Le pied diabétique - e

21/06/2011
Le pied diabétique
Service de Chirurgie vasculaire Pr Midy
CHU de Bordeaux
Définition:
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Ensemble des lésions du pied d ’origine
diverses chez le diabétique.
Nombreuses formes cliniques:
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Epidemiologie
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Environ 2.500.000 diabétiques en France avec une
prévalence du pied diabétique de 10 à 15%.
Risque de gangrène des pieds 17 fois supérieure.
Cinq amputés sur 6 sont diabétiques.
La moitié des interventions chirurgicales chez les
diabétiques concernent les membres inférieurs.
Durée et répétition des hospitalisations.
2.5 milliards de francs de coût annuel global.
Altération de la qualité de vie, conséquences sociales et
professionnelles...
Physiopathologie

Facteurs pathogéniques:

Facteurs favorisants:
- Neuropathie diabétique.
- Ischémie.
- Infection.
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La neuropathie diabétique
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Atteint 30% des diabétiques

Elle associe 3 types d ’atteinte



La neuropathie sensitive:
La neuropathie motrice:
la neuropathie végétative:
La neuropathie sensitive

Elle associe:

Une perte de la sensibilité:
Thermique (risque de brûlure)
 Tactile, algique (risque de blessure, retard
thérapeutique)
 Profonde




Des douleurs à type de crampe ou
névralgiques
Souvent méconnue par le patient.
Examen clinique simple
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La neuropathie motrice
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Affecte la musculature intrinsèque du
pied



Atrophies musculaires altérant la forme du pied
Orteils en « griffe » et saillie des têtes de
métatarsiens.
Modification des appuis physiologiques avec
hyperpression localisée et compression des parties
molles situées entre l ’os et le sol.
La neuropathie végétative.

Elle ouvre les shunts artério-veineux.


Diminution du débit sanguin => ischémie tissulaire
Augmentation du débit en amont => œdème,stimulation
ostéoclastes.

Le pied apparaît chaud, sec, parfois même craquelé.
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Clinique: le mal perforant
plantaire (1)

C ’est « l ’ulcère neuropathique ».
Atteinte sensibilité
profonde et motrice
=> hyperpression
Callosité
Ulcération
Surinfection (gaines
tendineuse, os, articulation).
Clinique: le mal perforant
plantaire (2)

Ulcération, indolore, atone, siège préférentiellement
plantaire, de couleur grisâtre entourée d ’un halo
d ’hyperkératose.
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Clinique: pied de Charcot


Conséquence ultime de la neuropathie diabétique
caractérisée par des déformations majeures.
Deux phases:
1. Destruction osseuse
2. Reconstruction: pied cubique
Lésions ischémiques:
pathogénie

La macro angiopathie: athérome.




La micro angiopathie: atteinte capillaire.


Diabète: FDR majeur.
Siège: AFP et troncs jambiers.
Médiacalcose: diminution de la compliance
artérielle.
Rôle discuté.
Hyperviscosité sanguine.
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Lésions ischémiques:
Clinique(1).

Critères évoquant une lésion d ’origine
vasculaire:
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
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


Histoire de claudication intermittente.
Douleur de décubitus.
Localisation antéro-externe ou au niveau des orteils,
hors des zones d ’appuis.
Pâleur, cyanose en déclivité, froideur.
Disparition des pouls distaux.
Absence de signes cliniques de neuropathie.
Absence de fiabilité de l ’IPS:
médiacalcose.
Lésions ischémiques:
Clinique(2).

Plusieurs formes cliniques:
La nécrose sèche:
limitée et non évolutive
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Lésions ischémiques:
Clinique(3).
La gangrène humide, évolutive avec surinfection diffusant
vers les structures de voisinage
Lésions ischémiques:
Clinique(4).
Angiodermite nécrosante:
ulcération suspendue,
nécrotique, très douloureuse,
d ’extension rapide.
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Lésions ischémiques: explorations
(1).

Tc PO2: examen de choix en 1er intention


Non invasif
Apprécie la capacité de la plaie à cicatriser
TcPO2 > 30: tt médical suffisant
 TcPO2 < 30: revascularisation à envisager


Echo-doppler:

Examen topographique de 1er intention

Insuffisant pour préciser l ’indication chirurgicale
Lésions ischémiques: explorations
(2).

Radiographies standards:
Ostéites?
Médiacalcose?
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Lésions ischémiques: explorations
(3).

Artériographie avec « temps tardifs »:





Examen de référence
Plaie ischémique avec Tc PO2 < 30
Bilan topographique précis des 3 étages
Précise l ’indication opératoire
Mais:
Examen invasif avec des complications propres
 Réhydratation préalable
 Contre indiqué chez l ’insuffisant rénal

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Lésions ischémiques: explorations
(4).

