Fiche d`inscription

Fiche d'inscription
54, boul. Montcalm Sud
Candiac, Québec, J5R 4C7
Tel.: 1-844-290-8505
Courriel: [email protected]
Visitez-nous sur www.faunikaventure.com
Forfait: Jeunes Faunik
Saison 2016
Enfant
Nom: __________________________________
Langues parlées:  F
A
Prénom: _______________________________
Date de naissance: (AA-MM-JJ) ___________________
Assurance maladie: ______________________________ Exp: (AA-MM) ____________
Sexe:  M
F
Poids: _________ Kg / Lbs
Taille: _________ M/Pi
POUR LES RÉSIDENTS NON CANADIENS, MERCI D’INDIQUER LES INFORMATIONS DE LA COUVERTURE D'ASSURANCE MÉDICALE DE VOTRE ENFANT
Parents/Tuteurs
Parent / tuteur 1
Nom: _________________________________________
Prénom: ________________________________________
Adresse: __________________________________________________________________________________________
Ville: ____________________________________ Province: ________________ Code postal: ____________________
Tel. R.: (_______) ________________________________
Tel. C.: (_______) ________________________________
Tel. B.: (_______) ________________________________
Courriel: _______________________________________
Parent / tuteur 2 :
Nom: _________________________________________
Prénom: ________________________________________
Tel. C.: (_______) ________________________________
Tel. B.: (_______) ________________________________
Courriel: _______________________________________
Est-ce la même adresse et numéro de téléphone à la maison que le premier parent / tuteur 1 ?
 Oui  Non
Adresse: ________________________________________________________________________________________
Ville: _________________________________________________
Code postal: _____________________________
Tel. R.: (_______) ________________________________
Reçu d'impôts au nom de:
 Père  Mère  Non-résident du Québec
No. d'assurance-sociale du parent pour le reçu d'impôts (RL-24) (obligatoire): _________ - _________ - _________
Pour les non-résidents du Québec, inscrire ''N/A''
Références en cas d'urgence - autres personnes contacts
Nom: _________________________________________
Lien de parenté: __________________
Tel. C.: (______) _________________
Nom: _________________________________________
Lien de parenté: __________________
Prénom: ________________________________________
Tel. B.: (______) _________________
Prénom: ________________________________________
Tel. C.: (______) _________________
Tel. B.: (______) _________________
Mon enfant aimerait être dans le groupe avec:
Nom(s) de ou des ami(s): ___________________________________________________________________________
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Renseignements additionnels
Votre enfant sait-il nager?
ON
Si votre enfant ne sait pas nager, une veste de flottaison ajustée à son poids est obligatoire. Celle-ci doit être apportée pour le séjour.
Votre enfant est-il somnambule?
ON
ON
Votre enfant a-t-il été vacciné contre le tétanos?
Votre enfant a-t-il des allergies?
ON
Si oui, quand? ________________ ( MM / AAAA)
Votre enfant a-t-il une dose d'adrénaline (Epipen)?
ON
Si oui, précisez l'allergie et les détails (type, sévérité et symptômes): __________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il une condition médicale particulière?
O  N
Si oui, précisez laquelle et les détails: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il des restrictions alimentaires?
 O N
Si oui, précisez laquelle et les détails: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il des antécédents de blessure?
ON
Si oui, précisez laquelle et les détails: __________________________________________________________________
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Médicaments:
J'autorise le personnel de Faunik Aventure inc. à administrer à mon enfant des médicaments en vente libre,
selon la posologie appropriée:
ON
 Acétamonophène (Tylenol)
 Dimenhydrinate (Gravol)
 Ibuprofène (Advil)
 Diphenhydramine (Bénadryl)
 Sirop contre la toux
Votre enfant doit-il prendre des médicaments pendant son séjour?
ON
Nom des médicaments:
Posologie:
______________________________________________
______________________________________________
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Informations complémentaires:
________________________________________________________________________________________________
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Comment avez-vous connu faunik AVENTURE?
 Déjà été client
 Parents ou amis
 Cartons publicitaires
 Google
 Facebook
 Twitter
 Sépaq
 Autres ______________________
 Médias (TV / Radio / Journaux)
 Association des camps du Québec (ACQ)
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Camp sélectionné:
Choix de dates:








435$ - Parc national de la Yamaska (488.64$ txs incl.)
425$ - Parc national d'Oka (500.14$ txs incl.)
455$ - Parc national du Mont-Tremblant (523.14$ txs incl.)
530$ - Programme d'immersion anglaise (609.37$ txs incl.)
27 juin 2016
8 août 2016
11 juillet 2016
4 juillet 2016
 4 juillet 2016  1 août 2016
 15 août 2016
 18 juillet 2016  25 juillet 2016
 25 juillet 2016  15 août 2016
Option de transport: (aller / retour)
Préférence du lieu de transport:



