Professionnelles et professionnels non syndiqués du

Transcription

Une entreprise à l’écoute
des besoins des gens,
qui a centré son champ d’activité
sur l’assurance collective.
Des conseillers disponibles
et motivés à créer
avec la clientèle.
Professionnelles et professionnels
non syndiqués du gouvernement du Québec
et certaines autres organisations
Contrat 9800
Une vaste gamme de produits et
Régime d’assurance maladie modifié le 9 avril 2009
Régime d’assurance traitement en cas
d’invalidité prolongée modifié le 4 juin 2009
un partenariat efficace
services d’assurance collective.
(02-2011)
lacapitale.com
100 %
RÉGIME D’ASSURANCE COLLECTIVE
administré par
Contrat 9800
MESSAGE DU COMITÉ DES ASSURANCES
Votre Comité des assurances, en collaboration avec La Capitale assurances et
gestion du patrimoine, a le plaisir de vous présenter cette nouvelle brochure
qui décrit l’essentiel des protections de votre régime d’assurance collective.
IMPORTANT
La présente brochure contient les dispositions générales du contrat
d’assurance.
Ce document ne mentionne pas toutes les clauses concernant les définitions,
l’admissibilité, l’adhésion, la fin de l’assurance et autres stipulations diverses.
Toutefois, vous pouvez en connaître le contenu en consultant le contrat
disponible auprès du secrétaire du Comité des assurances au secrétariat du
Conseil du trésor.
100 %
Cette brochure est disponible sur le site Internet de La Capitale au www.lacapitale.com
1.Participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Délai de carence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Période de prestations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Montant des prestations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Travail de réadaptation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.Indexation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Dispositions particulières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.Exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Tableau descriptif des prestations d’invalidité payables par La Capitale. . . . . .
10. Calcul de 90 % du traitement net. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assureur : La Capitale assureur de l’administration publique inc.
Administrateur du contrat : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
59
60
60
61
63
64
64
65
66
67
Régime modulaire
d’assurance
maladie
Renseignements
généraux
Sommaire
des garanties
RÉGIME D’ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS
D’INVALIDITÉ PROLONGÉE (obligatoire). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Régime d’assurance
traitement en cas
d’invalidité prolongée
31
31
32
32
Régime
d’assurance vie
RÉGIME MODULAIRE D’ASSURANCE MALADIE (obligatoire) . . . . .
1.Participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Prolongation de la protection en cas de terminaison de l’assurance . . . . . . . .
3. Application de la franchise, de la coassurance et du palier. . . . . . . . . . . . . . .
26
26
27
27
28
29
Demande
de prestations
15
15
21
21
22
23
24
25
Assurance
voyage
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.Admissibilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.Participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Changements de régime d’assurance maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Changement de protection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Droit d’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.Transformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Continuation de l’assurance de la personne conjointe ou des enfants
à charge à la suite du décès de la personne adhérente . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Régime d’assurance collective à l’intention des personnes retraitées . . . . . . .
10.Exonération des primes en cas d’invalidité totale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.Bénéficiaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.Absence du travail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.Fin de l’assurance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assurance
annulation
de voyage
RÉGIME MODULAIRE D’ASSURANCE MALADIE (Obligatoire). . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
AUTRES RÉGIMES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
La Capitale
répond à
vos questions
sommaire des régimes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Tableau
des primes
TABLE DES MATIÈRES
RÉGIME D’ASSURANCE VIE (optionnel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.Participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Assurance vie de base de la personne adhérente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge . . . .
4. Assurance vie additionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles
de la personne adhérente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Assurance « maladies redoutées ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.Indexation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.Limitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale. . . . . . . . . . . . . . . .
11.Statut de personne non fumeuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
69
70
70
72
73
79
79
79
79
80
DEMANDE DE PRESTATIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
ASSURANCE VOYAGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Frais couverts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Admissibilité aux prestations des régimes gouvernementaux . . . . . . . . . . . . .
3. Affectation à l’extérieur de la province de résidence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.Limitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.Exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Demande de prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Coordination des prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
84
87
88
88
88
90
90
ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
1.Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Causes d’annulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Frais couverts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Frais maximums admissibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.Exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Délai pour demander l’annulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.Coordination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Demande de prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
92
94
95
96
97
97
97
La Capitale RÉPOND À VOS QUESTIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
TABLEAU DES PRIMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7
Non offert
100 %
Aucune franchise
Chambre d’hôpital
Coassurance
Franchise
75 % des premiers 3 200 $,
100 % pour les montants
admissibles additionnels
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
Coassurance
Franchise
Régime de base
2. MÉDICAMENTS
30 jours par voyage
Assurance voyage et
annulation de voyage
Régime de base
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
Régime intermédiaire
Aucune franchise
100 %
Chambre semi-privée
Tant que la personne adhérente
est couverte par la RAMQ
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
Régime enrichi
Aucune franchise
100 %
Chambre privée
Tant que la personne adhérente
est couverte par la RAMQ
Régime enrichi
1. ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE – CHAMBRE D’HÔPITAL
IMPORTANT : Le régime retenu devra être maintenu pour une période de 36 mois.
RÉGIME MODULAIRE D’ASSURANCE MALADIE (Obligatoire)
Sommaire
des garanties
sommaire des régimes
8
Maximum admissible de
5 000 $ par 36 mois
Membre artificiel
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
80 % des premiers 5 500 $(1), 100 % pour
les montants admissibles additionnels
(1) Ce palier se situe à 4 125 $ pour l’année
2009
Régime enrichi
Maximum admissible de
6 000 $ par 60 mois
Maximum admissible de Maximum admissible de 2 400 $ par année
2 400 $ par année civile civile
– entretien (tubulures,
cathéters)
Maximum admissible de 6 000 $ par
60 mois
36 mois
année civile
60 mois
36 mois
Remboursement maximal viager de 15 000 $ Remboursement maximal viager de 15 000 $
–appareil
Pompe à insuline
Remboursement
maximal viager de
15 000 $
Appareil thérapeutique
3.1Fournitures et autres frais
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
Franchise
50 $ individuelle
75 $ monoparentale
100 $ familiale
65 % des premiers
65 % des premiers 3 350 $, 100 % pour les
3 350 $, 100 % pour
montants admissibles additionnels
les montants
Coassurance
Régime de base
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS
9
Non offert
Non offert
Non offert
Non offert
Non offert
Non offert
Ambulance
Prothèse capillaire
Appareil orthopédique
Bas à compression
moyenne ou forte
Orthèse plantaire
Non offert
Non offert
Honoraires
professionnels de
médecins
Hospitalisation
Traitements spéciaux
non offerts au Québec
Analyse de laboratoire,
radiographie,
électrocardiogramme,
échographie
Régime de base
Couvert
3 paires par année civile
Couvert
Remboursement maximal viager de 300 $
Couvert
Frais excédant les prestations payées par la
RAMQ, jusqu’à concurrence de 3 fois les
prestations payées par la RAMQ
Frais excédant les prestations payées en
vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation
du Québec, jusqu’à concurrence d’un
remboursement maximal équivalent à celui
remboursé en vertu de cette loi
Couvert
Couvert
3 paires par année civile
Couvert
Remboursement maximal viager de 300 $
Couvert
Frais excédant les prestations payées par la
RAMQ, jusqu’à concurrence de 3 fois les
prestations payées par la RAMQ
Frais excédant les prestations payées en
vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation
du Québec, jusqu’à concurrence d’un
remboursement maximal équivalent à celui
remboursé en vertu de cette loi
Frais de thermographie inclus
Régime enrichi
Sommaire
des garanties
10
Soins et services à
domicile – Protection
Multiservices
Non offert
3.2Soins et services à domicile
Non offert
Vaccin à titre préventif
Non offert
Neurostimulateur
transcutané
Non offert
Non offert
Glucomètre
Maison de
convalescence
Non offert
Appareil auditif
Non offert
Non offert
Fauteuil roulant ou lit
d’hôpital
Séjour en clinique
privée (cure de
désintoxication)
Non offert
Chaussure
orthopédique
Régime de base
Maximum admissible de 300 $ par 60 mois
Maximum admissible de 1 100 $ par 48 mois
Couvert
Couvert
Régime enrichi
Couvert
Non offert
Maximum admissible de 125 $ par jour,
30 jours
remboursement maximal de 1 000 $
par année civile
Couvert
Maximum admissible de 200 $
par année civile
30 jours
par année civile
Maximum admissible de 1 000 $ par 60 mois Maximum admissible de 1 000 $ par 60 mois
Maximum admissible de 1 100 $ par 48 mois
Couvert
Couvert
11
Non offert
Non offert
Non offert
Ostéopathe
Acupunctrice ou
acupuncteur,
naturopathe et
homéopathe
Podiatre
Non offert
Ergothérapeute,
orthophoniste et
audiologiste
Non offert
Non offert
Soins infirmiers après
une hospitalisation
Physiothérapeute
et thérapeute en
réadaptation physique
Non offert
Chirurgie esthétique à
la suite d’un accident
Remboursement
maximal de
1 000 $ par année
civile pour
l’ensemble de ces
professionnels
Maximum admissible
de 65 $ par traitement
Maximum admissible
Couvert
Remboursement
maximal de
1 000 $ par année
civile pour
l’ensemble de ces
professionnels
par année civile
Remboursement maximal de 5 000 $
par accident
Régime enrichi
Maximum admissible de 60 $ par traitement,
remboursement maximal de 600 $
par année civile
par année civile
Maximum admissible de 50 $ par traitement, Maximum admissible de 50 $ par traitement,
remboursement maximal de 700 $ par année remboursement maximal de 700 $ par année
civile pour l’ensemble de ces professionnels civile pour l’ensemble de ces professionnels
Maximum admissible
Maximum admissible
Couvert
par année civile
Remboursement maximal de 5 000 $
par accident
3.3Professionnelles et professionnels de la santé
Régime de base
Sommaire
des garanties
12
Non offert
Chiropraticienne ou
chiropraticien
Non offert
Non offert
Non offert
Non offert
Psychiatre,
psychanalyste en
clinique externe,
psychologue et
travailleuse sociale ou
travailleur social
Sexologue et
psychoéducatrice ou
psychoéducateur
Dentiste à la suite d’un
accident
Massothérapeute,
kinésithérapeute et
orthothérapeute
Radiographies de
chiropraticienne ou
chiropraticien
Non offert
Diététiste
Régime de base
Non offert
Couvert
Non offert
remboursement maximal de 1 200 $ par
année civile pour l’ensemble de ces
professionnels
par radiographie
par année civile
par année civile
Remboursement
maximal de 1 200 $
par année civile pour
l’ensemble de ces
professionnels
remboursement maximal de 600 $ par année
civile pour l’ensemble de ces professionnels
Couvert
Maximum admissible
de 50 $ par
traitement
Maximum admissible
de 70 $ par
traitement
par radiographie
par année civile
par année civile
Régime enrichi
13
Non offert
Non offert
Non offert
Examen de la vue
Coassurance
Franchise
Non offert
Non offert
Non offert
Non offert
Aucune
80 %
Régime enrichi
À la dernière des deux dates :
– six mois après le début de l’invalidité
– à l’épuisement de la banque de congés de maladie accumulés lorsque
possible en vertu des conditions de travail
Vous référer aux pages 60 et 61 de la brochure
Oui selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec,
jusqu’à concurrence de 4 %
Non
Délai de carence
Période et montant de prestations
Indexation des prestations
Prestations imposables
RÉGIME D’ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D’INVALIDITÉ PROLONGÉE (Obligatoire)
AUTRES RÉGIMES
Non offert
Régime de base
Lunettes, lentilles cornéennes,
chirurgie au laser
4. SOINS OCULAIRES
Sommaire
des garanties
14
6 000 $, personne conjointe
6 000 $, enfant à charge
Personnes à charge
1, 2, 3, 4 ou 5 fois le traitement annuel, selon le choix, arrondi au
multiple de 5 $ le plus près
10 000 $
EXONÉRATION DES PRIMES : L’exonération des primes de tous les régimes s’applique dès que la personne adhérente a droit aux prestations
d’assurance traitement de l’employeur, que ces prestations soient versées ou non.
5 à 30 tranches de 5 000 $
GARANTIE D’ASSURANCE « MALADIES REDOUTÉES »
Même montant que l’assurance vie de base
GARANTIE D’ASSURANCE EN CAS DE MORT OU MUTILATION ACCIDENTELLES
Personne adhérente ou personne conjointe
Personne adhérente
Conjointe ou conjoint d’une personne adhérente de 65 ans ou plus
Conjointe ou conjoint d’une personne adhérente de moins de 65 ans 1 à 10 tranches de 10 000 $
Personne adhérente
25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du traitement annuel, selon le choix
Personne adhérente de 65 ans ou plus
GARANTIE D’ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE
1 fois le traitement annuel arrondi au multiple de 5 $ le plus près
Personne adhérente de moins de 65 ans
GARANTIE D’ASSURANCE VIE DE BASE
RÉGIME D’ASSURANCE VIE (Optionnel)
Renseignements
généraux
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1.Définitions
Accident
Un événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû
exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement
et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles.
Âge
L’âge atteint au dernier anniversaire de naissance de la personne employée, de la
personne conjointe ou des enfants à charge assurés.
Centre hospitalier
Un centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de la santé et des services
sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) et de ses règlements ; à l’extérieur du Québec, le terme
signifie tout établissement répondant aux mêmes normes.
Comité
Le Comité d’assurance pour les professionnelles et professionnels syndicables et non
syndiqués du gouvernement du Québec à l’emploi du gouvernement du Québec et
des organismes affiliés.
Délai de carence
La période continue pendant laquelle la personne adhérente doit être absente du
travail à la suite d’une invalidité avant d’avoir droit à des prestations d’invalidité de
La Capitale.
Employeur
Le gouvernement du Québec (ministères et organismes) et les organisations acceptées
par le Comité d’assurance.
15
Enfant à charge
Tout enfant célibataire
a) âgé de moins de 18 ans ;
b) âgé de 18 ans ou plus, mais de moins de 26 ans, étudiant à temps plein dans
une institution d’enseignement reconnue, moyennant présentation d’une preuve
à la satisfaction de La Capitale. Cet enfant à charge, au cours d’un congé sabbatique
scolaire, peut maintenir son statut d’« enfant à charge » pourvu que la personne
adhérente remplisse les modalités suivantes :
–une demande écrite, préalable au congé, doit être soumise à La Capitale et
acceptée par cette dernière avant le début du congé ;
–la demande doit indiquer la date du début du congé sabbatique.
Le congé sabbatique n’est accepté qu’une seule fois, à vie, pour chaque enfant
à charge.
Le congé sabbatique ne peut excéder 12 mois, sous réserve de l’admissibilité
à la Régie de l’assurance maladie du Québec, et doit se terminer au début
d’une année ou d’une session scolaire (septembre ou janvier).
c) quel que soit son âge, atteint d’une déficience fonctionnelle définie dans le
règlement sur le Régime général d’assurance médicaments (L.R.Q., c A-29.01,
r.2) survenue alors qu’il répondait aux dispositions précédentes d’« enfant à
charge », ne recevant aucune prestation en vertu d’un programme d’aide financière
de dernier recours prévu à la Loi sur la sécurité du revenu et domicilié chez la
personne adhérente.
Est considéré comme « enfant à charge », tout enfant célibataire :
– de la personne adhérente, de sa personne conjointe ou des deux y compris
l’enfant légalement adopté, ou
– à l’égard duquel la personne adhérente ou sa personne conjointe exerce une
autorité parentale ou l’exercerait si l’enfant était mineur,
– dont la personne adhérente ou la personne conjointe assume le soutien.
Hospitalisation
L’occupation d’une chambre dans un centre hospitalier à titre de patiente ou patient
alité admis, excluant toute période où la personne assurée ne reçoit que des services
qui pourraient être dispensés par un centre d’hébergement et de soins de longue
durée ou un centre de réadaptation, qu’il y ait une place disponible ou non dans un
tel centre.
16
Pour les juristes non syndiqués :
– pendant les 24 premiers mois d’une même période d’invalidité, un état
d’incapacité résultant d’une maladie, y compris un accident, ou une complication
d’une grossesse ou une intervention chirurgicale reliée directement à la planification
des naissances ou un don d’organe sans rétribution, nécessitant des soins
médicaux et qui rend la personne assurée totalement incapable d’accomplir
les tâches de son emploi ou de tout autre emploi analogue comportant une
rémunération similaire qui lui est offert par l’employeur ;
– après les 24 premiers mois d’une même période d’invalidité, un état d’incapacité
résultant d’une maladie, y compris un accident, une complication d’une grossesse
ou une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances,
nécessitant des soins médicaux et qui rend la personne assurée totalement
incapable d’accomplir les tâches habituelles de son emploi.
L’invalidité totale est déterminée sans qu’il soit tenu compte de l’existence ou de la
disponibilité d’un tel emploi ou activité.
Pour toute autre personne employée admissible à l’assurance :
Un état d’incapacité résultant d’une maladie, d’un accident, d’une grossesse, d’une
intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances ou d’un
don d’organe sans rétribution qui exige des soins médicaux continus et qui, pendant
le délai de carence du régime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée
et les 24 mois qui suivent, empêche complètement la personne adhérente d’exercer
toutes les fonctions de son occupation régulière.
Par la suite, un état d’incapacité qui empêche complètement cette personne d’exercer
tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation,
sa formation et son expérience ; les soins continus ne sont pas requis si l’invalidité
résulte de la perte de membres ou de la vue ou qu’elle puisse être établie
définitivement à la satisfaction de La Capitale. L’invalidité totale est déterminée sans
qu’il soit tenu compte de l’existence ou de la disponibilité d’un tel emploi ou activité.
Maladie
Altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et comme une
entité devant être définie par un médecin, y compris toute complication résultant de
la grossesse.
17
Renseignements
généraux
Invalidité totale
Médecin
La ou le médecin membre en règle de sa corporation professionnelle.
Même période d’invalidité totale
a) Durant l’utilisation de la banque de congés de maladie et les 52 semaines
subséquentes : toute période d’invalidité totale ou des périodes successives
d’invalidité totale séparées par moins de 15 jours de travail effectif à temps plein
ou de disponibilité pour un travail à temps plein, à moins que la personne employée
n’établisse, à la satisfaction de l’employeur, qu’une période subséquente est
attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de
l’invalidité précédente ;
b) Par la suite, durant les 52 semaines subséquentes : toute période d’invalidité
totale ou des périodes successives d’invalidité totale séparées par moins de
30 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour un travail à
temps plein, à moins que la personne employée n’établisse, à la satisfaction de
l’employeur, qu’une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un
accident complètement étranger à la cause de l’invalidité précédente ;
c) Après l’utilisation de la banque de congés de maladie et les 104 semaines
subséquentes : toute période d’invalidité totale ou des périodes successives
d’invalidité totale résultant d’une même maladie, même grossesse ou même
accident, séparées par des intervalles de travail à temps plein ou à temps partiel
de moins de 180 jours, à moins que l’invalidité totale, pendant une période, ne
résulte d’une maladie, d’une grossesse ou d’un accident tout à fait indépendant
de la maladie, de la grossesse ou de l’accident qui a causé l’invalidité totale
pendant la période précédente et que l’invalidité totale ne débute qu’après le
retour au travail.
Personne à charge
La personne conjointe et les enfants à charge.
Personne adhérente
Toute personne employée qui est admissible à l’assurance et qui est assurée par l’un
ou l’autre des régimes décrits dans le présent contrat.
Personne assurée
La personne employée, la personne conjointe ou l’un de leurs enfants à charge assuré
en vertu du présent contrat.
18
Le terme « personne conjointe » a le sens suivant :
La personne :
– qui est mariée ou unie civilement à la personne adhérente et qui cohabite avec
elle ; ou
– qui vit maritalement avec la personne adhérente et que ces deux personnes sont
les mère et père d’un même enfant ; ou
– de sexe différent ou de même sexe, qui vit maritalement avec la personne
adhérente depuis au moins un an.
La dissolution du mariage ou de l’union civile par divorce ou annulation fait perdre ce
statut de personne conjointe, de même que la séparation de fait depuis plus de trois
mois dans le cas de personnes vivant maritalement.
Lorsque la personne adhérente, ou la personne de sexe différent ou de même sexe
qu’elle présente publiquement comme sa personne conjointe est légalement mariée
ou unie civilement à une autre personne, la définition de personne conjointe s’applique
à celle que la personne adhérente a désignée comme personne conjointe à
La Capitale en lieu et place de la personne conjointe.
Personne employée
Une ou un fonctionnaire en poste au pays ou à l’étranger, ou une personne à l’emploi
d’un employeur visé par la réglementation de travail applicable.
Personne non fumeuse
Une personne qui, au cours des 12 derniers mois précédant la date de l’attestation
n’a fumé aucun produit de tabagisme tel que cigarette, cigare, cigarillo ou pipe ni
aucune drogue.
Il est entendu que La Capitale peut demander périodiquement une confirmation du
statut de personne non fumeuse ; la personne assurée doit alors être en mesure de
répondre aux exigences en vigueur à cette date et retourner sa confirmation dans les
30 jours suivant la demande, faute de quoi, elle perd son statut de personne non
fumeuse et ne bénéficie plus de la réduction de prime qui s’y rattache à compter de
la date de la demande de La Capitale.
19
Renseignements
généraux
Personne conjointe
Personne retraitée
Une personne employée qui prend sa retraite en vertu d’un régime de retraite
administré par la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances
(CARRA), tel que le Régime de retraite des employés du gouvernement et des
organismes publics (RREGOP), le Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), le
Régime de retraite des enseignants (RRE), le Régime de retraite de certains
enseignants (RRCE), le Régime de retraite des agents de la paix en services
correctionnels (RRAPSC), le Régime de retraite des employés fédéraux intégrés dans
une fonction auprès du gouvernement du Québec (RREFQ) et le Régime de retraite du
personnel d’encadrement (RRPE). Toutefois, une personne retraitée invalide avant
l’âge normal de retraite n’est pas considérée comme une personne retraitée, mais
plutôt comme une personne invalide, et ce, jusqu’à 65 ans.
