1 - LE RACHIS

N°10
DÉCEMBRE 2006
Tome 2
ORGANE OFFICIEL DU GIEDA INTER-RACHIS, DU GES (GROUPE D’ETUDE DES SCOLIOSES)
ET DE LA SOFTER (SOCIÉTÉ FRANÇAISE DES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES RACHIDIENNES)
Programme
Lettre du Président
GIEDA - VENDREDI 15 ET SAMEDI 16 DÉCEMBRE 2006
1- Visual circle scale (VCS), visual analogue scale (VAS) et Likert scale Comparaison des échelles d'évaluation et de l'avis du patient correspondant
1 Bis- Cervicalgie “discale” et radiologie : la prise de contraste disco-vertébrale et épidurale en IRM avec contraste intraveineux
2- Etude intra et inter observateur de trois différentes mesures du canal
médullaire du rachis lombaire
3 bis- Fixations lombaires postérieures : réduire les risques de complications
mécaniques
7- Spécificités anatomiques, le carrefour unco-artérioradiculaire
10- Apport de l’IRM fonctionnelle ouverte (fmri) dans l’évaluation du rachis
cervical dégénératif
11- Physiopathologie et approche thérapeutique de l’arthrose cervicale
12- L’arthrose cervicale vue par le rhumatologue
15- Le syndrome cervico-céphalique
18- Historique et panorama des arthrodèses intersomatiques
19- Discectomie et distraction intervertébrale par cage dans le traitement des
discopathies dégénératives cervicales d'un ou deux niveaux.
Étude rétrospective à propos de 49 cas avec un recul minimum de 12 mois
21- Ostéosynthèse par agrafe du rachis cervical antérieur
22- La foraminotomie cervicale : indications et technique
25- Parcours personnel
27- Les prothèses cervicales
28- Discectomie à invasivité minimale non endoscopique : indications et résultats
29- Nucléotomie percutanée cervicale au laser Holmium YAG.
Étude prospective à 3 et 12 mois à propos de 57 cas de hernies discales cervicales
30- Intérêt des injections cortisonées au rachis cervical inférieur
31- La rhizolyse cervicale. Dénervation des articulations zygapophysaires
C3C4 à C6C7
34- Intérêt de la discectomie par voie transforaminale après chirurgie interlamaire des hernies discales lombaires
35- Endoscopic Lumbar Decompression and Foraminoplasty : a paradigm treatment shift
36- Transforaminal endoscopic treatment of lumbar central stenosis
37- Dysphagie par ostéophyte cervical antérieur. A propos de deux cas
38- Traumatisme du rachis chez l’enfant
39- Cross-Point Microdiscectomy versus Endoscopic Lumbar Microdiscectomy
40- a stabilisation dynamique DYNESYS dans le rachis lombo-sacré : indication
alternative
40 bis- Bilan après 100 prothèses de disque lombaire
45- Les lésions traumatiques du rachis cervical moyen et inférieur (C3-C7)
D
epuis dix-neuf ans déjà le GIEDA se réunit chaque année à Paris, en changeant de lieu cette fois, puisque le Centre International du Commerce qui
nous accueillait jusqu’à présent a définitivement fermé ses portes. Nous nous
retrouvons cette année dans les salons de la maison des Arts et Métiers, de l’autre côté
de l’Avenue d’Iéna, pour exposer nos idées, échanger et débattre toujours dans un
esprit amical et constructif.
Le GIEDA s’est depuis longtemps singularisé par la diversité de ses orateurs,
réunissant les spécialités médicales, chirurgicales, paramédicales ayant toutes la même
passion pour le traitement des affections du rachis, permettant une vue d’ensemble qui
manque parfois.
Cette réunion centrée sur le rachis cervical où interviendront plus de cinquante orateurs
est divisée en deux temps :
- le rachis cervical dégénératif
- le rachis cervical traumatique
Notre spécialité en constante transformation se devait de faire une courte pause à Paris
pour valider les avancées de chacun, avec une présentation des concepts anatomiques,
biomécaniques et d’imagerie moderne, puis des différentes thérapeutiques actuellement
utilisées, que ce soit les arthrodèses, les prothèses discales ou les techniques
mini-invasives et percutanées, auxquelles une grande place a été réservée.
Pour vous apporter les informations que vous attendez, nous comptons sur vous tous
pour que cette réunion soit interactive, avec un auditoire actif et que de fructueuses
discussions animent les séances.
Bon congrès à tous.
INFORMATIONS DES LABORATOIRES
LE DISQUE ARTIFICIEL : L’AVENIR
EDGARD SOQUENNE
p. 26
Le Président : Pierre KEHR
Le Secrétaire Général : Emmanuel FAVREUL
CONGRÈS, COURS
p. 27
Directeur de la publication : P. ANTONIETTI. Rédacteurs en Chef : P. ANTONIETTI, D. PIERRON
Rédacteurs associés : Ph. BIRONNE, Ph. BOSSARD, R. CAVAGNA, B. EDOUARD, G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE, P. STERIN, F. ZEITOUN.
Chargé des relations avec le GIEDA : D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN
(New York). Chargé des relations avec la SOFTER : Benoît LAVIGNOLLE.
Publicité : M. FOURNET - Secrétariat de rédaction : M. FOURNERAT - Marketing : M. PIERRON. Maquette : H. OLIVIER - Imprimerie : FRIEDLING GRAPHIQUE - 1, rue Gutenberg - ZI N° 2 - 68170 RIXHEIM.
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SARL au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E - Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683.
ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 4 éme trimestre 2006
Le Rachis - Tome 1 - N° 4 Décembre 2005
1
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
VENDREDI 15 DÉCEMBRE
ET SAMEDI 16 DÉCEMBRE 2006
avec une échelle "ordinale" (VAS).
1
VISUAL CIRCLE SCALE (VCS),
VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS)
ET LIKERT SCALE COMPARAISON DES ÉCHELLES
D'ÉVALUATION ET DE L'AVIS DU
PATIENT CORRESPONDANT
Huber JF 1, Zuberbühler UI 1, Kim S et
Nguyen T 1, Husson JL 3, Schaller M 2,
Lüscher M 1, Zumstein MD 1, Ruflin GB 1.
1- Service de l’orthopédie, Hôpital
Cantonal AG, Aarau.
2- Institut pour statistique mathématique,
Université de Berne.
3- Service d’Orthopédie et Traumatologie,
CHU, Rennes.
Comparaison d'une échelle graphique VCS, VAS et Likert avec l'opinion du patient lui-même.
Matériel
Des patients (n = 65) porteurs de
maladies dégénératives de l'appareil locomoteur ont été, durant leur
hospitalisation et après l'intervention suivis chaque jour avec un
protocole de douleurs (nommé
"douleurs d' aujourd'hui").
Méthode
L’essai clinique est monocentrique
et analytique.
Les trois échelles (VAS, VCS,
Likert) dans une séquence changeante ont été appliquées chaque
jour pour quantifier les douleurs.
Avec le dernier protocole des douleurs, les patients ont été interrogés sur l'usage des différentes
échelles concernant : la simplicité
pour les remplir, la représentation
des douleurs ressenties et l'impression générale.
Une étude statistique a été ensuite
mise en œuvre.
Résultats
n = 65 patients, dont 40 femmes,
âge moyen 60 ans ± 15,5 années
de SD. Protocole des douleurs
total 330 mesures (3 - 12 mesures
par patient). Douleurs moyennes
VCS 44,0 ± 23,7, VAS 39,3 ±
25,0, Likert 42,7 ± 21,7, médiane
VCS 40,0, VAS 38,0, Likert 50,0 !
Les coefficients de corrélation
(Spearman et Pearson) entre les
échelles était r > 0.85. De l'avis
des patients, le VCS a été préféré
pour tous les domaines de 55%,
pour le Likert par 31 % et le VAS
par 14 %.
Discussion
Les patients préfèrent une échelle
"catégorique" en comparaison
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Conclusion
Le VCS est comparable aux échelles précédentes et communes. Du
point de vue des patients, la quantification graphique avec le VCS
semble être l'échelle préférée. ■
1
bis
CERVICALGIE “DISCALE” ET
RADIOLOGIE : LA PRISE DE
CONTRASTE DISCO-VERTÉBRALE
ET ÉPIDURALE EN IRM AVEC
CONTRASTE INTRAVEINEUX
J. Prère, N. Marchand, P. Bartoli,
G. Dubois, B. De Germay, B. Salmon.
Clinique de l’Union.
Dans la lombalgie, l’analyse critique des lésions du disque et des
plateaux vertébraux en IRM s’est
appuyée sur la concordance discographique et le résultat clinique
des stabilisations, arthrodèses et
prothèses. Dans la cervicalgie
invalidante de l’adulte jeune, la
discographie est peu utilisée, et la
chirurgie peu fréquente en l’absence de compression médullaire
ou radiculaire. Dans une série en
cours nous avons donc comparé
rétrospectivement à ce jour certains signes élémentaires étudiés
en lombaire (GIEDA 2003 et
2005) dans 44 IRM cervicales avec
injection de gadolinium de principe pour cervicalgie chronique
invalidante avec 76 IRM cervicales
injectées pour une autre cause dans
la même tranche d’âge (35-55 ans).
Pincement discal et déshydratation : pas de prévalence significative.
Fissure discale radiaire : 9/44
dans le groupe cervicalgie mais
6/76 dans le groupe “témoin”. Par
contre après injection, 8/10 prennent le contraste de façon intense
chez les algiques contre 1/6 dans
l’autre groupe. Cette néovascularisation intra discale reste un signe
fiable, mais moins fréquent qu’en
lombaire.
Modic 1 : rare et peut-être moins
utile qu’en lombaire (3/44 algiques mais 1/76 témoins.
Modic 2 : ce signe isolé reste de
peu d’intérêt relatif (4/44 algiques
contre 6/76 témoins essentiellement dans la tranche 45-55ans).
Nous avons essayé de “démasquer” comme en lombaire les
“faux Modic 2”, avec persistance
d’hyper vascularisation dans la
graisse, forme de passage Modic 1
vers Modic 2 (GIEDA 2005) à ce
jour sans résultat (petite série).
Protrusion et hernie : les études
de la littérature se succèdent, les
unes pour souligner leur caractère
banal, les autres pour affirmer que
c’est la seule lésion probante. Les
plus âgés d’entre nous ont pratiqué
les phlébographies rachidiennes et
la myélographie puis avec les premiers scanners, le scanner injecté
pour le diagnostic de compression
par hernie. Il était classique de
décrire la prise de contraste rétroherniaire comme le refoulement
des veines épidurales dans la hernie compressive… alors qu’en
phlébographie nous retenions
auparavant comme signe de compression la non opacification de
ces mêmes veines !!! Dans cette
série 27/44 algiques ont au moins
une protrusion discale ou discoostéophytique mais aussi 41/76
témoins. Par contre chez 38/41
témoins l’opacification épidurale
(veineuse) est amincie ou absente
en arrière de la protrusion, mais
persistante ou majorée chez 23/27
des algiques. Il ne s’agit donc
sûrement pas des veines refoulées
(surtout sur la ligne médiane) mais
d’une prise de contraste inflammatoire réactionnelle, bien connue
autour des hernies symptomatiques à l’étage lombaire.
A ce stade de la série, il s’agit sans
doute du signe le plus fiable pour
différencier les protrusions et hernies symptomatiques des lésions
■
asymptomatiques.
2
ÉTUDE INTRA ET
INTER OBSERVATEUR DE TROIS
DIFFÉRENTES MESURES DU
CANAL MÉDULLAIRE DU RACHIS
LOMBAIRE
Hovorka I. 1, Bronsard N. 1, Amoretti N. 2,
Thollon L. 3, Serre T. 3
1- Service de Chirurgie Orthopédique,
CHU de Nice, Hôpital de l'Archet II.
2- Service de Radiologie, CHU de Nice,
Hôpital de l'Archet II.
3- Laboratoire de Biomécanique Appliquée,
UMRT 24, Faculté de Médecine-INRETS,
Université de la Méditerranée, Marseille.
Malgré de nombreux travaux, il
n'existe pas de méthode de classement généralement acceptée
concernant les dimensions du
canal médullaire, et la détermination radiologique du rétrécissement congénital du canal lombaire
n'est pas clairement établie.
Le but de ce travail
Examiner la relation entre les différentes mesures du canal médullaire en incluant une mesure originale, le cercle inscrit ; examiner la
concordance intra et inter observateur avec la méthodologie utilisée,
et étudier les corrélations entre les
différents paramètres.
Matériel et méthode
Cinquante scanographies volumiques du rachis lombaire ont été
sélectionnées (30 femmes et de 20
hommes, l'âge moyen étant de
56,6 ans). Quatre coupes discales
(L2-L3;L3-L4; L4-L5 et L5-S1) et
quatre coupes pédiculaires (L3;
L4; L5; et S1), soit au total 400
coupes ont été réalisées.
Des mesures ont été informatiques, sur les dimensions des disques, des corps vertébraux, et du
canal médullaire. Les dimensions
du canal ont été étudiées en se
basant sur ses diamètres, sur sa
surface, et sur le diamètre du cer-
cle inscrit. Trois mesures distinctes ont permis une étude inter et
intra-observateur, sur 1200 séries
de données.
L'analyse statistique a recherché la
fiabilité des mesures, et des corrélations.
Résultats
Le test de la fiabilité intra, et interobservateur a montré une excellente concordance, le coefficient
de corrélation intra-classe a été
supérieur à 0,9981 pour toutes les
mesures de coordonnées en intra,
et supérieure à 0,9956 en interobservateur.
Nous avons retrouvé de fortes corrélations en comparant la section
du canal médullaire avec des diamètres, et du cercle inscrit.
Une corrélation a été retrouvée
entre la surface du canal et du sexe
(écart moyen : -0,394, p<0,001),
de l'âge (-0,315; p<0,253) et la
taille (0,359; p<0,365).
Discussion
Dans cette étude nous avons
retrouvé une forte corrélation
entre les mesures du canal médullaire et la surface. La mesure du
diamètre cercle inscrit du canal
médullaire au niveau discal ne
montre pas d'intérêt, car le diamètre antéro-postérieur du sac dural
montre un résultat très proche avec
une corrélation similaire par rapport à la surface, et un mode d'acquisition facilitée.
La méthodologie de mesure utilisée
s'est révélée précise et reproductible, avec une excellente concordance au test intra et inter observateur.
Il nous apparaît opportun d'utiliser
cette méthodologie dans l'avenir
sur une série plus importante en
incluant divers paramètres vertébraux à la détermination des mor■
photypes vertébraux.
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2
3
bis
FIXATIONS LOMBAIRES
POSTÉRIEURES :
RÉDUIRE LES RISQUES DE
COMPLICATIONS MÉCANIQUES
A. Templier 1, T. Mosnier, V. Lafage,
J. Dubousset, W. Skalli 2, L. Rillardon 3,
J. Pratt 4.
1- Surgiview.
2- Laboratoire de Biomécanique de L’ENSAM, Paris.
3- Hôpital Beaujon, Clichy.
4- Instituto de Biomecanica de Valencia,
Espagne.
Les complications mécaniques des
fixations lombaires postérieures
sont dues à la combinaison de plusieurs facteurs. Le but de ce travail
était de valider un outil de modélisation géométrique et mécanique
personnalisé du rachis lombaire,
permettant de simuler différentes
options chirurgicales et de détecter
en préopératoire les configurations
pouvant induire des surcharges
mécaniques localisées.
Matériels et Méthodes
Ce travail a été réalisé sur la base
d’un modèle 3D personnalisé du
rachis lombaire préalablement
développé au Laboratoire de biomécanique de l’ENSAM Paris. Les
principales pathologies et instrumentations rachidiennes postérieures ont été également modélisées.
Au terme d’une validation in vitro
sur 24 spécimens et 4 instrumentations différentes, le modèle est à
présent utilisé pour simuler des cas
réels. Les charges appliquées sont
déterminées en fonction des caractéristiques des patients (poids, taille,
déséquilibre). Les résultats calculés
sont les charges dans les implants et
dans les disques intervertébraux.
La pertinence clinique des résultats
est évaluée grâce à la simulation en
aveugle basée sur les données préopératoires de 69 cas cliniques instrumentés “rigide” : 25 montages L4L5-S1 et 44 montages L5-S1. Parmi
ces patients 55 ne présentaient
aucune complication mécanique et
14 présentaient des complications
mécaniques (11 ruptures et 2 descellements de vis) à un recul minimum
de 2 ans. Une comparaison fut alors
effectuée entre les résultats des simulations numériques personnalisées et
le devenir réel de ces patients.
Résultats et Discussion13 simulations sur les 69 patients modélisés
ont montré des chargements significativement plus élevés que la normale. 10 de ces 13 patients se sont
avérés être effectivement des cas de
complications mécaniques. Seules 3
des 55 simulations réalisées à partir
de données de patients sans compliLe Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
cations ont indiqué une surcharge
mécanique.
Conclusion
Pour la première fois, des simulations numériques ont permis de prédire de manière rétrospective des
complications mécaniques à partir
des données préopératoires. C’est
une première étape très encourageante vers une utilisation de ces
techniques de modélisation numérique dans le cadre de l’aide à la décision et de la planification en chirur-
gie du rachis. Cet outil est actuellement en phase de test à l’adresse suivante : www.mywebspine.com ■
Remerciements
Les auteurs remercient tout particulièrement les docteurs C. Mazel, J.P
Steib, P. Gillet et Th. David pour
leur aide dans le cadre de la collecte
de cas cliniques, ainsi que la commission Européenne (CRAF-199971634 / IST-1999-57446) pour son
support financier.
3
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ABSTRACTS DES 19 ÉMES JOURNÉES DU GIEDA
7
SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES,
LE CARREFOUR
UNCO-ARTÉRIORADICULAIRE
P. Kehr, Strasbourg.
Il existe de chaque côté de la
colonne cervicale quatre carrefours
unco-artério-radiculaires (figures 1
et 2), au niveau desquels se croisent
un axe vertical représenté par l’artère vertébrale et un axe transversal
représenté par le nerf rachidien cervical de l’étage concerné. Ce sont
Figure 1 : Artère et nerf rachidien au contact
dans le carrefour unco-artério-radiculaire.
Figure 2 : Croisement de l’axe vertical vasculaire et de l’axe transversal radicualire.
les niveaux C2-C3, C3-C4, C4-C5
et C5-C6. En C6-C7, il existe bien
un uncus, mais sauf anomalie de
pénétration artérielle transversaire,
l’artère n’est pas à son contact car
n’entre habituellement que dans le
canal transversaire de C6 et ne traverse pas le trou transversaire de C7.
Chaque carrefour comporte en
dedans la face latérale du corps vertébral avec son apophyse semilunaire, dénommée uncus. Les corps
vertébraux présentent en effet entre
C7 et C3 aux deux extrémités latérales de leur face supérieure un crochet
dirigé vers le haut et aux deux extrémités de leur face inférieure une
échancrure contre laquelle s’adapte
l’uncus de la vertèbre sous-jacente.
Le carrefour comporte en dedans et
en arrière le trou de conjugaison,
orienté d’arrière en avant, de haut en
bas et de dedans en dehors et occupé
par la racine du nerf cervical correspondant, qui se divise ensuite en
branche antérieure et postérieure. La
paroi antérieure du foramen est
constituée par la face postérieure de
la fente unco-vertébrale (faussement
appelée “articulation”), sa paroi postérieure par la face antérieure de
l’articulation interapophysaire.
Le plancher du carrefour est constitué par la face supérieure de l’apophyse transverse du corps vertébral
sous-jacent et le plafond par la face
inférieure de l’apophyse transverse
du corps vertébral sus-jacent.
Plancher et plafond sont perforés
par le trou transversaire au travers
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
duquel passe l’artère vertébrale, les
plexus veineux péri-artériels.
Cette cage osseuse se répète ainsi
entre C6 et C3 et se trouve complétée par les insertions musculaires, à
savoir le rideau des muscles intertransveraires en avant et par les
insertions scaléniques sur les tubercules transversaires.
Beaucoup d’encre a coulé sur la signification de l’uncus. On a parlé d’arti-
culation uncovertébrale de Luschka.
L’étude embryologique a démontré
que l’uncus se forme aux dépends du
corps vertébrale et la fente unco-vertébrale loin d’être une articulation
autonome, est en fait une fissuration
latérale du disque, qui n’existe pas
chez l’enfant et se développe avec la
croissance et la prise de poids l’extrémité céphalique. Son rôle peut être
défini à la fois comme une butée laté-
4
rale, protectrice de l’artère vertébrale.
Par contre, son hypertrophie arthrosique va pouvoir la transformer en
agent vulnérant pour le vaisseau, pour
peu que ce développement arthrosique se fasse par à coups, après traumatisme par exemple. La contiguité
de l’artère avec le périoste de l’uncus
et sa proximité avec la racine l’empêchent de fuir l’hypertrophie arthrosi■
que de l’uncus (figure 3).
Figure 3 : L’artère vertébrale fait une
empreinte sur la racine et son adventice est au
contact direct du périoste de l’uncus en
dedans. Une véritable pince unco-radiculaire
enserre l’artère vertébrale.
10
a
APPORT DE L’IRM
FONCTIONNELLE OUVERTE
(FMRI) DANS L’ÉVALUATION DU
RACHIS CERVICAL DÉGÉNÉRATIF
b
a
c
Figure 2 a-c : Images axiales en position couchée montrant la discrète protrusion 2a, en flexion
avec la herniation 2b et en extension avec la hernie médiolatérale gauche comprimant la
moelle.
Ce malade de 62 ans avec un long
passé de douleurs cervicales développa des signes de myélopathie
cervicale avec dysfonctions dans
les bras et mains lors d’efforts.
L’IRM fonctionnelle mit en évidence des discopathies de toute la
colonne cervicale, avec sténose
L’IRM fonctionelle (fmri) permet
d’examiner les malades sous
charge, en position assise, debout,
penché en avant, en arrière, (mouvements de flexion-extension), sur
le côté et même lors d’inclinaison
et de rotation. À titre comparatif, il
est également possible de faire un
examen couché qui sera comparé
aux images positionnelles (pMRI)
et dynamiques ou cinétiques
(kMRI) (3,5).
a
b
Figure 4 a et b : Images sagittales T1 montrant les discopathies majeures en C3/4 et C4/5
avec compression de la moelle ainsi que la hernie sous-ligamentaire en C5/6 (4b).
adressée pour une IRM fonctionnelle en flexion et extension.
Celle-ci démontra une hernie C5/6
comprimant la moelle en extension ainsi qu’un phénomène de
bascule témoignant d’une dysfonction segmentaire (figures 2-4).
La douleur à la compression axiale
correspondant à cette dysfonction
segmentaire ou instabilité verti-
absolue C3-5, avec hernie discale
C3/4 et C4/5 plus une ossification
du ligament longitudinal postérieur, ainsi qu’une hernie discale
C5/6 avec rétrolisthésis en extension et une protrusion C6/7, cliniquement asymptomatique (figures
5-6). Le traitement chirurgical
comprenait une corpectomie de
C4 avec discectomies adjacentes
permettant l’ablation d’un ligament ossifié et adhérant à la duremère, reconstruction par cage et
plaque antérieure. Le segment
C5/6 fut traité par ACIF avec cage
lordosante avec un bon résultat
postopératoire. Le risque ultérieur
d’une décompensation du segment
adjacent fut discuté avec le
malade.
Discussion
b
c
Figure 1 a-c : Images sagittales en T2 du rachis cervical en position couchée (1a), en charge
en flexion (1b) et extension (1c). Une discrète protrusion est visible en 1c, une protrusion plus
importante en flexion et une hernie avec déplacement de la moelle en 1c.