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



40$ pour le parc nat. de la Yamaska (45.99$ txs incl.)
35$ pour le parc nat. d'Oka (40.24$ txs incl.)
45$ pour le parc nat.du Mt-Tremblant (51.74$ txs incl.)
40$ pour le prog. d'immersion anglaise (45.99$ txs incl.)
Longueuil - Place Longueuil
Laval - Carrefour Laval
Montréal (VanHorne et Décarie)
J'irai amener et ramener mon enfant au parc national
Prix: Camp: _________ $ txs incl. + Transport: ______ $ txs incl. - Promotion: ______ $ = Total: _________ $ txs incl.
Codepromo: _______________
Option pour paiement:


Paiement en totalité
Option: 3 versements – Pour tous les forfaits, si vous choisissez l'option 3 versements, deux paiements de
172.46$ (150$ + txs) seront payables par chèque postdatés (1er mai 2016 et le 1er juin 2016). La balance (incluant les
taxes) sera également payable par chèque, mais en date du jour de l'inscription. (Pour toute inscription après les dates
mentionnées, prière d'inclure le ou les montants dus dans un seul et même chèque).
Le forfait faunik AVENTURE (Jeunes faunik) l'hébergement, l'accès au parc naturel, la nourriture, tout l'équipement de camping requis (sauf sacs de couchage
et oreillers), la surpervision, l'animation et les programmes d'activités complets, des photos souvenirs durant la durée du séjour et des sourires pour tous les participants.
Autorisation parentale et politiques


J'accepte les politiques de Faunik Aventure inc. et j'autorise mon enfant à participer à toutes les activités lors du séjour avec faunik AVENTURE.
Faunik Aventure inc. n’assume pas la garde des objets des clients et chaque client a la responsabilité de s’assurer que leurs biens sont en lieu sûr
durant la tenue des activités.

Par la présente, je certifie que les renseignements fournis sur la fiche d'inscription de mon enfant sont complets et exacts et j'autorise le personnel
de Faunik Aventure inc. à administrer les médicaments et soins médicaux appropriés et à prendre les dispositions nécessaires recommandées par
un professionnel de la santé.

Dans l'impossibilité de joindre parents ou références susmentionnées, j'autorise les médecins à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux
requis par son état (interventions chirugicales, transfusions, anesthésies, injections ou hospitalisation).




En cas de facture pour transport en ambulance adressée à Faunik Aventure inc. ou à ses préposés ou représentants : les frais apparaissant à une
telle facture seront à la charge du client
Je m'engage à partager si nécéssaire une mise à jour de l'état de santé de mon enfant avant le séjour.
Je m'engage par le fait même à défrayer le coût des soins administrés à mon enfant, le cas échéant.
J'accepte également le fait de devoir assumer les frais de transports, le non-remboursement du séjour et autres si un retour hâtif est nécessaire pour mon
enfant en cas de comportement inacceptable, de possession/consommation de drogues ou d'alcool, ou autres raisons jugées sérieuses par la direction.

J'accepte également la responsabilté du transport (et les frais si applicables) d'un retour hâtif de mon enfant pour des raisons de contagion, de
maladie ou d’accident.

Le prix de tous nos séjours incluent des frais de réservation de 100$ par personne pour couvrir la réservation du transport, des sites de camping et des
animateurs. En cas de résiliation de contrat pendant le séjour, le montant facturé sera proportionnel au prix total moins ces frais de réservation.



Advenant un bris provoqué par une utilisation inadéquate ou abusive des lieux ou des équipements, les frais encourus pour la réparation ou le
remplacement seront facturés directement aux parents.
Pour tous les forfaits, si vous choisissez l'option 3 versements, deux paiements de 172.46$ (150$ + txs) seront payables par chèque postdatés (1er
mai 2016 et le 1er juin 2016. La balance (incluant les taxes) sera également payable par chèque, mais en date du jour de l'inscription. (Pour toute
inscription après les dates mentionnées, prière d'inclure le ou les montants dus dans un seul et même chèque.).
J'autorise Faunik Aventure inc. à utiliser les photos ou vidéos de mon enfant prises lors de son séjour à des fins de promotion.
 J’ai lu et suis d’accord avec les conditions d’inscription
Nom du parent/tuteur : ______________________________________
Date: _______________________
Signature du parent/tuteur: ___________________________________
L'équipe de faunik AVENTURE attend votre enfant avec le sourire!
Cédric Landuydt, fondateur de Faunik Aventure inc.
Nous sommes faunik AVENTURE, des créateurs de moments inoubliables, des passionnés de la nature et des "tripeux" de la vie!
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