Rapport-mission-Senegal-MAI_JUIN 2010a

Suivi Scientifique du Projet d’Appui aux Systèmes Sanitaires des Régions
Médicales de Kaolack et de Fatick (ASSRMKF/CTB-Sénégal)
Rapport de la dixième mission d’accompagnement scientifique
15 mai – 5 juin 2010
Ernest Denerville
IMT-Anvers
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen - Belgium
Tel: +32 (0)3 247 62 86
Fax: +32 (0)3 247 62 58
E-mail: [email protected]
Website: www.itg.be
Table des matières
1. Contexte et termes de référence de la mission.....................................................................................3
Méthodologie .......................................................................................................................................3
2. Déroulement de la mission...................................................................................................................4
Séances de travail avec l’équipe de projet et DMA.............................................................................4
Collecte des données d’activité chirurgicale........................................................................................5
3. Eléments de réflexion sur l’étude des coûts.........................................................................................7
4 ; Autres dossiers abordés pendant la mission .......................................................................................8
5 Annexes.................................................................................................................................................9
5.1. Calendrier de la mission................................................................................................................9
5.2. Liste des personnes rencontrées pendant la mission...................................................................10
5.3. Liste des documents consultés ...................................................................................................11
5.4. Documents transmis ou recommandés durant la mission ...........................................................12
5.5. Cadre de collaboration propsé pour l’évaluation du projet Kaffrine-Sokone. (5/5/2010)..........13
5.6. Justification de l’étude BONC ....................................................................................................14
2
1. Contexte et termes de référence de la mission
Cette dixième mission de terrain, effectuée du 15 mai au 5 juin 2010 par Ernest Denerville,
s’est essentiellement déroulée dans le cadre particulier d’un appui technique à l’évaluation
de l’expérience de chirurgie dans les districts sanitaires de Kaffrine et Sokone. Cet appui
impliquait une collaboration directe avec Digit Medic Afrique (DMA1), cabinet recruté par le
projet pour réaliser l’évaluation en question. Cette collaboration, telle que proposée par
l’équipe de l’IMT et acceptée par DMA et l’équipe de projet, devait comporter deux phases,
l’une à distance et l’autre sur le terrain, dont les termes de référence peuvent se décliner
comme suit :
Apporter un appui technique à l’évaluation en termes de :
1. Compréhension du cadre théorique de l’intervention et des principales questions
d’évaluation.
2. Articulation de l’approche méthodologique globale
3. Développement/adaptation des outils de collecte
4. Formation/briefing des éventuels collaborateurs
5. Recueil des données.
Méthodologie
1.
Rencontres à Dakar et à Kaolack avec l’équipe de projet et des membres de l’équipe
DMA pour mises au point, échanges de points de vue et de documents
2.
Formulation de propositions et discussions autour de la confection et la mise au point de
certains instruments de collecte de données (quantitatives et qualitatives).
3.
Tentative d’inventaire préalable des ressources nécessaires à la collecte des données
cruciales.
4.
Organisation et participation active à la collecte proprement dite des données d’activité
chirurgicale dans les structures concernées.
5.
Discussions avec certains acteurs institutionnels pertinents et le personnel soignant des
structures concernées par l’intervention (mise en place de la chirurgie générale).
6.
Observation participante relative à l’organisation globale de l’étude et à l’exploitation de
l’information des patients au niveau des structures
7.
Feedbacks intermédiaires et restitutions (individuelles) en fin de mission
1
C’est la troisième fois que DMA a été contracté par le projet ASSRMKF. Voir 1) Rapport final, Etude des coûts de
revient et du financement des prestations offertes dans les postes et centres de santé de Sokone, Nioro et Kaffrine,
décembre 2008 et 2) Rapport final, Etat des lieux de l’offre de soins chirurgicaux au Sénégal et de son potentiel
d’amélioration, Août 2009.
3
2. Déroulement de la mission
Séances de travail avec l’équipe de projet et DMA
Des séances de travail en début de mission, ont été réalisées avec les assistants
techniques du projet pour faire le point sur le contenu technique et certaines modalités
pratiques de la collaboration avec DMA. Il s’est agi en premier lieu de se fixer sur l’essence
et la formulation des questions d’évaluation, sur les réponses à apporter aux propositions
méthodologiques faites par le cabinet et sur les résultats attendus. Il convient de mettre
l’accent sur l’importance stratégique que revêt l’étude, compte tenu des multiples enjeux,
non seulement pour le projet ASSRMKF et la coopération, mais également pour le système
de santé et la population sénégalaise dans son ensemble.