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Figure 6 : Décompression C3-5 par discectomie C3-5 et corpectomie C4, stabilisation
par cage, plaque et vis C3-5, discectomie et
cage lordosante C5/6 avec récupération
rapide des déficits neurologiques et des douleurs en post-opératoire.
du canal rachidien, de mettre en
évidence des compressions dynamiques ainsi que les composantes
d’instabilité sous-estimées par
l’IRM en position couchée (1). Une
étude en cours à Zurich a permis
de mettre en évidence une sténose
cervicale centrale dynamique isolée chez 61 des 234 patients adressés pour une fmri. Les sténoses
foraminales et les instabilités
seront évaluées dans un travail
ultérieur.
Méthode
a
Figure 5 a-c: Images axiales en C3/4, C4/5 et C5/6 montrant la compression médullaire, notez
l’absence de liquide céphalorachidien autour de la moelle sur les images 5a et 5b.
cale était ainsi expliquée. Une discectomie et arthrodèse intersomatique par cage firent disparaître
toute symptomatologie douloureuse.
La planification du traitement chirurgical des pathologies du rachis
cervical dégénératif, résistant au
traitement conservateur bien
conduit, se base entre autres sur
l’imagerie qui doit révéler une
compression radiculaire et/ou
médullaire, une instabilité manifeste corrélée au tableau clinique.
L’IRM traditionnelle effectuée en
position couchée sous estime les
composantes dynamiques associées aux hernies discales et sténoses du canal rachidien ainsi que
des foramens intervertébraux,
contrairement à l‘IRM dynamique
ouverte (4,7-9).
Cette patiente de 44 ans avait
développé des cervicalgies après
une chute sur le verglas début
2005. Secondairement apparurent
des irradiations variables dans les
épaules, parfois dans l’avant-bras
gauche accompagnée de céphalées, qui motivèrent une première
IRM couchée : celle-ci montra une
modeste protrusion C5/6 gauche
(figure 1). Après plus d’une année
d’un traitement conservateur
exhaustif, la malade fut revue en
consultation neurochirurgicale et
c
Figure 3 : Image sagittale T2 montrant le
rétrolisthésis de C5 et la compression médullaire en C3/4 et C4/5 de même qu’un discopathie modérée en C6/7.
J. P. Elsig, fmri Zentrum, Zurich.
D. L. Kaech, Neurochirurgie,
Kantonsspital, Chur.
Casuistique
b
L’IRM dynamique permet de
visualiser et de mieux comprendre
la répercussion de pathologies discales et arthrosiques sur le contenu
5
Avec ces nouvelles connaissances
anatomiques et biomécaniques, le
médecin traitant obtient une aide
décisionnelle pour le futur traitement du malade. La corrélation de
l’imagerie fmri avec le tableau clinique parfois complexe permettra
une chirurgie sur mesure dans un
délai plus judicieux pour le patient.
La poursuite d’un traitement
conservateur acharné n’est désormais plus indiqué lors de pathologies mécaniques majeures (2). On
peut espérer diminuer ainsi le nombre d’actes chirurgicaux avec
résultats insuffisants et d’obtenir
une aide lors de dilemme dans le
traitement des pathologies du
niveau adjacent (6).
■
Bibliographie
1. Elsig J.P. and Kaech D.L.
Imagerie dynamique du rachis cervical et lombaire par IRM fonctionnelle (fmri) ouverte. In Socété
Française de Chirurgie Rachidienne.
Edited, Dijon, Rachis 2006, 2006.
2. Elsig J.P. and Kaech D.L.
Imaging-based planning for spine
surgery. Minimally Invasive Therapy:
1-7, 2006.
3. Jinkins J.R. Positional-kinetic
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2000.
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
11
PHYSIOPATHOLOGIE
ET APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
DE L’ARTHROSE CERVICALE
E. Favreul,
Clinique Saint-Charles, Lyon.
La connaissance de la physiopathologie du phénomène arthrosique progresse et nous permet
aujourd’hui de bénéficier de traitements nouveaux, encore peu
employés pour la pathologie cervicale car l’arthrose stricto sensu
n’intéresse que les articulaires
postérieures. Nous ne reviendrons
pas dans ce sujet sur la dégénérescence discale, bien que tout le
monde comprendra quelle puisse
être à l’origine des dégradations
des articulaires postérieures car
elle induit par la diminution de la
hauteur de l’espace discal une surpression postérieure délétère pour
celles-ci.
Il est en effet bien rare d’être
confronté à une arthrose des articulaires postérieures isolée en pratique clinique. Hormis dans le
cadre de certaines pathologies rhumatismales (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante) où la pathologie synoviale
prédomine.
Aujourd’hui l’arthrose est un problème de santé publique majeur en
grande partie à cause du vieillissement de la population. Elle touche
plus volontiers les femmes sa prévalence est estimée à 17% en
France.
Le cartilage articulaire possède
malheureusement une capacité
limitée d’autorégénération.
Les traitements communs des
lésions traumatiques du cartilage
utilisés depuis quelques décenies :
débridement des zones atteintes,
stimulation de l’os sous chondral
(forages de Pridie) greffes de
périoste et greffes ostéochondrales, ne sont malheureusement pas
accessibles facilement au rachis
cervical. Plus récement la transplantation de chondrocytes autologue a eu le mérite d’ouvrir une
nouvelle voie dans le traitement
des lésions du cartilage, mais malgré de bons résultats fonctionnels,
la lourdeur de la mise en œuvre de
ce protocole a conduit de nombreuses équipes à s’interresser aux
techniques utilisant des biomatériaux comme matrice tridimentionnelle de support aux cellules à
implanter associées aux facteur de
croissance qui semblent donner de
meilleurs résultats, toujours difficile d’accès pour le rachis cervical.
Pour étendre le champ d’application aux lésions diffuses les techniques développées par génie
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
génétique font l’objet de nombreuses recherches.
Pour l’instant nous ne disposons
toujours que de traitements sympomatiques commes les antalgiques, antiinflamatoires et de certains traitement dits antiarthrosiques utilisés souvant de façon
empirique. Nous ne disposons pas
de traitements ciblés directement
sur les mécanismes de cette maladie.
Les progrès de la recherche fondamentale ont fait apparaître :
- Le rôle clef de certaines cytokines dans l’arthrose (notament l’interleukine 1béta, le TNF-alpha)
ces deux cytokines accélèrent le
catabolisme du chondrocyte en
diminuant leur capacité de synthèse. Elles interviennent aussi
dans l’inflamation de la membrane
synoviale augmentant ainsi encore
la chondrolyse.
Il était donc logique de penser à utiliser des antagonistes ou des anticorps monoclonaux de ces deux
substances. Chez l’annimal, ils ont
fait leur preuve. Les premiers essais
ont été réalisés chez l’homme avec
un antagoniste de l’interleukine 1
(IL-1ra) et ont montré un effet à
court terme, l’utilisation des
antiTNF alpha débute (essai thérapeutique en cours dans l’arthrose
digitale). Deux problèmes ne sont
pas encore surmontés : le choix de
la voie d’administration, il faut en
effet attteindre un tissu non vascularisé et le rapport risque /bénéfice
dans une pathologie qui n’engage
pas le pronostic vital.
- Le rôle de certains produits
secrétés par les adipocytes (on sait
que le surpoids à un rôle important
dans la genèse de l’arthrose) en
particulier la leptine et l’adipoleptine. Le lien entre les adipokines
est l’arthrose est prouvé, il existe
au niveau des articulations atteintes une augmentation de l’expression de la leptine et une baisse de
l’adipoleptine. Encore une autre
voie thérapeutique qui va se déveloper, montrant au passage le rôle
préventif de la lutte contre l’obésité, nouveau fléau de nos sociétés
■
modernes.
12
L’ARTHROSE CERVICALE
VUE PAR LE RHUMATOLOGUE
M. Benoist, Paris.
L’arthrose cervicale est d’une
extrême fréquence. Elle augmente
progressivement avec l’âge.
Soixante dix à quatre vingt dix
pour cent des individus au dessus
de 70 ans sont atteints. Elle peut
rester totalement asymptomatique
ou se révéler par des complications
dont il existe quatre principaux
syndromes : cervicalgie, névralgie
cervico-brachiale, médullopathie
et syndrome sus lésionnel cervicoencéphalique.
La majorité des cervicalgies a une
évolution favorable, le traitement
visant à éviter la chronicité dont la
prévalence est estimée dans la littérature entre 15% et 20% avec 5%
d’invalidité sévère.
La névralgie cervico-brachiale
résulte de la compression/irritation
d’une racine soit par une hernie
discale molle (complication de la
dégénérescence discale) soit par
un nodule disco ostéophytique,
formation osseuse proliférant dans
le foramen. L’évolution est en
général favorable sous l’influence
du traitement médical et physique.
L’imagerie actuelle a nuancé les
modalités évolutives permettant de
distinguer une hernie d’une compression osseuse. Il est maintenant
acquis qu’un bon nombre de hernies discales cervicales régressent
en quelques mois et que seules les
névralgies persistantes malgré un
traitement médical correct justifient une intervention. Les névralgies cervico-brachiales liées à une
compression osseuse ont un pronostic plus incertain bien que souvent favorable. L’identification du
niveau responsable n’est pas toujours facile, car rien ne permet sur
l’imagerie (scanner ou IRM) de
faire la différence entre une compression radiculaire symptomatique et une autre qui ne l’est pas.
Le traitement rhumatologique de
la névralgie cervico brachiale et
ses résultats seront présentés.
Les médullopahies cervicarthrosiques sont relativement rares, comparées à la fréquence de la cervicarthrose. En milieu rhumatologique les myélopathies sont en général découvertes à propos de symptômes radiculo-médullaires associant des signes radiculaires à des
signes médullaires souvent prédominants : claudication intermittente non douloureuse avec réduction du périmètre de marche faisant rechercher déficit moteur et
spasticité. L’imagerie en particulier l’IRM joue un rôle majeur sur
le plan du diagnostic positif différentiel, et du pronostic.
L’évolution des médullopathies
cervicarthrosiques est en général
lente et progressive, mais avec parfois des à coups précipitant l’évolution. Le rôle du rhumatologue
sera d’exercer une surveillance
attentive, l’aggravation neurologique pouvant imposer une intervention chirurgicale.
Le syndrome sus lésionnel cérébromédullaire est souvent confondu
avec le syndrome de Barré et Liéou
ou syndrome sympathique cervical
postérieur associant céphalées,
troubles cochléo-vestibulaires, troubles visuels subjectifs et dropattacks.
L’origine vasculaire par insuffisance
vertébro-basilaire due à une compression de l’artère vertébrale par
l’ostéophytose de l’arthrose vertébrale (souvent associée à des lésions
6
artérielles athéromateuses) a été
démontrée. Si les données cliniques
sont suffisantes pour suspecter fortement une compression extrinsèque
d’origine vertébrale, il conviendra
de la démontrer par écho-doppler, et
par une angiographie si la chirurgie
■
est envisagée.
15
LE SYNDROME
CERVICO-CÉPHALIQUE
Figure 1 : Exemple de sténose uncarthrosique de l’artère vertébrale : le rétrécissement est médial.
Professeur Pierre Kehr,
Professeur Honoraire à la Faculté de
Médecine de Strasbourg,
67000 Strasbourg.
Ce syndrome a été décrit en 1929
par Liéou dans sa thèse de médecine et appelé à tort à l’époque
“syndrome sympathique cervical
postérieur de Barré et Liéou”, ces
auteurs n’ayant pas pu mettre en
évidence le rôle déterminant de
l’artère vertébrale.
C’est en effet la compression
uncarthrosique de ce vaisseau qui
explique la riche symptomatologie
liée au déficit circulatoire du territoire vertébro-basilaire, tronc cérébral, cervelet et régions postérieures de l’encéphale.
Ce syndrome ne doit pas être
confondu avec les troubles neurovégétatifs que l’on peut rencontrer
chez les hypochondriaques ou
dans la post-ménopause.
La caractère intermittent et surtout
le caractère provoqué par les mouvements de la tête et du cou et tout
particulièrement par les mouvements de rotation et d’extension
du cou, doivent faire fortement
suspecter l’origine unco-vertébrale. Le syndrome s’explique en
effet par une adhérence anormale
de l’artère et des veines vertébrales dans le trou transversaire et à la
paroi interne du carrefour uncoartério-radiculaire, adhérence liée
au développement d’une ostéophytose arthrosique unco-vertébrale. A chaque mouvement du
cou, l’artère va alors être tiraillée,
distendue et son flux sera modifié.
Le syndrome comporte tout ou
partie des symptômes suivants :
• Céphalées souvent unilatérales,
occipito-temporales.
• Signes cochléaires à type d’hypoacousie, d’acouphènes
• Signes vestibulaires de type vertiges vrais, sensations vertigineuses.
• Troubles visuels de type fatigue
visuelle, flou, réduction du champ
visuel.
• Dérobements brusques des membres inférieurs, appelés dropattacks.
• Tendance dépressive.
Figure 2 : Exemple de sténose post-traumatique : le rétrécissement est externe.
Les examens cochléo-vestibulaires mais surtout l’artériographie
vertébrale (de nos jours par angioIRM) vont permettre le diagnostic
positif en montrant les déviations
et rétrécissements de l’artère vertébrale provoqués par l’uncarthrose ou l’hématome traumatique
éventuel (figures 1 et 2).
Ce syndrome assez fréquent lorsque les voitures n’étaient équipées
ni de repose-tête ni de ceinture de
sécurité, était souvent la conséquence d’un traumatisme cervical
de type whiplash et se manifestait
de façon objective lorsque l’uncarthrose post-traumatique comprimait l’artère vertébrale. Cette
uncarthrose peut aussi exister par
suite des micro-traumatismes de la
vie courante ou professionnelle,
mais est alors souvent bien tolérée,
une adaptation lente se faisant. ■
18
HISTORIQUE ET PANORAMA
DES ARTHRODÈSES
INTERSOMATIQUES
E. Favreul,
Clinique Saint-Charles, Lyon.
Le traitement chirurgical des affections dégénératives ou traumatiques
du rachis s’impose souvent dans un
double but : décompression, stabilisation en gardant hauteur discale
et lordose, il fait le plus fréquement
appel à l’arthrodèse antérieure.
Le principe décrit par SmithRobinson et Cloward de l’arthrodèse antérieure reste sûrement la
base de nos thérapeutiques actuelles dont les résultats varient en
fonction :
- l’indication (NCB ou myélopathie
compressive),
- de la technique même : Cloward
ou Smith-Robinson,
- de la présence ou non d’une ostéosynthèse,
- de la nature de la greffe (auto xeno
allogreffe ou biomatériaux).
A partir des années 80, afin de
diminuer le taux de pseudarthrose
(impaction des greffons, glissement), apparaissent les cages intersomatiques inspirées de l’expérience animale menée par Bagby,
initialement utilisée en chirurgie
lombaire (cages BAK cylindrique
vissée, cages TFC puis cages carbone et PEEK).
L’application en chirurgie cervicale
remonte aux année 90, l’analyse des
résultats est encore difficile et se
heurte à la disparité des moyens de
mesure d’évaluation des résultats
utilisés.
On peut distinguer :
- En fonction du dessin, les cages
vissées cylindriques, les cages
impactées de forme rectangulaire
ou trapézoïdales.
- En fonction du matériau utilisé,
metalliques (en titane habituellement), en PEEK ou en carbone,
enfin les cages résorbables.
- Le comblement pouvant être
assuré par de l’os autologue, une
greffe osseuse de banque, des biomatérieux (céramique biphasée,
hydroxyapatite le plus souvent),
parfois la cage est implantée sans
comblement ou pleine (titane plasmapore).
Les études animales ont montré
que biomécaniquement, l’adjonction d’une plaque antérieure améliore grandement la stabilité primaire surtout en extension (Wilke
et al, Shimamoto), la plaque antérieure doit de préférence être solidarisée à la plaque car les cages
présentent toutes un risque d’impaction [il faut pour cela toujours
préserver l’os sous chondral.
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
(Eysel)] ; la forme des cages
influence grandement la stabilité
primaire (Wilke). L’augmentation
des contraintes sur les disques sus
et sous-jacent est directement liée à
la rigidité du matériel (Maimann).
Les résultats sur la consolidation
Les cages comblées par de l’os
autologue obtiennent entre 0 et 48%
de fusion, ce taux est supérieur à
celui obtenu par l’os illiaque tricortical seul. (Zdeblick).
Il semble que la rigidité des cages
influence les chances de consolidation par effet de stressshilding, la
tentative des cages résorbables
(PLA-PGA) obtient de faibles taux
de fusion et d’importantes réactions
inflamatoires (Cahill), il semble que
la sélection de nouvelles cages
résorbables lévogyres atténue ce risque.
Les blocs d’hydroxyapatite permettent d’obtenir entre 30 et 67% de
fusion (Shima), mais elles ont une
faible résistance à la compression
(25% de rupture selon Pintar), les
céramiques biphasée (HA/bétaTCP)
améliorent le résulttat de fusion
(42% à comparer à 66% de fusion
avec l’os autologue).
7
Les récentes études mettent en
avant le pouvoir fort des BMPr
(95% pour Zdeblick, 63% pour
Lipmann).
patients (Hacker)lorsque la prise est
tricorticale, elle baisse netement si
le prélèvement est spongieux pur en
percutané.
Les études cliniques
Les cages-os autologues apportent
d’excellents résultats pour le traitement des névragies cervico-brachiales (97% selon Matge). Pour les
myelopathies les résultats sont
moins bons avec 25% de reprise
chirurgicale (Matge), l’utilisation
des cages pourra induire une
décompression insuffisante.La douleur liée au prélèvement iliaque perdure jusqu’à un an pour 10% des
Les cages-biomatériaux ont permis,
sans diminuer le taux de fusion de
diminuer la iatrogénie de la prise de
greffe.
Les résultats radiologiques
Les critères d’apréciation de la
fusion au travers de cages radioopaques sont parfois flous, toutefois, on peut admettre une fourchette de :
80-97% pour les fusions avec la
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
technique de Smith-Robinson. Le
taux de pseudarthrose peut atteindre
20% (Bolhman), il augmente avec
le nombre de niveaux arthrodésés ;
le pourcentage de fusion augmente
avec les cages métalliques (Hacker
série prospective randomisée), il
n’en va pas de même avec les cages
en carbone (38% selon Peolsson ).
Les cages en PEEK donnerait un
taux de fusion de 90%.
Les cages implantées vides ne sont
pas capables d’assurer la fusion
(20% de pseudarthrose selon
Player).
L’association cage-biomatériaux
donne des résultats variables : le
ciment PMMA ne peut donner une
fusion réelle et est susceptible de
donner des nécroses osseuses, le
BOP (biocompatible osteoconductive polymer) s’est avéré un échec
sur le plan ostéoinduction et
resorption.
L’utilisation de l’hydroxyapatite
poreuse d’origine corallienne avec
cage permet de limiter le risque de
fracture du substitut en permettant
d’approcher 100% de fusion
(Proosteon 2000).
L’arrivée des BMP améliore sensiblement les résultats avec 100% de
fusion à 3 mois selon Lanman mais
n’est pas très diffférent du taux
obtenu par l’os autologue à un an.
Contairement à une idée communément admise la cyphose segmentaire et la hauteur discale n’ont pas
d’influence sur le résultat final
(Poelsson), il est recommandé de ne
pas distracter de plus de 3 mm la
hauteur du disque normal.
Si l’impaction des cages est fréquente le risque d’expultion postérieure est très rare et un seul cas est
décrit dans la littérature avec compression médullaire.
D’une façon générale l’analyse de
la littérature montre que les cages
vissées ont tendance à l’impaction,
les cages impactées à la migration.
Le taux de réintervention pour les
niveaux adjacents aprés arthrodèse
par Smith-Robison est de 10%-16%
(Hillibrand et Gore) ; Plus l’arthrodèse est haute plus le rachis est rigidifié, plus l’arthrodèse est basse
plus les disques sont sollicités
■
(Maiman).
19
DISCECTOMIE ET DISTRACTION
INTERVERTÉBRALE PAR CAGE
DANS LE TRAITEMENT DES
DISCOPATHIES DÉGÉNÉRATIVES
CERVICALES D'UN OU DEUX
NIVEAUX.
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE
À PROPOS DE 49 CAS AVEC UN
RECUL MINIMUM DE 12 MOIS
JC. Lokietek, A. Abouchama,
Service de Chirurgie Orthopédique, Centre
Hospitalier de la Haute Senne Soignies
(Belgique).
Objectif de l'étude
Notre étude comporte une série
homogène de 49 patients atteints
de discopathies dégénératives traitées par discectomie et remplacement discal par cages intersomatiques vertébrales en PEEK placées
par le même opérateur.
Le but est de montrer l'efficacité
de cette technique et ce qu'elle
peut procurer aux patients comme
amélioration dans la vie courante.
Rapport de la littérature
Dans toutes les publications, la
fusion vertébrale versus non
fusion après discectomie antérieure, reste toujours un sujet de
discussion. Certains auteurs proposent des allogreffes, d'autres
utilisent le greffon de la crête iliaque.
Les études récentes ont montré
l'efficacité des cages cervicales
antérieures dans :
1) le maintien de l'espace intervertébral,
2) le maintien de la lordose cervicale,
3) la rapidité de l'amélioration clinique de la symptomatologie douloureuse en tout cas à court terme.
Matériel et méthodes
49 patients ont bénéficié d'une
arthrodèse antérieure par cage cervicale contenant de l'hydroxyapatite.
La symptomatologie clinique
dominante : cervicobrachialgies
associées ou non à des céphalées
et/ou vertiges. Les niveaux lésés :
entre C4 et C7 (discopathies associées ou non à des protrusions).
La voie d'abord : pré-sternocléido-mastoïdienne gauche.
L'arthrodèse a été effectuée à deux
niveaux maximum sauf dans un
cas où une plaque antérieure a été
posée pour un troisième niveau
atteint.
Appréciation des résultats
1° Subjectif : pour la douleur : le
VAS pour les activités quotidiennes : le Neck Disability Index
2° Objectif : appréciation de la
fusion intervertébrale par clichés
radiologiques dynamiques.
Toutes les données ont été récoltées après convocation des patients
à une consultation (dans 37 cas).
12 cas ont été investigués soit par
téléphone, soit sur dossier.
Résultats
- 92% des patients se déclarent
soulagés des douleurs cervicobrachiales.
- Excellente amélioration du mode
de vie des patients (Neck
Disability Index), les chiffres
exacts seront détaillés lors de l'exposé.
- D'un point de vue radiologique,
on note suivant nos critères, 100%
de fusion. Par contre, on note 3 cas
de malposition de cage ayant
entraîné un tassement d'un plateau
adjacent; il n'y a pas de migration
de cage et l'on note 2 cas de discopathies sus et sous-jacentes symptomatiques d'apparition rapide (ou
ignorées en préopératoire).
- Aucune complication chirurgicale en post-opératoire immédiat
hormis un cas de paralysie du
récurrent avec rémission complète
en deux mois.
Conclusion
L'arthrodèse cervicale antérieure
par cage reste un geste chirurgical
simple, rapide et nécessitant une
hospitalisation a minima.
La consolidation intervertébrale et
l'amélioration clinique des symptômes sont bien démontrées dans
cette série.
Les échecs sont expliqués soit par
la malposition initiale de la cage
intervertébrale, soit par la dégénérescence des disques sus et sousjacents.
■
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Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
8
21
OSTÉOSYNTHÈSE PAR AGRAFE
DU RACHIS CERVICAL
ANTÉRIEUR
O. Ricart 1, P. Bernard 2, V. Fière 3
1- Clinique Ambroise Paré, Thionville.
