Rapport-mission_IMT-- ASSRMKF_novembre 2009

Suivi Scientifique du Projet d’Appui aux Systèmes de Santé des Régions
Médicales de Kaolack et de Fatick (ASSRMKF/CTB-Sénégal)
Rapport de la septième mission d’accompagnement scientifique
4 novembre – 4 décembre 2009
Ernest Denerville
IMT-Anvers
Janvier 2010
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen - Belgium
Tel: +32 (0)3 247 62 86
Fax: +32 (0)3 247 62 58
E-mail: [email protected]
Website: www.itg.be
1
REMERCIEMENTS
L’auteur de ce rapport remercie au nom de l’équipe d’accompagnement scientifique, les trois
assistants techniques du projet ASSRMKF, les équipes cadres de districts et de régions et le
personnel soignant des centres de santé et hôpitaux régionaux de Kaffrine, Sokone, Nioro,
Gossas, Koungheul, Kaolack et Diourbel. Les remerciements s’étendent également à toutes
les autres personnes qui ont contribué à la réalisation de cette mission.
2
ABREVIATIONS ET ACRONYMES
ASSRMKF
AT
BAD
BESG
BONC
CAFSP
CCG
CGO
CHR
CPROC
CS
CTB
DMA
DS
DTF
ECD
FMPOS
IMT
MCD
MSP
OMS
PAMAS
PNDS
PS
Resrep
RSS
SMCL
SNIS
SOU
SR
SSP
TDR
TF
TSAR
Appui aux Systèmes de santé des Régions Médicales Kaolack et Fatick
Assistant Technique
Banque Africaine de Développement
Bellagio Essential Surgery Group
Besoins Obstétricaux non couverts
Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat
Clinique de chiurgie générale
Clinique de gynéco-obstétrique
Centre Hospitalier Régional
Comité de pilotage des réflexions autour de l’offre de soins chirurgicaux
Centre de Santé
Coopération Technique Belge
Digit Médic Afrique
District Sanitaire
Dossier Technique et Financier
Equipe Cadre de District
Faculté de Médecine, Pharmacie et Odonto-Stomatologie
Institut de Médecine Tropicale, d’Anvers
Médecin Chef de District
Ministère de la Santé et de la Prévention
Organisation Mondiale de la Santé
Projet d’appui à la micro-assurance santé
Plan National de Développement Sanitaire
Poste de Santé
Représentant résident
Recherche sur les systèmes de santé
Structure Mixte de Concertation Locale
Système National d’Information Sanitaire
Soins Obstétricaux d’Urgence
Santé de la Reproduction
Soins de Santé Primaires
Termes de référence
Tarification forfaitaire
Technicien supérieur en anesthésie et réanimation
3
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS................................................................................................................................2
ABREVIATIONS ET ACRONYMES ....................................................................................................3
1. INTRODUCTION ...............................................................................................................................5
1.1. Contexte et termes de référence de la mission..............................................................................5
1.2. Méthodologie de la mission ..........................................................................................................5
2. DEROULEMENT DE LA MISSION .................................................................................................6
2.1.
Briefing à la CTB Dakar ..........................................................................................................6
2.2.
Rencontre au CEFOREP..........................................................................................................6
2.3.
L’exercice BONC ....................................................................................................................7
2.4.
L’atelier de formation à Toubacouta (1-2/12/09) ....................................................................7
2.5.
Restitution ................................................................................................................................8
3. DOSSIERS PARTICULIERS .............................................................................................................8
3.1. Evaluation de l’expérience de chirurgie dans les districts sanitaires :..........................................8
3.2. Publication conjointe dans le cadre des travaux du BESG ...........................................................9
3.3. Dossiers peu ou pas abordés .........................................................................................................9
5. PERSPECTIVES A COURT ET MOYEN TERMES.........................................................................9
6. ANNEXES.........................................................................................................................................11
6.1. Calendrier de la mission..............................................................................................................11
6.2. Liste des personnes rencontrées pendant la mission...................................................................13
6.3. Liste des documents consultés ....................................................................................................15
6.4. Documents transmis ou recommandés durant la mission ...........................................................16
6.5. Circulaire aux partenaires concernés par l’exercice BONC (14/11/09) .....................................17
6.6. Evaluation de l’expérience chirurgie dans les districts (suggestions GK)..................................18
6.7. Marche à suivre standard d’un exercice BONC .........................................................................20
4
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte et termes de référence de la mission
Cette septième mission de terrain, effectuée du 4 novembre au 4 décembre 2009, s’est
déroulée dans le cadre de l’accompagnement technique / scientifique du projet ASSRMKF
par le département de Santé publique de l’IMT. Ses termes de référence se résument
comme suit :
1. Réaliser une étude des besoins obstétricaux non couverts (BONC) dans les trois
régions médicales concernées par l'ASSRMKF.
2. Réaliser un atelier de formation sur la recherche documentaire à partir d’Internet et
les techniques de communication écrite, à l'intention des cadres des régions
médicales et districts sanitaires situés dans l’aire d’intervention du projet
3. Faire le point sur l'évolution du dossier ‘chirurgie dans les districts sanitaires’, et
identifier des options stratégiques et perspectives à court et moyen termes, en
fournissant un appui technique aux commissions créés à cet effet1.
4. Contribuer à l’élaboration d’un cadre d’analyse dans le cadre d’une évaluation de
l’expérience de chirurgie dans les DS de Kaffrine et Sokone.
5. Contribuer à l'élaboration du projet d'atelier national "soins chirurgicaux" dans ses
aspects méthodologique et organisationnel
6. Faire le point quant aux autres dossiers thématiques importants du projet
(fonctionnement des districts sanitaires, tarification des services, système
d'information, etc.)