Preneur
Le gouvernement du Québec.
Proche parent
La personne conjointe, l’enfant, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère, le frère,
la soeur, le demi-frère, la demi-soeur, le beau-frère, la belle-soeur, la belle-fille, le
gendre, les grands-parents et les petits-enfants de la personne assurée.
Réglementation de travail applicable
Ensemble de documents régissant les conditions de travail s’appliquant aux
professionnelles et professionnels syndicables mais non syndiqués à l’emploi de
l’employeur.
Traitement ou traitement brut
Le traitement ou salaire de la personne employée déterminé en vertu de sa convention
collective de travail ou de tout règlement en tenant lieu pour établir sa protection aux
régimes d’assurance prévus au présent contrat.
Voyage
Voyage touristique ou d’agrément ou activité à caractère commercial comportant une
absence de la personne assurée de son lieu de résidence pour une période d’au
moins deux nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d’au moins
400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence ; est également considérée
comme voyage une croisière d’une durée prévue d’au moins deux nuitées
consécutives sous la responsabilité d’un commerce accrédité.
20
Est admissible aux régimes, à compter de la date indiquée :
– la personne employée dont la semaine régulière de travail est de plus de 25 % du
temps plein : après un mois de service continu ;
– la personne employée au service de l’employeur dont la semaine régulière de
travail est de plus de 25 % du temps plein et qui n’occupait pas antérieurement
un poste visé par lesdites conditions de travail : à compter de la date de l’acte
de titularisation si cette date est postérieure au mouvement de personnel ou
à compter de la date de nomination si l’acte de titularisation est antérieur à
la nomination ;
– la personne employée occasionnelle engagée pour surcroît de travail d’une durée
de plus de six mois ou pour un projet spécifique d’une année ou plus ou à la suite
de l’absence d’une personne employée pour une année ou plus est admissible à
l’assurance selon les règles énoncées précédemment. Toutefois, la personne
employée occasionnelle réengagée à la suite d’une interruption de 60 jours ou
moins est admissible à compter de la date de son réengagement ;
– la personne conjointe ou l’enfant à charge : à la même date que la personne
adhérente si elle est déjà une personne conjointe ou un enfant à charge, sinon à
la date où elle le devient ;
– toute personne adhérente qui prend sa retraite cesse d’être assurée en vertu du
présent régime, mais doit se prévaloir du régime à l’intention des personnes
retraitées, à moins d’être âgée de 65 ans ou plus. Pour plus de détails, veuillez
vous référer au point 9 de la page 26 ;
– dans le cas d’un nouveau groupe de personnes employées accepté par le Comité
et dans le cas d’un nouveau groupe de personnes employées qui devient assujetti
à la réglementation de travail applicable après la date d’entrée en vigueur du
présent contrat, lesdites personnes employées sont admissibles à l’assurance en
vertu de la présente police à la date d’acceptation du groupe arrêtée par le Comité.
3.Participation
– La participation au régime d’assurance maladie est obligatoire pour la
personne employée ; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavis écrit à
son employeur, refuser ou cesser de participer audit régime à condition qu’elle
établisse qu’elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à charge sont
assurés en vertu d’un régime d’assurance groupe comportant des prestations
similaires ou qu’elle est elle-même assurée à titre de personne conjointe ou
d’enfant à charge. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 31.
21
Renseignements
généraux
2.Admissibilité
La personne doit faire un choix entre les trois régimes. Ce choix doit être maintenu
pour une période minimale de 36 mois. Après cette période, la personne peut
modifier son choix sans preuves d’assurabilité et sans examen médical.
– La participation au régime d’assurance traitement en cas d’invalidité
prolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant, certaines
personnes employées peuvent exercer un « droit de renonciation » de participation.
Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 59.
– La participation au régime d’assurance vie est facultative. Pour plus de détails,
veuillez vous référer à la page 69.
– La participation à la garantie d’assurance « maladies redoutées » est
facultative ; toutefois, il est nécessaire de détenir la garantie d’assurance vie de
base de la personne adhérente et la garantie d’assurance vie de base de la
personne conjointe et des enfants à charge (dans le cas de la personne conjointe)
pour adhérer à cette garantie. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la
page 73.
4. Changements de régime d’assurance maladie
Au cours de la période obligatoire de maintien de 36 mois, les seules situations
permettant des changements de régime (à la hausse ou à la baisse) sont celles
présentées ci-après, en autant que la demande soit présentée dans les 31 jours
suivant l’événement.
Aucune autre modification n’est permise.
Les changements de régime à la hausse (régime de base à intermédiaire ou régime
intermédiaire à enrichi) ou à la baisse (régime enrichi à intermédiaire ou régime
intermédiaire à base) ne sont permis que lors d’un des événements suivants :
– une personne conjointe devient admissible ;
– naissance ou adoption d’un premier enfant ;
– fin de l’exemption de la personne conjointe ou des enfants à charge ;
– divorce, séparation ;
– décès de la personne conjointe ;
– terminaison de l’admissibilité du dernier enfant à charge.
22
Note importante : Tout changement de régime signifie le début d’une nouvelle
période de participation de 36 mois. Cependant, lors d’un changement de
protection (individuelle, monoparentale ou familiale) dans le même régime, la
période de 36 mois en cours se poursuit.
De plus, le passage d’un régime à l’autre ne peut se faire qu’à raison d’un
palier à la fois (base à intermédiaire, intermédiaire à enrichi), et ce, qu’il
s’agisse d’un changement à la hausse ou à la baisse.
5. Changement de protection
Assurance vie et assurance traitement en cas d’invalidité prolongée
Lorsque se produit un changement de traitement ou tout autre événement affectant la
protection ou la prime, l’employeur doit en aviser La Capitale, par écrit, dans les
60 jours.
Assurance maladie
A)Augmentation
La personne adhérente assurée selon une protection individuelle ou
monoparentale et qui opte par la suite pour une protection monoparentale ou
familiale voit sa nouvelle protection prendre effet à la date à laquelle elle prend
une personne conjointe ou prend à charge un enfant ou dès que ses personnes à
charge cessent d’être protégées par un régime d’assurance groupe comportant
des prestations similaires et pourvu qu’une nouvelle demande d’adhésion soit
remplie par la personne employée et reçue par La Capitale dans les 30 jours qui
suivent la date à laquelle la personne employée prend une ou des nouvelles
personnes à charge ou la terminaison de leur protection par le régime similaire.
Si la demande de changement de protection parvient à La Capitale plus de
30 jours après l’événement, le changement de protection et les primes afférentes
prennent effet rétroactivement à la date de l’événement. Toutefois, la rétroactivité
n’excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette période seront
admissibles à un remboursement.
23
Renseignements
généraux
Le changement de régime entre en vigueur le premier jour de la première période de
paie qui suit la réception par l’employeur de la demande écrite à cet effet.
B)Réduction
La même procédure s’applique à la personne adhérente assurée selon une
protection familiale ou monoparentale et qui opte par la suite pour une protection
monoparentale ou individuelle.
Dans un tel cas, la nouvelle protection prend effet à la date à laquelle aucune
personne ne se qualifie comme personne conjointe ou enfant à charge, selon
le cas, ou dès que ses personnes à charge sont protégées par un régime
d’assurance groupe comportant des prestations similaires et pourvu qu’une
demande en ce sens soit remplie par la personne employée et reçue par
La Capitale dans les 30 jours qui suivent cette date, sinon à la date de réception
de la demande par La Capitale.
6. Droit d’exemption
Assurance maladie
A)Exemption
Une personne employée ou les personnes à sa charge peuvent refuser ou cesser
de participer au régime d’assurance maladie à la condition qu’elles attestent, à la
satisfaction de La Capitale, qu’elles sont assurées en vertu d’un contrat collectif
d’assurance comportant des protections similaires. Pour ce faire, elles doivent
remplir le formulaire « Demande d’adhésion ou de modification » disponible chez
l’employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale.
L’exemption prend effet le premier jour de la première période de paie suivant
l’acceptation de la demande par La Capitale.
B) Terminaison de l’exemption
La personne exemptée du présent régime d’assurance maladie qui cesse d’être
protégée en vertu d’un régime collectif peut réintégrer le régime d’assurance
maladie à la condition d’en faire la demande par écrit à La Capitale dans les
30 jours qui suivent la cessation de l’assurance ayant permis l’exemption. Pour
ce faire, elle doit remplir le formulaire « Demande d’adhésion ou de modification »
disponible chez l’employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale. La
protection en vertu du présent régime prend alors effet à la date de cessation de
l’assurance ayant permis l’exemption.
Si la demande de terminaison de l’exemption parvient à La Capitale plus de
30 jours après l’événement, le changement prend effet rétroactivement à la date
de l’événement. Toutefois, la rétroactivité n’excédera jamais 12 mois et les frais
engagés pendant cette période seront admissibles à un remboursement.
24
Assurance maladie de la personne adhérente
Le droit de transformation permet à la personne adhérente, sa personne conjointe ou
ses enfants à charge d’obtenir, sans preuves d’assurabilité, par un contrat distinct,
une protection d’assurance maladie aux taux et conditions fixés par La Capitale et
alors en vigueur pour ce genre de protection, à condition d’en faire la demande par
écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de l’un des événements suivants :
a) la personne adhérente cesse d’être admissible au régime d’assurance maladie
avant la terminaison du contrat. Le droit de transformation peut alors être exercé
pour la personne adhérente elle-même et pour sa personne conjointe ou ses
enfants à charge, si elle les protégeait ;
b) la personne conjointe ou l’enfant à charge cesse de répondre à la définition
prévue au présent contrat ;
c) six mois après le décès de la personne adhérente.
Ce droit de transformation n’est pas disponible pour la personne adhérente qui prend
sa retraite puisqu’elle est alors admissible au régime d’assurance maladie offert à
l’intention des personnes retraitées.
Assurance vie de base de la personne adhérente
La personne adhérente qui cesse d’être admissible à la présente garantie du fait de la
cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe a le droit, si elle en fait la
demande par écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de
son admissibilité, de transformer sans preuves d’assurabilité la présente garantie en
une police individuelle d’assurance permanente ou temporaire d’un genre alors émis
par La Capitale. Le montant d’assurance vie transformée ne peut excéder le moindre
des montants suivants :
– le montant d’assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du
montant d’assurance prévu dans un autre contrat collectif auquel la personne
adhérente est devenue admissible au moment d’exercer son droit de transformation ;
– 200 000 $.
Le droit de transformation ne s’applique pas à la personne adhérente qui prend
sa retraite puisqu’elle est alors admissible à l’assurance vie offerte à l’intention des
personnes retraitées.
25
Renseignements
généraux
7.Transformation
La protection d’assurance vie de la personne adhérente demeure en vigueur durant la
période au cours de laquelle elle a droit d’exercer son droit de transformation.
Assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge
Lorsqu’une personne conjointe ou un enfant à charge cesse d’être admissible à la
présente garantie du fait de la terminaison de l’assurance de la personne adhérente à
la suite de son décès, de la cessation de son emploi ou de son appartenance au
groupe ou du fait que la personne conjointe ou l’enfant à charge ne répond plus à la
définition de « personne à charge », elle a le droit, si elle en fait la demande par écrit
au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de son admissibilité,
de transformer sans preuves d’assurabilité la présente garantie en une police
individuelle d’assurance permanente ou temporaire d’un genre alors émis par
La Capitale. Le montant d’assurance vie transformée est égal ou inférieur au montant
d’assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d’assurance
prévu dans un autre contrat collectif auquel elle est devenue admissible au moment
d’exercer son droit de transformation.
Ce droit ne s’applique pas si la personne conjointe ou l’enfant à charge cesse d’être
admissible à l’assurance à la suite de la retraite de la personne adhérente.
La protection d’assurance vie de la personne conjointe ou l’enfant à charge demeure
en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d’exercer son droit de
transformation.
8. Continuation de l’assurance de la personne
conjointe ou des enfants à charge à la suite
du décès de la personne adhérente
Lors du décès d’une personne adhérente, la participation de la personne conjointe ou
des enfants à charge aux régimes d’assurance qu’ils détiennent alors est maintenue
en vigueur sans paiement de primes pour une période de six mois.
9. Régime d’assurance collective à l’intention
des personnes retraitées
Pour conserver une protection d’assurance collective, la personne retraitée doit aviser
La Capitale en lui retournant la demande d’adhésion dans les 60 jours de la date de
sa retraite. Il est à noter que l’adhésion au régime d’assurance collective offert aux
26
10.Exonération des primes en cas d’invalidité totale
Maladie
Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance, incluant celle
de la personne conjointe ou des enfants à charge, s’il y a lieu, est maintenue en vigueur
sans paiement de primes tant que dure l’invalidité, pourvu que le contrat soit en
vigueur, mais sans dépasser 65 ans. L’exonération des primes est accordée sans
preuves justificatives à La Capitale dès que la personne adhérente a droit aux
prestations d’assurance traitement prévues à ses conditions de travail pour la période
d’invalidité donnant droit à ces prestations d’assurance traitement. Après l’expiration
de ladite période d’invalidité, l’exonération des primes ne s’applique que lorsque
l’invalidité donne droit aux prestations du régime d’assurance traitement en cas
d’invalidité prolongée ou y aurait donné droit si la personne adhérente avait choisi
d’être assurée en vertu dudit régime, et ce, que des prestations soient versées ou non.
Assurance vie et assurance traitement en cas d’invalidité prolongée
Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance est maintenue
en vigueur sans paiement de primes tant que dure l’invalidité, sans toutefois dépasser
son 65e anniversaire de naissance, que le contrat soit en vigueur ou non. L’exonération
des primes est accordée sans preuves justificatives à La Capitale dès que la personne
adhérente a droit aux prestations d’assurance traitement prévues à ses conditions de
travail pour la période d’invalidité donnant droit aux prestations d’assurance
traitement. Par la suite, l’exonération des primes s’applique tant que l’invalidité répond
à la définition d’invalidité du contrat.
11.Bénéficiaire
Toute personne adhérente peut désigner un seul bénéficiaire ou changer un
bénéficiaire déjà désigné sur déclaration écrite et déposée au siège social de
La Capitale. La Capitale n’est pas responsable de la validité de tout changement de
bénéficiaire. Les droits d’un bénéficiaire qui décède avant la personne adhérente
retournent à cette dernière. Si, au moment du décès de la personne adhérente, cette
dernière n’a pas désigné de bénéficiaire par écrit, le montant d’assurance fait partie
du patrimoine de la personne adhérente.
27
Renseignements
généraux
professionnelles et professionnels retraités du gouvernement du Québec est
obligatoire pour les personnes retraitées de moins de 65 ans. La demande
d’adhésion est disponible auprès de La Capitale.
12.Absence du travail
a) Dans le cas d’une absence temporaire avec traitement, l’assurance demeure
en vigueur pour autant que les primes continuent d’être versées de façon
habituelle à La Capitale.
b) Dans le cas d’une absence temporaire sans traitement autre qu’un congé
sans traitement d’une durée inférieure à 30 jours, la personne adhérente
peut exercer l’une des options suivantes :
– maintenir en vigueur l’ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la personne
adhérente doit en faire la demande avant le début de l’absence temporaire
sans traitement ou au plus tard 30 jours après le début de ladite absence.
L’ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors
maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d’être versées à
La Capitale ;
– maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime d’assurance
maladie pour la durée de l’absence. Dans un tel cas, ses autres protections
reprennent automatiquement dès le retour effectif au travail avec traitement.
Cette disposition s’applique automatiquement à toute personne adhérente qui
n’a pas demandé le maintien de ses protections selon les modalités décrites
au point précédent.
c) Dans le cas d’un congé sans traitement d’une durée inférieure à 30 jours,
l’ensemble des protections de la personne adhérente est automatiquement
maintenu en vigueur et les primes afférentes doivent continuer d’être versées à
La Capitale.
d) Dans le cas d’un congé partiel sans traitement, toutes les protections sont
maintenues comme si la personne adhérente était au travail à plein temps et à
plein traitement et les primes sont perçues selon cette même base.
e) Relativement à la personne adhérente qui participe au régime de congé sans
traitement à traitement différé :
–pendant les périodes de travail de la personne adhérente, ses protections
d’assurance et les primes afférentes sont établies sur la base du traitement
qu’aurait reçu la personne adhérente n’eût été de sa participation au régime
de congé sans traitement à traitement différé ;
– pendant les périodes de congé de la personne adhérente, celle-ci peut exercer
l’une des options suivantes :
> maintenir en vigueur l’ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la
personne adhérente doit en faire la demande avant le début de la période
28
> maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime
d’assurance maladie pour la durée de la période de congé. Dans un tel
cas, ses autres protections reprennent automatiquement dès le retour effectif
au travail avec traitement. Cette disposition s’applique automatiquement à
la personne adhérente qui n’a pas demandé le maintien de ses protections
selon les modalités décrites au point précédent.
f) Dans le cas où une personne adhérente est congédiée et que ce congédiement
est contesté par voie de recours prévu par la Loi sur la fonction publique,
règlement ou loi en matière de condition de travail, cette personne peut maintenir
sa participation à l’ensemble des régimes et continuer d’être assurée de même
que la personne conjointe ou les enfants à charge, s’il y a lieu, jusqu’à ce que la
décision finale, incluant les procédures d’appel, le cas échéant, soit rendue en
payant elle-même à La Capitale la prime prévue au contrat. Dans un tel cas, une
demande écrite de maintien de protection doit être transmise à La Capitale dans
les 60 jours suivant la date de congédiement.
Des modalités particulières s’appliquent toutefois au régime d’assurance
traitement en cas d’invalidité prolongée comme décrit au point 7.4 de la
page 65 de la présente brochure.
13.Fin de l’assurance
Sous réserve des dispositions relatives à la prolongation en cas de transformation
(voir point 7 de la page 25), à l’exonération des primes (voir point 10 de la page 27)
ou à la prolongation de la protection en cas de terminaison de l’assurance (voir
point 2 de la page 32), l’assurance d’une personne adhérente, de la personne
conjointe ou des enfants à charge prend fin à la première des dates suivantes :
– à la date de la résiliation du contrat d’assurance collective ;
– à la date à laquelle la personne adhérente quitte son emploi, sauf pour la retraite ;
– à la date à laquelle la personne adhérente cesse d’être admissible à l’assurance ;
29
Renseignements
généraux
de congé ou au plus tard 30 jours après le début de ladite période.
L’ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors
maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d’être versées
à La Capitale. Les protections d’assurance et les primes afférentes sont
alors établies sur la base du traitement qu’aurait reçu la personne adhérente
n’eût été de sa participation au régime de congé sans traitement à
traitement différé.
– à la date d’échéance des primes exigibles pour une personne adhérente en vertu
du contrat si elles ne sont pas versées à La Capitale avant l’expiration du délai de
grâce de 31 jours accordé pour leur paiement ;
– à la date du début de la première période de paie complète qui suit ou qui
coïncide avec la date de réception par l’employeur de l’avis écrit d’une personne
adhérente qui désire mettre fin à sa participation aux régimes optionnels ;
– relativement au régime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée,
à l’âge de 64 ½ ans ou au début d’un congé de préretraite totale conduisant à
la retraite ;
– relativement à un régime ouvrant droit à l’exonération de prime, à la date à
laquelle se termine telle exonération de prime à moins que la personne adhérente
n’ait repris les paiements de sa prime en tant que personne employée admissible
ou qu’elle n’ait adhéré au régime offert à l’intention des personnes retraitées ;
– dans le cas de la personne conjointe ou d’un enfant à charge, à la date où la
personne conjointe ou l’enfant à charge cesse de répondre à la définition prévue
au présent contrat ;
– dans le cas de la personne conjointe ou d’un enfant à charge, à la date du début
de la première période de paie complète qui suit ou qui coïncide avec la date de
réception par l’employeur de l’avis écrit d’une personne adhérente qui désire
dorénavant être couverte selon une protection monoparentale ou individuelle,
selon le cas ;
– à la date à laquelle la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans ou la date à
laquelle elle prend sa retraite, selon la première éventualité, quant aux garanties
d’assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles et d’assurance « maladies
redoutées » ;
– relativement et uniquement pour le régime d’assurance maladie, à la date du
début de la première période de paie suivant l’acceptation de La Capitale de la
demande de la personne adhérente à l’effet qu’elle désire être exemptée
dudit régime ;
– relativement à une employée ou un employé temporaire, à la date de sa mise
à pied ;
– à la date à laquelle la personne adhérente prend sa retraite. La personne invalide
exonérée qui atteint l’âge de 65 ans est considérée dès lors comme retraitée. Le
régime d’assurance collective à l’intention des personnes retraitées décrit
précédemment au point 9 de la page 26 est alors obligatoire pour les personnes
retraitées âgées de moins de 65 ans.
30
RÉGIME MODULAIRE
D’ASSURANCE MALADIE (obligatoire)
La participation au régime d’assurance maladie est obligatoire pour la personne
employée ; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavis écrit à son
employeur, refuser ou cesser de participer audit régime, à condition qu’elle établisse
qu’elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à charge sont assurés en vertu
d’un régime d’assurance groupe comportant des prestations similaires ou qu’elle est
elle-même assurée à titre de personne conjointe ou d’enfant à charge.
La participation au régime d’assurance maladie est également obligatoire pour la
personne conjointe et les enfants à charge de la personne employée à moins que ces
personnes soient déjà protégées par un régime d’assurance groupe comportant des
prestations similaires.
