consulate general of india consulat général de l`inde saint denis

CONSULATE GENERAL OF INDIA
CONSULAT GÉNÉRAL DE L’INDE
SAINT DENIS, REUNION
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Coller qu’une photo et
joindre une de plus
(35mm X 35mm)
APPLICATION FORM FOR THE GRANT / RENEWAL OF PIO CARD
FORMULAIRE POUR L’OBTENTION / RENOUVELLEMENT DE LA CARTE PIO
1.
(a) Name of the applicant / Nom du demandeur
……………………………………………………………………………………………..…….…
(b) Surname at birth / Nom de naissance
………………………………………………………………………………………………….…..
(c) Other names (where applicable) / Autres noms (cas échéant)
……………………………………………………………………………………………….……..
(d) Date of birth / Date de naissance
……………………………………………………………………………………………….……..
(e) Place of birth (Town, City, Country) / Lieu de naissance (Département, ville, pays)
……………………………. ; ………………………………….. ; ………………………..………
2.
(a) Father’s name, place of birth & nationality / Nom du père, lieu de naissance & nationalité
................................................................................................................................................................................................
(b) Mother’s Name, place of birth & nationality / Nom de la mère, lieu de naissance & nationalité
................................................................................................................................................................................................
(c) Spouse Name, place of birth & nationality / Nom du conjoint, le lieu de naissance et la nationalité
................................................................................................................................................................................................
3. Address / Adresse : (a) Present / Présente : ………………………………………………………….………………..........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……Tel……………………………
(b) Permanent / Permanente : ……………………………………………………………………..…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…….
……………………………………………………………………………………………………………………Tel……………………………
(c) Address in India (vérifiable) / Adresse en Inde (vérifiable) : ………………………………………….………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………..….……Tel……………………………
4. Profession or Occupation / Profession ou activité : …………………………………………………..
5. Business/Office address / Adresse du travail/bureau : ………………………………….……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….Tel ………………………….
6. Sex : Male / Female / Masculin / Féminin : ……………………………………
7.
Marital Status (Married/Unmarried) / Situation familiale (Marié(e) / Célibataire) : ………………..
8. Nationality at the time of birth / Nationalité à la naissance : ……………………………………
9. (a) Present nationality (if different) / Nationalité actuelle (si différente): ………………….……………
(b) Date on which acquired / Date à laquelle elle a été acquise : …………………………………..……..…..
10. Passport particulars of applicant / Détails concernant le passeport du demandeur
(a) Passport Number / Numéro du passeport : …………………………………....
(b) Date of issue / Date de délivrance : ……………………………………….
(c) Date of expiry / Date d'expiration: ………………………………………...
(d) Country which issued the Passport / Pays ayant délivré le passeport: …………………………
(e) Place of issue / Lieu de délivrance : ……………………………………….
(f) Visible distinguishing marks / Signes distinctifs apparentes : ……………………………………
11. Does the applicant hold dual nationality? / Est-ce que le demandeur à la double nationalité?
.
Yes / No
(If so, please give details including the details of all the passports held.)
Oui / Non
(Si c'est le cas, les détails y compris de tous les passeports détenus.)
Yes / No
Oui / Non
12. Have applicant held any nationality other than present one:
Le demandeur a déjà détenu une autre nationalité que la présente :
If ‘yes’ please give details below / Si ‘Oui’ donnez des détails ci-dessous:
13. Whether the applicant or either of his/her parents or grandparents or great grandparents held an Indian
passport at any time, if so, details thereof / Le demandeur ou l'un de ses parents ou grands-parents ou
arrière grands-parents ont-ils auparavant eu un passeport indien si oui, les détails :
(a) Passport Number / Numéro du passeport : ………………………………………..…
(b) Date of issue / Date de délivrance : ………………………………………………….……
(c) Date of issue/ Lieu de délivrance : …………………………………………………..…….
(d) Date of expiry / Date d'expiration : ……………………………………………………….