2- Clinique Saint Martin, Pessac.
3- Clinique du Parc, Lyon.
L’intérêt de l’utilisation de cages
pour la réalisation d’arthrodèses
cervicales antérieures, notamment
monosegmentaires intersomatiques, est actuellement largement
reconnu. Cependant malgré les
progrès de ces cages associant une
meilleure stabilité primaire avec
des systèmes d’ancrages (dents,
picots, ailettes) et l’utilisation de
matériaux ayant un module d’élasticité plus proche de l’os (PEEK),
il demeure un risque de migration
antérieure,et d’enfoncement de ces
implants dans les plateaux pouvant
être à l’origine de pseudarthroses
et de cyphoses cervicales.Pour
éviter ces risques certains préconisent systématiquement l’adjonction d’une plaque antérieure.
Celle-ci apparaît d’autant plus justifiée quand l’arthrodèse s’étend
sur plus de deux niveaux pour
assurer une meilleure stabilité de
ces implants, afin d’accélérer le
délai de fusion et rétablir ou
conserver un bon profil sagittal.
Les complications potentielles
liées à l’utilisation des plaques
antérieures sont également bien
connues : démontage, migration de
vis, perforations viscérales, plaies
médullaires, et évaluées dans la littérature en moyenne à 5% des cas.
L’arrivée de plaques avec un système de blocage des vis dans la
plaque réduit le risque de migration mais entraîne une rigidité du
montage avec court-circuitage des
contraintes aux dépens de la greffe
pouvant être un facteur d’allongement du délai de consolidation
voire de pseudarthrose.
Nous avons voulu répondre à ces
problèmes en utilisant un implant
simple assurant une stabilité primaire suffisante afin d’éviter une
cyphose segmentaire ainsi que le
risque de migration antérieure précoce de la cage intersomatique, et
ce, sans déviation des contraintes
stimulant la consolidation de l’arthrodèse.L’agrafe cervicale antérieure à compression dynamique
nous a paru remplir ce cahier des
charges.
Méthodes
Nous rappellerons brièvement
notre expérience passée concernant l’utilisation d’une agrafe cervicale antérieure à mémoire de
forme en Nitinol, utilisée avant
l’avènement des cages intersomatiques avec des greffons tricorti-
caux selon la technique de Smith
Robinson. Quatre-vingts patients
avaient été opérés de Mai 1992 à
Juin 1998, ayant un recul moyen
de plus de 10 ans. Quatre-vingtdix pour cent avaient obtenu un
bon ou excellent résultat selon la
classification d’Odom.
L’évolution plus récente de cet
implant s’est faite vers un implant
en titane avec effet de compression
par écartement de la partie centrale
de l’agrafe, conservant le principe
de compression dynamique et
d’auto-blocage de l’ancienne agrafe
à mémoire de forme. Ce nouvel
implant est utilisé depuis un an avec
des résultats préliminaires très semblables à ceux obtenus avec l’ancien
implant. Une étude multicentrique
européenne est en cours actuellement.
Résultats
Les résultats ont été revus avec la
classification d’Odom. Le bilan
radiologique permet de confirmer
la fusion s’il n’y a pas de liseré suspect au niveau de l’interface oscage remplie de substitut osseux
(phosphate tricalcique) et s’il n’y a
pas de pénétration de l’implant
dans les plateaux vertébraux (perte
de hauteur intervertébrale significative).
Nous avons obtenu sur nos 50 premiers cas 95% de bons est excellents résultats à 6 mois de recul.
Nous n’avons pas eu à déplorer de
complication avec cette agrafe et
notamment pas de déplacement
secondaire, de migration ou de
pseudarthrodèse.
Conclusion
L’intérêt essentiel de ce type d’implant est avant tout sa simplicité et
rapidité d’utilisation en comparaison avec les plaques, sans le risque
potentiel de blessure médullaire
liée au vissage bicortical. L’agrafe
permet une sécurisation de l’implant intersomatique, accélère le
délai de fusion par rapport à une
cage seule et permet de se passer
d’immobilisation externe postopératoire.
Dans des cas plus complexes ou la
surface antérieure du rachis est
très remaniée (ostéophytes, déformations frontales ou sagittales)
l’agrafe peut s’adapter plus facilement qu’une plaque.
Nous n’avons pas noté d’effet péjoratif lié à la compression axiale
entraînée par l’agrafe pouvant être
à l’origine d’une cyphose.
La meilleure indication est à notre
avis l’arthrodèse monosegmentaire
en pathologie dégénérative, pour
les cas où le chirurgien veut sécuriser la cage intersomatique afin
d’éviter le risque potentiel de sa
migration précoce. Les montages à
deux niveaux sont possibles mais
plus délicats à réaliser, en revanche
l’utilisation de cet implant en
pathologie traumatique ou tumorale, ou en cas d’ostéoporose
sévère nous apparaît contre-indi■
quée.
Kerrison fine. Afin d'éviter une
destabilisation, on veillera à ne pas
enlever plus de la moitié des facet-
22
tes aticulaires, suivant la recommendation de Zdeblick 8, basée sur
une étude biomécanique.
■
Statistique Hôpital de Chur (hernies discales et sténoses cervicales)
LA FORAMINOTOMIE
CERVICALE : INDICATIONS ET
TECHNIQUE
Kaech DL, Sailer M, Muneer M,
Woodtli MD.
Neurochirurgie, Kantonsspital
CH 7000 Chur.
La foraminotomie cervicale a été proposée par Frykholm 1 et Spurling 2,
puis Scoville 3,4, Williams 5, Kumar et
coll. 6 pour le traitement des névralgies cervicobrachiales dues aux hernies discales latérales et sténoses foraminales. Elle offre un accès limité,
permettant d'exposer et décomprimer la racine, d'extirper une hernie
molle latérale ou luxée à côté de la
moelle (ce qui peut nécessiter un
abord élargi : "lamino-foraminotomie", avec hémilaminectomie associée) et d'éliminer les compressions
postérieures liées à une arthrose
facettaire 7.
Du point de vue technique,
Zdeblick et coll. 8 recommandent
de limiter la résection à moins de
50% des facettes articulaires, afin
d'éviter une hypermobilité postopératoire (figure 1).
Figure 1 : Ostéophytose de l'uncus à gauche et sténose foraminale par arthrose
facettaire à droite, recommandation de
Zdeblick de réséquer au maximum la moitié de l'articulation 8.
Choix de l'abord
La plupart des hernies discales
cervicales sont opérées par voie
antérieure 9, un abord postérieur ne
permettant pas l'ablation de tissu
sur et à côté de la ligne médiane.
En plus, une composante ostéophytaire est souvent associée à la
dégénérescence discale évoluant
pendant des années.
La foraminotomie (figures 2 et 3)
est pratiquée moins fréquemment,
étant donné la prépondérence des
lésions dégénératives mixtes avec
compression avant tout antérieure,
et les problèmes liés à la perte de
hauteur discale et de lordose.
La foraminotomie cervicale est un
peu moins invasive que la discectomie antérieure, qui sans arthrodèse associée peut déstabiliser le
ségment atteint et induire une
kyphose.
Alternatives
La spondylodèse par voie antérieure
("ACIF" en anglais pour "anterior
cervical interbody fusion") permet
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Année
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figure 2 : Schéma illustrant une anatomie
foraminale normale en C3C4 et C4C5,
avec sténoses arthrosiques et secondaires
au tassement discal, et la décompression
par foraminotomie C6C7.
Figure 3 : Foraminotomie C4C5 : Radioscopie
peropératoire en fin d'intervention.
de restaurer la hauteur de l'espace
discal, une lordose ségmentaire physiologique et d'éliminer une composante d'instabilité 10.
Les techniques classiques avec
greffon cylindrique (Cloward 11,12)
ou tricortical (Smith-Robinson 13)
provenant de la crête iliaque ont
été remplacées par les cages intersomatiques 10,14, ou renforcées par
l'adjonction de plaques et vis 9,15.
Lors de myélopathie cervicale le
chirurgien pourra soit pratiquer un
abord microchirurgical ciblé 16 ou
devra pratiquer un corpectomie,
avec cage, plaque et vis, en cas de
compression antérieure pluri-étagée, parfois avec calcification du
ligament longitudinal postérieur
adhérant au sac dura l9 (figures 4 et
5).
Figure 4 : Exemples de pathologies dégénératives cervicales :
Hernies discales C3C4 et C4C5 avec
décollement et ossification du ligament
longitudinal postérieur (traitement par
corpectomie C4, cage et plaque avec vis
C3-C5 : cf. Fig. 5).
Hernie médiane molle C5C6 (traitement
par discectomie antérieure et cage intersomatique).
Compression postérieure C6C7 (traitement
par lamino-foraminotomie).
Figure 5 : Radiographie postopératoire
après corpectomie C4, discectomie C3C4
et C4C5, cage, plaque et vis C3-C5, ainsi
que discectomie C5C6 avec cage lordosante.
Le choix de l'abord chirurgical
sera dicté par l'examen clinique lié
à l'imagerie. Actuellement, l'IRM
fonctionelle ouverte permet d'examiner le rachis debout ou assis, en
flexion et extension, et même rotation, mettant en évidence des sténoses dynamiques parfois sousestimées par d'autres examens 17.
Dans quelques cas de dilemme
quant au choix de l'abord chirurgical, la foraminotomie sera choisie
lors de radiculopathies unilatérales
C7 et T1, chez des malades à cou
large et court, chez des patients
âgés atteints d'artériosclérose carotidienne, et chez les malades ayant
subi des interventions et radiothérapies pour affections malignes,
par exemple de la glande thyroide.
Retenons comme règle générale :
abord antérieur pour compression
avant tout antérieure, pour instabilité et déformité (kyphose cervicale), abord postérieur pour compressions avant tout postérieures.
Technique
L'intervention est réalisée en décubitus ventral, la tète fléchie en
avant (position "Concorde"), sous
contrôle radioscopique, afin d'être
certain de décomprimer le bon
niveau (figure 1). Après décollement unilatéral de la musculature,
visualisation des lames et du ligament jaune, puis de l'articulation
latéralement, mise en place du
rétracteur, puis du microscope.
(N.B. Il existe des équipements
"percutanés" avec dilatateurs-écarteurs musculaires et équipement
endoscopique pour les chirurgien
qui n'ont pas de microscope.
Quelques neurochirurgiens pratiquent aussi des foraminotomies
cervicales en position assise, d'autres pratiquent d'emblée un abord
transmusculaire centré sur la partie médiane de l'articulation).
L'ablation progressive d'os et de
cartilage se fait de préférence avec
la fraise à os (figure 2). Le tissu
conjonctif périradiculaire peut être
enlevé, de préférence après décompression accomplie, afin de minimiser le saignement veineux
(Lyostypt, Surgicel), avant l'exploration en profondeur à la recherche
d'un fragment discal exclu. Avec la
fraise (diamant, fine) on peut élargir le foramen en direction latérale,
ou à l'aide d'une curette ou d'une
9
ACIF Foraminotomies Discectomies Corpectomies Plaques
46
32
31
26
33
37
6
7
21
5
11
2
2
1
2
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1
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2006; 1-7.
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ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
25
PARCOURS PERSONNEL
Professeur Pierre Kehr,
Professeur Honoraire à la Faculté de
Médecine de Strasbourg,
67000 Strasbourg.
Rappel historique
Souvent ennuyeux, il fait courir le
risque d’omettre tel ou tel nom et
reste éminemment subjectif. C’est
pourquoi, je retracerai ma propre
expérience à travers quarante
années de chirurgie du rachis cervical, avec plus de mille patients opérés, car mon itinéraire chirurgical
correspond bien à l’évolution des
idées durant cette période. Nos étapes ont été : la libération de l’artère
vertébrale selon JUNG en dans son
trajet latéro-cervical en 1962 ; l’
arthrodèse intersomatique selon
CLOWARD en 1968 ; l’arthrodèse
intersomatique selon ROBINSON
en 1970 ; l’ostéophytectomie transdiscale selon MAGERL en 1972 ;
la libération combinée de l’artère
vertébrale et du canal cervical en
1972 ; l’ostéosynthèse par plaque
antérieure en 1973 ; la corporectomie en 1976 ; la mise au point
d’une cage-plaque en 1982 ; l’utilisation du corail en 1990 ; la mise au
point d’une nouvelle cage-plaque
en titane avec substitut osseux en
1992 ; la prothèse discale cervicale
de BRYAN en 2000. Je me propose
de vous décrire les faits marquants
de ces diverses étapes.
1962 : L’artère vertébrale
L’artère vertébrale est vulnérable
dans son trajet V2 au niveau de
chaque carrefour uncoartérioradiculaire situé entre deux apophyses transverses entre C6 et C2
et particulièrement en C5-C6 et
C4-C5. Elle peut ainsi être déviée
et comprimée par une arthrose
unco-vertébrale se développant
latéralement, l’artère ne pouvant
fuir car maintenue par son passage
dans les trous transversaires. Cette
uncarthrose pourra ainsi être à
l’origine d’une insuffisance vertébro-basilaire, mais également
d’une cervico-brachialgie car peut
de plus et souvent en même temps,
se développer vers l’arrière et
rétrécir le trou de conjugaison.
Ce fut l’idée de A. JUNG de libérer
ce vaisseau en réalisant une uncusectomie sans faire d’arthrodèse et
après avoir abordé l’artère par transversectomie, c’est-à-dire ouverture
du trou transversaire sus- et sousjacent à la zone comprimée, par
résection de la partie antérieure de
l’apophyse. Cette intervention ne
pouvait se faire qu’après mise en
évidence de la lésion par artériographie. La rôle pathogène de l’uncarthrose s’appuyait sur la clinique
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
(nucalgie, céphalées, vertiges, trouble auditifs et visuels, dépression
psychique éventuelle) et en particulier sur la provocation de la symptomatologie par les mouvements de la
tête et du cou, surtout l’extension et
a rotation. Le tableau clinique avait
déjà été décrit en 1929 par Barré et
Liéou (à Strasbourg), mais rattaché
à tort à une souffrance du nerf sympathique. L’uncarthrose pouvait
avoir, quant à elle, une origine purement dégénérative par vieillissement du rachis cervical, mais pouvait également être post-traumatique due à un traumatisme cervical
indirect comme le whip-lash, mécanisme très fréquent à l’époque alors
que la ceinture et les repose-tête
n’étaient pas encore obligatoires
dans les voitures. Cette intervention, délicate, assez stressante pour
le chirurgien, était par contre très
efficace et gratifiante.
1962 : L’uncoforaminectomie de
JUNG
L’intervention présentée par JUNG
en 1962 à l’Académie de Chirurgie
à PARIS, ne comportait pas seulement la libération de l’artère vertébrale, mais avait pour cible la libération du trou de conjugaison par
abord antéro-latéral. Ce geste traitait donc la cervico-brachialgie par
uncarthrose, fréquente soit de façon
isolée, soit associée à l’insuffisance
vertébro-basilaire, surtout en C5-C6
et C6-C7. Logique, lorsqu’existait
cette association, la libération première de l’artère vertébrale indispensable dans la technique, devenait une gêne ou apparaissait même
comme dangereuse pour certains,
lorsque le vaisseau était libre de
toute compression.
C’est pour cette raison que l’uncoforaminectomie de JUNG par abord
antéro-latéral se vit supplantée par
les abords médians, transdiscaux
qui se développèrent par la suite.
Entre 1962 et 1978, nous réalisâmes 39 uncoforaminectomies de
JUNG (comme assistant et en premier à partir de 1974).
1973 : Grande libération antérolatérale et médiane de KEHR
(figure 1).
Alors que jusque là la discectomie
sans fusion était la règle, ce fut le
grand mérite des orthopédistes de
montrer l’importance biomécanique de la lordose cervicale, que
seule l’arthrodèse en bonne position permettait de conserver après
ablation du disque et des ostéophytes.
En combinant l’ostéophytectomie
transdiscale selon ROBINSON et
selon MAGERL avec la libération
de l’artère vertébrale, il nous fut
donné de mettre au point une intervention combinant un abord
antéro-latéral et un abord antéromédian. Cette libération large
selon KEHR nécessitait l’addition
d’une ostéosynthèse pour stabiliser le segment cervical.
Entre 1962 et 1986, nous avons
libéré l’artère vertébrale dans
249 cas :
- par transversectomie isolée dans
44 cas ;
Entre 1976 et 2003, nous avons
réalisé 156 corporectomies, stabilisées en interposant 50 fois un
greffon prélevé sur la crête iliaque,
73 fois un bloc de corail et 33 fois
un greffon fibulaire (dans les cas
où il fallait libérer trois disques).
A
1982 : la cage-plaque en INOX
avec greffon en alumine perforée
(Kehr).
L’idée était de faire un “tout en un”
en combinant greffon et ostéosynthèse. Très efficace, la technique
avait l’inconvénient d’être opaque
aux radiographies et en particulier
ne permettait pas de prouver l’ostéoconduction dans les trous du
greffon.
Entre 1982 et 1992, nous avons
posé 43 cages-plaques en INOX.
B
Figures 1 A et B : La grande libération par
abord combiné antéro-latéral et antéromédian.
- par uncusectomie dans 117 cas ;
- par uncoforaminectomie de
JUNG dans 39 cas ;
- par grande libération de KEHR
dans 19 cas.
1970 : Les arthrodèses intersomatiques sans puis avec ostéosynthèse.
Nous n’avons utilisé la technique
de CLOWARD que dans 11 cas,
car malgré une instrumentation
ancillaire perfectionnée, nous
l’avons trouvée potentiellement
dangereuse pour la moelle pendant
sa réalisation même et peu fiable
dans ses suites en raison du risque
d’expulsion partielle du greffon.
Notre choix se porta sur la technique de ROBINSON, le greffon tricortical en position verticale
comme un livre sur un étagère,
nous donnant plus de confiance
dans une stabilisation mécanique
de qualité.
Après le Congrès de CHUR de la
Société Suisse d’Orthopédie en
1972, nous utilisâmes la technique
de MAGERL d’ostéophytectomie
transdiscale terminée par une
greffe selon ROBINSON, rapidement complétée par l’addition
d’une ostéosynthèse.
Entre 1970 et 1990 nous avons
réalisé 99 arthrodèses selon
ROBINSON et entre 1972 et 2003,
467 ostéophytectomies selon
MAGERL et 461 ostéosynthèses
antérieures du rachis cervical
inférieur toutes chirurgies confondues.
1976 : La corporectomie
A eu notre préférence lorsque
deux niveaux adjacents étaient
concernés car elle permet un abord
premier du canal cervical au
niveau de la concavité du mur postérieur du corps vertébral, véritable zone de sécurité à partir de
laquelle l’on peut ensuite enlever
les ostéophytes au rongeur en se
portant vers le haut et vers le bas
sans ajouter une compression supplémentaire instrumentale.
10
1990 : l’utilisation du Corail
comme greffon (figure 2)
Convaincus par les travaux de
Jean-Louis PATAT, nous avons à la
fois remplacé les greffons tricorticaux iliaques par du corail, mais
également les grands greffons des
corporectomies et enfin le greffon
de notre cage-plaque par un substitut nouveau, l’Eurocer (hydroxyapatite) ; le corail n’ayant pas
pu être serti à chaud dans l’anneau
métallique. Nous n’avons déploré
A
aucune complication avec le
corail, en particulier aucun sepsis
ni réaction allergique. Chaque
arthrodèse avec du corail a été systématiquement stabilisée par une
ostéosynthèse.
Entre 1990 et 2003, nous avons
réalisé 106 ostéophytectomies
selon MAGERL et 73 corporectomies, toutes ces 179 interventions stabilisées avec un greffon
de corail et ostéosynthèse.
1992 : la cage-plaque en Titane
et greffon Eurocer (Kehr)
(figure 3)
La conception de cette cage-plaque en titane et Eurocer a été guidée par une double exigence : pouvoir suivre l’ostéoconduction sur
l’Eurocer et permettre des contrôles IRM postopératoires.
Ainsi le greffon de substitut a été
choisi plus haut de 4 mm que l’anneau porteur, ce qui a rendu possible la première proposition, à
savoir le contrôle de l’ostéoconduction, les liserés postopératoires
précoces étant progressivement
comblés par de l’os néoformé,
phénomène bien visible sur les
radiographies de contrôle de profil. L’utilisation du Titane a permis
de faire de l’imagerie postopératoire IRM ou scanographique par
coupes fines dans les cas ayant des
résultats moins bons afin de vérifier la bonne libération canalaire
A
B
B
C
C
Figure 2 : en A greffon de corail à J 6, en B
à J 700 et en C à J 2400 : le tissu corallien
a été entièrement remplacé par de l’os
humain néoformé.
Figure 3 A : L’implant en Titane et
Hydroxyapatite - B : Vue de profil et C :
contrôle scanographique.
et le bon positionnement de la
cage-plaque.
D
Entre 1992 et 2003, nous avons
posé 63 cages-plaques en Titane
avec greffon en Eurocer.
1998-2000 : L’évolution vers les
prothèses discales cervicales.
Notre idée personnelle fut de
faire évoluer la cage-plaque vers
une prothèse hémiarthroplastique
placée sur le plateau supérieur du
corps vertébral de la vertèbre inférieure et en conservant le fibrocartilage du plateau inférieur du corps
vertébral de la vertèbre susjacente.
Cette prothèse fut construite et testée sur rachis cervical cadavérique
; son application clinique n’eut
cependant pas lieu pour des raisons administratives (délai d’obtention du dossier Loi Huriet) et de
constatation d’ossifications périprothétiques sur une prothèse d’un
autre auteur utilisant un concept
similaire.
Figure 4 : A et B : schéma de la Total Cervical
Disc Prosthesis de Vince Bryan. C et D : clichés dynamiques post-opératoires montrant
la bonne mobilité - excellent résultat chez ce
patient avec un recul de six ans.
Entre 2000 et 2003. nous avons
posé 55 TCDP de Bryan.
La chirurgie cervicale se doit
d’être “tous azimuths” selon l’expression du regretté Raymond
ROY-CAMILLE (RRC).
Aussi, n’avons-nous pas négligé
les abords postérieurs dans certaines indications. Notre préférence
est allée vers les laminectomies
larges associées à des ostéosynthèses selon RRC ou FUENTES dans
les sténoses canalaires serrées plutôt que vers les laminoplasties des
auteurs japonais. Cette libération
postérieure a été réalisée dans des
sténoses serrées et étagées du
canal vertébral, afin d’éviter une
compression iatrogène lors d’une
libération par voie antérieure.
La “Total Cervical Disc Prosthesis”
(TCDP) de Vince Bryan (figure 4)
nous fut présentée en 1999 et nous
participâmes à une étude multicentrique européenne (Loi Huriet
en France) à partir de janvier 2000.
Cette prothèse, dotée d’un ancillaire spécifique à première vue
complexe, était posée selon un
protocole très précis et sécurisant.
Sa première pose se fit avec un
temps opératoire de quatre heures,
mais une fois la courbe d’apprentissage bien intégrée, la pose se fit
en moins de deux heures. Cette
prothèse doit, à nos yeux, être
essentiellement réservée à des
patients motivés, plutôt jeunes ou
du moins jeunes d’esprit, présentant une hernie discale ou une
ostéophytose débutante, de préférence un seul étage, ayant une
bonne mobilité des articulations
zygapophysaires.
D’autres prothèses existent à présent, souvent plus simples à poser.
L’avenir dira quelles sont les meilleures à long terme.
A
B
C
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
11
Dans certains cas un geste de
décompression antérieur a été
ajouté ultérieurement.
Ainsi entre 1974 et 2003, 66
laminectomies avec ostéosynthèses furent réalisées pour canal
cervical étroit étagé.
Enfin, nous n’avons pas d’expérience personnelle de la chirurgie cervicale mini-invasive, en
particulier percutanée.
En conclusion, ces quarante
années de notre activité professionnelle personnelle ont vu
d’énormes progrès se faire en ce
qui concerne aussi bien le diagnostic que le traitement des
lésions dégénératives cervicales.
Ces progrès sont en premier dus à
l’essor de l’imagerie, scanner et
IRM ; ensuite aux progrès de l’ostéosynthèse qui a permis une stabilisation immédiate de qualité,
simplifiant les soins post-opératoires. Comme au niveau des
grosses articulations, le rachis
cervical est à présent devenu un
champ d’indications prothétiques
et de chirurgie mini-invasive.
Tous ces progrès ne doivent
cependant pas nous faire oublier
l’importance de l’écoute et de
l’examen du patient, qui doivent
rester les vrais déterminants de
nos indications.
■
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
27
LES PROTHÈSES CERVICALES
La passion de l’innovation
J.M. Vital,
Unité de pathologie rachidienne, Tripode,
33076 Bordeaux.
© a t e l + 33 (0)3 25 70 40 00
Les prothèses discales cervicales
(PDC) ont été utilisées en clinique
après les prothèses discales lombaires alors que la voie d’abord
antérieure réalisée pour leur pose
est plus naturelle et plus facile en
région cervicale qu’en région lombaire où les rapports vasculaires
peuvent poser problème.
Leurs indications sont assez différentes ; si la prothèse lombaire est
plutôt proposée pour un remplacement discal dans le cas de lombalgie chronique, la PDC est utilisée
pour combler un espace discal traversé pour enlever une hernie
(molle le plus souvent mais aussi
parfois dure). La fusion, intersomatique par greffe autologue ou
par cage, a fait largement ses preuves.
Néanmoins, le risque d’hypersollicitation des segments adjacents
par différence excessive de mobilité et d’amortissement, devrait
être limité par ces PDC qui conservent une certaine mobilité.
Nous décrirons successivement :
un rappel succinct sur la physiologie du disque intervertébral (DIV)
normal, la réalité du “syndrome
des segments adjacents”, les différents types de PDC proposés à
l’heure actuelle, notre expérience
personnelle conservant deux d’entre elles et enfin les indications
validées mais aussi “limites”.
Suite au succès de l’introduction de MOBIDISC® pour les applications
lombaires en 2003, LDR Médical est aujourd’hui fier de vous présenter
la première prothèse cervicale à NOYAU MOBILE.
Mobi-C® est implantée
de la même façon
qu’une cage cervicale,
à l’aide d’un seul instrument
et en une seule étape.
Rappel physiologique
La colonne vertébrale cervicale est
très mobile, notamment au niveau
du rachis cervical bas (de C3 à C7)
où peuvent se réaliser 120° de
flexion-extension (contre 15° en
occipito cervical et 15° entre C1 et
C2), 15° d’inclinaison droite et
gauche (contre 0° en occipito cervical et C1 C2) et enfin 25° en
rotation (contre 0° en occipito cervical et 25° en C1 C2).
Chaque segment intervertébral a
en moyenne une amplitude de
flexion - extension de 15° (plus en
C5 C6, segment le plus mobile,
moins en C7 T1).
Il existe une translation qui peut
atteindre 2,5 à 3,5 mm en C2 C3 et
1,5 à 2 mm au-dessous.
Cette mobilité diminue avec l’âge,
du fait du phénomène de serrage
notamment par pincement discal.
Pour chaque segment intervertébral, le centre instantané de rotation se projette au milieu de la partie basse du corps inférieur.
On estime que dans la vie courante, le sujet réalise 500 mouvements / heure.
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Technopole de l’Aube - BP 2 - 10902 Troyes Cedex 9 - France - Tél : + 33 (0)3 25 82 32 63 - Fax : + 33 (0)3 25 82 33 71
www.ldrmedical.fr
Toutes ces notions doivent être prises en compte dans la conception
de la PDC même si une prothèse
mécanique ne doit pas chercher à
reproduire intégralement le fonctionnement d’une articulation
vivante.
Qu’en est-il du “syndrome des segments adjacents à une fusion” ?
Les travaux de BABA [1] et HILIBRAND [2] sur le même sujet donnent les mêmes chiffres. BABA [1],
pour des fusions cervicales revues
à 8,5 ans de recul moyen, note
26% de dégradation des disques
sus jacents, 13% de dégradation
des disques sous jacents mais seulement 16% des reprises chirurgicales. HILIBRAND [2], sur un
recul un peu plus long de 10 ans,
retrouve 25,6% de lésions radiologiques sur les disques sus et sous
jacents mais simplement 18% de
reprises chirurgicales. Il est vrai
que toute fusion intervertébrale
augmente le différentiel de mobilité mais aussi de rigidité ; ECK [3]
a ainsi démontré expérimentalement une augmentation de pression de 73% dans le disque sus
jacent et de 45% dans le disque
sous jacent.
GOFFIN [4] observe sur 180
12
patients une dégénérescence discale à proximité de l’arthrodèse
dans 92% des cas mais avec un
taux de réintervention de 6,1%
seulement.
Ce taux de reprise est plus fréquent si le sujet opéré est âgé, s’il
a été opéré dans le cadre de l’arthrose et non de la traumatologie
et si l’arthrodèse est étendue et
s’est faite en cyphose (KATSUURA [5]).
En fait, le problème est de savoir si
l’évolution naturelle due au vieillissement à proximité des segments rigidifiés par l’arthrose,
n’expose pas au même taux de
dégénérescence cervicale. VIL-
LAS [6] a ainsi comparé 50 patients
opérés de 1 à 5 niveaux et 100 cervicalgiques non opérés avec des
radiographies pratiquées sur une
durée de 5 à 17 ans. Parmi les
sujets opérés, il observe une altération des segments adjacents dans
32% entre 5 et 9 ans et 51% entre
10 et 15 ans après la fusion.
Ces chiffres sont supérieurs chez
les non-opérés :
- 36% de dégénérescence entre 5
et 9 ans
- 64% de dégénérescence entre 10
et 15 ans
- 83% de dégénérescence après 15
ans
Ainsi, d’après cette étude longitudinale à grand recul, l’involution
naturelle des segments intervertébraux n’est pas aggravée par la
fusion.
Tout le problème est maintenant
de savoir si la prothèse cervicale
diminue le taux de syndrome de
segment adjacent par rapport à la
fusion classique.
Beaucoup d’études de ce type sont
en cours, mais imposent pour validation un recul suffisant.
ROBERTSON [7] a comparé à 2
ans post-opératoires 74 prothèses
métal/métal (prestige) et 158
fusions. Il note des signes radiologiques 2 fois plus souvent sur les
segments adjacents à la fusion
(34,6% versus 17,5%) et 7% de
reprise chirurgicale après fusion
contre 0% après prothèse.
Figure 1a : Patiente de 42 ans présentant
une NCB C7 gauche en rapport avec une
double hernie gauche C5C6 et C6C7 ;
flexion préopératoire.
Figure 5a : Flexion postopératoire.
Figure 3a : Double prothèse C5C6 et C6C7
de profil.
Les prothèses discales cervicales
Elles doivent assurer une mobilité
proche de la normale et maintenir
une lordose dans le segment intervertébral.
On peut les opposer en PDC
contraintes et non contraintes.
Quel que soit le modèle utilisé,
l’appui des plateaux se fera sur un
os sous-chondral à bien conserver.
Le ligament longitudinal dorsal est
dans notre expérience toujours
enlevé pour reconnaître le fragment herniaire très souvent rétroligamentaire ; dans les prothèses
non contraintes, on doit néanmoins chercher à le conserver. La
libération très latérale sur les côtés
(uncusectomie) permet d’assurer
une plus grande mobilité et pourrait éviter les calcifications périprothétiques (FUENTES [8]).
Enfin, l’usure doit être minime et
testée avec des simulations de 10
millions de cycles au minimum,
qui correspondent à 10 ans de
mobilité.
- La prothèse métal-métal ou prothèse de Bristol décrite par CUMMINS dès 1989 et nommée
Prestige 1, 2 puis 3. Le dôme sphérique est sur le plateau supérieur et
la fixation des plateaux s’est faite
par 4 vis puis par un rail. Cette
prothèse s’est avérée encombrante
et exposait au risque de dysphagie.
- La prothèse métal-polyuréthane
imaginée par BRYAN en 1990 comprend un noyau de polyuréthane et
de polycarbonate de basse friction
entouré d’un manchon souple en
polyuréthane placé entre 2 plateaux
en titane avec revêtement poreux.
Une solution saline est injectée dans
la chambre. Il s’agit d’une prothèse
non contrainte. GOFFIN [9] a coordonné une étude multicentrique en
Europe dès 2000. Les résultats à
moyen terme sont bons et très bons
dans 86% des cas, mais un taux de
fusion s’observe dans 12% des cas ;
il pourrait être dû au fraisage très
large réalisé avant la pose.
- La prothèse métal-polyéthylène
avec 2 types :
• la PRODISC de MARNAY et
BERTAGNOLI qui existe depuis
2002 et comprend 2 plateaux en
alliage chrome/cobalt/molybdène
avec 2 ailettes et un noyau en polyéthylène,
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Figure 5b : Extension postopératoire.
Figure 1b : Extension préopératoire.
Figure 3b : De face.
Figure 5c : Rotation droite postopératoire.
Figure 4a : Contrôle radiologique postopératoire en flexion.
Figure 2a : IRM sagittale préopératoire.
Figure 5d : Rotation gauche postopératoire.
Figure 2b : Coupe axiale en C5C6.
Figure 4b : Contrôle radiologique postopératoire en extension.
Figure 2c : Coupe axiale en C6C7.
• et la MOBI C mise sur le marché
en novembre 2004 avec 2 plateaux
en chrome cobalt et un noyau en
polyéthylène qui peut glisser sur le
plateau inférieur. Elle a 3 degrés
de liberté en rotation et 2 en translation.
- La prothèse métal-céramique ou
DISCOVERY vise la moindre
usure observée dans les prothèses
de hanche.
- Enfin, un peu à part, il existe la
prothèse non métallique, élastométrique de JACKOWSKI faite de
silastic et d’une enveloppe de
polyester.
13
Deux séries concernent les
patients du service:
- Dans la thèse d’AUROUER [10],
sont analysés 160 patients opérés
par V. POINTILLART de juillet
2000 à avril 2005. Il s’agissait de
89 hommes et 71 femmes d’âge
moyen 43 ans (de 25 à 66 ans)
avec seulement 8 patients déjà
opérés. 143 patients étaient opérés
pour NCB, 16 pour myélopathie
avérée et 1 pour cervicalgie pure
avec signal de MODIC 1 ; 95
patients ont été opérés à 1 niveau,
57 à 2 niveaux et 1 à 3 niveaux
(233 prothèses posées).
L’évaluation s’est faite avec le Cervical
Spine Outcome Questionnaire, auto
questionnaire proposé par la Cervical
Spine Research Society, et les résultats sont exprimés en excellents,
bons, moyens ou mauvais selon
ODOM [11]. Au recul moyen de 2 ans,
75% des patients ont un excellent
résultat, 6% un bon, 15% un moyen
et 9% un mauvais. Ces pourcentages
restent stables dans le temps et
notamment dans le groupe qui a le
suivi le plus long, soit de 48 mois.
Il y a 12 complications dont 4
sévères (perforation de l’œsophage, abcès péridural, récidive de
sténose et hématorachis). Sur le
plan radiologique, une seule
migration postérieure sans conséquence clinique a été observée.
Sur le plan mobilité, on observe,
avec recul moyen de 2 ans, une
mobilité de 9°. 8% des prothèses
ont une mobilité inférieure à 2°, ce
qui est considéré dans la littérature
comme une non fusion : on a noté
chez ces patients des points osseux
antérieurs pouvant évoquer une
maladie de Forestier débutante.
7 patients ont présenté des problèmes radiologiques (ostéophytose,
hypermobilité) au dernier recul de
48 mois, ce qui correspond à 23%
des patients revus à ce délai.
- La série multicentrique française
(8 centres) à laquelle nous avons
participé concerne la prothèse
MOBI-C plus contrainte que la
prothèse BRYAN et qui a l’avantage de ne pas imposer l’utilisation
d’un ancillaire complexe. 92
patients ont été analysés avec un
recul moyen de 1 an. L’âge moyen
est ici aussi de 43 ans. 83% des
opérés étaient vierges de chirurgie
cervicale. L’évaluation s’est faite
avec l’EVA cervicale et brachiale,
le Neck Disability Index (NDI), le
SF36 et un index de satisfaction.
Les patients ont été opérés à 1
niveau (82 patients) et 2 niveaux
(10 patients) pour subir la pose de
102 prothèses.
L’hospitalisation moyenne est de 3
jours et l’arrêt de travail de 2,5
mois en moyenne. Parmi les complications, il y a 1 ablation pour
déplacement, 1 cas de subsidence.
La cervicalgie et la névralgie cervicobrachiale sont améliorées
dans 75% des cas.
Le NDI est amélioré de 46%.
L’indice de satisfaction est de 95%
vis-à-vis de la chirurgie, 85% visà-vis de la cervicalgie et 84 % visà-vis de la NCB.
La mobilité moyenne est de 9,9°
en flexion-extension et 93% des
prothèses bougent de plus de 2° et
sont donc dites mobiles.
En conclusion
- La pose de PDC paraît une alternative raisonnable à la pose de cage
dans les suites immédiates de l’exérèse par voie transdiscale d’une
hernie molle, voire dure chez un
sujet encore jeune.
- La pose s’est simplifiée mais il
faut faire l’effort de positionner au
mieux au centre de l’espace discal
la prothèse, surtout si elle est semi
contrainte. Les suites opératoires
sont courtes puisqu’on peut considérer que la stabilité est quasi
immédiate et qu’il n’y a, bien sûr,
aucune prise de greffon.
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
- Nous avons successivement utilisé la prothèse de BRYAN non
contrainte, très proche de l’anatomie normale mais exposant aux
calcifications périvertébrales et au
positionnement moyen en cyphose
puis la prothèse MOBI-C plus
facile à poser mais imposant un
centrage parfait. Le problème est
évidemment d’avoir un recul suffisant (au moins de 15 ans) pour
s’assurer de la mobilité persistante
et de la protection espérée des segments avoisinants. Si la prothèse
se fige en lordose, on peut espérer
un résultat aussi correct qu’avec
une cage et avec des suites immédiates plus simples et courtes de
façon évidente.
La discussion est encore ouverte
dans l’indication d’exérèse de hernie pour myélopathie par cervicarthrose, la mobilité intervertébrale
n’étant pas forcément idéale pour
la moelle. AUROUER [10] rapporte
16 cas avec des résultats cliniques
et radiologiques satisfaisants.
SEKON [12] sur 11 patients, note
une amélioration du score de
■
NURICK.
Rebif, soyons forts.
®
Bibliographie
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
REBIF® solution injectable. COMPOSITION* : 22 μg (6 millions UI) ou 44 μg (12 millions UI) d’interféron bêta-1a par seringue préremplie. INDICATIONS
THERAPEUTIQUES : Rebif® est indiqué dans le traitement des patients atteints de sclérose en plaques qui ont eu deux poussées ou plus au cours des deux années
précédentes. Son efficacité n'a pas été démontrée chez les patients atteints de la forme secondairement progressive de sclérose en plaques évoluant sans poussées associées. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION* :
Rebif® 44 μg, voie SC, 3 fois/semaine. Pour les patients qui, selon l'avis du médecin traitant (spécialiste), ne peuvent tolérer la dose supérieure, Rebif® 22 μg, voie SC, 3 fois/semaine est recommandé.Tout traitement doit être institué sous la surveillance
d’un médecin ayant l’expérience du traitement de la maladie. Rebif® ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 16 ans atteint de sclérose en plaques car Rebif® n’a pas été évalué chez ce type de patients.Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients doivent
être traités. La sécurité et l’efficacité de Rebif® n’ont pas été démontrées au-delà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d’évaluer les patients au moins tous les 2 ans au cours des 4 années suivant l'instauration du traitement par Rebif®, le médecin traitant décidant alors, au cas par cas, d’un traitement de plus
longue durée. CTJ = 32,26 €/jour (22 μg) – 34,58 €/jour (44 μg). CONTRE-INDICATIONS : L'interféron bêta-1a (IFNß-1a) est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents connus d’hypersensibilité à l’interféron bêta naturel ou recombinant, à la sérum albumine humaine ou l'un des autres excipients.
L'IFNß-1a est contre-indiqué chez la femme enceinte, chez les patients ayant des troubles dépressifs sévères et/ou des idées suicidaires et chez les patients épileptiques ayant des antécédents de crises non contrôlées de façon satisfaisante sous traitement. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS
D’EMPLOI* : Informer les patients des effets indésirables les plus fréquents, dont les symptômes pseudo-grippaux, qui sont généralement plus importants au début du traitement et diminuent en fréquence et en intensité avec un traitement prolongé.A utiliser avec précaution : - chez les patients dépressifs.
Dépressions et idées suicidaires sont connues pour être plus fréquentes dans la population atteinte de SEP et être associées à l'utilisation des interférons :les patients devront signaler immédiatement tout symptôme de dépression et/ou d’idées suicidaires,entraînant une surveillance étroite,un traitement
approprié, voire un arrêt du traitement par IFNß-1a. - chez les patients ayant des antécédents de crises convulsives. Chez les patients sans antécédent et qui présentent une crise convulsive en cours de traitement,l’étiologie doit en être recherchée et un traitement anti-convulsivant approprié doit être
instauré avant reprise du traitement. Surveillance étroite en cas de troubles cardiaques (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), surtout à l'initiation du traitement, les symptômes pseudo-grippaux pouvant être éprouvants. Afin d'éviter une nécrose au site d'injection, conseiller aux
patients d'utiliser une technique d'injection stérile et de varier le site à chaque injection. La procédure d'auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement et, plus particulièrement, si des réactions au site d'injection se sont produites. En cas de lésion de la peau (avec gonflement ou
suintement), conseiller au patient de consulter son médecin. En cas de lésions multiples, interrompre le traitement jusqu'à guérison. Informer les patients du risque abortif de l’IFNß.Augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques fréquente : diminuer la dose de Rebif® si les
ALAT dépassent 5 fois la LSN, puis la ré-augmenter progressivement après normalisation des transaminases hépatiques.Prudence recommandée chez les patients ayant des antécédents d'atteinte hépatique significative, présentant des signes cliniques d’une maladie hépatique active,
un alcoolisme ou ayant un taux plasmatique d’ALAT élevé (> 2,5 x LSN). Contrôler les taux plasmatiques d’ALAT avant l’instauration du traitement, aux 1er, 3ème et 6ème mois de traitement, puis périodiquement ensuite, en l’absence de symptômes cliniques.Arrêter le traitement en cas
d’ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin d’une atteinte hépatique apparaît.Comme avec les autres IFNß,atteinte hépatique sévère,voire une insuffisance hépatique aiguë,possible (mécanisme non connu).Résultats anormaux des analyses biologiques ; il est recommandé
un suivi NFS-plaquettes, en plus de la surveillance biologique de la SEP et de la surveillance des enzymes hépatiques. Ces examens doivent être plus fréquents à l'instauration du traitement par Rebif® 44 μg. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du
traitement ; s’ils sont anormaux, les répéter tous les 6 à 12 mois. S’ils sont normaux,ne pratiquer des contrôles de routine qu'en cas de symptômes de dysfonctionnement thyroïdien.Administration avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux
ou hépatiques sévères et les immunodéprimés sévères. Des anticorps sériques neutralisants peuvent apparaître vis-à-vis de l'IFNß1a, sans signification clinique établie. Dans ce cas, et si le patient répond faiblement au traitement, réévaluer le rapport bénéfice/risque de la
poursuite du traitement par Rebif®. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION* : Aucune étude d’interaction n’a été réalisée chez l’homme. Prudence en cas d’administration simultanée avec des médicaments ayant une
marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend du système hépatique du cytochrome P450,par ex.les anti-convulsivants et certaines catégories d’antidépresseurs.Des études cliniques indiquent que les patients peuvent recevoir Rebif® et des corticostéroïdes ou
de l’ACTH pendant les rechutes.GROSSESSE ET ALLAITEMENT* : Contre-indiqué.Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes de contraception efficaces. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES* : Oui.
EFFETS INDESIRABLES* :Généralités :Syndrome pseudo-grippal (touchant 40 % des patients au cours des 6 premiers mois de traitement),réactions au site d'injection (inflammation modérée ou érythème) chez la plupart des patients,augmentations asymptomatiques
des paramètres biologiques de la fonction hépatique et diminutions des globules blancs fréquentes. La majorité des réactions indésirables observées avec l'IFNß-1a sont généralement modérées, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. En cas d'effets
indésirables (EI) sévères ou persistants, diminuer temporairement la dose de Rebif® ou interrompre les injections. Effets indésirables identifiés au cours des essais cliniques : Affections hématologiques et du système lymphatique – fréquent (>1/100, <1/10) :
neutropénie,lymphopénie,leucopénie,thrombocytopénie,anémie ; Affections endocriniennes – peu fréquent (>1/1.000,<1/100) :dysthyroïdie (élévation de T3 et T4,diminution de TSH) ; Affections psychiatriques – fréquent (>1/100,<1/10) :dépression,
insomnie ; Affections du système nerveux – très fréquent (>1/10) : maux de tête ; Affections gastro-intestinales – fréquent (>1/100, <1/10) : diarrhée, vomissements, nausées ; Affections de la peau et du tissu sous-cutané – fréquent (>1/100, <1/10) :
prurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculopapuleuses ; Affections musculo-squelettiques et systémiques – fréquent (>1/100, <1/10) : myalgie, arthralgie ; Troubles généraux et anomalies au site d'administration – très
fréquent (>1/10) :inflammation au site d'injection,réaction au site d'injection,syndrome pseudo-grippal ; fréquent (>1/100,<1/10) :douleur au site d'injection,asthénie,frissons,fièvre ; peu fréquent (>1/1.000,<1/100) :nécrose au site d'injection,
Médicament d'exception :
abcès au site d'injection, tuméfaction au site d'injection ; Investigations – très fréquent (>1/10) : augmentation asymptomatique des transaminases.Effets indésirables identifiés au cours de la surveillance post-marketing :Affections du système
prescription en conformité avec
immunitaire – très rare (<1/10.000) : réaction anaphylactique ; Affections psychiatriques – très rare (<1/10.000) : tentative de suicide ; Affections du système nerveux – très rare (<1/10.000) : convulsions ; Affections vasculaires – très rare
(<1/10.000) : événements thromboemboliques ; Affections hépatobiliaires – rare (>1/10.000, <1/1.000) : hépatite associée ou non à un ictère ; Affections de la peau et du tissu sous-cutané – très rare (<1/10.000) : angio-œdème,
la Fiche d'Information Thérapeutique.
urticaire, érythème polymorphe, réactions cutanées de type érythème polymorphe,chute de cheveux.Effets indésirables graves spécifiques et/ou fréquemment rapportés :Comme avec les autres IFNß,risque d'atteinte hépatique sévère
(survenant la plupart du temps au cours des 6 premiers mois de traitement) : mécanisme responsable non connu, aucun facteur de risque spécifique identifié.Arrêter le traitement en cas d'ictère ou d'autres signes cliniques témoins
d'un dysfonctionnement hépatique. Effets indésirables liés à la classe pharmacologique :Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie.Accroissement possible de la
production d'auto-anticorps. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES* : Interférons. CONSERVATION* : Au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) dans l'emballage extérieur d'origine, à l'abri de la lumière. Ne pas congeler.