IMPORTANT
Pour la personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans
La personne adhérente qui atteint 65 ans est automatiquement inscrite au Régime
général d’assurance médicaments (RGAM) de la Régie de l’assurance maladie du
Québec (RAMQ). À moins d’indication contraire, La Capitale considère que la personne
adhérente maintient son inscription à la RAMQ et qu’elle y inscrit également sa
personne conjointe et ses enfants à charge, s’il y a lieu. La Capitale accorde alors une
réduction de primes à la personne adhérente et maintient la couverture des autres
garanties d’assurance maladie, y compris celle pour les médicaments non couverts par
la RAMQ mais admissibles à un remboursement par La Capitale, et ce, pour l’ensemble
des personnes assurées. L’inscription à la RAMQ étant irrévocable, ces personnes ne
pourront plus être assurées par La Capitale pour les médicaments couverts par
la RAMQ.
La personne adhérente qui atteint 65 ans et qui décide de se désengager de la RAMQ
et de conserver la garantie de médicaments avec La Capitale doit en faire la demande
par écrit à La Capitale et payer la surprime indiquée au tableau des primes
apparaissant aux pages 101, 102 et 103. Cette décision est réversible, car la
personne adhérente peut s’inscrire à la RAMQ en tout temps.
La Capitale communique avec la personne adhérente pour lui signifier les choix qui
s’offrent à elle, environ 60 jours avant son 65e anniversaire de naissance. La personne
dispose alors d’une période de 30 jours pour faire part de son choix si elle désire
conserver la garantie de médicaments à La Capitale.
31
Régime modulaire
d’assurance
maladie
1.Participation
2. Prolongation de la protection en cas de terminaison
de l’assurance
Lors de la terminaison de l’assurance d’une personne adhérente, La Capitale rembourse,
pour la personne adhérente alors totalement invalide ou pour la personne conjointe ou
l’enfant à charge alors hospitalisé, pendant les trois mois qui suivent immédiatement
la date de cette terminaison, les frais admissibles engagés à la suite de la maladie, de
l’accident ou de la grossesse qui a causé l’invalidité totale ou l’hospitalisation, à
condition que :
– avant la date de terminaison de son assurance, la personne adhérente ait engagé
des frais admissibles à la suite de la maladie, de l’accident ou de la grossesse qui
a causé son invalidité totale ou l’hospitalisation de la personne conjointe ou de
l’enfant à charge ; et que
– l’invalidité totale ou l’hospitalisation se continue de façon ininterrompue.
3. Application de la franchise, de la coassurance
et du palier
– La franchise
La franchise annuelle (communément appelée « déductible ») est le montant de
frais admissibles que la personne assurée doit assumer avant qu’un remboursement
ne soit effectué. Les frais admissibles engagés par l’ensemble des personnes
assurées d’un même certificat sont premièrement appliqués en réduction de la
franchise. Seuls les frais admissibles en excédent du montant de la franchise
ouvrent droit à des remboursements.
Pour les fins de gestion de la franchise, toutes les demandes de prestations
doivent être acheminées à La Capitale (médicaments ou autres frais), et ce,
même si le montant de la demande est inférieur au montant de la franchise.
Dans le cas de médicaments, les frais adressés à La Capitale par voie
électronique sont également pris en considération.
Les franchises suivantes s’appliquent aux frais décrits ci-après.
Protection
Individuelle
Monoparentale
Familiale
Frais de médicaments
50 $
Fournitures et services
professionnels
50 $
75 $
75 $
100 $
100 $
32
– La coassurance
La coassurance est le pourcentage des frais admissibles remboursé par
La Capitale après que la franchise ait été assumée par la personne adhérente.
Le palier est le montant de frais admissibles à partir duquel les frais sont
remboursés à 100 %, tel qu’illustré dans le tableau suivant.
Les soins oculaires ne sont pas considérés pour l’atteinte du palier.
MÉDICAMENTS
Régime de base
Coassurance et palier
Régimes intermédiaire
et enrichi
FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS
Régimes de base
et intermédiaire
Coassurance et palier
Régime enrichi
80 % des premiers 5 500 $(1),
palier se situe à 4 125 $
(1) Ce
pour l’année 2009
MÉDICAMENTS
Les exemples suivants sont basés sur le Régime intermédiaire.
Exemple 1 : Coût annuel des médicaments admissibles : 225 $
Protection
Individuelle
Monoparentale
Familiale
225 $
225 $
225 $
50 $
75 $
100 $
Solde
175 $
150 $
125 $
Remboursement par La Capitale
(80 %)
140 $
120 $
100 $
Frais admissibles présentés
à La Capitale
Franchise annuelle par certificat
33
Régime modulaire
d’assurance
maladie
– Le palier
Exemple 2 : Coût annuel des médicaments admissibles : 4 850 $
Protection
Individuelle
Monoparentale
Familiale
4 850 $
4 850 $
4 850 $
50 $
75 $
100 $
Solde
4 800 $
4 775 $
4 750 $
Portion des frais remboursés
par La Capitale à 80 %
(3 350 $ moins la franchise)
3 300 $
3 275 $
3 250 $
(80 %)
2 640 $
2 620 $
2 600 $
Portion des frais remboursés par
La Capitale à 100 % (excédent
de 3 350 $)
1 500 $
1 500 $
1 500 $
Remboursement total par
La Capitale
4 140 $
4 120 $
4 100 $
à La Capitale
FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS
Les exemples suivants sont basés sur le Régime intermédiaire.
Exemple 3 : Coût annuel des services admissibles : 500 $
Protection
Individuelle
Monoparentale
Familiale
500 $
500 $
500 $
50 $
75 $
100 $
Solde
450 $
425 $
400 $
(65 %)
292,50 $
276,25 $
260 $
à La Capitale
34
Exemple 4 : Coût annuel des services admissibles : 3 975 $
Individuelle
Monoparentale
Familiale
3 975 $
3 975 $
3 975 $
50 $
75 $
100 $
Solde
3 925 $
3 900 $
3 875 $
Portion des frais remboursés
par La Capitale à 65 %
(3 350 $ moins la franchise)
3 300 $
3 275 $
3 250 $
(65 %)
2 145 $
2 128,75 $
2 112,50 $
à La Capitale
Portion des frais remboursés par
La Capitale à 100 % (excédent de
3 350 $)
625 $
625 $
625 $
(100 %)
625 $
625 $
625 $
2 753,75 $
2 737,50 $
Remboursement total par
La Capitale
2 770 $
Les frais admissibles sont les frais raisonnablement engagés et justifiés par la
gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels de la
région, tels que décrits ci-après.
CLAUSES COMMUNES AUX TROIS RÉGIMES
POUR LES MÉDICAMENTS
Service de paiement automatisé
Lors de l’achat de médicaments, la personne assurée peut se prévaloir du service
de paiement automatisé différé. (voir description à la page 81)
Les frais décrits ci-après sont admissibles pourvu qu’ils soient médicalement
requis, prescrits par une ou un médecin ou par une professionnelle ou un
professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire et nécessaires au
traitement de la personne assurée.
35
Régime modulaire
d’assurance
maladie
Protection
Médicaments
La Capitale rembourse les médicaments porteurs d’un DIN (Drug Identification
Number) valide émis par le gouvernement fédéral, prescrits par une professionnelle
ou un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire, disponibles exclusivement
en pharmacie et vendus par une pharmacienne ou un pharmacien ou par une
professionnelle ou un professionnel de la santé conformément à l’article 37 de la Loi
sur la pharmacie, sur présentation des comptes convenablement détaillés et dûment
acquittés.
Les médicaments visés par la présente clause sont ceux inscrits au fichier de l’AQPP
(Association québécoise des pharmaciens propriétaires), édition courante, et dont
l’utilisation est conforme aux indications approuvées par les autorités
gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant. Certains de
ces médicaments, communément appelés « médicaments d’exception dans la liste
RAMQ », ne sont toutefois couverts que dans les cas, aux conditions et pour les
indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime
général d’assurance médicaments. Un médicament d’exception est celui qui requiert
une autorisation préalable de La Capitale.
Dans le cas de médicaments administrés en cabinet privé d’une professionnelle ou
d’un professionnel de la santé, seule la substance administrée est couverte et non
l’acte médical. À cet égard, les substances administrées pour des raisons médicales
mais non esthétiques sont couvertes jusqu’à concurrence d’un maximum admissible
de 20 $ par traitement.
Sont également couverts par la présente clause les stérilets prescrits par une ou
un médecin.
Les produits antitabac dits « médicaments d’exception dans la liste RAMQ » ne sont
couverts que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques
déterminées par le règlement applicable au Régime général d’assurance médicaments.
Les produits antitabac couverts par le Régime général d’assurance médicaments sont
également couverts par le présent régime. Ils sont sujets à un maximum annuel global
de frais admissibles selon les dispositions prévues au régime gouvernemental cité
précédemment.
Exclusions
a) les produits utilisés à des fins esthétiques, cosmétiques ou pour hygiène
corporelle ;
36
b) les substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif ;
c) les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme
fédéral de médicaments d’urgence ;
e) les produits antitabac, sauf ceux spécifiquement couverts sous le Régime général
d’assurance médicaments ;
f) les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l’alimentation.
Toutefois, les suppléments diététiques prescrits dans le traitement d’une maladie
du métabolisme clairement identifiée, aux conditions et pour les indications
thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général
d’assurance médicaments, demeurent couverts. La seule preuve acceptée à cet
effet sera un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de La Capitale,
toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert ;
g) les écrans solaires. Toutefois, les écrans solaires répondant aux conditions
prévues à la présente clause et nécessaires aux personnes atteintes d’une
maladie requérant de tels produits peuvent être couverts. La seule preuve
acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction
de La Capitale, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non
autrement couvert ;
h) les médicaments servant à traiter l’infertilité ou servant à l’insémination artificielle
ou à la fécondation in vitro ;
i) les hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques ne permettent
pas l’entrée dans le Régime général d’assurance médicaments sur la base des
critères d’inclusion prédéterminés ;
j) les médicaments fournis en cours d’hospitalisation ou par un département de
pharmacie d’un hôpital ou administrés à l’hôpital ;
k) les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile, administrés uniquement
par voie orale.
La contribution de la patiente ou du patient exigée pour une personne assurée
couverte sous le Régime général d’assurance médicaments par la Régie de l’assurance
maladie du Québec n’est pas couverte par la présente clause.
La présente clause ne doit pas avoir pour effet d’exclure une fourniture ou un service
pharmaceutique autrement couvert sous le Régime général d’assurance médicaments.
37
Régime modulaire
d’assurance
maladie
d) les médicaments homéopathiques ou dits naturels ;
De plus, La Capitale peut refuser le remboursement d’un médicament qui est prescrit
pour une condition autre que celles visées par les indications thérapeutiques du
fabricant ou de façon non conforme à la pratique courante de la médecine. La Capitale
peut, entre autres, exiger un diagnostic médical et limiter le remboursement à un
maximum raisonnable.
Enfin, advenant l’approbation par Santé Canada d’un nouveau médicament pouvant
affecter le coût de la garantie de façon importante, La Capitale se réserve le droit,
avec le consentement du Preneur, d’exclure ledit médicament de la garantie s’il ne
fait pas partie de la liste de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou de modifier
la prime à compter de la date de l’approbation.
RÉGIME DE BASE
1. Assurance voyage et assurance annulation de voyage
Ces frais sont exempts de franchise et remboursables à 100 %.
a) Assurance voyage
(Voir description de la garantie à la page 83 de la brochure.)
b) Assurance annulation de voyage
2. Médicaments
Les frais de médicaments sont remboursés à 75 % après application de la
franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personne
adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède 3 200 $ par
année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont
remboursables à 100 %.
3. Fournitures et services professionnels
Les fournitures et services professionnels décrits ci-après sont admissibles
pourvu qu’ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin
sauf si indiqué autrement et nécessaires au traitement de la personne assurée.
Les fournitures et services professionnels sont remboursés à 65 % après
application de la franchise. Toutefois, si le total des frais admissibles engagés
pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge
excède 3 350 $ par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont
38
a) Les frais de location ou d’achat, si ce dernier mode est plus économique, d’un
appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de remplacement
ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal viager de 15 000 $, par personne assurée.
Dans cette catégorie d’appareils, nous pouvons citer (à titre d’exemple) :
–les appareils d’aérosolthérapie, c’est-à-dire les appareils nécessaires au
traitement, entre autres, de l’emphysème aigu, de la bronchite chronique ou
de l’asthme chronique (ex. : nébulisateur ou compresseur) ;
–les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateur osseux) ;
–les instruments de surveillance respiratoire en cas d’arythmie respiratoire
(ex. : moniteur d’apnée) ;
– les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique) ;
–les vêtements pour le traitement des brûlures ;
–l’achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d’autres
articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la
perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale.
Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels que stéthoscope,
thermomètre, sphygmomanomètre, etc.) ainsi que les accessoires domestiques
(tels que bain tourbillon, purificateur d’air, humidificateur, climatiseur) et les
autres appareils de même nature.
S’il est prévu que le coût total des frais à encourir excède 2 000 $, une
autorisation de La Capitale doit être obtenue avant d’engager les frais.
b) Sans prescription médicale, les frais d’achat ou de remplacement, selon le cas,
d’un membre artificiel ainsi que l’achat d’autres prothèses externes, jusqu’à
concurrence d’un maximum admissible de 5 000 $ pour un même membre ou
une même prothèse par période de 36 mois consécutifs, par personne assurée.
Les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou les prothèses auditives, les
lunettes et les lentilles cornéennes sont exclus à moins d’être spécifiquement
couverts sous une autre garantie en vertu du présent contrat.
c) Les frais d’achat d’une pompe à insuline destinée au contrôle du diabète,
jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 6 000 $ par période de
60 mois consécutifs, par personne assurée. Les frais d’entretien (tubulures et
cathéters) sont couverts jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de
2 400 $ par année civile, par personne assurée.
39
Régime modulaire
d’assurance
maladie
RÉGIME INTERMÉDIAIRE
1. Hospitalisation, assurance voyage et assurance annulation
de voyage
a) Hospitalisation
La Capitale rembourse les frais d’hospitalisation encourus au Canada et excédant
les frais payables par tout régime étatique d’assurance, jusqu’à concurrence du
coût d’une chambre à deux lits (semi-privée), sans limite quant au nombre de
jours, pourvu que l’hospitalisation ait débuté en cours d’assurance.
b) Assurance voyage
c) Assurance annulation de voyage
2. Médicaments
adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède 3 350 $
par année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont
pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à sa
charge excède 3 350 $ par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont
appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de remplacement
40
ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal viager de 15 000 $, par personne assurée.
– l’achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d’autres articles
hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale
et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale.
(tels que le bain tourbillon, purificateur d’air, humidificateur, climatiseur) et les
autres appareils de même nature.
d) Les frais pour analyse de laboratoire, radiographie, électrocardiogramme
et échographie effectués à l’extérieur d’un centre hospitalier, à des fins de
prévention ou de diagnostic.
41
Régime modulaire
d’assurance
maladie
e) Traitements spéciaux non offerts au Québec
Lorsqu’une personne assurée doit recevoir des traitements spéciaux non offerts
au Québec, La Capitale rembourse les frais médicaux et hospitaliers suivants :
Hospitalisation
Les frais d’hospitalisation, incluant les frais de chambre, pension, services
généraux de l’hôpital, médicaments, radiographies et analyses de laboratoire,
engagés à l’extérieur du Québec pour des soins préautorisés par la Régie de
l’assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Les frais
doivent faire l’objet de prestations en vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation
du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées en
vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation du Québec, jusqu’à concurrence
d’un remboursement maximal équivalant à celui remboursé en vertu de cette loi.
Honoraires professionnels de médecins
Les honoraires professionnels de médecins engagés à l’extérieur du Québec pour
des soins médicaux, chirurgicaux et d’anesthésie préautorisés par la Régie de
l’assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Ces frais
doivent faire l’objet de prestations par la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées par la Régie de
l’assurance maladie du Québec, jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal équivalent à trois fois les prestations effectivement payées par la Régie
de l’assurance maladie du Québec.
f) Sans prescription médicale, les frais de transport par une ambulance en
direction ou en provenance d’un centre hospitalier, y compris le transport par
avion dans le cas où la nécessité médicale est prouvée à la satisfaction de
La Capitale et qu’une partie du trajet doit s’effectuer par ce moyen ainsi que les
frais d’oxygénothérapie durant ou immédiatement avant le transport.
g) Les frais d’achat d’une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite
de traitements de chimiothérapie, jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal viager de 300 $, par personne assurée.
h) Les frais d’achat, de location ou de remplacement de bandages herniaires,
pansements, bandages spéciaux dans le cas de brûlures graves, corsets,
béquilles, attelles, plâtres et autres appareils.
i) Les frais d’achat de bas à compression moyenne ou forte (20 mm de Hg ou
plus), dans les cas d’insuffisance du système veineux ou du système lymphatique,
jusqu’à concurrence de trois paires par année civile, par personne assurée.
j) Les frais d’achat d’une orthèse plantaire faite sur mesure. Ces frais sont limités
aux montants prévus à la liste des prix de l’Association nationale des orthésistes
du pied. Les orthèses plantaires doivent être obtenues d’un laboratoire orthopédique
spécialisé, détenteur d’un permis émis par les autorités légales. Le remboursement
est limité à une orthèse par année civile, par personne assurée.
42
La présente garantie ne couvre pas les chaussures profondes ni aucune forme
de sandale.
l) Les frais de location ou d’achat d’un modèle de base, lorsque ce dernier mode
est plus économique, d’un fauteuil roulant non motorisé ou d’un lit d’hôpital.
Le fauteuil roulant et le lit d’hôpital doivent tous deux être semblables à ceux
habituellement en usage dans un centre hospitalier et ne doivent servir qu’à
combler un besoin temporaire.
m) Sans prescription médicale, les frais d’achat, d’ajustement, de remplacement ou
de réparation d’un appareil auditif, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 1 100 $ par période de 48 mois consécutifs, par personne assurée.
n) Les frais d’achat, de remplacement ou de réparation d’un appareil mesurant le
taux de glucose sanguin (glucomètre), jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 300 $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée.
o) Les frais d’achat, location, remplacement ou réparation d’un neurostimulateur
transcutané, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 1 000 $ par
période de 60 mois consécutifs, par personne assurée.
p) Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dans le
traitement de l’alcoolisme, du jeu compulsif ou autres toxicomanies et reconnue
comme telle, excluant toutefois le tabagisme, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 100 $ par jour et d’un remboursement maximal de 1 000 $ par
année civile, par personne assurée.
q) Le coût quotidien pour chambre et pension, incluant tous les soins et services
reliés au séjour dans une maison de convalescence au sens de la Loi sur les
services de santé et les services sociaux offrant sur place les soins d’une
infirmière ou d’un infirmier licencié ou d’une ou d’un médecin, et ce, 24 heures
sur 24. Le séjour doit être consécutif à une hospitalisation ou à une chirurgie dite
d’un jour et prescrit et justifié par une ou un médecin. Seuls les frais engagés
dans les 30 jours suivant immédiatement une hospitalisation ou une chirurgie dite
d’un jour sont couverts, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 125 $
par jour et d’un maximum de 30 jours par hospitalisation, par personne assurée.
43
Régime modulaire
d’assurance
maladie
k) Les frais d’achat de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour la
personne assurée à partir d’un moulage dans le but de corriger un défaut du
pied. Sont également couvertes les chaussures ouvertes, évasées, droites ainsi
que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Dennis Browne. Ces
chaussures doivent être obtenues d’un laboratoire orthopédique spécialisé
détenteur d’un permis émis par les autorités légales. Les modifications ou
additions faites à des chaussures préfabriquées sont également couvertes.
3.2Soins et services à domicile – Protection Multiservices
Définitions : Dans la présente garantie, on entend par :
– activité quotidienne de base : se nourrir, se vêtir, se déplacer ou pourvoir à ses
besoins élémentaires d’hygiène ;
– fournisseur de service d’aide à domicile : une personne travaillant, moyennant
rémunération, pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée,
spécialisée en soins à domicile, une travailleuse ou un travailleur autonome
recevant son contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu’une travailleuse
ou un travailleur autonome, seulement s’il n’y a pas d’agence ou de coopérative
dans la région.
Frais admissibles
La Capitale paie, selon les modalités décrites à la présente garantie, les frais engagés
par la personne assurée pour des soins prescrits par la ou le médecin traitant
encourus au cours d’une période de convalescence rendue nécessaire à la suite
d’une hospitalisation ou d’une chirurgie dite d’un jour et pendant laquelle elle est
incapable d’exercer ses activités quotidiennes de base.
a) soins infirmiers : les honoraires d’une infirmière ou d’un infirmier ou d’une
infirmière ou d’un infirmier auxiliaire membre en règle d’un ordre professionnel
reconnu par l’autorité législative pour des soins infirmiers rendus au domicile de
la personne adhérente. L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas résider habituellement
à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne
adhérente ou de la personne conjointe. Les soins infirmiers sont couverts
jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent
entre autres :
–l’enseignement après une intervention chirurgicale ;
–la prise de la tension artérielle et des signes vitaux ;
–le changement de pansements et le soin des plaies ;
–l’administration de médicaments et la surveillance de soluté ;
–l’exérèse de sutures et agrafes ;
–les prélèvements (sang et autres).
b) services d’aide à domicile : les honoraires d’un fournisseur de services d’aide
à domicile pour aider la personne assurée à accomplir ses activités quotidiennes
de base. Les services doivent être dispensés au domicile de la personne assurée
et le fournisseur de services d’aide à domicile ne doit pas résider habituellement
44
– soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage, hygiène générale, aide
ou assistance pour manger, aide au lever-coucher, etc.) ;
–ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive, etc.) ;
–entretien général régulier du domicile (enlèvement de la neige, tonte de la
pelouse, etc.) ;
–préparation des repas ;
–accompagnement à des rendez-vous médicaux.
c) frais de transport : les frais de transport de la personne assurée pour bénéficier
de soins médicaux ou d’un suivi médical consécutif à l’hospitalisation ou à la
chirurgie dite d’un jour, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 30 $
par déplacement et d’un maximum de trois déplacements (aller et retour)
par semaine ;
d) frais de garde d’enfants : les frais pour la garde des enfants à charge de la
personne adhérente à son domicile ou dans un service de garde jusqu’à
concurrence d’un maximum admissible de 25 $ par jour, par enfant. La personne
qui dispense les services de garde ne doit pas résider habituellement à la maison
de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou
de la personne conjointe ;
seuls les frais en excédent de ceux habituellement engagés par la personne
adhérente ou sa personne conjointe avant la période de convalescence de la
personne assurée concernée sont couverts en vertu de la présente clause.