1.2. Méthodologie de la mission
1.
Rencontres avec des acteurs institutionnels pertinents et personnes-ressources au
niveau des ECR, ECD et du personnel soignant des structures sanitaires de l’aire du
projet, en vue de la préparation de la collecte des données pour l’exercice BONC;
2.
Lecture, analyse et exploitation de documents fournis par l’équipe de projet ;
3.
Entretiens avec les agents de terrain au niveau des districts pilotes (observation
participante).
4.
Feedback régulier et diffusion des instructions et recommandations aux équipes de
recherche BONC
5.
Références opportunes à des expériences réalisées dans d’autres contextes, en
relation avec ce qui est en cours ou envisageable (fourniture de documentation à
l’équipe de projet et aux partenaires)
1
Commissions mises sur pied lors d’un atelier tenu à Saly les 15 et 16 octobre 2009 par le comité scientifique chargé de la
préparation de la concertation nationale autour de l’offre de soins chirurgicaux, sous l’égide du MSPHP..
5
6.
Séances interactives d’apprentissage de la recherche documentaire sur Internet et de
techniques de lecture critique, de communication écrite et de présentations PowerPoint
7.
Feedbacks intermédiaires et restitutions (individuelles) en fin de mission
La mission a été réalisée par Ernest Denerville et Dominique Dubourg. Guy Kegels n’a pu
faire le déplacement comme prévu, mais est intervenu à distance sur certains dossiers.
2. DEROULEMENT DE LA MISSION
2.1. Briefing à la CTB Dakar
Les activités de la mission ont débuté par une rencontre au siège de la CTB Dakar avec Guy
Castadot, représentant résident, Carine Niox, chargée de programme et Marc De Feyter
attaché de coopération. La discussion a tourné principalement autour des TDR de la
mission, avec un accent particulier sur son aspect renforcement des capacités2. Comme lors
des missions précédentes, le besoin d’approfondir les réflexions sur la chirurgie en
périphérie, en impliquant un plus large éventail de détenteurs d’enjeux, a été exprimé. Les
grandes lignes du PIC santé, tel qu’il se profile, ont été déclinées et la contribution active de
l’équipe d’accompagnement, a été clairement sollicitée dans le cadre des réflexions devant
aboutir à la formulation définitive du programme envisagé par les deux pays. Des séances
de travail prévues, pour faire suite à cette première rencontre, n’ont pu avoir lieu, à cause
notamment de l’absence de Guy Kegels retenu au dernier moment à Anvers pour une
urgence.
2.2. Rencontre au CEFOREP
Au centre de formation et de recherche en santé de la reproduction (CEFOREP), sis à
l’Hôpital Le Dantec à Dakar, nous avons rencontré Thierno Dieng, biostatisticien
responsable de la recherche. M. Dieng qui déjà communiquait à distance avec l’équipe de
l’IMT, a fourni des informations quant aux exercices BONC déjà réalisés ou envisagées dans
un futur proche au Sénégal3 et aux perspectives envisagées dans le domaine des soins
obstétricaux d’urgence. Un point d’attention était l’expérience en cours avec certains
généralistes ayant préalablement été dotés de compétences en chirurgie obstétricale4. Il
s’agit d’un programme particulier de spécialisation en gynécologie-obstétrique à l’intention
de ces derniers, qui demeurent en poste pendant la durée de leur formation5. Il implique des
déplacements d’encadreurs vers les stagiaires, qui à leur tour se rendent périodiquement à
Dakar. En théorie, quand les médecins SOU concernés par cette spécialisation, s’absentent
de leurs districts respectifs pour les besoins de formation, ils sont remplacés par des
spécialistes de la CGO. Selon M. Dieng, cette approche devrait permettre de maintenir une
compétence SOU en permanence dans les districts ciblés, pendant au moins quatre ans et
au-delà, si les résultats suggèrent qu’un passage à l’échelle est opportun et faisable.
2
A travers 1) le contact direct de l’équipe de l’IMT avec les agents opérationnels dans le cadre de la formation sur-le-tas
qu’offre l’exercice BONC et 2) l’atelier de recherche bibliographique et de communication écrite organisé pour les cadres.
3
Mais dont les résultats n’ont pas été diffusés.
4
Les médecins SOU
5
En principe 4 années
6
Les médecins concernés par ce programme dans l’aire du projet ASSRMKF, sont basés à
Foundiougne, Kaffrine et Nioro. Il
2.3. L’exercice BONC
Du 5 au 18 novembre, les activités de la mission ont concerné essentiellement les travaux
préalables de l’exercice BONC6. En dépit des échanges à distance, les principaux
concernés n’étaient pas suffisamment imbus des modalités de l’étude, ni de sa pertinence.
La plupart des sages-femmes, anesthésistes et gestionnaires de données, faisant désormais
partie de l’équipe de recherche, n’avaient pas l’information avant la mission. Certains
manifestaient même une certaine méfiance, en ce sens qu’ils percevaient l’exercice comme
profitant aux besoins de recherche «d’éléments externes». Il a donc fallu, pour compléter
ces travaux préalables, un appui particulier de l’équipe du projet7. Dans certains cas, il était
difficile de réunir le personnel intéressé, ce qui a occasionné une multiplication inefficiente
des séances d’information.