Angio IRM:



Examen non invasif.
Pas de contre-indication chez l ’insuffisant
rénal
Mais
Disponibilité.
 Moins précis que l ’artériographie




Fausses images, majoration des sténoses (axes
jambiers+++)
Parasitage par flux veineux
Bilan vasculaire: écho TSA, épreuve
d ’effort...
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Infection (1):



Facteur aggravant mais rarement facteur
causal
Responsable de la plupart des hospitalisations
Diagnostic parfois difficile (et donc retardé) en
raison:



De l ’indolence des lésions
De l ’évolution torpide
A évoquer systématiquement devant:




Une fièvre
Un déséquilibre du diabète
Un aspect de cellulite ou de lymphangite périlésionnelle
Un écoulement purulent
Infection (2):



Bilan biologique
Radiographies simples, voir scintigraphie
ou IRM
Prélèvements bactériologiques


Flore souvent poly microbienne (SA, Bg-, anaérobies)
Exploration chirurgicale



Evalue l ’extension de l ’infection
Biopsies osseuses
Thérapeutique.
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Ostéoarthrite fistulisée
Cellulite plantaire
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Axes thérapeutiques:



Traitement local
Traitement médical et antibiothérapie
Traitements chirurgicaux spécifiques



Traitements chirurgicaux non spécifiques



Du mal perforant plantaire
De l ’artérite diabétique
Amputations
Prise en charge podologique
Prévention et éducation du patient
Traitement local


Séquence détersion bourgeonnement
épidermisation
Importance de la phase initiale de détersion




Détersion mécanique chirurgicale ou non
Réséquer les tissus infectés ou nécrosés, drainer les
pertuis ou les collections
Répéter la détersion à chaque pansement
Pansements visant à maintenir la plaie propre et
humide: compresses absorbantes non adhérentes ou pst
gras (éviter pst adhérents et occlusifs: duoderm)



Mise en décharge: chaussures à appuis partiel
Surveillance rapprochée: relais par l ’infirmière et le MT
Hygiène parfaite
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Traitement médical


Bon équilibre du diabète. Passage à
l’insuline
Antibiothérapie
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



Thérapeutique pour les plaies surinfectées.
Prophylactiques après amputation.
Large spectre au départ couvrant les
anaérobies et le SA puis adaptée à
l ’antibiogramme
Eviter les monothérapies
Durée prolongée
Prévention du tétanos
Traitement du mal perforant

Traitement podologique: supports plantaires de
décharge permettant de mieux répartir le poids du corps.


Réduire les callosités à la pierre ponce
Traitement chirurgical
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Traitement de l ’artérite diabétique



A envisager avant tout geste d ’exérèse +++
L ’indication doit être portée précocement
Obéit aux mêmes règles que l ’artérite non
diabétique.




Traiter en premier lieu des lésions aorto-iliaques
Utiliser la veine saphène pour les pontages
fémoro-poplités et distaux
Place de l ’angioplastie des axes jambiers
Inefficacité de la sympathectomie lombaire
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Les amputations

Indications

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Infectieuses: lésions évoluées et putrides
Ischémiques:

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Générales:


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
Absence de possibilité de revascularisation.
Echec de revascularisation
Douleur difficile à maîtriser
Aggravation de l ’état général
Niveau: difficile à déterminer

Aussi conservateur que possible

Eviter les réinterventions successives
Appareillage précoce en centre spécialisé
Prise en charge podologique

Consultation auprès d ’un médecin
podologue dés la cicatrisation obtenue.

Adapter le chaussage.

Suivi régulier => Vérifier la bonne
adaptation des orthèses plantaires et
chaussures orthopédiques

Soins de pédicurie: ongles, callosités
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Education du patient (1)

Patients jeunes sans critères de risque

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Contrôle des FDR vasculaires
Pratique régulière d ’un sport
Meilleur contrôle possibles des glycémies
Hygiène régulière des pieds
Notions de pédicure: couper les ongles au
carré et limer les angles
Choix de chaussures confortables et adaptées
Education du patient (2)

Patients à risque:







Inspection quotidienne des pieds
Consulter immédiatement devant toute lésion suspecte
Laver à l ’eau tiède et bien sécher entre les orteils
Chaussettes en fibres naturelles changées tous les
jours
Chaussures adaptées: non serrées, sans coutures
saillantes. Plusieurs paires pour varier les appuis
Contrôler l ’absence de corps étranger avant de se
chausser. Ne pas marcher pieds nus.
Soins de pédicurie prudents
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Conclusion:

Gravité des lésions est majorée par:



Retard diagnostic
Absence de prise en charge globale
Amélioration du pronostic
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Démarche de prévention:
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



Dépistage des pieds à risque
Education des patients
Prise en charge précoce des lésions
Suivi vasculaire
Approche multidisciplinaire médico-chirurgicale


Stratégie concertée entre les différents acteurs de soins
Rôle actif du patient.
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