Limitation
Seuls les frais engagés pour des soins reçus dans les 30 jours suivant immédiatement
l’hospitalisation ou la chirurgie dite d’un jour sont couverts en vertu de la présente
clause. L’hospitalisation à la suite d’un accouchement n’est pas reconnue, sauf s’il y
a complication et que le séjour dure quatre jours ou plus.
Pour obtenir les services décrits précédemment, nous vous recommandons de
communiquer avec notre service à la clientèle dont les numéros sont indiqués à la fin
de la brochure. De plus, à la suite d’une hospitalisation ou d’une chirurgie d’un jour,
nous offrons un service téléphonique de renseignements concernant les différents
intervenants disponibles dans la région où réside la personne assurée (CLSC,
pharmacie, laboratoire, centre hospitalier, etc.).
45
Régime modulaire
d’assurance
maladie
adhérente ou de la personne conjointe. Les services sont couverts jusqu’à
concurrence d’un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent
entre autres :
Toutes les professionnelles et tous les professionnels de la santé énumérés
dans ce document doivent être membres en règle de leur ordre professionnel
reconnu par l’autorité législative ou de leur association professionnelle
reconnue par La Capitale.
a) Les frais de chirurgie esthétique à la suite d’un accident, jusqu’à concurrence
d’un remboursement maximal de 5 000 $ par accident, par personne assurée.
Les frais doivent être engagés dans les 36 mois suivant l’accident et les
traitements doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l’accident.
b) Les honoraires pour des soins médicaux requis à la suite d’une hospitalisation
rendus au domicile de la personne adhérente, par des infirmières ou des
infirmiers ou des infirmières ou des infirmiers auxiliaires, membres en règle
d’un ordre professionnel reconnu par l’autorité législative, à l’exclusion de toute
personne qui réside habituellement à la maison de la personne adhérente ou qui
est une ou un proche parent, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de
300 $ par jour et d’un remboursement maximal de 10 000 $ par année civile, par
personne assurée.
c) Sans prescription médicale, les honoraires d’ergothérapeutes, d’orthophonistes
et d’audiologistes.
d) Sans prescription médicale, les honoraires de physiothérapeutes et de
thérapeutes en réadaptation physique sous supervision d’une ou d’un
physiothérapeute ou d’une ou d’un physiatre, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 55 $ par traitement, ainsi que les honoraires d’ostéopathes,
jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 65 $ par traitement et d’un
remboursement maximal de 1 000 $ par année civile, par personne assurée, pour
l’ensemble de ces professionnels, incluant les frais d’un rapport d’évaluation
préparé par une ou un physiothérapeute ou une ou un thérapeute en réadaptation
physique. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet
à une prestation.
e) Sans prescription médicale, les honoraires d’acupunctrices ou acupuncteurs,
de naturopathes et d’homéopathes, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 50 $ par traitement et d’un remboursement maximal de 700 $ par
année civile, par personne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels. Un
seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une
prestation. En ce qui concerne les consultations auprès d’une ou d’un
naturopathe, les frais couverts sont ceux reliés à un bilan de santé, aux conseils
alimentaires ou à la prise de produits naturels. Les produits dits naturels, les
massages, les bains, la posturologie, les exercices physiques ou toute autre
consultation non reconnue par La Capitale ne sont pas couverts.
46
g) Sans prescription médicale, les honoraires de diététistes, jusqu’à concurrence
d’un maximum admissible de 50 $ par traitement et d’un remboursement
maximal de 500 $ par année civile, par personne assurée. Un seul traitement par
jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation.
h) Sans prescription médicale, les honoraires de chiropraticiennes ou
chiropraticiens, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 40 $ par
traitement, par personne assurée. Les radiographies sont sujettes à un
maximum admissible de 40 $ par radiographie, par personne assurée. Le
remboursement maximal est de 500 $ par année civile, par personne assurée,
incluant les radiographies. Un seul traitement par jour, pour la même personne
assurée, est sujet à une prestation. L’examen initial rendu par la chiropraticienne
ou le chiropraticien est admissible au même titre qu’un traitement, même si
effectué la même journée.
i) Sans prescription médicale, les honoraires de psychiatres, psychanalystes en
clinique externe, psychologues et travailleuses ou travailleurs sociaux à
raison d’un traitement par jour, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible
de 70 $ pour chaque consultation. Le remboursement maximal est de 1 200 $
par année civile, par personne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels,
incluant les frais d’un rapport d’évaluation, à la demande d’une ou d’un médecin
et dans la mesure où le rapport s’avère nécessaire au traitement d’une maladie,
d’une blessure ou requis lors ou à la suite d’une grossesse. Les services de
psychiatres sont seulement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et
dans la mesure où ces professionnels font partie de la Société canadienne
de psychanalyse.
j) Sans prescription médicale, les honoraires d’une ou d’un dentiste à la suite d’un
accident survenu en cours d’assurance, pour le traitement d’une mâchoire
fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s’il existe
plus d’un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée,
La Capitale rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins
cher. Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois de la date de
l’accident. Les frais couverts sont limités aux montants prévus au guide des tarifs
des actes buccodentaires approuvés par l’Association des chirurgiens-dentistes
du Québec (A.C.D.Q.) pour l’année au cours de laquelle les soins sont rendus.
Tout acte, traitement ou prothèse, de quelque nature que ce soit, relié à un
implant est exclu.
47
Régime modulaire
d’assurance
maladie
f) Sans prescription médicale, les honoraires de podiatres, jusqu’à concurrence
RÉGIME ENRICHI
1. Hospitalisation, assurance voyage et assurance annulation
de voyage
a) Hospitalisation
La Capitale rembourse les frais d’hospitalisation encourus au Canada et excédant
les frais payables par tout régime étatique d’assurance, jusqu’à concurrence du
coût d’une chambre à un lit (privée), sans limite quant au nombre de jours,
pourvu que l’hospitalisation ait débuté en cours d’assurance.
b) Assurance voyage
c) Assurance annulation de voyage
2. Médicaments
adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge excède 3 350 $ par
année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sont
pour la personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge
excède 5 500 $* par année civile, les frais qui excèdent ce montant sont
* Exceptionnellement, ce palier se situe à 4 125 $ pour l’année 2009.
48
–l’achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d’autres
articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la
perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale.
(tels que bain tourbillon, purificateur d’air, humidificateur, climatiseur) et les autres
appareils de même nature.
49
Régime modulaire
d’assurance
maladie
appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais de
remplacement ou de réparation. Ces frais sont couverts jusqu’à concurrence d’un
remboursement maximal viager de 15 000 $, par personne assurée.
d) Les frais pour analyse de laboratoire, radiographie, électrocardiogramme,
échographie et thermographie effectués à l’extérieur d’un centre hospitalier,
à des fins de prévention ou de diagnostic.
e) Traitements spéciaux non offerts au Québec
Lorsqu’une personne assurée doit recevoir des traitements spéciaux non offerts
au Québec, La Capitale rembourse les frais médicaux et hospitaliers suivants :
Hospitalisation
Les frais d’hospitalisation, incluant les frais de chambre, pension, services
généraux de l’hôpital, médicaments, radiographies et analyses de laboratoire,
engagés à l’extérieur du Québec pour des soins préautorisés par la Régie de
l’assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Les frais
doivent faire l’objet de prestations en vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation
du Québec. Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées en
vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation du Québec, jusqu’à concurrence
d’un remboursement maximal équivalant à celui remboursé en vertu de cette loi.
Honoraires professionnels de médecins
Les honoraires professionnels de médecins engagés à l’extérieur du Québec pour
des soins médicaux, chirurgicaux et d’anesthésie préautorisés par la Régie de
l’assurance maladie du Québec parce que non disponibles au Québec. Ces frais
doivent faire l’objet de prestations par la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Les frais couverts sont ceux qui excèdent les prestations payées par la Régie de
l’assurance maladie du Québec, jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal équivalent à trois fois les prestations effectivement payées par la Régie
de l’assurance maladie du Québec.
f) Sans prescription médicale, les frais de transport par une ambulance en
direction ou en provenance d’un centre hospitalier, y compris le transport par
avion dans le cas où la nécessité médicale est prouvée à la satisfaction de
La Capitale et qu’une partie du trajet doit s’effectuer par ce moyen ainsi que les
frais d’oxygénothérapie durant ou immédiatement avant le transport.
g) Les frais d’achat d’une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite
de traitements de chimiothérapie, jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal viager de 300 $, par personne assurée.
h) Les frais d’achat, de location ou de remplacement de bandages herniaires,
pansements, bandages spéciaux dans le cas de brûlures graves, corsets,
béquilles, attelles, plâtres et autres appareils.
i) Les frais d’achat de bas à compression moyenne ou forte (20 mm de Hg ou
plus), dans les cas d’insuffisance du système veineux ou du système lymphatique,
jusqu’à concurrence de trois paires par année civile, par personne assurée.
50
k) Les frais d’achat de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour la
personne assurée à partir d’un moulage dans le but de corriger un défaut du
pied. Sont également couvertes les chaussures ouvertes, évasées, droites ainsi
que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Dennis Browne. Ces
chaussures doivent être obtenues d’un laboratoire orthopédique spécialisé
détenteur d’un permis émis par les autorités légales. Les modifications ou
additions faites à des chaussures préfabriquées sont également couvertes.
La présente garantie ne couvre pas les chaussures profondes ni aucune forme
de sandale.
l) Les frais de location ou d’achat d’un modèle de base, lorsque ce dernier mode
est plus économique, d’un fauteuil roulant non motorisé ou d’un lit d’hôpital.
Le fauteuil roulant et le lit d’hôpital doivent tous deux être semblables à ceux
habituellement en usage dans un centre hospitalier et ne doivent servir qu’à
combler un besoin temporaire.
m) Sans prescription médicale, les frais d’achat, d’ajustement, de remplacement ou
de réparation d’un appareil auditif, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 1 100 $ par période de 48 mois consécutifs, par personne assurée.
n) Les frais d’achat, de remplacement ou de réparation d’un appareil mesurant le
taux de glucose sanguin (glucomètre), jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 300 $ par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée.
o) Les frais d’achat, location, remplacement ou réparation d’un neurostimulateur
transcutané, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 1 000 $ par
période de 60 mois consécutifs, par personne assurée.
p) Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dans le
traitement de l’alcoolisme, du jeu compulsif ou autres toxicomanies et reconnue
comme telle, excluant toutefois le tabagisme, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 100 $ par jour et d’un remboursement maximal de 1 000 $ par
année civile, par personne assurée.
q) Le coût quotidien pour chambre et pension, incluant tous les soins et services
reliés au séjour dans une maison de convalescence au sens de la Loi sur les
services de santé et les services sociaux offrant sur place les soins d’une
infirmière ou d’un infirmier licencié ou d’une ou d’un médecin, et ce, 24 heures
sur 24. Le séjour doit être consécutif à une hospitalisation ou à une chirurgie dite
51
Régime modulaire
d’assurance
maladie
j) Les frais d’achat d’une orthèse plantaire faite sur mesure. Ces frais sont limités
aux montants prévus à la liste des prix de l’Association nationale des orthésistes
du pied. Les orthèses plantaires doivent être obtenues d’un laboratoire
orthopédique spécialisé, détenteur d’un permis émis par les autorités légales. Le
remboursement est limité à une orthèse par année civile, par personne assurée.
d’un jour et prescrit et justifié par une ou un médecin. Seuls les frais engagés dans
les 30 jours suivant immédiatement une hospitalisation ou une chirurgie dite d’un
jour sont couverts, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 125 $ par
jour et d’un maximum de 30 jours par hospitalisation, par personne assurée.
r) Les frais pour les vaccins de nature préventive ne pouvant s’obtenir que sur
ordonnance médicale et administrés par une ou un médecin ou une infirmière ou
un infirmier, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 200 $ par année
civile, par personne assurée.
3.2Soins et services à domicile – Protection Multiservices
Définitions : Dans la présente garantie, on entend par :
– activité quotidienne de base : se nourrir, se vêtir, se déplacer ou pourvoir à ses
besoins élémentaires d’hygiène ;
– fournisseur de service d’aide à domicile : une personne travaillant, moyennant
rémunération, pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée,
spécialisée en soins à domicile, une travailleuse ou un travailleur autonome
recevant son contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu’une
travailleuse ou un travailleur autonome, seulement s’il n’y a pas d’agence ou de
coopérative dans la région.
Frais admissibles
par la personne assurée pour des soins prescrits par la ou le médecin traitant
encourus au cours d’une période de convalescence rendue nécessaire à la suite
d’une hospitalisation ou d’une chirurgie dite d’un jour et pendant laquelle elle est
incapable d’exercer ses activités quotidiennes de base.
a) soins infirmiers : les honoraires d’une infirmière ou d’un infirmier ou d’une
infirmière ou d’un infirmier auxiliaire membre en règle d’un ordre professionnel
reconnu par l’autorité législative pour des soins infirmiers rendus au domicile de
la personne adhérente. L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas résider habituellement
adhérente ou de la personne conjointe. Les soins infirmiers sont couverts
jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent
entre autres :
–l’enseignement après une intervention chirurgicale ;
– la prise de la tension artérielle et des signes vitaux ;
– le changement de pansements et le soin des plaies ;
–l’administration de médicaments et la surveillance de soluté ;
52
b) services d’aide à domicile : les honoraires d’un fournisseur de services d’aide
à domicile pour aider la personne assurée à accomplir ses activités quotidiennes
de base. Les services doivent être dispensés au domicile de la personne assurée et
le fournisseur de services d’aide à domicile ne doit pas résider habituellement à la
maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente
ou de la personne conjointe. Les services sont couverts jusqu’à concurrence d’un
maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres :
– soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage, hygiène générale, aide
ou assistance pour manger, aide au lever-coucher, etc.) ;
– ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive, etc.) ;
–entretien général régulier du domicile (enlèvement de la neige, tonte de la
pelouse, etc.) ;
– préparation des repas ;
– accompagnement à des rendez-vous médicaux.
c) frais de transport : les frais de transport de la personne assurée pour bénéficier
de soins médicaux ou d’un suivi médical consécutif à l’hospitalisation ou à la
chirurgie dite d’un jour, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 30 $ par
déplacement et d’un maximum de trois déplacements (aller et retour) par semaine ;
d) frais de garde d’enfants : les frais pour la garde des enfants à charge de la
personne adhérente à son domicile ou dans un service de garde jusqu’à
concurrence d’un maximum admissible de 25 $ par jour, par enfant. La personne
qui dispense les services de garde ne doit pas résider habituellement à la maison
de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou
de la personne conjointe ;
seuls les frais en excédent de ceux habituellement engagés par la personne
adhérente ou sa personne conjointe avant la période de convalescence de la
personne assurée concernée sont couverts en vertu de la présente clause.
Limitation
Seuls les frais engagés pour des soins reçus dans les 30 jours suivant immédiatement
l’hospitalisation ou la chirurgie dite d’un jour sont couverts en vertu de la présente
clause. L’hospitalisation à la suite d’un accouchement n’est pas reconnue, sauf s’il y
a complication et que le séjour dure quatre jours ou plus.
Pour obtenir les services décrits précédemment, nous vous recommandons de
communiquer avec notre service à la clientèle dont les numéros sont indiqués à la fin
de la brochure. De plus, à la suite d’une hospitalisation ou d’une chirurgie d’un jour,
53
Régime modulaire
d’assurance
maladie
– l’exérèse de sutures et agrafes ;
–les prélèvements (sang et autres).
nous offrons un service téléphonique de renseignements concernant les différents
intervenants disponibles dans la région où réside la personne assurée (CLSC,
pharmacie, laboratoire, centre hospitalier, etc.).
Toutes les professionnelles et tous les professionnels de la santé énumérés
dans ce document doivent être membres en règle de leur ordre professionnel
reconnu par l’autorité législative ou de leur association professionnelle
reconnue par La Capitale.
a) Les frais de chirurgie esthétique à la suite d’un accident, jusqu’à concurrence
d’un remboursement maximal de 5 000 $ par accident, par personne assurée.
Les frais doivent être engagés dans les 36 mois suivant l’accident et les
traitements doivent débuter dans les 12 mois suivant la date de l’accident.
b) Les honoraires pour des soins médicaux requis à la suite d’une hospitalisation
rendus au domicile de la personne adhérente, par des infirmières ou des
infirmiers ou des infirmières ou des infirmiers auxiliaires, membres en règle
d’un ordre professionnel reconnu par l’autorité législative, à l’exclusion de toute
personne qui réside habituellement à la maison de la personne adhérente ou qui
est une ou un proche parent, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de
300 $ par jour et d’un remboursement maximal de 10 000 $ par année civile, par
personne assurée.
c) Sans prescription médicale, les honoraires d’ergothérapeutes, d’orthophonistes
et d’audiologistes.
d) Sans prescription médicale, les honoraires de physiothérapeutes et de
thérapeutes en réadaptation physique sous supervision d’une ou d’un
physiothérapeute ou d’une ou d’un physiatre, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 55 $ par traitement, ainsi que les honoraires d’ostéopathes,
remboursement maximal de 1 000 $ par année civile, par personne assurée,
pour l’ensemble de ces professionnels, incluant les frais d’un rapport d’évaluation
préparé par une ou un physiothérapeute ou une ou un thérapeute en réadaptation
physique. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet
à une prestation.
e) Sans prescription médicale, les honoraires d’acupunctrices ou acupuncteurs,
de naturopathes et d’homéopathes, jusqu’à concurrence d’un maximum
admissible de 50 $ par traitement et d’un remboursement maximal de 700 $ par
année civile, par personne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels. Un
seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une
prestation. En ce qui concerne les consultations auprès d’une ou d’un
54
f) Sans prescription médicale, les honoraires de podiatres, jusqu’à concurrence
g) Sans prescription médicale, les honoraires de diététistes, jusqu’à concurrence
h) Sans prescription médicale, les honoraires de chiropraticiennes ou chiropraticiens,
jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 40 $ par traitement, par
personne assurée. Les radiographies sont sujettes à un maximum admissible de
40 $ par radiographie, par personne assurée. Le remboursement maximal est de
500 $ par année civile, par personne assurée, incluant les radiographies. Un seul
traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujet à une prestation.
L’examen initial rendu par la chiropraticienne ou le chiropraticien est admissible
au même titre qu’un traitement, même si effectué la même journée.
i) Sans prescription médicale, les honoraires de psychiatres, psychanalystes en
clinique externe, psychologues et travailleuses ou travailleurs sociaux à
raison d’un traitement par jour, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de
70 $ pour chaque consultation. Les honoraires de sexologues, psychoéducatrices
ou psychoéducateurs sont également remboursés, à raison d’un traitement par
jour, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 50 $ pour chaque
consultation. Le remboursement maximal est de 1 200 $ par année civile, par
personne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels, incluant les frais d’un
rapport d’évaluation, à la demande d’une ou d’un médecin et dans la mesure où
le rapport s’avère nécessaire au traitement d’une maladie, d’une blessure ou
requis lors ou à la suite d’une grossesse. Les services de psychiatres sont
seulement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et dans la mesure
où ces professionnels font partie de la Société canadienne de psychanalyse.
j) Sans prescription médicale, les honoraires d’une ou d’un dentiste à la suite d’un
accident survenu en cours d’assurance, pour le traitement d’une mâchoire
fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s’il existe
plus d’un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée,
La Capitale rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins
cher. Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois de la date de
55
Régime modulaire
d’assurance
maladie
naturopathe, les frais couverts sont ceux reliés à un bilan de santé, aux conseils
alimentaires ou à la prise de produits naturels. Les produits dits naturels, les
massages, les bains, la posturologie, les exercices physiques ou toute autre
consultation non reconnue par La Capitale ne sont pas couverts.
l’accident. Les frais couverts sont limités aux montants prévus au guide des tarifs
des actes buccodentaires approuvés par l’Association des chirurgiens-dentistes
du Québec (A.C.D.Q.) pour l’année au cours de laquelle les soins sont rendus.
Tout acte, traitement ou prothèse, de quelque nature que ce soit, relié à un
implant est exclu.
k) Les honoraires de massothérapeutes, kinésithérapeutes et orthothérapeutes,
remboursement maximal de 600 $ par année civile, par personne assurée, pour
l’ensemble de ces professionnels.
4. Soins oculaires
– Les frais pour l'achat de lunettes ou de verres de contact sur recommandation
d'une ou d’un médecin ou d'une ou d’un optométriste, dû à un changement de
mesure de l'acuité visuelle, ainsi que les frais relatifs à une chirurgie au laser
effectuée par une ou un ophtalmologiste, membre du Collège des médecins du
Québec, dans le but de corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la
presbytie. La personne assurée a droit au remboursement des frais engagés
jusqu'à concurrence d’un maximum admissible de 300 $ par personne assurée,
par période de 24 mois consécutifs, pour les verres et montures de lunettes
incluant les verres de contact et la chirurgie au laser.
