Strabismes divergents

07/11/16
Exonormosensorielle
Strabismesdivergents:
Peut-onclassifier?
Excèsde
divergence
D.Thouvenin
www/afsop.fr
Examen
CentreOphtalmologiqueJeanJaurès
CliniqueSaintNicolas
Toulouse
Xt>ou=X’t
Excèsde
divergence
IDC
Xt>>X’t
X’t>>Xt
avecpseudo–
excèsde
convergence
MaisX’tse
détendsous
prismeou
Marlow
MAEspinasse-Berrod–Lesstrabismes–RapportdelaSFO2013
Pourquoidéveloppeton
unstrabismeDivergent?
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Pourquoidéveloppeton
unstrabismeDivergent?
•  Lesésotropiessontfacilementexpliquéesparunexcèsdetonus
deconvergence,quidébordelespossibilitésdelafusion(sielle
existe.
•  Lesexotropiesnepeuventrépondreaumêmemécanisme
puisque,àcejour,onn’apasmisenévidencededivergence
acMve.
–  Ladivergencephysiologiqueseraitunphénomènepassifde
relaxaMondelaconvergence,lesyeuxretournantversleur
posiMondereposphysiologique(droitoulégèreexo).
•  SoitcarlaposiDondereposesttropendivergence
–  Casleplusfréquent(«excèsdedivergence»)
–  EtlesvergencesluTentenpermanencecontreunretourdes
yeuxàceTeposiMonderepos
•  Soitcarlesmécanismesdeconvergencesontinsuffisants
malgréuneposiMondereposnormale
–  «Insuffisancesdeconvergence»
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PosiDondereposdesyeux
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AnomaliedelaposiDonderepos
•  Alanaissance,lesaxesorbitairesnesontpasparallèlesmais
divergentde45°
•  C’estlaposiMonqueprennentnosyeuxdansl’orbite
quandlesmécanismesinnervaMonnelssontaurepos
–  SousAGprofonde
•  DébutealorsunprocessusdesagiTalisaMondesglobes,grâce
auxmécanismesdeconvergencequimeTententensionles
droitsmédiaux.
•  Elledépend
–  del’étatdetensionpassivedesmuscles
–  DesMssusdesouMen
•  Normalement,enquelquesmois,laposiMondereposse
stabiliseenlégèreexo-posiMon,facilementcompenséeparla
fusion.
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LesVergences(Maddox)
AnomaliedelaposiDonderepos
Dansquelquescas,ellepeut,
–  Resterendivergence
•  Exotropiesprécoces
•  ExotropiesintermiTentesdébutantdansl’enfance
–  Ouledevenirprogressivementsiletonusdeconvergence
s’affaiblitavecl'âgeetnes’opposepasautonusdesDL.
•  Exotropiesd’appariMonprogressive,parfoisévoluMon
spontanéed’uneésotropie,opéréeounon
Dissociée
FixaMon
Repos
Vergencetonique
VergenceaccommodaMve;CA/A
Vergenceproximale
Fusion
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Convergence«tonique»:
•  Variedansletemps+++
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Thouvenin-Exotropies-AFSOP2016
Convergence«
»
Variantedelavergencetonique,uMliséeenvisiondeprès
–  Normalementexcessivechezl’enfant
–  Diminueavecl'âge
–  ConvergenceautomaMqueàlasensaMonde
–  Varieaussiàcourtterme(spasmes,stress,
proximitéd’unobjet
faMgue…)
–  Acquiseavecl’expérience
–  DisparaîtsousAG…auxdoublesécrans,età
l’éblouissement
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Convergence«
»
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Convergence«accommodaMve»
•  Réponsephysiologiqueàl’accommodaMon
Variantedelavergencetonique,uMliséeenvisiondeprès
–  Ellepeuts’adapteretdevenirexcessive
–  Normalementuniquementpourvoirdeprèschezl’émmétrope
•  danscertainsspasmesenconvergences
–  MaissMmuléeanormalementchezl’amétrope
•  etaussimasquerunedivergencedeprèsdanslesexotropiesavec
pseudoexcèsdeconvergence
•  LerapportCA/AexprimeceTerelaMon
–  Maisilpeutêtreanormaletprovoquerunesurouunesous
–  Ellepeutaussiêtredéficientedansl’insuffisancedeconvergence
convergenceenréponseàl’accommodaMon.
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07/11/16
Lafusion
Lafusion
•  ElleraTrapelesanomaliesdesautresvergencesoulesposiMonsderepos
•  C’estleverroudelavisionbinoculaireetduparallélismedesaxes
anormales.
visuels
–  LesdéviaMonssontalorslatentesetn’apparaissentqu’enrompantlafusion
–  Elleestsensorielleetmotrice
paruneocclusionunilatérale(phories)
•  Saperteousonabsencelaisseapparaitrelestropies.