Une fois délivré au patient et en l’absence temporaire de moyen de réfrigération, Rebif® peut être conservé à une température ne dépassant pas 25°C pendant 30 jours maximum. Il doit ensuite être remis au
réfrigérateur et utilisé avant la date de péremption. PRECAUTION PARTICULIERES D’ELIMINATION* : Seringue préremplie prête à l’emploi. Administration possible avec un auto-injecteur adapté. A usage
unique. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Serono Europe Limited, Londres. N° ET DATE D'AMM : EU/1/98/063/003 – 04.05.1998 (rév.19.10.2006) (22 μg) ; EU/1/98/063/006
– 29.03.1999 (rév.19.10.2006) (44 μg). CONDITIONS DE REMBOURSEMENT ET DE PRESCRIPTION : Solution injectable (0,5 ml) en seringue de verre (1 ml) ; REBIF® 22 μg : CIP N°347 417-0 : boîte de
12 , prix : 903,40 € ; REBIF® 44 μg : CIP N°350 809-3 : boîte de 12 , prix : 968,15 €. Remb Séc Soc : 65 %. Coll. LISTE I - Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le
traitement : prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament d'exception : prescription en conformité avec la Fiche d'Information Thérapeutique.
* : Pour une information plus complète, se reporter à la fiche signalétique ou au Dictionnaire Vidal. Représentant local : SERONO FRANCE S.A. 738, rue Yves Kermen,
^
92658 Boulogne Cdx - Tél : 01.47.61.13.13 - Fax : 01.47.61.00.01. Pharmacovigilance et Info Médicale : Tél. (N° vert) : 0 800 888 024 - REB MLA-06-01 - février 2006.
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28
DISCECTOMIE À INVASIVITÉ
MINIMALE NON ENDOSCOPIQUE :
INDICATIONS ET RÉSULTATS
D. Gastambide, P.L. Peyrou (Paris),
S.H. Lee (Séoul)
La discectomie à invasivité minimale est une méthode chirurgicale
de traitement des hernies discales
cervicales et de certaines discopathies dégénératives hyperalgiques.
Indications
Quoique la majorité des patients
présentant une névralgie cervicobrachiale due à une hernie discale
réponde à un traitement médical
bien conduit, une minorité de
patients voient leurs douleurs persister après une période appropriée
de traitement conservateur. Les
symptômes associés à une fibrose
cicatricielle intra- et péri-neurale
due à une pression prolongée sur la
racine nerveuse, peuvent devenir
irréversibles. Ainsi, l'apparition ou
l'aggravation d'un déficit neurologique nécessite de poser l'indication d'une décompression chirurgicale. Enfin, la baisse du seuil de
tolérance à la douleur, et le besoin
de morphinomimétiques doivent
faire avancer la date de l'intervention chirurgicale. Cette technique
chirurgicale mini-invasive a les
mêmes indications que les techniques chirurgicales conventionnelle
dans le traitement de la névralgie
cervicobrachiale due à une hernie
discale.
lance est mis en place, de face puis
de profil.
2) Le défilé vasculo-viscéral
Toute l'intervention est basée sur
le fait que tout le contenu prévertébral du cou est très mobile. L'axe
viscéral (trachée et larynx, oesophage et pharynx) est facilement
refoulé du côté opposé à l'opérateur, tandis que l'axe vasculaire
(artère carotide primitive, veine
jugulaire interne) est refoulé en
dehors. Lorsque l'index de l'opérateur se fraye un passage qui ouvre
ce défilé sur le patient sous anesthésie, il perçoit parfaitement les
battements de l'artère carotide en
dehors. La pulpe de l'index se
glisse ensuite en dedans vers la
face antérieure des corps vertébraux, refoule en dedans l'axe viscéral, et perçoit le relief du bord
antérieur du disque à traiter, entre
deux dépressions correspondant à
la concavité des corps vertébraux
sus- et sous-jacents.
3) Les temps opératoires
Courte incision cutanée horizontale puis passage de l’aiguille
guide avec en coaxial son mandrin
interne, et le premier tube de dilatation en périphérie. Une discographie peut alors être effectuée. Un
deuxième tube de dilatation est
passé sous contrôle scopique, puis
le tube de travail.
Une "carotte" de substance discale
est prélevée plusieurs fois à l'aide
de la tréphine passée au travers du
tube de travail. Ensuite, une pince
à disque fine dont on écarte les
mors dès la sortie du tube de travail retire de la substance discale
en se dirigeant sur le site de la hernie en allant contre le ligament
vertébral postérieur saillant en
arrière.
La fermeture cutanée est assurée
par du fil à résorption rapide.
Matériel et méthodes
Contre-indications
Les contre-indications sont constituées par la cervicalgie aiguë isolée
(torticolis aigu), la sténose canalaire prédominante avec ou sans
syndrome pyramidal, ou un déficit
neurologique sévère.
Rappel technique
La discectomie chirurgicale à
invasivité minimale est habituellement effectuée sous anesthésie
générale. Si l’opérateur souhaite
effectuer une discographie dans un
premier temps, pour un test à la
douleur (reproduction de la douleur habituelle lors de l’injection
du produit de contraste), une anesthésie locale avec neuropleptanalgésie est indiquée. La discographie permet de plus de confirmer
les données d’imagerie IRM et/ou
scanner, le siège et l’importance
de la hernie discale.
1) Installation du patient
Cette procédure est effectuée en
salle d’opération avec une asepsie
particulièrement rigoureuse.
L'arceau de l'amplificateur de brilLe Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Sur 146 patients de 44 ans en
moyenne (21 à 70ans, sex ratio
67/79), 100 ont subi une discectomie à un niveau, la majorité en
C5C6, 44 ont été opérés à 2 étages
simultanément, 2 à 3 niveaux dans
le même temps opératoire.
Trois patients ont été réopérés par
la même technique, 1 après une
récidive au même niveau, 2 autres
patients après une récidive de
NCB à un niveau différent.
Certains patients ont été victimes
de lombosciatique, soit en même
temps que la NCB, soit avec un
intervalle libre qui précédait ou
suivait la NCB, et ont dû subir
une intervention chirurgicale
lombaire :
• soit avant la discectomie cervicale
(5 cas, avec un intervalle entre les 2
interventions de 3 mois à 3 ans) ;
• soit après (9 cas, avec un intervalle de 8 jours à 3 ans).
Nos plus anciens patients ont
maintenant un recul de 16 ans.
Nous comptons 136 patients opérés entre 1990 et 2004; parmi eux,
72 patients ont pu être joints par
téléphone ou revus en consultation
plus de 2 ans après l’intervention,
64 patients ont été soit perdu de
vue, soit non revus après 23 mois.
Résultats
Nous avons séparé 2 groupes, le
premier étant constitué des patients
suivis plus de deux ans après l’intervention, et le second revus à
moins de 2 ans et/ou perdus de vue.
Sur les 72 patients suivis plus de
deux ans, (moyenne 82 mois), 1
patiente a eu un résultat excellent
durant 8 ans et a dû subir la même
technique à 9 ans (excellent à un
an), 13 patients ont un excellent
résultat, 38 un résultat bon (minimes douleurs, même travail), 10
un assez bon résultat (amélioration
nette estimée par le patient, mais
changement de poste de travail ou
médicaments antalgiques intermittents), 10 échecs dont 1 réopéré
conventionnellement. Nous comptons au total 72% de bons et très
bons résultats, et 86% de succès
sur un suivi moyen de 6,88 ans.
Sur les 64 patients opérés il y a
plus de 2 ans, mais qui n’ont pu
être suivis jusqu’à maintenant, 8
n’ont jamais été revus, 2 sont décédés (1 suicide, 1 de cause inconnue) ; sur les 54 restants revus au
moins 1 fois en moyenne à 6 mois,
nous comptons 38 bons et très bons
résultats, 10 assez bons, 7 échecs
dont 4 ont eu une arthrodèse, soit
68,5% de bons et très bons résultats, et 87% de succès .
Discussion et commentaires
1) Commentaires techniques
Les doses de rayons X doivent être
minimisées par une technique
stricte, le port de gants plombés.
2) Indications de la discographie
Nous n’effectuons la discographie
que lorsque le choix du disque à
opérer reste à discuter. Faite sur un
patient vigile pour donner une
notion du test à la douleur provoquée, ses indications sont limitées
aux patients consentants, et aux
disques bien visibles de profil.
3) Discussion selon les caractéristiques de la hernie
S.H. Lee a pu analyser ces paramètres sur 85 dossiers suivis plus de 24
mois après l’intervention, de DCP :
la dimension antéropostérieure de la
hernie, sa localisation médiane ou
latérale, l’existence d’une fuite épidurale lors de la discographie, la
présence d’une ostéophytose modérée ne constituent pas des facteurs
déterminants dans le résultat final,
ainsi que la quantité de matériel discal enlevé. Par contre, la positivité
du test de provocation de la douleur
habituelle lors de la discographie est
un facteur favorable de bon résultat
(61 fois sur 70 tests positifs, soit
87%) (p=0,01). Cependant, un test
négatif n’empêche pas d’avoir un
bon résultat (9 fois sur 15 soit 60%).
La diminution relative de l’espace
intersomatique en post opératoire
est variable et semble avoir peu
d’incidence sur le résultat.
Si la taille de la hernie a diminué
de plus de 42% sur l’imagerie de
15
contrôle, le pourcentage de succès
est à 94% (32 succès sur 34
patients, p=0,0126). A l’opposé,
une faible modification de la taille
de la hernie après la chirurgie percutanée n’empêche pas d’avoir un
pourcentage de bons résultats à
66%, dans 28 cas sur 42.
4) Complications théoriques
Les complications restent essentiellement potentielles.
Complications
1) Immédiates : blessure de la carotide (un cas personnel chez une
femme étrangère au pannicule adipeux cervical particulièrement épais,
un cas à Séoul tous deux ayant donné
lieu à une réparation immédiate),
hématome prévertébral, œdème
laryngé, perforation œsophagienne,
lésion du nerf récurrent, du nerf
laryngé supérieur (IX), du grand
hypoglosse (XII), bris de matériel
intradiscal (un cas connu en Europe),
aggravation de la symptomatologie
initiale, compression médullaire
avec troubles neurologiques.
2) Secondaires : spondylodiscite
subaiguë, abcès épidural avec troubles neurologiques.
5) Comparaison avec la chirurgie
conventionnelle
La morbidité en est plus élevée: on
note des complications chez 25
patients sur 75 à La Pitié entre 1995
et 1999, 10,5% (14/132) pour S.H.
Lee, et 19/142 pour Hacker dans
une étude multicentrique.
La chirurgie discale avec ouverture
antérieure reste le traitement classique. L'abord intercorporéal cervical suivi de fusion intersomatique
reste la pierre angulaire du traitement chirurgical des hernies
exclues et de certaines myélopathies cervicarthrosiques. Cette
technique nécessite habituellement
d'entrer dans le canal médullaire, et
fait risquer au patient des complications telles qu'un saignement épidural, une fibrose périradiculaire,
une irritation médullaire transitoire
ou définitive, des problèmes relatifs au matériel d’ostéosynthèse et à
la mise en place d’un greffon intersomatique, une cyphose cervicale
séquellaire en l’absence de greffon,
une dysphagie et une parésie transitoire ou définitive du récurrent avec
voix bitonale.
Pour les patients présentant une
courbure cervicale normale avec
cervicalgie au second plan et radiculopathie ou névralgie brachioantibrachiale prédominante, la discectomie antérieure constitue une
indication classique. Sans arthrodèse, elle est techniquement plus
rapide et il n’y a pas de complication liée au greffon. Dans cette
technique sans arthrodèse, elle est
grevée du risque de séquelles douloureuses liées à une instabilité
segmentaire, à la perte de la lordose physiologique, la diminution
de hauteur du disque, et au rétrécissement postérieur du foramen
intervertébral.
6) Comparaison avec la chémonucléolyse
La chémonucléolyse cervicale dont
les statistiques ont été publiées a
donné sensiblement les mêmes
résultats, mais elle est contre-indiquée chez les patients allergiques,
et le dictionnaire Vidal émet des
restrictions : “la hernie discale cervicale n’est pas une indication (à la
chymiodactine®) en l’absence
d’étude clinique démonstrative et
compte tenu de la possibilité de
survenue d’effets indésirables sévères”. De plus, la fabrication en a été
arrêtée à la fin 2001.
Conclusions
La discectomie chirurgicale à
invasivité minimale a prouvé
qu'elle offre un minimum de risque malgré le voisinage de structures vitales, si elle est pratiquée
avec rigueur. Les craintes de complications per-opératoires, en particulier perforation oesophagienne
ou hématome, ne sont pas confirmées ici.
Son succès repose sur les éléments
suivants :
- bonne connaissance de l'anatomie,
- respect rigoureux des détails
techniques,
- choix prudent de l'étage à opérer,
- sélection rigoureuse des patients
et identification des éléments psychosociaux dans la persistance de
la douleur qui reste le seul et le
plus important facteur du résultat
final de discectomie chirurgicale.
Les contre-indications à cette intervention sont rares. En effet, ni un
volume important de hernie, ni la
présence d’ostéophytes (à condition
qu’ils n’occupent pas le devant de la
scène), ni les antécédents de chirurgie conventionnelle au même niveau
ou à un niveau différent, ne consti■
tuent de contre-indications.
Résumé des avantages de la
discectomie cervicale
à invasivité minimale
1. Technique mini invasive sous
anesthésie locale ou générale.
2. Possibilité de confirmer le
diagnostic et le niveau à opérer
par une discographie dans le
même temps d’installation.
3. Temps d‘intervention réduit.
4. Pas de risque de saignement
épidural.
5. Pas de fibrose périradiculaire
post-opératoire.
6. Pas de risque d’instabilité, ni
de cyphose post opératoire, ni
de complications liées au greffon ou à l’ostéosynthèse.
7. Risque de récidive de hernie
discale réduit sur une fenêtre
chirurgicale d’exérèse antérieure.
8. Pas de gêne pour une chirurgie ouverte ultérieure.
9. 10 fois moins de complications que la chirurgie ouverte.
10. Durée d’hospitalisation
réduite à 24 heures.
11. Reprise de travail plus
rapide.
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
29
NUCLÉOTOMIE PERCUTANÉE
CERVICALE AU LASER
HOLMIUM YAG.
ÉTUDE PROSPECTIVE À 3
ET 12 MOIS À PROPOS DE 57
CAS DE HERNIES DISCALES
CERVICALES
Eric Gozlan, Paris.
Valérie Lavignolle-Aurillac, Bordeaux.
La nucléotomie percutanée au
laser (N.P.L.) dans le traitement
des hernies discales lombaires est
une technique qui a débuté en
1986 sur l’impulsion conjointe de
CHOY et ASCHER.
Leurs publications sont nombreuses avec un taux de succès avoisinant 75%.
En France, A. GANGI et J.L. DIETEMANN ont développé cette
technique sous guidage scannographique.
Les publications concernant les
hernies discales au niveau cervical
sont plus rares.
Le premier cas de N.P.L. cervicale
avec un laser Neodym-YAG a été
effectué par HELLINGER en 1991.
Mais, ce sont les travaux expérimentaux de W.SIEBERT depuis
1985 qui ont permis de codifier la
technique à tous les étages du
rachis. D’après lui, cette technique
donne de meilleurs résultats au
niveau cervical.
De plus, dans son expérience, l’efficacité du laser Holmium-YAG
semble supérieure au laser
Neodym-YAG avec un meilleur
taux d’ablation de disque et surtout une diffusion de température
plus limitée.
Matériels et méthodes
Critères d’inclusion :
-Patients souffrant d’une névralgie
cervico-brachiale par hernie discale
cervicale “molle” et résistant au traitement conservateur bien conduit.
- Présence au scanner ou IRM
d’une hernie discale non exclue
dans le canal rachidien.
- Correspondance radio-clinique.
- Confirmation de l’étage symptomatique par test discographique.
Critères d’exclusion :
- Paralysie importante du membre
supérieur (cotation inférieure à 3).
- Manifestations dégénératives
importantes, myélopathie cervicale.
- Polyneuropathie d’origine endocrinienne ou métabolique.
- Grossesse
Technique :
Le malade est positionné en décubitus dorsal, cou et tête maintenus
en hyperextension. Une diazanalgésie est pratiquée de manière à ce
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
que le patient puisse signaler la
moindre douleur.
Mise en place d’une aiguille de 18
gauges par voie para-trachéale
droite, centrée au milieu du disque.
Test discographique en injectant successivement 3 fois 0,1cc de Iopamiron
dans une seringue à insuline.
Prise de clichés de profil lors de
chaque injection, puis d’un cliché
de face.
La douleur provoquée est évaluée
par le patient à l’aide d’une E.V.A.
Une fibre laser de diamètre 400µ
est ensuite introduite dans l’aiguille, en laissant dépassée l’extrémité de celle-ci de 2mm.
3 sessions de 50 joules à 1,2 joules
par tir sont effectuées, pour un
total de 150 joules.
Évaluation initiale
De novembre 2002 à septembre
2006, 57 patients ont été admis
dans cette étude. Leur suivi a été
16
effectué à 0, 1, 3, et 12 mois.
Le sex ratio est de H/F = 30/27,
avec une moyenne d’âge de 46,05
ans (min. = 25, max. = 79).
L’évolution des symptômes est de
1,77 ans pour les récidives et de
10,75 mois pour les évolutions
d’un seul tenant.
Sur le plan des antécédents, 2
patients avaient déjà été opérés sur
un disque adjacent, 3 patients présentaient une récidive après chimionucléolyse, 7 patients avaient
présenté un whiplash 10 à 20 ans
auparavant.
60 disques ont été traités, 3 patients
sur 57 présentant un hernie discale
symptomatique à 2 étages.
La topographie de la douleur est
de : C7 = 31cas, C6 = 22 cas, C5
= 3 et C4 = 1cas.
Des troubles neurologiques ont été
constatés chez 17 patients sur 57.
Les étages opérés se répartissent
ainsi : C5C6 = 30, C6C7 = 24,
C4C5 = 4 et C3C4 = 2.
Lors du test discographique, la douleur provoquée à l’injection a été
présente dans 52 cas sur 57 et égale
ou supérieure à 5 sur l’E.V.A. dans
44 cas sur 57.
Les patients ont été évalués à
l’aide :
- de deux E.V.A. séparées pour la
douleur cervicale et radiculaire,
- d’un questionnaire d’incapacité
cervicale (score max. de 200 points),
- et d’un tableau pour répartir les
résultats excellents, très bons et
bons, considérés comme un succès, des modérés, minimes et nuls
considérés comme un échec.
lués dans une étude précédente a
montré une nette amélioration du
taux de succès qui est passée de
72% à 87%.
La comparaison des deux séries
montre que les 28 derniers cas ont
été un succès et qu’il n’y a eu
aucun échec ni complication.
La raison en est uniquement due à
une meilleure sélection des
patients. Les critères de sélection
doivent associer : une corrélation
radioclinique, la mise en évidence
d’une hernie discale molle et l’absence de phénomènes arthrosiques
importants.
Résultats
Discussion
Nous avons constaté que les troubles neurologiques ont tous disparu en moins d’un mois.
A 3 mois, la moyenne des E.V.A.
radiculaires a diminué de 82% et
celle des E.V.A cervicales de 69%.
Enfin, 87% des patients ont considéré l’intervention comme un succès.
Les résultats du questionnaire
d’incapacité n’ont porté que sur 30
cas et il a été constaté une baisse
de la moyenne de celui-ci de 76%.
L’étude des échecs n’a révélé qu’une
seule différence: celle de la douleur
provoquée à l’injection du produit
de contraste lors du test discographique, dont la moyenne de cette dernière est de 2,9 sur l’EVA alors
qu’elle est de 6,4 dans les succès.
A 12 mois, les résultats ont été
évalués sur 27 cas et se maintiennent avec 89% de taux de satisfaction. De plus, il a été constaté une
baisse de la moyenne des EVA
radiculaires de 91% et cervicales
de 77%.
La NPLaser est effectivement une
technique moins invasive que la
chirurgie et que l’on peut comparer à la nucléolyse mais sans les
risques allergiques. La durée d’intervention est d’environ 30 minutes et l’effet du traitement est quasi
immédiat. L’hospitalisation est
courte et peut être ramenée à une
hospitalisation de jour.
Cependant, cette technique nécessite un opérateur entraîné aux
techniques percutanées, et si possible à la NPLaser au niveau lombaire.
Le laser HO:YAG de dernière
génération permet d’améliorer
encore la sécurité.
Il faut toutefois souligner que les
indications doivent rester strictes,
comprenant des signes de conflit
disco-radiculaire évident, et une
imagerie convaincante, mettant en
évidence une hernie contenue, en
l’absence de signes dégénératifs
importants.
Analyse statistique
Conclusion
Concernant les 50 patients estimés
comme un succès, l’analyse statistique a été effectuée à l’aide de la
moyenne et de l’écart-type. Les
comparaisons des différences entre
3 et 0 mois et entre 12 et 0 mois ont
été établies au moyen du test de
Student. Cette analyse a révélé une
amélioration significative (p<10 -4)
à 3 et 12 mois après NPL sur le plan
des deux EVA radiculaires et cervicales, ainsi qu’à 3 mois sur le questionnaire d’incapacité.
Les résultats de cette seconde
étude prospective contrôlée restent encourageants. L’analyse statistique a révélé à 3 mois une diminution significative des EVA radiculaires et cervicales ainsi que du
questionnaire d’incapacité. De
plus, les résultats semblent encore
s’améliorer à 12 mois.
Une meilleure sélection des patients
a montré une franche augmentation
du taux de succès entre notre première et deuxième évaluation et
avec également absence de complication.
Cette technique est intéressante
car peu invasive et efficace au
niveau cervical, si l’indication est
bien posée.
L’utilisation du laser Holmium Yag
de dernière génération est un réel
progrès par rapport aux autres
types de laser du fait d’une diffusion de chaleur minime.
Le test discographique et en particulier la douleur provoquée à l’injection, semblent avoir une valeur
pronostique en rapport avec les
■
bons résultats.
Complications
Nous avons eu à déplorer :
- Une spondylodiscite à staphylocoques lors de notre premier cas,
du fait de l’absence d’antibiothérapie prophylactique et qui a
nécessité une arthrodèse avec un
bon résultat final.
- L’apparition de troubles neurologiques bilatéraux, 6 semaines
post-opératoire chez une de nos
première patiente, et en rapport
avec une myélopathie cervicarthrosique associée à une hernie
discale, également traitée chirurgicalement, sans séquelles.
Comparaison avec notre première série de 29 cas
Cette nouvelle évaluation comprenant les 29 premiers cas déjà évaLe Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
30
INTÉRÊT DES INJECTIONS
CORTISONÉES AU RACHIS
CERVICAL INFÉRIEUR
M. Wybier, P. Mathieu, V. VuilleminBodaghi, G. Morvan, J. Busson,
Cabinet d’Imagerie, 5 rue Alfred Bruneau,
75016 Paris.
La névralgie cervico-brachiale
commune, affection fréquente et
souvent très pénible, résiste parfois au traitement médical par voie
orale, y compris cortisoné. Depuis
une vingtaine d’années, l’injection
radioguidée d’un dérivé cortisoné
dans le foramen intervertébral de
la racine nerveuse incriminée fait
partie du traitement conservateur
des névralgies résistantes. Cette
technique a supplanté les injections intradiscales et les injections
dans les articulations postérieures.
Cependant, aucune étude scientifiquement menée n’a encore permis
d’en valider les résultats et les
publications sur des complications
graves liées au geste se sont
récemment multipliées. Ce travail
fait le point sur le rapport bénéfice-risque de l’injection foraminale cervicale thérapeutique radio■
guidée.