– Les honoraires pour un examen de la vue effectué par une ou un ophtalmologiste
ou une ou un optométriste pour les personnes assurées âgées de 18 ans à
64 ans, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 75 $ par personne
assurée, par période de 24 mois consécutifs.
EXCLUSIONS ET RÉDUCTION DU RÉGIME MODULAIRE
D’ASSURANCE MALADIE (pour les trois régimes)
Sous réserve des dispositions de la Loi sur l’assurance médicaments, sont exclus les
produits et services décrits et aucun remboursement n’est effectué par La Capitale
pour les frais subis lors des événements suivants :
a) les frais payables en vertu d‘une loi sociale, d’un régime d’assurance sociale ou
de tout autre régime public ou privé, individuel ou collectif ;
b) pour l’appréciation de la vue, sauf si requis à la suite d’un accident. Cette
exclusion ne s’applique pas à la personne assurée en vertu du régime enrichi ;
56
c) si la personne assurée n’est pas tenue de payer pour les services reçus, y
compris les médicaments fournis au cours d’une hospitalisation ou n’aurait pas
eu à payer si elle n’avait pas été assurée ;
d) pour chirurgie esthétique, sauf en cas d’accident ;
f) si la personne assurée fait partie des forces actives des armées de terre, de mer
ou de l’air ;
g) à la suite de toute guerre déclarée ou non, de la participation active à une
insurrection ou à une émeute ;
h) à la suite de la participation active à un crime ;
i) après la terminaison du contrat, sous réserve de la clause « Prolongation de la
protection en cas de terminaison de l’assurance » ;
j) services, fournitures, examens ou soins qui ne sont pas conformes aux normes
ordinaires et raisonnables de la pratique courante des professions de la santé
impliquées ou qui sont exigés par un tiers ou reçus collectivement ;
k) les frais en rapport avec des blessures que l’on s’est infligées ;
l) pour les produits, appareils ou services utilisés ou offerts à des fins expérimentales
ou au stade de recherche médicale ou dont l’utilisation n’est pas conforme aux
indications approuvées par les autorités compétentes ou à défaut de telles
autorités, aux indications données par le fabricant ;
m) pour les services ou produits servant au traitement de l’infertilité ou servant à
l’insémination artificielle ;
n) les frais que la personne assurée n’aurait pas eu à assumer si elle n’avait pas été
assurée, qu’elle n’est pas tenue de payer ou qu’elle ne serait pas tenue de payer
si elle s’était prévalue des dispositions de tout régime d’assurance ou de sécurité
sociale ou de programme gouvernemental auquel elle est admissible, y compris
les frais qui auraient été payés si le fournisseur des soins, services ou fournitures
avait choisi de participer au régime ou au programme concerné ;
o) pour les services ou fournitures relatifs à un voyage de santé, sauf ceux définis au
point « Traitements spéciaux non offerts dans la province de résidence ».
Les présentes exclusions ne doivent pas avoir pour effet d’exclure une fourniture ou
un service pharmaceutique autrement couvert sous le Régime général d’assurance
médicaments.
57
Régime modulaire
d’assurance
maladie
e) pour examen médical périodique, pour fins d’emploi ou d’assurance ;
58
RÉGIME D’ASSURANCE
TRAITEMENT EN CAS D’INVALIDITÉ
PROLONGÉE (obligatoire)
Régime modifié le 4 juin 2009
1.Participation
La participation au régime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée est
obligatoire pour la personne employée, à l’exception du personnel de cabinet et
du personnel de député (comté). Cependant, certaines personnes employées
peuvent exercer un « droit de renonciation » de participation. Le choix de ne pas
participer au présent régime doit être signifié à La Capitale sur le formulaire prescrit
(disponible chez l’employeur), tel choix étant alors irrévocable tant que la personne
employée conserve le statut d’emploi en vertu duquel elle a pu renoncer au régime
d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée. La renonciation prend alors effet
à compter de la date du début de la première période de paie complète qui suit ou
coïncide avec la date de réception du formulaire par l’employeur.
Les personnes employées suivantes peuvent exercer le « droit de renonciation » :
– la personne employée ayant accumulé une banque de congés de maladie lui
procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitement jusqu’à l’âge de 65 ans ;
– la personne employée qui a débuté sa préretraite totale ;
procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitement et une accumulation de
35 ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de
retraite des fonctionnaires (RRF), au Régime de retraite des enseignants (RRE), au
Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics
(RREGOP), au Régime de retraite du personnel d’encadrement (RRPE) ou au
Régime de retraite de certains enseignants (RRCE) ;
procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitement et une accumulation de
35 ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite
des employés fédéraux intégrés dans une fonction auprès du gouvernement du
Québec (RREFQ) et qui serait alors âgée de 55 ans ou plus ;
59
traitement en cas
Sur réception et approbation par La Capitale des preuves établissant qu’une personne
adhérente, en vertu du contrat, est devenue invalide et après épuisement du délai de
carence, La Capitale verse une prestation mensuelle définie ci-dessous.
– la personne employée ayant acquis 34 ½ ans ou plus de service aux fins du
calcul de la prestation au Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), au Régime
de retraite des enseignants (RRE), au Régime de retraite des employés du
gouvernement et des organismes publics (RREGOP), au Régime de retraite du
personnel d’encadrement (RRPE) ou au Régime de retraite de certains
enseignants (RRCE) ;
– la personne employée âgée de 54 ½ ans ou plus ayant acquis 34 ½ ans ou plus
de service aux fins du calcul de la prestation au Régime de retraite des employés
fédéraux intégrés dans une fonction auprès du gouvernement du Québec
(RREFQ) ;
– la personne employée ayant acquis 31 ½ ans ou plus de service aux fins du
calcul de la prestation au Régime de retraite des agents de la paix en services
correctionnels (RRAPSC) ;
– la personne employée temporaire protégée par une protection similaire à celle
offerte aux personnes représentées par le « Comité ». Nonobstant ce qui précède,
quand la personne devient une personne employée permanente, elle doit
participer au présent régime ;
– la personne employée occasionnelle protégée par une protection similaire à celle
offerte aux personnes représentées par le « Comité ».
2. Délai de carence
Le délai de carence est la période commençant au début de l’invalidité totale et
pendant laquelle aucune prestation n’est payable par La Capitale. Il prend fin à la
dernière des deux dates suivantes :
– six mois après la date du début de l’invalidité ;
– à l’épuisement de la banque de congés de maladie accumulés, lorsque possible
en vertu des conditions de travail.
3. Période de prestations
La prestation mensuelle déterminée selon les dispositions prévues au point 4
« Montant des prestations » est payable tant que dure l’invalidité.
60
4. Montant des prestations
4.1 Avant l’âge de 65 ans
La Capitale verse une prestation mensuelle égale au complément nécessaire
pour atteindre 90 % du traitement net de la personne adhérente.
Le traitement servant de base de calcul à la prestation mensuelle de La Capitale
est le même que celui servant de base de calcul aux prestations d’assurance
traitement de l’employeur.
Le traitement net est calculé en déduisant du traitement brut, les cotisations au
régime de retraite de l’employeur, les cotisations à l’assurance-emploi, les
cotisations au Régime de rentes du Québec, les cotisations au Régime québécois
d’assurance parentale, de même que les impôts provincial et fédéral, en tenant
compte des exemptions de base auxquelles la personne a droit pour elle-même
et, s’il y a lieu, sa personne conjointe et ses enfants à charge, telles que prévues
au contrat.
b) Lorsque la personne adhérente invalide ne reçoit plus de prestations d’assurance
traitement de l’employeur
La Capitale verse une prestation mensuelle égale à 90 % du traitement net de la
Le traitement servant de base de calcul à la prestation mensuelle de La Capitale
est celui ayant servi de base à l’établissement des dernières prestations
d’assurance traitement de l’employeur.
Le calcul du traitement net est établi en fonction des déductions mentionnées
précédemment, mais en tenant compte des exemptions de base auxquelles la
personne invalide a droit pour elle-même et, s’il y a lieu, sa personne conjointe et
ses enfants à charge, telles qu’acceptées par le ministère du Revenu du Québec
pour la période fiscale précédant immédiatement celle au cours de laquelle se
termine la deuxième année de prestations de l’employeur.
c) Coordination
–Le montant des prestations mensuelles est réduit de :
> tout montant net de prestation, indemnité ou avantage payable par le
Régime de rentes du Québec (rente d’invalidité ou de retraite seulement),
la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, la Loi
sur l’assurance automobile, la Loi sur l’indemnisation des victimes d’actes
criminels, la Loi visant à favoriser le civisme ou toute autre loi ;
61
traitement en cas
a) Après l’expiration du délai de carence alors que la personne adhérente invalide
reçoit des prestations d’assurance traitement de l’employeur
tout montant net de prestation, indemnité ou avantage payable, sans réduction
actuarielle, conformément au régime de retraite de l’employeur servi par
le RREGOP, le RRF, le RRE, le RRCE, le RRAPSC, le RREFQ, le RRPE ;
> toutes prestations nettes payables en vertu de toute politique de continuation
de traitement ou de congés de maladie.
–Aucune prestation n’est versée à la personne adhérente invalide qui, avant
l’expiration du délai de carence :
> compte 35 années de service reconnues pour la détermination de sa rente
de retraite (32 années pour le RRAPSC) et participe au RREGOP, au RRE,
au RRCE, au RRPE, au RRF ou au RRAPSC ;
> compte 35 années de service reconnues pour la détermination de sa rente
de retraite, participe au RREFQ et a atteint l’âge de 55 ans à la fin des
prestations d’assurance traitement de l’employeur.
–Dans le cas d’une personne adhérente invalide qui a demandé un
remboursement total ou partiel de ses contributions en vertu de son régime
de retraite ou qui s’est prévalue des dispositions légales lui permettant de
recevoir un remboursement correspondant au montant le plus élevé entre
la valeur actuarielle de sa rente de retraite et la valeur de ses cotisations
accumulées avec intérêts versées à son régime de retraite, les prestations de
La Capitale sont déterminées comme si ce remboursement n’avait pas eu lieu.
4.2 À compter de l’âge de 65 ans
Pour la personne adhérente invalide qui, immédiatement avant l’âge de 65 ans,
recevait des prestations d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée de
La Capitale, le montant de la prestation mensuelle qu’elle reçoit alors est recalculé et
est égal à la différence entre :
– l’estimation par La Capitale, selon les dispositions du contrat, du montant de
rente de retraite qu’elle aurait reçu en vertu du régime de retraite de l’employeur
si elle était demeurée au travail jusqu’à l’âge de 65 ans ; et
– le montant de rente de retraite que lui accorde le régime de retraite de l’employeur
à cette même date.
Note : La prestation payable tient compte des impôts fédéral et provincial selon un
facteur apparaissant au contrat.
62
4.3 Dispositions applicables à la personne employée occasionnelle
Le délai de carence et la période de prestations pour une personne employée
occasionnelle admissible sont déterminés de la même façon que pour tout autre
personne employée, sauf que les particularités suivantes s’appliquent :
– la prestation de remplacement après 65 ans est calculée comme si la personne
employée occasionnelle avait été une personne employée permanente, en
simulant au besoin la participation au régime de retraite durant les deux
premières années d’invalidité.
4.4 Dispositions applicables à la personne employée temporaire
congédiée
Les modalités décrivant le calcul de la prestation mensuelle versée par La Capitale
s’appliquent également à une personne employée temporaire invalide qui est
congédiée, sauf que les particularités suivantes s’appliquent :
– si, au cours de sa première année à titre temporaire, une personne employée
devient invalide et est congédiée, seules les prestations mensuelles durant les
périodes prévues au régime d’assurance traitement de l’employeur sont payables.
Les montants des prestations mensuelles prévues sont déterminés en considérant
les prestations prévues aux conventions collectives en vigueur et applicables
aux personnes employées visées par le présent régime, qu’elles soient versées
ou non ;
– si, au cours de sa deuxième année à titre temporaire, une personne employée
devient invalide et est congédiée, les mêmes dispositions que pour une personne
employée permanente s’appliquent, étant précisé que les prestations prévues aux
conventions collectives en vigueur et applicables aux personnes employées
visées par le présent régime mentionnées au point 4.1 a) sont prises en
considération, qu’elles soient versées ou non.
5. Travail de réadaptation
La personne adhérente invalide peut, avec l’approbation de La Capitale, s’engager
dans un travail de réadaptation, tout en continuant à bénéficier du présent régime
63
traitement en cas
– même si les prestations d’assurance traitement de l’employeur cessent à la
fin prévue du contrat de travail lorsqu’il s’agit d’une personne employée
occasionnelle, la prestation mensuelle de La Capitale est établie comme si
l’employeur avait versé des prestations d’assurance traitement durant les deux
premières années d’invalidité ;
relativement à son invalidité en cours, aussi longtemps que ledit travail demeure un
travail de réadaptation. Les montants de prestations payables par La Capitale pendant
la durée de tel travail de réadaptation sont alors réduits d’une somme égale à 50 %
de la rémunération totale nette provenant dudit travail.
6.Indexation
Le montant de la prestation mensuelle payable, lorsque la personne adhérente
invalide ne reçoit plus de prestations de son employeur, est ajusté le 1er janvier de
chaque année selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec,
jusqu’à concurrence de 4 %.
7. Dispositions particulières
7.1 Absence temporaire sans traitement
Si une invalidité survient durant une absence temporaire sans traitement alors que la
personne adhérente a maintenu sa participation au présent régime, le délai de
carence est réputé s’appliquer à compter de la date prévue de retour au travail de la
personne et les prestations sont établies sur la base de son traitement le jour
précédant le début de l’absence temporaire sans traitement.
7.2 Congé partiel sans traitement
Si une invalidité survient durant un congé partiel sans traitement, les prestations
payables en vertu du présent régime sont établies sur la base du traitement qu’aurait
reçu la personne adhérente si elle avait été au travail à plein temps et à plein
traitement et en considérant que les prestations d’assurance traitement de
l’employeur sont également basées sur ce même traitement.
7.3 Régime de congé sans traitement à traitement différé
Si une invalidité survient durant une période de participation au présent régime de congé
sans traitement à traitement différé alors que la personne adhérente a maintenu sa
participation au régime décrit à la présente clause, les prestations payables sont
établies sur la base du traitement qu’aurait reçu la personne n’eut été de sa
participation au régime de congé sans traitement à traitement différé et en considérant
que les prestations d’assurance traitement de l’employeur sont également basées sur
ce même traitement. Si l’invalidité survient durant la période de congé du régime de
congé sans traitement à traitement différé, le délai de carence est alors réputé
s’appliquer à compter de la date prévue de retour au travail de la personne adhérente.
64
7.4 Congédiement contesté
Une invalidité survenant durant une période de congédiement contesté par voie de
recours prévu par la Loi sur la Fonction publique, règlement ou loi en matière de
conditions de travail, est reconnue en vertu du présent contrat seulement si la
personne adhérente a maintenu sa participation au présent régime durant la période
susmentionnée et le délai de carence est réputé s’appliquer à compter de la date
réelle du début de l’invalidité.
Les prestations sont versées en simulant les prestations qui auraient été payables par
l’employeur s’il n’y avait pas eu de congédiement. Si la personne adhérente obtient
gain de cause et est réintégrée à son emploi avec traitement, la définition d’invalidité
normalement prévue au contrat s’applique rétroactivement à la date de début de
l’invalidité.
8.Exclusions
La Capitale n’engage aucune obligation relativement à toute période d’invalidité d’une
personne adhérente :
a) pendant laquelle la personne adhérente n’est pas sous les soins continus d’une
ou un médecin, sauf le cas d’état stationnaire attesté par une ou un médecin à la
satisfaction de La Capitale ;
b) résultant d’une guerre déclarée ou non ou de sa participation active à une émeute
ou à une insurrection ;
c) résultant d’une blessure ou mutilation volontaire, que la personne adhérente soit
saine d’esprit ou non ;
d) résultant de sa participation active à un acte criminel ou une tentative d’acte
criminel. Aux fins de la présente exclusion, la conduite en état d’ébriété n’est pas
considérée comme un acte criminel ;
e) résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie, sauf toute période d’invalidité pendant
laquelle la personne adhérente reçoit des traitements ou des soins médicaux en
vue de sa réhabilitation. La fin des traitements ne prive pas la personne adhérente
réhabilitée du droit aux prestations si une invalidité persiste et est démontrée à la
satisfaction de La Capitale ;
65
traitement en cas
De plus, pour qu’une prestation soit payable, la personne adhérente doit être atteinte
d’une invalidité qui l’empêche d’accomplir « tout travail rémunérateur » auquel elle est
raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience.
f) résultant de service dans les forces actives des armées de terre, de mer ou
de l’air ;
g) résultant de traitements esthétiques ;
h) pendant laquelle la personne adhérente occupe une fonction ou fait un travail
pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, sauf pour ce qui est
prévu au point 5 de la page 63 (Travail de réadaptation) ;
i) qui ouvre droit à des indemnités en vertu d’un régime d’assurance invalidité en
vigueur avant la date d’entrée en vigueur du présent régime.
9. Tableau descriptif des prestations d’invalidité
payables par La Capitale
Cas 1 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie est inférieur ou
égal à six mois (délai de carence = six mois)
30 mois après
le début de
l’invalidité
Jour 1 : début
de l’invalidité
Six mois après
le début de l’invalidité
Épuisement des
congés de maladie.
Par la suite,
paiement par
l’employeur en
fonction de la
convention collective
en vigueur.
La Capitale paie 90 %
du traitement net,
moins les prestations
nettes de l’employeur
payées en vertu de la
en vigueur, lorsque
c’est le cas.
Définition de l’invalidité
Un état d’incapacité résultant d’une maladie,
d’un accident, d’une grossesse, d’une
intervention chirurgicale reliée directement
à la planification des naissances ou d’un
don d’organe qui exige des soins médicaux
continus et qui empêche complètement
la personne adhérente d’exercer toutes
et chacune des fonctions de son
occupation régulière.
La Capitale
paie 90 % du
traitement net.
Rente indexée
chaque année.
À l’âge de 65 ans
La Capitale verse une
rente qui vise à combler
la différence entre le
montant de la rente que
la personne adhérente
aurait reçu n’eut été
de son invalidité et le
montant de la rente de
retraite réellement reçu.
la personne adhérente d’exercer tout
travail rémunérateur auquel elle
est raisonnablement apte suivant son
éducation, sa formation et son expérience.
Note : Les prestations payées par La Capitale peuvent être réduites des montants payables par
des programmes publics de sécurité du revenu et des régimes de retraite de l’employeur.
66
Cas 2 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie est supérieur
à six mois (délai de carence = nombre de congés de maladie)
À l’âge de 65 ans
Épuisement des
La Capitale paie 90 %
congés de maladie. du traitement net,
moins les prestations
nettes de l’employeur
payées en vertu de la
en vigueur, lorsque
c’est le cas.
La Capitale paie
90 % du
traitement net.
la personne adhérente d’exercer toutes
et chacune des fonctions de son
occupation régulière.
la personne adhérente d’exercer tout
travail rémunérateur auquel elle est
raisonnablement apte suivant son
éducation, sa formation et son expérience.
Rente indexée
chaque année.
La Capitale verse une
rente qui vise à combler
la différence entre le
montant de la rente que
la personne adhérente
aurait reçu n’eut été
de son invalidité et le
montant de la rente de
retraite réellement reçu.
Note : Les prestations payées par La Capitale peuvent être réduites des montants payables par
des programmes publics de sécurité du revenu et des régimes de retraite de l’employeur.
10. Calcul de 90 % du traitement net
Traitement brut
—
Cotisations salariales au régime de retraite de l’employeur
—
Impôts provincial et fédéral, en tenant compte des déductions permises en vertu
du contrat d’assurance
—
Cotisations salariales à l’assurance-emploi
—
Cotisations au Régime québécois d’assurance parentale
—
Cotisations salariales au Régime de rentes du Québec
=
Traitement net
X
90 %
67
traitement en cas
Jour 1 : Début de
l’invalidité
24 mois après
l’épuisement
des congés de
maladie
Une fois l’épuisement
des congés de
maladie
68
RÉGIME D’ASSURANCE VIE
(optionnel)
1.Participation
La participation aux garanties optionnelles d’assurance vie est facultative.
La personne employée qui décide de participer à l’une de ces garanties doit préciser
son choix sur le formulaire « Demande d’adhésion ou de modification ». Ce formulaire
est disponible auprès de l’employeur.
a) Âgée de moins de 65 ans
Au décès d’une personne adhérente, La Capitale paie au bénéficiaire une
indemnité égale à une fois le traitement annuel de la personne adhérente, ce
dernier arrondi au multiple de 5 $ le plus près.
Cette protection est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque la personne y
adhère dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delà de ce délai, des
preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées.
b) Âgée de 65 ans ou plus
À compter de la date à laquelle la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans et à la
condition qu’elle demeure au service de l’employeur, elle peut continuer d’être assurée,
selon son choix, pour un montant d’assurance vie égal à 25 %, 50 %, 75 % ou 100 %
de son traitement annuel, pourvu qu’elle retourne le formulaire prescrit à cette fin dans
les 30 jours qui suivent la date de l’avis de La Capitale. Le cas échéant, les nouvelles
protections prennent effet le premier jour de la période de paie qui suit ou coïncide avec
la date à laquelle la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans. Si la personne adhérente
ne retourne pas le formulaire prescrit dans les délais prévus, elle est réputée continuer sa
participation à la présente garantie. Dans un tel cas, la protection qui est maintenue en
vertu de la présente garantie est de 100 % de son traitement.
Cependant, à compter du 70e et du 75e anniversaire de naissance de la personne
adhérente, sa protection ne peut excéder respectivement 75 % et 50 % de son
traitement.