–  EnréponseàunedisparitédesimagesfovéalesetenparMe
–  Dèslanaissanceoudanslespremiersmois=fusionabsente
périphériques
• 
•  Sa«force»(amplitudede…)variedansletemps,enfoncMondela
SddestrabismeprécoceavecconséquencesdéfiniMves.
–  An’importequelage,surunsystèmebinoculaire+/-mature
faMgue,dustress,descondiMonsvisuelles…etpeutserééduquer
• 
strabismesacquisnormosensoriels
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ClassificaMonselonl’état
delaVisionBinoculaire
• 
ClassificaMonselonlacompensaMon
parlafusion
•  Exophories ExotropiesprécocesenCRA
–  DéviaMonlatente,tenueparlafusion,
–  Miroirdesésotropiesprécoces
–  asthénopie,
–  AucuneVB
–  décompenseparfois,maisviteresMtuées
–  DcauCTunilatéral
–  Nepasrééduquer+++,mêmesiellessimulentuneexophorietropie
• 
•  Exophories-tropies
ExotropiesenCRN
–  DéviaMonprésentefréquemment,
–  resMtuMonplusdifficile,surtoutenVL
–  SurviennentalorsquelaVBs’estdéjàdéveloppée
•  Exotropies
–  Letraitementpeuts’appuyersurlaVBetlafusion.
DThouvenin, AFSOP, Toulouse, 2016
–  DéviaMonpermanenteavecdiplopieouneutralisaMon
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Exotropiesliées
àuneposiMondereposendivergence
=Exotropies«basiques»
ClassificaMonphysiopathologique
•  LesexotropiessontliéesàuneassociaMonde
différentsmécanismes.
•  Etc’estlaqualitédelafusionquilesmasque
oulesrendsapparentes
•  Ilfautsavoirlesanalyserpouradapterau
mieuxletraitement
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1.Exotropiesbasiquescommunes:Xt=X’t
•  LavergencetoniqueluTecontreladivergence
• 
L’angleretrouvéauCTalternéestceluidelaposiMondissociée,pasdelaposiMonderepos
(qu’onretrouvesousAG)
– 
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Cequiexpliquequ’onsousesMmelesexotropies,ainsiquedefréquentesrécidivespostopératoires
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Exotropiesliées
àuneposiMondereposendivergence
=Exotropies«basiques»
Exotropiesliées
àuneposiMondereposendivergence
=Exotropies«basiques»
3.Exotropiesbasiquesavec«excèsdeconvergenceaccommodaDve»:
Xt>>X’t
•  LasituaMondebaseestlamême
•  AvecunrapportCA/Aélevéetvraispasmedeprès,necèdantpasaux
prismesouocclusion
•  L’addiMonde+3faitcédercespasme
•  IlexisteunvrairisquedesurcorrecMonchirurgicaleenvisiondeprès
2.Exotropiesbasiquesavec«pseudoexcèsdeconvergence:Xt>>X’t
•  LasituaMondebaseestlamême
•  MaislavergenceproximalecompenseladéviaMondeprès
•  CeTefausseincomitanceloinprèsestdémasquéepartestprismaMque
ouocclusionprolongée,oùl’onmetenévidencequeXt=X’t
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Exotropiesliéesà
uneinsuffisancedeconvergence
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Exonormosensorielle
mécanisme
PosiDondereposenexo
Vergence
proximale
faible
Basique
IDC
X’t>Xt-ParfoisaucunedéviaMonenvisiondeloin
•  Lavergenceproximaleestinsuffisanteenvisiondeprès.
Excèsde
divergence
–  QuasiparalysiedefoncMon
•  LafusionetlavergenceaccommodaMveaidentparMellement,ainsi
quedeseffortsvolontairesdeconvergence,avecasthénopie.
Examen
•  LaposiMondereposestleplussouventnormale
•  UntestprismaMquesurlavaleurdeX’tprovoqueuneesotropieen
visiondeloin.
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Xt>ou=X’t
Pseudoexcès
de
convergence
Xt>X’t
testprismaDque
ouMarlow=>
Xt=X’t
AvecCA/A
élevé
Xt>>X’t
Idemsousprisme
MaisXt=X’t
siadd+3
X’t>>Xt
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ClassificaMonphysiopathologique
–  PosiMondereposendivergence
•  Etanomaliesdusystèmedesconvergences=
–  Insuffisancedelavergencetonique:Xt
–  Excèsdevergenceproximale=PseudoXt>X’t
–  ExcèsdurapportCA/A(rare)=Xt>X’t
–  Insuffisancedevergenceproximale=IDC:X’t
–  Renduesévidentesparunefaiblesseouabsencedela
fusion
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