Une première rencontre a eu lieu avec l’équipe DMA le 18 mai 2010 au siège de la CTB. Elle
s’est soldée par un résultat plutôt mitigée, vu que les représentants du cabinet, en l’absence
de leur directeur, ne semblaient pas être au même niveau d’information que l’équipe de
projet. Il n’a pas été possible à ce moment-là d’échanger constructivement, ni sur la
méthodologie, ni sur les outils de collecte présentés par le cabinet. La consultante désignée
par le cabinet pour l’analyse des coûts était absente et celle chargée du volet santé
publique, n’était pas en mesure de contribuer car elle venait juste de joindre l’équipe et
n’avait pas encore pris connaissance des dossiers.
Sur demande des assistants techniques, une seconde rencontre eut lieu à Kaolack le 20
mai 2010. Il s’agissait cette fois, d’une séance de travail relativement productive, entre
Ernest Denerville d’un coté, Ibnou Diaw et Anne Senghor et la chargée de projets de DMA.
Au terme de la rencontre, Il y avait un consensus apparent sur 1) les questions d’évaluation,
2) la méthodologie globale, 3) le paysage des acteurs pertinents du projet, 4) la façon de
finaliser les instruments de collecte, 5) les prises de contact et reconnaissances préalables à
la collecte, 6) l’identification des collaborateurs locaux, 7) l’adoption d’un calendrier de travail
et 8) les modalités de communication avec l’équipe de projet.
Sur la base des résultats de la seconde rencontre, des mémos de mise à jour furent
adressés à l’équipe de projet et aux collègues de l’IMT. Dans un courriel daté du 22 mai
2010, nous disions que tout semblait être prêt pour l’organisation de la collecte des données
d’activités, moyennant certains arrangements. Les dits arrangements allaient surtout dans le
sens de la création de conditions pour une collecte plus ou moins fructueuse quand on
considère la connaissance relativement approximative que nous avions de l’organisation des
services, du système de suivi-évaluation de l’intervention, de la disponibilité et de l’état des
sources de données, sans oublier la disponibilité du personnel pertinent au niveau des
structures à visiter.
. Une troisième séance de travail a eu lieu le 25 mai 2010, à l’initiative de l’équipe de projet
pour une mise au point de certains outils de collecte encore en discussion et du
chronogramme définitif. Au terme de la rencontre, il a été décidé de procéder à la collecte
des données d’activités, à partir du 27 mai 2010.
Points de discussion :
La place des patients ou de la population dans le dispositif de soins chirurgicaux avait
également fait l’objet de discussions, car pour certains, ils n’étaient pas impliqués activement
dans la mise en place du dispositif. Un consensus relatif fut trouvé, sur la base que les
patients et leurs accompagnants ne sont pas nécessairement des bénéficiaires passifs de
l’intervention. En fait, ils constituent un groupe crucial en ce sens qu’ils ont volontairement
4
utilisé les services offerts et consenti des coûts pour cela. L’intervention est censée
contribuer à l’amélioration de leur état de santé et sans eux, il ne peut y avoir d’activité. La
question maintenant, c’est de savoir dans quelle mesure on pourra donner un contenu valide
et représentatif aux rôles et opinions des patients et de la population comme acteurs de
l’expérience. Cela devrait dépendre des données recueillies à partir du questionnaire patient.
La place des prestataires du premier échelon de soins, comme pour les patients, a donné
lieu à des hésitations quant à l’opportunité de savoir ce qui s’est passé au niveau des postes
de santé. Je pense qu’à l’avenir il faut y penser, car même si on ne dispose pas du temps
matériel pour se rendre physiquement dans tous les postes, il existe dans les CS des traces
des références reçus des PS. On pourrait aussi saisir des occasions comme les réunions de
coordinations ou des rencontres comme celle du 27 mai, où 13 des 14 ICP de Sokone
étaient présents. C’est un peu ce que DMA a fait avec les professeurs du FMPOS lors de
leur dernière supervision à Sokone.
La place de la BAD comme acteur de l’expérience demeure discutable dans une certaine
mesure. Cependant, il faut garder à l’esprit, outre son rôle actif dans l’encadrement et les
incitants à l’intention des équipes SOU2 dans les deux structures de l’étude, la poursuite
d’une mise à niveau d’autres structures de référence dans l’aire d’intervention de
l’ASSRMKF concomitamment à l’expérience en cours d’évaluation. Nous n’allons pas non
plus oublier que c’est la BAD qui a financé le passage des centres sans bloc à des centres
pouvant opérer. Citons l’ouverture, il y a juste 6 mois, d’un bloc opératoire fonctionnel à
Foundiougne ..