Le processus a été rendu relativement fluide à partir de l’envoi d’une note aux différents
responsables par le projet8 . Tous les acteurs (projet, ECD, RM, agents des blocs
opératoires et des maternités) étaient prêts et au même niveau d’information pour la phase
de collecte de données, débutée le 19 novembre (voir rapport de mission de Dominique
Dubourg)
2.4. L’atelier de formation à Toubacouta (1-2/12/09)
Les 1 et 2 décembre 2009, s’est tenu à Toubacouta, un atelier de formation que nous avons
intitulé : « Mieux chercher l’information, mieux lire, mieux communiquer ». Les participants,
au nombre de 17, provenant des régions médicales, des districts sanitaires et du projet9,
avec la facilitation par Ernest Denerville, se sont exercés de façon relativement intensive
dans les quatre domaines complémentaires suivants :
1.
Recherches bibliographiques pertinentes à partir d’Internet;
2.
Notions de lecture critique de documents de travail et de publications
3.
Techniques élémentaires d'écriture
4.
Techniques élémentaires de présentation (PPT).
La formation répondait à une demande spécifique, initialement formulée par l’équipe du
projet ASSRMKF et appuyée par certains intéressés du côté des partenaires. Il s’agissait
d’une part, d’exploiter la disponibilité de l’Internet à débit acceptable, dont jouissent
pratiquement tous les cadres des systèmes concernés par le projet. D’autre part, cet atelier
représentait une opportunité pour les participants, à travers des exercices personnalisés, de
constater d’eux-mêmes la gamme quasi infinie de possibilités, qui se trouvaient à leur
portée.
La méthodologie consistait en une combinaison de présentations PowerPoint interactives,
entrecoupées de séances de Démonstration/Pratique au cours desquels les participants
6
Voir annexe 6.7.
Les réserves émises initialement quant à la pertinence et à l’utilité de l’exercice, ont été vraisemblablement remplacées
de façon progressive par une appropriation manifeste de l’approche, tant au niveau de l’équipe du projet que de ses
partenaires.
8
Voir annexe 6.5. circulaire du 14 novembre.
9
RM de Kaolack, Fatick, Kaffrine; DS de Nioro, Sokone, Gossas, Foundiougne, Ndoffane, Kaffrine, Fatick, Kaolack;
ASSRMKF
7
7
pouvaient s’entraider et comparer leurs résultats. L’obstacle que représente l’anglais, a été
contourné par l’utilisation judicieuse de logiciels de traduction en ligne, dont ‘Google
Translate’10. Des discussions d’ordre technique, assez animées, ont pu avoir lieu à partir
des recherches menées sur certains thèmes qui intéressent les participants. A titre
d’exemple, nous pouvons citer un débat découlant d’une méta-analyse des avantages
comparatifs de l’anesthésie locorégionale par rapport à l’anesthésie générale. Un autre
thème abordé, à la lumière d’arguments relevés dans les divers documents retrouvés, était
l’efficacité de l’utilisation du sulfate de magnésium en cas de pré-éclampsie
sévère/éclampsie et ses effets sur le pronostic pour la mère et l’enfant.
Outre les stratégies de recherche, les participants ont bénéficié d’un aperçu des logiciels de
gestion bibliographique11. Certains ont même eu le temps de télécharger et commencer à
utiliser un logiciel gratuit sur ‘biblioscape.com’.
En dehors d’une évaluation formelle, nous pouvons conclure, vu le feedback immédiat et
l’assiduité démontrée par les participants, que les objectifs spécifiques d’apprentissage12 ont
été atteints dans l’ensemble. Différents documents et les présentations relatives à l’atelier
ont été distribués aux participants qui ont expressément souhaité un appui continu direct de
la part de l’équipe de l’IMT dont ils ont reçu les coordonnes. .
2.5…Restitution
Le vendredi 4 décembre, la mission s’est terminée par un débriefing avec le représentant
résidant, Guy Castadot, au siège de la CTB à Dakar. Préalablement, des entretiens de fin de
mission ont eu lieu à Kaolack. Contrairement aux précédentes missions, il n’avait pas été
possible de se réunir en équipe pour une synthèse de la mission, vu les multiples activités
imprévues, ayant rendu indisponibles les AT.
3. DOSSIERS PARTICULIERS
3.1. Evaluation de l’expérience de chirurgie dans les districts sanitaires :
Peu avant la mission, un atelier de préparation de la concertation autour de l’offre de soins
chirurgicaux a eu lieu à Saly, sous l’égide du MSPHP, avec l’appui du projet. Une question
soulevée, concernait particulièrement l’évaluation du projet en cours à Kaffrine et Sokone,
dans le cadre de la convention dite tripartite (MSPHP, ASSRMKF,FMPOS). Des réserves
auraient été formulées quant à l’efficience et la reproductibilité de l’expérience en cours. Ces
préoccupations vont d’une certaine façon dans le sens de celles précédemment exprimées
par les cadres de la coopération. Afin de répondre aux différentes questions, l’équipe du
projet envisage de commanditer une évaluation ‘externe’ de l’expérience en cours depuis
juillet 2008, dans ces deux DS. Il a donc été demandé à l’équipe de l’IMT d’apporter des
éléments de réflexion pouvant servir à élaborer d’éventuels TDR. Un document13 envoyé par
Guy Kegels, a fait l’objet de discussions pendant la mission et un premier draft de TDR a
10
Utilisé pour les termes MESH ou la traduction de textes entiers (bons résultats)
Type EndNote, Reference Manager..
12
1) décrire la stratégie de recherche bibliographique utilisée ; 2) utiliser et exploiter les moteurs et sites de recherche
bibliographiques courants : PubMed, Scirus, Google Scholar, Cochrane Library
11
13
Annexe 6.6.
8
été produit par l’équipe du projet. En principe, les échanges autour de ce thème devraient se
poursuivre plus activement à distance, vu le cadre temporel relativement restreint dont
dispose le projet14.
