Bulletin d`adhésion 2016 - comité de jumelage de la ville de royan

Bulletin d’adhésion 2016
NOM
Prénom
Adresse
Téléphone
E-mail
Profession actuelle ou ancienne profession :
OUI, je souhaite
Adhérer en qualité de nouveau membre
Renouveler mon adhésion
au Comité de Jumelage et verse la somme de 25 € par personne.
Je suis intéressé(e) par le jumelage avec une ou plusieurs villes jumelées :
GOSPORT (Angleterre)
BALINGEN (Allemagne)
ANNAPOLIS-ROYAL (Canada)
Merci de bien vouloir nous préciser vos centres d’intérêt : sport, musique, loisirs, ….
Autorisation du droit à l’image
Dans le cadre des différentes manifestations organisées par le Comité de Jumelage, nous sommes amenés
à prendre des photos qui seront diffusées dans « La gazette du jumelage », le site www.royan-jumelage.fr
ou remises à la presse locale.
OUI, j’autorise l’utilisation de mon image, à titre gratuit, dans le cadre cité ci-dessus.
NON, je n’autorise pas l’utilisation de mon image.
Fait à ………………….. le ………………………
Signature
Bulletin d’adhésion à retourner, accompagné de votre règlement à l’ordre du Comité de Jumelage à:
COMITE DE JUMELAGE DE LA VILLE DE ROYAN
Maison des Associations 61 bis, rue Paul Doumer 17200 ROYAN
Informations complémentaires : Lyliane ISENDICK-MALTERRE Présidente du Comité de Jumelage
Tél. 06 10 24 83 85 e-mail : [email protected]