Collecte des données d’activité chirurgicale
Cette collecte, à laquelle nous avons pris une part active3, a duré 3 jours à Sokone (27 au 29
mai 2010), puis 5 jours à Kaffrine (31 mai au 4 juin). Les estimations initiales donnaient un
maximum de 3 jours par structure, sur la base de nos antécédents avec l’étude BONC. Mais
il était devenu évident qu’en l’absence d’aucune reconnaissance préalable (qui aurait permis
des ajustements et mises au point opportuns), ce travail de collecte serait on ne peut plus
fastidieux. Une meilleure compréhension de ce que représentent les données d’activités,
aurait également appelé à des considérations plus pointues quant aux ressources humaines
à mobiliser pour ce travail. Pourtant, l’absence d’un système effectif de suivi évaluation de
l’intervention, ne saurait justifier une collecte insuffisante. Cette faiblesse fait de toute façon
partie des constats de l’observation, des entretiens et de la revue documentaire.
En ce qui a trait aux données d’activités, on avait espéré pouvoir les rapporter aux
populations des DS concernés, estimer leur évolution dans le temps et voir dans quelle
mesure elles ont contribué à des changements en termes de flux de patients et de prise en
charge de leurs problèmes dans le système ‘CHR-CS-PS’. Même si une fiche de collecte
contenant deux parties a été acceptée pour les références, il n’y a pas eu de véritable
consensus quant à son opportunité dans le cadre de l’étude. Il faut aussi signaler que ces
données ne font pas l’objet d’une attention particulière car les acteurs opérationnels qui les
gèrent ne semblent pas encore mesurer leur importance au-delà des moments critiques où
ils les inscrivent dans les registres. Dans plusieurs cas, à Sokone et Kaffrine, il a fallu
prendre certaines décisions pour harmoniser la collecte. Il serait bon que le cabinet explicite
2
Anesthésistes et instrumentistes en plus du médecin ‘compétent’
Je n’ai pas été là tout le temps. Mais ceux qui étaient chargés de la collecte ont fait des efforts considérables, pour
produire une collecte de qualité satisfaisante, malgré leur inexpérience en la matière et les conditions difficiles , liées
essentiellement à l’état des systèmes d’information et de suivi, du projet chirurgie et des structures.
3
5
tout ça dans son rapportage (exemples des temps d’attente, durées d’intervention et durées
d’hospitalisation).
Remarques :
Données quantitatives :
En total, 889 questionnaires d’intervention ont été remplis durant la collecte des données
d’activités (366 à Sokone et 523 à Kaffrine). Nous avons toutefois pris le soin d’indiquer le
médecin SOU dans les cas où il est intervenu comme opérateur principal. Pour les
références, c’était moins évident, ceci dans les 2 CS, en raison de problèmes d’organisation
et d’un manque de vigilance par rapport à l’enregistrement systématique de l’information des
patients. 207 cas référés ont pu être recensés à Kaffrine et 69 à Nioro.
En termes de références reçues, le questionnaire intervention devrait donner une idée. Nous
devons toutefois signaler quelques cas particuliers où des personnes provenant de Dakar
venaient se faire opérer à Sokone par exemple. D’autres ont été transportés à Kaffrine en
urgence de Nioro du Rip ou du CHR de Kaolack à Sokone.
Différences dans la sauvegarde de l’information individuelle des patients :
La tenue quasi impeccable des registres et dossiers relatifs à la gynéco-obstétrique ont de
nouveau retenu l’attention. Comme déjà pour l’étude des BONC, le constat a été fait à
Sokone, Kaffrine et au CHR se Kaolack. Cette fois-ci, il y a lieu pourtant, de signaler le
contraste saisissant avec les dossiers et supports d’information utilisés par les autres
services (hospitalisation, Médecine). Dans certains cas, on a dû recourir aux questionnaires
de l’étude BONC, pour trouver des informations. Les réactions des agents concernés
suggèrent que leur souci principal, dans l’exercice de leurs tâches, réside dans la fourniture
directe de soins, dont la qualité n’est perçue que dans sa dimension efficacité technique.
Dans la pratique, la méconnaissance relative de la notion de continuité des soins4, serait
dans une certaine mesure, préjudiciable au traitement soigné de l’information du patient
individuel. Il s’agit d’un problème plusieurs fois souligné par l’équipe de projet dans le cadre
de l’accompagnement scientifique. Des mesures prises en ce sens au niveau du projet
(élaboration de dossiers d’hospitalisation, ateliers de formations) semblent s’avérer
insuffisantes.
