Enregistrement papier ici

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
INFORMATIONS SUR LA FAMILLE
Vous êtes un nouveau candidat?
Oui
Non
A votre adresse ou votre numéro de téléphone changé?
Oui
Non
ADULTE / PARENT / TUTEUR INFORMATIONS
Nom de Famille:
Prénom:
Sexe:
Adresse Pour la Famille:
M
F
Apt/Unit#
Ville:
Code Postal:
Date de Naissance:
(JJ/MM/AAAA)
/ 12
31
/
Téléphone Portable:
Téléphone Domicile:
Téléphone Professionnel:
Adresse e-mail:
Contact en Cas d'Urgence :
Contact en Cas d'Urgence Téléphone:
PARTICIPANT UN
Nom de Famille:
Prénom:
Date de Naissance:
(jJJMM/AAAA)
/
31
/
12
Sexe:
NOM DE CLASSE
CODE DE COURS
F
M
DATE DE DÉBUT
HEURE
FRAIS
HEURE
FRAIS
PREMIER CHOIX
DEUXIÈME CHOIX
PARTICIPANT DEUX
Nom de Famille:
Prénom:
Date de Naissance:
(jJJMM/AAAA)
/
31
/
12
Sexe:
NOM DE CLASSE
CODE DE COURS
F
M
DATE DE DÉBUT
PREMIER CHOIX
DEUXIÈME CHOIX
CLIENT INFORMATIONS D'ALERTE
Est-ce que le participant listé sur cette forme a un handicap, condition médicale ou une allergie dont vous voudriez nous faire connaître? Si
oui, veuillez lire la section Integration Services sur notre site web avant de soumettre un formulaire d'inscription. Oui
Nom Du Participant:
Handicap / Conditions Médicales / Allergies:
Transporte le PEV Plume ou Médicament
:
Soutien Demandé:
Non
Oui
Oui
Si “Oui”, Médicament Pris Pour:
Non
Y assisteront avec son propre support
Non
Oui
Non
INFORMATIONS DE PAIEMENT
ESPÈCES
VIREMENT INTERAC
CHÈQUE
Chèques seront faits payables à Aqua Fun Academy. Chèques seront encaissés comme les inscriptions sont entrés. Nous n'acceptons pas les
chèques postdatés. Chèques non utilisés ne sont pas retournés. Informations de paiement et/ou les instructions de Virement Interac seront
envoyés avec la confirmation d'inscription par courriel electronique.
AUTORISATION
DE LA NOTE : Renseignements personnels sont protégés en vertu de la loi Canadienne sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques. Nous n'utilisons pas
vos renseignements pour des fins que vous n'avez pas expressément autorisé. Votre information n'est pas vendue, louée ou partagées avec d'autres organisations à des fins commerciales ou de
façons différentes de ce qui est divulgué dans la politique de confidentialité.
CETTE RENONCIATION DOIT ÊTRE SIGNÉE POUR QUE CETTE DEMANDE SOIT TRAITÉE:
Dans l'examen de l'acceptation de ma demande ou que du mineur dont le nom apparaît sur ce sujet, dont je suis le tuteur légal, et l'autorisation de participer à un programme parrainé par Aqua Fun Academy,
par la présente, je renonce à jamais et décharge Aqua Fun Academy, ses employés, ses agents et les officiers de toutes les réclamations, dommages, frais et dépenses à l'égard de blessures ou de dommages à
ma/leur personne ou leurs biens, quelle qu'en soit la cause, qui peut se produire à la suite de ma/leur participation au programme de n'importe quel endroit où leur programme est détenu (par exemple, dans les
champs, voyages organisés nages, etc.). Je reconnais et conviens que l'Aqua Fun Academy peut utiliser des photographies des programmes et les participants y à des fins promotionnelles (les participants seront
consultés au préalable).
Date:
Signature:
Date de Réception
***Document À Usage Interne
/
/
(jJJMM/AAAA)
/
/
Date de Traitement
/
/
Traitée Par