Epidémiologie Et Séméiologie

ISCHEMIE(S) de la MAIN.
Epidémiologie et Séméiologie
C.A. Dupuy
AURA – NDBS
Marseille 10-12 juin 2012.
Les COMPLICATIONS
ISCHEMIQUES liées aux ABORDS
VASCULAIRES.
• ISCHEMIE TISSULAIRE
– Ischémie « veineuse »
– Ischémie « artérielle »: équivalent clinique - au
membre supérieur - de l’artérite des membres inférieurs.
• NEUROPATHIE MONOMELIQUE
ISCHEMIQUE
ISCHEMIE TISSULAIRE
« VEINEUSE »
• Conséquence de l’HYPERPRESSION VEINEUSE sur
le réseau veineux d’aval.
• Main rouge-violacée, oedématiée, chaude.
• Doigts boudinés, impotents.
• Ulcérations digitales pulpaires.
ISCHEMIE TISSULAIRE
« ARTERIELLE »
• Conséquence de la création d’un abord
vasculaire et des perturbations circulatoires
engendrées sur un réseau artériel sous-jacent
de mauvaise qualité.
• Est, donc, LA complication de la FAV à haut
débit, du patient âgé, du patient diabétique, du
patient dialysé depuis de nombreuses années.
Perturbations circulatoires liées à
l’abord vasculaire
Wixon J. Am J Coll Surg sept 2000 : 301-310
MECANISMES de l ’ISCHEMIE
TISSULAIRE ARTERIELLE
– Le patient → altération du réseau
artériel d’aval.
– L’abord vasculaire → hyperdébit.
MECANISME de l ’ISCHEMIE
TISSULAIRE : le patient
Altération du réseau artériel,
Diabète,
Age du patient,
Durée du traitement par HD.
Mais aussi, les abords vasculaires
multiples, les cathétérismes
artériels (coronarographie…), les
prélèvements artériels pour
pontage...
MECANISME de l ’ISCHEMIE
TISSULAIRE : l’abord vasculaire
Complication des abords vasculaires de HAUT
DEBIT → AV proximaux
• FAV brachio-céphalique,
• FAV brachio-basilique superficialisée, PAV…
• Mais aussi FAV distales quand le lit artériel est très altéré…
• Existent-ils des marqueurs prédictifs ?? L’index doigtbras ?? Quel seuil ?? DBI<1.0? ?
• EBPG on Vascular Access : « …Further search for preoperative indicators that outline the risk on post-operative ischemia may
help… » TORDOIR et al. NDT 2007-22-S2 : ii88-ii117.
Ischémie tissulaire manifestations cliniques
• LA DOULEUR est le maître-symptome,
celui qui va attirer l ’attention.
• Cette douleur est
• de survenue immédiate ou retardée,
• en général diffuse, intéressant la totalité de la main,
• intermittente ou permanente (diurne et nocturne),
parfois déclenchée mais TOUJOURS EXACERBEE
par la séance de dialyse.
• d ’intensité variable selon les patients.
Ischémie tissulaire manifestations cliniques
Refroidissement des extrémités,
Modification de la couleur des
téguments,
Impotence fonctionnelle SANS
paralysie vraie,
NECROSES CUTANEES
spontanées ou traumatisme minime,
péri-unguéales et dos de la main,
évolution chronique,
surinfection.
Quels examens demander?
• Mesure du débit de la FAV par écho-doppler.
• Capillaroscopie + écho-doppler pulsé des
arcades palmaires avant et après occlusion
manuelle de la FAV .
• Fistulographie + artériographie du membre
supérieur concerné.
• Prélèvement bactériologique si nécrose suitante.
QUE FAIRE?
• CHIRURGIE si possible CONSERVATRICE:
– Réduction de débit
• abord proximal : prolongation distale,
• abord distal : Ligature Artère Radiale Proximale
– Revascularisation de la main : DRIL
– Suppression de la FAV en cause….
• Traitement médical (vasodilatateurs) : décevant
• Moyens adjuvants : kiné.., gants…..
EBPG on Vascular access
Jan TORDOIR et al.
