Demande de Passeport

R É P U B L I Q U E
G A B O N A I S E
UNION – TRAVAIL – JUSTICE
PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE
FORCE DE POLICE NATIONALE
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA
DOCUMENTATION ET DE L’IMMIGRATION
3 PHOTOS
D’IDENTITÉ COULEUR
Demande de Passeport
Première demande
Renouvellement
Motif de la demande (joindre pièces justificatives) :
A. IDENTITÉ DE L’INTÉRESSÉ
Nom :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité d’origine :
Nationalité actuelle :
Numéro de l’acte d’état civil :
Ou décret de nationalité :
Etabli le :
Par :
Fils (fille) de :
Nationalité :
et de :
Nationalité :
Taille :
M
Sexe :
Couleur des yeux :
F
Signes particuliers :
POUR LE RENOUVELLEMENT
N° passeport à renouveler :
Délivré par :
Date de délivrance :
Date d’expiration :
B. SITUATION FAMILIALE
Situation de famille :
Marié
Célibataire Divorcé
Nom(s) du conjoint :
Veuf Concubinage
Prénom(s) :
Né(e) le :
à
Nationalité du conjoint :
Adresse permanente :
C. SITUATION SOCIALE ET/OU PROFESSIONNELLE
Fonctionnaire
Entrepreneur
Employé du secteur privé
Ouvrier
Étudiant
Employeur du secteur public
En recherche d’un emploi ou sans emploi
Profession libérale (préciser) : .........................................................
Autres (préciser) : .....................................................................................
Nom et adresse de l’établissement ou de l’employeur :
D. ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du
passeport :
•
•
Que je ne suis pas déjà en possession d’un passeport en cours de validité,
Que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.
Fait à :
Le :
E. CADRE RESSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Résultats consultations archives :
Agent vérificateur :
Signature
PIECES A FOURNIR
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Un formulaire de demande de passeport DGDI
•
2 photos couleur avec fond blanc, récentes, du même tirage
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Acte de naissance original ou décret/certificat de nationalité pour les naturalisés
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Une copie légalisée de l’acte de naissance ou décret/certificat pour les naturalisés
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Certificat d’authenticité du décret de nationalité pour les naturalisés
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Un certificat de résidence DGDI
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La copie de l’ancien passeport si renouvellement
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Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans
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Une quittance de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000Frs cfa pour les – de 16 ans
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Une quittance trésor public de 5000 Frs cfa
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Tout autre document justificatif selon le cas (cf Motif de la demande)