Bulletin d`inscription Club Aventure 2016-2017

Authentik Aventure
Association loi 1901 - Agrément Jeunesse et Sports n°2714S024 - Affiliation FFCO n°27005
Inscription au Club Aventure - Saison 2016-2017
Rentrée mercredi 5 octobre 2016
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone domicile :
E-mail :
Téléphone portable mère :
père :
Séance pour les 9-15 ans, le mercredi de 14h00 à 16h00 (les horaires seront
cependant adaptables en fonction du nombre d’inscrits).
Autorisation parentale
Je soussigné(e),
, responsable légal, demeurant
à
autorise l’enfant
à pratiquer le canoë-kayak,
l’escalade, le VTT, la course d’orientation et la spéléo au sein d’Authentik Aventure,
à être transporté dans des véhicules personnels, à être pris en photo dans le cadre
des activités, et atteste de son aptitude à nager 25m et à s’immerger.
L’enfant connait il des contraintes médicales, si oui lesquelles ?
Fait à
le
Signature
Les séances auront lieu les mercredis d’octobre à mai, hors vacances scolaires.
Le montant de la cotisation est de 220.00€ pour la saison, à régler le jour de
l’inscription.
704, avenue de la gare
27610 Romilly sur Andelle
[email protected]
06 72 84 66 50
N° SIRET 494 896 178 00014