Piscine à Cheseaux-‐sur-‐Lausanne

Aqua Baby Contact
Querida Guichoud
Clos Derrey 4
1489 Murist
Piscine à
Cheseaux-­‐sur-­‐Lausanne
www.aquababycontact.ch
tél. 076 232 44 23
Bulletin d'inscription
à remettre lors de votre première séance
cochez la case
qui convient
Eveil aquatique (séance de 30 minutes) Poussins / Lamantins
Castors (cours de natation 15 minutes + 15 minutes libres avec parent/s accompagnant/s, total 30 min.)
Cours de natation (cours de 25 minutes) Marsouins / Narvals / Cachalots
Nom
Prénom(s)
Date(s) de naissance
Adresse
NP
Localité
Téléphone
Nom et prénom du père
Nom et prénom de la mère
Nom du pédiatre (pour les enfants de moins de 3 ans)
Comment avez-vous connu Aqua Baby Contact ?
connaissances
internet
cabinet médical/hôpital
autre
Prix selon les tarifs indiqués sur le site
Le paiement (éveil aquatique, castors, cours de natation) doit être effectué le 1er jour de la séance ou du cours
Les absences ne sont ni compensées, ni remboursées. Aucun abonnement ne sera remboursé
L'assurance étant l'affaire de chacun, Aqua Baby Contact décline toute responsabilité en cas d'accident
Date :
Je m'engage à respecter le règlement de la piscine utilisée et
les consignes données par le représentant d'Aqua Baby
Contact.
Signature d'un des parents :
Si votre enfant a moins de 3 ans, un certificat médical est indispensable. Veuillez le faire remplir par le médecin traitant de votre enfant et nous le retourner rapidement.
CERTIFICAT MEDICAL
Le médecin soussigné, confirme que l'enfant : ________________________ est en bonne santé, ne
présente aucune contre-indication à la baignade et peut suivre des cours à la piscine (température de
l'eau 28°).
Date :
Signature