Annonce de décès ou de changement de propriétaire d`un chien
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Annonce de décès ou de changement de propriétaire d`un chien
Population, sécurité et affaires sociales Police administrative F ORMULAIRE D ’ ANNONCE DE DÉCÈS OU DE CHANGEMENT DE PROPRIÉTAIRE D ’ UN CHIEN A retourner à la Police administrative, rte de Lausanne 16, CP 410, 1052 Le Mont-sur-Lausanne Données relatives au propriétaire Nom, prénom : Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... N° tél. fixe : .............................................................................. N° tél. portable : ................................................................................ Données relatives au chien Nom : ............................................................................................ Date de naissance : Race : ........................................................................................... Croisé avec : ......................................................................................... Sexe : ☐ mâle Robe (couleurs) : ☐ femelle ..................................................................................................................................................................................................... Taille : Date acquisition : .......................................................................... ☐ petit (max. 15 kg) ☐ moyen (max. 25 kg) ☐ grand (max. 45 kg) ☐ très grand (> 45 kg) ................................................................... Date vaccin rage : .............................................................................. N° puce électronique : ........................................................................................ N° tatouage : ............................................................................................................ Données relatives au décès du chien Date du décès : ........................................................................ Certificat de décès du : Etabli par : ...................................................................................... (joindre une copie) ................................................................................................................. Données relatives au nouveau propriétaire Nom, prénom : Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... Date du changement : ......................................................... Le Mont-sur-Lausanne, le Route de Lausanne 16 021 651 91 70 ................................................................... Signature : Case postale 410 [email protected] ........................................................................ 1052 Le Mont-sur-Lausanne www.lemontsurlausanne.ch