Demande d`adhésion à l`Association Transport Handicap Vaud

Demande d’adhésion à
l’Association Transport Handicap Vaud
Par courrier :
plier et glisser dans
Une enveloppe à fenêtre
Par fax :
021 648 53 55
Transport Handicap Vaud
La Clochatte 69
1052 Le Mont-sur-Lausanne
Nous désirons faire partie de l’association
Transport Handicap Vaud et soutenir ses activités.
Nous nous engageons à verser
une cotisation annuelle en qualité de:
membre individuel
Fr.
30.–
membre collectif
Fr.
300.–
Coordonnées bancaires :
Crédit Suisse 1211 Genève 70
No 766151-81
En faveur de :
Association Transport Handicap Vaud
1052 Mont-Sur-Lausanne
compte No 12-35-2
Nom et Prénom:
Organisation:
Adresse:
NPA/Localité:
Téléphone:
Fax:
e-mail:
Date:
Signature: