entre 2001 et 2006
Australia: 2006 vs 1995:
X5
(population pédiatrique < 4 yrs)
Mullins 2007 Poulos 2007
Royaume-Uni
USA: 1990-2000: + 71% d’incidence annuelle Soar
par rapport à décennie antérieure
Ressuscitation 2008
E. Simons JACI 2008 , W. Decker JACI 2008
6
5
4
3
2
1
2001 2002 2003 2004 2005 2006
70,0%
Fréquence relative des tranches d’âge dans 117 cas de choc
anaphylactique alimentaire (CICBAA 1995- nov 2008)
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0-6 MOIS 6 MOIS-1 AN
1-3 ANS
3-6 ANS
6-15 ANS
15-30 ANS
30-45 ANS
45-60 ANS
+ 60 ANS
Réseau Allergo Vigilance
[email protected]
504 membres (fév 2011)
Allergologues exclusifs
244
Pédiatres allergologues
64
Pneumologues allergologues 63
Dermatologues allergologues 21
Internistes allergologues
14
Anesthésistes et urgentistes 51
Biologistes
27
Autres (ORL,Epidémiologistes, Agences etc…) 20
Dom Tom : La
Réunion(5), Martinique(3), Guadeloupe(1), Nouvelle
Calédonie(1), Tahiti (1)
Étranger: Belgique(32), Angleterre (6)
Luxembourg(4), Algérie(6), Italie(5), Maroc(4), Tunisi
e(2)
Espagne (1), Suisse (1),, Grèce (1)
Pays-Bas (1), Finlande (1)
Paris: 46 membres
Augmentation croissante de l’anaphylaxie alimentaire sérieuse
dans la population pédiatrique en France
données du R A V sur 924 cas
Anaphylaxie IgE dépendante: activation des cellulescible: Mastocytes et basophiles
Granules cytoplasmiques nombreux:
Histamine (1-3 pg/cell)
Héparine et protéoglycanes
Tryptase (35 pg/cell)
Chymase
Carboxypeptidase A
TNF alpha
Stem cell factor: SCF
IL-4
Vasc Endoth.Growth F
autres cytokines: IL-6,
IL-1 beta, TGF beta…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Inclusions lipidiques
cytoplasmiques:
médiateurs néoformés après activation:
PGD2 , LTC4 ( rapport 5/1
)
Mastocyte sanguin
Facteurs
endogènes
Terrain
atopique
Grand âge
Perméabilité capillaire
Polymorphismes génétiques
d’enzymes de synthèse ou
dégradation des médiateurs
chimiques
(histamine,tryptase, PAF
acether, leucotriènes, bradyki
nine)
Maladies
associées
Agent causal:
allergène
Cardiopathies
mastocytose
collapsus
Choc
anaphylactique
Médicaments
associés?
Facteurs de risque de l’anaphylaxie
1. l’asthme
Exacerbation brusque : « brittle asthma »
66% des patients asthmatiques identifient un aliment responsable de ce type
d’asthme ( 20%: il s’agit d’arachide) (Ayres Thorax 1998)
Le risque d’anaphylaxie est plus important dans l’asthme sévère (Odds
ratio: 3.29; 95% CI, 2.47-3.47) et non sévère (OR: 2.07; 95% CI, 1.65-2.60)
comparés à une cohorte de patients non asthmatiques
Asthme aigu grave à risque léthal:
L’allergie alimentaire est un facteur de risque très significatif: OR de 5.9
(Roberts)
Anaphylaxie alimentaire mortelle:
Il s’agit le plus souvent d’asthme aigu grave, chez des enfants ayant une
maladie asthmatique (Bock, Sampson, Pumphrey, Foucard, Colver…)
L’ asthme instable ou non contrôlé est fréquemment relevé dans ces cas
(Sampson, NEJM 1992)
Facteurs de risque de l’anaphylaxie: 2
• Des antécédents de symptômes immédiats: urticaire, angioedème, vomissements… (Cianferoni 2004)
• Antécédents d’ angioedème laryngé ,ou d’anaphylaxie
biphasique (Lieberman Ann Allergy Asthma Immunol 2005)
Facteurs de risque de l’anaphylaxie: 3
3. Mastocytose
16% de cas d’ anaphylaxie chez des patients avec
mastocytose sont dus aux aliments . 19% aux
venins d’hyménoptères
L’anaphylaxie aux venins d’hyménoptères peut révèler
une mastocytose. Le dosage de tryptase doit
être systématique.
Metcalfe, D. D. and L. B. Schwartz Assessing
anaphylactic risk? Consider mast cell clonality.
J Allergy Clin Immunol 2009;l 123: 687-8.
Connaitre la durée d’élévation de la tryptase dans le choc anaphylactique
S’il est élevé, savoir faire un second dosage après l’accident:
élévation due au choc, ou révélation d’une mastocytose?
Facteurs de risque de l’anaphylaxie: 4, 5
4.Cardiomyopathie et autres co-morbidités (Greenberger, Ann Allergy
Asthma Immunol 2007)
5. Age: Au-delà de 65 ans le risque relatif de mort par anaphylaxie est de
14, comparativement aux enfants (Simon 2008)
Mais l’anaphylaxie alimentaire léthale est prioritairement l’adulte jeune
•
•
•
•
lait
médiane 8 ans
arachide
«
21 ans
Fruits à coque «
27 ans
Autres aliments «
25 ans
Pumphrey Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004
Réseau Allergo Vigilance 2002-2005
Cas 1:
11 a.