31
LA RHIZOLYSE CERVICALE.
DÉNERVATION
DES ARTICULATIONS
ZYGAPOPHYSAIRES
C3C4 A C6C7
M. Forgerit 1, A. Chauviere 1, C. MArandJourdain 1, F. Wilpotte 1, B. Lavignolle 2.
1- CH Niort.
2- CHU Bordeaux.
La rhizolyse cervicale est un traitement symptomatique des cervicalgies chroniques d’origine articulaire postérieure dont la prévalence est estimée entre 25 et 38%
par Aprill et Bogduk 1 dans les cervicalgies communes et à 50% dans
les cervicalgies chroniques après
traumatisme en extension ou whiplash 2-3.
Au niveau cervical, la rhizolyse
reprend le principe de la dénerva-
17
tion des articulations zygapophysaires lombosacrées introduit par
Sheally 4, modifié par McCulloch 5
puis par Bogduk 6 qui consiste à
thermolyser la branche postérieure
issue de la racine antérieure après
sa bifurcation en utilisant une
électrode monopolaire reliée à un
générateur de radiofréquence.
Comme à l’étage lombaire, l’innervation d’une articulation zygapophysaire est assurée, comme l’a
décrit Bogduk 7, par des contingents issus des branches postérieures de l’étage sus et sous-jacent.
C’est la miniaturisation des électrodes qui a permis son utilisation
à l’étage cervical. Comme pour la
rhizolyse lombosacrée, les résultats sont dépendants de la rigueur
apportée à la sélection des patients
et de la qualité de la procédure qui
nécessite un parfait positionnement de l’électrode de radiofréquence.
Cette dénervation est réalisée préférentiellement au niveau du
rachis moyen et inférieur, SM.
Lord considérant la technique difficile et moins efficace dans les
névralgies occipitales 8-9. Peu
d’équipes ont une expérience de la
rhizolyse du nerf d’Arnold 10.
Sélection des patients
L’examen clinique, avec la recherche des points douloureux, l’étude
de la mobilité et la mise en évidence du syndrome cellulo-ténomyalgique de R. Maigne 11, apporte
des indications surtout utiles pour
déterminer l’étage douloureux.
L’imagerie très pauvre dans les
séquelles de traumatisme bénin en
extension est malheureusement
souvent trop riche lorsqu’il s’agit
de cervicalgies communes, tant
sont banales après 40 ans les images de dégénérescence discale
souvent asymptomatiques 12.
Il faut savoir éliminer les patients
présentant une insuffisance musculaire avec syndrome myofacial
de Travell 13 ou s’inscrivant dans un
contexte poly-algique diffus et
d’hypersensibilisation à la douleur
comme on le rencontre chez les
fibromyalgiques.
Seuls les tests anesthésiques de la
branche médiane postérieure au
niveau du point cible de Bogduk 6 -7
permettent de rattacher les douleurs à une origine articulaire 1-2-14-15.
- Les blocs simples de Mooney et
Robertson 16 ont une faible spécificité de 62% et un taux de faux
positifs évalué entre 25 et 38% 2-17.
Ce type de sélection peut être à
l’origine des résultats négatifs de
certaines études randomisées 18.
- Les blocs comparatifs consistent à
injecter dans un premier temps un
anesthésique d’action courte, puis
quelques jours après un anesthésique d’action lente et ce, dans un
ordre non connu par le patient. Dans
ces conditions, il existe peu de faux
positifs, la sensibilité est de 54% et
la spécificité de 88% 8-14-15-19-20.
- Les blocs comparatifs contrôlés
avec placebo préconisés par SM.
Lord 8-15 comportent toujours dans
un ordre non connu par le patient
une troisième infiltration placebo
de sérum physiologique. Il s’agit
alors d’une procédure lourde et
difficile à mettre en œuvre en pratique courante. Malheureusement,
ces blocs comparatifs contrôlés
augmentent le taux de faux négatifs et privent donc de traitement
des patients susceptibles d’être
répondeurs. Pour McDonald 19 les
résultats obtenus sont identiques,
que la sélection soit faite par les
blocs contrôlés ou par des blocs
contrôlés avec placebo.
Procédure
La technique parfaitement mise au
point en 87 par Bogduk 21 consiste à
positionner l’extrémité libre de
l’électrode de radiofréquence non
protégée par un isolant au contact
de la branche médiane qui innerve
l’articulation. La rhizolyse peut être
conduite sous anesthésie locale
chez un patient prémédiqué ou sous
neurolept analgésie légère.
L’électrode est positionnée parallèlement à la branche médiane de la
racine postérieure qui chemine dans
une gorge située à égale distance
des articulations zygapophysaires
supérieures et inférieures. Le
contrôle des incidences de face et
de profil ainsi que la mesure de
l’impédance qui doit être comprise
entre 350 et 500 Ohms aident à affiner la position de l’électrode. Pour
McDonald 19, une erreur de 1 mm
dans le positionnement de l’électrode est susceptible de rendre la
dénervation inefficace.
Avant de procéder à la dénervation,
il est conseillé de réaliser en premier lieu un test sensitif par application d’un courant de 50 HZ dont
l’intensité est lentement augmentée
de 0 à 1 Volt. Puis on effectue, en
utilisant un courant excito-moteur
de 2 HZ, un contrôle de stimulation
motrice afin de s’assurer que l’on
ne stimule pas la racine antérieure.
Si au niveau lombaire l’ensemble
des auteurs appliquent une température de 80°C comme le préconise
Bogduk 21, il n’existe pas de consensus sur la température à utiliser au
niveau cervical : pour certains 80°C
pendant 90 secondes 8-19-21, pour d’autres 67°C pendant 60 secondes 22,
voire 60°C comme nous le préconisons en particulier pour rhizolyser le
nerf d’Arnold en C1C2 10.
Cette dénervation étant douloureuse, il est recommandé de procéder préalablement à une anesthésie
locale. Sous l’effet de la chaleur, il
se produit au niveau du nerf une
dénaturation des protéines qui bloque la conduction nociceptive 23.
L’articulation zygapophysaire étant
innervée par deux rameaux provenant des branches supérieure et
inférieure, il faut donc procéder à
une rhizolyse à deux étages afin de
la dénerver 21.
Résultats
Deux études randomisées en double aveugle 8-22 positives à 6 mois
permettent de valider cette technique à cours et à moyen terme en
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
particulier dans les cervicalgies
chroniques après traumatisme
bénin en extension 8-24. Il a été également montré d’une part que les
problèmes associés psychologiques ou dépressifs des victimes
disparaissent avec l’amélioration
des douleurs 25, et d’autre part que,
contrairement à ce que l’on aurait
pu penser, les problèmes de
contentieux sont sans incidence
sur les résultats 26.
McDonald 19, également dans les
séquelles de traumatisme en extension, obtient 71% de résultats
positifs grâce à une bonne sélection et une bonne technique, avec
une durée moyenne d’amélioration
de 422 jours dans le groupe des
patients répondeurs, certains pouvant être soulagés pendant plus de
5 ans. Dans cette étude il montre
que les patients qui ont obtenu un
bon résultat lors d’un premier traitement sont susceptibles, en cas de
récidive, de bénéficier avec succès
d’une deuxième voire d’une troisième procédure, comme cela
avait été également mis en évidence à l’étage lombaire 27. En
effet, si le ganglion reste intact, la
régénération du nerf se poursuit et
la douleur est susceptible de réapparaître.
Les complications se résument à
des dysesthésies transitoires ne
nécessitant pas de traitement particulier dans 30 à 40% des cas 8. La
survenue de douleurs de désafférentation serait pour McDonald 19
en rapport avec une destruction
thermique du ganglion qui doit
être évitée.
Dans son mémoire de rhumatologie interventionnelle, Wilpotte 28
reprend une série de quatorze rhizolyses du rachis cervical moyen
et inférieur réalisées en 2000 et
2001 chez des patients présentant
des cervicalgies communes d’origine dégénérative. L’âge moyen
était de 60,8 ans ± 14,6, la durée
de la cervicalgie de 3,7 ans ± 2,2.
Avec un recul supérieur à un an, le
taux de succès qui était de 71% est
ramené à 65% à quatre ans, 3
patients ayant bénéficié de nouvelles procédures, dont 2 au même
étage pour récidive de la symptomatologie à 15 et 18 mois.
Discussion
Si l’efficacité de la dénervation
des articulations zygapophysaires
au niveau du rachis cervical
moyen et inférieur est clairement
démontrée 8-9-19-24-25-26, ce traitement
ne doit toutefois être envisagé
qu’avec beaucoup de prudence du
fait de la présence au sein de la
capsule articulaire de capteurs
proprioceptifs qui ont un rôle fondamental dans la régulation du
tonus musculaire et des réflexes
posturaux 29-30. Un test anesthésique
de l’articulation à dénerver est
toujours réalisé pour évaluer la
bonne tolérance de cette anesthésie sur le tonus postural 19.
Dreyfuss ayant montré, à l’étage
lombaire, que la rhizolyse entraîne
toujours, lorsqu’elle est efficace,
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
une dénervation partielle du multifidus mise en évidence à l’électromyographie 31, il faut savoir ici
limiter la dénervation à un ou deux
étages au maximum et du côté
symptomatique exclusivement 19.
C’est pourquoi dans les traumatismes en extension nous privilégions les techniques de rééducation posturale et de reprogrammation proprioceptive 32-33-34-35-36 ainsi
que les techniques utilisant le cou-
plage oculo-cervical dont l’efficacité a été démontrée par Revel 37-38.
Si dans les cervicalgies après whiplash les infiltrations des articulations zygapophysaires de corticoïdes paraissent peu efficaces 39, il
n’en est pas de même dans les cervicalgies communes d’origine
dégénérative. D’ailleurs, Carette 40,
dans une étude randomisée à partir
de patients ayant répondu favorablement aux blocs tests, a prouvé
que ce traitement est efficace au
18
niveau du rachis lombaire. A ce
sujet, il faut rappeler que l’étude
randomisée négative de Lilius 41 ne
comportait pas de sélection de ses
patients par bloc test. Dans les cervicalgies communes d’origine
dégénérative, lorsque les patients
ont un résultat favorable mais transitoire après une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes, on a 70%
de chances de les soulager plus ou
moins durablement en procédant à
une dénervation zygapophysaire 28.
Conclusion
La rhizolyse des articulations
zygapophysaires est un traitement
dont l’efficacité à court terme
dans les cervicalgies chroniques
est validée 8-24-42.
Toutefois, la destruction des capteurs proprioceptifs de l’articulation et l’effet délétère sur la musculature imposent de restreindre
les indications au niveau cervical.
Une étude randomisée 43 ayant
montré qu’il n’existait pas de différence significative entre les traitements réalisés à 67°C et ceux à
40°C, l’utilisation d’un programme de radiofréquence pulsée
limitant la température à 42°C
serait susceptible, si elle se montre
efficace, de réduire les effets iatrogènes de cette technique puisqu’à
cette température, seules les fibres
C assurant la conduction nociceptive sont interrompues.
■
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19
34
INTÉRÊT DE LA DISCECTOMIE
PAR VOIE TRANSFORAMINALE
APRÈS CHIRURGIE INTERLAMAIRE
DES HERNIES DISCALES
LOMBAIRES
E. Gozlan, Paris ; M. Forgerit, Niort ;
B. Lavignolle, Bordeaux ; O. Ricart,
Thionville ; V. Lavignolle-Aurillac,
Bordeaux.
Une étude multicentrique a été
effectuée à propos de 125 cas de
patients souffrant d’une radiculalgie après chirurgie interlamaire
conventionnelle et opérés par la
technique Y.E.S.S. (YEUNG
ENDOSCOPIC SPINAL SYSTEM).
Les patients ont été évalués à 3 et
12 mois post endoscopie.
Objectifs
Déterminer les causes d’échecs ou
de récidives après chirurgie intracanalaire.
Evaluer l’efficacité de la Discectomie
Endoscopique
Transforaminale
(D.E.T.) et poser les indications pouvant relever de cette technique.
Références
Cette étude fait suite à une étude
multicentrique publiée dans la
revue RACHIS (congrès GIEDA
2006). Elle concernait 644 cas de
patients ayant subi une D.E.T.
L’évaluation à 3 mois avait montré
un taux de succès de 83,4%, et surtout un taux de complications
minimes de 1,08%.
Cette étude avait inclus toutes sortes de hernies discales et en particulier 46 patients qui avaient déjà
subi une chirurgie conventionnelle. Le taux de succès après
D.E.T était alors de 87%.
Revue de la littérature
Les publications concernant les
échecs de la chirurgie interlamaire
sont nombreuses :
- Déjà en 1989, John A. MCCULLOCH (Principles of Microsurgery
for Lumbar Disc Disease, chap.
21) avait établi les critères de récidive herniaire : les patients doivent
être guéris après une première
intervention et présenter à nouveau
de réels symptômes et signes de
conflit disco-radiculaire. Dans son
expérience sur les récidives, cellesci apparaissent au même étage
dans 60 à 80% des cas et dans 10 à
20% du côté opposé. La sténose
foraminale est la seconde cause de
récidive, due au pincement discal
ou à des phénomènes d’instabilité
apparus après la première intervention.
Les investigations complémentai-
res ne sont pas toujours concordantes et il souligne le fait que le
diagnostic de “fibrose” est trop
souvent porté abusivement alors
que les patients présentent cliniquement de réels signes de récidive herniaire.
- Dans plusieurs publications,
BURTON CV et coll. (Clin.
Orthop. 1981-1996), a clairement
identifié que les échecs de la chirurgie ouverte représentaient aux
USA un véritable problème de
santé publique et concernait 25000
à 50000 cas par an. Dans son expérience, il a trouvé que la diminution du volume discal après curetage prédisposait à une future sténose latérale. Il estime que la sténose latérale est l’étiologie principale des causes d’échecs de la chirurgie conventionnelle et concerne
57% des patients opérés.
- D’après ROBERTSON JT (Eur
Spine J., Neurosurgery, 1996), les
échecs de la chirurgie conventionnelle concernent environ 15% des
patients opérés et sont principalement dus à un diagnostic et une
chirurgie inappropriés. Une des
causes les plus importantes est la
fibrose péridurale qui peut induire
des phénomènes de tractions sur la
duremère et les racines nerveuses.
Sur une étude IRM effectuée chez
des patients opérés, il a découvert
une corrélation significative entre
l’extension de la fibrose péridurale
et la persistance de la radiculalgie.
- FRITSCH EW et al. (Spine
1996) dans une étude rétrospective
à propos de 182 cas a montré que
les résultats sont mauvais chez 10
à 30% des cas après première
intervention. Le taux de réintervention nécessaire se situe entre 5
et 18% avec dans ces cas des résultats peu satisfaisants.
En particulier, son étude a montré
que la laminectomie effectuée lors
d’une première chirurgie pourrait
être le seul facteur pouvant
conduire à une seconde chirurgie.
Les premières expériences de
D.E.T. après chirurgie conventionnelle
Les 3 causes principales susceptibles d’être traitées par D.E.T. après
chirurgie conventionnelle sont : le
plus souvent une récidive in situ
facilement détectable par l’IRM,
assez souvent une insuffisance de
décompression et parfois une hernie discale non identifiée à un
autre étage.
- SANG-HO LEE et al. (SPINE
2004) a été le premier à publier
une étude à propos de 43 cas de
patients opérés et ayant subi une
D.E.T. après récidive. Le suivi
moyen était de 31 mois et les
résultats satisfaisants ont été estimés à 81,4%.
Concernant l’insuffisance de
décompression, il faut distinguer :
un fragment discal séquestré non
identifié ou bien un fragment postérolatéral et/ou foraminal persistant, ou encore une sténose foraminale (préexistante ou induite).
- A.T. YEUNG et M. KNIGHT
considèrent que la sténose foraminale est présente dans 70% des cas
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
d’échec après chirurgie conventionnelle. Dans ce but, ils ont mis
au point la technique de foraminoplastie endoscopique assistée au
laser pour élargir le foramen et
décomprimer la racine sortante.
Prodisc®, la maîtrise du mouvement retrouvé
Lors du dernier congrès de l’IITS
(avril 2006), quatre publications
ont été présentées sur ce même
sujet :
- M. KNIGHT a trouvé un taux de
succès de 85% chez 65 patients
opérés et évalués à 1 an et 81% à 3
ans après D.E.T.
- T. HOOGLAND et coll., dans
une étude prospective de 262
patients opérés évalue les résultats
de la D.E.T., à 2 ans, avec un taux
de succès de 85,71%.
- S. RUETTEN et coll. obtiennent
un taux de succès de 91%, à 1 an,
chez 40 patients opérés et repris
par D.E.T.
- E. GOZLAN a publié une étude
prospective à propos de 78 cas
opérés évalués à 3 mois après
D.E.T., avec un taux de succès de
82%.
Les auteurs concluent que cette
technique présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie
conventionnelle : simple neurosédation, incision minime, résection
osseuse et fibrose épidurale quasi
absentes, suites post opératoires
simples et période de réhabilitation raccourcie.
Prodisc-C
Matériels et méthodes
Prodisc-L
Le matériel utilisé est un endoscope de 3ème génération (WOLF),
une électrode bi polaire H.F.R.
ainsi qu’un laser Holmium-YAG
de 45 watts (L.I.S. LASER) pour
l’hémostase et la thermomodulation des déchirures annulaires.
L’étude multicentrique actuelle a
rassemblé les résultats sur 125
patients traités dans quatre centres
différents de janvier 2002 à mars
2006, par la même technique. La
moyenne d’âge était de 47,12 ans
(min.16 et max. 80). Le sexe ratio
était de H/F = 65/60. La moyenne
de durée des symptômes après chirurgie primaire était de 17,46
mois. A noter que 55 patients présentaient des signes neurologiques. La répartition des étages
opérés était la suivante : 71 disques L4L5, 50 disques L5S1, 16
disques L3L4 et 1 disque L2L3.
13 patients ont subi une D.E.T. à 2
étages et dans 30 cas une foraminoplastie a été associée.
Une chromodiscographie en pré
ou per opératoire a été systématiquement effectuée.
La distribution selon les résultats
radiologiques (IRM, scanner, discographie) était la suivante : 74
récidives herniaires in situ, 6 fragments sequestrés, 16 hernies foraminales, 30 sténoses foraminales,
13 H.D. situées à un autre étage.
Les résultats ont été évalués, d’une
part, à l’aide d’une E.V.A. séparée
pour les douleurs lombaires et
radiculaires, et d’autre part, à
l’aide des questionnaires de DALLAS et/ou d’OSWESTRY. Le taux
de succès a été évalué en séparant
les bons, très bons et excellents
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
- Préservation de la mobilité : flexion/extension,
rotation et inclinaison latérale, restauration de la
hauteur du segment concerné tout en limitant
les contraintes sur les articulations facettaires
par des mouvements guidés et controlés
- Une expérience démontrée : plus de 10.000
implantations depuis 1990
- Adaptation anatomique : choix de la taille, de
l’angle de lordose, insert en PE disponible en
3 hauteurs, design anatomique de la plaque
- Excellente fixation : primaire grâce à une quille
centrale, secondaire grâce à un revêtement en
titane poreux pour une croissance osseuse
optimale.
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résultats, des modérés, minimes et
nuls.
Résultats
Les résultats à 3 mois sur 125 cas
post D.E.T. ont montré :
- La disparition des signes neurologiques dans 42 cas sur 55,
- une diminution de la moyenne
des E.V.A. radiculaires de 74%,
- une diminution de la moyenne
des E.V.A. lombaires de 48%,
- une diminution de la moyenne du
14/04/06 12:06:07
questionnaire de DALLAS, calculée sur 112 cas, de 40%.
- une diminution de la moyenne du
test d’OSWESTRY, calculée sur
17 cas, de 75%.
- Le taux de succès global a été
évalué à 79%.
Les résultats à 1 an, évalués sur 79
patients, ont montré:
- une diminution de la moyenne
des E.V.A. radiculaires de 83%,
- une diminution de la moyenne
des E.V.A. lombaires de 68%,
20
une diminution de la moyenne du
questionnaire de DALLAS de
48%.
- Le taux de succès global a été
évalué à 87%.
En particulier, aucune complication majeure n’est apparue dans
cette étude.
Analyse statistique
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du “test de Student”.
Celle-ci a montré une différence
significative (p<10-4), à 3 mois et
à 12 mois, tant sur le plan de la
qualité de vie que sur les 2 échelles analogiques lombaires et radiculaires.
En ce qui concerne les 17 patients
évalués à l’aide du score
d’OSWESTRY, l’analyse statistique a été effectuée avec “le test de
Sign”. Dans ce groupe, le test est
significatif (p<10-4), et l’on peut
également constater une amélioration statistiquement significative à
3 mois, par le score d’OSWESTRY.
Les résultats à 1 an montrent une
évolution encore plus favorable
par rapport à ceux de 3 mois avec
une diminution nette de la
moyenne des EVA radiculaire et
lombaire ainsi que du questionnaire de DALLAS. De plus, le
taux de succès est passé de 79% à
87%.
Discussion
D’après A. DEBURGE (SOFCOT
2001) : “La chirurgie de reprise
tient une place croissante dans
l’activité du chirurgien du rachis.
On sait pourtant que les résultats
de cette chirurgie sont moins satisfaisants que ceux de la chirurgie
initiale”… “Si l’on prend en
compte la totalité des complications y compris les complications
générales non spécifiques ce taux
est beaucoup plus important et
atteint 25,6% dans notre expérience récente (12% si on exclut
les brèches durales et les complications générales incident)”.
La Discectomie Endoscopique par
voie Transforaminale (D.E.T.) est
une technique déjà très répandue
dans le monde entier et reconnue
comme moins invasive avec un
taux de complications minime.
Nous citerons en particulier une
étude multicentrique de John
C.CHIU et coll. (J.M.I.S.T., 2001),
à propos de 26 860 cas de discectomies endoscopiques percutanées, effectuées par 40 chirurgiens
répartis dans 19 centres. Le taux
de satisfaction était supérieur à
90%, le taux de complication était
inférieur à 1% et le taux de réintervention également inférieur à 1%.
Cette technique a désormais fait la
preuve de son efficacité en France
avec des résultats stables, voire
meilleurs à 1 an et peut donc
constituer une alternative significative à la chirurgie conventionnelle.
Les principaux avantages de la
D.E.T. sont d’une part, d’être
moins invasive en évitant en particulier l’abord intra-canalaire et
l’effraction des muscles spinaux
profonds, mais également avec un
taux minimal constant de complications. D’autre part, l’absence
d’anesthésie générale permet de
l’effectuer chez des patients âgés
ou à risques. Enfin, la durée d’hospitalisation et de convalescence
sont raccourcies.
Cependant, la courbe d’apprentissage relativement difficile de l’endoscopie rachidienne par voie
transforaminale freine la diffusion
de cette technique en France.
Il faut souligner que les derniers
progrès techniques ont permis de
produire des instruments et endoscopes de plus en plus performants.
De plus, la découverte de nouvelles thérapeutiques telles que le
remplacement nucléaire, la réparation et régénération discale, la
mise en place de cages inter-somatiques par voie percutanée vont
probablement surmonter cette
inertie.
Dans notre expérience, chez les
patients déjà opérés,les examens
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
radiologiques tels que scanner et
IRM peuvent se révéler insuffisants dans le diagnostic, essentiellement du fait de la présence d’une
fibrose épidurale, mais qui ne doit
pas systématiquement être mise en
cause.