Le traitement de l’information des patients au CHR
Un autre problème, remis en évidence lors de cette mission c’est l’insuffisance des relations
fonctionnelles réelles entre le CHR et les CS, compliquée par le fait que cette structure
dessert pratiquement les trois régions. A la lecture des discours et attitudes, ainsi que des
pratiques de traitement de l’information au niveau du CHR, on peut penser que l’offre de
soins régionale plus ou moins intégrée risque de demeurer encore au stade de vision. Le
CHR, dans son statut d’établissement public de santé (EPS), ne manifeste pas encore de
vocation régionale. Pourtant le projet ASSRMKF avait entrepris depuis mars 2007, de
contribuer à créer des conditions favorables à l’émergence d’un système régional de
fourniture de soins, ce qui demeure non encore évident quand on considère que les acteurs
stratégiques du système de santé demeurent dans l’expectative de certaines décisions
centrales considérées comme préalables (élévation des régions médicales en ‘directions
régionales de la santé’ avec délégation d’une partie de la tutelle technique des EPS).
L’existence des simples fiches de référence et contre référence5.est encourageante, mais il
reste encore du travail à faire quant à leur utilisation optimale.
4
5
Ainsi que la place de l’information du patient dans le concept.
Utilisées et sauvegardées convenablement par les maternités.
6
La chirurgie ophtalmique
Depuis juillet 2009, des activités de chirurgie ophtalmique sont pratiquées à Kaffrine et
Koungheul par un technicien supérieur ayant reçu une formation spécifique pour les
opérations de cataracte dites ‘sans suture’. En 2009 seulement, il est intervenu sur 285
cataractes ,28 trichiasis , 4 ptérygions, 2 plaies de cornée à Kaffrine. .A Koungheul il a opéré
190 cataractes et 183 trichiasis. Nous pensons qu’il convient de signaler cela ici, vu
l’importance accordée à la chirurgie des cataractes dans la littérature récente6 à l’échelle
mondiale, et vu certaines ressources communes utilisées (espace du bloc et personnel).On
pourrait aussi se demander dans quelle mesure cette activité aux résultats relativement
spectaculaires, influence quelque chose à dans ce district (utilisation, confiance, etc.).
3. Eléments de réflexion sur l’étude des coûts
En ce qui a trait au volet ‘coûts’ de l’étude, un effort particulier a été fait par l’équipe de projet
pour simplifier les questions d’évaluation et suggérer des approches adaptées. Cependant, il
a été difficile de s’entendre avec le cabinet sur ce point. L’approche proposée par DMA pour
arriver aux coûts unitaires repose sur un recours aux ‘groupes homogènes de pathologies’7.
Il s’agit d’une approche reconnue, utilisée en Amérique depuis presque 30ans et aussi dans
certains pays d’Europe à des fins de planification et de maitrise des coûts. Conçue par
Fetter et Thompson8 de l’Université Yale à la fin des années 1970, l’approche constitue de
nos jours la base du système de paiement prospectif des prestataires par l’assurance santé
du gouvernement américain (Medicare)..
Les groupes sont créés sur des bases à la fois techniques, financières et politiques, ce qui
implique discussions et négociations entre divers dépositaires d’enjeux9. Pour estimer les
coûts dans le cadre de l’étude commanditée par l’ASSRMKF, cette approche comporte à
notre avis certaines difficultés que le cabinet, eu égard aux ressources dont elle semble
disposer, ne serait probablement pas en mesure de surmonter. La création même des
‘groupes’, telles que présentées par le cabinet, laisse à désirer. Il ne s’agit pas simplement
de mettre ensemble dans une même catégorie toutes les pathologies qui tombent sous un
même vocable étiologique (infectieux ou traumatologique par exemple), car in fine, c’est le
coût de l’intervention qu’on veut savoir. Il a donc été suggéré à plusieurs reprises, au cabinet
de revoir l’approche. Ainsi, une proposition concrète a été faite par l’équipe de projet.
L’argument principal de DMA pour maintenir cette méthode, c’est son orthodoxie. Le cabinet
insiste pourtant sur le caractère non orthodoxe de la gestion de l’information liée aux
finances dans les structures concernées par l’étude. Notre avis, partagé avec DMA et
l’équipe de projet repose sur le fait que la notion d’orthodoxie est intimement liée à celle de
6
Exemple de prédilection pour ceux qui cherchent à mettre en exergue le cout-efficacité et particulièrement les économies
d’échelle et d’étendue liées à la pratique de cette chirurgie. Voir Debas et coll. . 2006. Surgery dans Disease Control
Priorities for Developing Countries. Washington DC. World Bank. 1400 pp.