3.2. Publication conjointe dans le cadre des travaux du BESG
L’article15 dont la soumission à PLoS Medicine avait été annoncée lors de la dernière
mission a été accepté pour publication et devrait paraître en ligne le 22 décembre 2009. . Dr.
Lodi et Prof. Touré en sont coauteurs. Cet article, non seulement décrit la problématique et
les difficultés d’en cerner tous les aspects, mais formule également des propositions d’action
dans des domaines comme la formation des ressources humaines, la technologie
appropriée, le renforcement des districts sanitaires et la recherche. La version finale revue et
corrigée avant publication, a été distribuée16 aux cadres et personnel soignant de toutes les
structures visitées pendant la mission. .Cela a suscité plusieurs questions de la part de ses
derniers, qui revendiquent un rôle dans les réflexions et discussions en cours autour de la
chirurgie au Sénégal.
3.3. Dossiers peu ou pas abordés
Différents dossiers inscrits sur l’agenda initial de la mission, ont été peu ou pas couverts. En effet ,
la mission proprement dite, a tourné essentiellement autour de l’étude des BONC et de l’atelier de
Toubacouta17. Des discussions formelles sur l’évolution du dossier chirurgie, ainsi que la contribution
souhaitée en termes d’appui méthodologique aux commissions issues de l’atelier de Saly, n’ont pu
avoir lieu. Il en est de même pour les mises au point sur le fonctionnement des DS, la tarification
forfaitaire et le système d’information. Cela est dû à la conjonction de plusieurs facteurs déjà
évoqués dans le présent rapport (exigences pratiques imprévues de l’étude BONC, disponibilité
compromise des AT et des commissions et empêchement du membre senior de l’équipe
d’accompagnement)
5. PERSPECTIVES A COURT ET MOYEN TERMES
Au terme de la mission, l’équipe du projet s’est engagée à assurer l’encadrement nécessaire
à la poursuite réussie de la phase de collecte. Dr. Sarr devrait s’assurer du classement des
questionnaires et du nettoyage de la base de données avec le support à distance de Dr.
Dubourg18. Outre les engagements susmentionnés, l’équipe a vigoureusement encouragé
les participants à l’exercice, à aller au-delà de la période étudiée actuellement (2008), c’està-dire d’envisager 2009 puis 2010 prospectivement19.
Des propositions relativement innovantes quant à la manière de rendre plus participative et
dynamique la phase d’analyse, ont été formulées par l’équipe et font l’objet de sérieuses
considérations. L’un des schémas avancés consiste à organiser des restitutions partielles
des résultats préliminaires avec les équipes concernées afin d’obtenir leurs avis et
interprétations. Ces restitutions/ateliers, seraient suivies d’un plus vaste forum, facilité par un
noyau de coordination, qui s’assurerait de la participation représentative des détenteurs
14
Clôture en décembre 2010
“Increasing access to surgical services in sub-Saharan Africa: Priorities for national and international agencies
recommended by the Bellagio Essential Surgery Group”
16
électroniquement
17
Voir point 1.2. sur méthodologie de la mission
18
Déjà complété au moment de la rédaction du présent rapport
19
Pour ce, le projet assurerait le leadership des opérations
15
9
d’enjeux. Avec l’appui technique/scientifique de l’IMT, cette approche, selon l’équipe,
pourrait en théorie, donner lieu à une analyse finale plus robuste et légitime en ce sens que
toutes les parties prenantes y seraient associées.
Sur la base de ce qui précède, l’équipe de projet a suggéré que la prochaine mission
coïncide, autant que faire se peut, avec la phase d’analyse et d’interprétation des résultats
préliminaires. Les dits résultats, si tout se déroule comme prévu, devraient leur être
communiqués vers la fin du mois de janvier 2010. Il y aura donc lieu de discuter à distance
de modalités réalistes et d’échanger des propositions, en tenant compte des disponibilités et
du budget.
Tous les acteurs (projet et partenaires) semblent désormais d’accord en ce qui a trait au
rationnel et à la pertinence d’utiliser l’approche des BONC, pour estimer indirectement les
besoins chirurgicaux dans les districts sanitaires. C’est sur cette base que le projet envisage
de verser le contenu de cette étude, dans les réflexions préparatoires à l’atelier national de
concertation, souhaité pour 2010.
Pendant la mission, il n’était pas possible d’aborder en profondeur les thèmes liés au résultat
6 du projet20. Toutefois, une mission spécifique de Prof. Bart Criel est prévue pour le dossier
mutuelle/élèves, en début février 2010.
Les dossiers mentionnés au point 3.3., feront l’objet du suivi à distance et repris
éventuellement dans les TDR de la prochaine mission de terrain, qui pourrait avoir lieu à
partir de la seconde moitié de février 20010.
20
Relatives à l’amélioration de l’accessibilité financière des services à la population de l’aire du projet.
