Formulaire de demande de Création de Compte Orange Collecte

Immeuble « Le Quartz »
Bd, Valery Giscard d’Estaing
11 BP 202 Abidjan 11
Tél : (225) 21 23 91 13
Fax : (225) 2123 90 02
Site Web : www.orange.ci
Formulaire de demande de Création de Compte Orange Collecte
Utilisateur
Dénomination Sociale:
Forme Juridique :
N° RCCM
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Nom et qualité du représentant:
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Adresse géographique et postale de l’établissement ou du siège social :
Numéro de Téléphone accès mobile Orange (Représentant) :
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Pièces Justificatives
Nature & N° Pièce d’identité Valide *:
…………………………………………………………………………………..:…………………………………
Fiche profil client Orange Money
Copie Certifiée Arrêté ministériel
Référence bancaire (RIB, Chèque annulé)
Quittance (CIE ou SODECI) datant de moins de 3 mois au nom du client ou Contrat de bail légalisé
*le représentant doit fournir l’original de la procuration et les copies légalisées de sa pièce d’identité et de la pièce d’identité du mandant
Le Service
Service Agréé*: Service MBS, tel que plus amplement décrit dans les Conditions Spécifiques « Orange Money » et les conditions
générales d’ utilisation du service Orange Collecte
Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions applicables figurant au verso ainsi que
le plan tarifaire. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente.
A:
……………………………………… le : …………………………………………..
Immeuble « Le Quartz »
Bd, Valery Giscard d’Estaing
11 BP 202 Abidjan 11
Tél : (225) 21 23 91 13
Fax : (225) 2123 90 02
Site Web : www.orange.ci
Formulaire de demande de Reversement Orange Collecte
Utilisateur
Nom et Prénoms/non commercial (1) :
Date de Naissance (1) :
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Dénomination Sociale (2) :
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Nom et qualité du représentant* (1&2) :
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Adresse géographique et postale de l’établissement (1) ou du siège social (2) :
Numéro de Téléphone accès mobile Orange ( Particulier/Organisme) :
Numéro Identifiant de la Collecte :
Montant Collecté :
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(1) Pour les personnes physiques
(2)
Pièces Justificatives
Particulier
Nature & N° Pièce d’identité Valide:
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Organisme
Nature & N° Pièce d’identité Valide *:
…………………………………………………………………………………..:…………………………………
*en cas de mandat, le mandataire doit fournir l’original de la procuration et les copies légalisées de sa pièce d’identité et de la pièce d’identité du mandant
Le Service
Service Agréé*: Service MBS, tel que plus amplement décrit dans les Conditions Spécifiques « Orange Money » et les conditions
générales d’ utilisation du service Orange Collecte
Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions applicables figurant au verso ainsi que
le plan tarifaire. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente, et souhaite effectuer un
reversement de ma collecte n°……………..………………………
A:
……………………………………… le : …………………………………………..