7
Terme traduit de l’anglais Diagnosis-Related Groups (DRG)
8
Fetter R. , Mills. E., Reidel. C. & Thompson. D.: 1977.The application of diagnostic specific cost profiles to cost and
reimbursement control in hospitals. Journal of Medical Systems 1(2):137-149.
Fetter B., Shin Y & Freeman L.1980 Case-mix definition by diagnosis-related groups. Medical Care; (Supplement) 18(l).
Fetter B., Thompson D., Averill F. et al.1982. The New ICD-9-CM Diagnosis Related Groups Classification Scheme-Final
Report. New Haven, Conn. Health Systems Management Group, School of Organization and Management, Yale
University.
9
Les pathologies réunies dans un groupe ne le sont pas sur une base étiologique seulement (infection par exemple), mais
dépendent de critères tels le sexe, l’âge, en plus des similarités de tableau cliniques et des ressources nécessaires à la prise
en charge.
7
l’adéquation. Dans le cas présent, vu les irrégularités et insuffisances relevées au niveau
des structures, on peut se permettre des doutes en ce qui concerne l’adéquation de
l’approche avec les attentes du projet et les réalités contextuelles observées. Une brève
discussion que nous avons eu avec l’économiste de la santé chargée de ce volet, suggère
cependant qu’il faut attendre les résultats du travail en cours, car elle affirme tenir compte
des propositions de l’équipe de projet et que de toute façon, on aboutira à des coûts
unitaires par acte unitaire spécifique (une attente explicite de l’étude).
4 ; Autres dossiers abordés pendant la mission
Le Dossier TF :
Au cours de la mission, nous avons discuté avec l’assistante technique qui documente les
expériences du projet en relation avec son résultat 6 : accessibilité financière amélioré. Il
s’agissait particulièrement de continuer à mettre en évidence des aspects du processus de
mise en œuvre de la tarification forfaitaire à Sokone. Un élément nouveau en ce qui
concerne les efforts d’alignement et d’harmonisation dans la gestion des ressources
humaines concernées par l’expérience, c’est l’introduction d’une méthode d’octroi de primes
basées sur la performance des services. Il s’agit d’une approche qui à elle seule constitue
un objet d’investigation et mérite d’être suivie. Il convient de signaler que par rapport à ce
dossier, ce que nous sommes entrain de faire pour le moment consiste à organiser la
documentation de manière à en extraire de façon efficiente, toutes les informations
nécessaires et utiles aux analyses et interprétations ; rappelons que la littérature demeure
relativement muette quant à la mise en place de ce mode de paiement, même s’il est
mentionné comme mode en vigueur dans plusieurs contextes. Il y a cependant de la
littérature pour l’argumenter et la promouvoir dans le cadre de l’amélioration de l’accessibilité
financière10, et plus générale sur la mise en œuvre de projets innovateurs, la résistance aux
changements, les déterminants de l’adhésion au changement, la confiance entre
prestataires et utilisateurs et au sein de l’organisation, sans oublier la gestion participative,
les incitants financiers, etc..
Le rapport de l’étude BONC
Des discussions ont eu lieu pendant la mission, autour du contenu d’un draft avancé du
rapport de l’étude. Un point important était l’absence d’un argumentaire valable pour établir
la pertinence et l’opportunité de cette étude dans le cadre des activités de l’ASSRMKF.
Après la mission de févier 2010, on avait pourtant l’impression de s’être accordé sur la
l’apport de l’étude comme méthode indirecte d’estimation des besoins de chirurgie dans un
sens large. L’existence de chirurgie obstétricale dans l’aire du projet, faisait aussi partie des
conditions favorables à une bonne conduite de l’étude. L’équipe chargée de l’évaluation
finale du projet, avait lors de son entretien avec nous, manifesté un certain scepticisme par
rapport à la cohérence de la démarche. En annexe (5.5.) se trouve un résumé de ce que
nous avons proposé comme argumentaire à inclure dans le rapport final de l’étude.