Cas 2:
15 y.
Cas 3: adulte 20 y.
Cas 4 adulte 30 y.
Cas 5:
10 Y
facteur de risque d’anaphylaxie sévère et de mortalité: 6
l’arachide et les fruits à coque
mais allergènes émergents en France…
60
50
Nombre de cas
• USA/ plus de 90% des morts
(Bock 2001),
UK : 50%
(Pumphrey 1996, 2004, Uguz 2005)
Arachide
40
Fruits à
coques
30
20
10
0
2003-2004
2005-2006
2007-2008
Années
2009-2010
25
Nom bre de cas
20
Nx de Cajou
15
Lait chèvrebrebis
Soja (lait)
10
Prunoïdées
(sauf noisette)
Noisette
5
0
2003-2004
2005-2006
2007-2008
Années
2009-2010
Facteurs de risque médicamenteux de l’anaphylaxie alimentaire
sévère: 7
Entre 1995 et 2008, étude cas-contrôle
comparant l’anaphylaxie sévère ( collapsus CV) et les allergies modérées à moyennes
médicament
Choc
anaphylactique:
AA
modérées:
OR
CI 95%
p
76
235
aspirine
15,8%
1,7%
10,8
3,1-41
.0005
AINS
6,6%
0,9%
8,2
1,3-62,5
.003
Beta
bloqueurs
10,5%
1,7%
6,8
1,7-27,7
.005
Inhib d’ECA
et ARA 2.
5,3%
0,4%
13
1,3-310
.003
Moneret-Vautrin D A, Latarche C. Drugs as risk factors of food anaphylaxis in adults: a
case-control study Bull Acad Natl Med 2009; 193: 351-62; discussion 362-3.
Facteur de risque complexe: 8 l’effort ( blé +++)
L’ exercice potentialise le risque propre du médicament
CA 76
Exercice isolé 9,2%
Aamm 235 OR
7,2%
1,3
IC 95%
0,4-3,5
p
ns
Médicament
isolé
Exercice et
médicament
associés
11,8%
2,6%
5,1
8,6-16,9
0,001
10,5%
0,4%
27,5
3,4-597
<0,0005
Facteur de risque léthal : 9
le retard à l’injection d’adrénaline ( Pumphrey)
Leçons de 9 cas fatals d’anaphylaxie alimentaire
( arachide, soja,lait de brebis, noisette, noix)
6 cas : diagnostic connu mais absence de trousse d’urgence avec
adrénaline
1 cas : utilisation tardive d’adrénaline
1 cas : dose insuffisante d’adrénaline
1 case
: effet indésirable probable de l’adrénaline sur
cardiopathie préexistante ignorée
1case
: absence d’information du personnel scolaire (Belgique)
3 patients :absence de consultation allergologique auparavant malgré
symptômes…
3 cases
3 cases
: absence d’étiquetage de l’allergène
: allergène masqué ( contamination)
Facteurs de risque non complètement investigués : 10
anomalies biochimiques latentes
frequence d’un taux bas d’ECA ( < 37 mmol/L),
Dans l’angioedème anaphylactique aux fruits à coque
P<0.04
Summers, JACI 2008: 121:632
bradykinine IV 400 ng/mn
Murphey Circulation 2000; 102: 829
symptome
Absent
léger
sérieux
AO phar-laryngé
13%
22%
42%
AO cutané
17%
26%
46%
bronchospasme
28%
14%
24%
urticaire
33%
17%
24%
polymorphisme
Du gène ECA
D/D
I/D
I/I
N
9
9
9
activité
plasmatique de
l’ECA
36.8 ⁺₋
6.2
25.3 ⁺₋ 3.3
20.3 ⁺₋ 2.3 0.01
Taux plasmatique
de la bradykinine
(U/mL)
545 ⁺₋
103
469 ⁺₋ 50
726 ⁺₋
242
p
>0.1
Facteurs de risque non complètement investigués : 11
anomalies biochimiques latentes
Déficience de la PAF-acylhydrolase, et catabolisme altéré du
PAF-acether dans l’anaphylaxie fatale
P Vadas N Eng J Med 2008; 358: 28-35
Anaphylaxie: au sortir du SAU- message à relayer par le
médecin traitant…
Consultation allergologique dans les meilleurs délais
faire parvenir CR du milieu hospitalier à l’allergologue
Trousse d’urgence:
Anapen (2 dosages)
>12ans :
500µg IM
6 à 12ans:
300 µg IM
>6mois-6ans: 150 µg IM
<6mois:
150 µg IM
Statement paper from Working group of the Resuscitation Council
Resuscitation 2008:77:157-69
•
•
•
•
•
•
Célestène gouttes ou Solupred oro-dispersible
Salbutamol ou terbutaline
Chambre d’inhalation
Anti-H1 (sirop, lyoc…)
PAI
Alerte au SAMU concerné si cas grave