Je soussigné(e) Nom : ……………………. Prénom

Demande d’autorisation d’utilisation
d’une image fixe ou animée (enfant)
Je soussigné(e)
Parent de
Nom : ……………………. Prénom………………………….
Nom : ……………………………. Prénom …………………………
Autorise sitEColes et Formiris à utiliser et diffuser à titre gratuit des vidéos et/ou des
photographies représentant mon enfant.
A titre d’exemples :
- Diffusion sur les espaces webs
 www.sitecoles.org,
 http://www.formiris.org/
- Diffusion sur les supports écrits y faisant référence,
- Présentation en public lors de rencontres ou d’expositions.
Il ne pourra pas en être fait un autre usage sans mon accord préalable.
Je déclare (être le parent de … et) avoir la capacité de signer ce formulaire. J’ai lu et
compris toutes les implications à cette renonciation.
Fait à : ……………………….
En 2 exemplaires
Le : ……………………….
(Un exemplaire pour le signataire,
l’autre pour sitEColes)
Signature
(« lu et approuvé », nom, prénom et signature).
N.B. : Principe du droit à l’image
La diffusion de l’image d’une personne ou d’un œuvre d’une personne n’est possible qu’avec son consentement préalable.
Font exception à cette règle :
Les images de foule ou de groupe si elles n’individualisent pas un sujet (c’est-à-dire faire d’une personne le sujet principal et
la rendre reconnaissable) ;
Les images de personnalités publiques (politique, artiste, sportif…) dans l’exercice de leur vie publique ;
Les images d’œuvres si elles ne sont pas identifiables.
Formiris - Mission École - 35 rue Vaugelas - 75739 Paris Cedex 15 - Tél. : 01 53 68 60 36 - Fax. : 01 53 68 60 01
Responsable : [email protected] / sitEColes : www.sitecoles.org ou www.formiris.org