10 Rapport sur la sante dans le monde, 2000 – Pour un systeme de sante plus performant
8
5 Annexes
5.1. Calendrier de la mission
-
Arrivée à Dakar en provenance de Bruxelles
Arrivée à Kaolack Rencontre informelle avec l’équipe de projet
Séances de travail avec l’équipe de projet
Mardi 18/05/10
-
Mercredi 19/05/10
-
Lecture de documents
Discussion sur la mise en œuvre de la TF
Préparation de la rencontre initiale avec DMA
Séance de travail avec le staff DMA et l’équipe AASSRMKF à la
CTB Dakar
Préparation des propositions pour séance de travail avec DMA
Jeudi 20/05/10
-
Vendredi 21/05/10
-
Journée de travail à Kaolack avec M. Diaw et Mme Senghor de
DMA
Mise au point des outils et discussions à distance
Samedi 22/05/10
Dimanche 23/05/10
-
Echanges et discussions avec DMA à distance et l’équipe de projet
Diffusion mémos de la première semaine
Lecture de documents
Lundi 24/05/10
-
Mardi 25/05/10
-
Visites à la maternité pour prise de contact avec le chef de service
et la maitresse sage-femme
Rencontre à Kaolack avec M. Diaw et l’équipe de projet
Mercredi 26/05/10
Samedi 29/05/10
-
Lecture de documents
Echanges sur l’adaptation des outils de collecte
Prise de contact avec M. Dieng et M. Touré
Début de collecte des données d’activités à Sokone
Suite de la collecte
Conversations avec les ICP
Fin de la collecte à Sokone
Dimanche 30/05/10
-
Visite de reconnaissance au CHR de Kaolack
Lundi 31/05/10
Mercredi 02/06/10
-
Prise de contact avec le major des urgences chirurgicales au CHR
Départ pour Kaffrine et début de collecte des données d’activité
Suite de la collecte à Kaffrine
Passage de M. Diaw accompagné du reste de son équipe.
Mise au point en fin de journée
Suite de la collecte à Kaffrine
Jeudi 03/06/10
-
Suite de la collecte à Kaffrine
Vendredi 04/06/10
-
Suite de la collecte à Kaffrine
Samedi 05/06/10
-
Entretien avec l’équipe d’évaluation finale du projet
Départ de Kaolack
Arrivée à Bruxelles
Samedi 15/05/10
Dimance 16/05/10
Lundi 17/05/10
Jeudi 27/05/10
Vendredi 28/05/10
Mardi 01/06/10
Dimanche 06/06/10
9
5.2. Liste des personnes rencontrées pendant la mission
Abdoul Karim Djiba
Aïssatou Diop
Amymbow Thiam
Assane Diop, Dr.
Awa Sall Fall
Aїta Paye Touré
Bassirou Ndir, Dr.
Christa Mayrhofer, Dr.
Dembo Guirassy, Dr.
El Hadji Thierno Mbengue, Dr.
Evariste Lodi, Dr.
Fatou Seck Top
Ibrahim Sagne
Laity Mbassor Ndour
Malicoumba Mboup
Mamadou Ndiaye
TSAR au CS Sokone
Maîtresse Sage-femme CS Sokone
Coordonnatrice SR Région de Kaolack
Obstétricien-gynécologue CHR Kaolack
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS Sokone
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS (Kaffrine)
Médecin Chef de Région adjoint de Kaolack
Assistante Technique ASSRMKF
Obstétricien-gynécologue ; Chef de service au CHR Kaolack
MCD ad interim (SOU) de Kaffrine
Coresponsable,/chargé de Kaolack
Sage-femme CHR de Kaolack
Gestionnaire de données au DS Sokone
Chargé de la communication, ASSRMKF
TSAR au CS Kaffrine
Superviseur régional des SSP, Kaolack
Marième Kane
Maye Seck Ly
Mohamed Soh Ba
Ndèye Nianga Mbaye Ndiaye
Omar Sarr, Dr.
Sanary Coly, Dr.
Ibnou Khadim Diaw
Anne Senghor
Mamadou Guissé
Henriette Diop, Dr.
Khassoum Touré
Abdoulaye Dieng
Ousmane Camara
Chargée de l’éducation pour la santé (EPS) RM de Kaolack
Maîtresse Sage-femme CHR Kaolack
Chirurgien général, CHR de Kaolack
Maîtresse Sage-femme CS Kaffrine
Responsable du Projet ASSRMKF
MCD de Sokone
Directeur DMA
Cabinet DMA
Major des urgences chirurgicales au CHR Kaolack
Consultante santé publique, DMA
Cabinet DMA
Cabinet DMA
Technicien supérieur en ophtalmologie, région de Kaffrine
10
5.3. Liste des documents consultés11
1. Rapport Final de l’étude « Etat des lieux de l’offre de soins chirurgicaux et son potentiel
d’amélioration au Sénégal », Digit Médic Afrique (DMA°, août 2009
2. Carte des Régions de Kaolack et Fatick
3. Contribution du suivi-scientifique du projet ASSRMKF aux travaux du comité de pilotage
des réflexions autour de l’offre de soins chirurgicaux dans les structures sanitaires du
Sénégal, mars 2008.
4. Convention de partenariat MSP-UCAD-ASSRMKF pour le ‘Développement de la
chirurgie générale dans les centres de santé de Kaffrine et Sokone
5. Dossier Technique et Financier, Appui aux Régions Médicales de Kaolack et Fatick,
MSPM-CTB, décembre 2005
6. Manuel National de stratégie sur la référence et la contre référence, janvier 2006
7. Ministère de la Santé et de la Prévention, Sénégal, Arrêté n° 004807 du 15-06-07, fixant
le ressort territorial et la liste des districts sanitaires
8. Ministère de la Santé Publique et de l’Action Sociale, Sénégal, Circulaire n° 1753 du 15
mai 1991 sur l’organisation du système sanitaire au Sénégal
9. Mise en œuvre de la convention de partenariat Chirurgie de district : PV de rencontres
avec les ECD de Kaffrine et Sokone, mars 2008.
10. Plan National de Développement Sanitaire, Ministère de la Santé et de la Prévention,
Sénégal, Draft du 17 novembre 2008
11. Rapports des missions d’accompagnement scientifique précédentes
11
(Documents officiels et de travail)
11
5.4. Documents transmis ou recommandés durant la mission
Ancelle T. 2006. Statistiques-Epidémiologie. Collection Sciences fondamentales. Eds
Maloine. 299 pp
De Brouwere V, Dieng T, Diadhiou M, Witter S & Denerville E. (2009) Task shifting for
emergency obstetric surgery in district hospitals in Senegal. Reproductive Health Matters,
17(33), 32-44
De Groof D, Harouna Y & Bossyns P. 2003. Application de la méthode des besoins
obstétricaux non couverts dans la commune III de Niamey, Niger (1999). Bull Soc Pathol
exot ; 96(1) :37-38
Denerville E, Kegels G & Lodi E. Contribution du suivi scientifique du projet aux travaux du
comité de pilotageautour de l’offre de soins chirurgicaux dans les districts sanitaires du
Sénégal. Projet ASSRMKF. Anvers, Institut de Médecine Tropicale, Mars 2008.
Dieng T, Diadhiou M, Witter S, Denerville E & De Brouwere V. (2009) Evaluation de la
délégation des compétences en chirurgie obstétricale d’urgence au Sénégal. XXVIe Congrès
International de la Population. Marrakech, 29 septembre - 2 octobre 2009
Dubourg D, Ouédraogo HCT, Denerville E, Barkiré F & Issoufou O. 2009. L’approche des
besoins obstétricaux non couverts pour les interventions obstétricales majeures. Etude de
cas : Région sanitaire de Dosso, Niger, 2007
Galukande M, von Schreeb J, Wladis A, Mbembati N, de Miranda H, et al. 2010 Essential
Surgery at the District Hospital: A Retrospective Descriptive Analysis in Three African
Countries. PLoS Med 7(3): e1000243. doi:10.1371/journal.pmed.1000243
Galukande M, von Schreeb J, Wladis A, Mbembati N, de Miranda H, et al. 2010 Essential
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12
5.5. Proposition d’un cadre de collaboration pour l’appui technique à l’évaluation de
l’expérience de chirurgie à Kaffrine et Sokone. (5/5/2010)
Les directeur et codirecteur de l’ASSRMKF, dans le cadre de l’évaluation de l’expérience de
chirurgie dans les districts sanitaires de Kaffrine et Sokone, délèguent une partie de leurs
responsabilités techniques12, à l’équipe de suivi scientifique (IMT).
L’équipe de l’IMT dont l’implication est souhaitée à toutes les phases du processus
d’évaluation, devra assumer ces responsabilités à distance et sur le terrain, en étroite
collaboration avec le cabinet DMA, exécutant désigné de l’évaluation. Cela suppose un
certain nombre d’activités requérant un consensus et une répartition harmonieuse des
multiples tâches y afférentes. De façon chronologique, elles pourraient se décliner comme
suit :
1) A distance :
a) Prise de contact entre DMA et l’équipe de suivi (communication par téléphonie
internet et courriels). Echange de documents et de propositions. Consensus
autour des principales questions d’évaluation. Accord sur les modalités de
collaboration.
b) Mises au point méthodologiques, établissement d’un plan de travail,
c) Préparation conjointe de la collaboration sur le terrain : partage de tâches,
identification des collaborateurs locaux à contacter. Vérification de la
disponibilité des sources d’information à rendre accessibles. Estimation du
temps de travail.
d) Consensus sur les modalités pratiques de l’évaluation. Elaboration de supports
appropriés pour la collecte, la saisie et l’analyse.