(Enclose photocopy of relevant documents /Joindre photocopie des pièces justificatives)
14. Whether the applicant or either of his/her parents or any of his/her grandparents or great
grandparents was born and was permanently resident in territories falling in present day India,
Pakistan, and Bangladesh as on the date of the notification of the Scheme, i.e.30.3.1999, if so, the
following details may be indicated:
Si le demandeur ou l'un de ses parents ou ses grands-parents ou arrière grands-parents est né et a été
résident permanent dans le territoire de l'Inde actuelle, le Pakistan et le Bangladesh comme sur la date de la
notification du régime, à savoir 30.3.1999, le cas échéant, les informations suivantes doivent être indiquées:
(i)
(ii)
Date & Place of birth/ Date et lieu de naissance : __________________________________
Proof of residence etc. / preuve de résidence, etc. :_________________________________
(Enclose photocopy of relevant documents / Joindre photocopie de documents pertinents)
(Note: If the applicant is the spouse of a citizen of India or a person who or either of whose parents, grandparents or
great grandparents was born and was a permanent resident in territories falling in the present day India, Pakistan and
Bangladesh, his/her full particulars including date and place of birth, proof of residence, nationalities held and passport
details (previous and present) must be given.
(Remarque: Si le demandeur est le conjoint d'un citoyen Indien ou d'une personne qui soit ou dont les parents, grandsparents ou arrière grands-parents sont nés et ont été un résident permanent dans les territoires tombant dans l'Inde
actuelle, le Pakistan et le Bangladesh, ses renseignements complets, y compris la date et le lieu de naissance, preuve de
résidence, nationalités et détails du passeport (passé et présent) doit être fournis.
15. Has the applicant ever been refused Indian passport/travel document or visa for visiting India? / Est-ce
qu'on a déjà refusé au demandeur un passeport Indien/document de voyage ou visa pour visiter l’Inde?
Yes- Oui / No - Non
If so, give complete details: (i.e. Place and date of application, purpose, reasons for refusal etc.) / Donner des
détails complets : Lieu et date de la demande, but, raisons du refus etc.)
16. Details of previous PIO Card (wherever applicable) / Détails des précédents Carte PIO (cas échéant) :
(a) Date of issue / Date de délivrance : …………………………………………………
(b) Date of expiry / Date d’expiration: …………………………………………………...
(c) Place of issue / Lieu de délivrance : …………………………………………………
17. Name & complete addresses of two persons known to the applicant living in India / Noms et adresses
complètes de deux personnes connaissant le demandeur vivent en Inde :
1. Name / Noms et prénoms:_____________________________________________________________________
Address / Adresse: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________Telephone No: ______________________
2. Name / Noms et prénoms:______________________________________________________________________
Address / Adresse: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________Telephone No: ______________________
18. Details and mode of payment of fee / Détails et mode de paiement des frais: ………………………………
DECLARATION
I hereby declare that the above statements are true to the best of my knowledge and belief. **
Je déclare par la présente que les déclarations ci-dessus sont vraies à ma connaissance. **
Tel No:___________________
Date:_____________________
__________________________________
Signature of the applicant
Two specimen signatures of the applicant / Deux spécimens de signature du demandeur :
OR thumb impression in case of a child / Ou Impression de pouce dans le cas d'un enfant:
INSTRUCTIONS
1. Please enclose all relevant documents substantiating your claim as a person of Indian origin. (Please
also see Cols. 13 and 14).
1. Veuillez joindre tous documents justifiant vos déclarations en tant que personne d'origine indienne. (Veuillez
également consulter les Cols.13 et 14).
2. Attach 2 recent passport size photographs, (35 × 35 mm).
2. Joindre 2 photos identités récentes de dimension 35 × 35 mm
**Furnishing of false information will result in summary rejection of the application.
** Toute fausse déclaration entraînera le rejet sommaire de la demande.
Note: Acceptance of application form does not confer any right on the applicant to the PIO Card.
Remarque : L'acceptation de la demande ne confère aucun droit au demandeur de la carte PIO.