La personne adhérente qui a atteint l’âge de 65 ans entre le 28 avril 1983 et le
3 janvier 1985 et qui n’a pas opté pour l’un des choix précités conserve un
montant d’assurance vie égal à 5 000 $.
69
Régime
d’assurance vie
2. Assurance vie de base de la personne adhérente
3. Assurance vie de base de la personne conjointe
et des enfants à charge
La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantie
d’assurance vie de base de la personne adhérente décrite au point 2.
Le montant payable au décès d’une personne à charge assurée est égal à 6 000 $,
s’il s’agit de la personne conjointe et 6 000 $ pour un enfant à charge âgé de
24 heures ou plus.
La garantie est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque la personne y adhère
dans les 30 jours suivant la date de début d’admissibilité de la personne conjointe
ou des enfants à charge. Au-delà de ce délai, des preuves d’assurabilité jugées
satisfaisantes par La Capitale sont exigées.
4. Assurance vie additionnelle
Personne adhérente
En plus du montant d’assurance vie de base, chaque personne adhérente âgée de
moins de 65 ans peut opter pour un montant additionnel d’assurance vie égal à 1, 2,
3, 4 ou 5 fois son traitement annuel selon son choix. Ce montant est arrondi au
multiple de 5 $ le plus près. Certains montants additionnels sont disponibles sans
preuves d’assurabilité lorsque la personne adhère dans les 30 jours suivant la date de
début de son admissibilité (voir tableau suivant). Au-delà de ce délai, des preuves
d’assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées.
Âge de la
personne
adhérente
Montant additionnel exprimé en multiples du traitement annuel
1 fois
2 fois
3 fois
5 fois
preuves
preuves
Moins de 40 ans
sans preuves
40 à 54 ans
sans preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
preuves
55 ans ou plus
sans preuves sans preuves
4 fois
Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours de son admissibilité.
Au-delà de ce délai, des preuves d’assurabilité sont toujours requises.
70
Personne conjointe
d’assurance vie de base de la personne adhérente ainsi qu’à la garantie
d’assurance vie de base de la personne conjointe et des personnes à charge
décrites aux points 2 et 3.
Cette protection est sujette à ce que les preuves d’assurabilité, requises et fournies
par la personne concernée au moment de l’adhésion et à l’addition pour la personne
assurée d’une nouvelle tranche d’assurance vie facultative, soient jugées
satisfaisantes par La Capitale. Toutefois, certains montants additionnels sont
disponibles sans preuves d’assurabilité à la condition que la demande d’adhésion
prescrite à cette fin soit remplie avant l’expiration d’une période de 30 jours suivant la
date à laquelle sa personne conjointe devient admissible (voir tableau suivant).
Âge de la
personne
adhérente
Montant additionnel
10 000 $
20 000 $
30 000 $
40 000 $ à 100 000 $
Moins de 40 ans sans preuves
sans preuves
sans preuves
preuves
40 à 49 ans
sans preuves
sans preuves
preuves
preuves
50 ans ou plus
sans preuves
preuves
preuves
preuves
Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours suivant la date
à laquelle sa personne conjointe devient admissible. Au-delà de ce délai, des
preuves d’assurabilité sont toujours requises.
Toute fausse déclaration ou réticence de la part de la personne concernée peut
entraîner la nullité de cette garantie pour cette personne.
71
Régime
d’assurance vie
En plus du montant d’assurance vie de base de 6 000 $, la personne adhérente peut
également opter pour une protection additionnelle sur la vie de sa personne conjointe.
Pour ce faire, elle doit fournir des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par
La Capitale pour sa personne conjointe. Selon le choix de la personne adhérente
âgée de moins de 65 ans, cette somme peut varier de 1 à 10 tranches de 10 000 $
(10 000 $ à 100 000 $). Cette somme supplémentaire est toutefois fixée à 10 000 $
pour la personne adhérente âgée de 65 ans ou plus.
5. Assurance en cas de mort ou mutilation
accidentelles de la personne adhérente
Si une personne adhérente âgée de moins de 65 ans et n’ayant pas opté pour sa
retraite subit, à la suite d’un accident survenu alors que cette garantie est en vigueur
et au cours des 365 jours qui suivent la date de cet accident, l’une des pertes
énumérées au tableau suivant, La Capitale paie pour la perte subie une indemnité
égale au pourcentage du montant d’assurance vie de base payable au décès de la
personne adhérente (voir tableau suivant). L’indemnité pour un même accident ou
pour plus d’un accident survenant au cours d’une seule et même période de 365 jours
est limitée à 100 % du montant d’assurance vie de base payable au décès de la
La garantie est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque la personne y adhère
dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves
d’assurabilité jugées satisfaisantes par La Capitale sont exigées.
Pourcentage du
traitement annuel
Perte
– de la vie
100 %
– des deux mains, des deux pieds ou de la vue des deux yeux
100 %
– d’une main et d’un pied
100 %
– d’une main ou d’un pied avec la perte de la vue d’un oeil
100 %
– d’une main ou d’un pied
50 %
– de la vue d’un oeil
50 %
Note : Par le mot « perte », on entend, pour ce qui est d’une main ou d’un pied, la perte
d’usage totale et définitive ; en ce qui concerne la vue, on entend la perte totale,
définitive et irrémédiable de la vue.
Exclusions et réduction
La garantie d’assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles ne s’applique pas
et aucune indemnité n’est payable à la personne adhérente si la perte subie survient
dans les cas suivants :
a) suicide, tentative de suicide ou blessures volontaires, que la personne adhérente
assurée soit saine d’esprit ou non ;
72
b) lors de sa participation à un acte criminel ou réputé tel, y compris le fait de
conduire un véhicule, bateau ou aéronef, avec un taux d’alcoolémie qui dépasse
la limite permise par la loi en vigueur au lieu de l’accident ;
c) émeute, insurrection, hostilités ou guerre, qu’elle soit déclarée ou non ;
d) voyage ou envolée dans n’importe quelle espèce d’aéronef, lorsque la personne
adhérente est membre de l’équipage ou exerce une fonction quelconque relative
à ladite envolée ;
e) lésions ne présentant aucune blessure ou contusion visible sur l’extérieur du
corps (sauf la noyade et les lésions internes révélées par intervention chirurgicale
ou autopsie), empoisonnement ou intoxication, sauf dans les cas découlant d’un
accident de travail ;
f) service actif dans les forces armées de tout pays ;
h) à la suite d’un traitement médical ou dentaire, d’une intervention chirurgicale ou
d’une anesthésie ;
i) lors de la conduite d’un véhicule, bateau ou aéronef, sous l’effet de drogue ou
de médicaments pris non conformément à la prescription ou à la posologie
recommandée par le fabricant.
6. Assurance « maladies redoutées »
Pour que la personne adhérente puisse participer à la garantie d’assurance « maladies
redoutées », il est nécessaire de détenir la garantie d’assurance vie de base de la
Pour que la personne conjointe puisse participer à la garantie d’assurance « maladies
redoutées », il est également nécessaire de détenir la garantie d’assurance vie de la
personne conjointe et des enfants à charge.
Un personne adhérente ou une personne conjointe peut souscrire de 5 à 30 tranches
d’assurance « maladies redoutées », chaque tranche étant égale à 5 000 $.
Personne adhérente ou personne conjointe assurée
La Capitale paie le pourcentage indiqué ci-après du montant d’assurance et selon les
conditions énoncées plus loin, lorsqu’une ou un médecin procède à une intervention
chirurgicale couverte par la garantie ou qu’un diagnostic conforme aux descriptions
ci-après d’une maladie grave couverte par la garantie est posé par une ou un médecin
pour la première fois.
73
Régime
d’assurance vie
g) en raison d’une maladie se manifestant lors d’un accident, mais ne résultant pas
de cet accident ;
Les prestations payables en vertu de la présente garantie sont limitées à 100 % du
montant d’assurance vie pour l’ensemble des interventions chirurgicales et maladies
concernées relativement à chaque personne assurée.
Le montant de prestations est payable uniquement si la personne assurée survit à
une période de 30 jours suivant immédiatement la date de l’intervention chirurgicale
ou la date du diagnostic de la maladie couverte et pour autant que le diagnostic
demeure inchangé tout au long de cette période.
De plus, l’assurance doit être en vigueur à la date du diagnostic ou de l’intervention
chirurgicale, selon le cas, pour que la prestation soit payable. Toutefois, lorsque la
maladie grave ou l’intervention chirurgicale découle directement d’un accident, la
date de l’accident fait foi de l’assurance.
Interventions chirurgicales et maladies donnant droit à prestations
Prestation de 100 % du montant d’assurance
a) SCLÉROSE EN PLAQUES : désigne le diagnostic sans équivoque, posé par une ou
un médecin neurologue, d’au moins deux épisodes d’anomalies neurologiques
bien définies dont l’une a été d’une durée d’au moins six mois consécutifs, et
confirmé par des techniques modernes d’imagerie.
b) DYSTROPHIE MUSCULAIRE : désigne le diagnostic sans équivoque et définitif
posé par une ou un médecin dûment qualifié, d’une atteinte suffisamment sévère
qu’elle a empêché la personne assurée de vaquer aux activités habituelles d’une
personne du même âge pendant au moins six mois. Le diagnostic doit être
confirmé par une électromyographie et une biopsie musculaire.
c) PARALYSIE : désigne un diagnostic de perte totale et permanente de l’usage de
deux membres ou plus, à la suite d’une paralysie physique ayant persisté pendant
une période continue de 180 jours ou plus sans interruption.
d) MALADIE D’ALZHEIMER : désigne le diagnostic d’une maladie neurodégénérative
progressive posé par une ou un médecin neurologue ou gériatre. La personne
assurée doit présenter une diminution des facultés intellectuelles, notamment en
ce qui a trait à la mémoire et au jugement résultant en des facultés mentales
ainsi qu’une capacité de fonctionner en société tellement réduites qu’elle doit
faire l’objet d’une surveillance constante.
Les autres syndromes cérébraux organiques et les troubles psychiatriques sont
explicitement exclus.
e) MALADIE DE PARKINSON : désigne le diagnostic de maladie de Parkinson
idiopathique et dégénératrice posé par une ou un médecin neurologue et
74
présentant plusieurs des caractéristiques suivantes : rigidité, tremblements,
akinésie. Tous les autres types de Parkinsonisme sont spécifiquement exclus.
f) MALADIE DES MOTONEURONES : désigne le diagnostic sans équivoque d’une
des maladies suivantes : sclérose latérale amyotrophique (ALS ou maladie de Lou
Gehrig) ; sclérose latérale primaire ; atrophie spinale progressive ; paralysie
bulbaire progressive ; paralysie pseudo-bulbaire.
h) INFECTION ACCIDENTELLE PAR LE VIH DANS L’EXERCICE DE SES FONCTIONS :
désigne une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) survenant
après la date de prise d’effet de la garantie découlant d’un accident ou d’une
blessure se produisant au Canada durant l’exercice des fonctions normales de
l’occupation de la personne assurée, exposant celle-ci à du sang ou d’autres
fluides corporels contaminés par le VIH.
Tout accident ou blessure pouvant entraîner une infection par le VIH doit être
rapporté à La Capitale dans les 14 jours après l’événement. Des prélèvements
sanguins obtenus dans les 14 jours après l’événement doivent confirmer que la
personne assurée est alors négative pour le VIH. Entre trois et six mois après
l’événement, des tests sanguins doivent confirmer que la personne assurée est
alors positive pour le VIH.
La Capitale doit avoir accès à un test indépendant de tous les échantillons de
sang prélevés et a le droit d’exiger tout autre prélèvement de sang qu’il juge
nécessaire.
L’accident doit être rapporté, faire l’objet d’une enquête et documenté selon les
procédures établies pour l’occupation en question.
Exclusions :
Toute infection au VIH résultant de ou transmise par toute autre cause incluant, de
façon non limitative, une activité sexuelle ou l’usage de drogues, est spécifiquement
exclue de la garantie.
De plus, la prestation n’est pas payable si la personne assurée avait refusé
d’utiliser tout vaccin offrant une protection contre le VIH devenu disponible avant
l’accident ou la blessure.
Par ailleurs, si un traitement curatif pour le SIDA devenait disponible après la date
de prise d’effet de la garantie, la présente protection pour infection accidentelle
par le VIH deviendra nulle et sans effet, de plein droit, à compter de la date de
disponibilité de ce traitement.
75
Régime
d’assurance vie
g) CÉCITÉ : désigne la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux,
confirmée par une ou un médecin ophtalmologiste. L’acuité visuelle corrigée doit
être plus faible que 20/200 ou les champs visuels doivent être de moins de
20 degrés, et ce, dans les deux yeux.
a) ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : désigne tout traumatisme vasculaire cérébral
diagnostiqué par une ou un neurologiste et produisant des séquelles
neurologiques considérées permanentes et résultant en une paralysie ou autres
déficits neurologiques mesurables persistant pendant au moins 30 jours suivant
le traumatisme. Le déficit neurologique doit être présumé permanent. Sont
exclus, les accidents ischémiques et l’insuffisance vertébrobasilaire.
b) INSUFFISANCE RÉNALE : désigne le diagnostic d’une insuffisance permanente et
irréversible des deux reins et nécessitant un traitement régulier par hémodialyse
ou dialyse péritonéale.
c) BRÛLURES GRAVES : désigne un diagnostic par une ou un médecin qui est une ou
un chirurgien plasticien diplômé, de brûlures au troisième degré couvrant au
moins 20 % du corps.
d) TRANSPLANTATION D’UN ORGANE VITAL : désigne la mise en place par chirurgie
dans le corps de la personne assurée, à la suite de l’altération irréversible de sa
fonction, d’un des organes vitaux suivants, prélevé du corps d’un donneur
convenable selon les pratiques médicales généralement reconnues : le cœur, le
foie, la moelle osseuse excluant toutefois l’autogreffe, les deux poumons, un rein,
le pancréas.
a) INFARCTUS DU MYOCARDE : désigne la mort d’une partie du muscle cardiaque
en raison d’un blocage d’une ou de plusieurs artères coronaires. Le diagnostic
doit être posé à la suite d’une attaque spécifique présentant une élévation des
enzymes cardiaques et des changements nouveaux à l’électrocardiogramme
confirmant le diagnostic d’un infarctus du myocarde.
Exclusions :
–crise cardiaque diagnostiquée par toute autre méthode ;
–crise cardiaque survenue dans les 48 heures suivant une procédure de
revascularisation élective, à moins qu’il y ait une autre cause que la procédure
élective.
b) CANCER : désigne le diagnostic, confirmé par une ou un oncologiste, de tumeur
maligne caractérisée par le développement et la propagation incontrôlés de
cellules malignes qui envahissent les tissus.
Cette garantie ne couvre pas les formes de cancer suivantes :
– tout type de cancer classifié TX, TO ou Tis (in situ) selon la classification TNM ;
pour le cancer de la prostate, la classification T1N0M0 est aussi exclue ;
–lésions précancéreuses, tumeurs bénignes ou polypes ;
76
–tout type de cancer de la peau, sauf le mélanome malin invasif atteignant le
derme ou se développant plus en profondeur (la profondeur doit être de 1 mm
ou plus) ;
–toute tumeur en présence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
– tout diagnostic de cancer posé dans les 90 premiers jours suivant le début de
l’assurance de la personne assurée ou si des signes, symptômes ou problèmes
se manifestent durant cette période.
d) PONTAGE CORONARIEN : désigne une intervention chirurgicale recommandée par
une ou un médecin interniste ou cardiologue et pratiquée par une ou un médecin
chirurgien afin de corriger le rétrécissement ou le blocage d’une ou de plusieurs
artères coronaires au moyen de pontages par greffe ou anastomose. Cette
garantie ne couvre pas les techniques non chirurgicales telles l’angioplastie à
ballonnet, le soulagement d’une occlusion par laser ou toute autre technique
sans pontage ou anastomose.
a) SURDITÉ : désigne le diagnostic de la perte totale et irréversible de l’ouïe des deux
oreilles, pour laquelle le seuil auditif est de plus de 90 décibels, confirmé par une
ou un médecin oto-rhino-laryngologiste.
b) PERTE DE LA PAROLE : désigne le diagnostic de la perte totale, permanente et
irréversible de la parole, résultant de dommages corporels ou d’une maladie. Des
preuves médicales attestant qu’il y a eu perte de la parole pendant 365 jours
consécutifs doivent être fournies au moment du diagnostic pour avoir droit à
l’indemnité.
Exclusions et réduction de la garantie
Les situations suivantes sont exclues de la garantie d’assurance « maladies
redoutées » et ne donnent droit à aucune prestation :
a) diagnostic de cancer posé dans les 90 premiers jours suivant le début de
l’assurance de la personne assurée ;
b) blessures que la personne assurée s’est infligées ou résultant d’une tentative de
suicide, que la personne assurée soit saine d’esprit ou non ;
77
Régime
d’assurance vie
c) COMA : désigne le diagnostic, confirmé par une ou un médecin neurologue, d’un
état profond d’inconscience duquel la personne assurée ne peut émerger et
ayant persisté de façon continue pendant au moins 96 heures, et pour lequel
toute stimulation extérieure ne provoque que des réponses réflexes d’évitement
primitives.
c) blessure ou maladie contractée lors de l’accomplissement d’un acte criminel ;
d) blessure ou maladie contractée alors que la personne assurée conduit un
véhicule, bateau ou aéronef, sous l’effet de l’alcool, de la drogue ou de
médicaments pris non conformément à la prescription ou à la posologie
recommandée par le fabricant ;
e) toute condition résultant directement ou indirectement d’un abus d’alcool,
d’utilisation de drogue ou de prise de médicaments non conformément à la
prescription ou à la posologie recommandée par le fabricant ;
f) blessure ou maladie découlant d’une guerre déclarée ou non, d’une émeute, d’un
attentat ou d’une insurrection réelle ou appréhendée ;
g) toute condition pour laquelle la personne assurée a refusé ou négligé de suivre
les traitements appropriés à son état ;
h) toute condition survenue alors que la personne assurée est en service actif dans
les forces armées de n’importe quel pays ;
i) si la personne assurée décède dans les 30 jours suivant la date du diagnostic ou
de l’intervention assurés.
Preuves d’assurabilité
Cette garantie est sujette à des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par
La Capitale au moment de l’adhésion et à l’addition pour la personne adhérente ou la
personne conjointe d’une nouvelle tranche d’assurance « maladies redoutées ». Toute
fausse déclaration ou réticence de la part de la personne adhérente ou de la personne
conjointe peut entraîner la nullité de cette garantie pour cette personne adhérente ou
cette personne conjointe.
Preuves et examens
Les preuves requises doivent être présentées à la satisfaction de La Capitale dans les
90 jours de la date où l’intervention chirurgicale ou la maladie rencontre les conditions
stipulées dans la présente garantie, à défaut de quoi aucune prestation n’est payable.
La Capitale peut en tout temps faire examiner, par une ou un médecin de son choix,
la personne assurée pour laquelle une demande de prestations lui est présentée.
Paiement de l’assurance
Les prestations sont basées sur le montant d’assurance en vigueur au moment du
diagnostic ou de l’intervention chirurgicale relativement à la personne assurée en
cause. Les prestations sont payables à la personne adhérente.
78
7.Indexation
Si une invalidité donnant droit à l’exonération des primes survient, seul le montant
d’assurance vie de base de la personne adhérente est augmenté de 3 % le 1er janvier
de chaque année, à compter du 1er janvier suivant le début de l’exonération.
8.Limitation
En cas de suicide de la personne assurée, aucune prestation n’est payable, en vertu
des garanties prévues aux points 2, 3 et 4 pour les montants de protection demandés
plus de 30 jours après la date d’admissibilité de la personne assurée, si cette
personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants
de protection.
Lorsque la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans, les garanties du régime
d’assurance vie sont modifiées de la façon suivante :
GARANTIE
MODIFICATION
Assurance vie de base de la personne
adhérente
Choix du montant de protection (25 %,
50 %, 75 % ou 100 % du traitement annuel)
Assurance vie de base de la personne
conjointe et des enfants à charge
Choix du maintien ou non de la garantie
Assurance vie additionnelle de la personne
adhérente
Fin de la garantie
Assurance vie additionnelle de la personne
conjointe
Choix du maintien ou non d’une tranche
de 10 000 $ de protection
Fin des montants de protection excédentaires
Assurance en cas de mort ou mutilation
accidentelles de la personne adhérente
Fin de la garantie
Assurance « maladies redoutées »
Fin de la garantie
10.Paiement anticipé en cas de maladie en phase
terminale
Une personne adhérente dont l’espérance de vie est d’au plus 12 mois peut obtenir le
paiement d’une prestation anticipée en présentant une demande écrite à La Capitale,
accompagnée des preuves médicales appropriées et de l’acceptation écrite du
bénéficiaire si celui-ci est désigné irrévocable.
79
Régime
d’assurance vie
9. Personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans
La somme des montants versés est limitée à 50 % du montant d’assurance vie (base
et additionnelle) de la personne adhérente, sans excéder 50 000 $. Le montant
d’assurance vie servant à calculer la prestation exclut tout montant ou toute fraction
de montant prenant fin selon les dispositions du contrat au cours des 24 mois suivant
la date de la demande et ne pouvant être remplacé par une autre garantie.
Lors du décès de la personne adhérente, le montant payable par La Capitale est
réduit du montant payé à titre de prestation anticipée, augmenté d’intérêt au taux
annuel de 6 %. La Capitale n’assume aucune responsabilité quant au traitement fiscal
de la prestation. De plus, les avantages prévus cessent à la terminaison du contrat,
même pour les personnes adhérentes exonérées du paiement des primes.
Ce droit au paiement anticipé est également accessible à la personne conjointe aux
mêmes conditions que celles citées précédemment.