NDT 2007 – vol 22 – Suppl 2 : ii88-ii117.
• Guideline 9.1 : Access-induced ischemia sould be
detected by clinical investigation and imaging
methods and angiography (Evidence level III).
• Guideline 9.2 : Enhancement of arterial inflow,
access flux reduction and/or distal revascularization.
When the above methods fall, access ligation sould be
considered (Evidence level II).
NEUROPATHIE MONOMELIQUE
ISCHEMIQUE
• Conséquence, sur des lésions pré-existantes de
neuropathie périphérique d’une ischémie
nerveuse per-opératoire : clampage artériel,
embol et/ou d ’un vol vasculaire.
Diabète ± neuropathie
• BOLTON et al Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry, 1979, 42 : 810-814.
– Ischemic neuropathy in uraemic patients caused by bovine
arteriovenous shunt.
• WILBOURN et al. : Neurology; 1983, 33 : 447-451.
– « Ischemic monomelic neuropathy : acute occlusion of, or shunt
placement in, a major limb artery proxymally causes multiple axonalloss mononeuropathies distally in the limb .
– These develop ABRUPTLY, SIMULTANEOUSLY and WITHOUT
evident muscle necrosis. ».
• Complication rare : une dizaine de cas rapportée depuis 2000.
NEUROPATHIE MONOMELIQUE
ISCHEMIQUE
• Peut intéresser les 3 nerfs de l ’avant-bras.
• Atteinte motrice et sensitive objectivée par
l ’EMG avec mesure des VCN.
• Souvent isolée, sans nécrose tissulaire
associée, mais…
• Rare et le plus souvent méconnue ou
confondue (canal carpien)…
NEUROPATHIE MONOMELIQUE
ISCHEMIQUE
Immédiatement après
création de l’AV:
Engourdissement des
extrémités.
Douleurs permanentes doigts et
main.
Troubles de la sensibilité
superficielle et profonde.
Impotence fonctionnelle
paralysie de la main.
Evolution sévère si traitement
non immédiat
Dialysis shunt-associated ischaemic monomelic
neuropathy : F. Thermann et al. NDT 2006 : 21 (11):3334-3336.
Left me dian ne rve: no am plitude after stim ula tion (los s of sen sory).
Thermann F et al. Nephrol. Dial. T ransplant. 2006;21:33343336
© The Author [2 006]. Publi she d by Oxford University Press o n b ehalf of ERA-E DTA. All rights
re ser ved. For Permi ssions, p lease email: j ournal s.permissi ons@o xfor djour nals.or g
Left median nerve: normal amplitude (regain of sensory).
Thermann F et al. Nephrol. Dial. T ransplant. 2006;21:33343336
© T he Author [2 006]. Publi she d by Ox ford U niv ers ity Pres s o n b ehalf of ER A-E DT A. All rights
re ser v ed. F or Perm i ss ions , p leas e em ail: j ournal s.perm is si ons @ o xfor djour nals .or g
L eft m edian n erve : no amp litude distal afte r prox ima l s timu latio n (lo ss of m otoric func tion ).
Thermann F et al. Nephrol. Dial. T ransplant. 2006;21:33343336
© The Author [2 006]. Publi she d by Oxford University Press o n b ehalf of ERA-E DTA. All rights
re ser ved. For Permi ssions, p lease email: j ournal s.permissi ons@o xfor djour nals.or g
Le ft m edian n erve: dis tal amp litud e a fter pro xim al s tim ulation (re gain of motoric fu nctio n).
Thermann F et al. Nephrol. Dial. T ransplant. 2006;21:33343336
© T he Author [2 006]. Publi she d by Ox ford U niv ers ity Pres s o n b ehalf of ER A-E DT A. All rights
re ser v ed. F or Perm i ss ions , p leas e em ail: j ournal s.perm is si ons @ o xfor djour nals .or g
Ischémie tissulaire
+
Neuropathie
Monomélique ischémique
PREVENTION
• RESPECT du capital
ARTERIEL
• PREFERER FAV
distale chaque fois que
possible
• PRUDENCE :
– Patients diabétiques
– Patients artéritiques
– Patients âgés