10
6. ANNEXES
6.1. Calendrier de la mission
Mercredi 04/11/09
-
Arrivée de Ernest Denerville à Dakar (16 :40 heures)
Jeudi 05/11/09
Dimanche 08/11/09
-
Briefing au siège de la CTB-Dakar (représentant résident et attaché de coopération)
Rencontre avec Thierno Dieng du CEFOREP, Hôpital Aristide Le Dantec
Déplacement sur Kaolack
Réunion de coordination à Koungheul E. Lodi)
Discussion avec le staff du CS de Koungheul en préparation à l’exercice BONC
Visite à Kaffrine et discussion sur le BONC
Lecture de documents
Rencontres informelles
Préparation de la suite du travail préalable à l’exercice BONC
Lundi 09/11/09
-
Visite au CS de Gossas pour préparation de l’exercice BONC
Mardi 10/11/09
Mercredi 11/11/09
-
Visite au CS de Sokone pour préparation de l’exercice BONC
Visite au CS de Nioro pour préparation de l’exercice BONC
Rencontre avec des cadres de la RM de Kaolack (Mme Thiam, Mme kane)
Jeudi 12/11/09
-
Lundi 16/11/09
-
Visite à la maternité du CHR de Kaolack. Rencontre avec chef de service et
maitresse S-F
Lecture de documents
Mise au point (rapport intermédiaire)
Séance de travail avec l’équipe de projet (BONC ; atelier)
Lecture de Documents
Préparation de l’atelier de Toubacouta
Entretiens informels
Lecture de documents
Planification
Rencontre avec Dr. Bassirou Ndir, Médecin Chef adjoint Région Médicale Kaolack
Mardi 17/11/09
-
Séance de travail avec Dr. Omar Sarr pour préparation de l’exercice BONC
Mercredi 18/11/09
Jeudi 19/11/09
-
Rencontre avec Dr. Marie Sarr Médecin Chef de région de Fatick (à Fatick)
Arrivée de Dominique Dubourg à Kaolack
Collecte de données pour l’exercice BONC au CS Gossas et CHR Djourbel
Vendredi 20/11/09
-
Collecte de données pour l’exercice BONC aux CS Kaffrine et Koungheul
Samedi 21/11/09
-
Lecture de documents. Préparation de la suite phase de collecte
Dimanche 22/11/09
-
Réunion de mise au point et préparation de feedback à l’équipe de projet
Lundi 23/11/09
-
Collecte de données pour l’exercice BONC au CS de Sokone
Mardi 24/11/09
-
Collecte de données pour l’exercice BONC au CS de Nioro
Mercredi 25/11/09
Jeudi 26/11/09
-
Rencontre avec le Superviseur SSP de la Région Médicale de Kaolack
Rencontre avec l’équipe du CHR Kaolack et arrangements pratiques
Briefing/formation des opératrices de saisie et début de la saisie
Début de la collecte au CHR de Kaolack
Vendredi 27/11/09
-
Départ de Dominique Dubourg
Samedi 28/11/09
-
Lecture de documents
Préparation des activités de la procheine semaine (atelier de Toubacouta)
Lecture de documents
Mardi 01/12/09
-
Continuation de la collecte BONC au CHR Kaolack– Accompagnement de l’équipe
Préparation de l’atelier de Toubacouta
Premier jour de l’atelier de Toubacouta
Mercredi 02/12/09
-
Deuxième jour à Toubacouta et fin de l’atelier
Vendredi 06/11/09
Samedi 07/11/09
Vendredi 13/11/09
Samedi 14/11/09
Dimanche 15/11/09
Dimanche 29/11/09
lundi 30/11/09
11
Jeudi 03/12/09
Vendredi 04/12/09
Samedi 05/12/09
-
Poursuite de la collecte au CHR Kaolack
Rencontre avec Dr. Sarr, discussion sur perspectives et propositions
Rencontre avec Dr. Lodi
Poursuite de la collecte au CHR de Kaolack
Restitution au Resrep (CTB-Dakar)
Départ de Dakar
Arrivée à Bruxelles
12
6.2. Liste des personnes rencontrées pendant la mission
Abdoul Karim Djiba
Aïda Ndione et
Aïssatou Diop
Alioune Fall
Amadou Fall Dieng
Amamdou Thiam, Dr.
Amymbow Thiam
Assane Diop, Dr.
Awa Sall Fall
Aїta Paye Touré
Babacar Lô
Bassirou Ndir, Dr.
Binetou Diallo Mbaye
Christa Mayrhofer, Dr.
Corine Niox
Dembo Guirassy, Dr.
Diouma Faye
El Hadji Diène,
El Hadji Thierno Mbengue, Dr.
Elisabeth Diatta Ndiaye
Evariste Lodi, Dr.
Fatou Seck Top
Guy Castadot
Ibrahim Sagne
Jérome Antoine Ndiaye
Laity Mbassor Ndour
Malamine Sane
Malick Cissé Ndiaye, Dr.
Malick Guèye, Dr.
Malick Sarr
Malicoumba Mboup
Mamadou Diouf
Mamadou Ndiaye
TSAR au CS Sokone
Opératrice de saisie (BONC)
Maîtresse Sage-femme CS Sokone
Superviseur survieivi de l’enfant, Région de Fatick
Superviseur SSP au CS de Koungheul
Dentiste, économiste de la santé, PAMAS
Coordonnatrice SR Région de Kaolack
Obstétricien-gynécologue CHR Kaolack
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS Sokone
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS (Kaffrine)
Sociologue, CHR de Djourbel, consultant au PAMAS
Médecin Chef de Région adjoint de Kaolack
Sage-femme CHR Djourbel
Assistante Technique ASSRMKF
Chargée de programme à la CTB-Dakar
Obstétricien-gynécologue ; Chef de service au CHR Kaolack
Coordonnatrice SR DS de Nioro
Chirurgien-dentiste DS Fatick
MCD ad interim (SOU) de Kaffrine
Superviseure SSP DS de Sokone
Coresponsable,/chargé de Kaolack
Sage-femme CHR de Kaolack
Représentant résident CTB Dakar
Gestionnaire de données au DS Sokone
TSAR au CS Nioro
Chargé de la communication, ASSRMKF
Superviseur SSP DS de Nioro
Cadre de la CAFSP (en tournée avec le PAMAS)
Obstétricien-gynécologue ; chef de service CHR Djourbel
Superviseur SSP, ECD Kaffrine
TSAR au CS Kaffrine
Superviseur SSP DS Ndoffane
Superviseur régional des SSP, Kaolack
Mamadou Samba
Mame Khady Ba
Mansour Mbaye
Marc De Feyter, Dr.