2) Sur le terrain :
a) Rencontres de mise au point
i. initiale (ASSRMKF-DMA-suivi scientifique)
ii. subséquentes et séances de travail au besoin (DMA-Suivi scientifiquecollaborateurs locaux éventuels)
b) Formation/briefing des collaborateurs
c) Collecte de données (supervisée)
d) Début de saisie et d’analyse
e) Restitutions/mises à jour des coordonnateurs de projet.
f) Consensus sur la finalisation des travaux.
.
12
Essentiellement veiller à la qualité technique et scientifique du processus et partant assurer la validité et la fiabilité des
résultats du travail commandité.
13
5.6. Justification de l’étude BONC
En mars 2007, lors d’un atelier sur la recherche en systèmes de santé, organisé dans le
cadre de l’accompagnement scientifique de l’ASSRMKF, l’ECD de Kaffrine avait esquissé
une proposition de recherche action sur la mise en place d’une offre de soins chirurgicaux,
dont l’éventail serait plus large que celle des SOU. L’objectif était de mieux couvrir les
besoins de la population de responsabilité et aussi assurer une utilisation plus efficiente des
ressources. Pour argumenter les hypothèses de cette RA, on envisagea le recours à une
étude des besoins obstétricaux non couverts dans le district. Cette étude devait compléter
l’analyse de situation avec des données factuelles, recueillies au niveau même du dispositif
de dispensation de soins, favorisant ainsi des prises de décision éclairées. En novembre
2009, les responsables du projet, voulant contribuer plus concrètement aux réflexions
nationales en cours, autour du développement de la chirurgie en périphérie, optèrent pour
une étude dans les régions de Kaolack, Kaffrine et Fatick. L’approche des BONC avait alors
été acceptée comme une méthode d’estimation indirecte pragmatique et faisable de l’accès
à la chirurgie, compte tenu des diverses contraintes locales.
Dans la littérature scientifique, on ne relève qu’une poignée de tentatives d’évaluer la nature
et le volume des besoins chirurgicaux à l’échelle locale ou régionale dans les pays en
développement. Nordberg (1984) estimait que seulement 10 à 15% des patients nécessitant
une césarienne ou une cure de hernie en Afrique orientale étaient opérés. Blanchard et coll.
(1984) et plus tard Ahmed et coll. (1999), tentèrent des travaux similaires au Pakistan. Un
résultat pratique de leurs recherches était l’adaptation par les universitaires des curricula de
formation chirurgicale aux besoins mis en évidence. Cependant, leurs méthodes ne font
jusqu’à présent pas l’objet d’un consensus. Les chercheurs, gestionnaires de systèmes
sanitaires et cliniciens, qui de nos jours se penchent sur la question (Luboga et al 2009),
suggèrent de poursuivre cet agenda de recherche dont les bases ont été jetées il y a déjà
plus de vingt-cinq ans et aussi de considérer des alternatives indirectes comme celle
proposée par l’approche BONC (De Brouwere & Van Lerberghe 1998).
Les indications maternelles absolues généralement retenues pour les exercices BONC, à
part de rares exceptions, exigent des actes de chirurgie obstétricale correspondant à ce que
plusieurs auteurs définissent comme interventions majeures. Il s’agit en fait d’une chirurgie
de nature viscérale, qui partage de nombreux points communs avec la chirurgie dite
générale (infrastructures de base, équipements, services connexes, personnel assistant,
anesthésie, caractère urgent ou non urgent des interventions, etc.). Dans les pays en
développement où une offre de soins chirurgicaux existe dans les districts sanitaires, le volet
obstétrical y représente généralement plus de la moitié des urgences (Longombe 2003, Sani
2009, Galukande 2010). Considérant tout ce qui précède, sans oublier l’implication des
universitaires dans les réflexions, il est apparu dans le contexte particulier de l’ASSRMKF,
tout-à-fait juste et opportun de recourir à une étude des besoins obstétricaux non couverts.
Elle devrait donner une idée relativement précise quant aux besoins à couvrir et partant
favoriser le développement de stratégies réalistes et adaptées.
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