11.Statut de personne non fumeuse
La tarification des garanties d’assurance vie additionnelle décrites au point 4
(pages 70 et 71) est moins élevée pour les personnes non fumeuses.
Si la personne adhérente ou la personne conjointe, s’il y a lieu, remplit les exigences
de la déclaration de statut de personne non fumeuse, elle peut se prévaloir de cette
réduction. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire Déclaration de statut de
« fumeur » à « non-fumeur » et signer la déclaration prévue à cette fin. Ce formulaire
est disponible à La Capitale ainsi que sur le site Internet de La Capitale. Il est à noter
que toute fausse déclaration peut entraîner la nullité de cette protection. En l’absence
de telle déclaration, la tarification de personne fumeuse s’applique.
NOTE IMPORTANTE
Le délai de 30 jours pendant lequel des preuves d’assurabilité ne sont pas requises
ne s’applique pas pour une personne employée admissible qui était au service de
l’employeur avant la date où elle devient admissible au présent contrat. En effet, cette
personne n’a droit qu’à la même protection qu’elle détenait immédiatement avant
qu’elle devienne admissible au présent contrat. Des preuves d’assurabilité seront
requises s’il y a augmentation du montant d’assurance ou de la protection détenue.
80
DEMANDE DE PRESTATIONS
Tous les formulaires sont disponibles auprès du responsable des assurances
ou de la direction des ressources humaines chez votre employeur. Vous pouvez
également vous les procurer sur notre site Internet à l’adresse :
www.lacapitale.com.
Assurance maladie
Médicaments – Service de paiement automatisé différé
Lors de l’achat de médicaments, la personne assurée présente sa carte de services à
la pharmacienne ou au pharmacien. La demande de prestations est transmise
automatiquement à La Capitale. Cependant, la personne assurée doit acquitter
entièrement le coût des médicaments qu’elle achète. La Capitale effectuera le
paiement à la personne adhérente à la première des éventualités suivantes :
l’accumulation de 75 $ de frais réclamés ou après un délai de 14 jours.
La personne assurée doit faire parvenir à La Capitale le formulaire de demande de
prestations dûment rempli, daté et signé. Il est important de suivre les indications
inscrites sur le formulaire et de joindre les factures originales et les reçus officiels des
frais engagés. La personne assurée doit conserver ses copies de reçus, car les
originaux ne sont pas retournés. En ce qui concerne les frais d’hospitalisation, la
personne assurée présente sa carte de services au centre hospitalier lequel fera
ensuite parvenir la demande de prestations directement à La Capitale.
Toute demande de prestations doit être présentée à La Capitale dans les
12 mois qui suivent la date où les frais ont été engagés.
81
Demande
de prestations
Autres frais
Dépôt direct des prestations maladie
Pour adhérer à ce service, rien de plus simple. Il suffit de remplir le formulaire
d’adhésion au dépôt direct et de le retourner à La Capitale. Sur acceptation de la
demande de prestations, celles-ci seront déposées dans le compte de la personne
adhérente. La Capitale transmet ensuite un relevé confirmant le montant déposé et la
date du traitement de la réclamation.
Assurance vie
Il appartient au bénéficiaire de demander la somme assurée en communiquant avec
La Capitale qui lui transmettra les formulaires requis.
Assurance traitement en cas d’invalidité prolongée
Les prestations mensuelles sont payables à la personne adhérente après l’expiration
du délai de carence. Le formulaire de demande de prestations doit être rempli par la
personne adhérente, l’employeur et le médecin traitant et remis le plus tôt possible à
La Capitale.
82
ASSURANCE VOYAGE
par la personne assurée à la suite d’un décès, d’un accident ou d’une maladie subite
et inattendue survenu alors que la personne assurée est temporairement à l’extérieur
de sa province de résidence et nécessitant des soins d’urgence, dans la mesure où
les frais engagés sont usuels, raisonnables et nécessaires et s’appliquent à des
fournitures ou services prescrits par une ou un médecin comme nécessaires au
traitement d’une maladie ou d’une blessure.
Pour que la personne assurée soit considérée comme temporairement à l'extérieur de
sa province de résidence, le séjour ne doit pas excéder la période prévue au tableau
suivant ; ce séjour peut être prolongé au-delà de cette période pourvu qu'il le soit en
raison de la maladie ou de l'accident survenu au cours de la période prévue et que le
retour dans sa province de résidence soit impossible pour des raisons médicales
justifiables.
Régime
Période couverte
Régime
intermédiaire
Régime de base
30 jours par voyage
Régime enrichi
Tant que la personne Tant que la personne
adhérente est
adhérente est
couverte par la RAMQ couverte par la RAMQ
Assurance
voyage
Le remboursement maximal viager par personne assurée est de 5 000 000 $.
83
IMPORTANT
Si une personne est porteuse d’une maladie connue, elle doit s’assurer avant son
départ, que son état de santé est bon et stable, qu’elle peut effectuer ses activités
régulières et qu’aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des
complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée du
voyage à l’extérieur de sa province de résidence.
En d’autres termes, pour qu’une personne soit couverte, la maladie ou l’affection
connue doit être sous contrôle avant son départ.
Si la maladie ou l’affection :
– s’est aggravée ;
– a été l’objet d’une rechute ou d’une récidive ;
– est instable ;
– est en phase terminale d’évolution ;
– est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications
prévisibles pendant la durée du voyage,
il est recommandé de communiquer avec La Capitale quelques semaines avant votre
départ. Vous obtiendrez ainsi des précisions sur la signification de l’expression
« maladie subite et inattendue » de même que la confirmation que la garantie
s’applique ou ne s’applique pas dans votre situation.
Pour nous joindre :
418 644-4200 ou 1 800 463-4856
1. Frais couverts
a) les frais d’hospitalisation dans un centre hospitalier destiné à fournir des traitements
actifs où la patiente ou le patient reçoit effectivement un traitement curatif ; les
frais engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont
admissibles à des prestations en vertu du régime d’assurance hospitalisation de
la province de résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des
frais qui excède les prestations payables par ce régime ;
b) les honoraires professionnels de médecin pour des soins médicaux, chirurgicaux
ou d’anesthésie autres que des honoraires pour des soins dentaires ; les frais
engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont admissibles
à des prestations en vertu du régime d’assurance maladie de la province de
résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des frais qui
excède les prestations payables par ce régime ;
84
c) le transport en ambulance, en direction du centre hospitalier le plus proche du
lieu de l’événement, par une ambulancière ou un ambulancier licencié ;
d) les médicaments ne pouvant être obtenus que sur prescription médicale ;
e) les honoraires d’une infirmière ou d’un infirmier diplômé pour des soins infirmiers
privés, donnés exclusivement au centre hospitalier, lorsqu’ils sont médicalement
nécessaires et prescrits par la ou le médecin traitant jusqu’à concurrence d’un
remboursement maximal de 5 000 $. L’infirmière ou l’infirmier ne doit cependant
avoir aucun lien de parenté avec la personne assurée, ni être une compagne ou
un compagnon de voyage ;
f) les honoraires d’une chiropraticienne ou d’un chiropraticien, podiatre et
physiothérapeute ;
g) la location de fauteuil roulant, de lit d’hôpital et d’appareil d’assistance respiratoire ;
h) les frais d’analyses de laboratoire et de radiographies ;
i) l’achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres
appareils orthopédiques ;
k) les frais de rapatriement de la patiente ou du patient en direction de sa province
de résidence pour une hospitalisation immédiate et les frais de transport pour
conduire la personne assurée jusqu’au lieu le plus près où les services médicaux
appropriés sont disponibles ; les frais de transport ou de rapatriement doivent être
autorisés au préalable par La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage et les
prestations sont limitées au coût le plus bas qui peut être obtenu, selon
l’évaluation de La Capitale, compte tenu de l’état de la personne malade ;
l) le coût du transport aérien aller et retour en classe économique d’une escorte
médicale lorsqu’elle est exigée par le transporteur aérien et autorisée au préalable
par La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage ; l’escorte médicale ne doit
pas être une parente ou un parent de la personne assurée, ni une compagne ou
un compagnon de voyage ;
m) le coût du retour, par une agence commerciale, du véhicule personnel de la
personne assurée ou d’un véhicule de location, à sa résidence ou à l’agence
appropriée de location de véhicule la plus proche, si une maladie ou un accident
rend la personne assurée incapable de s’en occuper, sous réserve d’un
85
Assurance
voyage
j) les honoraires professionnels de dentiste pour des lésions accidentelles aux
dents naturelles pour un accident qui est survenu en dehors de la province de
résidence de la personne assurée jusqu’à concurrence d’un remboursement
maximal de 1 000 $ par accident ; les frais couverts doivent être engagés dans
les 12 mois suivant l’accident et les soins peuvent être obtenus après le retour de
la personne assurée dans sa province de résidence ;
remboursement maximal de 1 000 $. La personne assurée doit présenter un
certificat médical de la ou du médecin traitant mentionnant l’incapacité de la
personne assurée à utiliser son véhicule ;
n) en cas de décès de la personne assurée à l’extérieur de sa province de résidence,
les frais engagés pour la préparation et le retour de la dépouille, à l’exclusion du
coût du cercueil, par la route la plus directe pour se rendre dans sa province de
résidence jusqu’à concurrence de 5 000 $ ; ces frais doivent être autorisés au
préalable par La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage ;
o) les frais d’hébergement et de repas, dans un établissement commercial, que la
personne assurée doit engager parce qu’elle a reporté son retour en raison d’une
hospitalisation d’au moins 24 heures de la personne assurée elle-même, d’un
proche parent qui l’accompagne ou d’une compagne ou d’un compagnon de
voyage, jusqu’à concurrence de 200 $ par jour et d’un maximum de 2 500 $ par
séjour à l’étranger pour l’ensemble des personnes protégées en vertu de la
présente garantie ;
p) les frais d’hébergement et de repas, dans un établissement commercial ainsi que
les frais de transport, selon le moyen le plus économique, aller et retour en classe
économique par la route la plus directe en avion, en autobus ou en train, d’un
seul proche parent se rendant à l’hôpital où séjourne la personne assurée depuis
au moins sept jours ou pour identifier la personne assurée décédée avant le
transport de la dépouille ; la notion de proche parent inclut aussi une amie ou un
ami advenant le fait où la personne assurée n’ait aucun proche parent dans le
contexte précisé précédemment.
Ces frais doivent être convenus au préalable avec La Capitale ou la compagnie
d’assistance voyage et la personne assurée doit présenter un document rédigé
par la ou le médecin traitant ou par les autorités locales qui attestent de la
nécessité de la visite. Les frais remboursables sont limités par séjour à l’étranger
pour l’ensemble des personnes protégées aux maximums suivants :
–pour le transport : 2 500 $ ;
– pour l’hébergement et les repas : 200 $ par jour, pour un maximum de 1 600 $ ;
q) les services d’assistance voyage suivants :
– diriger la personne assurée vers une clinique ou un centre hospitalier approprié ;
–vérifier la couverture de l’assurance médicale afin d’éviter, si possible, à la
personne assurée d’effectuer un dépôt monétaire ;
–assurer le suivi du dossier médical de la personne assurée ;
86
–coordonner le retour et le transport de la patiente ou du patient aussitôt que
médicalement possible ;
–apporter une aide d’urgence ainsi que la coordination des demandes de
règlements et lorsque nécessaire, effectuer une avance de fonds ;
–si nécessaire, prendre des dispositions pour le transport d’un proche parent
au chevet de la patiente ou du patient ou pour identifier ou coordonner le
rapatriement d’une personne décédée ;
– si nécessaire, prendre les dispositions pour le retour de la personne conjointe
ou des personnes à charge à leur domicile (frais de retour non compris) ;
–si nécessaire, coordonner le retour du véhicule personnel de la personne
assurée si une maladie ou un accident la rend incapable de s’en occuper ;
– si nécessaire, communiquer avec la famille ou avec le bureau de la personne
assurée ;
–servir d’interprète aux appels d’urgence ;
– recommander une avocate ou un avocat dans le cas d’un accident grave (frais
d’avocate ou d’avocat non compris) ;
Ni La Capitale, ni la compagnie d’assistance voyage ne sont responsables de la
disponibilité et de la qualité des soins médicaux et hospitaliers administrés ni de la
possibilité d’obtenir de tels soins.
2. Admissibilité aux prestations des régimes
gouvernementaux
Pour être couverte par la présente garantie, la personne assurée doit être admissible
à des prestations en vertu du programme gouvernemental d’assurance maladie et
d’assurance hospitalisation de sa province de résidence au Canada, et ce, tout au
long de son séjour à l’extérieur de sa province de résidence.
87
Assurance
voyage
Certains des services décrits ne sont pas disponibles dans certains pays. Les services
fournis peuvent être modifiés par La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage
sans préavis.
3. Affectation à l’extérieur de la province de résidence
Les frais prévus aux alinéas 1 a) et 1 b) de la présente garantie qui ne sont pas
admissibles du seul fait qu’ils sont reliés à des soins non urgents ou qu’ils constituent
des frais reliés à une grossesse, sont couverts par la présente garantie lorsque ces frais
sont engagés alors que la personne adhérente est affectée à l’extérieur de sa province
de résidence pour les fins de son travail depuis plus de 30 jours consécutifs. Pour être
admissibles, les frais doivent être engagés dans la région la plus proche du lieu
d’affectation de la personne adhérente où les soins ou les services requis sont disponibles.
4.Limitations
Si, à la suite d’un accident ou d’une maladie subite, une personne assurée doit être
hospitalisée, elle doit contacter aussitôt que possible La Capitale ou la compagnie
d’assistance voyage. À défaut de communiquer avec ces dernières, les indemnités
demandées pourront être refusées ou substantiellement réduites.
La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage se réserve le droit de rapatrier toute
personne assurée dans sa province de résidence lorsque son état de santé le permet.
Tout refus de rapatriement libère La Capitale de toute responsabilité relativement aux
frais engagés par la suite.
Dans le cas d’une condition médicale qui requiert des services médicaux prolongés,
des traitements ou une chirurgie, si une preuve médicale révèle qu’après un
diagnostic ou un traitement d’urgence de cette condition, la personne assurée aurait
pu retourner dans sa province de résidence, mais qu’elle a choisi d’obtenir les services,
traitements ou chirurgie à l’extérieur de sa province de résidence, La Capitale
n’assume pas le coût desdits services, traitements ou chirurgie ou autres frais.
5.Exclusions
La présente garantie ne couvre pas les frais suivants :
a) les frais engagés après le retour de la personne assurée dans sa province de
résidence ;
b) les frais payables en vertu d’une loi sociale ou d’un régime d’assurance sociale ;
c) une chirurgie ou un traitement facultatif ou non urgent, ou si le voyage a été
entrepris dans le but d’obtenir ou avec l’intention de recevoir un traitement
médical ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur
recommandation d’une ou d’un médecin ou non ;
88
d) les frais hospitaliers ou médicaux qui ne sont pas assurés en vertu du régime
d’assurance hospitalisation ou d’assurance maladie de la province de résidence
de la personne assurée ;
e) les frais engagés hors de la province de résidence de la personne assurée quand
ces frais auraient pu être engagés dans sa province de résidence, sans danger
pour la vie ou la santé de la personne assurée, à l’exception de frais
immédiatement nécessaires à la suite d’une situation d’urgence résultant d’un
accident ou d’une maladie subite. Le seul fait que les soins pouvant être
prodigués dans la province de résidence soient de qualité inférieure à ceux qui
peuvent l’être hors de cette province ne constitue pas, au sens de la présente
exclusion, un danger pour la vie ou la santé de la personne assurée ;
f) les frais hospitaliers engagés dans des centres hospitaliers pour malades
chroniques, ou dans un service pour malades chroniques dans un centre
hospitalier public, ou pour des patientes ou des patients qui se trouvent dans des
maisons de soins prolongés ou des stations thermales.
La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ont contribué
les causes suivantes :
a) la participation active de la personne assurée à une émeute ou une insurrection
ou la perpétration ou la tentative de perpétration par la personne assurée d’un
acte criminel ;
b) une blessure que la personne assurée s’est infligée, un suicide ou une tentative
de suicide, que la personne en question soit saine d’esprit ou non ;
d) la participation à un sport contre rémunération, à tout genre de compétition de
véhicules moteur ou à tout genre d’épreuve de vitesse ou vol plané ou à voile, à
l’alpinisme, au parachutisme en chute libre ou non, au saut à l’élastique (bungee
jumping) ou à toute autre activité dangereuse ;
e) la grossesse, la fausse-couche, l’accouchement ou leurs complications se
produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue de
l’accouchement ;
f) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non au Canada
ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis
une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. La présente exclusion
ne s’applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au
moment où une guerre ou un acte de guerre éclate et qu’une recommandation
du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, pour autant
que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour s’y conformer
dans les meilleurs délais.
89
Assurance
voyage
c) l’absorption abusive de médicaments, de drogues ou d’alcool et les conditions
qui s’ensuivent ;
6. Demande de prestations
Il est entendu et convenu qu’aucuns frais hospitaliers ou médicaux ne sont
remboursés en vertu de la présente garantie avant que les organismes
gouvernementaux n’aient terminé l’étude de la demande de règlement de la personne
assurée et n’aient versé des prestations, le cas échéant.
7. Coordination des prestations
Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d’un contrat
individuel ou collectif souscrit auprès d’un assureur, les prestations payables en vertu
de la présente police sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre
contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu
d’autres garanties du présent contrat, les prestations sont d’abord payables en vertu
de la présente garantie ; la présente clause ne doit pas être interprétée comme
limitant la portée des autres garanties d’assurance maladie lorsque des prestations
ne sont pas payables en vertu de la présente garantie.
90
ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE
Par frais admissibles, on entend les frais engagés par la personne assurée à la suite
de l’annulation ou l’interruption d’un voyage pour autant que ces frais aient trait à des
frais de voyage payés d’avance par la personne assurée et que cette dernière, au
moment de finaliser les arrangements du voyage, ne connaisse aucun événement
pouvant raisonnablement entraîner l’annulation ou l’interruption du voyage prévu.
Le remboursement maximal par personne assurée est de 5 000 $ par voyage.
1.Définitions
Activité à caractère commercial
Assemblée, congrès, convention, exposition, foire ou séminaire, à caractère
professionnel ou commercial, telle activité devant être publique, sous la responsabilité
d’un organisme officiel et conforme aux lois, règlements et politiques de la région où
doit se tenir l’activité et qui se veut la seule raison du voyage projeté.
Associée ou associé en affaires
La personne avec qui la personne assurée est associée en affaires dans le cadre
d’une compagnie de quatre coactionnaires ou moins ou d’une société à but lucratif
composée de quatre associées ou associés ou moins.
Compagne ou compagnon de voyage
La personne avec qui la personne assurée partage la chambre ou l’appartement à
destination ou dont les frais de transport ont été payés avec ceux de la personne
assurée.
Toute somme déboursée par la personne assurée pour elle-même pour l’achat d’un
voyage à forfait, d’un billet d’un transporteur public ou pour la location d’un véhicule
motorisé auprès d’un commerce accrédité. Ils comprennent également une somme
déboursée par la personne assurée relativement à des réservations pour des
arrangements terrestres habituellement compris dans un voyage à forfait, que les
réservations soient effectuées par la personne assurée ou par une agence de voyage,
de même qu’une somme déboursée par la personne assurée relativement aux frais
d’inscription pour une activité à caractère commercial.
91
Assurance
annulation
de voyage
Frais de voyage payés d’avance
Hôte à destination
La personne dont la résidence principale doit servir de lieu d’hébergement à la
personne assurée selon une entente prévue à l’avance.
Voyage
Voyage touristique ou d’agrément ou activité à caractère commercial comportant une
absence de la personne assurée de son lieu de résidence pour une période d’au
moins deux nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d’au moins
400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence ; est également considérée
comme voyage une croisière d’une durée prévue d’au moins deux nuitées consécutives
sous la responsabilité d’un commerce accrédité.