Mariama Niane
Marième Kane
Masserigne Ndiaye, Dr.
Maye Seck Ly
Mbaye Sène
Modou Gassama
Mohamed Soh Ba
Mouhamadou Ndiaye, Dr.
Moussa Diakhaté, Dr.
Moustapha Mbèye
Ndèye Astou Ndiaye
Superviseur SSP région de Fatick
Sociologue, Assistante technique nationale, PAMAS
TSAR au CHR Djourbel
Attaché de Coopération, Ambassade de Belgique au Sénégal
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS Gossas
Chargée de l’éducation pour la santé (EPS) RM de Kaolack
Médecin Chef de Région à Djourbel
Maîtresse Sage-femme CHR Kaolack
Cadre à la CAFSP
Major du service de réanimation CHR de Kaolack
Chirurgien général, CHR de Kaolack
Dentiste (CS Kaffrine)
Directeur du SNIS (deux conversations téléphoniques)
Gestionnaire du DS de Nioro
Anesthésiste du CS de Koungheul
13
6.2. (suite) Liste des personnes rencontrées pendant la mission
Ndèye Fatou W. Sarr
Ndèye Nianga Mbaye Ndiaye
Oulimata Ndiaye
Oumar Sarr, Dr.
Oumou CisséDebe Ndiaye, Dr.
Oumou Touré
Penda Thioune
Rouguiatou Diallo, Dr.
Samba Ndiaye
Sanary Coly, Dr.
Sarany Coly, Dr.
Serigne Bass
Serigne Ousmane Sokhna, Dr.
Seydou Sow
Thierno Dieng
Yaya Souko
Maîtresse Sage-femme CHR Djourbel
Maîtresse Sage-femme CS Kaffrine
Coordonnatrice SR du DS Koungheul
Responsable du Projet ASSRMKF
Assistante administrative au CS de Koungheul
Opératrice de saisie (BONC)
Assistante administrative du projet ASSRMKF
MCD Adjoint (SOU), DS de Nioro
Superviseur SSP Région de Kaffrine
MCD de Sokone
MCD Sokone
Chauffeur ASSRMKF
MCD adjoint Gossas
TSAR au CS Gossas
Statisticien, chercheur au CEFOREP, Dakar
Brigade d’hygiène DS Kaffrine
14
6.3. Liste des documents consultés21
1. Rapport Final de l’étude « Etat des lieux de l’offre de soins chirurgicaux et son potentiel
d’amélioration au Sénégal », Digit Médic Afrique (DMA°, aoutrier 2009
2. Atelier de préparation de la concertation nationale autour de l’offre chirurgicale, Procès
Verbal, MSPHP-ASSRMKF-FMPOS, E. Lodi rapporteur, Saly, octobre 2009
3. Carte des Régions de Kaolack et Fatick
4. Compte rendu de la réunion des MCR et MCD des districts pilotes, du 15 décembre 2008
5. Contribution du suivi-scientifique du projet ASSRMKF aux travaux du comité de pilotage
des réflexions autour de l’offre de soins chirurgicaux dans les structures sanitaires du
Sénégal, mars 2008.
6. Convention de partenariat MSP-UCAD-ASSRMKF pour le ‘Développement de la
chirurgie générale dans les centres de santé de Kaffrine et Sokone
7. Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide au développement, Forum à haut niveau,
mars 2005
8. Dossier Technique et Financier, Appui aux Régions Médicales de Kaolack et Fatick,
MSPM-CTB, décembre 2005
9. Manuel National de stratégie sur la référence et la contre référence, janvier 2006
10. Ministère de la Santé et de la Prévention, Sénégal, Arrêté n° 004807 du 15-06-07, fixant
le ressort territorial et la liste des districts sanitaires
11. Ministère de la Santé Publique et de l’Action Sociale, Sénégal, Circulaire n° 1753 du 15
mai 1991 sur l’organisation du système sanitaire au Sénégal
12. Mise en œuvre de la convention de partenariat Chirurgie de district : PV de rencontres
avec les ECD de Kaffrine et Sokone, mars 2008.
13. Plan National de Développement Sanitaire, Ministère de la Santé et de la Prévention,
Sénégal, Draft du 17 novembre 2008
14. Procès verbal de la 6ième session ordinaire du Comité de pilotage de l’ASSRMKF,
Kaolack, 22 janvier 2009,
15. Procès verbal de la réunion du CPROC du vendredi 11 septembre 2009 (E. Lodi)
16. Rapports des six missions précédentes
21
(Documents officiels et de travail)
15
6.4. Documents transmis ou recommandés durant la mission
1. De Brouwere V, Dieng T, Diadhiou M, Witter S & Denerville E. (2009) Task shifting for
emergency obstetric surgery in district hospitals in Senegal. Reproductive Health Matters,
17(33), 32-44
2. De Groof D, Harouna Y & Bossyns P. 2003. Application de la méthode des besoins
obstétricaux non couverts dans la commune III de Niamey, Niger (1999). Bull Soc Pathol
exot ; 96(1) :37-38
3. Denerville E, Kegels G & Lodi E. Contribution du suivi scientifique du projet aux travaux
du comité de pilotageautour de l’offre de soins chirurgicaux dans les districts sanitaires du
Sénégal. Projet ASSRMKF. Anvers, Institut de Médecine Tropicale, Mars 2008.