Le test discographique est alors
indispensable permettant de révéler une décompression insuffisante
par la persistance d’un fragment
discal compressif ou la présence
d’une récidive mal visualisée sur
les autres examens.
En cas de sténose foraminale
arthrosique, cette technique endoscopique est idéale du fait de
l’abord direct du foramen et des
possibilités d’élargissement de
celui-ci par foraminoplastie instrumentale et au laser.
Conclusion
La technique Y.E.S.S. est maintenant bien rôdée et reproductible.
Elle peut donc constituer une
alternative efficace après une première chirurgie interlamaire.
Cependant, les indications doivent
être bien posées en se fiant en
priorité à la clinique, les examens
radiologiques ne venant que
confirmer le diagnostic. En effet,
on connaît bien maintenant la fréquence des faux positifs ou négatifs de ceux-ci. En cas de doute, et
surtout après discectomie chirurgicale, le test discographique prend
une importance primordiale dans
le diagnostic et l’indication d’un
traitement endoscopique transforaminal.
De plus, l’endoscopie permet
d’utiliser la thermomodulation par
électrodes HFR ou laser.
Cette dernière technique adjuvante
est d’autant plus justifiée après
chirurgie primaire, par la constatation d’une néoneurogénèse et
angiogénèse, souvent retrouvées
au niveau du disque opéré et à
l’origine de douleurs discogéni■
ques.
35
ENDOSCOPIC LUMBAR
DECOMPRESSION AND
FORAMINOPLASTY :
A PARADIGM TREATMENT SHIFT
Martin T.N. Knight MD FRCS MBBS,
The Spinal Foundation, Meadowside,
Mountbatten Way, Congleton, Cheshire
CW12 1 DN.
The study the clinical outcome and
morbidity following the use of
Endoscopic Lumbar Decompression
and Foraminoplasty in the treatment
of patients with continuing lifestyle
degradation caused by back pain following lumbar fusion for chronic
lumbar Spondylosis offers the
opportunity to examine the importance of treating structures in the
foramen with the role of the disc and
intervertebral movement removed.
Materials & Methods:
This prospective study involved
“day case” Endoscopic Lumbar
Decompression and Foraminoplasty
performed on 37 males, and 28
females with an average age of 53
years (42-81 years) and reviewed at
12, 24 and 48 months. The average
preoperative duration of symptoms
was 9,2 years (5 - 27 years) and had
undergone 1 - 7 previous open operations. 10 patients had undergone a
caged ALIF, 16 an ALIF and instrumented PLIF, 20 an instrumented
PLIF with intervertebral caging or
mesh, 12 PLIF alone and 7 posterolateral bone grafting. Further open
surgery had been deemed unlikely
to be of benefit. 30 had had a single
level fusion.
A 50% reduction in back AND leg
symptoms and a doubling in
Oswestry Disability Index was
deemed the threshold for a “clinically successful response”
Results. Concordant symptoms
were produced by spinal probing
& discography at a non operated
level in 13 patients. A clinically
successful response was recorded
in 56 (85%) at year 1, 50 (78%) at
year 2 and 45 (70%) at year 3. 1
patient evidenced deterioration
arising from symptoms at an adjacent level in year 2 and 3 in year 3.
The mean pre-operative pain score
was 8,6 (SD : 1,4). Cohort integrity at the 3 year review was 60
(92%) and included 2 deaths. By
year 3, 3 ELDs were revised at the
same level, 3 at a level adjacent to
the fusion and 3 within original
fusion. Clinically 4 patients exhibited adjacent level symptoms
impairing the outcome. There
were no post-operative infections.
7 patients had a flare of symptoms
lasting 3 - 8 weeks manifest as
backpain and 4 had a transient
parasthesiae lasting up to 12
weeks. 1 patient required early
same level revision for causalgic
symptoms which were relieved.
The causal pain source involved
tethering of the nerve to the disc
wall, shoulder or facet joint osteophytes, superior foraminal ligament
or impingement by disc wall aggravated by implant positioning or
malplacement of pedicle screws.
Conclusions. Aware state surgery
allows the definition of post fusion
pain sources. Transforaminal
endoscopic Foraminoplasty and
decompression allows many
patients deemed inoperable to be
offered amelioration over a sustained period. Where the role of adjacent deterioration is excluded the
benefit afforded by the procedure
was 81% at year 3. The benefit
occasioned demonstrates the importance of foraminal extradiscal
pathology in the causation of axial
and referred pain and highlights the
opportunity to focus upon foraminal sources and limit surgical collateral damage and the need for a
paradigm shift in treatment to
Minimal Invasive Spine Surgery. ■
21
36
TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC
TREATMENT OF LUMBAR CENTRAL
STENOSIS
R. Morgenstern,
Centro Médico Teknon,
Barcelona.
Lumbar central stenosis shows one
or two levels of bulging discs, mostly
L3-L4 and L4-L5. This central stenosis causes limitation in ambulation
with or without leg irradiated pain.
Endoscopic surgery was performed
by the author using a transforaminal
approach. He performed a laser(Ho-Yag) and reamered- (Thessys
System by joimax) annuloplasty and
dorsal decompression of the tecal
sac. This endoscopic technique was
previously described by Sang-Ho
Lee and others.
Four female patients (age ranging
from 59 to 82 years), showing compressive central stenosis, were operated endoscopically by the author.
Two cases were decompressed in two
levels (L3-L4 and L4-L5) and two in
one level (L4-L5). The procedure did
not require general anesthesia, as a
light sedation was sufficient.
All four cases had good results. Only
in one case a patient showed weakness in both legs but recovered after
three days of oral corticotherapy. All
patients required only one day of
hospitalization and showed an
acceptable post-operative gait performance without leg pain.
The author presents these four cases
in detail as an example for this new
■
complex technique.
37
DYSPHAGIE PAR OSTÉOPHYTE
CERVICAL ANTÉRIEUR
À PROPOS DE DEUX CAS
M.K Benchenouf, H. Cherifi, A. Saighi
Bouaouina,
Service de chirurgie orthopédique “A”,
Etablissement Hospitalier Spécialisé,
Douera 16103, Alger.
Les altérations du rachis cervical ont
habituellement une traduction clinique de type mécanique ou neurologique. Des manifestations cliniques
respiratoires ou digestives par action
directe de ces altérations rachidiennes sont assez rares et s’expliquent
par les rapports de la face antérieure
du rachis cervical avec l’axe aérodigestif. La découverte d’ostéophytes corporéaux antérieurs au niveau
du rachis cervical est très fréquente
et souvent banale, en particulier chez
le sujet âgé ; leur implication dans la
survenue de symptôme respiratoire
ou digestif est très rare.
Objectif
Rapport de deux cas de dysphagie
par ostéophytes cervicaux antérieurs.
Matériel et méthode
L’observation concerne deux
patients ; une femme et un homme,
âgés respectivement de 66 et 59 ans,
se plaignant de dysphagie.
Dans le premier cas le symptôme
évoluait de façon progressive depuis
un an, était de type mixte et associé à
un tableau de cervico-brachialgies
bilatérales, le retentissement sur
l’état général était modéré. Le bilan
biologique ne montrait pas d’anomalies particulières, et le bilan inflammatoire était normal. Les radiographies standard du rachis montraient
une atteinte dégénérative cervicale
diffuse avec volumineux ostéophyte
C5-C6. Il n’y avait pas d’autres anomalies associées.
Chez le deuxième patient, porteur
d’un diabète de type II, la dysphagie
était le symptôme dominant, évoluait
depuis six mois et concernait essentiellement les aliments solides.
Le retentissement sur l’état général
était très important. La radiographie
du rachis cervical montrait une
ostéophytose très marquée en C6C7. L’enquête étiologique, avec entre
autre une endoscopie digestive, a éliminé une cause digestive, ORL ou
mediastinale. On note la présence
d’ostéophytes de façon diffuse avec
atteinte axiale et périphérique ; le
reste du bilan a permis de retenir le
diagnostic d’hyperostose squelettique idiopathique diffuse.
Les deux patients ont été traités de
première intension de façon conservatrice associant hygiène diététique
et AINS. Un programme rééducatif a
été associé chez la première patiente.
Résultats
L’évolution a été rapidement favorable chez la femme et s’est maintenu
à 16 mois de recul. Par contre, chez
l’homme, l’amélioration a été partielle et de courte durée motivant
ainsi l’indication chirurgicale trois
mois après le début de sa prise en
charge. L’exérèse de l’ostéophyte a
été réalisée par abord antérieur, les
suites opératoires ont été simples,
avec reprise d’une alimentation normale après une semaine. L’état général s’est rapidement amélioré avec
prise pondérale. A 18 mois de recul,
le patient ne présente aucun symptôme.
Discussion
La présence d’ostéophytes cervicaux
est très habituelle, tout particulièrement chez les sujets âgés. Elles peuvent être exceptionnellement responsables de dysphagies ou de symptômes respiratoires.
L’atteinte dégénérative et l’hyperostose idiopathique diffuse (maladie de
Forestier) en sont les principales
étiologies. La physiopathologie n’est
pas totalement élucidée ; l’intrication
de phénomènes mécaniques et
inflammatoires est communément
admise. La responsabilité de cette
excroissance dans la survenue de la
dysphagie doit être formellement
établi. Le traitement médical associant entre autre les AINS permet
assez souvent d’obtenir une régression voire la disparition de ce symptôme. L’échec du traitement conservateur conduit à la chirurgie.
L’exérèse ne pose pas de problèmes
particuliers mais les récidives après
chirurgie sont fréquentes bien qu’elles ne soient pas systématiquement
synonymes de récidive de la dysphagie. L’atteinte dégénérative doit faire
discuter l’association d’une arthrodèse.
Conclusion
Nous rapportons deux nouveaux cas
de dysphagie par ostéophytes cervicaux antérieurs. Il s’agit d’une cause
rare, donc d’un diagnostic d’exclusion. La chirurgie ne doit être proposée qu’en dernier ressort et doit
s’adapter au contexte étiologique
(exérèse simple ou associée à une
arthrodèse).
■
38
M a r q u a g e C E / C - JAW S e s t u n e m a r q u e M ED I C R E A ®/ P r o d u i t b r e v e t é / D é v e l o p p é p a r M ED I C R E A ® s o u s L i c e n c e E x c l u s i v e N e w D e a l
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
La fin des plaques cervicales ?*
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TRAUMATISME DU RACHIS
CHEZ L’ENFANT
Mrabet A, Ladeb M F, Daghfous MS,
Chelli Bouaziz M
Institut M T Kassab d’orthopédie.
Les traumatismes du rachis chez
l’enfant sont beaucoup plus rares
que chez l’adulte. Ces traumatismes surviennent sur un rachis en
croissance
Durant une période de 30 ans, 73
cas ont été colligés dans notre institution.
Il s’agissait le plus souvent d’un
garçon de 7 ans 1/2 d’âge moyen
victime d’un accident de la voie
publique ou d’une plongée en eau
peu profonde.
Les traumatismes du rachis cervical représentaient 41% avec surtout les fractures de l’odontoïde et
la luxation C1-C2.
Au rachis dorsal et lombaire, la
fracture intéressait souvent plus
que deux vertèbres.
45% des patients présentaient des
signes neurologiques. 10 cas ayant
une paraplégie ou une tétraplégie
n’avaient pas de lésion discovertébrale visible sur les radiographies
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
V isi t e z MEDICRE A au c ongr è s du GIEDA - Par is, le s 15 e t 16 dé c embr e 2006
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MEDICREA est une société française cotée depuis Juin 2006 sur le marché Alternext d’Euronext Paris. Code Euronext : ALMED - FR0004178572
standard ou le scanner. L’IRM,
pratiquée 3 fois a révélé des signes
de souffrance médullaire sans
atteinte disco-vertébrale.
60% des patients ont eu un traitement orthopédique qui a été poursuivi jusqu’à la fin de la croissance. 40% ont nécessité une
réduction chirurgicale avec arthrodèse souvent postérieure avec ou
sans montage. La récupération
neurologique était totale dans 36%
des cas. Elle était partielle dans
46% des cas. 18% des patients ont
gardé une paraplégie complète
avec effondrement du tronc et
ayant nécessité une arthrodèse
postérieure avec synthèse.
L’évolution en cyphose est la complication la plus redoutée surtout
après traitement orthopédique. Le
dépériostage excessif est à éviter
chez l’enfant surtout au rachis cer■
vical.
22
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39
CROSS-POINT
MICRODISCECTOMY VERSUS
ENDOSCOPIC LUMBAR
MICRODISCECTOMY
N. Jucopilla 1, P. Cervellini 2, G. Mazzo 1,
L. Bezzan 1, S. Peci 1.
1- UAC Orthopedics San Bonifacio ULSS
20 Verona.
2- NCH OC Vicenza.
Microdiscectomy (MD) actually
represents the ‘gold-standard’ in
the surgical treatment of discal
hernia and corresponding pathologies. For about ten years,
Endoscopic Microdiscectomy has
been considered as an alternative
technique, in the beginning inspiring much enthusiasm from
various orthopaedic surgeons
involved in research for less invasive surgery, (introduced, firstly,
in the field of orthopaedics from
the experience already consolidated in the surgery of the joints),
later this enthusiasm waned
because earlier expectations were
not completely satisfied.
With this report we intend to show
the experience of two expert surgical teams who have experimented
with both methods with similar
results. The Orthopaedic team
started their experience in microsurgery in 1987 with more than
4000 operations until now. The
Neurosurgical team started in
1990 and have performed more
than 3000 operations until now.
Endoscopic Microdiscectomy was
started in San Bonifacio in 1997
and in Vicenza in 1998.
Medical literature does not presently offer comparable satisfactory studies.
vely). MED requires a longer training period to be able to perform
the operation.
Materials and Methods
Major complications occurred in eleven MED patients (5,5 %) and five
MD patients (2,5%). Composing 4
radicular lesions and 7 dural lesions
in the first group (MED), 1 radicular
lesion and 4 dural lesions in the
second group (MD).
Two groups of patients with discal
lumbar hernia were studied. One
operated on by an orthopaedic
team and the other by a neurosurgical team using both microsurgical technique (MD) and endoscopic technique (MED). Criteria for
exclusion were : Operation on
more than one level, previous surgical treatment of discal hernia,
Lumbar stenosis of the channel.
All the patients were examined
with standard x-rays of the
Lumbar-Sacral column, CT Scan
or NMR. The analogical scale VAS
and Oswestry were used, results
were analysed pre-surgery and 1,
6, 12 and 24 months post-surgery.
Minimum follow-up was for
twenty-four months.
Thirteen MED patients required
another operation. 7 reoccurrences, 2 hernias at another level or in
different sites, 4 scar syndrome.
Eleven MD patients required another operation. 5 reoccurrences, 3
hernias at another level or in different sites, 3 scar syndrome.
Both groups of patients returned to
work and sports activities without
any significant differences.
Conclusions
The two teams obtained similar
results with both techniques.
Results
400 patients were included in this
study, 100 patients operated on
with microsurgical technique and
100 patients operated on with
endoscopic technique by each
team, consequently two groups of
200 patients.
Within the group treated with
MED : The average age was 41
years old with a range from 25 to
68yrs. 127 males and 73 females.
The group treated with MD had an
average age of 43yrs (Range 2271) ; 118 males and 82 females.
The analysis of the results according to the VAS and ODI scales
shows an improvement between
pre-surgery and one month after in
both groups without significant
differences. Both remain stable at
six months and showed a decline
at 12 and 24 months. The duration
of surgery was significantly longer
for MED in comparison with MD
(50 minutes, 30 minutes respecti-
MED presents notable disadvantages in comparison with MD:
- Training is markedly longer than
for MD.
- The frequency of major complications is higher.
- More costly (disposable instruments )
- Available light, magnification
and three dimensional vision not
comparable with the new microscopes.
- Duration of procedure markedly
longer even for well experienced
surgeons.
- Anatomical pathological limits:
obesity reoccurrences.
In consideration of the above, both
teams abandoned the use of MED
in favour of MD which, with the
new generation of instruments
(Williams), has become less surgically invasive, to almost the same
■
level as MED.
40
LA STABILISATION DYNAMIQUE
DYNESYS DANS LE RACHIS
LOMBO-SACRÉ :
INDICATION ALTERNATIVE
G. Calvosa, M. D’Arcangelo,
Première Clinique Orthopédique,
Université de Pise.
Les auteurs présentent la casuistique de la Première Clinique
Orthopédique de l'Université de
Pise des stabilisations dynamiques
du rachis lombo-sacré. Les auteurs
ont utilisé initialement le Dynesys
avec prudence en cas de dégénérescence discale et de microinstabité à un niveau pour ensuite
affronter des cas toujours plus
sévères. Il s'agit de 60 cas depuis
2001 avec un recul de 1 à 5 ans. Ils
présentent en détail les cas avec
des indications alternatives qui
sont :
- les spondylolisthésis dégénératifs,
- les sténoses canalaires relatives,
- les récidives des hernies discales,
- les scolioses de l'adulte.
Les résultats sont très bons comme
le
confirment
les
scores
d'Osvestry et VAS qui sont nette■
ment améliorés.
40
bis
Complications
Superficial infections
Discitis
Dural lesions
Radicular lesions
Urinary infections
Thromboembolitis
Mortalities
Re-operations
MED
MD
1
2
7
4
0
0
0
2
1
4
1
0
0
0
MED
MD
BILAN APRÈS 100 PROTHÈSES
DE DISQUE LOMBAIRE
ARTICLE PARU DANS
LE N° DE SEPTEMBRE 2006
DU BLUEPRINT (REVUE TRIMESTRIELLE
DU CHC-LIÈGE)
Y. Lecomte, Soignies.
13
7
2
4
Total
Reoccurrences
Different level or site
Scar syndrome
VAS MED
VAS MD
OSWESTRY MED
OSWESTRY MD
11
5
3
3
Pre-op
1 month
6 months
12 months
24 months
82.2
81.4
31.9
33.2
32.1
33.8
35.1
34.7
36.4
37.2
Pre-op
1 month
6 months
12 months
24 months
46
44
21
22
22
24
26
28
28
29
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
23
Après avoir placé la première prothèse de disque lombaire (Prodisc ®)
en Belgique francophone en janvier
2002 et encouragés par les premiers
résultats, nous avons résolument
privilégié cette nouvelle option thérapeutique pour la proposer aux
patients souffrant de lombalgies ou
lombosciatalgies chroniques invalidantes, résistant aux traitements
médicaux conservateurs habituels.
Nous vous proposons un premier
bilan après 100 interventions réalisées dans le service d’Orthopédie
de janvier 2002 à avril 2006.
Mises au point et testées pendant
plus de 15 ans dans des centres de
référence (1980 : 1ère prothèse discale "SB Charité"), les prothèses
de disque connaissent à partir des
années 2000 une utilisation de
plus en plus largement répandue,
et à l’instar des autres prothèses
articulaires (hanche, genou…),
elles permettent aujourd’hui de
remplacer adéquatement les disques intervertébraux déficients et
douloureux.
Figure 1 : Schéma de la prothèse Prodisc ®.
Indications
Ce concept chirurgical est indiqué
chez les patients plutôt jeunes (de
20 à 60 ans, avec une bonne qualité osseuse) qui présentent des
douleurs lombaires ou lombosciatalgiques chroniques invalidantes
évoluant depuis plus de six mois,
résistant aux traitements médicaux
conservateurs habituels et développées sur :
1. Discopathie dégénérative avec
affaissement discal de plus de
25%, associée ou non à une protrusion discale (globale, médiane,
postéro-latérale ou latéralisée).
2. Discarthrose évoluée (disque
écrasé +++).
3. Syndrome post-discectomie :
récidive de douleurs lombosciatalgiques après cure d’hernie discale,
associée ou non à une récidive
d’hernie discale ou à une fibrose
péridurale localisée.
4. Hernie discale (non exclue)
avec antécédents de lombalgies
chroniques.
5. Syndrome du disque charnière
(décompensation d’un disque
adjacent à une arthrodèse lombaire).
Contre-indications
- D’ordre général :
1. Obésité (cf. voie d’abord chirurgical antérieure).
2. Ostéoporose.
- D’ordre rachidien :
1. Hernie discale avec symptomatologie radiculaire +++.
2. Spondylolisthésis isthmique.
ABSTRACTS DES 19 ÈMES JOURNÉES DU GIEDA
3. Canal lombaire étroit arthrosique.
4. Scoliose, fracture, tumeur, etc.
La technique chirurgicale comprend l’abord vertébral par miniabord antérieur médian extrapéritonéal, l’excision discale complète, la restauration de la hauteur
discale par distraction intervertébrale et la mise en place de la prothèse discale non cimentée et en
compression, sur un à trois
niveaux.
Les suites opératoires sont habituellement simples et très rapides :
lever du patient le lendemain de
l’intervention, mobilisation vertébrale précoce, retour à domicile
entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L’indolence lombaire est
pratiquement immédiate. La
reprise des activités domestiques
prend deux à trois semaines.
Les résultats (patients revus à 3
mois, 6 mois et 12 mois et chaque
année) montrent :
- 87% de bons et très bons résultats sur la douleur lombaire et les
irradiations sciatalgiques (Patients
strictement indolores ou gardant
une petite gène lombaire très occasionnelle).
- 13% de résultats médiocres ou
moyens (Patients déçus ou peu
satisfaits car restant douloureux
mais sans aucune aggravation
cependant).
- Une reprise rapide des activités
professionnelles (2 à 3 mois postop) grâce à la mobilisation vertébrale immédiate, y compris pour
des métiers contraignants tels que :
infirmière, pompier, professeur de
gymnastique, chauffeur, couvreur,
ouvrier chapiste, maçon, etc.
- La persistance d’une mobilité
intra-prothétique de 8 à 16°
(moyenne 12 à 13° ).
- L’absence de complication grave :
pas de dislocation, d’infection ni
de reprise prothétique.
+ 33 (0)3 25 70 40 00
© a t e l
Exemples
1. Première patiente, opérée en janvier 2002, avec recul post-op à 4
ans : persistance d’une mobilité
intra-prothétique de 14 °.
La passion de l’innovation
LDR Médical
Technopole de l’Aube - BP 2 - 10902 Troyes Cedex 9 - France - Tél : + 33 (0)3 25 82 32 63 - Fax : + 33 (0)3 25 82 33 71
www.ldrmedical.fr
2. Patient de 42 ans ayant bénéficié
de 3 prothèses discales Prodisc ®.
Conclusion
Le remplacement discal par prothèse de disque offre des avantages
indiscutables.
Il permet d’agir efficacement sur la
douleur lombaire et lombosciatalgique qui trouve habituellement
son origine dans le disque intervertébral dégénératif (les influx douloureux étant transmis par les
plexus nerveux périvertébraux
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
comprenant les nerfs méningés de
Luschka et les rameaux communicants).
effet de diminuer à long terme les
contraintes mécaniques sur les disques adjacents.
ciatalgique que dans la restauration
rapide d’une fonction vertébrale
optimale.
Il permet de restaurer l’anatomie
(récupération de la hauteur discal
physiologique, ouverture des foramens…) avec stabilisation segmentaire efficace tout en assurant la persistance de la mobilité vertébrale,
notamment par opposition à l’arthrodèse vertébrale, ce qui a pour
Forts de cette expérience, nous
pouvons confirmer que le remplacement discal par prothèse de disque est une technique sûre, qui a
fait ses preuves (recul depuis plus
de 15 ans) et qui démontre son
efficacité tant sur la prise en charge
de la douleur lombaire ou lombos-
Elle peut donc certainement être
envisagée et proposée chez les
patients souffrant de lombalgies ou
lombosciatalgies chroniques invalidantes résistant aux traitements
médicaux conservateurs habituels. ■
24
45
LES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU
RACHIS CERVICAL MOYEN ET
INFÉRIEUR (C3-C7)
Emmanuel Favreul,
Clinique Saint-Charles, Lyon.
Nous passons en revue içi quelques classifications faisant référence en traumatologie sans avoir
la prétention d’être exhaustif, car
les classifications sont trop nombreuses pour être toutes décrites.
Lésions corporéales
- Fracture triangulaire du corps
vertébral.
- Fracture en tear drop avec lésions
discales.
Aspect d’une larme qui simule une
avulsion du coin vertébral antéroinférieur.
Deux types :
- Type I : En plus de l’avulsion, il
existe un trait sagittal du corps, un
rétrolisthésis (sténose canalaire
donc lésions neurologiques), des
lésions des arcs postérieurs des
vertèbres sus et sous jacentes. Le
mécanisme est en flexion compression.
- Type II
dans cette varieté l’image en
goutte est sur le plateau inférieur,
le mécanisme est en hyper extension il existe une instabilité postérieure, les troubles neurologiques
sont moins fréquents.
- Fracture en compression flexion
du corps.
- compression simple
- burst fracture
- Fracture saggitale pure.
- Fracture des pédicules.
lisé : 4 types selon Dosch
Type I Luxation unilatérale
Type II Fracture de l’apophyse
articulaire.
Type III Fracture de l’isthme
La solution de continuité traverse
le massif articulaire, les apophyses
articulaires et les moyens d’union
avec les vertèbres sus et sous
jacentes restent intactes. C’est une
fracture extra articulaire de bon
pronostic.
Type IV Fracture séparation du
massif articulaire
- séparation simple
- avulsion
Le type IV fracture séparation du
massif articulaire qui reste intègre
associe une fracture pédiculaire en
avant et une fracture lamaire en
arrière ; le massif peut basculer en
avant.
■
Lésions de l’arc postérieur
Luxation et fractures des articulaires postérieures.
Syndrome de l’antélisthésis latéra-
Type
Sous-type
Type I
Luxation unilatérale
On the top
Over the top
Type II
Fracture unilatérale
Apophyse articulaire
supérieure
Apophyse articulaire
inférieure
Type III
Fracture de l’isthme
Type IV
FSMA
Stade I : avec lésions
ossseues pures
Stade II : I+lésions
capsulo-ligamentaires
Stade III : II+atteinte
discale
Stade IV : III+dislocation interapophysaire
contro-latérale
Classification des lesion fracturaires du rachis cervical selon Argenson.
Elle décrit au mieux aujourd’hui les différents types de lésions fracturaires du rachis cervical inférieur.
APPEL À NOS LECTEURS
COMPLICATIONS INHABITUELLES DE LA DISCECTOMIE LOMBAIRE
LE RACHIS entreprend de lancer des enquêtes auprès de ses lecteurs, dans différentes disciplines.
Il nous semble en effet essentiel de colliger des informations résultant de la pratique, utiles aux praticiens, afin de les publier et les communiquer aux
sociétés savantes. Celles-ci en tireront des conclusions et des recommandations, et pourront en faire l’usage le plus judicieux, dans une optique médico-légale par exemple.
Pour commencer, il nous semble intéressant de demander à nos lecteurs chirurgiens de nous rapporter leurs complications inhabituelles en matière de discectomie lombaire pour
hernie discale. Chacun peut avoir rencontré des cas rares qu’il est essentiel de porter à la connaissance de la communauté médico-chirurgicale.Nous demandons donc à tous
les chirurgiens que cette démarche peut intéresser, de nous faire parvenir leurs dossiers sous forme de cas clinique, dans l’idée d’une publication si l’auteur le souhaite, puis transmission à la commission de morbidité de la SFCR.
D’autres études seront lancées au cours de l’année dans toutes les spécialités, et les informations colligées transmises régulièrement aux sociétés savantes concernées.
LE RACHIS espère que cette démarche, d’intérêt collectif manifeste, trouvera le meilleur écho auprès de ses lecteurs, et vous tiendra bien sûr au courant de l’évolution de ces enquêtes.
Merci de votre participation.
La Rédaction
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
25
INFORMATIONS DES LABORATOIRES
LA NOUVELLE
INSTRUMENTATION
CENTRELINE™ :
PLUS GRANDES PRÉCISION
ET SIMPLICITÉ
LE DISQUE ARTIFICIEL : L’AVENIR
La nouvelle instrumentation disponible au début de l’année 2007 permettra d’affiner encore plus le
EDGARD SOQUENNE
geste chirurgical pour la sécurité
de vos patients.
• L’instrumentation «alignée» optimisera l’implantation axiale
• L’amélioration du distracteur
parallèle facilitera l’insertion de
l’implant
• Les connexions modulaires simplifieront l’ensemble.
■
DIRECTEUR DEPUY SPINE FRANCE
“L’équipe de Depuy Spine France travaille aujourd’hui
à la reconnaissance de cette chirurgie pour vos patients de demain
et remercie l’ensemble des praticiens qui nous ont aidés
dans cette tâche pour leur confiance et leur soutien.
Meilleurs vœux à tous pour 2007”
L
e disque artificiel Charité™,
très apprécié, est un implant
à trois composants résultat
d’une technologie de préservation
de mouvement pour le traitement
de maladies dégénératives des disques lombaires. Fort de plus de 17
années d’expérience clinique avérée, le disque artificiel Charité™
dispose d’un historique clinique
solide preuve de son efficacité et
de sa durabilité. Le disque artificiel Charité™ bénéficie de la technologie unique de noyau reproduisant un mouvement physiologique
quasi-normal, considéré comme
favorisant la réduction de risques
de dégénérescence subséquente de
disque adjacent. La nouvelle instrumentation Centreline™ simplifie notablement l’intervention chirurgicale et améliore la précision
du positionnement. Le disque artificiel Charité™ définit la norme
de remplacement par disque artificiel grâce à un solide historique
clinique, une biomécanique proche
de la situation naturelle et une instrumentation améliorée pour une
intervention chirurgicale optimisée.
UNE BIOMÉCANIQUE
PROCHE DE LA NORMALE,
INHÉRENTE À LA
CONCEPTION
La technologie unique de noyau de
l’implant Charité™ assure un axe
de rotation instantané qui, de
manière identique au comportement du noyau d’un disque naturel,
se déplace postérieurement en
flexion et antérieurement en extension, reproduisant ainsi le mouvement physiologique presque normal du rachis lombaire.
RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS
La revue LE RACHIS est consacrée à la publication de travaux se rapportant
essentiellement à la pathologie vertébromédullaire : articles spécifiques originaux,
notes techniques, faits cliniques, perspectives technologiques, actualité. Tous les
textes reçus à la Rédaction sont soumis, de façon anonyme, à l’approbation de
deux membres au moins du Comité Rédactionnel afin que puissent être respectées les normes de publication. Les opinions exprimées dans les articles n’engagent que leurs auteurs. Les textes doivent être adressés à la Rédaction :
Les Editions LE RACHIS informent leurs lecteurs que toutes personnes souhaitant
publier dans ses pages des articles adressés à la rédaction ainsi que des photographies et illustrations éventuellement jointes, sont présumées détenir seules à ce
titre les droits de parution et d’exploitation.
En adressant pour parution un article à la rédaction, les candidats à la publication autorisent les Editions LE RACHIS à publier tout ou partie de cet article dans
leurs colonnes, à le reproduire dans toute autre revue y compris après traduction
éventuelle dans la langue de ladite revue.
Dans cette éventualité, les articles concernés seront publiés avec le nom de l’auteur et la référence de parution dans les Editions LE RACHIS.
• Le disque artificiel Charité™ dispose de plateaux vertébraux destinés à restaurer la lordose lombaire
et à réduire les forces de cisaillement appliquées à l’implant et aux
éléments postérieurs.
• Les plateaux vertébraux coronaux du disque artificiel Charité™
permettent le positionnement optimal du centre de rotation tout en
optimisant la couverture du plateau
vertébral ce qui réduit le risque
d’enfoncement.
RÉSULTATS À LONG TERME
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE IDE
(EDR - Examen de Dispense
de Recherche) SUR 2 ANS
GAMME D’IMPLANT
COMPATIBLE AVEC
L’ANATOMIE DE VOTRE
PATIENT
Grâce à la conception biomécanique exceptionnelle et la gamme
sans équivalent de plateaux vertébraux, le disque artificiel Charité™
est compatible avec l’anatomie de
pratiquement tous les patients.
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
amélioration ou une préservation de
l’amplitude de mouvement ainsi
qu’une réduction plus précoce de la
douleur par rapport aux patients
traités par fusion rachidienne.
• Meilleure réduction précoce de la
douleur
• Meilleure amélioration précoce
fonctionnelle
• Mouvement physiologique maintenu après 2 ans.
Cette étude multicentrique randomisée était destinée à évaluer la
sûreté et l’efficacité du disque artificiel Charité™ par rapport à la
fusion inter-spinale antérieure pour
le traitement de maladies dégénératives discales à un seul niveau entre
L4 et S1. D’après les résultats les
patients instrumentés avec le disque
artificiel Charité™ présentent une
Une étude de référence avec un
suivi à long terme de 13,4 ans
(moyenne 11,3 ans), avec 93% de
suivi patients, démontre les points
suivants :
• Résultats cliniques : 90%
Excellent/Bon
• Mouvement maintenu : 10,3° AM
moyenne en F/E
• Restauration de la qualité de vie :
92% de retour aux activités professionnelles
• Protection future : 2% de maladie
de niveau adjacent.
26
TITRE :
Le titre doit indiquer explicitement le sujet du travail.
PRÉSENTATION DES TEXTES :
Les textes doivent être saisis sous Word, en format A4, chaque page comprenant
en moyenne 35 lignes.
Supports conseillés : CD Rom.
FOURNIR :
• Deux sorties imprimante accompagnées d’un CD-Rom.
• Les articles originaux ne doivent pas excéder 12 pages, bibliographie comprise,
les notes techniques, 4 à 6 pages, les faits cliniques, 4 à 6 pages, les perspectives technologiques 8 pages.
BIBLIOGRAPHIE :
Elle se limite aux articles cités dans le texte. Les références sont classées par ordre
alphabétique, avec une numérotation permettant un rappel dans le texte, et doivent être conformes aux normes internationales (Index Medicus).
ICONOGRAPHIE :
Les figures et tableaux sont présentés séparément en mentionnant de façon précise, le numéro d’ordre, l’orientation et toutes les indications utiles. Une légende
succinte s’impose en français. Supports conseillés : CD-Rom.
TIRÉS À PART :
Des tirés à part sont adressés gratuitement à l’auteur pour chaque article.
Tout texte ou matériel d’illustration provenant d’une publication antérieure doit être
accompagné d’une autorisation écrite de l’auteur et de l’éditeur concernés.
CONGRÈS, COURS
16-20 mai 2007 – Taormine, Sicile, Italie
CONGRÈS
38 ème Congrès du GES
Organisateur : Paolo MANGIONE
11-12 janvier 2007 – Bordeaux, France
Table ronde principale : Ostéotomies trans-pédiculaires ( JL Tassin)
Discussion de Dossiers :
Cyphoses sur maladie de Scheuermann ( direction : B. Mouillesseaux)
Scolioses congénitales ( direction : R Zeller )
PRE-INSCRIPTION avant le 15 JUIN 2006
Télécharger le bulletin : http://www.ges.asso.fr/congres/2007/congres2007.htm
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
RACHIDIENNES ET DES APPROCHES PERCUTANÉES
Président :
Benoit LAVIGNOLLE
Bordeaux
Secrétaire scientifique :
Michel FORGERIT
Niort
Secrétaire général :
Eric GOZLAN
Paris
Trésorier :
Philippe MINOT
Tours
5-9 juin 2007 – Albi, Toulouse, France
International Intradiscal Therapy Society
20ème CONGRES ANNUEL
ALBI, TOULOUSE
Secrétaire administrative et Webmaster :
Lyliane GOZLAN
Site : www.softer.com.fr
Courriel : [email protected]
Président 2007 : Martin KNIGHT(G.B.)
Directeur Exécutif : Anthony T. YEUNG (U.S.A.)
4 WORKSHOP
SUR LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DU RACHIS
ET DES TECHNIQUES PERCUTANEES
JEUDI 11 ET VENDREDI 12 JANVIER 2007
ème
Avec la participation scientifique du GIEDA
(Groupe International d’Etude des Approches Intervertébrales du rachis)
et de la SOFTER
(Société Française des Techniques Endoscopiques Rachidiennes
et des Approches Percutanées)
Université Victor Segalen Bordeaux 2
146 rue Léo Saignat, 33076 BORDEAUX-France
Thème : Réunion sur le rétablissement de la motricité lombaire
par la chirurgie mini invasive
Laboratoire d’Etudes et de Recherches
en ANATOMIE CHIRURGICALES (L.E.R.A.C.)
B. LAVIGNOLLE, J. GUERIN, R. DUPUY, M. DE SEZE
E. GOZLAN (Paris, C.H. FOCH, Clinique Turin)
M. FORGERIT (C.H. Niort)
P.J. FINIELS (NIMES)
D. GASTAMBIDE (Paris)
R. MORGENSTERN (Barcelone)
K. SCHOEPPE (Allemagne)
D. WERNER (ARKADE Klinik Breitungen- Allemagne)
La Société Internationale de Thérapie Intradiscale (IITS) dans sa 20ème année souhaite réunir, avec ses membres, les spécialistes des nouvelles techniques chirurgicales
mini invasives, endoscopiques et percutanées du rachis dans le but de restaurer la
mobilité de la colonne vertébrale ainsi que rétablir l’activité du patient.
Pour tous renseignements, appel à communications et inscriptions, veuillez consulter
le site de l’IITS : www.iits.org
THEMES PROPOSÉS
- Discectomie endoscopique par voie transforaminale, interlamaire et cervicale
- Foraminoplastie, Thermomodulation
- Nucléotomie percutanée laser cervicale
- Implantation de cages intersomatiques et plaques par voie percutanée
- Techniques percutanées appliquées au rachis (I.D.E.T., Rhizolyses)
- Atelier pratique au laboratoire d'anatomie
7-9 juin 2007 – Nantes, France
Congrès Commun SFCR / SFNCR
Le prochain congrès aura lieu à NANTES les 7, 8 et 9 juin 2007, il réunira les deux
sociétés de chirurgie du rachis la SFCR et la SFNCR (Société Francophone de
Neurochirurgie du Rachis). Le congrès sera organisé par les Pr Norbert Passuti et le
Pr Roger Robert
Le jeudi 7 juin après-midi sont prevus des cours pratiques au laboratoire d'anatomie
pour les plus jeunes collègues. Le congrès se déroulera le vendredi toute la journée et
le samedi matin.
Inscriptions limitées à 20 places, réservation recommandée à l’avance
Bulletin d’inscription à imprimer sur le site de la SOFTER :
www.softer.com.fr
et à retourner accompagné de votre règlement à l’ordre de AMCERA
AMCERA (IBAN FR76 3000 4003 29000 0052 1775 385)
Secrétariat : E. DELAMARRE, Laboratoire Anatomie Université Bordeaux 2
146, rue Léo Saignat, 33076 BORDEAUX-France
Tél : 33 05 57 57 16 99, Mail : [email protected]
COURS
RICHARD WOLF Endoscopes, GENERAL ELECTRIC,
NEURO-FRANCE IMPLANTS, SMITH&NEPHEW
COURS DU GRIS SOUS L'ÉGIDE DU CEPUR - STRASBOURG
28 janvier-1er février 2007 – Rio, Brésil
IRM DU RACHIS ET DE LA MOELLE ÉPINIÈRE
7èmes Journées de Pathologie Osseuse
Congrès Franco-Brésilien d’actualisation
Strasbourg, 13-14 septembre 2007
organisé par le Professeur JL DIETEMANN
à l’Institut de Radiologie - 11, rue Humann F-67085 Strasbourg
PRÉSIDENTS
Alain DAMBREVILLE (France)
Marcos MUSAFIR (Brésil - Vice Président de la SBOT :
Société Brésilienne d’Orthopédie et Traumatologie)
Jean PUGET : Président du Collège Français des Chirurgiens Orthopédistes
Protocoles d’examen, nouvelles séquences
Cours magistraux consacrés aux principales
pathologies de la moelle épinière et du rachis
Inscriptions limitées à 30 participants
SECRÉTARIAT SCIENTIFIQUE
Brice EDOUARD et Gérard PELTRE
Renseignements et inscriptions
SECRÉTARIAT D’ORGANISATION
124, Boulevard Exelmans – 75016 PARIS
Tel : 01 47 43 50.00 - Fax : 01 47 43 50.01
e-mail : [email protected]
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
Professeur JL DIETEMANN
Service de Radiologie 2 - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de
Hautepierre - Avenue Molière - F-67098 Strasbourg Cedex
Tél. : 03 88 12 78 89 - Fax : 03 88 12 71 18
E-mail : [email protected]
27
CONGRÈS, COURS
COURS DU CEPUR - STRASBOURG
COURS DU CEPUR - STRASBOURG
IMAGERIE FONCTIONNELLE CÉRÉBRALE
IRMf, spectroscopie, perfusion et diffusion
APPLICATIONS CLINIQUES DE L’IRM
EN PATHOLOGIE CRANIO-ENCÉPHALIQUE
Strasbourg, 5 et 6 juin 2007
Strasbourg, 7, 8 et 9 juin 2007
organisé par S. KREMER, IJ. NAMER et JL. DIETEMANN
organisé par le Professeur JL DIETEMANN
Avec la participation de
M. BRAUN, S. RODRIGO, T. SCHUNCK
à l’Institut de Radiologie - 11, rue Humann F-67085 Strasbourg
Dans le service de Radiologie 2
CHU de Strasbourg – Hôpital de Hautepierre
Protocoles d’examen, nouvelles séquences, sémiologie élémentaire
Cours magistraux consacrés aux principales
pathologies de l’encéphale
Discussion de dossiers
Principes physiques, acquisition, post-traitement et applications cliniques.
Neuroanatomie sulcale et fonctionnelle cérébrale.
Cours magistraux et travaux pratiques (consoles d’acquisition et de post-traitement)
Inscriptions limitées à 30 participants
Inscriptions limitées à 12 participants
Renseignements et inscriptions
Renseignements et inscriptions
Professeur JL DIETEMANN
Service de Radiologie 2
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de Hautepierre
Avenue Molière
F-67098 Strasbourg Cedex
Tél. : 03 88 12 78 89 - Fax : 03 88 12 71 18
E-mail : [email protected]
Professeur JL DIETEMANN
Service de Radiologie 2
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de Hautepierre
Avenue Molière
F-67098 Strasbourg Cedex
Tél. : 03 88 12 78 89 - Fax : 03 88 12 71 18
E-mail : [email protected]
Facultés de Médecine de Besançon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg
UNIVERSITÉ LOUIS PASTEUR Faculté de Médecine de Strasbourg
DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE DE RADIOLOGIE
OTO-NEURO-OPHTALMOLOGIQUE
DIPLÔME D’UNIVERSITÉ D’IRM CLINIQUE
Organisé par les Professeurs
JL Dietemann, F Veillon (Strasbourg)
L Picard, S Bracard (Nancy)
JF Bonneville (Besançon), F Ricolfi (Dijon), L Pierot (Reims)
Responsable : Professeur Jean-Louis Dietemann
Avec la participation des Professeurs :
P Bourjat, A Gangi, IJ Namer, C Roy, F Veillon
et des Docteurs :
C Audibert, Ph Choquet, JC Dosch, J Durckel, Ph Germain, Ch Jahn,
MY Jeung, M Koob, S Kremer, Th Moser, S Riehm, MN Roedlich,
D Vetter, G Zöllner
L'enseignement se fera par 6 sessions de 2 jours, réparties sur une année
universitaire. Deux séances à Nancy, deux séances à Strasbourg, une séance à Dijon
ou Besançon et une séance à Reims.
Pour les deux sessions de Strasbourg, les cours se déroulent les jeudis et vendredis à
l'Institut de Radiologie de la Faculté de Médecine de Strasbourg
(5ème étage), 11, rue Humann 67085 Strasbourg (Tél. : 03 90 24 34 50).
Le contrôle de connaissance comprend une épreuve écrite et
une épreuve orale.
Les 3 semaines de cours du DU abordent les principes de la RMN et de l’IRM, la technologie des imageurs, les bases physiques du contraste et de la qualité de l’image, les
effets biologiques, les artefacts, l’imagerie rapide et fonctionnelle,
l’angio-IRM, les produits de contraste ainsi que les indications et les résultats de la
méthode en pathologie cranio-rachidienne, ostéo-articulaire, thoracique et
cardio-vasculaire, abdomino-pelvienne et pédiatrique.
Le contrôle de connaissance comprend une épreuve écrite de 3 heures
(6 questions de 30 minutes) et une épreuve orale.
Les cours et les séances de travaux dirigés se déroulent à l’Institut de Radiologie de la
Faculté de Médecine de Strasbourg (5ème étage)
11, rue Humann 67085 Strasbourg Cedex (03 90 24 34 50)
Renseignements
Par courrier
Faculté de Médecine – Bureau des Capacités et des Diplômes d’Université
4, rue Kirschleger – 67085 STRASBOURG Cedex
Sollicitez par écrit l’envoi d’un dossier d’inscription pour la (les) formation(s)
souhaitée(s) en y joignant une grande enveloppe (format A4) affranchie à
3,00 euros et libellée à votre adresse. Dès réception de ces documents un
dossier personnalisé sera adressé à votre domicile.
Par courrier électronique
[email protected] ou Marie-Claude.
[email protected]
Par internet
http://www-ulpmed.u-strasbg.fr
(Enseignements et formations : Cliquez sur Capacités - DU ou DIU)
Par courrier :
Professeur L Picard
Service de Neuroradiologie, Hôpital Neurologique
29, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny
54037 Nancy Cedex
Par téléphone : 03 83 85 14 56
Par télécopie : 03 83 85 13 91
Renseignements et inscriptions
Par courrier
Faculté de Médecine – Bureau des Capacités et des Diplômes d’Université – 4, rue
Kirschleger – 67085 STRASBOURG Cedex
Sollicitez par écrit l’envoi d’un dossier d’inscription pour la (les) formation(s) souhaitée(s) en y joignant une grande enveloppe (format A4) affranchie à
3,00 euros et libellée à votre adresse. Dès réception de ces documents un
dossier personnalisé sera adressé à votre domicile.
Par courrier électronique
[email protected] ou Marie-Claude.
[email protected]
Par internet
http://www-ulpmed.u-strasbg.fr
(Enseignements et formations : Cliquez sur Capacités - DU ou DIU)
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LE RACHIS
Revue mensuelle des pathologies
et douleurs chroniques
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Je souhaite me réabonner pour :
❑ 1 an/90 €
❑ Etranger 130 €
Je m’abonne pour la première fois pour :
❑ 1 an/130 €
❑ Etranger 160 €
Je souhaite bénéficier du tarif préférentiel réservé aux spécialistes en formation
(Sur présentation d’un justificatif) :
❑ 1 an/75 €
❑ Mme ❑ Mlle
O
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❑ 2 ans/160 €
❑ 2 ans/190 €
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M
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❑ Etranger 200 €
❑ Etranger 240 €
❑ 2 ans/130 €
❑ Je désire recevoir un justificatif pour déclaration fiscale.
Nom : .............................................................................................................................................................................
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Prénom : .........................................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Spécialité : .....................................................................................................................................................................
Code Postal : ........................ Ville : ............................................................................................................................
Pays : ..................................... E-mail : .........................................................................................................................
Le Rachis - Tome 2 - N° 10 Décembre 2006
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Fax: 01 47 93 17 28
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