2. Causes d’annulation
Le voyage doit être annulé ou interrompu en raison d’une des causes suivantes :
a) une maladie ou un accident qui empêche la personne assurée, sa compagne ou
son compagnon de voyage, une ou un associé en affaires ou un proche parent de
la personne assurée, de remplir ses fonctions habituelles et qui est raisonnablement
grave pour justifier l’annulation ou l’interruption du voyage ;
b) le décès de la personne adhérente, de sa personne conjointe, d’un enfant de la
personne adhérente ou de sa personne conjointe, de la compagne ou du
compagnon de voyage, d’une ou un associé en affaires ;
c) le décès d’un autre proche parent de la personne assurée ou d’un proche parent
de la compagne ou du compagnon de voyage de la personne assurée si les
funérailles ont lieu au cours de la période projetée du voyage ou dans les 14 jours
qui la précèdent ;
d) le décès ou l’hospitalisation d’urgence de l’hôte à destination ;
e) la convocation de la personne assurée ou de sa compagne ou son compagnon de
voyage à agir comme membre d’un jury, ou l’assignation à comparaître comme
témoin dans une cause à être entendue durant la période du voyage pour autant
que la personne concernée ne soit pas partie au litige et ait entrepris les
démarches nécessaires pour obtenir une remise de la cause. Toutefois, une
assignation à comparaître n’est pas considérée comme une cause d’annulation
ou d’interruption de voyage si la personne assurée a été assignée dans le cadre
de ses fonctions de policière ou policier ;
f) la mise en quarantaine de la personne assurée, sauf si cette quarantaine se
termine plus de sept jours avant la date prévue de départ ;
92
g) le détournement de l’avion à bord duquel la personne assurée voyage ;
h) un sinistre rendant la résidence principale de la personne assurée ou de l’hôte à
destination inhabitable, pour autant que la résidence soit toujours inhabitable sept
jours ou moins avant la date prévue de départ ou que le sinistre ait lieu au cours
de la période de voyage ;
i) le transfert de la personne assurée, pour le même employeur, à plus de
100 kilomètres de son domicile actuel, si exigé dans les 30 jours précédant
le départ ;
j) le terrorisme, une guerre déclarée ou non, ou une épidémie dans le pays où se
rend la personne assurée, dans la mesure où le gouvernement du Canada émet
une recommandation en ce sens, alors que les arrangements relatifs au voyage
ont été convenus ;
k) un départ manqué dû au retard du moyen de transport utilisé pour se rendre au
point de départ, dans la mesure où l’horaire du moyen de transport utilisé
prévoyait une arrivée au point de départ au moins trois heures avant le départ
(deux heures si la distance à parcourir est de moins de 100 kilomètres). La cause
du retard doit être soit les conditions atmosphériques, soit des difficultés
mécaniques (sauf pour une automobile privée), soit un accident de circulation ou
soit une fermeture de route (les deux dernières causes devant être appuyées par
un rapport de police) ;
l) les conditions atmosphériques qui sont telles :
– que le départ du transporteur public, au point de départ du voyage projeté, soit
retardé d’au moins 30 % (minimum de 48 heures) de la durée prévue du
voyage, ou
m) un sinistre survenant à la place d’affaires ou sur les lieux physiques où doit se
tenir une activité à caractère commercial, tel sinistre rendant impossible la tenue
de l’activité prévue de sorte qu’un avis écrit annulant l’activité est émis par
l’organisme officiel responsable de l’organisation de cette activité ;
n) le décès, une maladie ou un accident d’une personne dont la personne assurée
est la tutrice légale ou le tuteur légal ;
o) nonobstant l’alinéa 5. e) des exclusions, le suicide ou la tentative de suicide d’un
proche parent de la personne assurée, de la compagne ou du compagnon de
voyage de la personne assurée ;
93
Assurance
annulation
de voyage
– que la personne assurée ne peut effectuer une correspondance prévue, après
le départ, avec un autre transporteur, pour autant que la correspondance prévue
après le départ soit retardée pour une période d’au moins 30 % (minimum
48 heures) de la durée prévue du voyage ;
p) le décès d’une personne dont la personne assurée est la liquidatrice ou le
liquidateur testamentaire ;
q) le décès ou l’hospitalisation de la personne avec laquelle la personne assurée a
pris des arrangements pour une réunion d’affaires ou une activité à caractère
commercial. Le remboursement est limité aux frais de transport et à un maximum
de trois jours d’hébergement ;
r) la perte involontaire de l’emploi permanent de la personne assurée ou de la
personne conjointe, pourvu que la personne concernée était à l’emploi chez le
même employeur depuis plus d’un an.
3. Frais couverts
Les frais couverts sont les suivants :
a) en cas d’annulation avant le départ :
–la portion non remboursable des frais de voyage payés d’avance ;
– les frais supplémentaires engagés par la personne assurée dans le cas où la
compagne ou le compagnon de voyage doit annuler pour une des raisons
mentionnées à la section « causes d’annulation » et que la personne assurée
décide d’effectuer le voyage tel que prévu initialement, jusqu’à concurrence
de la pénalité d’annulation applicable au moment où la compagne ou le
compagnon de voyage doit annuler ;
–la portion non remboursable des frais de voyage payés d’avance, jusqu’à
concurrence de 70 % desdits frais, si le départ de la personne assurée est
retardé à cause des conditions atmosphériques et qu’elle décide de ne pas
effectuer le voyage.
b) si un départ est manqué (au début ou au cours du voyage) ; le coût supplémentaire
exigé par un transporteur public à horaire fixe (ligne aérienne, autobus, train) en
classe économique par la route la plus directe jusqu’à la destination prévue ;
c) si le retour est anticipé ou retardé :
– le coût supplémentaire d’un billet simple, en classe économique, par la route
la plus directe, pour le voyage de retour jusqu’au point de départ, par le moyen
de transport prévu initialement.
Dans le cas où le moyen de transport prévu initialement ne peut être utilisé,
et ce, que des frais de voyage aient été payés d’avance ou non, les frais
couverts correspondent aux frais exigés par un transporteur public à horaire
94
fixe, en classe économique, selon le moyen de transport le plus économique,
par la route la plus directe, pour le voyage de retour de la personne assurée
jusqu’au point de départ ; ces frais doivent être, au préalable, convenus avec
La Capitale.
Restriction
Si le retour de la personne assurée est retardé de plus de sept jours à la
suite d’une maladie ou d’un accident subi par la personne assurée ou sa
compagne ou son compagnon de voyage, les frais engagés sont couverts pour
autant que la personne concernée ait été admise dans un centre hospitalier
à titre de patiente ou patient interne pendant plus de 48 heures à l’intérieur
de ladite période de sept jours ;
Dans le cas où des frais de voyage n’ont pas été payés d’avance, les frais
engagés par la personne assurée sont couverts pourvu que cette dernière,
avant la date du début du voyage, ne connaisse aucun événement pouvant
raisonnablement entraîner l’interruption du voyage prévu ;
– la portion non utilisée et non remboursable de la partie terrestre des frais de
voyage payés d’avance.
d) transport aller-retour :
Les frais de transport par le moyen le plus économique après avoir obtenu
l’approbation par La Capitale ou la compagnie d’assistance voyage pour revenir
dans la province de résidence de la personne assurée et pour retourner celle-ci à
l’endroit où elle est en voyage pour autant que la raison du retour découle de
l’une ou l’autre des situations suivantes :
– le décès ou l’hospitalisation d’un proche parent de la personne assurée, d’une
personne dont elle est la tutrice légale ou le tuteur légal ou d’une personne
dont elle est la liquidatrice ou le liquidateur testamentaire ;
4. Frais maximums admissibles
Les frais couverts ne comprennent que les frais qui sont effectivement à la charge de
la personne assurée et sont limités à 5 000 $ par personne assurée, par voyage.
95
Assurance
annulation
de voyage
– si un sinistre a rendu la résidence principale de la personne assurée inhabitable
ou a causé des dommages importants à son établissement commercial.
5.Exclusions
La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ont contribué
les causes suivantes :
a) si le voyage est entrepris dans le but d’obtenir ou avec l’intention de recevoir un
traitement médical ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur
recommandation d’un médecin ou non ;
b) si le voyage est entrepris dans le but de visiter ou de veiller une personne malade
ou ayant subi un accident et que la condition médicale ou le décès subséquent
de cette personne résulte en une annulation, un retour prématuré ou un retour
retardé ;
c) la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non au Canada
ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis
une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. La présente exclusion
ne s’applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au
moment où une guerre ou un acte de guerre éclate et qu’une recommandation
du gouvernement du Canada de quitter le pays est par la suite émise, pour autant
que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour s’y conformer
dans les meilleurs délais ;
d) la participation active de la personne assurée à une émeute ou une insurrection,
la participation ou la perpétration ou la tentative de perpétration de la personne
assurée ou de sa compagne ou son compagnon de voyage d’un acte criminel ;
e) une blessure que la personne assurée ou sa compagne ou son compagnon de
voyage s’est infligée, un suicide ou une tentative de suicide, que la personne en
question soit saine d’esprit ou non ;
f) l’absorption abusive de médicaments, de drogues ou d’alcool et les conséquences
qui s’ensuivent ;
g) la participation à un sport contre rémunération, à tout genre de compétition de
véhicules moteur ou à tout genre d’épreuve de vitesse ou vol plané ou à voile, à
l’alpinisme, au parachutisme en chute libre ou non, au saut à l’élastique (bungee
jumping) ou à toute autre activité dangereuse ;
h) la grossesse, la fausse-couche, l’accouchement ou leurs complications se produisant
dans les deux mois précédant la date normale prévue de l’accouchement.
96
6. Délai pour demander l’annulation
Advenant une cause d’annulation avant le départ, le voyage doit être annulé auprès
de l’agence de voyages ou du transporteur concerné dans un délai maximal de
48 heures, ou le premier jour ouvrable suivant s’il s’agit d’un jour férié, et La Capitale
doit en être avisée au même moment. La responsabilité de La Capitale est limitée aux
frais d’annulation stipulés au contrat de voyage 48 heures après la date de la cause
d’annulation, ou le premier jour ouvrable suivant s’il s’agit d’un jour férié.
7.Coordination
Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d’un contrat
individuel ou collectif souscrit auprès d’un assureur, les prestations payables en vertu
du présent contrat sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre
contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu
d’autres garanties du présent contrat, les prestations sont d’abord payables en vertu
de la présente garantie ; la présente clause ne doit pas être interprétée comme
limitant la portée des autres garanties d’assurance maladie lorsque des prestations
ne sont pas payables en vertu de la présente garantie.
8. Demande de prestations
Lors d'une demande de prestations, la personne assurée doit fournir les preuves
justificatives suivantes :
– les titres de transport inutilisés ;
– les reçus pour les arrangements terrestres et autres déboursés. Les reçus doivent
inclure les contrats émis officiellement par l'intermédiaire d'un agent de voyages
ou d'un commerce accrédité dans lesquels il est fait mention des montants non
remboursables en cas d'annulation. Une preuve écrite de la demande de la
personne assurée à cet effet de même que les résultats de sa demande doivent
être transmis à La Capitale ;
– les documents officiels attestant la cause de l'annulation. Si l'annulation est
attribuable à des raisons médicales, la personne assurée doit fournir un certificat
médical rempli par une ou un médecin habilité par la loi et pratiquant dans la
localité où survient la maladie ou l'accident ; le certificat médical doit indiquer le
diagnostic complet qui confirme la nécessité par la personne assurée d'annuler,
de retarder ou d'interrompre son voyage ;
97
Assurance
annulation
de voyage
– les reçus officiels pour les frais de transport supplémentaires ;
– le rapport de police lorsque le retard du moyen de transport utilisé par la personne
assurée est causé par un accident de la circulation ou la fermeture d'urgence de
la route ;
– le rapport officiel émis par les autorités concernées portant sur les conditions
atmosphériques ;
– la preuve écrite émise par l'organisatrice ou l’organisateur officiel de l'activité à
caractère commercial confirmant que l'événement est annulé et indiquant les
raisons précises de l'annulation de l'événement ;
– tout autre rapport exigé par La Capitale et permettant de justifier la demande de
prestations de la personne assurée.
98
La Capitale
RÉPOND À VOS QUESTIONS
> Quand pouvez-vous nous joindre ?
Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 au 1 800 463-4856 ou 418 644-4200.
Pour un service téléphonique plus rapide, ayez sous la main votre carte de services
sur laquelle apparaissent vos numéros de contrat et d’identification.
> Vous changez d’adresse ?
Veuillez communiquer avec nous et nous informer de votre nouvelle adresse le plus
rapidement possible. Vous éviterez ainsi les délais postaux.
> Vous avez des enfants à charge de 18 ans ou plus ?
Vous devez remplir, à chaque session, l’attestation de fréquentation scolaire à temps
plein au bas du formulaire de demande de prestations.
> Vous désirez un formulaire de demande de prestations ?
Visitez notre site Internet www.lacapitale.com et téléchargez la plupart de nos
formulaires. Vous pouvez aussi obtenir un formulaire auprès du responsable des
assurances ou de la direction des ressources humaines chez votre employeur.
> Pour faciliter le traitement de votre demande
Veuillez indiquer sur toute correspondance, vos nom, prénom, numéro de contrat,
numéro d’employeur ainsi que votre numéro d’identification apparaissant sur votre
carte de services.
Pour les professionnelles ou professionnels tels physiothérapeutes, psychologues ou
autres, si vous utilisez notre formulaire de demande de prestations, l’estampe ou le
sceau de la professionnelle ou du professionnel doit y être apposé. De même, sa
signature, son numéro de permis, les dates de traitements et le nom de la personne
traitée sont requis.
99
La Capitale
répond à
vos questions
> Vous demandez un remboursement pour des professionnels
de la santé ?
Les reçus informatisés ou personnalisés des professionnelles ou des professionnels
sont acceptés pourvu que les informations précitées y soient indiquées.
> Des questions au sujet de votre chèque de remboursement ?
Si vous avez reçu un remboursement moins important que celui que vous attendiez,
n’oubliez pas qu’en début d’année, il est possible que vous ayez une franchise à défrayer.
De plus, le contrat prévoit un pourcentage de coassurance ainsi que des maximums
de remboursement. Vérifiez les explications sur le talon du chèque ou du dépôt.
Nous vous rappelons que les chèques non encaissés peuvent être périmés après six
mois. Dans un tel cas, nous vous invitons à communiquer avec La Capitale.
> Vous partez en voyage ?
Si une personne est déjà porteuse d’une maladie connue, elle doit s’assurer avant
son départ que son état de santé est bon et stable, qu’elle peut effectuer ses activités
régulières et qu’aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des
complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée du
voyage à l’extérieur de sa province de résidence. En d’autres termes, pour qu’une
personne soit couverte, la maladie ou l’affection connue doit être sous contrôle avant
son départ.
Si la maladie ou l’affection :
– s’est aggravée,
– a été l’objet d’une rechute ou d’une récidive,
– est instable,
– est en phase terminale d’évolution,
– est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications prévisibles
pendant la durée du voyage,
il est recommandé de communiquer avec le Service des prestations de La Capitale
assurances et gestion du patrimoine, quelques semaines avant votre départ, aux
numéros mentionnés ci-dessous, afin d’obtenir des précisions ou la confirmation que
la garantie s’applique ou ne s’applique pas, selon votre état de santé.
Pour nous joindre :
418 644-4200 ou 1 800 463-4856
100
Tableau
des primes
101
–
0,92 $
–prime totale
si non inscrite
à la RAMQ
0,92 $
89,66 $
73,08 $
16,58 $
90,58 $
73,08 $
17,50 $
3,62 $
–
3,62 $
92,20 $
73,08 $
19,12 $
95,82 $
73,08 $
22,74 $
3,63 $
–
3,63 $
182,75 $
146,14 $
36,61 $
Individuelle
Monoparentale
Familiale
Personne
Personne
Personne
Employeur employée
Total
Employeur employée
Total
Employeur employée
0,92 $
27,49 $
28,41 $
4,30 $
32,64 $
36,94 $
3,06 $
62,30 $
–prime
additionnelle ou
surprime pour
médicaments
si non inscrite
à la RAMQ
–inscrite à la
RAMQ
Personne
adhérente âgée
de moins de
65 ans
Personne
adhérente âgée
de 65 ans ou plus
Protection
ASSURANCE MALADIE – RÉGIME DE BASE
40,24 $
65,36 $
Total
186,38 $
146,14 $
TABLEAU DES PRIMES APPLICABLES DU 9 AVRIL 2009 AU 13 JANVIER 2010
PAR PÉRIODE DE 14 JOURS
TABLEAU DES PRIMES
102
–prime totale si non inscrite
à la RAMQ
–prime additionnelle ou surprime
pour médicaments si non
inscrite à la RAMQ
–inscrite à la RAMQ
Personne adhérente âgée de
moins de 65 ans
65 ans ou plus
Protection
97,02 $
75,97 $
–
0,92 $
21,05 $
0,92 $
97,94 $
75,97 $
21,97 $
3,87 $
–
3,87 $
100,66 $
75,97 $
24,69 $
104,53 $
75,97 $
28,56 $
3,77 $
–
3,77 $
198,68 $
151,93 $
46,75 $
Individuelle
Monoparentale
Familiale
Personne
Personne
Personne
Employeur employée
Total
Employeur employée
Total
Employeur employée
0,92 $
34,74 $
35,66 $
4,65 $
41,73 $
46,38 $
2,93 $
79,13 $
ASSURANCE MALADIE – RÉGIME INTERMÉDIAIRE
202,45 $
151,93 $
50,52 $
82,06 $
Total
Tableau
des primes
103
–prime totale si non inscrite
à la RAMQ
–prime additionnelle ou surprime
pour médicaments si non
inscrite à la RAMQ
–inscrite à la RAMQ
moins de 65 ans
65 ans ou plus
Protection
100,84 $
75,97 $
–
0,92 $
24,95 $
0,92 $
101,84 $
75,97 $
25,87 $
3,50 $
–
3,50 $
106,16 $
75,97 $
30,19 $
109,66 $
75,97 $
33,69 $
3,18 $
–
3,18 $
208,02 $
151,93 $
56,09 $
Individuelle
Monoparentale
Familiale
Personne
Personne
Personne
Employeur employée
Total
Employeur employée
Total
Employeur employée
0,92 $
41,08 $
42,00 $
4,02 $
50,70 $
54,72 $
2,31 $
93,95 $
ASSURANCE MALADIE – RÉGIME ENRICHI
211,20 $
151,93 $
59,27 $
96,26 $
Total
RÉGIME D’ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D’INVALIDITÉ
PROLONGÉE – Taux en pourcentage du traitement applicables
à compter du 4 juin 2009
Moins de 65 ans
Juristes
autres personnes employées
0,884 %
0,643 %
GARANTIE D’ASSURANCE VIE DE BASE DE LA PERSONNE ADHÉRENTE
– Prime par 1 000 $ d’assurance
Moins de 65 ans
0,070 $
65 à 69 ans
0,497 $1
70 à 74 ans
1,035 $1
75 ans ou plus
1,844 $1
1 La protection disponible pour l’assurance vie accordée à la personne adhérente âgée
de 65 ans ou plus qui continue de travailler est un pourcentage du salaire annuel
immédiatement avant l’âge de 65 ans. Ces pourcentages sont les suivants : 25 %, 50 %,
75 % et 100 %. Toutefois, à compter des 70e et 75e anniversaires, la protection ne peut
excéder respectivement 75 % et 50 % du traitement.
GARANTIE D’ASSURANCE VIE DE BASE DE LA PERSONNE CONJOINTE
ET DES ENFANTS À CHARGE – Prime par paie
Personne adhérente de moins de 65 ans
Enfant seulement
0,27 $
Enfant et personne conjointe
0,69 $
Personne adhérente de 65 ans ou plus
Enfant seulement
0,54 $
Enfant et personne conjointe
2,71 $
104
GARANTIE D’ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE DE LA PERSONNE
ADHÉRENTE – Prime par 1 000 $ d’assurance
Âge
Personne fumeuse2
Moins de 35 ans
0,032 $
0,021 $
35 – 39
0,040 $
0,027 $
40 – 44
0,056 $
0,035 $
45 – 49
0,072 $
0,049 $
50 – 54
0,119 $
0,080 $
55 – 59
0,199 $
0,128 $
60 – 64
0,397 $
0,263 $
GARANTIE D’ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE DE LA PERSONNE
CONJOINTE – Prime par 1 000 $ d’assurance
Âge
Personne fumeuse2
Moins de 35 ans
0,032 $
0,021 $
35 – 39
0,040 $
0,027 $
40 – 44
0,056 $
0,035 $
45 – 49
0,072 $
0,049 $
50 – 54
0,119 $
0,080 $
55 – 59
0,199 $
0,128 $
60 – 64
0,397 $
0,263 $
65 – 69
0,675 $
3
0,513 $ 3
70 – 74
1,312 $ 3
1,069 $ 3
75 ans ou plus
2,179 $ 3
1,903 $ 3
2 À défaut de déclarer être une personne non fumeuse, la tarification pour personne fumeuse
s’applique.
3 La personne employée âgée de 65 ans ou plus ne peut conserver qu’un montant de
10 000 $ en assurance vie additionnelle de la personne conjointe.
GARANTIE D’ASSURANCE EN CAS DE MORT OU MUTILATION
ACCIDENTELLES DE LA PERSONNE ADHÉRENTE
0,018 $
105
Tableau
des primes
Moins de 65 ans
GARANTIE D’ASSURANCE « MALADIES REDOUTÉES »
Personne adhérente ou personne conjointe
Âge
Hommes
Femmes
Moins de 25 ans
0,017 $
0,021 $
25 à 29
0,019 $
0,019 $
30 à 34
0,023 $
0,020 $
35 à 39
0,038 $
0,025 $
40 à 44
0,060 $
0,034 $
45 à 49
0,112 $
0,059 $
50 à 54
0,176 $
0,095 $
55 à 59
0,271 $
0,145 $
60 à 64
0,450 $
0,262 $
106
Pour joindre La Capitale assurances et gestion
du patrimoine inc.
QuébecMontréal
625, rue Saint-Amable
Case Postale 1500
Québec (Québec) G1K 8X9
418 644-4200
Bureau 820
425, boul. de Maisonneuve O.
Montréal (Québec) H3A 3G5
514 873-6506
Numéro sans frais : 1 800 463-4856
ASSURANCE VOYAGE
Voici les numéros pour joindre la firme d’assistance voyage
CanAssistance :
Au Canada et aux États-Unis : 1 800 363-9050
Ailleurs dans le monde à frais virés : 514 985-2281
Le Preneur peut en tout temps, après entente avec La Capitale, apporter des
modifications au contrat concernant les catégories de personnes admissibles,
l'étendue des protections et le partage des coûts entre les catégories de
personnes assurées. De telles modifications peuvent alors s'appliquer à toutes
les personnes assurées, qu'elles soient actives, invalides ou retraitées.
Ce document est distribué à titre informatif seulement et ne
change en rien les conditions et dispositions du contrat.
Aide-mémoire / Notes
Numéro de groupe :
9800
Numéro d’employeur :
Numéro d’identification :
Personne contactée :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :
P271 (07-2014)
Adresse courriel :
Une entreprise à l’écoute
des besoins des gens,
qui a centré son champ d’activité
sur l’assurance collective.
Des conseillers disponibles
et motivés à créer
avec la clientèle.
Contrat 9800
Une vaste gamme de produits et
un partenariat efficace
services d’assurance collective.
(02-2011)
lacapitale.com
100 %

Professionnelles et professionnels non syndiqués du

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