4. Dieng T, Diadhiou M, Witter S, Denerville E & De Brouwere V. (2009) Evaluation de la
délégation des compétences en chirurgie obstétricale d’urgence au Sénégal. XXVIe Congrès
International de la Population. Marrakech, 29 septembre - 2 octobre 2009
5. Dubourg D, Ouédraogo HCT, Denerville E, Barkiré F & Issoufou O. 2009. L’approche des
besoins obstétricaux non couverts pour les interventions obstétricales majeures. Etude de
cas : Région sanitaire de Dosso, Niger, 2007
6.
Dumont A, de Bernis L, Bouvier-Colle M-H, Bréart G. & le groupe MOMA. 2002. Santé
maternelle en Afrique francophone. Estimation du taux attendu de césariennes pour
indications maternelles dans une population de femmes enceintes d'Afrique de l'Ouest
(enquête MOMA). J Gynecol Obstet Biol Reprod 31 (1): 107-112.
7. Grodos D. & Mercenier P. 2000. La recherché sur les systèmes de santé: Mieux
comprendre la méthodologie pour mieux agir. Anvers: ITG Press, 2000: 114 pp. (SHSOP;
14)
8. Guides d’exercice BONC disponibles sur www.uonn.org
Guide 1:Concepts, Principes Généraux et Réseau International (sept 1999)
Guide 2:Elaboration du protocole de recueil des données. (sept 1999)
Guide 3:Analyse des données et présentation des tableaux (sept 1999)
9. Guindo G, Dubourg D, Marchal B, Blaise P, De Brouwere V. 2004. Measuring unmet
obstetric need at district level: how an epidemiological tool can affect health service
organization and delivery. Health Policy and Planning,19(suppl_1):i87-i95
10. JHPIEGO , La prise en charge
des
complications de la grossesse et de
l’accouchement : un guide à l’intention des sages-femmes et médecins,
11. Luboga S, Macfarlane SB, von Schreeb J, Kruk ME, Cherian MN, et al. (2009) Increasing
Access to Surgical Services in Sub-Saharan Africa: Priorities for National and International
Agencies Recommended by the Bellagio Essential Surgery Group. PLoS Med 6(12); In
Press
12. Organisation Mondiale de la Santé. 2009. Monitoring Emergency obstetric care : a
handbook
13. Staffan Bergstrom. Enhancing human resources for maternal survival: task shifting from
physicians to non physicians. Présentation pour AMDD; New York, avril 2008.
16
6.5. Circulaire aux partenaires concernés par l’exercice BONC (14/11/09)
.
17
6.6. Evaluation de l’expérience chirurgie dans les districts22 (suggestions GK)
Dans mon entendement il s’agit d’une expérience explorant la faisabilité d’introduire des activités de
chirurgie générale dans les hôpitaux de district au Sénégal. On pourrait ‘cadrer’ cela en termes de
‘proof of concept’.
Pour évaluer ce genre d’expérience il me semble utile de poser les questions suivantes :
1. Les patients ont-ils été bien soignés ?
2. Les populations dans lesquelles on a introduit cette offre de soins chirurgicaux ont-elles été
mieux aidées ?
3. Y a-t-il eu des effets non-attendus ?
4. Combien ça coûte pour qui ?
On pourrait qualifier ces questions d’évaluation comme ‘primaires’, se limitant à l’expérience ellemême. Ensuite viendraient des questions ‘secondaires’ d’ordre plus stratégique :
- l’expérience est-elle reproductible ailleurs et sous quelles conditions ?
- l’expérience peut-elle être reproduite à plus grande échelle dans un délai raisonnable ?
- existe-t-il des approches alternatives acceptables et valides ?
1. Les gens ont-ils été bien soignés ?
Pour répondre à cette question on peut investiguer les résultats cliniques et le processus d’utilisation
du dispositif mis en place.
Pour les résultats on pourrait distinguer plusieurs catégories comme, par exemple :
- prise en charge totale au CS
o guérison (problème résolu)
o amélioration mais sans résolution totale
o échec
• problème non résolu
• décès
(on pourrait encore distinguer davantage échecs inévitables vs. évitables, mais
cela risque de compliquer les choses)
- prise en charge initiale au CS, suivi de référence
Eléments du processus d’utilisation du dispositif :
- éventail des interventions
- permanence du personnel nécessaire
- disponibilité des outils et du matériel nécessaire
2. Les populations ciblées ont-elles été mieux aidées ?
On pourrait aussi formuler cette question autrement : y a-t-il plus de problèmes d’ordre chirurgical
résolus dans ces districts pilotes que si on n’avait pas introduit la chirurgie générale dans ces CS ?
Ceci nécessite une comparaison avant-après (et ‘pendant’) incluant les CS pilotes et l’hôpital
régional (à condition de pouvoir retracer l’origine géographique des patients).
3. Y a-t-il eu des effets non-attendus ?
A priori on devrait admettre la possibilité d’effets positifs et négatifs.
Du côté positif on pourrait émettre l’hypothèse que la plus grande complétude du PCA des hôpitaux
de district aurait un effet attracteur pour l’ensemble de l’hôpital, ce qui se traduirait en une
22
Document rédigé et transmis pendant la mission
18
augmentation de l’utilisation (indicateurs habituels à suivre, mais attention à l’interprétation : une
augmentation des cas primaires non chirurgicales dans les CS n’est pas nécessairement positive si
cela se produit au prix d’une diminution dans les PS, par exemple).
Pour détecter des effets inattendus il faut bien sûr avoir un peu d’imagination…
4. Combien ça coûte, pour qui ?
Grossièrement parlant je vois deux grandes questions : (1) combien ça a coûté, et (2) combien ça
devrait coûter ?
Je pense qu’il est important ici de bien ‘cadrer’ les choses. Dans le projet ASSRMKF, on pourrait
comprendre ce volet ‘chirurgie’ comme un projet d’apprentissage (pour ne pas dire recherche-action
ou expérimentation), ce qui crée un contexte particulier et occasionne des dépenses différentes.
