Bilan-diagnostic podologique mdical

Bilan-diagnostic podologique initial - Prévention chez le diabétique
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date du bilan : __________________________
Nom : __________________________
N° d’immatriculation :
Prénom : ____________________
Sexe : ____
Date de naissance : ____________________
Adresse : ________________________________________________________________ Réseau diabète :
Médecin généraliste : ______________________________________________
oui
ˆ
non ˆ
Diabétologue : _____________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabète type : ______________________________________________
Année de diagnostic : _____________________________________
Traitements : __________________________________________________________________________________________________________________________
Antécédents podologiques : __________________________________________________________________________________________________________
Autres pathologies : __________________________________________________________________________________________________________________
Vaccination antitétanique :
oui
non
ˆ
ˆ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Activité professionnelle :
oui
Nombre heures par jour :
ˆ
non
ˆ
__________________________________
Personne aidante à domicile :
oui
ˆ
non
ˆ
Activités physiques (sport, loisirs) :
oui
ˆ
non
ˆ
non
ˆ
Nombre heures par jour :
__________________________________
Poids : _____________________________ Tabac :
oui
Taille : _____________________________ Nombre de cigarettes par jour :
___________________________
ˆ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chaussures (défauts/usure) : _________________________________________________________________________________________________________
Chaussures de sécurité :
oui
ˆ
non
ˆ
Chaussettes :
oui
ˆ
non
ˆ
Bas /collants :
oui
ˆ
non
ˆ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Examens des pieds :
Hygiène :
Bonne
Moyenne
ˆ
Mauvaise
ˆ
Chauds
ˆ
Froids
ˆ
Lisse
ˆ
Sèche
ˆ
Oedème :
Oui
ˆ
Non
ˆ
Couleur :
Normale
ˆ
Cyanosée
ˆ
Mycoses :
Unguéales
ˆ
Interdigitales
ˆ
Mobilité de la cheville :
Normale
ˆ
Réduite
ˆ
ˆ
Orteils en griffes ˆ
ˆ
Pieds :
Peau
:
Déformations :
Hyperkératoses :
Pieds plats
ˆ
Pieds creux
Hallux Valgus
ˆ
Autres préciser ˆ
Oui
ˆ
___________________
Non
ˆ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tests de sensibilité :
Pouls :
Monofilament :
D:0
… …
+
G:0
… …
Diapason :
D:0
… …
+
G:0
… …
Pédieux :
D:0
… …
+
G:0
… …
Tibial postérieur :
D:0
… …
G:0
… …
+
Claudication intermittente :
oui
ˆ
+
+
+
+
non
ˆ
Périmètre de marche (en mètres) : ___________________________________________________
Autres examens :
Empreintes podoscopiques : __________________________________________________________
Notion du risque par le patient :
oui
ˆ
non
ˆ
Souplesse :
oui
ˆ
non
ˆ
Acuité visuelle :
bonne
ˆ
mauvaise
ˆ
Auto examen :
oui
ˆ
non
ˆ
Marche :
Pieds nus
normale ˆ
anormale
ˆ
Chaussé
normale ˆ
anormale
ˆ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Appareillage existant :
Type : ____________________________________
Depuis : _________________________________
Observations : _________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apte à l’autosurveillance :
oui
ˆ
non
ˆ
Risque podologique :
aucun
ˆ
neuropathie
ˆ
ˆ
neuro-ischémie
ˆ
artériopathie
Mal perforant plantaire :
Antécédents :
oui
ˆ
non
ˆ
Actuel :
oui
ˆ
non
ˆ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Traitements podologiques préconisés :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grade :
Nombre de séance :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rappel des grades :
0
1
2
3
:
:
:
:
ni neuropathie, ni artérite
neuropathie sensitive isolée, perte de sensation
neuropathie et déformation du pied et/ou artérite
antécédent d’amputation ou d’ulcération
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cachet du podologue