A mon avis on pourrait utilement distinguer 3 situations :
- une situation de recherche (comme formulé plus haut), qui (dans ce cas) débouche sur une sorte
de ‘proof of concept’, et qui inclut des coûts à caractère plutôt exceptionnel (et dans ma perception
ça n’inclut pas seulement les voyages d’étude, mais aussi le dispositif de supervision telle que
pratiquée maintenant) ;
- une situation de démarrage (dans un autre endroit, mais pas dans une situation d’expérimentation),
pour laquelle il serait utile de connaître les coûts liés spécifiquement à ce moment de démarrage
(préparation, formation, équipement, etc.) ;
(On pourrait aussi, dans la situation réelle du Sénégal, essayer de savoir combien ça
coûterait d’introduire la chirurgie ‘générale’ dans des CS qui sont déjà équipés pour certaines
activités chirurgicales ( ?))
- une situation de routine, dans laquelle on ne devrait tenir compte que des dépréciations qui
s’imposent au-delà des coûts récurrents fixes et variables pour arriver à un coût unitaire.
Avec ce cadrage, on pourra commencer à faire le pont vers les questions d’ordre plus stratégique, tel
que mentionné plus haut.
J’espère que ceci est un peu utile…
19
6.7. Marche à suivre standard d’un exercice BONC
1. Travail préalable:
o
Adapter les questionnaires de collecte de données afin de pouvoir tenir compte des particularités
nationales et éventuellement y inclure des questions de recherché spécifiques identifiées par les
membres de l’équipe locale.
o
Faire l’inventaire de toutes les formations sanitaires (publiques et privées) où pourraient accéder les
femmes originaires des districts à l’étude dans l’éventualité d’une intervention chirurgicale.
o
Dresser la liste de toutes les aires de santé des districts concernés par l’étude (et si possible tous les
villages) et définir la population totale pour l’année étudiée.
o
Allouer un code unique à chaque unité géographique (aires de santé et villages) et à chaque structure
sanitaire.
o
Visiter tous les hôpitaux de l’aire d’étude afin de vérifier la qualité des registres et la complétude des
sources d’information afin de disposer d’arguments suffisants quant au choix de la meilleure source
avec laquelle commencer l’exercice.
o
Voir avec les médecins qui travaillent dans ces hôpitaux comment les diagnostics sont inscrits dans les
registres et dossiers des patients afin d’adapter les outils de collecte à la langue locale.
o
Déterminer sur la base des rapports d’activités des hôpitaux, le nombre d’interventions obstétricales
majeures ainsi que celui des cas de morbidité maternelle grave attendus, juste pour se donner une idée
du nombre de questionnaires à imprimer et effectuer le budget en conséquence.
o Tester les questionnaires
2. Collecte de données
A partir de l’information continue dans les registres de maternité (ou toute autre source définie comme
ressource principale), remplir un questionnaire BONC et/ou de morbidité maternelle grave pour toute femme
qui:
- a subi une intervention obstétricale majeure (quelle qu’elle soit),
- a été admise pour complication maternelle grave (ou l’a développé pendant son séjour à l’hôpital),
- est décédée à l’hôpital pendant la grossesse, l’accouchement ou le post partum.
Pour les femmes admises pour morbidité maternelle grave ayant subi une intervention obstétricale majeure,
deux formulaires séparées (BONC et morbidité maternelle grave) seront remplies.
Poursuivre la collecte d’informations avec le même questionnaire en utilisant d’autres sources et en ayant soin
de les contre vérifier.
En cas d’incohérence entre les sources essayer d’obtenir des clarifications auprès des prestataires de soins de
santé.
3. Encodage des données.
20
o
Définir un code pour chaque variable avant l’encodage (les codes sont uniques)
o
Confectionner un masque de saisie (Epi6, Epi Info 2002, Accès…)
o
Effectuer une double saisie des données
o
Mettre au point une procédure de nettoyage et l’appliquer.
4. Analyse de données
Travail préliminaire
o
Calculer le nombre attendu de naissances pour chaque unité géographique en utilisant où c’est possible
le taux de fécondité spécifique selon l’âge ou le taux synthétique de fécondité par région.
o
Déterminer le taux de référence, soit à partir de données provenant d’études précédentes (1,4% des
naissances attendues) ou en utilisant un taux référentiel d’interventions obstétricales majeures (IOM)
pour indications maternelles absolues (IMA) observées en milieu urbain car les femmes vivant en ville
sont censées avoir un accès optimal à l’hôpital en cas d’urgence obstétricale.
o
Calculer les IOM attendues pour IMA : ‘taux référentiel’ x ‘Naissances attendues’
Analyse proprement dite
(Analyse de base, cependant des analyses plus poussées peuvent être menées en fonction des questions de
recherche)
o
Nombre d’IOM pour IMA selon le lieu de résidence et selon le milieu de résidence (urbain/rural)
o
Le taux d’IOM pour IMA selon le lieu de résidence et selon le milieu de résidence
o
Les déficits par zones géographiques et en fonction du milieu de résidence en valeurs absolues et
relatives
o
Décès maternels survenant après IOM selon le type d’indication (IMA vs non IMA) et selon le milieu
(taux de létalité)
o
Mortalité périnatale précoce : totale, morts à la naissance, mortalité néonatale précoce selon le type
d’indications (IMA vs non IMA)
o
Proportion des IOM effectuées pour IMA, pour non IMA pour raisons liées à la mère et non IMA pour
raisons liées à l’enfant.
o
Indications maternelles absolues selon le milieu de résidence (urbain/rural)
21